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糖尿病合并妊娠
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) diabetes with pregnancy
拚音 TANGNIAOBINGHEBINGRENSHEN
别名 中医:妊娠消渴
西医疾病分类代码 妊娠疾病,代谢及营养疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 糖尿病合并妊娠对母体及胎儿都有危险性,母体糖尿病常易加重,甚而导致酮症酸中毒;胎儿常较大,羊水较多,易有难产、死胎、畸胎等,产后又多有低血糖反应,而胎儿及新生儿死亡率均高。
中医释名 妊娠消渴指原有消渴(糖尿病)而合并妊娠,或孕前原有隐性糖尿病于妊娠后发展为糖尿病者。
西医病因 妊娠期代谢紊乱;妊娠期肾血流量增加.肾小球滤过率增多和肾小管对葡萄糖的回吸收减少,因而肾糖阈降低。
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理 妊娠期代谢紊乱:糖尿病病人受孕后或妊娠期发生糖尿病者,如果未控制高血糖,容易造成胎儿畸形,特别是妊娠头10周内更易发生。妊娠早期,抗胰岛素激素分泌增多不很显著,与胎儿从母体摄取葡萄糖的作用常相互抵消,患者胰岛素用量多无改变。倘若摄食减少,胰岛素需要量还可减少。妊娠后期,抗胰岛素激素的分泌显著增多,需要增多胰岛素用量。此时饥饿性酮尿较易出现,尤其是在过多限制碳水化合物入量时。因此不要过分强调碳水化合物的限制。糖尿病酮症酸中毒在妊娠期比非妊娠期多见,尤以后期更甚。
中医病机
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准
西医诊断依据
发病
病史 ①曾有巨大胎儿(>4500g)史者。②围产期胎儿死亡史。③不育史。④妊娠糖尿病史。⑤糖尿病家族史。⑥肥胖,体重≥90kg。⑦有妊娠并发症。
症状
体征 White 于50年前提出糖尿病病人妊娠期分级法:①妊娠期糖尿病:于妊娠期发生糖耐量异常。②A级:妊娠之前已有糖耐量不正常,仅需饮食控制,年龄及病程不限。③B级:妊娠前已用胰岛素治疗,发病年龄≥20岁,病程<10年。④C级:发病年龄10—20岁,或病程10—20年。⑤D级:发病年龄小于10岁或病程>20年,或伴慢性高血压,或伴良性背景性视网膜病变,有微血管瘤或小出血点。⑥F级:糖尿病性肾病有蛋白尿。⑦H级:冠状动脉疾患。⑧R级:增殖性视网膜病变。F、H、R三级,尤其是H级孕妇,预后甚差。R级者视网膜病变在妊娠期可能迅速恶化,有致危险。F级者胎儿往往宫内发育迟缓,新生儿及婴幼儿期死亡率较一般为高,存活者智力差,旦较多有运动障碍。因此F、H、R三级患者应早期作人工流产。F级以下各级患者,如伴有高血压,则妊娠第三期时多并发妊毒症,眼底有出血及渗出者并发胎盘早期剥离较多,故亦应劝告慎重考虑能否继续妊娠。糖尿病孕妇有产科并发症者明显多于非糖尿病妊娠,羊水过多为一般孕妇的7—20倍,妊娠中毒症为2—8倍,患者易有感染,且一旦感染,可以迅速恶化,甚或因而致死。
体检 产前检查 ①视网膜:应每月检查一次,如出现新生血管,应考虑是否作激光治疗,如胎儿届期可活,但有致盲危险病变者,要考虑中止妊娠。②记胎动次数:妊娠32周后每日数次,每次1h计胎动次数,如次数剧减或较平时下降50%,或每小时<5次者应警惕为胎死宫内的先兆。住院患者可每日查E3及每周2—3次作NST。如NST 反应不正常则应作催产素激惹试验(OCT)。通过以上检查可以了解胎盘功能及胎儿情况,有助于决定中止妊娠的时机。
电诊断
影像诊断 ②B型超声检查:应于初诊及妊娠16及26—28周时行B型超声检查以助诊断孕周及了解有无胎儿畸形及发育情况。
实验室诊断 孕妇在妊娠早期或26—29周有下列情况者应作口服葡萄糖耐量试验:胎盘功能及胎儿情况:妊娠32周后,有条件者每周查血或尿雌三醇(E3)及作非应激试验(NST)。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别 孕期生理性糖尿:发生率约10%~20%,因暂时性肾阈降低而有糖尿,但血糖正常,可定时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊和鉴别。
疗效评定标准
预后
并发症 糖尿病孕妇可并发:①羊水过多,可能与糖尿病未控制有关,②妊娠高血压综合征。③早产。④羊膜过早破裂。⑤妊娠头痛,在妊娠2—3个月,有的患者出现头部中线处严重头痛,持续2—4d,这可能是由于垂体血管阻塞,引起垂体局部损坏,重者可引起垂体功能低下,应及时处理。⑥酮症酸中毒。⑦泌尿系统感染。⑧先兆子痫
