第一节 避孕
避孕是指采用科学的方法，使妇女暂时不受孕。
一、工具避孕法
是利用器具防止精液泄入阴道；或阻止泄入阴道内的精子进入子宫腔；或改变子宫腔内的环境，以实现避孕目的的方法。
㈠宫内节育器 不锈钢单环、麻花环、混合环、带铜的“V”形和“T”形环、塑料节育花等。
1．适应证 已婚育龄妇女，愿意选用而无禁忌证者均可放置。
2．禁忌证
⑴放置节育器前，必须排除妊娠的存在。如已发现妊娠者，应先终止妊娠。
⑶月经紊乱近三个月，月经过多，月经频发或不规则阴道流血，重度痛经等。
⑷生殖器肿瘤、子宫颈口过松、重度子宫脱垂等。
⑸严重的全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等。
⑹严重的出血性疾患。
3．放置时间
⑴月经干净后3～7天。
⑵人工流产术后，其经过顺利且宫腔在10cm以内，无感染或出血倾向者。
⑶自然流产转经后。
⑷足月产及中孕引产后3个月或剖宫产术后半年。
4．宫内节育器的选择与消毒
⑴选择
①金属环 宫腔深度5.5~6.5cm者用小号，6.6~7.5cm者用中号，7.6~8.5cm者用大号，大于8.5cm用特大号。宫腔小于5.5cm者不宜放置。
②节育花 宫腔深度在7cm以上者用28型，7cm以下或哺乳期用29型。
③“T”形节育器 宫腔深度在7cm以上者用28型，7cm以下用29型。
④“V”形节育器 宫腔深度在6.6cm以上者用大号，6.5cm以下用小号。
⑵消毒
金属环可煮沸或高压消毒，或用75%乙醇浸泡30分钟以上；
带有尼龙尾丝或塑料节育器，混合型节育器，可用75%乙醇或1‰苯扎溴铵浸泡30分钟以上，或2.5%碘酊浸泡5~10分钟；
硅胶类与带铜节育器，最好于当天使用前以75%乙醇浸泡30分钟。
凡浸泡消毒的节育器，于使用前均需用无菌水冲洗。
5．术前准备
⑴详细询问有关病史：如月经史、孕产史、避孕史，以排除有无禁忌证等。
⑵妇科检查：了解生殖器的基本情况。
⑶全身一般检查：心、肺、血压等。
⑷实验室检查：阴道分泌物清洁度、滴虫霉菌检查、血色素；可疑妊娠者应做妊娠实验。
⑸术前测体温：若体温高于37.5℃不宜放置。
⑹三天内有性交史者不宜放置。
6．放置方法
⑴受术者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后铺孔巾，并作双合诊，仔细检查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。
⑵用窥器扩张阴道后暴露宫颈，消毒阴道、宫颈和宫颈口。
⑶以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉，使子宫呈水平位。用探针沿宫腔方向探测宫腔大小，并据此选择不同大小和形态的节育环。
⑷将节育器放于放置器上，轻轻送到宫底，然后轻轻退出放置器。
7．注意事项
⑴严格无菌操作，以防感染。
⑵节育器要一次放至宫底部，不可扭动放置器。
⑶哺乳期子宫小而软，易穿孔，操作必须谨慎。
⑷术后休息3日，一周内免重体力劳动，2周内忌性交及盆浴。
⑸定期随访。
8．节育器的取出和换置
⑴放置期限 不锈钢金属节育器——20年；塑料或硅胶节育器——3~5年；带铜节育器——3~5年；有铜套时——10~15年；带孕酮或吲哚美辛的节育器一般——1年。
⑵取器指征 放置年限已到需要更换者；计划再生育；宫内节育器并发症较重，治疗无效者；宫内节育器变形或异位者；要求改用其他避孕措施或节育者；已绝经半年以上，或丧偶、离婚者；有感染化脓、嵌顿等并发者。
⑶取器时间 月经干净后3~7天，或绝经后半年至1年为宜；带器妊娠者，与终止妊娠时同时取出。疑有感染者术前、术后应予抗生素治疗。
⑷取器方法
①有尾丝者，用止血钳夹住尾丝后轻轻牵引取出。
