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客尘医话:杂症述略
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烂喉发 疹,近时甚多,在稚年不治者,十有八九。何也?其根由于种痘,近时婴孩禀质既薄,痘师防其发点繁多,下苗甚轻,多者数十颗,少者不过数颗,而先天脏腑之毒,未经尽透。一遇时感传染,乘机而发,治之以寒凉之剂,则必至下陷;治之以透表之剂,则又邪未达而本先拨,蕴伏咽喉,随即溃烂而亡,其危可胜言哉!读《金匮》书,有“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,吐脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之”之文,盖以升麻透厉毒,鳖甲泄热守神,当归和血调营,甘草泻火解毒,即《内经》所云∶热yin于内,治以咸寒,佐以苦甘之旨。绎其意,实与此症相类,而方内有蜀椒雄黄,似当加于阴毒方中,或因传写之讹,医者当息心揣度,用古而不泥于古,转机则在于临症活变也。

李云浦云∶烂喉痧一症,风热者宜清透,湿热者宜清渗,痰火凝结者宜消降。盖邪达则痧透,痧透则烂自止,若过用寒凉,势必内陷,其害不浅。但其证有可治有不可治,口中作臭者,谓之回阳,其色或淡黄,或深黄,此系痰火所致,皆可治也。如烂至小舌,鼻塞合眼朦胧,是毒瓦斯深伏,元气日虚,色白如粉皮样者,皆不可治也。

烂喉发 斑,半由于元虚不正,时邪易于感染,重者用紫背浮萍、生石膏等药,透毒解热;稍轻者,只宜用大力子桑叶杏仁连翘桔梗荆芥、萆 、花粉,轻清之品,清邪化热,不得早用大生地麦冬等以腻之,亦断不可用黄连黄芩太苦大寒等品以遏。此等时证,其势危速,须细心详慎审脉察色,庶几不致误治也。

南人多温热病,而少真正伤寒,不可概从六经论治。盖伤寒六日传遍,多有变证,温热惟留恋一经,或传入营分,从风从湿,必潜心细究,于舌色尤为先务。叶天士前辈《温热论治》数条,发前人所未发,最为切要,学人宜宗法焉。

邪之所凑,其气必虚。故曰不能治其虚,焉问其余?然亦不可执也。强壮之人,思虑应酬之间,为yin邪贼风所乘,或自恃脾强,过啖甘肥炙 ,酿成胶痰实火,亦宜发表攻里,如河间推陈致新之法,有何不可。若因循顾忌,治不中肯,久则反伤正气,所谓五虚死,五实亦死。又云∶毋实实,毋虚虚是也。若不论虚实,动手便用补益,执扶正www.med126.com/job/化邪之说,与胶柱而鼓者何异耶?

疟病无汗,要有汗固矣,至于有汗要无汗,亦不可不斟酌也。虽有虚实之不同,其根未有不因暑邪内藏,阴邪外束所致。暑为阳邪,阳邪多汗,故疟往往有汗,岂可因其汗多,早加固表之药,以致病情反复。故古人但言久疟扶正为主,未尝言固表也。愚谓∶汗少不妨更发汗,汗多不必再发汗,但以轻清和解,治之可也。卫属阳,其气 悍,故行速;营属阴,其气静翕,故行迟。疟邪之间,一日及连二日发者,邪之着于营也,如周天之数,日行过之,月行不及,亦是阴阳迟速之分耳。

治疫之法,解毒为先务。吴又可专用大黄驱逐毒秽,但近时之人,体气多薄,攻荡难施,莫若张路玉用人中黄配葱、豉等解毒药,为起首方。叶天士用银花、金汁凉解之品,最为稳当。喻氏云∶上焦如雾,升而逐之,佐以解毒;中焦如沤,疏而逐之,佐以解毒;下焦如渎,决而逐之,佐以解毒。观其旨,病有上中下之分,而独于解毒一言,叮咛再四,岂非急于解毒之法哉?

疫者,秽恶之气,互相传染。吴氏谓∶从口鼻而入,即踞膜原,但口鼻吸受,肺为出入之门户,无有不先犯肺者。疫皆热毒,肺金所畏,每见此症,身热先有憎寒,肺先病也∶继而充斥三焦,或有迳走心包络者,所谓厉气,无非郁热也。至于疫邪渐解而肺蓄余热。每多咳呛肌热自汗等证,亦所谓肺先病而未愈之明征也。今人每遇房劳遗泄之后,偶感风寒发热,即谓之阴证,病者怕虚,医者怕表,不问现症如何,竟用参、地、附、桂温热峻补之剂,是则先补实其风寒于肾中矣,邪何由出耶?夫所谓阴证者,寒邪中于三阴经也。即使中于肾经,亦须先散少阴之风寒,如《伤寒论》中少阴发热,仍用麻黄细辛发表之法是也。若果直中三阴,身不壮热,有恶寒倦卧,厥冷喜热等症,亦且先宜温散,渐进滋补之法,此理不可不细辨也。

