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医患杂谈:医案辩证用药之头痛20121019讲课纲要
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
头痛的辨证论治
    头痛多见太阳病六经合病当审清头痛是临床上常见的自觉症状,可单独出现.亦可见于各种急慢性疾病中。
脑系病常见头痛,已在前论述,这里重点介绍脑系病之外的头痛。关于头痛的病因病机,古今有许多探讨,如《
素问·五脏生成篇》日:“头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则人肾。”《素问·风论篇》: “风气
循风府而上,则为脑风。”《济生方·头痛论治》日:“凡头痛者,血气俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳 ……又
有风热痰厥,气虚肾厥,新沐之后,露卧当风,皆令人头痛。”《丹溪心法·头痛》日:“头痛多主于痰。”这
些论述,在头痛的辨证论治上,给人们以启迪。这里应着重说明的是,《伤寒论》的六经辨证,在头痛的治疗上
更能给予正确、快捷地指导。例如《伤寒论》第一条即指出:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这就指
明了头痛多属于太阳病。
  值得说明的是,有人认为这只是指感冒头痛,这里的原因.第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世
习惯把头痛分为外感和内伤两大类,把太阳病视为外感病,把内伤头痛视为无外邪,这样只认为急性头痛才见太
阳病,而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛,有头痛则说明有太阳病的存在,不过不少头
痛者已不是单纯的太阳病,而是合病、并病,如太阳少阴合病;太阳少阳合病;太阳阳明合病;太阳太阴合病等
。这样头痛的六经辨证既明。
  则治疗大法便可确定,这就是在太阳用汗法;太阳少阴合病用发表加温阳强壮法;太阳少阳合病用和解法;
太阳太阴合病用解表温里法。在大法的指导下,再辨具体的方证,则头痛可得到正确的治疗。这里仅从几个治验
案例分析、探讨之。
硬脑膜下积液、脑脓肿脑积水 神经痛
  太阳汗法分虚实少阴合病当温补例1任某,女,21岁,病案号49703。
  初诊日期1965年12月21日:昨日感冒,头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕,素有腹泻腹痛,舌苔薄
白,脉浮数,与葛根半夏汤:
  葛根三钱,麻黄三钱,桂枝三钱,生三钱,白芍三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,半夏三钱。
  结果:上服一剂,症大减,二剂症已。
  按:此是太阳表实证为主的头痛,故用麻桂发汗;因有腹泻,实际合阳明病,故用葛根治利,并加半夏降逆
。此头痛是近期感冒所患,故解表降逆即解。
  例2张某,男,52岁,病案号。123526~,初诊日期1965年12月12日:2年来头痛,常服止痛片可缓解,但不能
除根,且出现胃脘时痛,因而求服中药。
  近头痛多在顶部、后颈部,时身痛、膝关节痛,常身热,汗出恶风,舌苔薄白,脉缓细。与桂枝汤:  ’
  桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
  结果:上药服二剂,诸症减,仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:柴胡
四钱,半夏三钱,白芍三钱,黄芩三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,仁三钱,丹皮三钱,大
黄三钱,茯苓三钱,生石膏一两。服三剂,诸症已。
  按:本例头痛初诊为太阳表虚证,故服桂枝汤二剂症减。但出现了少阳阳明合病,且见胁痛,虑其久病多瘀
,故与大柴胡汤桂枝茯苓丸加生石膏治之,二剂即愈。这里可看到,本例初为表虚,后现里实,正邪相争,证
变则方变,不是一方治头痛,其他病也是如此。
  例3 许某,男,47岁,病案号3752。
  初诊日期1978年5月4日:右头痛两天,自感无精神,两手逆冷,恶寒无汗,口中和,不思饮,舌质淡,舌苔
薄白,脉沉细,咽红多滤泡增生。与麻黄附子甘草汤加川芎
  麻黄10克,炮附子10克,炙甘草6克,川芎10克。
  结果:上药服一煎,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,身体如常。
  按:本例为少阴表虚寒证的头痛,以温阳强壮解表,表解则头痛去。这里需说明的是,这种虚寒表阴证即少
阴病,不只是见于感冒的一两天,也可见于慢性头痛中,如喘证篇中的唐某病例,即是经常头痛和哮喘并见的病
证,因现少阴表虚寒证,用麻黄附子细辛汤治疗而愈,正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是
,胡老认为表分阴阳,阳证为太阳,阴证为少阴,即是说太阳与少阴病位同在表,是正邪的盛衰决定了表证的性
质,即表现为虚寒阴性者为少阴病,表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治,或病久而陷于少阴病,头痛
更为多见,宜注意。
  头痛临证多变幻合病合方伏苍龙例4刘某,女,36岁,病案号76443 c.初诊日期1965年3月9日:反复发作头
痛5年,多于午后、疲劳、睡眠不足时发作,多次到医院查无所获,多谓“神经性头痛”,给镇静剂、止痛剂可暂
时缓解而不能除根。
  近一月因前额痛明显,拍X线片诊断为鼻窦炎,用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症:头痛多在前额,伴双
眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦,无鼻塞流涕,舌苔自根腻,脉沉细弦,左寸浮。与越婢加
术半夏桔梗汤:
  麻黄四钱,生姜三钱,炙甘草二钱,大枣四枚,生石膏一两半,苍术五钱,半夏四钱。桔梗三钱。
  结果:上药服三剂,头痛减,服六剂头痛已。仍后颈紧,继服六剂,诸证已。
  按:本例显然为慢性病,但临床症状,仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明合病,故用越婢加术半夏桔梗汤解
表化饮而使症解。
  例5程某,男,15岁,病案号135393。
  初诊日期1965年4月8日:近10日来,头痛发热、恶寒、欲呕、纳差、口干、自汗、身倦怠、下肢无力,舌苔
薄白,脉弦细,体温38℃。与柴胡桂枝汤加味
  柴胡四钱,黄芩三钱,半夏三钱,党参三钱,桂枝三钱,赤芍三钱,炙甘草二钱,生姜三钱,大枣四枚,苦
