转帖                         桂林本7-32條【麻杏甘石湯】及麻黃湯醫案研討
                                                    〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕
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1. 【7.32】當做是倒裝句，順句是「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」。
【7.32】發汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

「發汗若下後」（宋本分成兩條，下面的內容都一樣，前面的內容，發汗後一條，下後一條，桂林把兩條都放在一起，這是可以的)，就是發過汗後，或用過下法後，不可以再用桂枝湯，這句話邏輯是完全不通，再下之後如果氣會上衝，抗抵力還有作用，當然還是可以再用桂枝湯，用過下法之後，如果他還是一個表虛傷風的證，用桂枝湯是沒有問題的。如果說當用過汗法後，就不要再用麻黃劑，如果發過一次汗，病邪沒有發乾淨，第二次發汗就用桂枝湯，所以【7.32】的邏輯是錯的，一般的讀《傷寒論》的，就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法，就是發汗後或下後，有於以下這些證狀，不可以用桂枝湯，整條變成「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」，就是一個人經過汗法，或是下法之後，如果那個人是汗出而喘，無大熱者，就不要再給桂枝湯了。

「…而喘」「喘而…」的這些條文，要稍為做一個連屬，比如說「太陽陽明合病，喘而胸悶」，是用麻黃湯，而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證，好幾種以喘為主證的方子，跟麻杏甘石湯要如何分辨？臨床上要花心思。



2. 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能
麻杏甘石湯的基本組合，麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來，石膏可以清熱，有了石膏，麻黃發汗的力道也不會太強，一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃的比例，用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃，其實病人吃了幾乎不會發汗，上次教白朮跟蒼朮也有講，朮如果多於麻黃多少比例，就不會發汗，石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能。

但是有一個情況下，它的制衡效果不會很明顯，就是大青龍湯。大青龍湯裏，石膏會發石膏的汗（陽明汗)，麻黃會發麻黃的汗，大青龍湯雖然麻黃的發汗會受到石膏的制衡，但是說不定還是會出很多的汗，如果有裏熱，屬於肌肉裏面的陽明熱，石膏會把它逼出來，大青龍湯的出汗，就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。



3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺，小青龍湯是濕冷的肺，小青龍石膏湯是又濕又熱的肺
麻黃把邪氣宣發出來，當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去，如果這人的氣是一直往上，呼吸變成很淺，好像能肺裏變得很沒有空間呼吸空氣，這些都是喘證。當遇到這樣好像吸氣有困難的時候，張仲景的書就會加杏仁，我們就會知道說如果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子，如果遇到喘，就會用杏仁，五味子跟半夏的藥都可以調整到咳嗽的機能，就是可以鎮定人的咳嗽的作用，杏仁在張仲景的藥法是比較鎮定喘的現象。

當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣，甘草二兩炙，跟桂枝湯一樣，稍微打個底，調和藥味，訂個中焦的方位。

麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態，所以才會用到這樣的藥物組合，可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥，所以麻杏甘石湯針對的肺部，一定是比較乾燥的肺部，不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。而小青龍湯加石膏是面對一個水很多又很熱的肺部，小青龍湯是又冷又濕的肺，麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的，小青龍加石膏湯的是比較濕熱的，是這樣來分它的。

當遇到這樣的肺，「汗出而喘。無大熱者。」，張仲景原文裏，是把麻杏甘石湯當做一個定喘的方劑，臨床上，小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘，麻杏甘石湯的主證也有喘，如果氣喘的證狀是由感冒引發的，這三個方如果用得對，效果會很好，相反而言，如果是一個氣喘的體質，不是由受風受寒引發的氣喘，就要另外調氣喘的體質，這三個常用氣喘外感的方，如果遇到沒什麼理由發作的氣喘，有時候就不一定那麼有效。

我們要知道，每個湯證的主證結構，如果剛好合乎主證的結構，就會很有效，如果不合，張仲景的方，不但沒有效，而且會讓人受傷，學習《傷寒論》的重要學習法，其實就是主證抓法，這好比說桂枝新加湯，病人往往出現在產後或是月經之後，營血比較虛的時候。結果有一次助教跟我說：我有這個證，他說我打完籃球，出了一身汗，脈就很沉遲，身疼痛，可不可以用？我聽了也很有道理，就是因為出了大汗，身體肌肉腠理之的津液也有損失，也乾掉了，身體不能補充津液上來，沒有水來導氣，遜絡不通，於是身體就發痛，於是用桂枝新加湯，用人參生津液，用生薑把邪氣逼出來，這樣就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主證結構，病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。


4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱，皮毛想幫忙，但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯
首先，一般的醫者，看到這個方子用到四兩的麻黃之多，就連麻黃湯也只用到三兩麻黃，所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出？」，就是麻黃用那麼多，就是要開汗孔，可是這人怎麼可以流得出汗？可是實際上麻杏甘石湯證的病人，多半是像張仲景說的這樣流得出汗的，因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣，悶熱在那邊，肺主皮毛，肺感覺到悶熱時，皮毛多多少少會有點想出汗的感覺，皮毛想幫忙分擔一點，幫忙散熱，幫忙呼吸，這個時候，皮毛汗孔多半是開的，肺是悶住的，這個時候不等於麻黃湯證，麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不開，所以這人會喘，麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了，是悶在肺裏面，所以體表反而想要幫助肺，實行呼吸的機能，所以會排汗，麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的，而且有汗的是常有的狀態。

喘是張仲景標示這個湯證的主證，但是麻杏甘石湯證家常遇到，不一定是面臨喘證，會比較覺得同樣是咳嗽，小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽，就是呼嚕呼嚕的聲音，麻杏甘石湯證是水比較少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音，很清脆的乾咳聲，其實小青龍湯也好，麻杏甘石湯也好，同學學了以後，會覺得很方便，因為人感冒咳嗽是有習慣性的，講白一點，是數十年如一日，如果家中父母是小青龍湯證的體質，每次感冒咳嗽都是小青龍湯證；如果是麻杏甘石湯證的體質，每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證，所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲，就可以先把藥買好放著，有機會就可以用得到。


5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱，大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「無大熱者」，這麼多的石膏，病人應該身體內有大熱，偏偏麻杏甘石湯證是一個不一定有大熱的現象，因為麻杏甘石湯或許是肺在熱，或許肺熱到都發炎，同學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟，如果是一個燒到90度的肉丸，叫你拿一定會燙傷，可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿，是不是就敢拿？因為沒什麼密度，比熱很低，拿一下手揮一揮，還不見得被燙到，所以肺是這樣鬆鬆的一團，所以不管肺熱到什麼程度，全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒，會覺得胸口熱烘烘的，人有點燥熱，一個肺在燒的情況，這人不一定變成體溫很高，所以「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法，但也只能說「蠻好」，因為如果你的麻杏甘石湯證，是比較嚴重的肺在發炎，或是民初時的白喉，那種很嚴重的發炎現象，人可能會高燒，所以萬一是有燒的時候，麻杏甘石湯還是可以用。

但如果以張仲景的辨證學來說，如果病人「汗出而喘，有大熱」聽起來是白虎湯證，又出大汗又有高燒，就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」，而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重，柯琴，《傷寒來蘇集》的作者，說：這條文一定有問題，一定要改成「有大熱、不汗出」，這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了，因為大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚，用麻黃開掉束住皮膚的寒氣，裏面有肌肉發燒的熱，所以要用石膏清掉肌肉的熱。

但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的，麻杏甘石湯是邪氣在肺裏，熱氣在肺裏，所以用這些藥，把肺裏的邪氣開掉，幫肺降溫，這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。


6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗，先煮麻黃去掉兩碗，如果一般中藥房買的麻黃都已經泡過或煮過一次了，如果要完全照張仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉兩碗水，這藥是一個快煮的藥，不是要把它煮得很濃，不是要煮到入下焦的藥，就是煮的時間是偏短，煮成兩碗，分兩次吃，這樣本身的藥還是蠻濃的，平常家常要用麻杏甘石湯，就用科中，科中可多可少，視這病人對於麻黃劑的耐受程度，因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗，可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑，所以吃了之後，還是有可能虛掉的，所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯，都要注意吃了藥後，會不會心悸（就是坐在那邊，會不會感覺心在跳？)，如果開始心悸了，可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯，它是一個直接補心陽的藥，如果不選擇經方，像麻杏甘石湯可以搭配的是生脈散，就是如果吃了麻杏甘石湯，開始有心悸了，可以吃生脈散，生脈散可以把元氣抓在胸部，不讓它散掉。補心陽的藥很多，都可以吃，桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方，如果真的用到人整個人虛掉，只好用附子劑來補救，當然用麻杏甘石湯的科中，是1g、2g吃起，所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑，根本發不出來，可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點，看看有沒有好，好了就不吃，沒好就繼續吃一點的方劑，比較輕鬆的調節病況及劑量的方。


7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」，還有辨證點就是肺脈比平常有力且鼓
把右寸脈，如果不是氣血狀態比較特殊的，一般人的肺脈，都是平平的、塌塌的，也不會太有力，肺脈一般不會太強，如果是標準的麻杏甘石湯證，有熱氣悶在脈裏，肺脈會把到一個小饅頭、小氣球一樣，鼓起來，當有人在乾咳，決不是一點痰都沒有，也不是像小青龍湯的一攤水痰，麻杏甘石湯的痰，可能是咳了一陣子，再吐一小坨濃一點的痰，麻杏甘石湯證通常把肺脈是會鼓起來，圓敦敦，比平常有力氣很多，如果你記得現在的肺脈是怎麼樣，如果得了麻杏甘石湯證，肺脈會比現在有力，而且鼓起來，這是其中比較典型的一個型態。


8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點，是肺脈可摸出一條樹枝，或胸口癢到想要咳出來，及舌頭是發紅而且不水滑
還有一個型態是麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎，如果肺是有支氣管發炎，或支氣管發炎，一條肺脈在上面，應該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上，究竟是怎麼出來的，我也不知道，當然氣管發炎就把的出來一條氣管，這是中醫很奇怪的照像技術。

麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，這一種咳的感覺，一定會跟小青龍湯證不一樣，小青龍湯證是因為肺太濕，所以有要把水咳出來的衝動，可是麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，一定會覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳，氣管發炎，或支氣管發炎是胸口癢得要咳，要辨證起來，不會很難，如果還是分不清是小青龍湯證，還是麻杏甘石湯證，可以看看舌頭，小青龍湯證的舌頭是比較水滑的，麻杏甘石湯證的舌頭，就沒有那層黏黏的滑液，相反地會比較發紅，因為肺有熱，所以舌頭會比較發紅，從這些辨證點加起來，要分辨麻杏甘石湯證是不太難。


9.如果麻杏甘石湯證吃了藥後，咳嗽沒有完全好，可視狀況用五虎湯或五虎二陳湯
只是麻杏甘石湯證，在抓主證方面是不難的，可是用起來，往往會讓人感覺經方的藥味有點「粗」，就是吃了麻杏甘石湯的第二天，順利的話，就完全不咳了，可是不順利的話，就會有下面的情況，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石湯，第二天覺得好了五六成了，可是還是會有點小癢，忍不住要咳一下，會覺得有好啦，但沒有完全好，人說「治病怕治嗽」，有的時候，病的狀態是很細微的時候，反而這種大開大闔的經方，打起來沒有那麼好打，所以麻杏甘石湯，在中醫史上，會幫它做一些補強。

比如說麻杏甘石湯再加一味藥，就稱五虎湯，五虎湯有兩個版本，一個版本是加細茶（把茶葉弄得細細的)，另一個版本是加桑白皮（桑樹的根剝下來的皮，比較能夠讓肺消炎的藥)，我通常用的版本是加了桑白皮，因為桑白皮能夠清肺熱，去肺的發炎，真的治氣管發炎或支氣管發炎的那種狀態，有點桑白皮是有用的。

可是經方的使用者，常常會不喜歡在麻黃湯劑系裏加桑白皮，因為有些醫家認為，桑白皮是一種比較寒涼鎮定的藥，一旦放了桑白皮，會讓麻黃不能把肺中的邪氣發乾淨，因為麻杏甘石湯倒底是一個肺部有感冒的病邪在肺裏，所以還是要發邪氣的，如果是這樣的情況，用五虎湯時，先開始的第一天，用麻杏甘石湯，治到好了五六成或是七八成，如果還有繼續咳，把到有氣管發炎的這個脈，就會知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細緻，就用五虎湯。通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮，但是如果一開始就用五虎湯，桑白皮就會把麻黃發邪氣的效果壓抑，所以先吃麻杏甘石湯，吃了好了大半，如果還有一點咳嗽，就可以考慮用五虎湯，五虎湯用下去後，會有另一個問題，就是咳嗽已經不是胸口癢了，可是肺裏還有一點痰，咳也咳不出來，很難過，就再加味，加二陳湯（陳皮跟陳半夏，能夠很容易把痰滑出來)，所以就是五虎二陳湯，二陳湯隨意加，因為二陳湯本來就是用時方系統的陳皮跟半夏，現在真的好陳皮很難買到，藥房買的陳皮，一般是橘子皮曬乾就拿出來賣，陳年好陳皮是不易有的。


10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯，麻杏甘石湯證可以用二陳湯
之前有講傅青主有治痰三法，是指小青龍湯證的痰，是傅青主在嘲笑當代醫者治痰用二陳湯，愈治痰愈多，小青龍湯證的痰是因為病家的水代謝不良的水毒體質，全身都是水，所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎，因為這地方滲出來的水也還算是它打得到的範圍。

這種容易生痰的體質，二陳湯是沒用的，可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質的人身上，所以痰很少，因為痰很少，所以乾乾地，咳不出來，所以麻杏甘石湯證的痰，是咳很久才咳出一小坨，當然可以用二陳湯幫忙滑出來，所以五虎湯或五虎二陳湯是一個臨床上的細部調整，這樣子的話，藥效可能會好一點，這是關於氣管炎的狀況。


11. 銀翹散跟麻杏甘石湯
另外一個狀況是關於麻杏甘石湯證的點，麻杏甘石湯能夠清掉肺區塊的熱，光是看方劑組成，就可以知道又可以去邪又可以去熱，能夠清熱消炎的作用，聽起來不像是只是傷寒領域，也像是溫病領域。

所以像經方的學習者，會覺得溫病派的有些重要的方劑，可以說是麻杏甘石湯理論變出來的，姜佐景就說溫病派的銀翹散，跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的，就是「辛涼甘潤」，因為要能發掉邪氣要用的辛味藥，麻杏甘石湯是用麻黃，銀翹散可能是用荊芥、浮萍、薄荷、桑葉、菊花，意思是一樣。

因為有熱，所以用涼藥，麻杏甘石湯用石膏，可能溫病派用滑石或竹葉，但意思都是一樣，要消炎消火。
甘的話有甘草，潤的話有杏仁石膏，用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。

所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個橋樑一樣的方，比如民初流行白喉時，那時候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯，白喉是一種細菌感染的病，用麻杏甘石湯在某些情況（是指那個喉嚨爛不是少陰病的情況)會取得良好的療效，所以從治療白喉來看，麻杏甘石湯其實對治細菌感染也很有效，當然白喉是一個很曖昧的存在，白喉菌本身是不會讓人生病的，必須細菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「細菌得了感冒」才會害人，就是雙重附身，細菌如果沒有病毒當它的背後靈，它其實不會害人的。


12.喉嚨痛分太陽表證順便及發炎少陰喉嚨痛
有個證狀是溫病跟傷寒會共通發生的狀況，也是麻杏甘石湯有機會用到的情形，就是喉嚨痛。

如果看張仲景的書，去看喉嚨痛，就會發現，張仲景的六經傳變裏，有針對喉嚨痛在處理的，好像主要在少陰篇，其它篇章只是帶一下，沒有治療。張仲景心目中喉嚨痛這件事，好像只出現在三陰證裏的少陰病，可是一般有些感冒，也會立刻喉嚨痛，但喉嚨痛也不一定是少陰病，因為肺會太熱，咽喉也會發炎。

