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本草求真:朱良春运用白芥子经验
来源:本站原创 中医理论数据 字体:


白芥子辛温,味厚气锐,内而逐寒痰水饮,宽利胸膈,用于咳嗽气喘,痰多不利,胸胁咳唾引痛;外而走经络,消痰结,止痹痛,除麻木。诚如《本草经疏》曰:“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效。”朱老指出:“白芥子含有脂肪油、白芥子甙、杏仁酶等成分,除作为祛痰平喘咳之剂(如三子养亲汤)外,对机体组织中不正常的渗出物之吸收,尤有殊功”。

朱老曾用白芥子、甘遂大戟组成的古方控涎丹(又名子龙丸)治疗慢性淋巴腺炎、湿性胸膜炎、胸水、腹水、气管炎或肺炎痰涎壅盛者,以及瘰疬流注有较好疗效。近20余年,又用白芥子为主药,治疗各种结节病取得良效,足证吾师对白芥子一药,知之甚深,此即前人所谓“屡用达药”也。

1渗出性胸膜炎

渗出性(湿性)胸膜炎多为结核性,也有由风湿病、红斑狼疮等其它疾病引起者,以胸腔积液伴见发热、胸胁胀闷、咳嗽、气急、咳唾引痛等症状为主要表现。与中医文献中的“悬饮”近似。朱老对此病常用控涎丹配合对证汤剂,每收捷效。方用甘遂(去心制)、大戟(煮透去骨晒干)、白芥子(炒)各等分,研极细末,面糊为丸如梧子大,每服2~3g,每日1次。服后当畅泻稀水,如服后隔半日仍未泄下者,可加服1次。剧泻者,可酌减其量,虚弱者慎用,孕妇禁用。

病案举例:徐某,男,32岁,工人。发热,胸痛,咳逆气促,已两周,经X线透视确诊为左侧渗出性胸膜炎,经用抗生素尚未控制,体温38.5℃,脉弦数(102次/min)。听诊左肺中野以下呼吸音减弱,叩诊呈浊音。此悬饮也,当予肃肺蠲饮,以平咳逆。①控涎丹3g×3包,每日服1包;②桑白皮10g,甜葶苈子12g,杏仁、薏苡仁各15g,鱼腥草30g,金荞麦30g,炙僵蚕10g,车前子10g,甘草4g。3剂,每日1剂。药后每日泄泻2~3次,气逆显减,胸痛亦缓,热势顿挫,此佳象也,控涎丹2g,间日服1包,汤剂续服3剂。三诊:症情平稳,B超检查,已无胸水,调理而安。

控涎丹为十枣汤之变方,方中甘遂、大戟为逐水峻剂,而白芥子有搜剔停痰伏饮之长,如朱丹溪说:“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子莫能达,古方控涎丹用白芥子,正此义也”。张介宾说:“白芥子消痰癖疟痞,除胀满极速”。本方不及十枣汤之猛峻,用量又较小,而其功用不在十枣汤之下,故临床运用较十枣汤多。应注意:控涎丹对促进湿性胸膜炎的吸收虽有捷效,但不能以之代替中西药物的抗结核治疗。

2结节病

结节病是一种原因不明、可累及全身多个器官的非干性上皮样慢性肉芽病变,可发生在淋巴结、肺、肝、脾、眼、皮肤等处。朱老经实践认为:此当属“痰核”、“痰注”范畴,如朱丹溪说:“人身中有结核,不痛不红,不作脓,痰注也”。故其治疗当以化痰软坚散结为主,常用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、薏苡仁海藻昆布夏枯草、生牡蛎、葎草等。

夹瘀者加赤芍、炮山甲当归地鳖虫、蜂房;夹气滞者加青陈皮黄;阴虚者加麦冬天冬百合、功劳叶;肾阳虚者加鹿角、yin羊藿、熟地黄巴戟天。因此病病程较长,非短期内所能见功,故医患均须识“坚持”两字。