桔梗二钱,生石膏一两半。
  二诊4月9日:上药服一剂后,诸症均已,唯感身酸软无力,体温37℃。上方去桂枝、芍药,服一剂善后。
  按:本例头痛,初诊有自汗出,发热恶寒,为表不懈。
  说明邪胜精却,欲呕纳差,病已人少阳;因有咽干、心烦已现阳明证,故为三阳合病,因与柴胡桂枝汤加生
石膏一剂症大解,因表除而里、半表半里证不了了,故再与小柴胡汤加生石膏善后。
  例6薛某,女,26岁,病案号228165。
  初诊日期1967年1月7日:左偏头痛六七年,在当地长春)屡治无效,且近一年发作频繁,由朋友介绍来京找胡
老诊治。近症:几乎每日皆发作头痛,多在左太阳穴以上,但时轻时重,严重时,疼作则恶心、呕吐、或腹泻,
须卧床四五日不动,疼剧烈时则面部亦疼,又经常感头晕,舌苔白根腻,脉沉细。与小半夏合苓桂术甘吴茱萸
: 半夏四钱,生姜三钱,党参三钱,吴茱萸四钱,大枣四枚,桂枝三钱,白术三钱,茯苓三钱,炙甘草二钱。
  按:本例头痛已六七年,但仍表现为太阳与太阴合病,故治以解表温中。又因痰饮上逆明显,故以苓桂术甘
汤合吴茱萸汤温中降逆。再因痰饮盛而呕吐明显,因此合用小半夏汤化饮降逆,全方的功能,解表化饮、温中降
逆。这里应特别注意的是,凡是有外邪内饮同时存在的情况下,治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表
,或单独化饮,不但使证不解,而且还要加重病情,这是胡老多次强调的观点,当珍视之。
  例7李某,男,26岁,病案号152205。
  初诊日期1966年1月5日:头痛两年,盖因中学读书引起。素有胃病,现已渐趋平静,仅偶尔烧心、吞酸,但
时有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉,头脑不清楚,并时头痛,眉问沉紧,下午常有热胀上冲头面
之感。有时头痛为刺疼,如电由项部上蹿入脑,或偏左,或在巅顶,或在后脑,发作时,须以手按之一二分钟始
能缓解,如此一日发作两三次,长期忍受头痛之苦,影响学习和工作,最使人恐怖者,似脑生异物,曾到各医院
诊治,多谓“神经衰弱”,整天吃药而不见效,反而剐作用明显,时有恶心、或腹痛,睡眠不好。亦曾找中医诊
治,以养血熄风安神等法.服天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减,效不明显。舌苔白根腻,脉沉细弦。与吴茱萸汤
加苓归芎:
  吴茱萸三钱,党参三钱,生姜三钱,大枣四枚,当归二:钱,川芎二钱,茯苓四钱。
  结果:上药服三剂后,剧疼只发作一次,头晕胀、眉问紧感诸症均减,睡眠已有进步,并感看书记忆力提高
,上方增党参为四钱,当归为三钱,川芎为三钱,服六剂诸症已。
  按:《伤寒论》第387条日:“干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”是说里虚寒饮冲逆用吴茱萸汤治疗。
本例为里虚寒饮,逆饮上犯的头痛,故以温中下气、降逆止呕为法;又因痛为刺疼,病久血虚血瘀,故加当归、
川芎养血活血;再因心下停饮为著,故加茯苓以驱饮,合方治之,使胃安饮去血和,故头痛已。
  痰饮引起的头痛很多见,应用吴茱萸汤方加减治疗的机会很多。因痰饮变化多端,用药也要随之而变,当饮
停久化热出现上热下寒时,可据证合用半夏泻心汤生姜泻心汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、或加生石膏;当