要怎樣判斷它到底是適合用麻杏甘石湯，或是溫病派的銀翹散的喉嚨痛，還是屬於少陰病的喉嚨痛？
一旦開始喉嚨痛，就要立刻把脈，因為這兩種喉嚨痛的醫法是互相衝突的，所以喉嚨痛要辨證的話，當你感冒時，喉嚨一痛的時候，第一件事就是要把脈，要感覺一下，脈是比平常的脈更加的浮滑有力？還是更加的沉細？這是第一件要做的事，這件事要先搞清楚，因為我覺得從前我還是在藥房玩時，藥房的老闆告訴我說，最近流行什麼感冒，溫病派有一方子銀翹散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一樣每天喝很多杯，因為它用的藥──我們說傷寒的病是風寒之邪，所以袪邪的藥，都比較偏熱藥、暖藥，像桂枝、麻黃都比較會讓人發熱，溫病是細菌感染，是發炎，是熱性，它當然在袪邪氣時，要用比較涼的藥，所以溫病派的銀翹散跟桑菊飲都是比較辛涼解表，不是辛溫解表，用辛涼解表的好處是可以順便消炎，壞處是對袪趕邪氣的力道會比較弱一些，所以溫病派是銀翹散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石湯就一天吃兩次，因為裏面有麻黃，比較夠力──無論是用麻杏甘石湯或用銀翹散都可以，對熱性的喉嚨痛，這兩個方都可以。如果脈象是比平常更洪、更滑或更有力，這就是標準溫病的脈，它的發炎是一個真正細菌的發炎，用麻杏甘石湯或用銀翹散都對。有個助教就跟我們說，他很容易喉嚨痛，上星期他吃了桂枝湯或是麻黃湯，就加兩瓢銀翹散，治喉嚨痛，聽起來也蠻有道理，所以經方做了一個最大局部的正確，細部加點時方調節也沒關係，所以桂枝湯或是麻黃湯或是小青龍湯隨便你得，如果喉嚨有點痛，確定脈是比較有力，脈是真正的喉嚨發炎，加1g或2g的銀翹散，效果都不錯。

但是2004、2005年那段時間，藥房的老闆就跟我說：「這陣子大家感冒喉嚨痛，銀翹散實在太好用了。」但緊接著用過一段很短的時間，我又聽說，有人感冒喉嚨痛，去看中醫，結果撐不住，到西醫那打點滴了。

就是說，那種狀況一方面是他把少陰病的喉嚨痛，誤判成是溫病的喉嚨痛，另一方面，台灣醫生就是這樣，少陰病的喉嚨痛，用這種辛涼開表的藥是退不掉的，可是銀翹散退不掉，他又覺得一定是自己開的消炎藥不夠好，再加龍膽草，再加板藍根，往上狂加，吃到整個人就虛脫。因為少陰病本來就是一個元氣不足陰寒的證，陰寒證都不可以用這些寒藥，更何況是少陰病，所以就變得很慘，所以那件事情，就讓我覺得說：「原來現在外面很多中醫師，看到喉嚨痛，就想到發炎，就想到消炎，就想到銀翹散、板藍根、龍膽草？」

這樣就是沒有注意到中國傳統典藉對於喉嚨痛，有個更主軸的觀念存在，就是比較傳統的中醫世界，標準的喉嚨痛是少陰病的，太陽表證的發炎，是順便的，是比較不標準的喉嚨痛，標準的喉嚨痛是少陰病，少陰病的喉嚨痛是病在扁朓腺的地方，像民初治白喉，雖然有很多的白喉都是麻杏甘石湯之類的治好的例子，可是那時候的經方的使用者，雖然使用麻杏甘石湯，他們都還是記得一句話「喉證忌表」，喉證不可以用發表的藥，當然不是每種喉證都不可以用發表的藥，如果是真正的風熱、實熱的喉證，像麻杏甘石湯的喉證，辛涼解表是沒有錯。


13.少陰喉嚨痛，扁桃腺會爛掉
今天是因為教到麻杏甘石湯、銀翹散治喉嚨痛，我覺得少陰喉嚨痛，得跟同學介紹一下。

喉嚨扁朓腺這兩塊肉，它的能量是靠少陰腎經在供應的，所以感冒如果打中了少陰，變成少陰病，少陰病是脈沉細，少陰病的證是想睡覺，有些人還會出現小小的副證是沒有尿意，（就是過了好幾個鐘頭，還不想小便，偶爾會出現)，想睡覺，精神壞，精神渙散，不想動腦筋。人在煩的時候，會想東想西，有些人喜歡鑽牛角尖，一直想，當得到少陰時，本來很愛想的人，變得不太愛想了，腦袋空空的，人會變笨。

當少陰經受了邪氣，少陰經就不能順利地傳導它的生命能，人體的扁朓腺的這塊肉是靠少陰經在養活它的，少陰經只要稍微不通，扁朓腺就會開始死掉，不可以用發表藥的喉證，如果套一句有點像西醫的話，據說有人曾經替它取一個名字，稱「壞死性咽喉炎」，就是不是那麼劇烈的白血球增加跟細菌打仗的那種咽喉炎，而是咽喉因生命力不夠而開始壞死，開始產生有點像腐爛的現象，可是如果用肉眼去看，咽喉爛就像口瘡，長白斑，白白的一塊一塊的，也是會紅紅的，顏色方面不是很能肉眼分得出來，可是把脈會把得出來，如果脈是沉細的，而且扁朓腺忽然痛起來，千萬不要用麻杏甘石湯、銀翹散治，不要去清熱消炎！

因為少陰病是不可發表，不可發汗，發汗必動經，必動血，因為少陰病的病邪在裏面，不在表面，硬把汗拔出來，經脈都脫位了，所以有人感冒會說洗熱水澡發發汗，這是不對的，因為除了吃了桂枝湯或是麻黃湯，洗熱水澡也沒用，可是如果是太陽表證，洗個熱水澡發汗，還有點道理，可是有些人病到少陰，還叫他洗澡，他馬上就會很難過不舒服，或許會暈倒。

所以少陰病就不可以用這些解表的藥，少陰病的喉嚨死掉，就是剛開始死的時候，就是一感冒會覺得忽然之間扁朓腺開始發痛，扁朓腺一開始刺痛時，就馬上吃少陰藥解決，因為如果錯過了那個時間點，它開始爛了，死掉的肉愈來愈多，那團死肉爛在那邊，就變成膿，這要醫好就很慢了，因為肉已經死了，不能叫它再復活了，所以少陰病的喉嚨痛，治療的訣竅是一痛馬上就要吃到藥，決不要拖！完全不拖，跟拖了一個鐘頭，它的療癒狀態是天壤之別，一個鐘頭，可以多死很多細胞，所以少陰病，立刻疏通少陰經，恢復它的生命能，是用麻黃附子細辛湯。


14. 麻黃附子細辛湯及附辛芩連湯治療少陰病的喉嚨痛
麻黃附子細辛湯一般科中，附子都加得比較少，可是要讓它有效的話，附子要比麻黃、細辛多，所以比例上是細辛二、麻黃二的話，附子至少要三，所以可以自已配，用單味藥的細辛跟麻黃，再加上比較多的附子來配一小罐，也可以買一罐成方的麻黃附子細辛湯，可是吃的時候，一瓢的科中，再加上一瓢的炮附子也可以。

總而言之，附子一定要出頭，不然效果很差，因為少陰病已經是虛寒證，只用麻黃跟細辛，會使人愈吃愈虛，病就不會好，所以附子要比較多，附子是補陽氣的。

桂林本面對這種少陰病初期時，還有一招，宋本沒有，稱「附辛芩連湯」，既然喉嚨在痛，順便消炎也可以，其實這是可以的，如果用了麻黃附子細辛湯，裏面稍微掛一點黃連黃芩，就可以幫助它消炎消得更好，所以如果是麻黃附子細辛湯用了2g，可以掛0.3g的黃芩，0.2g的黃連。

沒有看過桂林本的醫家，也自已創一個方，比如說范文甫的家方，就是用麻黃附子細辛湯再加上大黃，總而言之，就是通少陰經的藥加上清熱的藥，因為如果喉嚨紅腫得很厲害，一方面通少陰經，一方面消炎，但是寒藥不要用太多，避免少陰經都不會通了，所以微微地在麻黃附子細辛湯加一點黃連黃芩是可以的，或是更偷懶，如果家裏已經有葛根芩連湯，乾脆兩瓢麻黃附子細辛湯加一瓢葛根芩連湯下去，反正葛根這味藥如果不是重量，也不會有效的，所以就當做沒葛根這藥好了，因為葛根用少就沒有用。第一時間就要這樣吃，如果麻黃附子細辛湯每次吃兩g的話，大概1至1.5小時可以再吃一次，然後一面，吃一面感覺喉嚨有沒有愈來愈不痛，就是追著它吃，希望喉嚨愈來愈不痛。


15.已成形的少陰病，要吃真武湯來治療
可是可能你會吃到一個點，就是喉嚨愈來愈不痛，可是吃了幾個小時後，會發覺再吃喉嚨也還是一樣痛，沒有再更減輕了，這代表你少陰病已經坐大成形了，面對已經成形的少陰病，麻黃附子細辛湯不會那麼有效，我覺得這時候就要用真武湯，用真武湯先把少陰病整個醫好，再來醫喉嚨。

所以一旦麻黃附子細辛湯吃到沒那麼有效，人還是有少陰病的主證，就是累累的，想睡覺，提不起力氣，手腳冷冷重重，那裏時候就要改吃真武湯，真武湯可以把這個喉嚨痛頂住，讓這個喉嚨還好一點點，等到少陰病完全好了，喉嚨就不會再爛下去，那時候再來治喉嚨也還可以。


16.吃真武湯的注意事項
用真武湯就是比較標準有用附子的方劑，其實任何有用附子的方劑，都要遵循一些原則，真武湯是最代表性的，因為真武湯是去「水毒」，身體裏面水代謝不良，所產生的廢物，就用它來代謝掉。一個去水毒的方，吃的時候有些事情一定要遵守，不然不會有效。

真武湯是我覺得台灣人最需要的幾個方劑之一，可是卻也是台灣人吃起來最沒效的幾個方劑之一。因為要吃真武湯，首先，附子要夠，所以買來的真武湯，有些廠牌的真武湯中的附子是比較少的，如果是買到這種的話，就要把附子量加回去，真武湯的附子，說穿了是「無上限」，就是可以加到很多，至少吃四瓢真武湯，再多加一瓢炮附子，如果很怕吃附子會被麻倒，明通、莊松榮、順天都很安全，我吃真武湯是很喜歡自已被麻倒，所以我都加科達的附子，因為一旦得了少陰病，我都吃到自己麻倒，少陰病的燒會退得特別快，所以我會很喜歡把自已麻倒一下，反正幾克的附子，麻倒也不會死，但如果家中有老人，就要克制一下，這樣玩會心臟麻痺。

真武湯吃的時候，至少四克真武湯加一瓢炮附子，這是指買的牌子附子是比較少的，如果買的牌子附子是比較多的，就可以不加，吃的時候的那幾天，要儘量少喝水，就是不渴決不喝水，有些人有一種每天一定要喝幾大杯水的習慣，所以渴或不渴，都會習慣性地拿水來喝。吃真武湯決不能有這種習慣，一定要渴了，才可以喝水，而且喝水一定要喝很接近燙水的溫度的溫水，就是如果大口喝會被燙到，如果是喝起來跟體溫一樣溫度，吃真武湯是不能喝這種溫度的水，喝水每次就喝兩三口，不要多，這是使用真武湯的訣竅。

如果使用真武湯，不是這樣守住水的攝取，真武湯喝下去會問題很多，第一個，是沒效。第二個，是上火。就像我朋友說「如果吃真武湯的水不夠熱，反而會便秘」，我聽了他講，才想起我有時候大口喝溫水吃真武湯，反而會肛門會痛，會鬧痔瘡，可是我用熱水吃真武湯，反而不會有這種問題，真武湯的藥性是不喜歡水多、水冷的，所以水要儘量喝得很少、而且很熱，當然大家常喝的冷飲一定是不能喝的，水果、生菜就不能吃，如果吃漢堡要把生菜拿掉，這樣比較安全，這樣比較能夠達到良好的療效。


17.身體水的代謝、消化是需要很多的能量的
聽到這種喝水的規矩，會不會覺得心裏頭有很大的反感？
說真的，我以前學中醫的時候，聽到我老師說「水喝那麼多，脾胃會太濕」，我聽到那句話，是非常不認同，因為我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那時候我就覺得這才叫排毒，我是連喝水都會喝到醉，我從前是喝水喝得那麼離譜，一旦我開始學中醫，我老師說水不要喝多，我的會有很不對勁的感覺。

可是學到今天我才覺得，在治病的過程，喝水這件事很有得考究，之前我講到斷食療法，那時，我跟助教就在試驗，發現果然如斷食療法書上所講，人的消化機能其實是要用掉很多能量的，如果幾天不吃飯，消化機能不用拿來消化，那個能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是斷食之所以可以排毒、破陰實的效果，不是「因為吃了蔬菜水果，所以身體乾淨了」，而是因為不動用消化能力，那個能量可以拿來做別的事，而那個能量是非常之大，斷食療法的精華在這裏，而不是吃什麼青菜水果排毒。

同樣的，人體喝水、吸收水、代謝水、排出水，要不要消秏能量？當然要，人體在消化水、代謝水的過程，其實是很花能量的，所以我從前的觀念，會覺得「水吃下去，就是清理腸胃、清理細胞排毒」，是忘記「人體是需要能量來消化水」的，尤其我從前還是喝冷水的，身體還得代替微波爐、電暖爐，把那些水烘暖再開始消化，身體其實是好可憐，所以，我現在一天可能喝不到一公升的水。

我會覺得那時候的我如果想像現在的我，那會是每天上火，每天又髒又臭、全身充滿毒素的人，可是實際上是還好。（就是真的要排毒，有很多好藥可以吃，或者吃蒼朮一味藥，就可以排出身體污濁之氣，如果吃蒼朮，身體某一個部位會突然爛掉，排出一些髒東西出來，還是蠻有用。中醫有中醫的排毒法。)所以到現在，我每天喝水喝得很少，有時一天只要上兩次廁所，我是很極端，但至少，飲水這件事，身體裏有太多的鹽份、雜質不好，所以要喝足夠的水把雜質排出來，可是同時要有一個常識：如果水像身體的垃圾車，把身體不要的東西載去丟掉，請問，如果身體只有兩袋垃圾，需要派一百台垃圾車出去嗎？所以，以垃圾車的原則，希望能夠開動最少台的垃圾車，載走最大量的垃圾，這樣不是最好嗎？所以喝太多的水，就像是派幾百台車來載兩袋垃圾，還是沒有用。

現代很多人吃東西的常識，跟中醫的常識差別還蠻大的，這道觀念的鴻溝是不是要跨過來，我其實沒有多大的自信說我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我講到說要儘量少喝水的時候，班上有兩個同學就開始喝水，我很理解這種感覺，因為我以前也有這種衝動，已經習慣喝那麼多水了。我並不打算現在強行說服同學，只是以後教真武湯、四逆湯後看了醫案，會比較看得到那些名醫怎樣在罵人，說這人本來就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充滿感慨跟悲憤，可能看到那麼多名醫在罵時，會想當個乖孩子。現階段是講到真武湯，附子劑比較要注意的事情。

另外一件事，有的時候，因為很害怕身體代謝不掉一些東西，所以現代人連鹽巴都吃得很少，像我們家做菜，就一年比一年淡，這樣的事情，到底是好還是不好？如果要以中醫來講藥的物性，如果燒菜是用天然海鹽，其實不太會對身體造成損傷，但如果是精製過的鹽，好像會比較有負担一些。聽說有些中醫的理論是海鹽是太陽曬出來的，所以裏面有很大的陽氣，而精製鹽沒有，因為我看不到陽氣，我也不知道。去年，我到日本吃東西，日本的東西很好吃，但日本的食物很鹹，是鹹所以好吃，如果四川路邊吃東西，大概是台灣的三四倍鹹，但四川人也活得好好的。

人的腎的機能，會讓腎累壞，究竟是因為鹽，還是因為水？沒有事派那麼多垃圾車出來，把汽油都用完啦！

所以，我其實不知道到底喝多少水、吃多少鹽是應該，但是其實除非是有什麼特別的病，不然的話，不渴代表身體沒什麼需要水，這樣還蠻簡單的，如果你需要到很多水，代表陽氣虛，或是陰虛的現象，那時候吃點補藥，就可以調回來，中國人古時有一種病稱消渴，一天要喝很多水，如果那時代的人到台灣來，大概會覺得台灣人都在消渴。