②无尾丝者，其方法的前三步与放置方法相同，然后用子宫探针测知节育器位置，再将环取钩呈水平位送达宫腔底部节育器所在的位置，旋转90度，钩住节育器下缘轻轻拉出。
⑸更换节育器 取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后放置。
㈡阴道隔膜 阴道隔膜俗称子宫帽，由女方掌握，适于每次性交时使用。
1．禁忌证 有盆底损伤性疾患如子宫脱垂、膀胱或直肠膨出以及阴道炎、子宫颈重度糜烂等不宜使用。
2．选择方法 按阴道隔膜弹簧外缘间直径的大小，可分为55、60、65、70、75、80mm六种，常用的为65、70或75号。
3．使用方法
⑴用前由医师用手测量耻骨联合至后穹窿的距离，以供选择相应号码阴道隔膜时参考。
⑵放置时在隔膜边缘涂以避孕药膏。
⑶取半卧或半蹲或两腿对称分开，使用者一手分开大阴唇，另一手拇指、食指把隔膜捏成长形，凸面向宫颈，沿阴道后壁送至后穹窿，再把隔膜外缘推至耻骨后方，使宫颈被盖住。
⑷性交执业护士网后8~12小时取出，洗净擦干后扑以滑石粉收藏备用。
㈢阴茎套
也称避孕套，由男方掌握，适于每次性交时使用。
1．阴茎套型号 通常分为大、中、小三号，直径分别为35、33、31mm。
2．使用方法 使用前选择合适阴茎套型号，吹气检查证实确无漏孔，排出贮精囊内空气后，将其套在阴茎上。排精后阴茎尚未软缩时，捏住套口和阴茎一起取出。注意每次性交时均应更换新的阴茎套。
二、药物避孕法
㈠适应证 身体健康、愿意避孕且月经基本正常的育龄妇女。
㈡禁忌证
2．血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期。
3．子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者。
㈢药物种类及使用方法
1．短效避孕药 适用于长期同居的夫妇，有效率为99%以上。
⑴口服避孕药1号（复方炔诺酮片)
⑵口服避孕药2号 （复方甲地孕酮片)
⑶复方18-甲基炔诺酮
⑷口服避孕药0号
上述药物均在月经周期的第五天起每晚服1片，连服22天。
2．探亲避孕药 适于两地分居的夫妇探亲时服用，且不受经期限制。
⑴甲地孕酮（探亲1号)：于探亲当天中午服1片，当晚开始，每晚1片，探亲结束之次晨加服1片。
⑵炔诺酮（探亲避孕片)：于探亲当晚开始服用，每晚1片，探亲1个月者，连服14片后接短效避孕药至探亲结束。
⑶53号避孕药：每次性交后立即服1片，第一次性交后次日晨应加服1片。
⑷18-甲基炔诺酮：于探亲同居前1~2天开始服，每天1天，连续14-15天。
3．长效口服避孕药
⑴复方18-甲基炔诺酮：月经来潮第五天中午服第一片，隔20天服第二片，以后每隔28天服1片，头3个月每次加服长效雌激素1片。
⑵复方炔雌醚：月经来潮第五天服1片，隔20天服第二天，以后每隔30天再服1片。
⑶复方16-次甲基氯地孕酮：服用方法同复方炔雌醚。
⑷三合一片：月经来潮第五天服1片，第十天服第二片，以后按第一次服药日期每月服1片。每次服药时需与抗副反应片同服。
4．长效注射避孕药
⑴避孕针1号：月经来潮第五天肌内注射2支或第五天和第十二天各肌肉注射1支，以后每次月经第10~12天肌肉注射1支。多数人在注射后第10~16天月经来潮，如未来月经可相隔28天注射一次。
⑵复方庚炔诺酮避孕针1号：用法同避孕针1号。
⑶复方甲地孕酮避孕针：月经来潮第五天和第十二天各肌肉注射1支，以后每个月经周期的第十二天注射1支。
5．紧急避孕药
用于没有防护的性生活后的紧急补救。
⑴复方18-甲基炔诺酮（雌、孕激素复方配伍)：在无防护的性交后72小时内服用。剂量：炔雌醇0.1mg加炔诺酮10mg，一次口服，12小时后同样剂量再服一次。