饮逆上冲明显时,可合用苓桂术甘汤。总之,适证加减多有良效。
  例8李某,女,36岁,病案号1915。
  初诊日期1966年5月6日:产后患左偏头痛,已三年未愈,时心下痛,左上下肢酸胀,口干不思饮,有时恶心
吐清水,舌苔白润,脉弦细。证属表虚饮盛,治以建中和荣固卫,更以温中化饮。与当归四逆加吴茱萸生姜汤
  当归三钱,桂枝三钱,白芍三钱,大枣六枚,炙甘草二钱,生姜五钱,细辛三钱,通草二钱,吴茱萸三钱。
  结果:上药服四剂,头痛明显减轻,心下痛未作,左上下肢酸胀亦减,上方增吴茱萸为四钱,继服七剂后,
自感无不适。
  按:当归四逆汤,原主荣卫不利的外寒,本也有血虚饮盛在表,今里寒饮也明显,故时心下痛、恶心吐清水
,实为太阳太阴合病,故要同时祛里寒饮,因此加吴茱萸生姜治:
  之,使荣血和,寒饮去则头痛自解。
  以上所述,多为虚寒头痛,而实热头痛也是多见的,因在脑病中重点论述,可互参,这里不再重复。
  近代中医教科书,在诊治头痛时多以外感、内伤为纲,在临床须熟悉脏腑辨证理论,同时必须掌握一定用药
经验,方能治疗常见头痛症。丽六经辨证治疗头痛,则以太阳病为纲,再据合病、并病情况,据证用方,只要熟
悉《伤寒论》 的方证,治疗各种头痛方能应用自如。


头痛辨治心得
    头痛为临床常见病证,外感六yin或内伤杂病均可导致头痛。外感头痛以风邪为主,常挟寒、热、湿邪而发,
外邪上犯巅顶,清阳之气受阻,气血凝滞,阻碍脉络而致头痛;内伤头痛多与肝、脾、肾三脏病变及血瘀有关。
因“脑为髓海”,主要依赖于肝肾精血的濡养,而脾胃为后天之本,气血生化之源,能输布气血上充于脑,故肝
、脾、肾三脏之病,皆能影响于脑而致头痛。
  俞慎初教授临床论治头痛,根据头痛的病变特点,多从阴阳虚实两类辨治。其认为,实者,每有外邪、郁火
、血瘀之吨别;虚者,常有气血虚弱和肝肾不足之分。然后根据不同的证型特点而分别运用疏风祛邪、平肝清热
、调补气血、活血化瘀、滋养肝肾诸法治疗。现分述如下:     
  疏风祛邪法此法常用于治疗外邪引起的头痛。如起居不慎,沐浴取凉,坐卧当风,风寒湿热之邪常侵袭头部
而出现头痛;此证多伴有恶风恶寒、鼻塞流涕、头痛连及项背部的外感症状特点。俞师常用善于疏风散邪止头痛
川芎茶调散加减(川芎克,薄荷5克,白芷6克,荆芥5克,防风6克,羌活克,细辛3克,甘草3克,加绿茶叶
水煎服)治疗。
    方中药量较轻,以清轻取胜。正如清·陈士铎所云:“如人头疼,法当清轻之品,少少散之,无不立效。”
头项痛可加桂枝克;两侧头痛加柴胡5克;前额痛加蔓荆子10克;巅顶痛加藁本5克。俞师认为,川芎茶调散虽是
治风寒头痛的常用方,然风热头痛、风湿头痛均可在此方基础上加减应用,无需另选他法他方。如热偏重者,羌
活、细辛减量,加菊花蝉蜕僵蚕,即为《丹溪心法》之菊花茶调散,主治风热头痛,亦可酌加蔓荆子、桑叶
连翘之类。湿偏重者,加藁本、苍术等。
  案例:李某,女,32岁,1992年8月6日诊。患者近日来头痛,微恶风寒,鼻流清涕,鼻塞,舌苔薄白,脉浮
。证属外感风寒头痛,治以疏风解表法,方用川芎茶调散加减。处方:川芎6克,薄荷5克,白芷6克,荆芥6克,
防风6克,羌活6克,藁本6克,细辛2克,甘草3克,另加绿茶一小撮。服3剂后,头痛愈。
  按:感受外邪之头痛,虽有风、寒、湿、热偏胜之分,但以风邪所犯为最多见。正如《素问·太阴阳明论》
中指出:“伤于风者,上先受之”,风邪侵袭人体,易先从头部患病。
  所以在治疗上,俞师遵李呆“凡头痛皆以风药治之”之旨,抓住疏解风邪这一关键,以川芎茶调散作为治疗
