口腔颌面外科麻醉

一、麻醉的定义

为了消除疼痛所采用的方法，包括药物性和非药物性。

二．分类：局部麻醉、全身麻醉、针刺麻醉

第一节 局部麻醉

一.  定义：

简称局麻，是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。即除痛觉消失外，其他感觉如触压，温度感等依然存在，病员还保持清醒的神志。

一．  局麻的优点：

1．有利于面部疼痛性疾病的诊断

2．局麻药与血管收缩剂伴用，减少出血，且增加局麻效果

3．安全，对机体影响较小

4．简便，易掌握，费用低

5．与镇静药联合应用，能够缓解病人紧张情绪

二．  缺点

不适用于不合作的病员（包括小儿患者)及局部有炎症的部位

  酯类：普鲁卡因、地卡因

四．局部麻醉的药物

酰胺类：利多卡因、布比卡因、卡波卡因

A 普鲁卡因

1.  优点：⑴麻醉效果好

  ⑵毒性和副作用小，安全范围大

  ⑶便宜

2．缺点：⑴维持麻效时间短

  ⑵降低血管平滑肌的紧张度 渗血多

  ⑶通透性，扩散性较差 不能用于表麻

  ⑷可能发生过敏对青霉素过敏史的病员应警惕使用

  ⑸抑制磺胺药物的抗菌作用

3．临床应用

普鲁卡因地卡因 利多卡因

类型  酯类 酯类酰胺类

维持时间&nbwww.med126.comsp;45-60分 120-150分 90-120分

浸润性弱 弱 强

浓 表面麻醉  不用  0.5-2  2-4

度 浸润麻醉 0.25-0.50.10.5-1

％ 阻滞麻醉 2  0.1-0.21-2

一次最大剂量 mg   800-1000mg  60-100300-400 (2％-20ml)

B.利多卡因

1．优点：

⑴时间较长2-3h

⑵效果强 10-15倍于普鲁卡因

⑶穿透力强

2．缺点：

⑴毒性较大 10-20倍于普鲁卡因 一般用于表麻

⑵安全范围窄 60-100mg 一次最大剂量

3．临床应用

见上表

C．局麻药物的过敏试验

   普鲁卡因皮肤试验：1％普鲁卡因0.1ml，稀释至1ml，皮内注射0.1ml，20分钟后，局部红肿，红晕直径﹥1cm（+)

   普鲁卡因粘膜试验：1％普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，涂布一侧鼻粘膜，每隔2min检视局部反应，粘膜充血肿胀 （+)

利多卡因皮肤试验：2％利多卡因0.1ml，稀释至1ml，皮内注射0.1ml，20分钟后，局部红肿，红晕直径﹥1cm（+)

D. 肾上腺素：1：200，000-4000，000

药理作用：交感   N兴奋，心率   心跳   血管收缩

临床应用：⑴用于过敏，及对过敏性支气管哮喘的治疗

⑵心脏复苏

⑶配合麻药应用， 减少出血；缓解麻药的吸收，增强麻效。

五．局部麻醉方法

A．冷冻麻醉 

1．定义：是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉消失，首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。

2．常用药物：氯乙烷

3．适应征：

⑴浅表脓肿的切开引流

⑵松动牙齿的拔除

4．注意事项：

⑴对粘膜刺激性大，手术区域的消毒最好用酒精。手术区周围的皮肤，粘膜应涂布凡士林或覆盖纱布加以保护。

⑵作用时间不要过长，防组织坏死，解冻时局部烧灼性疼痛

⑶憋住气，避免吸入而致全麻。

B．表面麻醉 

1．定义：是将麻醉剂涂布后者喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。

2．常用药物：1-2％地卡因

3．适应征：

⑴表浅的粘膜下脓肿切开引流。

⑵松动牙的拔除。

⑶气管内插管前粘膜表麻。

4．注意极量

 60-100mg/次

C．浸润麻醉

1．定义：将局麻药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻效。

2．常用药物：0.25-0.5％ 普鲁卡因 软组织麻醉

2％  普鲁卡因 拔牙时

3．临床应用：

⑴口腔颌面部软组织手术

⑵  牙槽外科手术 （唇侧骨板菲薄，疏松多孔)

4．常用方法：

 ⑴骨膜上和粘膜下浸润法

①调整椅位，局部消毒，安慰病人。

②为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离疼痛，和术后的局部反应，当注射针头抵骨面后，应退针0.2cm左右，注入麻药0.5-2ml ，2-4min显效，﹥6-8min不显效为失效。

⑵牙周膜浸润法：

①适应征：a..有出血性疾病时

b.其它麻效不好时

优点：创伤小

缺点：注射时疼痛

D．阻滞麻醉：

㈠．定义：是将局麻药液注射到神经干或其重要分支附件，以阻断神经末梢的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果。

