张长恩 发表于 2005年10月26日

首都医科大学中医药学院中医系伤寒教研室

原载于《北京中医》第4期
柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两见：一是《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》的第147条，二是《金匮要略.疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。前者为外感伤寒病而设，后者为内伤杂病而立，而两者之间又存在着密切联系。
本方证目前在临床上仍每多见，兹探究如下。

原文解说  
《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》第147条说:“伤寒五六日，已发汗.复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是说伤寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而胸胁满、往来寒热、心烦，是少阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，邪入少阳，胆火内郁，津液被伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小便不利；水饮结于胸胁则胸满微结；邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳，三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解少阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。

2 汤方释义   

柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。
　　本方组织结构，可分为3组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中，调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施。既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：“初服微烦，复服汗出”。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
　　
3 病案举例
　　
3.1　胁痛腹胀(慢性乙肝)   
患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沉弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。

3.2　右胁疼痛(肋膜炎)
患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某医院诊断为“肋膜炎”，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沉弦，继上方4剂而愈。

3.3　心慌心悸(冠心病)

患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沉弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次温服。9剂而痊愈。

3.4　小便不利(泌尿系感染)

患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沉细弦滑。诊为少阳失和，津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。

3.5　眩晕(美尼尔氏综合征)

　　患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沉细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。7剂而痊愈。  

4 现代运用

　　根据国内医家报道，结合个人临证实践，只在抓住本方证病机，就可运用于现代医学诸多病证：如运用于1)消化系统疾病：如胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃下垂、急慢性胆囊炎，胆石症、胆道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亚急性腹膜炎等。2)呼吸系统疾病：如肺炎、肺结核、肺门淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系统疾病：如泌尿系感染、急慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症等。4)神经系统疾病：如神经衰弱、癔病、神经质、癫痫、心悸、不寐、脏躁等。5)妇科疾病：如附件炎、子宫功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、结膜炎、湿疹、头部疖肿、美尼尔氏综合征、阳痿、糖尿病、放疗后味觉缺乏症等。均可取得良好疗效。

5　体会
  
5.1　反复辨证，探求病机

　　柴胡桂枝干姜汤证，列于《辨太阳病脉证并治下》，因其有“胸胁满微结”症，所以，既要与结胸证做出鉴别，又要与柴胡桂枝汤证进行辨证。近代著名中医教育学家冉雪峰先生对此有一段精辟的论述，他说:“按此条承上支结而言微结，结胸正当心下，无所谓支。其证剧，其药重，无所谓微。曰支曰微，是辨结胸后，推类尽致，以穷其理而尽其义。两条均冠伤寒，一，六七日，一，五六日，正当进退出入时期。但上条未经汗下，此条既发汗，而又复下，下早成结胸，上文已详，外证未解，不可攻里，上文已详，今先汗之，而后下之，治不为逆。何为胸胁满，成微结。此必汗过，或汗不彻，下迟或下太早，原因复杂，一言以蔽之，未能恰如分际。既成微结，将何济后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，温耶，清耶，何去何从，何所适应，然此要以病机证象为准则，未可臆度。本条无恶寒厥逆垌卧等证，未至亡阳。无液涸循衣摸床等证，未至亡阴。又无腹痛胃家实等证，亦未传阳明。所谓胸胁满，仍是太少两阳循行区域，阴气不充，故小便不利，阳气不布，故头汗出。吃紧尤在往来寒热四字，汗则寒热当除，下则寒热当罢。正邪并争，一往一来，而渴而烦，想见郁闭遏抑、欲出不出景象。此际小柴胡外枢，大柴胡内枢，均在可商之列。但外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。前上篇末，作甘草干姜汤，以复其阳；作芍药甘草汤，以复其阴。此条柴桂干姜，以复其阳；芩蒌牡蛎，以复其阴，合两法为一法，萃两方为一方。方注初服微烦，复服汗出即愈，与蒸蒸而振，却发热汗出而愈，不宁解表，而且解里。不发之发，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，学者当细细体认。”冉先生所论极是。