病案举例:李某,女,46岁,工人。近年来,周身出现皮下结节,有时呈对称、串珠状,逐渐增多达100多枚,推之可移,按之坚硬,皮色不变,无特殊疼痛。病理检查证实病变属肉芽肿性质的病损,诊为结节病。已服中药100余剂,罔效。舌苔薄,脉缓。综合证情,属痰注无疑,予化痰软坚之品以消之。炒白芥子10g,生半夏6g,炙僵蚕、制海藻、昆布各12g,生姜2片,紫背天葵12g,生牡蛎30g(先煎),夏枯草12g,红枣5枚,6剂。二诊:药后自觉乏力,有时口干,苔薄白少津,脉象细软,为气阴两伤之证,上方加入益气养阴之品。原方加党参10g,炙黄芪12g,麦冬10g,10剂。三诊:痰核稍有缩小,仍感神疲乏力,口微干,舌苔薄,质微红,脉象细软。效不更方,继进之。

上方加蜂房、地鳖虫、石斛各10g,5剂。四诊:腿部结节缩小,其质已软,余未见增多。有肩关节酸痛,艰于高举,曾诊为“冻结肩”。舌质紫,脉细。此乃痰瘀凝聚,而成结节,导致经脉痹阻,关节不利。仍宗前法,以丸剂继进之。生半夏60g,白芥子、紫背天葵、僵蚕、蜂房、地鳖虫、生黄芪各120g,yin羊藿、当归、石斛、炮山甲各100g,鹿角霜80g,陈皮60g,甘草30g,共研细末,另用制海藻、昆布各240g,煎浓汁,加蜂蜜为丸,为梧桐子大,早晚各服8g,食后服。因制丸尚需时日,仍续服汤剂,五诊:服药未停,两腿结节消失,腰部结节逐渐缩小。舌苔薄,质微红,脉细弦。以丸剂缓图之。5个月后随访,全身结节消失,病已痊愈。

3痹证

《开宝本草》谓白芥子主“湿痹不仁??骨节疼痛”,《本草纲目》亦谓白芥子可治“痹木脚气,筋骨腰节诸痛。”朱老认为:久痹疼痛,未有不因停痰留瘀阻于经隧者,因此所谓治“骨节疼痛”“不仁”云云,皆指其辛散温通,入经络,搜剔痰结之功。故常在痹证方中加白芥子。如与姜黄、制南星桂枝、蜂房、赤芍、海桐皮、yin羊藿、鹿角、制附片、当归相伍,治疗肩周炎;与生熟地黄、yin羊藿、鹿角、麻黄、桂枝、制川草乌乌梢蛇、炮山甲、骨碎补续断威灵仙木瓜等相伍,配服益肾蠲痹丸,治疗类风湿性关节炎、骨质增生,慢性腰腿痛,疗效均较为满意。

朱老用白芥子,一般为10~15g(汤剂),最大量用至18g,无任何不良反应。阴虚火旺或无痰湿水饮者忌用。

章次公学术经验管窥

章次公先生(1903-1959),名成之,江苏镇江人。著名中医临床学家、教育家。曾任卫生部中医顾问、北京医院中医科主任。主要著作有《诊余抄》、《药物学》、《章次公医案》等。

善言古者,必有验于今次公先生是中西医结合的倡导者之一。早在三、四十年代,他就在实践中敏锐地觉察到中西医各有所长,亦各有所短,中医要进一步提高临床疗效,不惟不能持门户之见,而且还要懂西医,虚心地向西医学习,向西医请教,使现代医学知识为我所用。据姜春华老师回忆,大约在三十年代末期,次公先生曾和他一道去向一位留学归国的李姓医学博士学过听诊。次公先生亦曾撰文,谓既“追随陆渊雷、徐衡之两先生问业于余杭章太炎先生之门,倡言中医改进”,又“与西医中积学之士何云鹤等上下议论,反复研讨”。认为西医在诊断与鉴别诊断上注重实据,确有独到之处,应该取“拿来主义”中西融汇之。特举次公先生案例数则为证。

肖男胃脘痛,痛有定时,一为午后3时许,一为凌晨2时许,十二指肠溃疡多有之。琥珀3g,瓦楞子9g,百草霜9g,杏仁泥12g,六轴子112g,云茯苓9g,共研细末,每次饭后1小时半服118g。

章男下血后,胃之左侧痛并未消失,可以测知溃疡并未收敛。仙鹤草30g,全当归9g,威喜丸9g(包),柿饼霜12g(包),阿胶珠24g。

桑男舌中剥,其剥在舌根,大多胃粘膜有炎症或溃疡。平素嗜酒,病之主因也。此番因拂逆,上膈隐痛,似痉挛状,其痛彻背。加味金铃子散予之。金铃子9g,延胡索12g,台乌药6g,杏仁泥24g,旋复花9g(包),云茯苓12g,全瓜蒌12g,灵脂9g,谷麦芽各9g,佛手9g。