大概治膏粱者多滋养,治藿者多消散。然膏粱之体,易生痰积,由其多食浓味也,亦散;藜藿之人,易于清减,由其自奉淡薄也,亦宜滋养。所谓人情物理,不可执一以施。

病有在下者,其见证反在上,如蓄血发狂是矣。在上者反在下,如肺气壅,大便频;肺气虚,小便数是矣;在表者反在里,如三阳合病下利是矣。在里者反在表,如热深厥亦深,及面反戴阳是矣。治宜细察。

卫为阳,风为阳邪,中风者,阳虚不能卫外,以类相从也,故多显阳热之症。治宜求受病之本,毋徒事于风药,以重虚其表。

《伤寒论》云∶能食者为中风,不能食者为中寒,则伤寒内中风之症,未尝禁其食也。

又云∶欲饮水者,稍稍与之。盖实火烦渴,得水则解,未尝禁冷水也。乃医者,凡遇此症,恐其伤胃,禁止勿与,是亦背先贤之在旨矣。

阴虚则阳无所附,气有升无降,法当以滋阴药为君,敛降之药为佐。苟徒降其气,则浊未必降,而清且随虚矣。阳虚则气中断,气有降无升,法当以补中药为君,升举之药为佐,苟徒升其气,则清未必升,而浊且随干矣,此治阴阳之偏虚也。外此或七情逆滞,或气血饮食痰阻,碍于中焦,妨其升降出入之路,其人元气未亏,不妨升之降之也。此后天有形之气血,调治之理,至若先天元阴元阳,则阴虚阳必薄,阳虚阴必乘;但当峻补,阴阳无暇为升降,标计也。

阳虚而见阳热之症,是真火无根而脱出也;阴虚而见阳热之症,是阴虚阳无所附而然也;阳盛而见阴寒之症,是阳盛拒阴也;阴盛而见阳热之症,是阴盛格阳也。四者用药不当,生死反掌。

肾者,胃之关。从阳则开,从阴则阖;阳太胜则开而为消,阴太胜则阖而为水,明矣。

仲景治水肿,主之以肾气丸,而治消渴亦然,宁不与阳盛有乖乎?然而此之消,是肾中阳虚不能收摄也;此之渴,是肾中阴虚,引水自救也。喻氏谓肾水下趋,故消;肾气不上腾,故渴。

均用此丸,蒸动肾气,恐未必然。

咳嗽之症,大半由于火来克金,谓之贼邪,最难速愈。因风寒外袭,而内生实火,急宜泻之;若失于提解,久之传变生痰,误服阴药,反成痨瘵。如果系虚火,惟有壮水一法;但养阴之药,又皆阻气滞痰,是在治之者灵也。如生脉六君汤、金水六君煎之类,最为妥当。

肾虚水泛为痰,有肾中阳虚,肾中阴虚,阳虚津液洋洋泛溢,味淡起沫,治宜补气以生阴,则上泛可降;阴虚咳唾痰涎,味咸粘腻,治宜益水以潜阳,则咳唾可平,治不可杂也。

鼓膈为难治之病,然鼓犹可治,膈断不可治。鼓多实证,或痰或血,或气或食,或水凝结于中,能先下其滞,继以补养肠胃,渐能运化矣。《内经》鸡矢醴之方,即治法也。至臂细脐凸,青筋绕腹,手心及背平满,此脏气已绝,死不治。若膈证始由肝火犯胃,木来侮土,谓之贼邪。所以肝阴素亏,津液不足之体,呕逆不止,久成噎膈,以至胃汁枯槁,痰涎壅塞,食不下达,仍复吐出。此病在贲门,固与反胃之证,朝食暮吐,暮食朝吐,病在幽门者,判然两途。经云∶谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。今既食不能入,则脏腑之气皆竭矣。故见此病,少可纳谷,不出一年而死;全不纳谷,不出半年而死。春得病死于秋,秋得病死于春,金水相克之时也。

心肾不足,小便混浊,中气不足,溲便为之变色。要知金衰则水涸,水涸则小便短数而混浊;气不足则易郁,郁则生热,热生则溺色变为黄赤矣,当求其本而治之。若徒执水液混浊,皆属于火,概施利水清热之品,必致反增其病。

香港脚之病,多由湿热,因浊邪下先受之也。膏粱者,湿热内生,藜藿者,湿热外侵,治宜分利渗湿固也。若有阴虚之极,不能吸气归元;阳虚之极,不能摄血归经,阴阳偏胜,升降失司,于是阳独浮于上,阴独沉于下,足至暮则肿痛矣。治又宜补阴益气,不可概施分利渗湿,以重伤其阴阳。是在观形察脉,以细求之。

