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本草求真:《危症难病倚附子》导论----附子最有用亦最难用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
附子最有用亦最难用——《危症难病倚附子》的导论之一

关键词: 附子 中医


附子最有用亦最难用

邢斌




附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干肉桂麻黄桂枝细辛、石膏、大黄、芒硝黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。


同时,古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰:“附子性热,当以童便制,奈何复益以姜?”他回答说:“附子性大热而有毒,用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣,缓则非其治也。今佐以生姜之辛,而去其毒,不尤见其妙乎?”临证多用此法,皆见奇效。清代四川名医郑钦安,善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药,人称“火神”。前面提到的吴佩衡,因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的,还有由川至沪,因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔,精研《伤寒》、《金匮》,擅长补火,善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年,善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生”)。



上述名医推崇附子的效用,而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥,并因此造福病家,铸就医名。但是另一方面,也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者,并记载了他们的劝告:“附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧,究其原因,无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍,曾有余某,原是律师,1949年后改业中医,用川乌、附子量恒达60克,多至一方120克,治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附,几次以之“杀人”而被判刑。



那么,用附子何以会发生医疗事故呢?首先,是因为附子有大毒,用不好会中毒,甚至死亡。古代这样的例子一定很多,现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次,中药治病,在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧,如认证不确,可发生燥热的副作用,甚则加重病情,乃至置人于死地。而认证虽准确,但配伍不当,或剂量失宜,亦可发生燥热的副作用。


所以,如要用附子不发生医疗事故,就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。


首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说,即使医者辨证准确无误,如果没有掌握减毒去毒的方法,就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应,如不能及早辨识,并及时采取有效的救治措施,一误再误,就可能危及生命了。显然,在这些环节中,减毒去毒方法的充分掌握,是防范附子中毒的关键。具体而言,应当包括:炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎,祸不旋踵,必须小心谨慎,时时在意。



再来看附子的偏性。如用在合适的地方,正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方,则为害不小。所以,该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。同时,这也是最难掌握的。说这是首要问题,好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因:一,附子性热,当然用在寒证中。问题是,寒热两极颇有形似之处,如真寒假热、真热假寒,临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难,难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二,附子救危,用在危急重症。时间紧迫,不容犹豫。难在当机立断,非有勇有谋、有胆有识者不能。三,附子是要药,其应用甚广,绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验,也留下了不少所谓的禁忌,但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验,这些禁忌是不是必须遵守,都还是值得探索的问题。所以,用附子难,还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考,还要有胆识。(这一问题的讨论,将在以后诸讲再详细展开。)


谈到附子的偏性,还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍,可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍,和附子与熟地配伍,若用陈修园打过的比方,前者是夏日可畏,后者是冬日可爱,说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此,干姜配附子回阳救逆,熟地配附子温肾滋补,药物通过配伍起到合力,或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整,则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑,就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定,我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子,附子3克配伍干姜3克,附子9克配伍干姜3克,附子3克配伍熟地15克,这三对配伍的温热之偏性无论在量上,还是作用的具体方向,都是不同的。因此,配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。


总之,要安全有效的用好附子,就必须最大限度地降低附子的毒性,合理地利用附子的偏性,对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结,用附子时,则必须胆大心细。要求那么多,足见用好附子实非易事,也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。


-----------邢斌先生的这篇文章,是他的新书《危症难病倚附子》一书导论,偶在他的博客上看到此文,心里很是认同,故转帖以飨同好~~

顺便帮他宣传下此书^_^大概10月份上架的样子,上海中医药大学出版社出版的~~欢迎大家翻翻作参考~~

另,附上邢斌先生的博客地址:http://jiranju.blogchina。com/5578879.html
-----------中国中医药报(总2595期 2006.8.30)开始连载http://www。cntcm。com。cn/
-----------关于附子的炮制