西医治疗 所有妊娠期糖尿病病人均应适当控制饮食。由于空腹可加速饥饿,故应把全日食物分4—6次进食,晚上睡前必须进食一次。每日热量为146.4—167.3kJ/lg体重(35—40kcal/kg体重);其中碳水化合物每日不少于250g,蛋白质1.5—2g/kg体重,妊娠期体重增加7.5—9kg。口服降糖药在孕期不用,因磺酰脲类降糖药可通过胎盘,引起胎儿胰岛素分泌过多,导致胎儿因低血糖死亡;或引起胎儿畸形。如经饮食控制后血糖能维持在满意水平(每次正餐前血浆葡萄糖水平为5.6mmol/L(100mg/dl),最多不超过6.7mmol/L(120mg/dl)及餐后2h为7mmol/L(130mg/dl),最多不超过8.96mmol/L(160mg/dl),则无须用降血糖药治疗。如血糖水平经饮食控制不满意,应给予胰岛素治疗。可用中性结晶胰岛素(RI)与鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)或中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)混合液,根据病情给予,晨一次或早晚两次。从妊娠第28周起,即体内抗胰岛素激素的作用达到高峰时,应改用RI,每日3次;必要时于晚餐前用RI与PZI或NPH 混合液。
中止妊娠时间:应根据临床及实验室检查的结果决定。当血糖控制满意时,多数可于妊娠38周时引产,但如糖尿病病情不稳定,或即使血糖控制满意,但眼底、肾功能持续恶化及NST、OCT出现异常时,即应考虑中止妊娠。最好能检查羊水卵磷脂与神经磷脂比值(L/S)以预测胎儿肺成熟度,但应注意L/S=2.0时对非糖尿病孕妇的胎儿已为肺成熟的标志,但对糖尿病孕妇的胎婴儿仍属过低,应取3.5作为肺成熟的标志。如不能作L/S测定,则妊娠38周前需中止妊娠时可以考虑给予糖皮质类固醇以促使胎肺成熟。如不能进行实验室检查时,则可根据临床情况,White 级别以及胎动计数决定中止妊娠时机。一般B级者38—39周,C及D级者37—38周,F及R级者35—36周。
分娩:若胎儿健康情况良好,母亲既往无剖宫产,则考虑阴道分娩。若有产科指征、巨大儿(>4500g)或眼底出血及(或)渗出多者考虑选择性剖宫产。因巨大儿易致肩难产死亡,眼底出血及(或)渗出多则易有胎盘早期剥离。拟阴道分娩者可采用催产素静脉点滴引产。剥膜引产仅限于阴道无致病菌及无真菌者。糖尿病胎儿耐受缺氧能力较低、故产程不宜过长,进展不顺利时亦应考虑剖宫产以结束分娩,并宜缩短第二产程。引产及手术过程中给予静脉滴注2—6g葡萄糖加IU胰岛素的溶液,使血糖保持在6.7mmol/L(120mg/dl)。分娩后胎盘排出,抗胰岛素因素自血中迅速消失,患者胰岛素需要量迅速减少,胰岛素用量应予适当调整,使尿糖维持在±—+。
所有糖尿病病人的新生儿应按早产婴处理,出生后应予保暖及予短期氧气吸入,加强监护及时发现及处理常见的并发症。主要并发症有低血糖(≤2.8mmol/L)、低血钙、低血镁、高胆红素、呼吸困难综合征、红细胞增多症、心肌病变及器官系统的畸形。
中医治疗 (一)辨证论治:
1.肺燥津亏证:妊娠期间,烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,舌尖边红,苔薄黄,脉数。清肺润燥。消渴方葛根麦冬石斛等。
2.胃热炽盛证:妊娠期间,多食易饥,形体消瘦,大便干结,舌红苔黄,脉滑数。清胃泄火。玉女煎加减。
3.肾阴虚证:妊娠期间,尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,口干唇燥,舌红苔少,脉细数。滋补肾阴。六味地黄丸加减。
4.阴阳两虚证,妊娠期小便频数,尿混浊如膏,甚至饮一溲一,面色黑,耳轮焦干,腰膝酸软,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细无力。温阳滋阴。金匮肾气丸加减。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 1.并发严重心系病变、肾功能减退或眼底病变时,不宜妊娠。
2.积极发现和治疗妊娠高血压征象。控制血糖在6.7mmo1/L以下,适当补充维生素、钙及铁剂等。
3.单方验方:
(1)玉米须30g,煎汤代茶饮。
(2)猪胰1具,焙干研粉,9g/次,2次/日。
护理
康复
预防
历史考证
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