⑵单纯孕激素左旋18-甲基炔诺酮：在无防护的性交后72小时内服用。剂量：左旋18-甲基炔诺酮0.75mg，一次口服，12小时后再服一片（0.75mg)。
6．阴道局部用避孕药
⑴避孕药膜、⑵避孕药片、⑶避孕药膏
7．皮下埋植避孕法 适用于大多数育龄妇女，放置一次可避孕5～8年，有效率在99.5%以上。
⑴国产Ⅰ型、⑵国产Ⅱ型。
放置方法：于月经周期的7天以内在上臂内侧作皮下扇形插入。如在使用过程中希望生育，可随时取出，生育力迅速恢复。
（四)药物副反应及治疗
1．类早孕反应 少数人服药后出现类早孕反应，重者可给以下处理：
⑴西医治疗
抗副反应片、维生素B6、维生素C
⑵中医治疗 可参照妊娠剧吐
2．闭经 除外妊娠后的闭经。
⑴西医治疗
①黄体酮、采取其他方法避孕。
⑵中医治疗 可参照闭经治疗。
3．过敏反应 个别妇女注射避孕针后可出现过敏反应。如有过敏反应者应停药，采用其他方法避孕。
4．月经不调 常见周期缩短、经期延长、经量增多或减少。
⑴西医治疗
①适当增加服药天数可使周期延长。
②经血量多者、经期延长者：维生素K3、6-氨基己酸。
③经量少：加用炔雌醇
⑵中医治疗 可参见第二十章第一节功能失调性子宫出血进行治疗。
5．突破性出血
⑴月经前半周期出血且量不多：每晚加服炔雌醇1片，与避孕药片同时服到第22天后停药；出血多者则每晚加服炔雌醇2片。
⑵月经后半周期出血量不多：每晚加服避孕药片，连续服至22天。
⑶对连续2个周期发生出血：每次出血前2天加服炔雌醇片或避孕药至第22天，一般需连续加服一个月经周期。
三、其他避孕法
㈠安全期避孕法 排卵前后4-5天内为易孕期，其余的时间不易受孕，故被视为安全期。采用在安全期内进行性生活而达到避孕目的，称为安全期避孕法。
㈡体外排精避孕 即在性交达到高潮即将射精时，阴茎迅速自阴道退出，在体外射精，避免精液进入阴道，从而达到避孕目的。
㈢免疫避孕法
四、输卵管绝育及复通术
㈠输卵管结扎术
1．适应证
⑴已婚妇女，夫妇双方自愿绝育者。
⑵由于疾病因素，不宜生育者。
2．禁忌证
⑴感染：如全身性急性感染性疾病、急慢性盆腔炎、腹壁皮肤感染等。
⑵身体虚弱不能胜任手术者。
⑶严重的神经官能症或对绝育手术有顾虑者。
⑷24小时内体温两次高于37.5℃者。
3．手术时间
⑴非妊娠期以月经干净3~7天为宜，产后、流产后其月经尚未复潮时必须排除妊娠后施行。
⑵人工流产或取环术后立即进行。
⑶剖宫取胎及其他腹部手术时同时进行。
⑷正常分娩或中孕引产3天内。
4．术前准备
⑴术前做好思想工作与咨询，常规体检及妇科检查。
⑵检查血常规及出血凝血时间、尿常规，必要时需做肝肾功能检查、胸透及其他相关检查。
⑶术野备皮，行普鲁卡因皮试。
5．手术步骤与方法
⑴排空小便后取低头仰卧位，腹部皮肤常规消毒，铺无菌巾，采用0.5%~1%普鲁卡因局部浸润麻醉。
⑵切开皮肤，在耻骨联合上两横指处做切口，产后选择在宫底下两横指。横行或纵行切口2~3cm，逐层切开腹壁进入腹腔。
⑶寻找输卵管，常用的方法有：①指板法②钳夹法③钩取法
⑷结扎输卵管
⑸逐层关闭腹腔。
6．注意事项
⑴手术应熟练，做到稳、准、轻、快，避免粗暴操作。
⑵进入腹腔时避免损伤膀胱与肠管。
⑶提取输卵管时勿损伤输卵管系膜。
⑷术后注意体温、伤口情况，术后4天拆线。
㈡输卵管粘堵术 输卵管粘堵术是经阴道、宫颈、宫腔向输卵管注入以苯酚糊为主的化学粘合剂，造成输卵管粘堵而达到永久性绝育的目的。
1．适应证 同输卵管结扎术。
2．禁忌证
⑴内外生殖器畸形、炎症及肿瘤患者。
⑵各种疾病的急性期，术前24小医学全在线时有2次体温超过37.5℃，或全身情况不良不能耐受手术者。
⑶癫痫、严重神经官能症者。
⑷过敏体质。
3．手术时间
⑴未孕者月经干净3~7天。
⑵带环者可与取环同时手术。