㈡．优点：

⑴效果可靠，减少药量和注射次数。

⑵减轻疼痛和避免感染扩散。

⑶广泛的瘢痕组织或慢性炎症，浸润麻效不佳时，用阻滞麻醉。

㈢．注意事项：

⑴熟悉解剖

⑵严格无菌操作

⑶注射麻药前，回抽无血。

㈣．操作方法：

△上颌神经阻滞麻醉

1．适应征：

⑴当手术范围涉及上颌窦，高位埋伏上颌第三磨牙，上颌骨部分切除，上颌骨骨折或上颌骨畸形矫治手术等。

⑵因局部炎症而不宜进行眶下神经阻滞麻醉时。

⑶为了诊断需要，特别是鉴别第二支三叉N痛时。

2．翼腭管注射法

⑴椅位的调整，病员大张口，上牙合平面与水平面呈60度，平术者上臂中点。

⑵进针点标志：腭大孔（上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线的中外1/3交界处)

⑶注射少量麻药于腭大孔，待麻药显效后，注射器移至同侧，探刺入翼腭管，并与上颌牙牙合平面呈45度，向上向后缓慢进针约3cm，回抽无血时注入麻药2-3ml。

3．口外注射法：

⑴椅位：病员闭口，牙合平面水平。

⑵进针点：乙状切迹中点，颧弓下缘。7.5cm长针头。

⑶注射少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，调整橡皮片使之距皮肤约1cm，即从进针至翼腭凹的深度（一般﹤5cm)，然后退针到皮下，针尖重新向上10度向前15度，进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭凹，回抽无血，注入麻药2-3ml。

4．注意事项：

 ⑴严格掌握注射的标志和角度、深度。

 ⑵翼腭凹处血管丰富，有时可因损伤血管造成深部血肿。

 ⑶消毒严格，预防深部感染。

 ⑷翼腭管阻滞麻醉容易损伤神经管内的血管组织，有时有断针的危险。

⑸疼痛较明显，向病人解释，配合。

⑹慎重选择此方法。

5. 麻醉区域：同侧整个上颌骨及同侧鼻，下睑，上唇和软硬腭。

△眶下神经阻滞麻醉

1．适应征：适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及囊肿、唇裂等手术。

  2.  口外注射法：

  ⑴眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1.0cm处。

  ⑵左手食指扪出眶下缘，右手持注射器，自同侧鼻翼旁剌入皮肤，使注射针与皮肤呈45度，再向上、后、外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面，可注射少量麻药，使局部无痛，然后寻探眶下孔，直至感觉阻力消失，表明已进入孔内，注射麻药1-1.5ml，3-5min后显效。

3.  注意：

   注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球，过浅只麻醉眶下神经终末支，而不能麻醉上牙槽前、中神经。

4．麻醉区域：

 同侧下睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。

△腭前神经阻滞麻醉

1．适应征：

4—8 拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除及腭侧牙槽骨手术。

2．方法：

体位：上颌牙合平面与地平面成60⁰角。

  穿刺点：腭大孔稍前方，从对侧进针，抵骨壁。

药量：0.3—0.5ml。

3．注意：

⑴进针点不要靠后，防止麻醉腭中、后N

⑵注射药量不要太多

4．麻醉区域： 3—8 腭侧的牙龈和粘膜。

△鼻腭N阻滞麻醉：

1．适应征： 3—-3 拔除术、硬腭前部、腭侧牙槽突手术。

2．方法：

   体位：头后仰，大张口，

   穿刺点：切牙乳头，3—-3  连线中点，前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5cm。

  方向：注射针沿腭乳突侧缘剌入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入切牙孔。0.25-0.5ml。

3．注意：

腭粘骨膜致密，注射时压力大，要用手指固定针头，防止在大压力滑脱。

△下颌N阻滞麻醉

1．适应征：

  ⑴下颌骨手术

⑵三叉N痛和非典型面痛的诊断和鉴别诊断。

2．方法：

⑴进针点及深度同上颌神经阻滞麻醉（口外法)，颧弓下缘，乙状切迹中点。

⑵角度调整：后、上、内偏斜15度，回抽无血，注射3-4ml。

3．麻醉区域：

同侧下颌牙，舌、口底、下颌骨及颌周组织，升颌肌和颞部皮肤。

   △下牙槽神经阻滞麻醉（口内注射法)

1．操作：

 ⑴穿刺点：翼下颌皱襞中点旁3-4mm。

颊脂垫尖

无牙牙合时，病员大张口，上下颌牙槽嵴相距的中点与翼下颌韧带外侧3-4mm交点，

  ⑵角度：对侧 54   间，与中线呈45度，高于颌牙牙合平面1 cm

  深度：注射麻药1—1.5ml，退针1cm约进针的1/2，回抽无血，注射0.5-1.0ml  

 麻醉舌神经；退针至肌层，粘膜下时注射0.5-1ml   麻醉颊神经。

（下牙槽神经、舌神经、颊神经一次注射法)