吃真武湯一定要喝水一定要喝很熱的水，少量的水，不渴不喝，這樣吃真武湯才會有用。

少陰病如果有真武湯證出現，真武湯證是一個沒有什麼證的證，但是如果從喉嚨痛就會發展到真武湯證的地步，會覺得身體累累的，沒力氣，如果一次吃4g真武湯加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得對，就是沒什麼其它的證，有時候到了少陰病，有時候證會偏到當歸四逆湯，就不是真武湯，少陰病的當歸四逆湯證是在「手足掣痛」，手腳不動不會痛，動的時候就會痛；跟麻黃湯證就又不一樣，麻黃湯證是動或不動時，身體都在酸痛，可是當歸四逆湯證，是不動時比較不痛，動的時候有扯到的感覺，那種痛代表寒在血，就用當歸四逆湯。

從麻黃附子細辛湯吃到真武湯的這種喉嚨痛，我想即使是現在在台灣開業的中醫師，很多種喉嚨痛是視而不見的，所以我才會上課時講得特別用力，因為很可能你得了這個病，跟外面的中醫參詳參詳時，他們也會沒有發現這個是少陰喉痛，所以這個要靠自己。

以我過去2005年的觀察，現在外面的中醫看到發炎就消炎，跟西醫是一樣的，同樣的，這個少陰喉痛，交到西醫手上，大概也不會好，但也不儘然會搞破壞，西醫這種痛，就是給人家甘草片，中醫的少陰喉痛，也是給人家甘草片，也是一樣，張仲景也是用甘草湯。

不過，現在的民眾或是西醫，都會買抗生素來吃，這種少陰喉痛，吃抗生素，說真的是沒什麼幫助，但用了抗生素，可能可以中止一下細菌的繁殖，好像有消炎的效果，可是對身體還是非常差的，因為少陰病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的狀態，在這些觀點上，學經方都要做點調適，但現在我們學的條文不夠多，如果夠多的話，就會看到張仲景教到五苓散時，在叮嚀讀者「病到什麼階段時，千萬不要喝多水，喝多了病就會壞下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回來了，喝太多水，也是一樣。」，這是在療癒期間，在張仲景的醫學裏，也需要注意的事情。

在西醫的世界，是很多「防守」的觀念，就是如果還沒中毒，為怕中毒，就要多喝一點水來排毒。還沒得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖變高，可是這樣人就會餓出病來，因為沒有足夠的糖份，在吸收蛋白質，就會中毒，所以這是連鎖反應，會愈來愈糟，這就好像有「愈補愈大坑」的作為在裏面。我覺得這樣的觀點，我們自己在面對我們自己的家人時，其實就已經會面臨這種處境，我好像會涉入他們的觀念，當我們有不同的觀念，到底要怎樣應對，怎樣自處？

比如說典型的西醫觀點，上星期日我遇到一個做西醫的朋友，研究癌症是他的專長，當我跟他談到癌症，他說「癌症這個病500年內應該沒人能救得了」，我就說「有些人說原來得愛滋病，可是自已好了。」，他說「這是假的」，他又說「愛滋病非常強的，任何人碰到一定會感染」，陳助教跟我另一個朋友就不以為然，但他的觀念是代表非常主流的觀念，我也有其它做西醫的朋友，我會覺得，做西醫的人有些很有意思的特徵，不如同倪海廈先生罵的，我看到的西醫朋友，都是對人充滿愛心，治癌症的，對病人是關懷備至，洗腎的西醫也是關懷備至，對一件事絕望到極點，然後充滿愛心，看到什麼都覺得「你沒救了」，怎麼不會愛心充滿？

而會中醫的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力醫好病人，很樂觀的中醫，看到亂七八糟的人，就會覺得病人自已死死算了，不會有什麼愛心。我覺得這是人的一種代償反應，道家稱作「道虧愛成」。

但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西醫的主流思考，「血糖高，多吃兩口糖就會死掉」，就是主流思考一直告訴我們這些絕望的訊息，學中醫的人會覺得「就算我今天不能醫好這人的癌症，這也是我這人的醫術不到，我沒學通，但是我學通的機會還是很大。」所以心裏頭不是那麼絕望，所以當你是不絕望的心情，遇到主流思考的很絕望的人，你覺得那些人會覺得「你很光明，我來效法你」嗎？我想不會！他們會覺得我們「大概在克藥，所以在樂觀一些沒有可能的事情」。

所以當一個人生麻黃湯證感冒，有時候發起來很嚴重，就是那個人全身發痛、發冷，他本人根本不相信麻黃湯可以醫好他的時候，如果你跟他說：「我開這藥，或許有效或許沒效，死馬當活馬醫，不妨試試看。」他這樣還有可能喝，你跟他說「保證二十分鐘醫好你」，他說你發瘋，會有這種反應。

遇到這些人，你要降低你的樂觀水平，跟他們同步活在悲觀的世界，才能溝通，我就會有這種感覺，我提到這些事，是因為我自己學中醫，也會覺得每天讀書做功課，最近也沒生病，也就讀書讀得十分荒蕪，有這種感覺，會覺得「學中醫要幹什麼？」當有這種茫然的感覺，剛好遇到這樣一個朋友，讓我重新覺得「學中醫好好，你活得很痛苦，我活得很快樂」，每個人快樂的水平不一樣，對很多事情，我就沒有那麼絕望，心情會覺得比較好，學中醫整體的快樂值還是可以加分的，會有這樣的感覺，這種要跟比較不快樂的人才比得出來，自己跟自己比，我覺得人的欲望很大的，總覺得自己不夠快樂。


18. 一般的三陽經的感冒，如果伴隨著喉嚨痛，就加點銀翹散
回到少陰病的喉嚨痛，西醫也不太能處理，外面的中醫也不太能處理，所以第一時間，自己把脈，自己斷證，一般的三陽經的感冒，如果伴隨著喉嚨痛，就加點銀翹散就可以了，這樣子分判的話，應該還算容易。


19. 肺主皮毛，肺與大腸相表裡：麻杏甘石湯可以治腫的痔瘡及結膜炎或角膜炎
喘證、支氣管發癢、喉嚨痛，麻杏甘石湯在臨床上還有一些蠻容易應用的事情，因為人的肺跟大腸是相表裏，大腸又跟人的皮毛、皮膚相表裏。這種相表裏的事，在用麻杏甘石湯時是可以確確實實的證明人的肺跟大腸是相表裏，比如說如果我們的皮膚起紅疹發癢，有可能是麻黃湯證，有可能是桂麻各半湯證，有可能是麻黃連翹赤小豆湯，很多湯證都有可能，但是也有可能是麻杏甘石湯證，就是如果人的皮膚有熱氣悶在體表，皮膚的狀態就跟肺的狀態一樣，所以如果皮膚起疹發癢發熱，麻杏甘石湯還是可以用的，通常還會外掛幾錢的蟬蛻（知了殼)，這樣發得會比較乾淨，有好幾種可能的發法。通常麻杏甘石湯跟桂麻各半湯證發不掉的，小孩子比較可能用到麻黃連翹赤小豆湯再加蟬蛻，因為這湯是治血熱的疹子，當血太熱的時候，麻黃連翹赤小豆湯比較有用。

另外我在臨床上麻杏甘石湯常用在痔瘡，就是這人如果大腸肛門忽然又熱又腫，麻杏甘石湯消熱還是很快，雖然有時候痔瘡是濕熱，麻杏甘石湯是一個比較潤的藥，可是以消炎來說，麻杏甘石湯往往還是快過許多的痔瘡藥，麻黃跟石膏協同的力量很好，所以如果是痔瘡剛剛紅腫痛的時候，麻杏甘石湯是蠻有效的，但是麻杏甘石湯用的時候，有時候會有一個問題點，如果那個人肛門已經發炎了一段時間，裏面已經開始有膿了，麻杏甘石湯消了炎，但是不會消膿，我也遇到那人吃了麻杏甘石湯，肛門不是那麼紅熱，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，膿才找到出口出來，忽然噗一聲，膿就完全出來，不痛了，這是炎己經消了三天，膿還找不到出口，還蠻難處理。

人的眼白是屬於肺（人的眼各處對應不同的臟腑)，如果人的眼白上是病毒感染的病或是單純的發炎，是又癢又紅的，不知是結膜炎還是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛發炎類，麻杏甘石湯一樣可以開掉它，所以關係到人體大腸跟肺跟皮膚相表裏的部份，麻杏甘石湯都還是很有用的，這是一般性的應用。

麻杏甘石湯能不能用來退肺炎？下星期開始，會有一半的時間來看雜病的〈咳嗽篇〉，對於肺部的疾病，會有比較有系統的整理。


20. 麻杏甘石湯喝的時候，不要喝到石膏粉
麻杏甘石湯在煮的時候，石膏半斤，打碎了用棉布包起來煮，一般比較好的藥房，會用封袋，基本上石膏包不包藥性沒差那麼多，只是說石膏要煮得有藥性，當然是捶得比較碎比較好，最好當場看沒捶的石膏是結晶狀，如果是一開始就是石膏粉，那就是熟石膏，是沒有退熱效果的，當它捶得很碎的時候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清熱的效果是一比十，就是一兩石膏煮的湯劑的清熱效果只要是一錢的石膏粉就會有那樣的清熱效果，所以如果石膏不包起來的話，如果石膏捶得很粉的話，喝湯喝到石膏粉，那這樣藥就會太涼，就算不包，湯煮好了，放涼一下，讓它沉澱一下，這樣也就沒問題，主要是不要喝到石膏粉，會讓藥性有點偏。

