第九章 诊断概要

第一节妇科病史及查体

病史和体格检查是诊断疾病的主要依据,妇科一般病史和全身体格检查的基本要求与其它临床各科相同。

一、妇科病史

㈠病史采集

在病史采集过程中，首先要做到以下几点：

1、作风严谨、态度和蔼、语言亲切，尽量不用医学专业术语。

2、从关心体贴病人的疾苦出发，耐心细致地询问，必要时可加以启发，帮助其回忆起病过程，但应避免暗示和主观臆测。

3、对病情危重者不能亲自叙述病史的患者，应一面抢救，一面向最了解病情的家属、陪伴或目击者询问病史，以免贻误治疗。

4、外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。

5、如遇患者因有难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节，此时，既不可盲目信任其陈述，也不宜反复诘问，而应通过诸如妇科检查发现子宫确有妊娠征象或尿妊娠试验为阳性后，再避开旁人作补充询问。

㈡病史内容

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯和出生地、职业、民族、婚姻状况、家庭住址、通讯地址及联络方式、入院日期、病史记录日期、病史陈述者或代替陈述者与病人的关系、发病季节和节气等。

2、主诉把患者本次就诊最感痛苦的病情用医学术语简明扼要地归纳出主要症状、严重程度和病程即为主诉。

3．现病史是全部病史的主要部分。现病史包括从开始发病至此次就诊或入院时疾病发生、发展和治疗经过及病情变化的全过程，应紧紧围绕主要症状为中心，按时间先后顺序依次描述。

①首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位和性质，持续时间及严重程度。

②然后了解病情的发展与演变，是持续性还是间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转，以及发病后的诊断及治疗经过、治疗效果与机体反应等。

③详细询问有无伴随症状，以及伴随症状出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。

④对患者的一般情况，如食欲、大小便、体重变化以及有无形寒发热等，应问明并予记录。

⑤对与该病有鉴别意义的某些症状，即使患者没有，也应在现病史中加以说明。

4．月经史包括初潮年龄、周期天数、经期长短、经量、经色、经质及经期伴随症状等。

5．婚育史包括结婚年龄及婚次，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，配偶健康及同居情况，足月产、早产、流产及现存子女数。分娩方式、婴儿出生情况、产后或流产后出血及恶露情况、有无感染、流产时曾否刮宫，尤其应问明末次分娩或流产时间，现在采用何种避孕措施及其效果。

6．过去史包括以往健康情况、曾患何种疾病(为防止遗漏，一般应按系统回顾)、手术史、外伤史、药物过敏史、过去药物治疗史、近期药物治疗情况等。

7．个人史包括所处社会和周围环境、从事职业和工种、居住地生活及卫生条件、个人特殊嗜好等。

8．家族史包括父母、兄弟、姊妹及子女健康情况，注意家庭成员中有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病、传染病等。

二、体格检查

㈠全身检查：全身检查应常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他项目包括患者全身发育与营养状况、神志与精神状态、面容与体态、全身皮肤质地及色泽、淋巴结、头部五官、颈、甲状腺、胸廓、乳房、心、肺、双肾、脊柱、四肢，

㈡腹部检查：首先观察腹部有无隆起或不对称，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离，触诊腹壁厚度，肝、脾有无增大及压痛，腹壁其他部位有无压痛、反跳痛或肌紧张，是否触及包块以及块物部位、大小、形态、质地、活动度，表面是否光滑，有无结节或分叶状，有无压痛。叩诊注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。如为妊娠，应检查子宫位置和大小，中晚期妊娠还应检查宫底高度、胎位、胎心音率/(律)及胎动等。

㈢妇科检查首先应配备下列器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳www.med126.com/Article/、长镊、子宫探针、金属导尿管、宫颈刮板、玻片、消毒棉拭子和棉球、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、石蜡油或肥皂水(冻)、固定液等。

1．基本要求

⑴检查者要关心体贴病人，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔。

⑵除尿潴留患者外，检查前自解小便排空膀胱，必要时先导尿。大便数日未解者，应在排便或灌肠后检查。

⑶每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单，以防交叉感染。

⑷一般妇科检查均取膀胱截石位(尿瘘患者可取膝胸位)，臀部置于检查台缘，头略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，站立在患者两腿之间。危重病人不能上检查台者可在床旁进行盆腔检查。

⑸经期应避免检查。如为阴道异常出血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。

⑹未婚妇女一般仅限于肛腹诊，禁作双合诊和窥器检查。如确有检查必要时，应在征得家属及本人同意后方可用食指放入阴道作双合诊。男医生进行检查时，需有其他医护人员在场。

⑺凡腹壁过度肥厚，或高度紧张不合作，或未婚妇女，当怀疑有盆腔内病变、妇科检查不满意而难以肯定时，可先注射度冷丁、氯安酮，或在骶管麻醉下进行一次彻底的检查。

2．检查方法一般应按以下步骤依次进行。

⑴外阴部检查：首先观察外阴执业医师部发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡，皮肤、粘膜色泽变化，有无萎缩或肿瘤等。然后用右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口、阴道口和处女膜。处女膜形状多样，有环状、半月状、唇状、锯齿状、筛状、中隔及无孔处女膜等。

临床上一般认为处女膜完整未破，其中有孔勉强可容食指通过者为未婚型；处女膜有裂痕且能容两指通过者为已婚型；处女膜仅余残痕或有会阴侧切或直切疤痕者为经产型。检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

⑵阴道窥器检查：根据受检者阴道松紧情况不同，分别选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经患者或其家属同意，禁用窥器检查。