2．麻醉失败的原因：

穿刺点不准确

角度、深度、掌握不好。

注意针头未抵骨壁者，一定不能注射麻药。

  △颏神经阻滞麻醉

1．    颏孔   切牙神经  1234 牙髓、牙周膜和牙槽骨。

下牙槽神经 

颏神经  1234唇、颊侧牙龈、下唇粘膜、皮肤和颏

  45 间，下颌骨下缘上方约1cm处，开口向后、上、外。

2．口内法：

45 前庭沟，向前、下、内，0.5-1ml

3．口外法：

  5  向前、下、内，0.5-1ml

六．局部麻醉的并发症及其防治

（一)晕厥

1．定义：是由于一时性中枢缺血所致,一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。

2．临床表现：

  头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂的意识丧失。

   3．防治原则：

⑴做好术前检查及思想工作。消除紧张情绪。避免在空腹时进行手术。

⑵一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平坐椅，置病员于头低位。

⑶松解衣领，保持呼吸通畅，芳香氨酒精或氨水刺激呼吸。

⑷针刺人中穴。

⑸氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。

（二)过敏反应

1．临床表现：

⑴突出表现在酯类麻醉药，可分为延迟反应和即刻反应。

⑵延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹，药疹，哮喘和过敏性紫癜。

⑶即刻反应：是用相当少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。

2．防治原则：

 ⑴术前询问过敏史，对过敏体质者，要做皮肤试验。

⑵对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、可的松类激素肌注或静注及吸氧。

⑶对严重过敏反应出现抽搐或惊厥史，应迅速静注安定10～20mg或分次静注2.5％硫喷妥钠3～5ml/次，直至惊厥停止。在注射过程中，若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管，作人工呼吸。对循环衰竭的病人，应给升压药、补液；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。

（三)中毒：

1．当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。临床上发生局麻药物中毒常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而造成。

2．表现：

  （1)兴奋型：表现为烦燥不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀。

  （2)脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。

3．防治原则：

  （1)用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量。

  （2)要坚持回抽无血再缓慢注射麻药。

   (3) 对老年、小儿、体质较弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血等患者应适当控制局麻药的用量。

  （4)一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。轻微者，置病员于平卧位，松解衣扣，使呼吸畅通；重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等

△晕厥、中毒、过敏反应与肾上腺素反应、癔病等全身反应相鉴别，并应警惕心脑血管意外的可能。

肾上腺素反应的常见症状：头昏、头痛、口唇苍白、血压升高、脉搏快而有力

癔病：可出现晕厥、过敏样症状，但无阳性体征，易受暗示，有反复发作史，临床上在排除其他反应之前，切勿轻率作出癔病的诊断。

心血管意外：是指在局麻时发生心绞痛、心肌梗塞，甚至心跳停止——抢救

脑血管意外：脑溢血或脑血管痉挛——抢救

抢救：舌下含硝酸甘油酯，吸入亚硝酸异戊酯，静推氨茶碱，迅速给氧，以及人工呼吸、胸外心脏按压

（四)注射区疼痛和水肿

1．原因：

（1)麻醉药液变质或混入杂质或未配成等渗溶液；

（2)注射针头钝而弯曲，或有倒钩均容易损伤组织或神经；

（3)未严格执行无菌操作

2．防治：

 （1)注射前认真检查麻醉剂和器械，注射过程中注意消毒隔离

（2)已发生疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。

（五)血肿

1．原因

（1)注射针刺破血管，见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时

（2)刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。

2．防治：

（1)注射针尖不能有倒钩。

（2)注射时避免反复穿刺。

（3)局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷（24h内)，48h后改用热敷，可给予抗生素及止血药物。

（六)感染

1．原因

（1)注射针被污染。

（2)局部或麻药消毒不严。

（3)注射针穿过感染灶。

2．防治

（1)注射器械及注射区的消毒一定要严格。

（2)注射时防止注射针的污染或避免穿过或直接在炎症区注射。

（3)已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。

（七)注射针折断 

1．原因

（1)注射针的质量差

（2)进针较深，注射针刺人组织后骤然移动

（3)注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当，或病人躁医学全.在线www.med126.com动。

2．防治：

（1)注射前一定要检查注射针的质量

（2)选用适当长度的注射针，不应使注射针全部刺入。

（3)注意操作技术。

（八)暂时性面瘫：一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上超过下颌切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫；也偶见于咀嚼肌神经阻滞注射过浅。