有思虑伤脾,脾虚不能统血而失出者;有思虑伤脾,脾衰不能消谷而泄泻者。失血断不宜用凉血,泄泻不宜用消导,以致脾气愈伤,皆当扶养脾土为本,勿徒治其标。

《平脉》云∶少阴脉不至,肾气微少,精血奔,气迫促,上入胸膈。夫少阴脉不至,是先天元阳元阴受伤。肾者,先天也;脾胃者,后天也。先天既已受伤www.med126.com/wszg/,则不能生乎后天,故脾胃之阴阳亦伤,不能运化水谷而生湿热;湿热下流,则膀胱之气化不行,浊气因而上入。浊气上入,肺气便壅,脾气愈滞,于是为痰为饮,而食滞腹胀之症形焉。其少阳生发之气,郁而不得升,为周身刺痛,为呕逆吞酸;心主之阳为浊阴所乘,则为心悸怔忡。是肾之一脏腑,而五脏六腑,皆为之不宁,故养身莫妙于节欲也。若不知此,而但以利气行痰消食为治,则燥以伤其阴,利以伤其阳,不坐困乎?此专主肾虚而言也。

诸痛无补,言气逆滞也。然壮者,气行则愈;怯者,着而成病。真气虚乏之人,诸邪易于留着,着则逆,逆则痛。疏刷之中,不可无补养之品。徒事攻击,则正愈虚,邪愈着而痛无休止也。所以脾胃亡液,焦燥如割,宜用地黄养阴等以润之;脉阳涩阴弦,腹中急痛,当用小建中汤;肝血不足,两胁胀满,筋急不得太息,四肢厥冷,心腹引痛,目不明了,爪甲枯面青,宜补肝汤。肾虚羸怯之人,房劳过度,胸膈间多隐隐痛,此肾虚不能约气,气虚不能生血之故,往往凝滞而作痛,宜用破故纸萸肉枸杞等温肾,归、芍等养血。至于头痛,有气虚,有血虚,有肾虚,皆不可无补也。

风温温疟之病,其根得之于冬令,中于风寒,遇温而发,其气自内而达于外,故多汗。

不比风邪外束,闭其营卫,当发汗解肌也。治故以发表为逆,亦不可因汗而敛之。致变别病,务以清解得宜。

吐血一证,缪氏云∶治有三诀。宜行血不宜止血。血不循经络者,气逆上壅也,行血则使循经络,不止自止;若用硬止之剂,血必凝,血凝则发热恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。

肝主藏血,吐者,肝失其职也,养肝则肝气平而血有所归;若使伐肝,则肝愈虚,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之患矣;若使先降火,必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤,则脾不能统,血愈不归经矣。

吐血入水,浮者肺血,沉者肝血,半沉半浮者心血,色赤如太阳红者肾血。肺血宜保肺,不宜泻肺;肝血宜养肝,不宜伐肝;心血宜补心,不宜泻心;肾血宜滋肾,不宜凉肾。若使久吐不止,血已大虚,当用温补以健脾胃,使脾和则能裹血也。若暴吐不止,急用大剂参、术,以急固元阳,血脱益气,阳生阴长之理也。如一味以生地、苓、连、知、柏、黑栀,寒凉阴腻之属清其火,则脾伤作泻,发热咳嗽,势必至于不救矣。

幼科惊证,自喻氏以食、痰、风、惊四字立名,大剖从前之讹,原为确论,然亦有未尽者。

近多冬令气暖失藏,入春寒温间杂;小儿吸受其邪,先伤肺经,起自寒热,气粗久延,渐入包络,虽有微汗,而痰多鼻煽,烦躁神昏,病家惶惧,辄云变为惊风。动用香开,妄投金石重镇,以致阴液消亡,热势愈张,正不敌邪,肝风陡动,渐见肢牵目窜,痉闭发厥,必多倾败。若能于病未猖獗之时,先以辛凉开肺,继以甘寒化热,佐以润燥降痰,两候自能平复。

此盖温邪陷入,阴液内耗而动肝风,实非惊恐致病也。若误以惊药治之,鲜有不危殆者矣。

《内经》云∶临病问所便。盖病患之爱恶苦药,即病情虚实寒热之征,医者之切脉望气,不若问病患,使自言以推求其理为确。如身大热而反欲饮热,则假热而真寒;身寒战而反欲饮冷,则假寒而真热,如此之类是也。所以病患之喜好,不妨从病患之便,即可以治其病。

病者之性情不同,医者之意见各异,人有能受温热不能受寒凉者,有受补有不受补者,必须顺其性,察其情。现症有与平素相反者,有与平素不相远者,不可执己见误治其标本也。

近时医家,每用囫囵古方,硬引经语,以自矜渊博。殊不知古贤立方,与人以规矩不能使人巧。盖规矩做方做圆之呆法,而作器长短大小,时时变通,所以病情古今无印板式样,即方无一定呆药,必须加减,寓变通于成法之中,斯神乎技矣!

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