外感头痛的主方,方中川芎是治外感头痛之要药,该药能行血中之气,祛血中之风,上行头目;白芷、防风j羌活
、细辛、荆芥均为辛温散寒、疏风止痛的药物;薄荷以清利头目,甘草调和诸药;茶叶有清上降下之性,诸药配
合,具有疏风邪,止头痛之效,然重在疏风祛邪。
  平肝清热法凡头痛日久,风邪留滞,郁而化火,时时发作的偏正头痛;或七情内伤,五志过极,久而郁热化
火,复被风邪所‘袭,火热上壅,阻滞清空之络而所致的头痛,均可应用此法治疗。此类头痛,一般时作时止,
常于春季加剧,头痛偏于两侧,伴有口苦口干,脉弦数。方用清上蠲痛汤加减(川芎、白芷、羌活、独活麦冬
、黄芩、防风、当归、蔓荆子、菊花、细辛、钩藤、葛根、柴胡、甘草)。方中辛温、辛凉、清热诸种药物配合
,治风邪留滞化火的头痛,疗效较好。年久头痛常配用验方:石仙桃60克,鸡蛋或鸭蛋一个针刺几十个小孔)同
炖,蛋、汤均服,效果更佳。
  案例:陈某,男,38岁。1992年5月28日诊。患者偏头痛已3年余,反复不已,时痛在左侧,时痛在右侧,常
于情绪不佳时发作。伴有头晕腰酸,胸闷不舒,口干,入夜难寐。舌边稍红苔薄白,脉弦数。证属肝经风火头痛
。治宜平 彳肝祛风佐以清热法。处方:川芎6克,羌活6克,白芷6憨克,麦冬(朱砂拌)12克,甘菊花6克,黄
芩5克,防风5嘈克,当归5克,蔓荆子10克,五味子5克,细辛1.5克,钩藤10克,粉葛根10克,柴胡6克,甘草3克
,服5剂。
  二诊:药后头痛明显减轻,但夜寐欠佳,口干,脉弦数,舌边红苔薄白。仍守前法。处方:川芎6克,羌活克
,白芷6克,麦冬(朱砂拌)15克,甘菊花6克,黄芩克,蔓荆子10克,枣仁12克,五味子5克,钩藤10克,粉葛
根10克,柴胡6克,夜交藤12克,合欢皮12克。又服10剂后,头痛消失,夜寐改善。
  按:清上蠲痛汤是明代龚廷贤《寿世保元》中所载治头痛药方,原方辛散药物居多数。俞教授为了增强其平
肝祛风的治疗作用,去掉原方性味辛热温燥的干姜、苍术等物,加入柴胡、葛根、钩藤,组成治疗肝经风火头痛
的新方——加减清上蠲痛汤,此方集中了治少阳、阳明、太阳经头痛的川芎、羌活、白芷;配以祛风散邪的防风
、细辛、独活、葛根;又用菊花、钩藤、蔓荆子、黄芩清热平肝、清利头目;柴胡疏肝解郁;麦冬养阴生津;甘
草和中。全方具有清热、平肝、祛风、解郁的综合作用。故用于治疗肝经郁火或风邪久滞化火慢性头痛,确有较
好的效果。俞师临床上又常用石仙桃单方配合治疗。石仙桃性凉,味苦微酸,具有“敛阴降火,平肝熄风”的功
效(《福建药物志》),是福州地区民间治头晕头痛的单方。俞师曾用加减清上蠲痛汤配合石仙桃单方,治愈多
例慢性头痛患者。
  调补气血法平素体虚,气血不足,亦是导致头痛的常见病因。气虚即清阳不升,浊阴不降,清空不利;或营
血亏虚,不足上荣于脑,脑髓失养,均能发生头痛。其临床表现头痛绵绵,并伴有精神倦怠,四肢乏力,面色无
华,胃纳不佳,舌淡苔白等一派虚象。治疗以调补气血为主。偏气虚者,可用补中益气汤加川芎、蔓荆、藁本;
偏血虚者,用尤在泾的加昧四物汤(当归9克,川芎6克,熟地15克,白芍12克,蔓荆子克,菊花6克,黄芩5克,
甘草3克)治疗。
  案例:郑某,男,53岁,教师,1992年6月1日诊。
  患者头痛绵绵已3年余,时发时止,且精神倦怠,头目昏蒙,四肢乏力,授课时自觉精力不足。平素易于感冒
,食欲不振。诊之脉细弱,舌质淡苔白。证属气虚头痛,拟益气升阳法,方用补中益气汤加川芎、藁本、麦谷芽
