甲状腺疾病
第一节 概述
解剖生理概要
n甲状腺分左右两叶，覆盖并黏附在喉和气管起始部的两旁，中间以峡部相连。因此，在吞咽时，甲状腺也随之上下移动。背面附着4个甲状旁腺。
n成人甲状腺约重20-30g，正常情况下，不能清楚看到或触摸到。
n甲状腺血液循环丰富，有甲状腺上下动脉供应，上下支之间及与咽喉部、气管食管的动脉分支之间有广泛的吻合沟通，
n周围有喉返神经、喉上神经经过。
n甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺素。
甲状腺素功能：增加氧消耗和产热；
促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；
提高神经系统的兴奋性；
促进人体的生长发育及组织分化。
甲状腺疾病的分类
n甲状腺肿瘤（石瘿、肉瘿)
n甲状腺激素分泌功能障碍
检查方法
n患者端坐，头部略低，双手放于两膝。医者坐在对面。先望后触，先健侧后患侧。
n望诊：是否对称，有无隆起，血管怒张等
n触诊：肿块的位置、数目、大小、硬度、光滑度、活动度、有否压痛、边界；气管有无移位，颈部淋巴结情况。
特殊检查
n基础代谢率
n吸碘率
n血液T3、T4
nB超
n同位素扫描
n针吸
甲状腺疾病的中医认识
属“瘿病”范畴
与脏腑经络的关系
n脏腑：肝、肾
n经络：任脉、督脉、足厥阴肝经、足少阴肾经
病因病机
n肝郁气滞 气滞
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气虚血瘀 瘀血 气滞 血瘀 瘿
n肝郁胃热 痰火 痰火凝结
n脏腑失调 痰凝
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冲任失调 肾阴不足 肝木失养 甲状腺功能紊乱
辨证论治
n肝郁气滞—逍遥散，气瘿
n痰气互结—海藻玉壶汤，气瘿 石瘿
n冲任失调—右归饮
第二节 单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿(simple goiter)是由于缺碘以及甲状腺素合成缺陷等因素引起的甲状腺持续性肿大。根据发病流行情况又分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿。好发于高原山区，女性患者多。临床特点是甲状腺肿大，能随吞咽上下移动。故本病属中医“气瘿”范畴。
[病因病理]
一、西医病因病理
单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：
n甲状腺素原料摄入不足
n甲状腺素消耗过多
n甲状腺素合成分泌障碍
二、中医病因病机
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饮水缺碘摄碘不足
n发育
n怀孕 耗碘增加 气瘿
n哺乳
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情志不畅→ 肝郁气滞 痰气互结于颈部
n脾失健运→湿痰凝聚
[诊断要点]
n病史：女性多于男性，单纯性的多见于青春期，地方性的多发于流行地区
n甲状腺肿大：初起颈前部对称弥漫性肿大，表面光滑，皮色如常，按之柔软，随吞咽动作上下移动→出现大小不等的结节，囊肿样变，迅速增大，伴有疼痛。
n压迫症状：大者压迫气管、食管、血管和神经，引起呼吸困难、吞咽困难、颈部和胸前浅静脉曲张及声音嘶哑等症状
n甲状腺功能：多正常，但结节性甲状腺肿可继发甲亢。也可发生恶变，恶变率4%。
n实验室及其他检查：基础代谢率；T3可增高、T4正常或下降；T3 /T4比值上升：摄碘率增高或正常；T131扫描显示甲状腺弥漫性增大。B超、X线有助诊断。
[治疗]
一、治疗思路
单纯性甲状腺肿是一个慢性过程，含碘丰富的食物及中、西药物内服，可缓解甲状腺的肿大。中医以辨证论治内服药为主，处方用药多以疏肝理气、解郁消肿为原则。但内治不效、具有手术指征者应行手术治疗。
中医论治
本病以肝郁、脾虚、肾虚为本，以痰气互结为标，故其辨证多为虚实夹杂之证，证型分为肝郁脾虚、肝郁肾虚两种。
(一)分证论治
n 肝郁脾虚
表现：颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，善太息，气短，纳呆体瘦，面色晄白。苔薄，脉弱无力。
治法：舒肝解郁，健脾益气
方药：四海舒郁丸加减
四海舒郁丸：理气解郁 软坚消肿
n肝郁肾虚
表现：颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降。舌淡，脉沉细。
治法：舒肝补肾 调摄冲任
方药：四海舒郁丸合右归饮加减
西医治疗
(一)药物治疗