5.2　方随证定，证由方显

清.柯韵伯说:“此汤全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽温而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”考《伤寒论?辨太阳病脉证并治中》第96条的小柴胡汤方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣7药组成。功能和解少阳、畅利枢机。主治往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳病之枢机不利证；而《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，功能和解少阳，清热生津，主治疟病津伤口渴证。因此，柴胡桂枝干姜汤，可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮，主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣，与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的合方，同样具有和解少阳、生津化饮之功。总之，对本方的组织结构、功能效用，分析得愈透彻，理解得愈深刻，则临证用方论治就愈正确。

5.3　实践验证，推广应用

　　在临床实践中，依据上述柴胡桂枝干姜汤证的理论为指导，曾治验上述诸多病证。可以发现，临证时只要谨守本方证病机，正确地使用本方，结合具体情况，在原方的基础上，或加、或减、或化裁、或合方，灵活运用，用之得当，每收良效。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝干姜汤的临床体会

柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方，如果使用得当，临床可以治疗许多疾病。尤其是对于消化系统的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣浅陋，举病例数则，对运用本方的一些体会做些小结，望能抛砖引玉。


　　病例一，胆结石案：

　　吴祥埕，男，43岁。有胆石症。2003年并发胰腺炎曾住院治疗，但遗左上腹部牵及背部疼痛时作时止，多方就诊，省立医院的专科医生建议手术治疗，患者拒绝。长期服用胆石通、消炎利胆片并注意清淡饮食和适当的体育锻炼，体重减轻十余斤，病情尚稳定。2004年3月2日就诊，诉口苦，腹胀，背部肩胛骨疼痛，尤以夜间为甚，大便较溏，时有肠鸣，纳可，小便利，舌质淡红苔薄白，脉弦。初诊予大柴胡汤去大黄服用后上腹部疼痛症状稍缓，但余症无缓解。二诊细加诊察：患者肤白而细腻，平常易汗出，如稍加运动即满头大汗，腹软，无明显压痛，口中苦且感粘腻，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表现是脾阳不足之象，前方但予清利而无温阳故效果不显，结合患者胆石症病史和口苦及口中粘腻等症状，患者当前的主要表现为柴胡体质的寒热错杂证，且以虚寒之象为主，转方柴胡桂枝干姜汤：柴胡10克，黄芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蛎10克，天花粉10克，炙甘草6克。2剂。服后患者诉症状明显减轻，但大便仍一日二行，溏薄状。此后均以柴胡桂枝干姜汤加味治疗逐步减少柴胡和黄芩的剂量，增大桂枝和干姜的剂量，并加用肉桂或同煎或冲服和黄芪、炒白术。患者诉自服药后，大便减为日一行，已成形。精力明显改善，相较服药前人更不易觉疲劳，汗出为少，病情渐趋好转。

　　病例二，顽固性腹胀案：

　　林盼，女，32岁。以上腹部腹胀6年，加剧5天为主诉就诊。患者诉上腹部胀，有微痛，食后5至10分钟更甚，持继1至2小时后可自行缓解，腹中觉饥，不影响进食，腹中时有矢气，虽有矢气腹胀不缓解。纳食喜温畏凉。口苦口中有粘腻感。大便2至3日一行，时间不长，不用力，小便黄。冬天四肢冰冷。经前不乳胀，月经血块多，色黑红，无痛经。白带多色黄质粘味臭不痒。夜寐多梦，入睡可，易醒，起则头眩，心悸，目眩，头重，心下部有振水音，脚汗多，舌质淡嫩胖苔薄白而干。脉弱。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黄芩6克，天花粉10克，牡蛎10克，炙甘草6克，生白术30克，茯苓30克，泽泻30克。三剂。服药后症状明显缓解，腹不胀，白带亦明显减少。过了半个月，患者上症又作，再次就诊，投以上方2剂，药后诸症均解。