[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 10:35 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－【麻黃湯醫案研討部分】
21.麻黃湯證的病人，如果尺脈太弱，要先補強元氣，不可以直接給麻黃湯
麻黃湯的第一個醫案（醫案補充講義002P30-65.pdf)p30，是患者的尺脈太弱，禁不起發汗，所以先給患者吃當歸黃耆健中湯，補了六七日才覺得尺脈有力了，才給他發汗，這是要提醒同學，用麻黃劑的最基本道德，就是不要直接想揚刀立威，用藥用太猛，當然許叔微這樣做是吃力不討好，他給病人補了五六天才發汗，病人的家屬就罵人，許叔微就舉一個例子，就說從前有一個故事，說某人有急事要見皇帝，感冒要馬上醫好，不能拖，醫生就說「我要立刻幫你發汗醫好感冒是可以的，可是之後你會短命而死。」，他就說公務為重，後來就早死。這是許叔微用這樣的故事來提醒我們，不該發汗時候，真的要很小心的處理他，不可以冒然的只想要把病人的病治好，而不顧這病人的元氣。
22.麻黃湯證的病人服了麻黃湯，若有手足亂揮動的狀況，可能是快好的狀況
第二個許叔微的醫案是這人的麻黃湯證，吃了麻黃湯後，開始出現煩躁，所謂的揚手躑足，就是手腳在床上胡亂揮動，非常煩躁，這個醫案讓我們分辨麻黃湯證的結構，如果加上了煩躁，就是大青龍湯證，可是這個醫案，它的病人煩躁，許叔微說他的正氣還很夠，有點想要努力的把邪氣推出來，太強了，作用在肉體上呈現出非常躁動的反應，這個反應跟大青龍湯證的煩躁還是非常有差別，所以他就說病到一個程度，如果脈變得很大，手足亂動，是病快好，而不是大青龍湯證，所以這是麻黃湯證的範圍，就參考一下，如果吃了藥以後過程有這樣類似的感覺，可能是一個抵抗力奮發要抵抗病的一個動作，這不算是大青龍湯證的煩躁。
第三個醫案，是一個道士得傷寒，是傷寒表實證的醫案，自己看，因為許叔微的時代，討論《傷寒論》的書還是很少，所以他就寫說「仲景表實用麻黃湯，表虛用桂枝湯，裏實用承氣湯，裏虛用四逆湯、理中湯」還在幫仲景做最基礎的分類。
接下來的醫案是衄證，麻黃湯證沒有好好發汗，所以就變成鼻血，這人鼻血大流，許叔微就趕緊抓緊這個主證，先改用麻黃湯，把寒氣打走，這人鼻血還沒有停，他才用犀角地黃湯止鼻血藥來止鼻血，如果是在麻黃湯證的主證下有鼻血，還是先要把麻黃湯證治好，才能處理鼻血後續的問題，這是一個順序。
下來的醫案是太陽陽明合病，太陽病脈是浮的，如果脈浮而長，如果這個浮脈是寸關尺好像勒緊成一條，就是脈愈來愈強，要轉成陽明了，張仲景說「太陽陽明合病，如果喘而胸悶，是麻黃湯主之。」。一般太陽陽明合病是葛根湯，唯有「喘而胸悶」是麻黃湯主之，所以他看到太陽陽明合病的患者喘而胸悶，他就用麻黃湯，所以第一次學《傷寒論》都會有點糊掉，像這個條文，是如果過了幾個星期不用，就會把它忘記的條文。
許叔微在這個醫案提到《傷寒論》的傳病的問題，三陰三陽的傳遞順序，到底是如何訂下來，如果就臨床來看，傳病的順序，也不是那麻有意義，現代人身體那麼爛，直中少陰、太陰、厥陰的多的是，什麼順序也是這樣醫，也不用強求什麼論證，只是如果要追本溯源，強調《傷寒論》的三陰三陽是什麼，我覺得還是郝萬山教授在教書時說「以陽氣的量來做排比」，是比較正確的說法，昨天舊的講義有說六經來的欲解時，太陽病中午時容易好，下午時陽明病易好，半夜是厥陰，它會看得出來三陽病解的時間跨得時段比較長，三陰病的時段比較短，一天裏面能量最強的時段是給三陽，最弱的是給三陰，以一個能量的強弱來排序，是在邏輯上比較說的通的來經的排序法。
明朝陶尚文的醫案，有一個人吐血，那個時代吐血，都用犀角地黃湯這種清熱涼血的藥，結果沒好，陶尚文一把脈，發現脈浮緊，他就說是麻黃湯的脈，是流鼻血的變格，這患者的血比較笨，找不到鼻子，就從口出來，所以若是吐血，不管是那裏，吐也好、鼻血也好，血出來是在麻黃湯的脈證之下，就要思考是先把麻黃湯的寒證解掉，才是正事，這個醫案是在講這件事。上次也講過，這個吐血也可以吐在腦裏面，就是腦溢血。
曹穎甫、姜佐景的醫案，是一個標準的麻黃湯的醫案，姜佐景提出這個醫案，是說他的師父曹穎甫早年的醫案，因為曹穎甫是一位在家裏面自己讀《傷寒論》，變成有醫術的人，當然他也有老師，可是他的功夫很多是自修而得的，他剛開始學醫的時代，他開麻黃湯就是麻黃一錢、桂枝一錢這樣開。姜佐景就說，現在我的老師開藥就比較能放膽開了，也就是說民國初年經方從無到有的階段，大家都是摸索著，慢慢接觸到經方的領域。
惲鐵樵當初小孩一個個都病死，外面的醫生也都不可信，就在家拿一本《傷寒論》，他開麻黃湯是麻黃七分、桂枝七分這樣開，就是剛開始摸索時，沒有任何前人給他任何意見，都是戰戰兢兢地開藥，所以其實《傷寒論》民初從無到有的這個階段，是很辛苦的，而且那個時候，因為白喉，所以惲鐵樵變成能夠用麻杏甘石湯；因為他家死了兩個孩子，所以能夠用麻黃湯，但是有些經方，在民初時，被使用時機率還是偏低，比如說大青龍湯，大青龍湯就算是認識經方的醫生，也有意無意的閃過這個方，因為張仲景寫麻黃六兩，這有點太恐怖，那個時代，七分、一錢就已經很了不得了，六兩嚇死人，所以閃掉這個方，在大陸這五六十年的醫案，就會發覺，大青龍湯被用得比較純熟，是更晚一點了，除了幾個大家敢用大青龍湯，其它的都怕怕的，像惲鐵樵是帶頭使用經方的人，可是經方已經在他的後一輩像曹穎甫、姜佐景，已經用得很順手了，姜佐景還在那邊說，像惲鐵樵說「小青龍湯是猛得不得了的藥，用錯了會死人」，姜佐景說「我們天天在用，沒什麼事」，還是有這種對經方認識像毒蛇猛獸，慢慢地探索，民初是這樣的狀態，當你很習慣溫病的系統時，用藥習慣用薄荷葉、連翹等的時候，看到麻黃、桂枝會感覺十分不對勁。就像我現在看到溫病藥，也覺得不知道吃到會有什麼樣的感覺，是不是好像喝涼茶一樣，像我家昨天喝排骨湯一樣，沒什麼感覺？就是不認得比較輕的藥。
23. 麻黃湯證是有吐的證狀是可以的
曹穎甫、姜佐景的第二個醫案，惡寒、時欲嘔、脈浮緊，這個也是一個很單純的醫案，只是麻黃湯證裏到底要不要包含想嘔吐或嘔吐的證狀，因為這要提，是因為在《傷寒論》一開始的時候，張仲景區分了什麼是傷寒，什麼是中風，那個時候，張仲景在定義傷寒時，是有說過「一定會吐的」，可是寫到麻黃湯證時，就忘掉吐了的證狀，所以麻黃湯證是有吐的證狀是可以的，有想吐的證狀可以開麻黃湯，姜佐景的文字就是把《傷寒論》辨別傷寒的條文拿出來，等於是幫我們復習一下，他這個麻黃湯證，蓋很多的棉被都還是會覺得發冷，這的確是這樣，那個時代他們開始抓出麻黃湯的主證，比很多時方的藥有效。
第三個醫案是曹穎甫太太的醫案，他就說丁甘仁先生也不在，因為這幾個醫生都是好朋友，他太太到外面看房子，回來就說今天沒有力氣燒菜，就倒下去了，就蓋很多層被，嘴巴還有破，等於是有熱，但又要蓋很多層被，這是標準的麻黃湯證，曹穎甫不能理解的是這時候是大熱天，大熱天怎麼會這樣，就開很輕劑的麻黃湯，吃來吃去都不太有效，他的好朋友丁甘仁先生又不在了，又沒人商量，幸好另一個好朋友章次公來了，章次公就說以你開藥的膽子，你怎麼會那麼小氣，曹穎甫就說那怎麼辦，章次公就說，我的話會開五錢，於是開了五錢果然就全身臭汗，就醫好了，當然患者的證已經轉熱了，因為那天是大熱天，津液多少會受傷，麻黃湯證好了後，開始轉陽明，到了陽明的地方，以後會教，這故事告訴我們，大熱天理論上好像不太容易得麻黃湯證，可是如果活在更靈異一點的世界，患者去看房子，可能就中標了，我覺得自己看診的過程中，很容易遇到這類的靈異事件，因為有時那個人進門跟你說話，就覺得後腦勺好像針在扎一樣，並不是病氣，而是有什麼東西不許你醫他，或者你把脈，會覺得脈相有點有形的寒氣透上來，把你的手推開來的感覺，基本上好像他體內住著別人，不准我們替他們把脈，在這個療癒的過程，會遇到怪怪的事情，或者怪怪的人，好像也很乖的一個人，開的藥一定會燒糊掉，會遇到很多怪現象，就會覺得做中醫，會有很多怪事，所以生病不只是感冒，中邪也會有類似的現象，因為有些地方，去了之後，真的容易生病，而那個地方不是病菌較多的地方，而是氣比較奇怪的地方，比如說陽明山上的某處，或是中央研究院的某處，就是台北有幾個點是容易中標。
這個醫案也在講醫生常會面臨的狀況，我覺得幫外人看病都很順手，我最怕幫家人看病，葉天士他媽媽生病他醫不好，廣昭天下名醫來替他醫，就有人假裝是名醫，偷聽他開藥，也照開給他媽吃，別人的媽開死了沒關係，自己的媽開死了就很難看，所以就有很多的得失跟顧慮，很麻煩。
姜佐景就在他的醫案裏講麻黃到底可以用到多少，其實現在日常生活用麻黃四、五錢是很平常的量，因為那時是經方的開發時期，多踏一步就是偉大的一步，我們現在是享受成果。
第四個醫案，那個病人病了一個月都還是很完整的麻黃湯證，就開藥就醫好了，姜佐景就在這邊跟讀者講「一日太陽，二日陽明，三日少陽，其實是標明疾病的順序，剛開始傳太陽，過了一陣子傳陽明，再來傳少陽，比較基本盤的傳法，並不是感冒過了七日，就不會有太陽病。」。
第五個麻黃醫案《經方實驗錄》的醫案，有個病人吃了麻黃湯，可是卻沒有發出汗，姜佐景說為什麼吃麻黃湯會不出汗呢？他說這病人一開始大便不通，就吃西藥的瀉藥，所以元氣內陷，元氣內陷即使用了麻黃，也不一定會出汗，治病的效果還是有的，沒有流汗就算了。
他最後還說一個例子，有一個人到海邊，風很大，每天吹冷風的地方工作，那這樣的人已經每天練得皮堅肉厚，要開汗孔就不是那麼容易，所以找不到汗孔，麻黃湯也可以尿解，倪院長的病人，有些長得像北極熊一樣，住在美國東北方的地方，比較冷的地方，這種人那麼厚的一層美國皮，汗要到體表也很累，直接從尿道會比較快，所以這也是身體會自己找捷徑，他就說會有這樣的狀況。又比如有一車夫，每天風吹日曬雨淋，皮腠比較堅硬，不易出汗，這是大陸的一些狀況，相反來講，台灣人就要小心，麻黃吃了多一點，小心亡陽脫汗，因為我們的腠理很鬆很鬆。
姜佐景就另外提一個例子，一個孕婦水腫，給他吃了麻黃湯加味，第二天水腫消了一半，但孕婦沒有出汗，也沒有尿多，其實臨床上也會遇到這樣的事，莫名其妙的水不見了，不一定是汗解或尿解，因為有可能肺能排出很多水，呼吸也會吐掉很多水蒸氣，呼吸一整個晚上，整個人可能乾掉，就像我算是皮腠很鬆的人，我夏天又不開冷氣，我常常晚上喝水睡覺，第二天乾到尿不出來，因為已經在睡覺中從毛孔呼吸水氣都蒸發掉了，會有這樣的狀況。這裏談的是麻黃湯會不會汗解的問題。
麻黃湯跟桂枝湯相比的話，他覺得桂枝湯比較是消化器官的感冒，麻黃湯比較是呼吸器官的感冒，然後他又討論風傷營寒傷衛的問題，其實上次討論過，這裏就參考。
P37的太陽轉陽明，到底是用葛根湯還是麻黃湯？這裏比較沒有一個絕對的標準，只是有一點怕冷，脈有點緊，這有點偏到麻黃湯的主證結構，所以就用麻黃湯，用了果然轉陽明，就用承氣湯解決，劉渡舟的醫案是標準的醫案，了解一下就可以。
朱木通的醫案，又是一個感冒發熱流鼻血，這個醫案的難處是，患者的狀況讓人覺得會有一點混亂，因為麻黃湯證的一般習慣的主證是很怕冷，可是這個人沒有做一些其它的動作，他發高燒蓋被子，也沒有汗，基本上主證是在的，朱木通再判斷一下，這患者不渴或不想喝冷的，因為麻黃湯跟桂枝湯的主證是口中和，嘴巴不會發渴，然後，感冒發燒，所以要放冰袋，但病人碰到冰袋就難過，要把冰袋拿走，這都指向是一個比較「傷寒」的麻黃湯證，朱木通寫這一段文章，這個醫案其實很標準，如果是同學就會判斷是麻黃湯證，只是這個醫案有別的醫生醫過，別的醫生看到流鼻血，就用清熱涼血的藥，苦寒的梔子黃芩側柏葉之類的，朱木通就覺得麻黃湯的主證這麼清楚的時候，為何要用清熱涼血的藥？朱木通就寫「真不可解」，台灣話的意思是「有人要發瘋了」，朱木通覺得理所當然，是因為他是讀《傷寒論》的醫生，可是如果是一個沒有讀《傷寒論》的醫生，其它中醫的理論就沒有在談這件事了，所以我們讀《傷寒論》會覺得怎麼這樣亂搞，但是如果一般不是傷寒系的醫生，都沒法處理這件事。
李樹滋的蕁蔴疹醫案，紅疹也提過了，主證是脈遲身體冷，有明顯的感寒外因，但沒有寫得很清楚，同樣是身體癢，就要看是桂麻各半湯的框架下，還是麻黃湯的框架，還是在麻杏甘石湯的框架下，這都有可能，所以在辨證時，要把病證分類，看是在那個湯證的主證框架下會比較好開藥，當然，後面還有些醫案會說有些癢用麻杏薏甘湯，或是麻黃加朮湯，都有可能，學到其它的湯劑時，再看其它湯劑有那些主證框架。
劉守真的醫案，寒閉失音，我們說麻黃湯是寒邪束住體表，皮膚表面跟肺是相通的，所以如果寒邪把體表束住了，把肺束住了，這人可能就會有忽然發不出聲音的狀態，因為肺屬金，金被寒邪塞飽，所以稱「金實不鳴」，肺裏面塞滿了邪氣，就不能夠發出聲音，金實不鳴的肺，剛好是脈浮緊身痛無汗，肺是被麻黃湯證的邪氣塞住了，所以就用麻黃湯來開邪氣，開了汗孔，就等於開了肺，就可以恢復說話，當然臨床上遇到一個人忽然不能講話，可以用的藥是很多的，比如說像張仲景的方，如果要通九竅的寒實，最常用的方劑是麻黃附子細辛湯，冷天掉到河裏，撈起來啞掉了，或忽然聾掉了，是因為寒氣把九竅塞住了，所以就失去功能，這是以麻黃附子細辛湯為主，甚至，不如說有細辛就可能有用，凡是湯劑裏有用到細辛乾薑五味子結構的湯，有時候也可以用，比如說掉到水裏去，忽然啞掉了，可是肺也進了很多的冷水，就用小青龍湯來治，也有希望，或是真武湯的咳嗽加減法也有細辛乾薑五味子，就是以細辛當主導的來用一些方，將來看一些醫案的話，都會看到，所以開肺部被邪氣束住的聲音啞掉，這是其中一種。
接下來的醫案，是眼睛發炎，是急性結膜炎，有兩種講法，一種可以說是因為結膜是眼白，眼白是屬於肺，如果肺受到寒邪，跟眼白受到寒邪是一樣的，所以眼睛受到病邪的侵襲，乃至於得到結膜炎，用麻黃湯發掉，開肺等於開眼白，這是第一個思路，但這個醫案的醫生不是這個思考，這個醫案是從另一個角度來推，就是講到《傷寒論》，麻黃湯會衄解的時候，講到為什麼要從鼻子出血，因為太陽經從鼻子這邊到頭，所以太陽經如果把邪氣逼到這裏，身體就把血分的邪氣逼到這裏，剛好邪氣在這邊匯合逼出來，這邊就是遇到鼻血噴得很奇怪的狀態，因為麻黃湯證有這個傾向，麻黃湯把邪氣逼過來，營分也把寒氣逼過來，可是這病人，可能是鼻子太厚，又噴不出鼻血，可是邪氣又已經到這邊了，沒地方去，就漫延到眼睛了，既然是這樣發生的，所以他就覺得還是處於麻黃湯證，這是因為太陽經的邪氣衄血不成，變成眼睛發炎了，所以還是用麻黃湯把它解決，加細辛這類能夠治眼睛的藥，讓我們知道麻黃湯的各種可能性。
最後藤平健的醫案，這是一個標準的麻黃湯醫案，有講到一些腹診，我覺得日本醫生會講到腹診，是因為日本醫生不太會把脈，而且日本醫生好像覺得把脈是一件很難的事情，所以即使是日本那些經方家大塚敬節等，把脈的技術就維持在一個爛爛的階段。
而日本人的把脈術給人的感覺，會覺得並不是練不出那個手感，而是因為日本自吉益東洞後，就不准讀《黃帝內經》了，乃至於他們的中醫是沒有內科架構的，所以五臟六腑的思考，在日本醫生的思考中是很薄弱，所以日本人對五臟六腑陰陽虛實的辨證，不太會講，《傷寒論》的辨證學比較是今日的主流，就是他們的內科不太有我們習以為常的那種思路，不太講「病機」的作法。自吉益東洞禁止之後，就會造成這樣的狀態：明明是學得會的東西，可是有個思路上的障礙在那邊，導致不能學會，或不能學好。
因為日本人不太會把脈，所以他們往往用腹診的診療法，我們的課程有時候會上到腹診，但不是全都帶腹診，因為把脈還是比較容易，因為腹診摸來摸去，也不知道摸什麼，在我看來，有些證狀把脈會比較容易，但是有些證狀，腹診會比較好用，比如說桃核承氣湯的瘀血證，用肚子上找瘀血點會比較好，有壓痛就是有瘀血點，或是腎氣丸證裏面有個少腹不仁，小腹麻木不仁，那個證狀可能用腹診會比較容易看出端倪，反而把脈把不太出來，或是真武湯證的肚臍上下的最中間兩條肉像鉛筆心一樣突起來，這也是腹診比較容易，所以有些證狀，我會覺得可以借用日本的腹診，但不是太多，另外一些就用把脈就好。
就像周左宇的老師承淡安的書中，對於麻杏甘石湯證有一個針法，其實他的書中，對《傷寒論》每一個證都有一個針法，我就記得他對麻杏甘石湯的針法，我覺得很好用，我就曾經用過，當然相關到肺部的這些穴道，該瀉的瀉，該清的清，這是理所當然，比如肺部有熱，大腸經跟肺經的穴就清一清，他一定還加足三里，因為這個熱往上面來，用了足三里刺激，可以導熱下行，可以退掉肺部的發炎，所以如果得了麻杏甘石湯證，如果用藥沒有醫好，因為我覺得咳嗽是單一種藥很難醫好，中間都要有換藥的過程、調整，因為咳嗽是一種小病，所以用藥不是不到，就是過頭，這時候就不妨拿起艾灸條，去灸足三里，灸了足三里，上焦的炎就會退，足三里是一個消炎的穴。
我們學經方時，我覺得其實臨床上最有用的是「抓主證」，好像學經方到後來，什麼都忘記了，只剩下主證，同樣是一個煩躁或一個喘，要想到還有哪幾種煩躁是搭配其它的主證，喘而胸悶是一個湯證，嘔吐而胸悶又是另一個主證，像這樣一個抓主證的思考，其實是經方會很好學的地方，我自已有這樣的感覺，人的腦是這樣，當只是一個偶而的記憶，不去磨它，就很容易磨掉，因為頭腦不是錄影帶，不能保存那麼久，必須常常練一練，練出那個功能，超出一般常人應對的結構，把頭腦一部份，變成很精良的電腦。
我是覺得經方有很多的學習法，比較能夠臨床上有效的學習法，是所謂的方證跟藥證的學習法，就是什麼樣的證狀要用什麼方，比如說流不出汗、脈浮緊、發冷、身上痛，我們就想到麻黃湯，或是什麼樣的證狀要用什麼藥，比如說喘用杏仁，咳用五味子，煩的話用什麼，發黃又用那什麼，就是單一證狀才能用的藥物。
這樣的思考方式，就一直是經方研究的主要方式，比如說是如果以本草研究來說，日本的吉益東洞寫的《藥徵》，就是任何病機都不談，就在那邊講說黃就是用茵陳、咳就是用什麼，吉益東洞的理論很爛，可是醫術很好，這是方證跟藥證決定一切，中間推導的過程沒很大的關係。
我在讀書時，一個病機我都會讀很多很多本書，但這麼多本書吵完之後，理論只剩一點點，像這種東西，如果你去看外面的大師，病機都很會鬼扯，但醫術往往很好，這些中醫的黑盒子，完全搞錯都沒有關係，重要的是方證跟藥證是對的就好了。
日本有《藥徵》跟《藥徵續篇》，中國有清．鄒澍的《本經疏證》跟周巖的《本草思辨錄》這兩本書都處理得很好，《本經疏證》是在討論這個方跟那個方的一味藥的差別是什麼，而《本草思辨錄》又多講了些劑量的差別，這些書都是方證跟藥證的思考，大陸的黃煌是研究這類思考的學者，他的書就在討論方證跟藥證，這些是學張仲景一個很重要的部份。我常覺得，我教你們時，講病機其實也只不過是我個人的興趣，因為我覺得《黃帝內經》我讀不動，太多我不清楚的地方了，所以我乾脆讀《傷寒論》就好，但總希望讀《傷寒論》能順便多讀一些中醫的內科學，所以我在病機會下一點功夫，這是我在讀內科學。但在治病上，病機不知道沒什麼要緊，如果沒這些註解文，《傷寒論》背下來照開也可以。所以保留黑盒子是沒什麼關係的，因為事實證明，名醫們的病機跟醫術是沒有絕對的關係，幾百年來都這樣，本草的一味藥長什麼樣子，就當是潤滑劑，是幫助同學藉著我說的故事畫面把相關的東西一起記得，我的本草理論或是我的病機說法，跟醫術沒很大的關係，都只能說是幫助記憶，幫助潤滑，實際上的力道是方證跟藥證，這是張仲景學問裏最漂亮的。而且這會在腦子裏形成結構，如果有一天，一直讀《傷寒論》，讀二十年、三十年，有一天會變成神醫，可能會進入道家所說的「有了這個境界都不知道是哪裏來的」，它是長久的鍛練的直覺反應，我自已覺得我《傷寒論》一條一條的讀，到了最近這幾個月，我開始會有一種感覺：「難不成《傷寒論》用的腦就是下棋的腦？」，因為棋譜棋陣跟方證藥證的結構是很像的，我會覺得這或許是同一種腦，也就是人類「認人」的腦，處理五官排列組合的那個腦。因為我從前是一個看人很糊的人，分辨不清誰是誰，可是我上星期竟然會認得出來新同學，而且如果是最近這幾個月，跟我一起看電影的朋友都會覺得我很討厭，因為我不斷在認某演員在其它哪幾部電影出現，因為讀方證跟藥證刺激這方面的腦，開始「認人」這件事變成非常巨大化。
我就曾經納悶一件事，覺得一起讀書的朋友比如陳助教，他真的不是聰明的小孩，可是他跟我一起讀書半年，我覺得他的醫術已經不比我差了，我會覺得說，陳助教是學電影廣播的人，他就是會不斷注意看演員不斷出現的人，他的腦子已經準備好了，所以他就很喜歡看方證和藥證的書，其實他應該不是那麼喜歡的，因為他邏輯方面的閱讀能力沒那麼高，可是他就是啃得很開心，這是一種腦，相對的，我也遇到一些朋友，智力是比我高很多，可是他就是看電影以來，所有人都好像長得一個樣子，當我跟他談到方劑時，我就覺得他沒有反應，我說這件事，是指頭腦就像肌肉一樣是可以練的，當你運作久了，就會練出某種頭腦結構，當這種頭腦結構被你做出來後，就會自動化幫你開藥，但是現在距離那個境界還有距離，我是覺得有在接近，漸漸的開藥會變成一種「直覺」的作法，但是要達到或接近這個地步，請同學要對於方證跟跟藥證，要用點心，我覺得每天花15分至半小時，把讀過的條文，作成小抄，把忘記的條文複習一下，持之以恆。