（九)神经损伤

1．原因

（1)注射针穿刺或撕拉。

（2)注入混有酒精的溶液。

2．治疗

（1)针头质量过关。

（2)轻的损伤，暂时、可逆，不需治疗，数日后恢复；严重者恢复较慢，甚至有完全不能恢复，积极处理，维生素B₁、B₁₂，激素对于早期损伤、减轻水肿。

（十)暂时性牙关紧闭

可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内。

（十一)暂时性眼麻痹或失明

可见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。

第二节     全身麻醉

一、定义：全身麻醉简称全麻，是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。

二、口腔颌面外科手术全麻的特点

1．麻醉与手术相互干扰：操作同在口鼻部位。

2．维持气道通畅比较困难  颌面部炎性肿胀、瘢痕挛缩、肿瘤等因素引起的张口困难或完全不能张口，呼吸道分泌物、胃肠道呕吐物不易清除，麻醉诱导和气管内插管有一定的困难和危险，另外麻醉诱导后肌群松弛舌后坠，张口受限者难以托起下颌骨，易引起气道阻塞。

3．小儿、老年病员多

4．手术失血多，麻醉中需要监测循环动力学相关指标。

5．麻醉的深度和麻醉恢复期的要求

口腔颌面麻醉要求的适度麻醉指征为：病员安静不动，呼吸、脉搏、血压稳定在正常范围，即其深度相当于乙醚吸入麻醉的三期一级

确定合适拔管时机：必要时可用药物催醒，待咳嗽、吞咽反射、肌张力恢复后再行拔管。

三、口腔颌面外科常用的全麻方法

  （一)吸入麻醉

1．定义：是将气体或挥发性液体麻醉剂经病人的呼吸道吸入肺内，进入血液，抑制中枢神经，产生麻醉作用。

2．常用药物：乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚、氧化亚氮

3. 吸入麻醉的方法：

（1)开放点滴法：适用于挥发性液体麻醉剂乙醚。

（2)冲气法：将氧和麻醉剂挥发的气体混合送入口咽部或气管内的麻醉方法。

（1)、（2)为不行气管内插管，缺点：麻醉师对病员呼吸道的管理被动，不能有效的保持呼吸道的通畅和呼吸的正常交换，已基本不采用。

（3)气管内插管：

  ①口腔颌面外科手术全麻气管内插管方法：

a．经口腔明视插管术。

b．经鼻腔明视插管术。

c．经鼻腔盲探插管术。

 ②适应征：

a．口腔颌面部手术需气管插管时，只要气管导管对手术操作不构成较大干扰，口腔插管为首选。

b．口外切口的手术，腭裂修补术，咽成形术，和颈部某些手术可选经口腔插管。下颌骨手术，口内切口大中型手术如正颌外科，首选鼻腔插管。

  （二)静脉麻醉

1．定义：是指从静脉输入麻醉药物达到全身麻醉的方法。

2．常用药物：

硫贲安钠、普鲁卡因、a-羟基丁酸钠、氯胺酮、氟芬合剂、冬眠合剂。

（三)复合麻醉

1．定义：是指几种麻醉方法或药物的联合应用。

2．常用的复合麻醉方法：

（1)静脉吸入复合麻醉。

优点：可避免某一种药用量过大所致的不良反应，而麻效好。

适应征：时间较长的肿瘤联合根治术，上下颌骨切除术，正颌手术和做血管吻合术

（2)全凭静脉复合麻醉：

优点：诱导快，呼吸道分泌物不增加，术后肺部并发症少。

  缺点：麻醉不易加深，有时需加大辅助用药或肌松剂用量，血容量不足者，可使苏醒延迟。

（3)度非合剂与其他麻醉方法的复合应用：

  抑制咽喉反射，镇痛镇静作用。维持时间较长，行盲探清醒插管时多用此药。还可加强局麻药的麻醉效果（局麻加强化麻醉)

四．全麻过程

1．准备：

（1)术前8h禁食，6h禁水。

（2)术前1h注射镇静药。

（3)术前0.5h注射阿托品。

2．诱导：

3．维持：三期一级状态。

4．麻醉后复苏。

五．基础麻醉+局麻

用某种药物使病人进入深睡状态，但痛觉尚存，手术时打局麻药物2-2.5％硫喷妥钠，15-20mg/kg体重，作深部肌注，5-10min起效。

六．口腔颌面外科手术的全麻后处理：

  1．术后备有氧气、气管切开包、吸引器

  2．病人去枕、平卧、头偏向健侧。

  3．15-30min测血压、脉搏一次，观察口唇部皮肤颜色。

七．全麻术后并发症及处理：

1．上呼吸道梗阻：

（1)口腔内异物梗阻

（2)舌后坠，尤见于颏部手术后。

（3)伤口渗血  必要时气管切开。

（4)喉水肿，吸氧、雾化吸入、气管切开。

2．下呼吸道感染：

（1)抗菌素，祛痰药。

（2)半卧位，下床活动。