⑶产后满4个月以上或哺乳未来月经除外妊娠者。
⑷人流、自然流产及中期引产者，正常转经后。
4．术前准备 预热无菌注射用生理盐水与体温温度相近，复方苯酚糊剂加热至70℃以便抽吸和推注，病人术前半小时口服阿托品0.6mg。
5．手术步骤及方法
⑴体位及消毒同放环术。
⑵用探针探宫腔深度及倾曲度、形态及子宫位置，选用合适的金属套管。
⑶将塑料管插入套管内，做深度记号，并通过宫颈送入宫腔，达宫底后滑入宫角，固定位置后试将塑料导管向前推，送入输卵管宫腔开口并插入0.5cm。
⑷向塑料管注入生理盐水，如无阻力且宫颈口无液体流出说明塑料管已进入输卵管口，向塑料管注入复方苯酚糊剂，注入总量为塑料管含量（事先测量已知)加上0.12ml。先缓慢推入0.1ml，退出塑料导管0.3cm再推注0.02ml。
⑸取出套管及导管，观察并记录导管插入深度及药物有无外溢情况。对侧同法操作。
⑹二侧注完后休息片刻即行X线盆腔平片，以观察药物注入输卵管的长度。
6．注意事项
⑴双侧输卵管药液显影长度约在2cm以上，可判断为绝育成功。
⑵1月内禁性生活。
⑶如X线检查一侧成功，应于次日补做或3个月后碘油造影确诊。
⑷术后阴道内可有黄色分泌物流出，不必处理。
㈢输卵管节育术并发症的诊断与防治
1．输卵管结扎术后综合征
⑴诊断要点
①结扎术后，下腹疼痛，腰痛。
②月经不调，或白带增多。
③性交不适。
④妇查及体查无明显病变。
⑵预防
①应注意手术适应证及禁忌证，生殖器官炎症需治疗后施术。
②手术操作要轻柔、准确。
③做好手术者的解释工作，消除思想紧张。
⑶处理
①西医对症处理：去痛片、谷维素。
②中医治疗：
归芍活血汤：益母草12g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，丹参12g，元胡10g，牛膝10g，桂枝10g，川楝子10g
加味四物汤：桃仁12g，制香附12g，红花10g，当归30g，赤芍30g，丹参30g，穿山甲15g，生地20g。
2．感染
⑴诊断要点
②小腹疼痛、白带增多。
③腹部压痛。
④血常规检查，白细胞总数及中性粒细胞增高。
⑵预防
①术前处理好体内原有感染病灶，杜绝内源性感染。
②严格遵守无菌操作规程，杜绝外源性感染。
⑶处理：参见第十九章第四节盆腔炎。
㈣卵管复通术
是指输卵管结扎术后要求恢复生育能力所行的输卵管吻合术。
1．适应证 已行输卵管结扎绝育的妇女，由于子女伤亡、婚姻变化等因素要求再生育，年龄在37岁以下，子宫和卵巢功能正常者。
2．禁忌证
⑴严重附件炎，较大输卵管积水。
⑵严重的心、肺、肝、肾疾患及各种疾病的急性期。
3．手术时间 月经干净后3~7天。
4．术前准备
⑴询问上次绝育的手术方式及有无感染等情况，讲明本次手术成功率，今后妊娠易患宫外孕的情况。
⑵丈夫精液检查。
⑶可行子宫输卵管碘油造影了解输卵管堵塞部位及近端情况，有条件者腹腔镜检查了解内生殖器情况。
⑷术前抗生素治疗及阴道冲洗3天以防感染。
5．麻醉 硬膜外麻醉。
6．手术步骤
⑴常规消毒术野皮肤，取脐耻之间做手术切口；⑵打开腹腔；⑶检查输卵管；
⑷检查闭锁近端、远端情况；⑸缝合。
7．注意事项
⑴对输卵管组织细心保护，尽量少用器械夹持输卵管，而用手把持，以减少组织创伤和疤痕形成。
⑵不用纱布揩血，不断用生理盐水或平衡液1000ml加肝素5000U冲洗输卵管断端，用大盐水垫吸去冲洗液而不能吸头直接吸引输卵管。
⑶行断端吻合时，两断端宜切成斜面来使吻合口管径增宽，尽量保留输卵管使其长度至少在5cm以上。
8．术后处理
⑴术后应用抗生素治疗5~7天拆线。
⑵术后行输卵管通液术，第一次在术后第二天，第二次在月经来潮后，第三次在术后3个月，也可行造影术。
⑶术后禁房事1个月，避孕2个月。
9．中医治疗 可参照第二十五章不孕症。