〔整理者／家庭主婦Ａ〕

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－－－－－－－－－－－JT伤寒金柜方论．本草学研究---桂本7-32条麻杏甘石汤及麻黄汤医案研讨


转帖                         桂林本7-32条【麻杏甘石汤】及麻黄汤医案研讨
                                                    〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/24第二十三讲〕
                                             http://zaru.pixnet。net/blog


1. 【7.32】当做是倒装句，顺句是「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」。
【7.32】发汗若下后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

「发汗若下后」（宋本分成两条，下面的内容都一样，前面的内容，发汗后一条，下后一条，桂林把两条都放在一起，这是可以的)，就是发过汗后，或用过下法后，不可以再用桂枝汤，这句话逻辑是完全不通，再下之后如果气会上衝，抗抵力还有作用，当然还是可以再用桂枝汤，用过下法之后，如果他还是一个表虚伤风的证，用桂枝汤是没有问题的。如果说当用过汗法后，就不要再用麻黄剂，如果发过一次汗，病邪没有发乾净，第二次发汗就用桂枝汤，所以【7.32】的逻辑是错的，一般的读《伤寒论》的，就把这条当做张仲景常用的倒装句的句法，就是发汗后或下后，有於以下这些证状，不可以用桂枝汤，整条变成「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」，就是一个人经过汗法，或是下法之后，如果那个人是汗出而喘，无大热者，就不要再给桂枝汤了。

「…而喘」「喘而…」的这些条文，要稍為做一个连属，比如说「太阳阳明合病，喘而胸闷」，是用麻黄汤，而小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤都有喘证，好几种以喘為主证的方子，跟麻杏甘石汤要如何分辨？临床上要花心思。



2. 石膏、白术跟苍术都可以制衡麻黄的发汗功能
麻杏甘石汤的基本组合，麻黄可以把肺里的邪气逼出来，石膏可以清热，有了石膏，麻黄发汗的力道也不会太强，一般蛮可以把麻杏甘石汤当做标準的石膏麻黄的比例，用了半斤的石膏搭配上四两的麻黄，其实病人吃了几乎不会发汗，上次教白术跟苍术也有讲，术如果多於麻黄多少比例，就不会发汗，石膏、白术跟苍术都可以制衡麻黄的发汗功能。

但是有一个情况下，它的制衡效果不会很明显，就是大青龙汤。大青龙汤里，石膏会发石膏的汗（阳明汗)，麻黄会发麻黄的汗，大青龙汤虽然麻黄的发汗会受到石膏的制衡，但是说不定还是会出很多的汗，如果有里热，属於肌肉里面的阳明热，石膏会把它逼出来，大青龙汤的出汗，就不太看得出石膏麻黄互相牵制药性的作用。



3.麻杏甘石汤是乾又热的肺，小青龙汤是湿冷的肺，小青龙石膏汤是又湿又热的肺
麻黄把邪气宣发出来，当然要加多一点的杏仁来肺能够降下去，如果这人的气是一直往上，呼吸变成很浅，好像能肺里变得很没有空间呼吸空气，这些都是喘证。当遇到这样好像吸气有困难的时候，张仲景的书就会加杏仁，我们就会知道说如果张仲景如果遇到咳嗽会用五味子，如果遇到喘，就会用杏仁，五味子跟半夏的药都可以调整到咳嗽的机能，就是可以镇定人的咳嗽的作用，杏仁在张仲景的药法是比较镇定喘的现象。

当然麻杏甘石汤临床的作用还不是这样，甘草二两炙，跟桂枝汤一样，稍微打个底，调和药味，订个中焦的方位。

麻杏甘石汤是一个肺里有热、热气闷在里面的状态，所以才会用到这样的药物组合，可是石膏跟杏仁到底是比较润一点药，所以麻杏甘石汤针对的肺部，一定是比较乾燥的肺部，不像小青龙汤是面对的是一个比较湿的肺部。而小青龙汤加石膏是面对一个水很多又很热的肺部，小青龙汤是又冷又湿的肺，麻杏甘石汤的肺是比较乾热的，小青龙加石膏汤的是比较湿热的，是这样来分它的。

当遇到这样的肺，「汗出而喘。无大热者。」，张仲景原文里，是把麻杏甘石汤当做一个定喘的方剂，临床上，小青龙汤也有喘、桂枝朴杏汤也有喘，麻杏甘石汤的主证也有喘，如果气喘的证状是由感冒引发的，这三个方如果用得对，效果会很好，相反而言，如果是一个气喘的体质，不是由受风受寒引发的气喘，就要另外调气喘的体质，这三个常用气喘外感的方，如果遇到没什麼理由发作的气喘，有时候就不一定那麼有效。

我们要知道，每个汤证的主证结构，如果刚好合乎主证的结构，就会很有效，如果不合，张仲景的方，不但没有效，而且会让人受伤，学习《伤寒论》的重要学习法，其实就是主证抓法，这好比说桂枝新加汤，病人往往出现在產后或是月经之后，营血比较虚的时候。结果有一次助教跟我说：我有这个证，他说我打完篮球，出了一身汗，脉就很沉迟，身疼痛，可不可以用？我听了也很有道理，就是因為出了大汗，身体肌肉腠理之的津液也有损失，也乾掉了，身体不能补充津液上来，没有水来导气，逊络不通，於是身体就发痛，於是用桂枝新加汤，用人参生津液，用生薑把邪气逼出来，这样就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主证结构，病是怎麼来的倒是不需要那麼重视。


4. 麻杏甘石汤证的汗出是因肺热，皮毛想帮忙，但无汗有汗都可以用麻杏甘石汤
首先，一般的医者，看到这个方子用到四两的麻黄之多，就连麻黄汤也只用到三两麻黄，所以就会有人很疑惑「这样的人怎麼会汗出？」，就是麻黄用那麼多，就是要开汗孔，可是这人怎麼可以流得出汗？可是实际上麻杏甘石汤证的病人，多半是像张仲景说的这样流得出汗的，因為麻杏甘石汤是因為肺里有邪气，闷热在那边，肺主皮毛，肺感觉到闷热时，皮毛多多少少会有点想出汗的感觉，皮毛想帮忙分担一点，帮忙散热，帮忙呼吸，这个时候，皮毛汗孔多半是开的，肺是闷住的，这个时候不等於麻黄汤证，麻黄汤证的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不开，所以这人会喘，麻杏甘石汤证不是那样束在体表了，是闷在肺里面，所以体表反而想要帮助肺，实行呼吸的机能，所以会排汗，麻杏甘石汤证无论有汗无汗都是可以用的，而且有汗的是常有的状态。

喘是张仲景标示这个汤证的主证，但是麻杏甘石汤证家常遇到，不一定是面临喘证，会比较觉得同样是咳嗽，小青龙汤的咳嗽是水比较多的咳嗽，就是呼嚕呼嚕的声音，麻杏甘石汤证是水比较少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的声音，很清脆的乾咳声，其实小青龙汤也好，麻杏甘石汤也好，同学学了以后，会觉得很方便，因為人感冒咳嗽是有习惯性的，讲白一点，是数十年如一日，如果家中父母是小青龙汤证的体质，每次感冒咳嗽都是小青龙汤证；如果是麻杏甘石汤证的体质，每次感冒几乎都是麻杏甘石汤证，所以如果可以记得家中听过的咳嗽声，就可以先把药买好放著，有机会就可以用得到。


5. 麻杏甘石汤是的石膏是清肺热，大青龙汤的石膏是清肌肉里的热
「无大热者」，这麼多的石膏，病人应该身体内有大热，偏偏麻杏甘石汤证是一个不一定有大热的现象，因為麻杏甘石汤或许是肺在热，或许肺热到都发炎，同学要晓得肺是一个「比热」非常低的臟，如果是一个烧到90度的肉丸，叫你拿一定会烫伤，可是如果是烧到90度的肉鬆叫你拿，是不是就敢拿？因為没什麼密度，比热很低，拿一下手挥一挥，还不见得被烫到，所以肺是这样鬆鬆的一团，所以不管肺热到什麼程度，全身其它的地方不一定会明显感觉到高烧，会觉得胸口热烘烘的，人有点燥热，一个肺在烧的情况，这人不一定变成体温很高，所以「无大热」是一个可以标示麻杏甘石汤证的主证的蛮好标示法，但也只能说「蛮好」，因為如果你的麻杏甘石汤证，是比较严重的肺在发炎，或是民初时的白喉，那种很严重的发炎现象，人可能会高烧，所以万一是有烧的时候，麻杏甘石汤还是可以用。

但如果以张仲景的辨证学来说，如果病人「汗出而喘，有大热」听起来是白虎汤证，又出大汗又有高烧，就不是麻杏甘石汤证了。所以「无大热」在意思上是指「只是肺在热」，而它產生的热度就不是像阳明区块那麼严重，柯琴，《伤寒来苏集》的作者，说：这条文一定有问题，一定要改成「有大热、不汗出」，这样的喘才合乎用麻黄、石膏。他这样写就是误把麻杏甘石汤看成是大青龙汤了，因為大青龙汤是外面有寒邪束住皮肤，用麻黄开掉束住皮肤的寒气，里面有肌肉发烧的热，所以要用石膏清掉肌肉的热。

但是麻杏甘石汤跟大青龙汤的状况是不一样的，麻杏甘石汤是邪气在肺里，热气在肺里，所以用这些药，把肺里的邪气开掉，帮肺降温，这样就完成麻杏甘石汤的药物要做的事情。


6. 麻杏甘石汤的煮法及科中用法及注意事项
麻杏甘石汤的煮法是用水七碗，先煮麻黄去掉两碗，如果一般中药房买的麻黄都已经泡过或煮过一次了，如果要完全照张仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉两碗水，这药是一个快煮的药，不是要把它煮得很浓，不是要煮到入下焦的药，就是煮的时间是偏短，煮成两碗，分两次吃，这样本身的药还是蛮浓的，平常家常要用麻杏甘石汤，就用科中，科中可多可少，视这病人对於麻黄剂的耐受程度，因為麻杏甘石汤虽然不会让人发汗，可是它到底是有蛮高剂量的麻黄的方剂，所以吃了之后，还是有可能虚掉的，所以麻黄汤、小青龙汤或是麻杏甘石汤，都要注意吃了药后，会不会心悸（就是坐在那边，会不会感觉心在跳？)，如果开始心悸了，可以选择【7.33】的桂枝甘草汤，它是一个直接补心阳的药，如果不选择经方，像麻杏甘石汤可以搭配的是生脉散，就是如果吃了麻杏甘石汤，开始有心悸了，可以吃生脉散，生脉散可以把元气抓在胸部，不让它散掉。补心阳的药很多，都可以吃，桂枝甘草汤跟生脉散是临床上比较常用的代表的方，如果真的用到人整个人虚掉，只好用附子剂来补救，当然用麻杏甘石汤的科中，是1g、2g吃起，所以情况还蛮可以掌控的。像大青龙汤有的时候不吃那麼重的煎剂，根本发不出来，可是麻杏甘石汤是那种可以吃一点，看看有没有好，好了就不吃，没好就继续吃一点的方剂，比较轻鬆的调节病况及剂量的方。


7.麻杏甘石汤除了「汗出而喘。身无大热」，还有辨证点就是肺脉比平常有力且鼓
把右寸脉，如果不是气血状态比较特殊的，一般人的肺脉，都是平平的、塌塌的，也不会太有力，肺脉一般不会太强，如果是标準的麻杏甘石汤证，有热气闷在脉里，肺脉会把到一个小馒头、小气球一样，鼓起来，当有人在乾咳，决不是一点痰都没有，也不是像小青龙汤的一摊水痰，麻杏甘石汤的痰，可能是咳了一阵子，再吐一小坨浓一点的痰，麻杏甘石汤证通常把肺脉是会鼓起来，圆敦敦，比平常有力气很多，如果你记得现在的肺脉是怎麼样，如果得了麻杏甘石汤证，肺脉会比现在有力，而且鼓起来，这是其中比较典型的一个型态。


8. 麻杏甘石汤证伴随著一点气管发炎、或支气管发炎的辨证点，是肺脉可摸出一条树枝，或胸口痒到想要咳出来，及舌头是发红而且不水滑
还有一个型态是麻杏甘石汤证伴随著一点气管发炎、或支气管发炎，如果肺是有支气管发炎，或支气管发炎，一条肺脉在上面，应该把得出来一条树枝状像青筋一样的在脉上，究竟是怎麼出来的，我也不知道，当然气管发炎就把的出来一条气管，这是中医很奇怪的照像技术。

麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，这一种咳的感觉，一定会跟小青龙汤证不一样，小青龙汤证是因為肺太湿，所以有要把水咳出来的衝动，可是麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，一定会觉得胸口或喉间这边痒得不得了要咳，气管发炎，或支气管发炎是胸口痒得要咳，要辨证起来，不会很难，如果还是分不清是小青龙汤证，还是麻杏甘石汤证，可以看看舌头，小青龙汤证的舌头是比较水滑的，麻杏甘石汤证的舌头，就没有那层黏黏的滑液，相反地会比较发红，因為肺有热，所以舌头会比较发红，从这些辨证点加起来，要分辨麻杏甘石汤证是不太难。


9.如果麻杏甘石汤证吃了药后，咳嗽没有完全好，可视状况用五虎汤或五虎二陈汤
只是麻杏甘石汤证，在抓主证方面是不难的，可是用起来，往往会让人感觉经方的药味有点「粗」，就是吃了麻杏甘石汤的第二天，顺利的话，就完全不咳了，可是不顺利的话，就会有下面的情况，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石汤，第二天觉得好了五六成了，可是还是会有点小痒，忍不住要咳一下，会觉得有好啦，但没有完全好，人说「治病怕治嗽」，有的时候，病的状态是很细微的时候，反而这种大开大闔的经方，打起来没有那麼好打，所以麻杏甘石汤，在中医史上，会帮它做一些补强。

比如说麻杏甘石汤再加一味药，就称五虎汤，五虎汤有两个版本，一个版本是加细茶（把茶叶弄得细细的)，另一个版本是加桑白皮（桑树的根剥下来的皮，比较能够让肺消炎的药)，我通常用的版本是加了桑白皮，因為桑白皮能够清肺热，去肺的发炎，真的治气管发炎或支气管发炎的那种状态，有点桑白皮是有用的。