青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不予药物治疗，而多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
年轻人(20岁以前)的弥漫性单纯性甲状腺肿，可给予小量甲状腺素，常用制剂甲状腺素干制剂：每日60-120mg， 分2次服，3—6月为一疗程。左旋甲状腺素（优甲乐)：100-200μg/日以抑制垂体前叫促甲状腺素的分泌．缓解甲状腺的增生与肿大，疗效较好。
(二)手术治疗
有以下情况时，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部分切除术：
①压迫气管、食管和或喉返神经而引起临床症状者；
②胸骨后甲状腺肿；
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；
④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；
⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者c
[预防与调护]
一、在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要，一般都以碘化食盐(即每l0—20kg食盐中，加入碘化钾或碘化钠1．0g)烹调食物。有些地区采用肌肉注射碘油，较之服用碘化食盐更为有效、可靠。成人一次肌肉注射含碘40％的碘油1000mg(2．5ml)，可保证五年内碘供应正常。儿童剂量为：1岁以下125mg，1-4岁250mg，5—9岁750mg，10岁以上同成人量。
二、经常用海带或其他海产生物佐餐，尤其在青春发育期、妊娠期和哺乳期
三、平素保持心情舒畅，勿郁怒动气。
第三节甲状腺炎
属中医“瘿痈”的范畴。分为急性、亚急性和慢性三类。
[病因病理]
化脓性细菌由血行或淋巴管传播至甲状腺所引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌，或链球菌和肺炎双球菌。
中招生简章医病因病机
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风温风火—客于肺胃 气血 痰热
瘿痈
n肝郁胃热—积热上壅 凝滞于结喉部
[诊断]
n多发生于中年女性，起病前多有上感史。
n急性发病，颈部结节，红肿热痛，甚则波及耳后及枕部，化脓后有波动感
n大者可有压迫症状
n伴有恶寒、高热、口渴、咽干等症状
n实验室白细胞总数及中性粒细胞增高
[治疗]
西医：早期使用抗生素
n风热痰凝
表现：局部结块疼痛明显，伴恶寒、高热、口渴、咽干、头痛。苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：疏风清热化痰
方药：牛蒡解肌汤加减
n肝郁胃热
表现：颈前肿痛，胸闷不适，口苦咽干、急躁易怒，心悸多汗，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泄胃，解毒消肿
方药：普济消毒饮合丹栀逍遥散加减
[病因病理]
原因不明，多认为是病毒感染所致，其次与遗传有关。
[诊断]
n多见于中年女性，
n甲状腺肿胀、质硬、疼痛向颌下、耳后或颈部放射，吞咽困难
n早期一过性甲状腺功能亢进，后期减退
n实验室检查：血沉增快，血常规正常。早期基础代谢率略高，但甲状腺摄碘率显著降低。
[治疗]
西医：
糖皮质激素是治疗本病最有效的药物。强的松10mg/次，3次/日，连用2周后每周递减5mg/d，疗程为1~2个月。
甲状腺素干制剂：每日60-120mg， 分2次服，2-3个月。
禁忌手术
慢性甲状腺炎
又称桥本氏甲状腺肿。
[病因病理]
n是一种自身免疫性疾病，与遗传有一定关系。
[诊断]
n起病缓慢，常于无意中发现甲状腺弥漫性肿大，对称，表面光滑，质较硬，无疼痛，可随吞咽动作上下移动。病程长者可扪及结节。
大者可有压迫症状。
n可伴甲状腺功能减退。
n甲状腺球蛋白抗体与甲状腺微粒抗体均呈阳性；基础代谢率降低；摄碘量减少。
[治疗]
n治疗可用甲状腺素制剂替代。甲状腺素片80-120mg/日。
n免疫抑制治疗：强的松15-20mg，1-2个月
n手术治疗：甲状腺大部分切除
慢性侵袭性甲状腺炎
[病因病理]
n原因不明，少见。常与其他部位的纤维性疾病同时存在。
[诊断]
n起病缓慢，出现甲状腺无痛性肿块，部分患者有疼痛，坚硬如石，与周围组织紧密相连，常被误诊为甲状腺癌，但局部淋巴结无肿大。
n甲状腺广泛纤维化，侵犯邻近组织，引起周围器官的压迫症状。
n偶有甲减症状。
[治疗]
n肾上腺皮质激素，疗效不肯定。
n需手术切除。
中医治疗
气滞痰凝——疏肝理气，化痰散结——海藻玉壶汤加减