陈女多酸与胃中灼热有连锁关系,欲除灼热,先当制酸。煅瓦楞30g,米仁12g,竹茹9g,夏枯草12g,煅牡蛎30g,小蓟9g,杏仁18g,云苓12g。

赵女已届更年期,精神上起变化,有时血压偏高;气候转变,则腰臀酸痛。全当归6g,杭白芍12g,明天麻9g,??豆衣12g,山萸肉9g,潼沙苑9g,炙草214g,生麦芽12g,大枣5枚。

以上案例非但直截了当地引用西医的名词术语,在病理上也兼用现代医学知识加以分析。如十二指肠溃疡的节律性疼痛、多酸与胃中烧灼感的关系,更年期的神经精神症状及血压波动等,如此记载病案出现在五、六十年之前(由于种种原因,《章次公医案》只收集到先生1940年前后的部分医案),可谓“开风气之先”。也正是在大量实践的基础上,先生“举‘发皇古义,融会新知’为大纛”,主张临床尽可能做到“双重诊断,一重治疗”。所谓“双重诊断”,即中医的诊断和西医的诊断。中医在诊断上,固然要辨“病”,如疟疾、中风、痢疾之类,但更重“辨证”,虽然以症状命名的疾病并不等于就是一个症状,但以辨证(包括主证、兼证及其病因、病理、病位、病性等)为中心是无可置疑的,这样的方法自有其特点和优势,而短处是缺少对疾病的特异性(病原)和确定性(病灶)的认识,因而治疗上也就少了针对性。“双重诊断”就是要求把中医的辨证与西医的辨病结合起来,治疗上相应地也要把“治病”、“治证”结合起来,疗效就可能会比单一的辨证用药好。至于用药,则千方百计发掘、发现、发挥方药、针灸之长,而不是“中药加西药”,是之谓“一重治疗”。先生的远见卓识,影响相当深远,尽管当时不断遭到非难,但先生“我行我素”,坚持他的追求。笔者1980年访问先生遗属时,章太师母说:中西结合有什么不好!次公说过,我的主张,是“黄帝”教我的:“善言古者必有验于今。”(语出《素问•举痛论》)精研药物,讲求实效次公先生出自沪上名医丁甘仁、曹颖甫先生之门。曹氏曾谓:众多门人中,得我薪传者,唯次公一人而已。但次公先生不受所学之囿,不存门户之见。他认为医生所应孜孜以求的是临床疗效,而治病要靠药物,所以他毕生致力于中药的研究和应用,早年曾编著《药物学》四卷,其中大部分资料都载入《中国药学大辞典》一书中。

他研究药物,除了参考历代本草著作,还致力于仲景原著以及《千金》、《外台》和宋人方书,博采众方,并深入探索前贤在用药上的不传之秘。例如对柴胡这味药,他就用考证方法,据《千金》用柴胡六十五方,《翼方》三十五方,《外台》五十四方,《本事方》十一方,参以己验,得出其主要作用为:祛瘀、解热、泄下,与洁古、东垣、叶天士“升阳劫阴”之说有异。

正如姜春华老师后来指出的:单用大量柴胡,确能致泻。今人以柴胡升浮,其实柴胡并没有劫伤肝阴的副作用。次公先生敢于疑古,对诸本草所载有疑惑之处,每每据自己的实践,大胆质疑,获取新知。

如传统认为人参、五灵脂为“十九畏”之一,而气虚血瘀证用人参、五灵脂的机会很多。他经长期使用观察,证实二味同用并无任何副作用,而有相得益彰之功。

先生也乐于接受现代药物研究的新成果。如结合西医对“肠结核”的认识,在四君子汤、理中汤、诃子散之外加百部一味,即是取百部有抗结核菌的作用。

沈女黎明泄泻,多属肠痨,此病多在青年,不易速愈。土炒党参9g,野于术9g,云茯苓12g,扁豆衣9g,五味子415g,芡实12g,蒸百部9g,清炙草3g。

一切真知都发源于实践经验。对于民间单方草药,先生也着意搜集、验证。在其医案中,如马鞭草抗疟、白槿花清肠、陈红茶止痢、蒲公英治胃痛、麻煎汤治百日咳莱菔英(即萝卜茎叶)治痢疾肠炎、荠菜花治血尿便血、仙鹤草强心、棉花子补虚止血等等,不胜枚举。