可是经方的使用者，常常会不喜欢在麻黄汤剂系里加桑白皮，因為有些医家认為，桑白皮是一种比较寒凉镇定的药，一旦放了桑白皮，会让麻黄不能把肺中的邪气发乾净，因為麻杏甘石汤倒底是一个肺部有感冒的病邪在肺里，所以还是要发邪气的，如果是这样的情况，用五虎汤时，先开始的第一天，用麻杏甘石汤，治到好了五六成或是七八成，如果还有继续咳，把到有气管发炎的这个脉，就会知道可能麻杏甘石汤消炎的效果没那麼细緻，就用五虎汤。通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石汤加0.4g的桑白皮，但是如果一开始就用五虎汤，桑白皮就会把麻黄发邪气的效果压抑，所以先吃麻杏甘石汤，吃了好了大半，如果还有一点咳嗽，就可以考虑用五虎汤，五虎汤用下去后，会有另一个问题，就是咳嗽已经不是胸口痒了，可是肺里还有一点痰，咳也咳不出来，很难过，就再加味，加二陈汤（陈皮跟陈半夏，能够很容易把痰滑出来)，所以就是五虎二陈汤，二陈汤随意加，因為二陈汤本来就是用时方系统的陈皮跟半夏，现在真的好陈皮很难买到，药房买的陈皮，一般是橘子皮晒乾就拿出来卖，陈年好陈皮是不易有的。


10.小青龙汤的痰不可以用二陈汤，麻杏甘石汤证可以用二陈汤
之前有讲傅青主有治痰三法，是指小青龙汤证的痰，是傅青主在嘲笑当代医者治痰用二陈汤，愈治痰愈多，小青龙汤证的痰是因為病家的水代谢不良的水毒体质，全身都是水，所以小青龙汤可以治到渗出性肋膜炎，因為这地方渗出来的水也还算是它打得到的范围。

这种容易生痰的体质，二陈汤是没用的，可是麻杏甘石汤证是用在不容易出痰体质的人身上，所以痰很少，因為痰很少，所以乾乾地，咳不出来，所以麻杏甘石汤证的痰，是咳很久才咳出一小坨，当然可以用二陈汤帮忙滑出来，所以五虎汤或五虎二陈汤是一个临床上的细部调整，这样子的话，药效可能会好一点，这是关於气管炎的状况。


11. 银翘散跟麻杏甘石汤
另外一个状况是关於麻杏甘石汤证的点，麻杏甘石汤能够清掉肺区块的热，光是看方剂组成，就可以知道又可以去邪又可以去热，能够清热消炎的作用，听起来不像是只是伤寒领域，也像是温病领域。

所以像经方的学习者，会觉得温病派的有些重要的方剂，可以说是麻杏甘石汤理论变出来的，姜佐景就说温病派的银翘散，跟麻杏甘石汤用的药的意思是一样的，就是「辛凉甘润」，因為要能发掉邪气要用的辛味药，麻杏甘石汤是用麻黄，银翘散可能是用荆芥、浮萍、薄荷、桑叶、菊花，意思是一样。

因為有热，所以用凉药，麻杏甘石汤用石膏，可能温病派用滑石或竹叶，但意思都是一样，要消炎消火。
甘的话有甘草，润的话有杏仁石膏，用的药跟温病派基本上的用药路子差别是不大的。

所以麻杏甘石汤是伤寒跟温病之间的一个桥梁一样的方，比如民初流行白喉时，那时候就是惲铁樵带头用麻杏甘石汤，白喉是一种细菌感染的病，用麻杏甘石汤在某些情况（是指那个喉咙烂不是少阴病的情况)会取得良好的疗效，所以从治疗白喉来看，麻杏甘石汤其实对治细菌感染也很有效，当然白喉是一个很曖昧的存在，白喉菌本身是不会让人生病的，必须细菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「细菌得了感冒」才会害人，就是双重附身，细菌如果没有病毒当它的背后灵，它其实不会害人的。


12.喉咙痛分太阳表证顺便及发炎少阴喉咙痛
有个证状是温病跟伤寒会共通发生的状况，也是麻杏甘石汤有机会用到的情形，就是喉咙痛。

如果看张仲景的书，去看喉咙痛，就会发现，张仲景的六经传变里，有针对喉咙痛在处理的，好像主要在少阴篇，其它篇章只是带一下，没有治疗。张仲景心目中喉咙痛这件事，好像只出现在三阴证里的少阴病，可是一般有些感冒，也会立刻喉咙痛，但喉咙痛也不一定是少阴病，因為肺会太热，咽喉也会发炎。

要怎样判断它到底是适合用麻杏甘石汤，或是温病派的银翘散的喉咙痛，还是属於少阴病的喉咙痛？
一旦开始喉咙痛，就要立刻把脉，因為这两种喉咙痛的医法是互相衝突的，所以喉咙痛要辨证的话，当你感冒时，喉咙一痛的时候，第一件事就是要把脉，要感觉一下，脉是比平常的脉更加的浮滑有力？还是更加的沉细？这是第一件要做的事，这件事要先搞清楚，因為我觉得从前我还是在药房玩时，药房的老板告诉我说，最近流行什麼感冒，温病派有一方子银翘散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一样每天喝很多杯，因為它用的药──我们说伤寒的病是风寒之邪，所以袪邪的药，都比较偏热药、暖药，像桂枝、麻黄都比较会让人发热，温病是细菌感染，是发炎，是热性，它当然在袪邪气时，要用比较凉的药，所以温病派的银翘散跟桑菊饮都是比较辛凉解表，不是辛温解表，用辛凉解表的好处是可以顺便消炎，坏处是对袪赶邪气的力道会比较弱一些，所以温病派是银翘散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石汤就一天吃两次，因為里面有麻黄，比较够力──无论是用麻杏甘石汤或用银翘散都可以，对热性的喉咙痛，这两个方都可以。如果脉象是比平常更洪、更滑或更有力，这就是标準温病的脉，它的发炎是一个真正细菌的发炎，用麻杏甘石汤或用银翘散都对。有个助教就跟我们说，他很容易喉咙痛，上星期他吃了桂枝汤或是麻黄汤，就加两瓢银翘散，治喉咙痛，听起来也蛮有道理，所以经方做了一个最大局部的正确，细部加点时方调节也没关系，所以桂枝汤或是麻黄汤或是小青龙汤随便你得，如果喉咙有点痛，确定脉是比较有力，脉是真正的喉咙发炎，加1g或2g的银翘散，效果都不错。

但是2004、2005年那段时间，药房的老板就跟我说：「这阵子大家感冒喉咙痛，银翘散实在太好用了。」但紧接著用过一段很短的时间，我又听说，有人感冒喉咙痛，去看中医，结果撑不住，到西医那打点滴了。

就是说，那种状况一方面是他把少阴病的喉咙痛，误判成是温病的喉咙痛，另一方面，台湾医生就是这样，少阴病的喉咙痛，用这种辛凉开表的药是退不掉的，可是银翘散退不掉，他又觉得一定是自己开的消炎药不够好，再加龙胆草，再加板蓝根，往上狂加，吃到整个人就虚脱。因為少阴病本来就是一个元气不足阴寒的证，阴寒证都不可以用这些寒药，更何况是少阴病，所以就变得很惨，所以那件事情，就让我觉得说：「原来现在外面很多中医师，看到喉咙痛，就想到发炎，就想到消炎，就想到银翘散、板蓝根、龙胆草？」

这样就是没有注意到中国传统典藉对於喉咙痛，有个更主轴的观念存在，就是比较传统的中医世界，标準的喉咙痛是少阴病的，太阳表证的发炎，是顺便的，是比较不标準的喉咙痛，标準的喉咙痛是少阴病，少阴病的喉咙痛是病在扁跳腺的地方，像民初治白喉，虽然有很多的白喉都是麻杏甘石汤之类的治好的例子，可是那时候的经方的使用者，虽然使用麻杏甘石汤，他们都还是记得一句话「喉证忌表」，喉证不可以用发表的药，当然不是每种喉证都不可以用发表的药，如果是真正的风热、实热的喉证，像麻杏甘石汤的喉证，辛凉解表是没有错。


13.少阴喉咙痛，扁桃腺会烂掉
今天是因為教到麻杏甘石汤、银翘散治喉咙痛，我觉得少阴喉咙痛，得跟同学介绍一下。

喉咙扁跳腺这两块肉，它的能量是靠少阴肾经在供应的，所以感冒如果打中了少阴，变成少阴病，少阴病是脉沉细，少阴病的证是想睡觉，有些人还会出现小小的副证是没有尿意，（就是过了好几个鐘头，还不想小便，偶尔会出现)，想睡觉，精神坏，精神涣散，不想动脑筋。人在烦的时候，会想东想西，有些人喜欢钻牛角尖，一直想，当得到少阴时，本来很爱想的人，变得不太爱想了，脑袋空空的，人会变笨。

当少阴经受了邪气，少阴经就不能顺利地传导它的生命能，人体的扁跳腺的这块肉是靠少阴经在养活它的，少阴经只要稍微不通，扁跳腺就会开始死掉，不可以用发表药的喉证，如果套一句有点像西医的话，据说有人曾经替它取一个名字，称「坏死性咽喉炎」，就是不是那麼剧烈的白血球增加跟细菌打仗的那种咽喉炎，而是咽喉因生命力不够而开始坏死，开始產生有点像腐烂的现象，可是如果用肉眼去看，咽喉烂就像口疮，长白斑，白白的一块一块的，也是会红红的，顏色方面不是很能肉眼分得出来，可是把脉会把得出来，如果脉是沉细的，而且扁跳腺忽然痛起来，千万不要用麻杏甘石汤、银翘散治，不要去清热消炎！

因為少阴病是不可发表，不可发汗，发汗必动经，必动血，因為少阴病的病邪在里面，不在表面，硬把汗拔出来，经脉都脱位了，所以有人感冒会说洗热水澡发发汗，这是不对的，因為除了吃了桂枝汤或是麻黄汤，洗热水澡也没用，可是如果是太阳表证，洗个热水澡发汗，还有点道理，可是有些人病到少阴，还叫他洗澡，他马上就会很难过不舒服，或许会晕倒。

所以少阴病就不可以用这些解表的药，少阴病的喉咙死掉，就是刚开始死的时候，就是一感冒会觉得忽然之间扁跳腺开始发痛，扁跳腺一开始刺痛时，就马上吃少阴药解决，因為如果错过了那个时间点，它开始烂了，死掉的肉愈来愈多，那团死肉烂在那边，就变成脓，这要医好就很慢了，因為肉已经死了，不能叫它再复活了，所以少阴病的喉咙痛，治疗的诀窍是一痛马上就要吃到药，决不要拖！完全不拖，跟拖了一个鐘头，它的疗癒状态是天壤之别，一个鐘头，可以多死很多细胞，所以少阴病，立刻疏通少阴经，恢复它的生命能，是用麻黄附子细辛汤。


14. 麻黄附子细辛汤及附辛芩连汤治疗少阴病的喉咙痛
麻黄附子细辛汤一般科中，附子都加得比较少，可是要让它有效的话，附子要比麻黄、细辛多，所以比例上是细辛二、麻黄二的话，附子至少要三，所以可以自已配，用单味药的细辛跟麻黄，再加上比较多的附子来配一小罐，也可以买一罐成方的麻黄附子细辛汤，可是吃的时候，一瓢的科中，再加上一瓢的炮附子也可以。

总而言之，附子一定要出头，不然效果很差，因為少阴病已经是虚寒证，只用麻黄跟细辛，会使人愈吃愈虚，病就不会好，所以附子要比较多，附子是补阳气的。

桂林本面对这种少阴病初期时，还有一招，宋本没有，称「附辛芩连汤」，既然喉咙在痛，顺便消炎也可以，其实这是可以的，如果用了麻黄附子细辛汤，里面稍微掛一点黄连黄芩，就可以帮助它消炎消得更好，所以如果是麻黄附子细辛汤用了2g，可以掛0.3g的黄芩，0.2g的黄连。

没有看过桂林本的医家，也自已创一个方，比如说范文甫的家方，就是用麻黄附子细辛汤再加上大黄，总而言之，就是通少阴经的药加上清热的药，因為如果喉咙红肿得很厉害，一方面通少阴经，一方面消炎，但是寒药不要用太多，避免少阴经都不会通了，所以微微地在麻黄附子细辛汤加一点黄连黄芩是可以的，或是更偷懒，如果家里已经有葛根芩连汤，乾脆两瓢麻黄附子细辛汤加一瓢葛根芩连汤下去，反正葛根这味药如果不是重量，也不会有效的，所以就当做没葛根这药好了，因為葛根用少就没有用。第一时间就要这样吃，如果麻黄附子细辛汤每次吃两g的话，大概1至1.5小时可以再吃一次，然后一面，吃一面感觉喉咙有没有愈来愈不痛，就是追著它吃，希望喉咙愈来愈不痛。


15.已成形的少阴病，要吃真武汤来治疗
可是可能你会吃到一个点，就是喉咙愈来愈不痛，可是吃了几个小时后，会发觉再吃喉咙也还是一样痛，没有再更减轻了，这代表你少阴病已经坐大成形了，面对已经成形的少阴病，麻黄附子细辛汤不会那麼有效，我觉得这时候就要用真武汤，用真武汤先把少阴病整个医好，再来医喉咙。

所以一旦麻黄附子细辛汤吃到没那麼有效，人还是有少阴病的主证，就是累累的，想睡觉，提不起力气，手脚冷冷重重，那里时候就要改吃真武汤，真武汤可以把这个喉咙痛顶住，让这个喉咙还好一点点，等到少阴病完全好了，喉咙就不会再烂下去，那时候再来治喉咙也还可以。


16.吃真武汤的注意事项
用真武汤就是比较标準有用附子的方剂，其实任何有用附子的方剂，都要遵循一些原则，真武汤是最代表性的，因為真武汤是去「水毒」，身体里面水代谢不良，所產生的废物，就用它来代谢掉。一个去水毒的方，吃的时候有些事情一定要遵守，不然不会有效。

真武汤是我觉得台湾人最需要的几个方剂之一，可是却也是台湾人吃起来最没效的几个方剂之一。因為要吃真武汤，首先，附子要够，所以买来的真武汤，有些厂牌的真武汤中的附子是比较少的，如果是买到这种的话，就要把附子量加回去，真武汤的附子，说穿了是「无上限」，就是可以加到很多，至少吃四瓢真武汤，再多加一瓢炮附子，如果很怕吃附子会被麻倒，明通、庄松荣、顺天都很安全，我吃真武汤是很喜欢自已被麻倒，所以我都加科达的附子，因為一旦得了少阴病，我都吃到自己麻倒，少阴病的烧会退得特别快，所以我会很喜欢把自已麻倒一下，反正几克的附子，麻倒也不会死，但如果家中有老人，就要克制一下，这样玩会心臟麻痺。

真武汤吃的时候，至少四克真武汤加一瓢炮附子，这是指买的牌子附子是比较少的，如果买的牌子附子是比较多的，就可以不加，吃的时候的那几天，要儘量少喝水，就是不渴决不喝水，有些人有一种每天一定要喝几大杯水的习惯，所以渴或不渴，都会习惯性地拿水来喝。吃真武汤决不能有这种习惯，一定要渴了，才可以喝水，而且喝水一定要喝很接近烫水的温度的温水，就是如果大口喝会被烫到，如果是喝起来跟体温一样温度，吃真武汤是不能喝这种温度的水，喝水每次就喝两三口，不要多，这是使用真武汤的诀窍。

如果使用真武汤，不是这样守住水的摄取，真武汤喝下去会问题很多，第一个，是没效。第二个，是上火。就像我朋友说「如果吃真武汤的水不够热，反而会便秘」，我听了他讲，才想起我有时候大口喝温水吃真武汤，反而会肛门会痛，会闹痔疮，可是我用热水吃真武汤，反而不会有这种问题，真武汤的药性是不喜欢水多、水冷的，所以水要儘量喝得很少、而且很热，当然大家常喝的冷饮一定是不能喝的，水果、生菜就不能吃，如果吃汉堡要把生菜拿掉，这样比较安全，这样比较能够达到良好的疗效。


17.身体水的代谢、消化是需要很多的能量的
听到这种喝水的规矩，会不会觉得心里头有很大的反感？
说真的，我以前学中医的时候，听到我老师说「水喝那麼多，脾胃会太湿」，我听到那句话，是非常不认同，因為我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那时候我就觉得这才叫排毒，我是连喝水都会喝到醉，我从前是喝水喝得那麼离谱，一旦我开始学中医，我老师说水不要喝多，我的会有很不对劲的感觉。