第四节 甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲状腺功能亢进症简称甲亢，指甲状腺的呈高功能状态。可分为原发性、继发件和高功能腺瘤三类，以便于治疗方法的选择。①原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状；病人年龄多在20—40岁之间，腺体肿大为弥漫性．两侧对称，常伴有眼球突出，故亦称“突眼件甲状腺肿”。②继发性甲亢：较少，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢；结节性甲状腺肿已存在多年，以后才逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上，肿大腺体呈结节样，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。③高功能腺瘤：少见，腺体内有单个的自主性高功能结节．结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。本病属中医“瘿气”范畴。
[病因病理]
一、西医病因病理
原发性甲亢的病因迄今尚未完全明厂。以往都认为是中枢神经性的，下丘脑的长期兴奋．引起了垂体前叶—甲状腺之间动态平衡的失调，以致促甲状腺激素的分泌过多。近年来研究发现：原发性甲亢患者血中的促甲状腺激素(，DH)浓度不高，甚或低于正常：应用促甲状腺激素释放激素也未能刺激这类患者的血中用H浓度升高。因此，囚前多数认为，原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。重要的是在此类患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体：一种称为“中状腺刺激免疫球蛋白”；另一种称为“长效甲状腺刺激素”，二种物质都属于c类的免疫球蛋白，来自忠者的淋巴细胞，都能抑制删，而与乃H受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T1fgT40
至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，也木完全明确u血中长效甲状腺刺激素等的浓度4；高，可能是结节本身白主的分泌素乱，抑制了垂体前叶分泌促甲状腺激素．以致结节周围的甲状服组织功能被抑制而呈萎缩状态c
病理学方向、腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润。滤池壁细胞多呈高柱状，日发生增生，形成交入滤泡腔内的乳头状体：但滤胞腔内的肢体含量反而减少，这说明大部分已变为甲状腺激素而释放人血中：
二、中医病因病机
本病多因情志内伤，以致肝脾气滞．
(—)气阴两虚
情志不遂，肿气郁结，耗伤气阴，遂致气pj两虚。
(二)阴虚胃热
郁怒伤肝．肝气郁结，阴津所致。
(三)肝阳上亢
情志不畅，肝失疏泄，郁久化火，肝阳上亢所致c
总之，本病情志内伤是诱因，而气郁、痰凝、气阴耗伤、dT阳上亢为其病机特点。
[临床表现]
女性患者较男性为多，男女之比约为1：4。原发性甲亢患者，近70％在20—40岁之间；继发性中允和高功能腺瘤的患者，多在40岁以上，主要症状可归纳为下列五方面：
一、甲状腺方面
甲状腺肿大．一般不引起压迫症状。触诊时可有震颤，听诊时可有杂音。
二、植物神经系统方面
表现为交感神经功能的过度兴奋，尤其在原发性甲亢更为显著；多言，性情急躁，易激动，经常失眠，两手颤动，怕热，多汗，皮肤常较温暖。
三、眼睛方面
双侧眼珠突出．眼裂增宽和瞳孔散大。个别患者突眼严重，上下眼险闭合困难，甚至不能盖住角膜：但突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关系。
四、循环系统方面
心动强而有力，心率加速，脉率每分钟常达100次以上出现心律失常，以心房颤动最常见，最后发生心力衰竭。
五、基础代谢方面
基础代谢率显著增高、其程度与临床症状的严重程度平行。患者食欲亢进反而消瘦，体重减轻．易感疲乏。
另外，还可出现内分泌紊乱、消化系统症状、周围神经病变等
[实验室及其他检查]
一、实验室检查
血清中T3和T4含量的测定，尤其是T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性，因甲亢时血清T3可高于正常4俏左右，而T4仅为正常的2.5倍。正常甲状腺24小时内摄取的131碘为人体总量的30％—40％。如果在2小时内甲状腺摄131碘量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且摄 131碘高峰前移，均表示有甲亢。