①放置和取出方法：先将阴道窥器两叶合拢，旋紧中间螺丝，放松侧部螺丝，用润滑剂如石蜡油或肥皂水或生理盐水涂擦两叶前端，以减轻插入时的不适感。放置窥器时用左手食指和大拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手斜持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道口，然后向上向后推进，推进至阴道深度一半时再将窥器两叶转平，并张开两叶直抵阴道前后穹窿尽头（注意勿将窥器顶端碰到子宫颈，以免引起出血)，旋紧侧部螺丝，直到完全暴露宫颈为止。如患者阴道壁松弛，宫颈难以暴露时，可调整阴道窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最大限度。如仍无法看到宫颈时，应改用大号窥器。

当取出窥器时，应先旋松侧部螺丝，待两叶合拢后再取出。要注意无论在放入或取出阴道窥器的过程中，窥器中间螺丝一定要旋紧，以免阴道粘膜和小阴唇被夹入两叶侧缘间而引起剧痛。

②宫颈检查：注意观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、腺体囊肿、息肉或肿块；如需宫颈刮片检查，应旋紧窥器侧部螺丝，固定窥器两叶，以便于宫颈上皮细胞标本的采集。

③阴道检查：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，检查阴道前、后、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无阴道膈、双阴道等先天畸形及出血、溃疡、肿块，观察阴道内分泌物的量、性状、颜色及有无臭味。带下增多或异常者应取阴道内分泌物作涂片检查，并判断清洁度。冬季气温低时，阴道内分泌物应加温生理盐水涂片查滴虫。

⑶双合诊：检查者一手的两指或一指伸入患者阴道，另一手在腹部配合触诊检查，称为双合诊。其目的在于扪清阴道、宫颈、子宫及其附件、宫旁结缔组织和韧带、盆腔内壁等部位的情况，一般在窥器检查后进行。

检查方法：用右手(或左手)戴消毒手套，食、中两指涂润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入，在通过阴道口时除感觉其松紧外，可用食指及拇指扪触阴道口两侧有无肿块或触痛，然后深入阴道，检查阴道松紧度、通畅度和深度，有无先天畸形、疤痕、肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及颈口，观察有无接触性出血；如向上或向两侧拨动宫颈出现疼痛时称为宫颈举痛或摇举痛，为盆腔急性炎症或盆腔内有积血积液的表现。宫颈方向朝后时宫体多为前位，朝前时宫体多为后倾位，宫颈朝上且阴道内手指伸达后穹窿即可扪到宫体时，子宫为后屈位。

随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平脐处，当内诊手指向上向前抬举宫颈时，放在脐部的手指向下向后按压腹壁，并逐渐朝耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，协调一致，即可触知子宫位置，大小、形状、硬度、活动度以及有无压痛。正常子宫一般呈前倾略前屈位置。“倾”指子宫体纵轴与人体纵轴的关系，如子宫体朝向耻骨，称前倾，朝向骶骨称后倾；“屈”指子宫体纵轴与子宫颈纵轴的关系，如两纵轴向前形成夹角为前屈，向后形成夹角为后屈。

扪清子宫后，将阴道内两指移向一侧穹窿部，并尽力向上向外后方深触，两指可达阔韧带的后方；此时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛。正常情况下不能扪到输卵管，但偶可触及卵巢，约为3.5cm×2cm×1.5cm大小，活动度好。双合诊时如触及卵巢，应注意卵巢大小、形状、软硬度、活动度、有无触痛等。若附件及宫旁有增厚或压痛时，应仔细检查其范围、厚度、轮廓、压痛程度等。若发现盆腔包块，应注意其所在部位、大小、活动度、表面形态、囊性或实质性以及与子宫的关系。若为囊性包块，还应检查其表面张力、囊壁厚薄、外形是否光滑、有无压痛等。应注意勿将盆腔左侧肿块与乙状结肠内的粪块混淆，粪块特点是无触痛，如面团，压之可变形，可移动，重复检查可发现位置变化很大。

⑷三合诊：指腹部-阴道-直肠联合检查。检查者一手之食指伸入阴道，中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同触诊，其余检查步骤与双合诊相同。通过三合诊可查清后倾后屈位子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、盆腔侧后壁、阴道直肠隔、骶骨前方及直肠内的病变，估计盆腔癌肿浸润盆壁的范围等。

⑸肛腹诊：即直肠-腹部诊。检查者一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，其步骤与方法同双合诊、三合诊。适用于未婚、阴道闭锁或月经期作盆腔检查者。

无论双合诊、三合诊或肛腹诊，除按常规操作外，应做到：

①动作轻柔、缓慢、检查过程中可与病人交谈，分散其注意力，或嘱其张嘴呼吸，使腹肌尽量放松；

②当两指进入阴道后，患者感疼痛不适时，可使用一指代替双指进行双合诊；

③尿道对疼痛特别敏感，故放入阴道的手指尽量压向后方避开尿道；

④先查无病变部位，后检查痛侧；

⑤当检查者无法判明盆腔内器官解剖关系时，继续强行检查徒劳无益，应等候一定时间再检查，多能获得满意结果，否则需用镇静剂，甚至麻醉剂。

3．妇科检查记录：通过盆腔检查应将检查结果按解剖部位顺序记录如下。

外阴：发育情况及婚、产类型。有异常时当详加描述。

阴道：通畅度、粘膜情况，分泌物量、色性状、有无臭味。

宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

附件：有无块物、增厚、压痛。如有块物，记录其位置、大小、硬度、表面是否光滑、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁的关系。左右两侧分别记录。

三、病历小结

摘录患者病史、症状、体征和辅助检查结果，对其中阳性表现和阴性结果进行综合分析，对疾病作出初步诊断，并考虑与该病相关的鉴别诊断；将该病引起的主要继发病及合并发生的主要伴发症列为次要诊断；拟定诊疗计划和方案，包括建议进一步需做的实验室化验及辅助检查项目、具体治疗方法及调护措施等。