可是学到今天我才觉得，在治病的过程，喝水这件事很有得考究，之前我讲到断食疗法，那时，我跟助教就在试验，发现果然如断食疗法书上所讲，人的消化机能其实是要用掉很多能量的，如果几天不吃饭，消化机能不用拿来消化，那个能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是断食之所以可以排毒、破阴实的效果，不是「因為吃了蔬菜水果，所以身体乾净了」，而是因為不动用消化能力，那个能量可以拿来做别的事，而那个能量是非常之大，断食疗法的精华在这里，而不是吃什麼青菜水果排毒。

同样的，人体喝水、吸收水、代谢水、排出水，要不要消耗能量？当然要，人体在消化水、代谢水的过程，其实是很花能量的，所以我从前的观念，会觉得「水吃下去，就是清理肠胃、清理细胞排毒」，是忘记「人体是需要能量来消化水」的，尤其我从前还是喝冷水的，身体还得代替微波炉、电暖炉，把那些水烘暖再开始消化，身体其实是好可怜，所以，我现在一天可能喝不到一公升的水。

我会觉得那时候的我如果想像现在的我，那会是每天上火，每天又脏又臭、全身充满毒素的人，可是实际上是还好。（就是真的要排毒，有很多好药可以吃，或者吃苍术一味药，就可以排出身体污浊之气，如果吃苍术，身体某一个部位会突然烂掉，排出一些脏东西出来，还是蛮有用。中医有中医的排毒法。)所以到现在，我每天喝水喝得很少，有时一天只要上两次厕所，我是很极端，但至少，饮水这件事，身体里有太多的盐份、杂质不好，所以要喝足够的水把杂质排出来，可是同时要有一个常识：如果水像身体的垃圾车，把身体不要的东西载去丢掉，请问，如果身体只有两袋垃圾，需要派一百台垃圾车出去吗？所以，以垃圾车的原则，希望能够开动最少台的垃圾车，载走最大量的垃圾，这样不是最好吗？所以喝太多的水，就像是派几百台车来载两袋垃圾，还是没有用。

现代很多人吃东西的常识，跟中医的常识差别还蛮大的，这道观念的鸿沟是不是要跨过来，我其实没有多大的自信说我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我讲到说要儘量少喝水的时候，班上有两个同学就开始喝水，我很理解这种感觉，因為我以前也有这种衝动，已经习惯喝那麼多水了。我并不打算现在强行说服同学，只是以后教真武汤、四逆汤后看了医案，会比较看得到那些名医怎样在骂人，说这人本来就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充满感慨跟悲愤，可能看到那麼多名医在骂时，会想当个乖孩子。现阶段是讲到真武汤，附子剂比较要注意的事情。

另外一件事，有的时候，因為很害怕身体代谢不掉一些东西，所以现代人连盐巴都吃得很少，像我们家做菜，就一年比一年淡，这样的事情，到底是好还是不好？如果要以中医来讲药的物性，如果烧菜是用天然海盐，其实不太会对身体造成损伤，但如果是精製过的盐，好像会比较有负担一些。听说有些中医的理论是海盐是太阳晒出来的，所以里面有很大的阳气，而精製盐没有，因為我看不到阳气，我也不知道。去年，我到日本吃东西，日本的东西很好吃，但日本的食物很咸，是咸所以好吃，如果四川路边吃东西，大概是台湾的三四倍咸，但四川人也活得好好的。

人的肾的机能，会让肾累坏，究竟是因為盐，还是因為水？没有事派那麼多垃圾车出来，把汽油都用完啦！

所以，我其实不知道到底喝多少水、吃多少盐是应该，但是其实除非是有什麼特别的病，不然的话，不渴代表身体没什麼需要水，这样还蛮简单的，如果你需要到很多水，代表阳气虚，或是阴虚的现象，那时候吃点补药，就可以调回来，中国人古时有一种病称消渴，一天要喝很多水，如果那时代的人到台湾来，大概会觉得台湾人都在消渴。

吃真武汤一定要喝水一定要喝很热的水，少量的水，不渴不喝，这样吃真武汤才会有用。

少阴病如果有真武汤证出现，真武汤证是一个没有什麼证的证，但是如果从喉咙痛就会发展到真武汤证的地步，会觉得身体累累的，没力气，如果一次吃4g真武汤加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得对，就是没什麼其它的证，有时候到了少阴病，有时候证会偏到当归四逆汤，就不是真武汤，少阴病的当归四逆汤证是在「手足掣痛」，手脚不动不会痛，动的时候就会痛；跟麻黄汤证就又不一样，麻黄汤证是动或不动时，身体都在酸痛，可是当归四逆汤证，是不动时比较不痛，动的时候有扯到的感觉，那种痛代表寒在血，就用当归四逆汤。

从麻黄附子细辛汤吃到真武汤的这种喉咙痛，我想即使是现在在台湾开业的中医师，很多种喉咙痛是视而不见的，所以我才会上课时讲得特别用力，因為很可能你得了这个病，跟外面的中医参详参详时，他们也会没有发现这个是少阴喉痛，所以这个要靠自己。

以我过去2005年的观察，现在外面的中医看到发炎就消炎，跟西医是一样的，同样的，这个少阴喉痛，交到西医手上，大概也不会好，但也不儘然会搞破坏，西医这种痛，就是给人家甘草片，中医的少阴喉痛，也是给人家甘草片，也是一样，张仲景也是用甘草汤。

不过，现在的民眾或是西医，都会买抗生素来吃，这种少阴喉痛，吃抗生素，说真的是没什麼帮助，但用了抗生素，可能可以中止一下细菌的繁殖，好像有消炎的效果，可是对身体还是非常差的，因為少阴病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的状态，在这些观点上，学经方都要做点调适，但现在我们学的条文不够多，如果够多的话，就会看到张仲景教到五苓散时，在叮嚀读者「病到什麼阶段时，千万不要喝多水，喝多了病就会坏下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回来了，喝太多水，也是一样。」，这是在疗癒期间，在张仲景的医学里，也需要注意的事情。

在西医的世界，是很多「防守」的观念，就是如果还没中毒，為怕中毒，就要多喝一点水来排毒。还没得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖变高，可是这样人就会饿出病来，因為没有足够的糖份，在吸收蛋白质，就会中毒，所以这是连锁反应，会愈来愈糟，这就好像有「愈补愈大坑」的作為在里面。我觉得这样的观点，我们自己在面对我们自己的家人时，其实就已经会面临这种处境，我好像会涉入他们的观念，当我们有不同的观念，到底要怎样应对，怎样自处？

比如说典型的西医观点，上星期日我遇到一个做西医的朋友，研究癌症是他的专长，当我跟他谈到癌症，他说「癌症这个病500年内应该没人能救得了」，我就说「有些人说原来得爱滋病，可是自已好了。」，他说「这是假的」，他又说「爱滋病非常强的，任何人碰到一定会感染」，陈助教跟我另一个朋友就不以為然，但他的观念是代表非常主流的观念，我也有其它做西医的朋友，我会觉得，做西医的人有些很有意思的特徵，不如同倪海厦先生骂的，我看到的西医朋友，都是对人充满爱心，治癌症的，对病人是关怀备至，洗肾的西医也是关怀备至，对一件事绝望到极点，然后充满爱心，看到什麼都觉得「你没救了」，怎麼不会爱心充满？

而会中医的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力医好病人，很乐观的中医，看到乱七八糟的人，就会觉得病人自已死死算了，不会有什麼爱心。我觉得这是人的一种代偿反应，道家称作「道亏爱成」。

但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西医的主流思考，「血糖高，多吃两口糖就会死掉」，就是主流思考一直告诉我们这些绝望的讯息，学中医的人会觉得「就算我今天不能医好这人的癌症，这也是我这人的医术不到，我没学通，但是我学通的机会还是很大。」所以心里头不是那麼绝望，所以当你是不绝望的心情，遇到主流思考的很绝望的人，你觉得那些人会觉得「你很光明，我来效法你」吗？我想不会！他们会觉得我们「大概在克药，所以在乐观一些没有可能的事情」。

所以当一个人生麻黄汤证感冒，有时候发起来很严重，就是那个人全身发痛、发冷，他本人根本不相信麻黄汤可以医好他的时候，如果你跟他说：「我开这药，或许有效或许没效，死马当活马医，不妨试试看。」他这样还有可能喝，你跟他说「保证二十分鐘医好你」，他说你发疯，会有这种反应。

遇到这些人，你要降低你的乐观水平，跟他们同步活在悲观的世界，才能沟通，我就会有这种感觉，我提到这些事，是因為我自己学中医，也会觉得每天读书做功课，最近也没生病，也就读书读得十分荒芜，有这种感觉，会觉得「学中医要干什麼？」当有这种茫然的感觉，刚好遇到这样一个朋友，让我重新觉得「学中医好好，你活得很痛苦，我活得很快乐」，每个人快乐的水平不一样，对很多事情，我就没有那麼绝望，心情会觉得比较好，学中医整体的快乐值还是可以加分的，会有这样的感觉，这种要跟比较不快乐的人才比得出来，自己跟自己比，我觉得人的欲望很大的，总觉得自己不够快乐。


18. 一般的三阳经的感冒，如果伴随著喉咙痛，就加点银翘散
回到少阴病的喉咙痛，西医也不太能处理，外面的中医也不太能处理，所以第一时间，自己把脉，自己断证，一般的三阳经的感冒，如果伴随著喉咙痛，就加点银翘散就可以了，这样子分判的话，应该还算容易。


19. 肺主皮毛，肺与大肠相表裡：麻杏甘石汤可以治肿的痔疮及结膜炎或角膜炎
喘证、支气管发痒、喉咙痛，麻杏甘石汤在临床上还有一些蛮容易应用的事情，因為人的肺跟大肠是相表里，大肠又跟人的皮毛、皮肤相表里。这种相表里的事，在用麻杏甘石汤时是可以确确实实的证明人的肺跟大肠是相表里，比如说如果我们的皮肤起红疹发痒，有可能是麻黄汤证，有可能是桂麻各半汤证，有可能是麻黄连翘赤小豆汤，很多汤证都有可能，但是也有可能是麻杏甘石汤证，就是如果人的皮肤有热气闷在体表，皮肤的状态就跟肺的状态一样，所以如果皮肤起疹发痒发热，麻杏甘石汤还是可以用的，通常还会外掛几钱的蝉蜕（知了壳)，这样发得会比较乾净，有好几种可能的发法。通常麻杏甘石汤跟桂麻各半汤证发不掉的，小孩子比较可能用到麻黄连翘赤小豆汤再加蝉蜕，因為这汤是治血热的疹子，当血太热的时候，麻黄连翘赤小豆汤比较有用。

另外我在临床上麻杏甘石汤常用在痔疮，就是这人如果大肠肛门忽然又热又肿，麻杏甘石汤消热还是很快，虽然有时候痔疮是湿热，麻杏甘石汤是一个比较润的药，可是以消炎来说，麻杏甘石汤往往还是快过许多的痔疮药，麻黄跟石膏协同的力量很好，所以如果是痔疮刚刚红肿痛的时候，麻杏甘石汤是蛮有效的，但是麻杏甘石汤用的时候，有时候会有一个问题点，如果那个人肛门已经发炎了一段时间，里面已经开始有脓了，麻杏甘石汤消了炎，但是不会消脓，我也遇到那人吃了麻杏甘石汤，肛门不是那麼红热，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，脓才找到出口出来，忽然噗一声，脓就完全出来，不痛了，这是炎己经消了三天，脓还找不到出口，还蛮难处理。

人的眼白是属於肺（人的眼各处对应不同的臟腑)，如果人的眼白上是病毒感染的病或是单纯的发炎，是又痒又红的，不知是结膜炎还是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛发炎类，麻杏甘石汤一样可以开掉它，所以关系到人体大肠跟肺跟皮肤相表里的部份，麻杏甘石汤都还是很有用的，这是一般性的应用。

麻杏甘石汤能不能用来退肺炎？下星期开始，会有一半的时间来看杂病的〈咳嗽篇〉，对於肺部的疾病，会有比较有系统的整理。


20. 麻杏甘石汤喝的时候，不要喝到石膏粉
麻杏甘石汤在煮的时候，石膏半斤，打碎了用棉布包起来煮，一般比较好的药房，会用封袋，基本上石膏包不包药性没差那麼多，只是说石膏要煮得有药性，当然是捶得比较碎比较好，最好当场看没捶的石膏是结晶状，如果是一开始就是石膏粉，那就是熟石膏，是没有退热效果的，当它捶得很碎的时候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清热的效果是一比十，就是一两石膏煮的汤剂的清热效果只要是一钱的石膏粉就会有那样的清热效果，所以如果石膏不包起来的话，如果石膏捶得很粉的话，喝汤喝到石膏粉，那这样药就会太凉，就算不包，汤煮好了，放凉一下，让它沉淀一下，这样也就没问题，主要是不要喝到石膏粉，会让药性有点偏。

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－－－－－－－－－－－【麻黄汤医案研讨部分】

21.麻黄汤证的病人，如果尺脉太弱，要先补强元气，不可以直接给麻黄汤
麻黄汤的第一个医案（医案补充讲义002P30-65.pdf)p30，是患者的尺脉太弱，禁不起发汗，所以先给患者吃当归黄耆健中汤，补了六七日才觉得尺脉有力了，才给他发汗，这是要提醒同学，用麻黄剂的最基本道德，就是不要直接想扬刀立威，用药用太猛，当然许叔微这样做是吃力不讨好，他给病人补了五六天才发汗，病人的家属就骂人，许叔微就举一个例子，就说从前有一个故事，说某人有急事要见皇帝，感冒要马上医好，不能拖，医生就说「我要立刻帮你发汗医好感冒是可以的，可是之后你会短命而死。」，他就说公务為重，后来就早死。这是许叔微用这样的故事来提醒我们，不该发汗时候，真的要很小心的处理他，不可以冒然的只想要把病人的病治好，而不顾这病人的元气。


22.麻黄汤证的病人服了麻黄汤，若有手足乱挥动的状况，可能是快好的状况
第二个许叔微的医案是这人的麻黄汤证，吃了麻黄汤后，开始出现烦躁，所谓的扬手躑足，就是手脚在床上胡乱挥动，非常烦躁，这个医案让我们分辨麻黄汤证的结构，如果加上了烦躁，就是大青龙汤证，可是这个医案，它的病人烦躁，许叔微说他的正气还很够，有点想要努力的把邪气推出来，太强了，作用在肉体上呈现出非常躁动的反应，这个反应跟大青龙汤证的烦躁还是非常有差别，所以他就说病到一个程度，如果脉变得很大，手足乱动，是病快好，而不是大青龙汤证，所以这是麻黄汤证的范围，就参考一下，如果吃了药以后过程有这样类似的感觉，可能是一个抵抗力奋发要抵抗病的一个动作，这不算是大青龙汤证的烦躁。

第三个医案，是一个道士得伤寒，是伤寒表实证的医案，自己看，因為许叔微的时代，讨论《伤寒论》的书还是很少，所以他就写说「仲景表实用麻黄汤，表虚用桂枝汤，里实用承气汤，里虚用四逆汤、理中汤」还在帮仲景做最基础的分类。

接下来的医案是衄证，麻黄汤证没有好好发汗，所以就变成鼻血，这人鼻血大流，许叔微就赶紧抓紧这个主证，先改用麻黄汤，把寒气打走，这人鼻血还没有停，他才用犀角地黄汤止鼻血药来止鼻血，如果是在麻黄汤证的主证下有鼻血，还是先要把麻黄汤证治好，才能处理鼻血后续的问题，这是一个顺序。

下来的医案是太阳阳明合病，太阳病脉是浮的，如果脉浮而长，如果这个浮脉是寸关尺好像勒紧成一条，就是脉愈来愈强，要转成阳明了，张仲景说「太阳阳明合病，如果喘而胸闷，是麻黄汤主之。」。一般太阳阳明合病是葛根汤，唯有「喘而胸闷」是麻黄汤主之，所以他看到太阳阳明合病的患者喘而胸闷，他就用麻黄汤，所以第一次学《伤寒论》都会有点糊掉，像这个条文，是如果过了几个星期不用，就会把它忘记的条文。