——《危症难病倚附子》导论之二
邢斌





附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株,除去母根、须根及泥沙,所得即附子,习称“泥附子”。为防腐烂,需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多,有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片(制附片、厚黑片)、黄附片(加红花甘草姜黄染色)、卦附片(卦片)、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神,决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。
附子销往各地后,具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有“炮”、“制”、“烧”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃(腌)”、“煎”、“浸(泡)”、“淬”、“晒(阴干)(曝)”、“埋”、“放灶上烟柜中间”、“熟”、“沾”等。这些方法有不加辅料,也有加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木(灰)、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂蛤粉、麵、硃(辰)砂、童便、灰、丁香赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法(另外还注明黑顺品、白附片可直接入药)。
过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验,可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性(加辅料炮制实含有药物配伍的意义)的作用。但是,也可以想象得到,由于古人的局限,在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测,在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否,最当详辨”,认为“若制以黄连,则何以藉其回阳?若制盐水,则反以助其降性。若制以童便,则不免于尿气,非惟更助其降,而凡脾气大虚者,极易呕哕,一闻其臭,便动恶心,是药未入口,而先受其害,且其沉降尤速,何以达脾?” (《景岳全书·本草正·毒草部》附子条)又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”,以及“市医漂淡用之”,提出了批评意见。(《本草从新》)这些方法在古代存在争议,孰是孰非,尚难定论,似宜保留下来并加以研究,通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是,可能出于简化统一安全可控的需要,只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。
同时,由于近代以来医事制度的变迁,中医与中药由过去的密不可分,变成现在中医与中药分家的局面,医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药,到现在只懂临床应用,而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少,负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识,临床医生只会应用附子,除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄,对附子的炮制方法基本不了解。以笔者为例,以前因为读祝味菊、徐小圃先生的医案,知道有黄附片这一品种,但具体是怎么回事,询问了许多人都不清楚,很多中药学专著甚至炮制学专著也没有记载。其他一些有关采集、加工、炮制的知识,也是如此。后因进行附子的专题研究,又进一步查阅了很多专著,现在也只能说是大致有了了解。
所以,现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解,也不容易了解,了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。
-----------附子功效主治发微(上)
——《危症难病倚附子》导论之三
邢斌

现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广,这样的概括远不能反映全貌。

一、附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药。
二、附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子,也应当用附子。

当然,阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异,喜用附子者往往均用附子,通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者,往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为,古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证,附子既有卓效,应该用作阳虚证的主药(或曰基础用药),再通过配伍与剂量的调整,使之恰如其分,而不应该畏而不用。

三、附子具有散寒卓效,寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子,也应当用附子。

这些证候,前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹,后者如寒积腹痛、积寒泄泻胃寒呕吐。有关的病证未作详尽查考,以上病证均引自《症因脉治》一书,不过举例而已。当然,寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分,两者的发生又往往基于患者的阳虚体质,特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系,因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效,因此对于“虚寒”是必选之品。

四、附子具有止痛功效,对于以疼痛为主要表现的病证起到对症治疗的目的。

附子具有止痛卓效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以,下文还要谈到),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。

-----------五、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。
附子用于中风。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多,元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》,由麻黄、防己、人参、黄芩桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来,主治中风的方剂有22首,而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意,制方者并未作说明,明清作方论者有“附子直入少阴,搜逐在里之邪”,“阴yin寒疾,故佐以附子”,“用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来,均能成立,但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机,还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看,其中有9首均用石膏,石膏清热与附子温阳正相反,则“阴yin寒疾,故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》,由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九,异名如解语汤、资寿解语汤颇有名,由桂心、羌活、防风、附子、天麻羊角枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三,名见《普济方》卷八十九者,由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者,由附子、白附子组成。)似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么,该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚,积聚,血瘕”之说,这也是说得通的。笔者的意见是,说附子“祛风”,或“化瘀”,都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括,主治是本,功效是末。但是,由于功效可起到提纲挈领的作用,所以功效排在前,主治置于后,人们误以为功效是本,主治是末,以至于本末倒置了。所以笔者认为,了解附子能治中风,才是重要的。当然还需要进一步研讨,附子何以能治中风,即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法,人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的,倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。
前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症,一般认为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分。因此,一般就把痹症分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”,乌头即归入这一类。如前述,功效是基于主治的一种概括,那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之,《普济方》称能“祛风除湿,温经络散寒邪”,则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛,病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风,说明古人还是颇重视风邪的,而治头风的方剂附子很常用,且有单味附子外治沐头中风,似也可说附子能祛风,当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒,风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对,也没有临床实用价值。
水湿痰饮本一体,病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性,说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果,笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿,用附子燥湿通阳,湿化使热无所附,阳通则小溲自利。看来,无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂,也用附子,如附子汤(方出《普济方》卷一一六,由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩,结合前面引用的三生饮,可认为附子能祛风、除痰,或曰祛风痰。
至于附子有行气化瘀功效,似可从《本经》“破癥坚,积聚,血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外,和一切气,通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁,能升降诸气,此即《医方大成》顺气沉附汤。可见,说附子行气化瘀还是可以成立的。
以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效,但其实讨论功效并非主要目的,真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治,是实实在在的,是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效,是为了便于把握纲领。