先生博览群书,虽小说闲章,但有裨于临证参考者,亦乐于一试,以验证其效。如《镜花缘》一书有治水泻赤白痢方(制川乌、生熟大黄苍术槟榔、杏仁、羌活、甘草),先生觉其组方颇为奇特,然甚合理法,妙在寒热并用而收荡涤积垢、导滞止痛之功。遂试用于痢疾泄泻初起,其效颇著。

先生在实践中发现:不少胃十二指溃疡病患者舌苔半光剥,多为气郁化火,灼伤胃阴,或长期使用香燥药所致。此时宜清养胃阴为主,止痛则宜含油脂药物,具缓痉镇痛作用。以大剂量(24~30g)杏仁泥治疗胃痛,即是先生的独到经验。

高男胃痛开始多作于饥饿时,得食则减;其痛由渐加剧,乃至食前食后皆痛,曾呕吐紫黑色物。今经常嘈杂、饱闷、腹泻。古人属诸痰火,切忌辛香燥烈药。凤凰衣9g,琥珀屑9g,炙马勃9g,柿霜18g,杏仁泥18g,象贝18g,野蔷薇花9g,花粉9g,血余炭9g,研末,每服115g,一日一次。

热病用附子六神丸的经验急性热性传染病,由于持续高热,而致心阴心阳耗竭者颇不少见。先生指出:仲景《伤寒论》、《金匮要略》均有“急当救里救表”之说,即有所提示,如四逆诸方,即为热病心衰之剂。曾撰文谓“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”。[5]三十年代,祝味菊先生以善用附子著称,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦喜用大剂附子,挽救了不少患者的生命。章先生称之为“心狠手辣”,大为佩服[6]。他自己对热病中后期,邪势方衰而心力不支有厥脱之危者,则常用《冯氏锦囊》之全真一气汤(人参、麦冬、五味子、熟地、白术、制附子、牛膝炙甘草)。此方合参附汤生脉散,养阴与温阳并进;至于熟地、白术,则取脾肾兼顾之意。盖热病不危于邪盛,而亡于正衰者多矣。高热患者,若神气萧索,脉来糊数,或脉沉细而不鼓指,或见歇止,或脉微欲绝,即当着力于扶阳强心,保阳气、固阴液。

施女二诊,湿温十七日,正在紧要关头,出血虽止,然面黄神萎,两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,此变法也。炮附块415g,潞党参9g,麦冬9g,熟地12g,白术9g,淮牛膝9g,淡竹叶9g,紫雪丹019g,分3次服。

李男此严重之湿温症,两日来大便色红,终日神蒙谵语,湿温病而见此候,生命之危,不绝如缕。

黄柏9g,陈胆星9g,飞滑石15g,白槿花15g,银花炭12g,茯苓18g,石菖蒲9g,马齿苋15g,至宝丹1粒,分4次化服。二诊:药后红色之便不再作,是为大幸,终日谵语不休,神烦不宁,而面容如此黄晦,脉搏如此细数,皆与证情相反,表示正气竭蹶,苦寒香开之药,势难再进,予全真一气汤作万一之想。炮附块9g,党参9g,生白术9g,生地30g,麦冬9g,远志6g,陈胆星6g,五味子415g,怀牛膝12g。

此案前后共七诊,在四诊之后,热势即挫,神志亦渐次清晰。至六诊即恢复正常体温。

六神丸本是家喻户晓的喉科用药,先生仔细剖析其配伍用药经验,认为牛黄不仅有清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊之功,还有强心的作用;蟾酥不仅攻毒消肿,辟恶通窍,还有强心、升压、兴奋呼吸的作用;麝香亦具强心回苏之功。提出“六神丸可兴奋心肌与脑神经”,热病心力衰竭用桂附则人畏惧之,用六神丸既能强心,又不遭谤,对肺炎、乙脑、肠伤寒等疾病邪毒炽盛、高热鸱张之时,即须注意休克、心衰这一潜在的危机,在其神识乍清乍昧之际,即当投以六神丸。

孔男病湿温匝月,苔灰腻,脉濡数,其肌肤,不甚润泽而热,与人问答,有意识者半,不知所云者半,合目则谵语频作,不更衣十日许。邪气尚未肃清,而正气虚,已是吃紧之极。软柴胡415g,制附子415g,生苍术415g,黄芩9g,全瓜蒌12g,杭白芍9g,生枳实9g,连皮槟榔9g,山楂肉12g,莱菔英9g,六神丸30粒(分三服)。另:参须15g,浓煎代茶。此人午后服药,翌晨三时许,得垢腻之大便甚畅,热减神清,从此方加减,凡十日许而病瘥。