。处方:黄芪克,党参12克,白术lO克,毛柴胡6克,升麻5克,当归6克,陈皮5克,藁本6克,川芎6克,麦谷芽
各克,炙甘草3克。水煎。
  上方服5剂后,头痛减轻,精神改善。又嘱其续服5剂以善其后。
  按:俞师治疗气血虚损之头痛,着力于补益气血,使体内气血平复,脑有所养,头痛自然消失。俞师还常嘱
病家在服药时,可配合用单味西洋参炖服,或食物调补,以增强体质,促进痊愈。
  活血化瘀法瘀血性头痛,常因头部受外伤,瘀血内停,或因情志内郁,气血凝滞,脉络阻塞不通。此类头痛
多经久不愈,反复发作。痛处固定不移,时有针刺样疼痛。舌质紫黯,或舌边有紫斑,脉弦细涩。治以活血化瘀
法,俞教授常用王清任的血府逐瘀汤化裁(当归尾、川芎、赤芍、生地黄桃仁红花、怀牛膝枳壳元胡
丹参、柴胡、粉甘草)。俞师指出,此法也适用于治疗部分慢性头痛。对于迁延日久的头痛,审证时凡有血瘀征
象的,如头痛如针刺,且痛有定处,舌质黯红有紫斑,脉细涩等,便可放胆使用。
  案例:刘某,女,38岁,1992年1月16日诊。去年头部受外伤后,头痛经常发作,多在右侧头痛,痛剧时如针
刺样。经自服止痛片类,头痛未能控制。诊其脉弦细涩,舌质瘀紫苔薄白。证属外伤性血瘀头痛,治以活血化瘀
法,以血府逐瘀汤加减治之。处方:干地黄15克,当归尾5克,川芎5克,赤芍12克,柴胡6克,桃仁6克,川红花5
克,怀牛膝15克,枳壳6克,丹参12克,元胡9克,钩藤克,粉甘草3克。水煎服。
  二诊:服4剂后,头痛明显减轻,但疼痛时有发作,疼痛程度已有改善。病人夜寐稍差,舌脉如前。上方加酸
枣仁克,远志6克。续服5剂后,头痛已愈。
  按:外伤性头痛,治以活血化瘀法,此为临床医者所常用之治,然日久头痛也可采用此法。叶天士有云:“
初痛在经,久痛在络,以经主气,络主血。”王清任亦有“久痛人络即瘀血”之说。头痛日久,气血功能失调,
气滞血瘀,脉络不通而痛,故采用活血化瘀法,每获良效。但俞师强调临床辨证要精确,瘀血征象须细察,方能
药证合拍,应手取效。
  滋养肝肾法阴虚头痛,临床以肝肾阴虚为常见。阴虚亏损,一者髓海空虚,脑部失养而出现头痛。另者因肝
肾不足,阴血亏损,水不涵木,阴不敛阳,虚火上扰清空导致头痛。此类头痛多偏于两侧,每伴有眩晕耳鸣
腰膝酸软,失眠盗汗,舌红少苔。方用杞菊地黄丸加减(钩藤,甘菊花,枸杞生地黄,粉丹皮,淮山药,泽
泻,茯苓,山萸肉,蔓荆子,天麻)。
  案例:林某,男,32岁,1988年3月10日诊。头痛且有眩晕,反复发作半年余,伴精神疲乏,四肢倦怠,时有
腰酸,胃纳不佳,口燥咽干,失眠,人睡则身有汗出。诊其脉弦细略数,舌质红苔少。此为肝肾阴虚之头痛,治
宜滋养肝肾法。处方:钩藤10克,甘菊花6克,枸杞12克,明天麻克,生地15克,元参12克,山萸肉10克,茯苓12
克,泽泻10克,淮山药12克,丹皮10克,酸枣仁10克,夜交藤10克,水煎服。
  二诊:服3剂后,头痛头晕减轻。前方去泽泻、钩藤,加五味子3克,养麦20克。又服5剂后,头痛已愈,余症
未再出现。
  按:杞菊地黄丸为六味地黄丸加枸杞、甘菊花组成。六味地黄丸为补阴名方,再加枸杞、甘菊以补肝肾,清
头目。
  正如陈士铎所云: “补肝又补肾,子母相资,自然上清头目”。俞师指出,临床上头痛一证常伴随他证出
现,或多种病因夹杂并见,头痛程度不一。因此,临证应详审病机,分清主次,灵活应用,不可拘于一方一药一
法。

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