——本文是《危症难病倚附子》导论的部分内容,与原文相比有所删节
链接:http://jiranju.blogchina。com/5620126.html



-----------附子功效主治发微(下)


——《危症难病倚附子》导论之四

邢斌





六、附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒证以及引火归原功效的讨论

真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况,纯从理论上讲,是无疑义的。既然人体是真寒,或一部分表现为寒象、阳虚的,自然可以用附子。这应是第三讲已经包括的内容。所以,这些证候作为附子的主治,和附子治疗这些证候时所拥有的功效,是没有问题的。但是,这些证候的具体表现,却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述,和对有关方剂的理解,实际上并不那么简单,需要特别加以讨论。

真寒假热,既有真假,就可知这是最疑惑人的,难辨别的。

寒热错杂,一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热(即阴虚)错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热(阴虚)错杂四种情况。虚寒与虚热(阴虚)错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。

上热下寒证,这是纯从表现而言的一个概念,临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一,而表现相似,自然难以辨识了。

再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原?《简明中医辞典》对引火归原的解释是:“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷,舌质嫩红,脉虚。”显然,只要了解肾火上升的含义,就可知引火归原的含义了。问题是,看了肾火上升的表现,还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实,除了这辞典里的定义,还有人认为引火归原是治疗阴虚证的,那歧义就更多了。因此,引火归原的确切涵义尚无定论,而这也就影响了我们对于附子的认识。

再有,一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤,用猪胆汁,如果说是反佐,那么主治的还是真寒假热证;如果理解为益阴,那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如,全真一气汤(出《冯氏锦囊》)主治云“阴分焦竭,上实下虚,上热下寒,阴竭于内,阳越于外,斑疹热极烦躁,上喘下泻。中风大病阴虚发热吐血咳喘,一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱(真寒假热)?“阳越于外”,以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指?再如金匮肾气丸,历来众说纷纭,一般认为本方主治肾阳虚衰证;有人认为本方引火归原,主治虚阳上浮的真寒假热证;也有人认为本方引火归原,主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。

这些问题纯从理论上讲,还是容易明白的。但是实际看来,古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征,都还存在很多问题,现在看来还难以取得共识。笔者认为,只有经过全面系统地整理历代文献,才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关,即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨,但还是不够的,这是一个值得深入研究的课题。在这一讲里,只作一个初步的引论,并不下结论。

七、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证,助补益药、清热药以增效的讨论

虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功,尤赞术、地建效”。古人已有附子助其它药物增效的认识。笔者再阐述如下。

附子可助补气药增效,用于气虚证。因气虚为阳虚之初,阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外,即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效,可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”,左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子,治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者,一派阴虚阳亢之象,并无阳虚阴寒见症,但用滋阴潜阳方剂无效,“无者求之”,加入小剂量附子,反起到“阳生阴长”的作用,使疗效彰著。

附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实(即虚寒与实热夹杂,这在前面已讨论过)的局面,这是无疑义的。另一方面,考虑到正与邪是一对矛盾,扶助正气有助于祛邪,也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况,了解发病的经过,病程长短,再作出决断。如果素体强健,且处于感受邪热之初,一般不用附子。否则,可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病,如表现为正虚(气虚、阳虚为主)实热的,自然可用附子;如不表现出正虚,只见实热之象,但病程比较长,也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”,但文章过短,令人不得要领。(见《中医药信息》,2004年第3期)但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证,也可用附子,前面已讨论过。而附子与清热药的其它配伍方法将在第七讲里详细介绍。

八、关于附子用于热证(假热、挟热、虚热或实热),是否具有双向调节作用的讨论

前面已经讨论,附子可用于真寒假热证(假热)、寒热错杂证(挟热),和纯粹的热证(虚热或实热)。换句话说,不管真热假热,附子均可用。但一般都承认附子药性大热,这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说,这真有点惊世骇俗,他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明,相反的症候均可用附子治疗,附子实有双向相反、调整机能之功用,阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说,是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病,大遭名家无限诋毁,亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论,闻所未闻,颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒,使我们思路大开,使我们不得不重新审视以前的思路。不过,笔者有一点不同看法,即金先生引用的仲景方都是复方,虽治疗相反的症状,却可视作复方中其他药物的效果,不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是,这并不意味着就贸然否定金先生的观点。相反,应予以重视,在全面占有古今文献的基础上,再进行深入探讨,同时在临床中加以试验。在这里,只是把金先生的论点重点推介,希望引起读者的重视和讨论。