治疗消化性溃疡的护膜法对胃及十二指肠溃疡的治疗,先生一方面既重视整体的辨证论治,如脾胃虚寒,痛处喜热喜按,得热食而安者,用建中汤;气滞,噫气者,用越鞠丸、四磨饮;胃阴伤,舌红,便难,其痛隐隐然者,用一贯煎加减等等。另一方面,又重视溃疡局部的治疗,创造性地提出了“护膜法”。常用药如瓦楞子、滑石、象牙屑、凤凰衣、赤石脂、茯苓、龙骨伏龙肝等,有保护胃粘膜、促使溃疡愈合的作用。

李男胃痛8年,多作于食后2小时许,及食可稍缓,有黑粪史,其为溃疡病,殆无疑义。凤凰衣30g,玉蝴蝶30g,轻马勃20克,象贝20g,血余炭15g,琥珀粉15g,共研细末,每服2g,一日3次,食前服。

按:凤凰衣即鸡蛋内膜,是先生治疗溃疡病常用之药;玉蝴蝶,功擅舒肝和胃生肌,与凤凰衣同用起协同作用;马勃能止血制酸,与消瘀止血的琥珀同用,治溃疡病出血极佳。

陈女胃痛多作于食后2小时许,进硬物则其痛更甚,溃疡病之嫌疑甚重,凡此等证过用香燥刺激之药,未有不偾事者,慎之。苦杏仁24g,全当归12克,白芍9g,玄胡9g,仁9g,茯苓9g,米仁15g,滑石9g。另鸡蛋壳置瓦上焙焦,每服2g,一日3次,饭前服。

此案用杏仁、桃仁、当归行滞化瘀止痛,茯苓、苡仁传统认为健脾利湿,此处却是用以保护胃粘膜。

使用虫类药物的经验虫类的药用,已有数千年历史。仲景《伤寒》、《金匮》开其先,《肘后》《千金》《外台》《本事》继之,其后叶天士、张锡纯、恽铁樵等亦善用虫类药者。章次公先生治疗内、妇科杂病,常用虫类药入复方,以增强疗效。如痹证之用全蝎蜈蚣蕲蛇、地鳖虫、蜂房等以宣痹定痛;早期肝硬化之用蟋蟀、蝼蛄、地鳖虫;神经性头痛之用全蝎、蜈蚣、僵蚕等,皆其例也。其门人朱良春先生得章先生之薪传,潜心研究虫类药物数十年,拟定“益肾蠲痹丸”、“复肝散”等名方,并著《虫类药的运用》一书,对其师之学作出了重要的继承和发扬。兹举先生数案,以见其学验之一斑。

宋男背部疼痛,右髋关节强直已有7年。精神倦怠,四肢无力,踝关节浮肿,霉季更甚。西医诊断为风湿样脊椎炎、髋关节炎。大活络丹30粒,每日1粒,分2次服。二诊:服大活络丹无反应,亦无显效。几日来天气不正,所苦倍甚。蕲蛇15g,露蜂房15g(焙),炙大蜈蚣5条,炙全蝎6g,三七15g,仙茅15g,全当归30g,桑寄生15g,生白术15g,甘草9g。

上药共研极细,用鹿二仙胶120g,烊化成浆,为丸,如小绿豆大。每服415g,每日2次。用落得打9g,千年健9g,加皮9g,伸筋草9g,天仙藤12g,煎汤空腹送丸。三诊:背痛、踝肿大为减退。原方续服。

王女头痛达10年之久,作辍无常,痛剧则呕吐频作,彻夜不寐,痛苦不可名状。治风当先治血,古有名训,但追风通络之品,仍不可少。炮附块30g,全当归30g,大川芎18g,甘枸杞18g,明天麻18g,藁本18g,大蜈蚣10条,炙全蝎18g,制半夏18g,绵黄芪30g,炒枣仁18g,茯苓18g,生白术18g。上药共研细末,一日3次,每次3g,以饭后服为佳。

廿多年前,我有幸在朱良春老师指导下参加先生遗案的整理工作,学到很多终生受益的东西。今年是先生逝世40周年,爰为此文,以志纪念之忱......

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