二、基础代谢率测定
可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢测定器测定(较可靠)。常用11算公式为：基础代谢率＝(脉率+脉压)—111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。基础代谢率正常为±10％，甲亢时基础代谢率增高，增高至20％—30％为轻度甲亢，30％—60％为中度，60％以上为重度。
[诊断]
辨病要点
①有甲亢症状，如性情急躁，食欲亢进．形体消瘦，体重显著减轻。容易激动，心悸，怕热，多汗，失眠，两手颤动，脉快有力，脉压增大。
②甲状腺弥漫性肿大，上下两极可触及震颜或闻及血管杂音。
③基础代谢率、T3、T4、摄碘率均增高。
[鉴别诊断]
一、单纯性甲状腺肿
甲状腺肿大，但无甲亢症状及甲状腺血管杂音T3、T4检查正常，甲状腺激素抑制试验大于45％。
二、自主神经功能紊乱
经绝期或青春期自主神经功能紊乱，有时可伴有单纯性甲状腺肿及131碘摄取率升高，易误诊为甲亢，但病人体重不减轻、食欲不亢进，虽可有震颤，但多为不规则粗颤，心动过速于睡眠后消失。
三、神经衰弱
患者常感心悸、气短、易激动、乏力、多汗和体重下降等．心率快，但休息和睡眠时即减慢至正常；手掌凉而湿。不发烫，无突眼；甲状腺一般不肿大；基础代谢率可增高，但T3、T4、摄碘率等检查均正常。
[外科治疗]
甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法，它能使90％—95％的病人获得痊愈，手术死亡率低于1％。手术治疗的主要缺点是有一定的并发症，并约有4％-5％的病人术后可复发甲亢。
一、手术治疗指征
①继发性甲亢，或高功能腺瘤。
②中度以上的原发性甲亢。
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。
④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。
⑤妊娠妇女早、中期具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
二、手术禁忌症
①青少年患者。
②症状较轻者。
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗。
三、术前准备
甲亢患者在代谢率高亢的情况下，手术危险性很大，因此，为了保证手术顺利进行和预防术后并发症，术前必须做好充分而完善的术前准备。
首先要消除病人的顾虑和恐惧心情。精神过度紧张或失眠者，可适当给予镇静剂和安眠药。心率过快者，可配合利血平0.25四，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已发生心力衰竭者，应给予毛地黄制剂。
术前应做全面的体格检查和必要的化验检查，同时还需行颈部透视或摄片、心电图、喉镜检查，测定基础代谢率等。
药物准备借以降低基础代谢率是术前准备的重要环节。可采用两种方法：
①通常可开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20％以下)，便可进行手术。但有少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，则可在继服碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，到症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，但仍需继服碘剂1-2周，再进行手术。
②抗甲状腺素药物与碘剂联合应用。可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服l—2周的碘剂，再进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但凡不准备施行手术治疗的病人一律不要服用碘剂。
③近年来．对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或不起作用的病例．主张与碘剂合用或单用心得安作术前淮备。剂量为每6小时给药1次，口服．每次20-60mg，一般在4—7日后脉率即降至正常水平，可以施行手术。但最末一次口服心得安需在术前1-2小时．术后继续口服心得安4、7日，因心得安在体内的有效半衰期不到8小时。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。
四、手术和手术后注意事项
(一)麻醉