以上我们从八个方面,对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下,则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定;祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定;附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的;是否具有双向调节功能,更是应该进一步深入研究的。
-----------附子应用指征的探讨


————《危症难病倚附子》导论之五


邢斌





通过前面的讨论,我们可知附子的主治的确非常广泛。一切阳虚证(包括亡阳证和各科各种病症引起的阳虚证)、一切寒证、一切痛证(以寒为主)均必用或应当用附子。风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀证均应当或可以用附子。气虚、血虚可用附子,阴虚证也有试用附子的机会。实热证中湿热证可用附子,其它实热证也有试用附子的机会。这里大致把运用附子的有把握程度,分作“必用”、“应(当)用”、“可(以)用”、“有试用的机会”四个层次。应用的指征则应该与主治相应。这里笔者特别要强调,附子的应用指征不能笼统地讲,因为附子主治太广,笼统地讲根本不可能讲清楚,所以应该是不同的主治之下有不同的应用指征。这里不得不提到前人总结附子应用指征的弊端——就是过于笼统,乃至等同于阳虚证的辨证要点,其结果对于应用附子实际是不利的,反而可能起到限制附子应用的结果。

比如徐仲才先生总结徐小圃先生“用附子的指征是神疲,色光,肢清,脉软,舌润,小便清长,大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。”后又说“阳虚症端倪既露,变幻最速,若疑惧附子辛热而举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。”徐先生前面谈的是应用附子的指征,后来不知不觉中把用附子的指征等同于阳虚证(而且是外感热病中的阳虚证)的辨证要点了。这是习惯性思维的结果。再比如有学者分析吴佩衡先生用附子之指征,前面罗列了许多症状,最后总结其中“最重要的指征是:身寒肢冷,溺清便溏,口润不渴,或渴喜滚饮而不多,口气不蒸医手,唇淡白或发青,舌质淡或夹青色,苔白或滑腻而润,脉沉取无力,或沉、紧、弱者,均为附子之适应证候。另有辨识寒证之十六字诀:‘身重恶寒,目瞑踡卧,声低息短,少气懒言’亦为附子适应指征。”前面罗列的症状实际上是从吴先生医案中归纳出来的,是临床的本来面貌,后面归纳的实际上是阳虚证的辨证要点了,最后又引用寒证十六字诀,说明作者心目中附子的应用指征就是虚寒证的辨证要点。这大概是束缚了大多数人的一个成见。

再来看徐仲才先生本人关于附子应用的一段话。在这段话里他表达了似乎矛盾的两层意思:既云附子“功用则以扶阳为主”,又说“附子的适应范围是很广的”,“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备”。特别说到“对于典型的阳虚病人,当用附子者,自必用之;对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用;若确属附子禁忌症范围的,则不宜用”,这“对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用”其实已经蕴含着突破成见束缚的希望了,可惜没能再深入细致地进一步研讨,留下了表达含糊的遗憾。

应该说这的确是一个复杂错综的问题。所幸上两讲我们把附子功效主治分八个方面作了细致分析,如果把应用指征分别附于每个主治之下进行讨论,不再笼而统之,相信能对附子的应用指征有一个比较清晰的认识。


————以上是《危症难病倚附子》导论的删节版
-----------火神中医与中医原理(1-5)

http://37tcm。net/forum/viewthread.php?tid=29279&fpage=3
-----------《危症难病倚附子——现代名医应用附子经验荟萃》内容提要




附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药。其性味辛温大热,善于温阳,但又绝不限于用治阳虚证。实践证明,无论是危急重症,还是慢性疑难病,附子都发挥着重要的治疗作用。正因为它应用范围广而疗效卓著,因此受到古今众多名医的推崇。


但是,附子又是一味毒性很强的药物,有的医生谈附子而色变,使其应用大受限制。如何安全、有效、充分、灵活地运用附子,尽最大可能地发挥其独特作用,是一个重要的课题。


本书广泛收集、系统整理恽铁樵、祝味菊、吴佩衡、徐小圃等69位现代名医运用附子及附子复方的经验,涉及附子的功效、主治、适应症、配伍、剂量、毒性及其防治方法等诸多方面。具有资料收集全面、经验挖掘独特、研究涉及面广的特点。卷首冠以导论,对相关问题作了系统阐述与探讨,文中插入按语,或注解,或阐析,或归纳,或引申,或附以相关资料,或参以编者经验,或提出探讨意见。使本书不仅是一本资料汇编,而成为一部研究性著作。


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