　　病例三，口渴案：

　　林细明，女，47岁。以口中干渴近一月为主诉就诊。患者诉平时田间劳动后回家口渴到家就直接饮冷水，一月前亦如此后出现口中干渴欲饮冷水，饮后不解渴，饮多小便亦多，色白，夜间因口干频频起床饮水。咽干不适，胃中有灼热感，口中苦口中有粘腻感，心下部振水音，头重头眩心悸，纳食近日明显减少，大便尚正常，近日因纳少故大便次数少。平时月经正常，无白带。舌质淡红舌苔黄厚腻表面湿润，脉濡。初诊投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二剂。患者服后诉口干口苦口中粘腻感稍有好转，但大便次数多，时呈水样。时欲呕。二诊，细为诊察，腹诊所见：腹软，无明显压痛，心下部有明显振水音。近几日怕冷。舌脉同前。改以柴胡桂枝干姜汤合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黄芩8克，天花粉10克，牡蛎15克，炙甘草6克，茯苓30克，泽泻15克，炒白术30克，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，半夏15克，一剂。服一剂后诸症全解。

　　我在临床运用柴胡桂枝干姜汤时，常以下列为应用指征：

　　1、本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的“热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末排，但腹中无所苦，舌苔末见黄厚或燥干之象。腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有矢气，腹胀并不因矢气而明显缓解。
　　2、腹诊所见：腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。
　　3、与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂。半夏泻心汤以呕，痞为主证，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。
　　4、方中有瓜蒌牡蛎散，其方证的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相湿淆。鉴别在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法

贾春华
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征，得意于笔者导师刘渡舟教授的启示，先师以神来之笔论证了柴胡桂枝干姜汤的审证关键在于“下利”。近10年来笔者致力于柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征的临床观察，或单以本方取效，或以本方与它方相合而收功者甚众，故撰此文，以期光大本方。

　　一、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽
　　柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见：其一，见于宋本《伤寒论》第147条，文曰“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》，名为柴胡桂姜汤，以“治疟寒多微有热，或但寒不热。”两处所论，本方俱无治疗下利的载录，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑，如清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在，日本汉医古方派开山吉益东洞先生于《类聚方》中率先认识到本方所治“当有胸胁有动证”，《方机》本方条下亦注“胸腹有动者”，《家塾方与方极》亦将“腹中有动”列为本方主治症之一。“腹中有动”是日本汉医的常用术语，与中医学的“动悸”颇为相似，多提示有“水毒”为患。如果说认识到“水饮停蓄”尚不足以成为柴胡桂枝干姜汤治疗“下利”的直接依据，至尾台榕堂先生《类聚方广义》出，始将本方治疗“下利”大白于天下，该书于柴胡桂枝干姜汤条下已赫然标出本方治“大便溏薄”。至伤寒大师刘渡舟教授，已将“下利”作为柴胡桂枝干姜汤的“主症”了。

　　二、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微
　　柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何，诸家认识颇不一致，纷争的焦点在“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开。如汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”，从津液耗伤而立论；唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为五苓散证见一意也”，从“水饮内蓄”发微。津液耗伤者，仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者，常以之温化，此其一；其二，言津液少者，必谓方中有栝楼根，以其能润燥生津，殊不知栝楼根与牡蛎相伍，意在利水，牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨，以为新用，故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄，渗于肠间所致，故温化水饮，散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清，黄芩清利肝胆，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，栝楼根生津止渴，煅牡蛎散结以固涩，炙甘草温培中土。是方寒温并用，肝脾双调，恰合肠激惹综合征肝郁脾虚，寒热错杂之病机。

　　三、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨
　　柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征，病程短暂，病势轻浅者，径与本方往往多效。而病程长久，病机复杂者，则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验，合方之时必先抓主症，“下利”为必备症状，并明辨下利特点。主症不明显者，宜综合所见诸症分析，以断病机所在。柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点见下表：
　　以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点，亦举其大要而矣。合方之时，务求病机相合，主症兼症相适。对相合方剂，乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减，或取方中主药以用之，即所谓“师其法而不泥其方”。至于合方首数，取两方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病机为要。

　　四、典型病例
　　李某，男，38岁，职员。腹泻1年有余，每因饮酒或食用生冷后加重，发作时大便稀薄，日三四行或五六行，纤维肠镜、电子肠镜检查，无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解，但效果不著，食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓：泻利时作，腹胀腹痛，口苦咽干，两胁胀满。视其舌红苔腻，脉弦细数。辨为肝胆湿热，脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克，煅牡蛎30克，桂枝、黄连、甘草各6克。7剂,水煎服。7日后,病人复诊，自述大便日一二次，且已成形，其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。
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