宜用局部麻醉(颈丛神经阻滞麻醉)，效果良好，且手术中可随时了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但气管受压严重，巨大胸骨后甲状腺肿，或精神异常紧张的病人，可用气管内麻醉，以保证手术中病人呼吸道通畅及手术的顺利进行。
(二)手术操作应轻柔、细致，必须做到严格止血、保护甲状旁腺
经。手术要点如下：
1．充分显示甲状腺腺体
分离甲状腺上极后，需紧贴甲状腺上极结扎。而要结扎甲状腺下动脉，要远离甲状腺下极，其主干，以避免损伤喉返神经。切断甲状腺动静脉，以避免损伤喉上神尽量离开腺体背面、靠近颈总动脉结扎。
2．根据腺体大，或甲亢程度决定切除腺体的多少 一般需切除腺体的80％-90％．并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人www.med126.com/sanji/拇指未节大小为宜，且保留较多的包膜，以便缝合。若腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。必须保存两叶腺体背面部分，这样可以避免损伤喉返神经和甲状旁腺。
3．严格止血 结扎较大血管，应分别采用双重结扎，以防滑脱出血。手术野应常规放置橡皮片引流，术后24—48小时拔除，以及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。
4．加强术后观察和护理 严密注意呼吸、体温、脉搏和血压的变化；如脉率过快，可肌肉注射鲁米那。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血：帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。术后需继服复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴。共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。
(三)手术的主要并发症
1．术后呼吸困难和窒息 是术后最危急的并发症，多在术后48小时内发生。常见的原因有：①切口内出血压迫气管，主要是手术时止血不完善，或因血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插管引起。②气管塌陷，是出于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分，软化的气管壁失去支撑所引起。
临床表现为进行性呼吸困难、烦躁，甚至发生窒息。如因内出血所引起者，还可有颈部肿胀．切口渗鲜血等。因此，术后应常规地将拆线所需的器械、气管切开包置于病床旁，必要时可采取紧急措施：拆除缝线、敞开切口，去除血肿，如病人呼吸仍无改善，则应立刻行气管切开，待病人情况好转后，再进手术室作检查、止血和其他处理。
2．喉上神经损伤 如果结扎、切断中状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织一起结扎时，就有可能损伤喉上神经。若损伤外支，会引起环甲肌的瘫痪，引起声带松弛、音调降低。若损伤内支，则使喉部粘膜的感觉丧失，进食时，特别是饮水时就可引起误咽。一般经理疗后可自行恢复。
3．喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝合、摊夹、牵他过度，少数是由于术后血肿的压迫或附近疤痕组织的牵引所致。前者在术中立即出现症状，后者在术后数日才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂时性，经理疗后，一般于术后3—6个月内恢复功能。一书峪返神经损伤所致的声带外展，引起声音嘶哑，可由健侧声带过度向思侧内收而好转；两侧喉返神经损伤所致两侧声带麻痹，引起失音或严重呼吸困难，需作气管切开。 ’
4．手足抽搐 手术时甲状旁腺误被一并切除，或受挫伤．或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能低下；血钙浓度下降至2．0mmol/L以下，严重者可降至1.0mmol/L-1.5mmol/L，从而使神经肌肉的应激性显著增高，引起手足抽搐。症状多在手术后1—3日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴有心前区重压感；重者发生面肌及手足的搐陨，一种带疼痛的持续性痉挛，每日可发作数次．每次持续10—20分钟或更长．甚至可发生喉和厢肌痉孪，引起窒息死亡。晚期常继发双服白内障。预防的关键在于切除甲状腺体时，必须保留腺体背面部分的完整。
治疗方面，给予台米那、溴化物等镇静剂。适当限制肉类、乳品和蛋类等食品。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10。20刮。症状轻者可ngR3L酸钙或葡萄糖酸钙，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素Db，以促进钙自肠道的吸收和钙在组织中的蓄积*最有效的治疗是g5R二氢邃固醇油剂，有提高血中钙含量的特殊作用，从而降低神经肌肉的应激性。近年来施行同种异体甲状旁腺移植，获得较好疗效。
5．甲状腺危象 都在甲状腺功能亢进手术后12-36小时内发生。临床表现为高热，脉快而弱(每分钟在120次以上)，烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻，如处理不及时或不当，病人常很快死亡。发病原理迄今尚不明了，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速、久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象，因此，危象的发生多由手术的准备不够，甲亢症状未能很好地控制所致。甲亢病人，使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。
治疗可包括以下几种综合措施：
(1)碘剂 口服复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时用10％碘化钠5—10ml加入10％葡萄糖溶液500ml中作静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。
(2)氢化可的松 每日200-400mg．分次作静脉滴注，以拮抗应激。
(3)利血平 1-2mg肌肉注射；或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml中作静脉滴注，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。
(4)镇静剂 常用鲁米那钠100mg，或冬眠合别2号半量，肌内注射，6—8小时1次。
(5)降温 用退热药物、冬眠药物、物理降温等综合方法，尽量保持病人体温在37℃左右。
(6)静脉输入大量葡萄糖溶液。
(7)吸氧，以减轻组织的缺氧。
(8)有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。
6．甲状腺功能减退 临床表现为皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，且较干燥；毛发疏落。患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退；脉率慢，体温低，基础代谢率降低。多因甲状腺组织切除过多所引起，也可能出于残留腺体的血液供应不足所致。行甲状腺大部切除术时，每侧残留部分要如拇指末节、结扎甲状腺下动脉必须在其主于是预防甲状腺功能减迟的两个措施。发生这一并发症时给予甲状腺制剂。
第五节 甲状腺肿瘤
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。好发于青年及中年人，女多于男．约占甲状腺疾病的60％，有恶变倾向，恶变率在10％左右。本病属中医“肉瘿”范畴：
临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽动作上下移动，生长缓慢。
[病因病理]
一、西医病因病理
病因不明，可能与慢性促甲状腺素的刺激、甲状腺放射及缺碘、摄入生甲状腺肿物质等因素有关。病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
二、中医病因病机
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情志抑郁—肝失条达—气滞血瘀 气滞 注于结喉
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湿痰 聚而成形 肉瘿
忧思郁怒—脾失健运—湿痰内生 瘀血
[诊断]
n多发于中青年女性，20~40岁。
n甲状腺肿块：多为单发结节，结块柔韧而圆，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽动作上下移动，生长缓慢。
n压迫症状：囊内出血或肿物较大者可出现压迫症状
n可伴有甲亢症状（20%)，有恶变可能10%。
n实验室及其他检查：同位素扫描多呈温结节；影象学检查肿块大者可见气管受压移位；B超可提示肿块的大小形状。针吸可判断肿块的性质。
[治疗]
一、治疗思路
甲状腺腺瘤是发生于甲状腺的良性肿瘤，原则上应早期切除。中医认为本病基本病机为肝郁气滞，湿痰凝结，气滞痰凝为基本证型。所以治疗以理气解郁，化痰软坚为大法。
中医论治
n 气滞痰凝
表现：颈部肿块不红、不热、不痛，随吞咽动作上下移动，可有呼吸不畅，或吞咽不利，一般无明显全身症状。苔薄腻，脉弦滑。
治法：理气解郁 化痰软坚
方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减
海藻玉壶汤：化痰软坚，行气活血
海藻 昆布海带—化痰软坚
青皮 陈皮—疏肝理气
甘草—调和诸药
n其中海藻与甘草本是反药，但现代医学研究证明，海藻为钙性药物，不溶于水，甘草含有皂素，能使不溶于水的钙性物质溶于水。故二者合用能增加疗效。
n常用于肉瘿肿块＜ 3cm，病程在一年以内者。
n囊内出血迅速增大+赤芍
西医治疗
抗甲状腺药物治疗效果很差，一般本用，手术治疗是最有效的治疗方法。因甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，故应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部分切除。
[预防与调护]
1.保持心情舒畅，避免忧思郁怒。
2.平素可进食海带、海藻等。
3.手术患者需卧床休息，注意伤口出血，预防喉痉挛的发生。
甲状腺癌
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1％，好发于女性，年龄在7—20岁和40—45岁间各出现发病高峰。
临床持点：是颈前正中两侧肿块，质地坚硬如石，表面高低不平，随吞咽动作而上下移动度减低。本病属中医“石瘿”范畴。
[病因病理]
一、西医病因病理
甲状腺癌的病团尚未明了，可能与服用同位素碘、低碘饮食、致甲状腺肿物质或放射线外照射，以及甲状腺部分切除等多种综合作用等诱发因素有关。 病理方面可分为：
（一)乳头状腺癌
n约占甲状腺癌总数的60%。
n多见于年轻女性。
n癌肿较小，生长缓慢；恶性度低。
n转移多在颈部淋巴结。
（二)滤泡性腺癌
n约占甲状腺癌总数的20%。
n多见于中年人。
n肿块较大，质软，界限不清，发展较慢；中等恶度。
n容易经血液转移到肺和骨。
（三)未分化癌
n约占甲状腺癌总数的15%。
n多见于老年人。
n恶性度高，发展迅速，短期内即可侵犯两侧的甲状腺，并向周围组织浸润而出现压迫症状。
n早期发生淋巴及血行转移。
（四)髓样癌
n少见。
n中等恶度，
n较早发生淋巴及血行转移。
二、中医病因病机
情志内伤—肝脾气逆—气郁 瘀血湿痰阻滞
石瘿
肉瘿日久 转化
[诊断]
n见于7-20岁和40-45岁，女＞男，或有肉瘿病史。
n甲状腺肿块：颈前肿块突然增大，坚硬如石，高低不平，活动度差，界限不清。
n肿块可波及耳、枕、肩部，可有声音嘶哑。
n甲状腺同位素扫描，多显示凉结节或冷结节。
[治疗]
一、治疗思路
甲状腺癌的治疗，早期应以手术为主，若为未分化癌则以放射治疗为主，同时积极配合中医治疗；中医治疗以辨证内服药为主，以解郁化痰、活血、养阴为原则。
二、西医治疗
各型甲状腺癌的恶性程度与转移途径有所不同，故治疗原则各异。
乳头状腺癌恶性程度低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体、连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除，不需加行颈淋巴结清除术。若已有颈部淋巴结转移，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。
滤泡状腺癌的早期，手术切除的原则与乳头状腺癌的相同。若颈部淋巴结已有转移，大多也已有远处转移，因此，即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效。若已有远处血运转移，有条件时，可试用放射性碘治疗，但需先将全部甲状腺切除，腺癌的远处转移灶只有在切除全部甲状腺后，才能摄取放射性碘。对腺癌则应早期给予足够量的甲状腺干制剂，通过对垂体前叶的负反馈作用，可使转移灶缩小。
未分化癌的恶性程度高，一般不用手术治疗，而通常采用外放射治疗。
髓样癌，积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效c
三、中医论治
n痰瘀内结
表现：颈部肿块短期内增大较快，坚硬如石，高低不平，活动性差，但全身症状不明显。舌暗红，苔薄黄，脉弦。
治法：解郁化痰 活血消坚
n瘀热伤阴
表现：晚期石瘿，或溃破流血水，或颈部他处发现转移性结块，形倦体瘦，或声音嘶哑。舌紫暗，或见瘀斑，脉沉或涩。
治法：和营养阴
(二)外治法
肿块灼热疼痛者，可用生商陆捣烂外敷