许叔微在这个医案提到《伤寒论》的传病的问题，三阴三阳的传递顺序，到底是如何订下来，如果就临床来看，传病的顺序，也不是那麻有意义，现代人身体那麼烂，直中少阴、太阴、厥阴的多的是，什麼顺序也是这样医，也不用强求什麼论证，只是如果要追本溯源，强调《伤寒论》的三阴三阳是什麼，我觉得还是郝万山教授在教书时说「以阳气的量来做排比」，是比较正确的说法，昨天旧的讲义有说六经来的欲解时，太阳病中午时容易好，下午时阳明病易好，半夜是厥阴，它会看得出来三阳病解的时间跨得时段比较长，三阴病的时段比较短，一天里面能量最强的时段是给三阳，最弱的是给三阴，以一个能量的强弱来排序，是在逻辑上比较说的通的来经的排序法。

明朝陶尚文的医案，有一个人吐血，那个时代吐血，都用犀角地黄汤这种清热凉血的药，结果没好，陶尚文一把脉，发现脉浮紧，他就说是麻黄汤的脉，是流鼻血的变格，这患者的血比较笨，找不到鼻子，就从口出来，所以若是吐血，不管是那里，吐也好、鼻血也好，血出来是在麻黄汤的脉证之下，就要思考是先把麻黄汤的寒证解掉，才是正事，这个医案是在讲这件事。上次也讲过，这个吐血也可以吐在脑里面，就是脑溢血。

曹颖甫、姜佐景的医案，是一个标準的麻黄汤的医案，姜佐景提出这个医案，是说他的师父曹颖甫早年的医案，因為曹颖甫是一位在家里面自己读《伤寒论》，变成有医术的人，当然他也有老师，可是他的功夫很多是自修而得的，他刚开始学医的时代，他开麻黄汤就是麻黄一钱、桂枝一钱这样开。姜佐景就说，现在我的老师开药就比较能放胆开了，也就是说民国初年经方从无到有的阶段，大家都是摸索著，慢慢接触到经方的领域。

惲铁樵当初小孩一个个都病死，外面的医生也都不可信，就在家拿一本《伤寒论》，他开麻黄汤是麻黄七分、桂枝七分这样开，就是刚开始摸索时，没有任何前人给他任何意见，都是战战兢兢地开药，所以其实《伤寒论》民初从无到有的这个阶段，是很辛苦的，而且那个时候，因為白喉，所以惲铁樵变成能够用麻杏甘石汤；因為他家死了两个孩子，所以能够用麻黄汤，但是有些经方，在民初时，被使用时机率还是偏低，比如说大青龙汤，大青龙汤就算是认识经方的医生，也有意无意的闪过这个方，因為张仲景写麻黄六两，这有点太恐怖，那个时代，七分、一钱就已经很了不得了，六两吓死人，所以闪掉这个方，在大陆这五六十年的医案，就会发觉，大青龙汤被用得比较纯熟，是更晚一点了，除了几个大家敢用大青龙汤，其它的都怕怕的，像惲铁樵是带头使用经方的人，可是经方已经在他的后一辈像曹颖甫、姜佐景，已经用得很顺手了，姜佐景还在那边说，像惲铁樵说「小青龙汤是猛得不得了的药，用错了会死人」，姜佐景说「我们天天在用，没什麼事」，还是有这种对经方认识像毒蛇猛兽，慢慢地探索，民初是这样的状态，当你很习惯温病的系统时，用药习惯用薄荷叶、连翘等的时候，看到麻黄、桂枝会感觉十分不对劲。就像我现在看到温病药，也觉得不知道吃到会有什麼样的感觉，是不是好像喝凉茶一样，像我家昨天喝排骨汤一样，没什麼感觉？就是不认得比较轻的药。


23. 麻黄汤证是有吐的证状是可以的
曹颖甫、姜佐景的第二个医案，恶寒、时欲呕、脉浮紧，这个也是一个很单纯的医案，只是麻黄汤证里到底要不要包含想呕吐或呕吐的证状，因為这要提，是因為在《伤寒论》一开始的时候，张仲景区分了什麼是伤寒，什麼是中风，那个时候，张仲景在定义伤寒时，是有说过「一定会吐的」，可是写到麻黄汤证时，就忘掉吐了的证状，所以麻黄汤证是有吐的证状是可以的，有想吐的证状可以开麻黄汤，姜佐景的文字就是把《伤寒论》辨别伤寒的条文拿出来，等於是帮我们复习一下，他这个麻黄汤证，盖很多的棉被都还是会觉得发冷，这的确是这样，那个时代他们开始抓出麻黄汤的主证，比很多时方的药有效。

第三个医案是曹颖甫太太的医案，他就说丁甘仁先生也不在，因為这几个医生都是好朋友，他太太到外面看房子，回来就说今天没有力气烧菜，就倒下去了，就盖很多层被，嘴巴还有破，等於是有热，但又要盖很多层被，这是标準的麻黄汤证，曹颖甫不能理解的是这时候是大热天，大热天怎麼会这样，就开很轻剂的麻黄汤，吃来吃去都不太有效，他的好朋友丁甘仁先生又不在了，又没人商量，幸好另一个好朋友章次公来了，章次公就说以你开药的胆子，你怎麼会那麼小气，曹颖甫就说那怎麼办，章次公就说，我的话会开五钱，於是开了五钱果然就全身臭汗，就医好了，当然患者的证已经转热了，因為那天是大热天，津液多少会受伤，麻黄汤证好了后，开始转阳明，到了阳明的地方，以后会教，这故事告诉我们，大热天理论上好像不太容易得麻黄汤证，可是如果活在更灵异一点的世界，患者去看房子，可能就中标了，我觉得自己看诊的过程中，很容易遇到这类的灵异事件，因為有时那个人进门跟你说话，就觉得后脑勺好像针在扎一样，并不是病气，而是有什麼东西不许你医他，或者你把脉，会觉得脉相有点有形的寒气透上来，把你的手推开来的感觉，基本上好像他体内住著别人，不准我们替他们把脉，在这个疗癒的过程，会遇到怪怪的事情，或者怪怪的人，好像也很乖的一个人，开的药一定会烧糊掉，会遇到很多怪现象，就会觉得做中医，会有很多怪事，所以生病不只是感冒，中邪也会有类似的现象，因為有些地方，去了之后，真的容易生病，而那个地方不是病菌较多的地方，而是气比较奇怪的地方，比如说阳明山上的某处，或是中央研究院的某处，就是台北有几个点是容易中标。
这个医案也在讲医生常会面临的状况，我觉得帮外人看病都很顺手，我最怕帮家人看病，叶天士他妈妈生病他医不好，广昭天下名医来替他医，就有人假装是名医，偷听他开药，也照开给他妈吃，别人的妈开死了没关系，自己的妈开死了就很难看，所以就有很多的得失跟顾虑，很麻烦。

姜佐景就在他的医案里讲麻黄到底可以用到多少，其实现在日常生活用麻黄四、五钱是很平常的量，因為那时是经方的开发时期，多踏一步就是伟大的一步，我们现在是享受成果。

第四个医案，那个病人病了一个月都还是很完整的麻黄汤证，就开药就医好了，姜佐景就在这边跟读者讲「一日太阳，二日阳明，三日少阳，其实是标明疾病的顺序，刚开始传太阳，过了一阵子传阳明，再来传少阳，比较基本盘的传法，并不是感冒过了七日，就不会有太阳病。」。

第五个麻黄医案《经方实验录》的医案，有个病人吃了麻黄汤，可是却没有发出汗，姜佐景说為什麼吃麻黄汤会不出汗呢？他说这病人一开始大便不通，就吃西药的泻药，所以元气内陷，元气内陷即使用了麻黄，也不一定会出汗，治病的效果还是有的，没有流汗就算了。
他最后还说一个例子，有一个人到海边，风很大，每天吹冷风的地方工作，那这样的人已经每天练得皮坚肉厚，要开汗孔就不是那麼容易，所以找不到汗孔，麻黄汤也可以尿解，倪院长的病人，有些长得像北极熊一样，住在美国东北方的地方，比较冷的地方，这种人那麼厚的一层美国皮，汗要到体表也很累，直接从尿道会比较快，所以这也是身体会自己找捷径，他就说会有这样的状况。又比如有一车夫，每天风吹日晒雨淋，皮腠比较坚硬，不易出汗，这是大陆的一些状况，相反来讲，台湾人就要小心，麻黄吃了多一点，小心亡阳脱汗，因為我们的腠理很鬆很鬆。

姜佐景就另外提一个例子，一个孕妇水肿，给他吃了麻黄汤加味，第二天水肿消了一半，但孕妇没有出汗，也没有尿多，其实临床上也会遇到这样的事，莫名其妙的水不见了，不一定是汗解或尿解，因為有可能肺能排出很多水，呼吸也会吐掉很多水蒸气，呼吸一整个晚上，整个人可能乾掉，就像我算是皮腠很鬆的人，我夏天又不开冷气，我常常晚上喝水睡觉，第二天乾到尿不出来，因為已经在睡觉中从毛孔呼吸水气都蒸发掉了，会有这样的状况。这里谈的是麻黄汤会不会汗解的问题。
麻黄汤跟桂枝汤相比的话，他觉得桂枝汤比较是消化器官的感冒，麻黄汤比较是呼吸器官的感冒，然后他又讨论风伤营寒伤卫的问题，其实上次讨论过，这里就参考。

P37的太阳转阳明，到底是用葛根汤还是麻黄汤？这里比较没有一个绝对的标準，只是有一点怕冷，脉有点紧，这有点偏到麻黄汤的主证结构，所以就用麻黄汤，用了果然转阳明，就用承气汤解决，刘渡舟的医案是标準的医案，了解一下就可以。

朱木通的医案，又是一个感冒发热流鼻血，这个医案的难处是，患者的状况让人觉得会有一点混乱，因為麻黄汤证的一般习惯的主证是很怕冷，可是这个人没有做一些其它的动作，他发高烧盖被子，也没有汗，基本上主证是在的，朱木通再判断一下，这患者不渴或不想喝冷的，因為麻黄汤跟桂枝汤的主证是口中和，嘴巴不会发渴，然后，感冒发烧，所以要放冰袋，但病人碰到冰袋就难过，要把冰袋拿走，这都指向是一个比较「伤寒」的麻黄汤证，朱木通写这一段文章，这个医案其实很标準，如果是同学就会判断是麻黄汤证，只是这个医案有别的医生医过，别的医生看到流鼻血，就用清热凉血的药，苦寒的梔子黄芩侧柏叶之类的，朱木通就觉得麻黄汤的主证这麼清楚的时候，為何要用清热凉血的药？朱木通就写「真不可解」，台湾话的意思是「有人要发疯了」，朱木通觉得理所当然，是因為他是读《伤寒论》的医生，可是如果是一个没有读《伤寒论》的医生，其它中医的理论就没有在谈这件事了，所以我们读《伤寒论》会觉得怎麼这样乱搞，但是如果一般不是伤寒系的医生，都没法处理这件事。

李树滋的蕁蔴疹医案，红疹也提过了，主证是脉迟身体冷，有明显的感寒外因，但没有写得很清楚，同样是身体痒，就要看是桂麻各半汤的框架下，还是麻黄汤的框架，还是在麻杏甘石汤的框架下，这都有可能，所以在辨证时，要把病证分类，看是在那个汤证的主证框架下会比较好开药，当然，后面还有些医案会说有些痒用麻杏薏甘汤，或是麻黄加术汤，都有可能，学到其它的汤剂时，再看其它汤剂有那些主证框架。

刘守真的医案，寒闭失音，我们说麻黄汤是寒邪束住体表，皮肤表面跟肺是相通的，所以如果寒邪把体表束住了，把肺束住了，这人可能就会有忽然发不出声音的状态，因為肺属金，金被寒邪塞饱，所以称「金实不鸣」，肺里面塞满了邪气，就不能够发出声音，金实不鸣的肺，刚好是脉浮紧身痛无汗，肺是被麻黄汤证的邪气塞住了，所以就用麻黄汤来开邪气，开了汗孔，就等於开了肺，就可以恢复说话，当然临床上遇到一个人忽然不能讲话，可以用的药是很多的，比如说像张仲景的方，如果要通九窍的寒实，最常用的方剂是麻黄附子细辛汤，冷天掉到河里，捞起来哑掉了，或忽然聋掉了，是因為寒气把九窍塞住了，所以就失去功能，这是以麻黄附子细辛汤為主，甚至，不如说有细辛就可能有用，凡是汤剂里有用到细辛乾薑五味子结构的汤，有时候也可以用，比如说掉到水里去，忽然哑掉了，可是肺也进了很多的冷水，就用小青龙汤来治，也有希望，或是真武汤的咳嗽加减法也有细辛乾薑五味子，就是以细辛当主导的来用一些方，将来看一些医案的话，都会看到，所以开肺部被邪气束住的声音哑掉，这是其中一种。

接下来的医案，是眼睛发炎，是急性结膜炎，有两种讲法，一种可以说是因為结膜是眼白，眼白是属於肺，如果肺受到寒邪，跟眼白受到寒邪是一样的，所以眼睛受到病邪的侵袭，乃至於得到结膜炎，用麻黄汤发掉，开肺等於开眼白，这是第一个思路，但这个医案的医生不是这个思考，这个医案是从另一个角度来推，就是讲到《伤寒论》，麻黄汤会衄解的时候，讲到為什麼要从鼻子出血，因為太阳经从鼻子这边到头，所以太阳经如果把邪气逼到这里，身体就把血分的邪气逼到这里，刚好邪气在这边汇合逼出来，这边就是遇到鼻血喷得很奇怪的状态，因為麻黄汤证有这个倾向，麻黄汤把邪气逼过来，营分也把寒气逼过来，可是这病人，可能是鼻子太厚，又喷不出鼻血，可是邪气又已经到这边了，没地方去，就漫延到眼睛了，既然是这样发生的，所以他就觉得还是处於麻黄汤证，这是因為太阳经的邪气衄血不成，变成眼睛发炎了，所以还是用麻黄汤把它解决，加细辛这类能够治眼睛的药，让我们知道麻黄汤的各种可能性。

最后藤平健的医案，这是一个标準的麻黄汤医案，有讲到一些腹诊，我觉得日本医生会讲到腹诊，是因為日本医生不太会把脉，而且日本医生好像觉得把脉是一件很难的事情，所以即使是日本那些经方家大塚敬节等，把脉的技术就维持在一个烂烂的阶段。
而日本人的把脉术给人的感觉，会觉得并不是练不出那个手感，而是因為日本自吉益东洞后，就不准读《黄帝内经》了，乃至於他们的中医是没有内科架构的，所以五臟六腑的思考，在日本医生的思考中是很薄弱，所以日本人对五臟六腑阴阳虚实的辨证，不太会讲，《伤寒论》的辨证学比较是今日的主流，就是他们的内科不太有我们习以為常的那种思路，不太讲「病机」的作法。自吉益东洞禁止之后，就会造成这样的状态：明明是学得会的东西，可是有个思路上的障碍在那边，导致不能学会，或不能学好。

因為日本人不太会把脉，所以他们往往用腹诊的诊疗法，我们的课程有时候会上到腹诊，但不是全都带腹诊，因為把脉还是比较容易，因為腹诊摸来摸去，也不知道摸什麼，在我看来，有些证状把脉会比较容易，但是有些证状，腹诊会比较好用，比如说桃核承气汤的瘀血证，用肚子上找瘀血点会比较好，有压痛就是有瘀血点，或是肾气丸证里面有个少腹不仁，小腹麻木不仁，那个证状可能用腹诊会比较容易看出端倪，反而把脉把不太出来，或是真武汤证的肚脐上下的最中间两条肉像铅笔心一样突起来，这也是腹诊比较容易，所以有些证状，我会觉得可以借用日本的腹诊，但不是太多，另外一些就用把脉就好。

就像周左宇的老师承淡安的书中，对於麻杏甘石汤证有一个针法，其实他的书中，对《伤寒论》每一个证都有一个针法，我就记得他对麻杏甘石汤的针法，我觉得很好用，我就曾经用过，当然相关到肺部的这些穴道，该泻的泻，该清的清，这是理所当然，比如肺部有热，大肠经跟肺经的穴就清一清，他一定还加足三里，因為这个热往上面来，用了足三里刺激，可以导热下行，可以退掉肺部的发炎，所以如果得了麻杏甘石汤证，如果用药没有医好，因為我觉得咳嗽是单一种药很难医好，中间都要有换药的过程、调整，因為咳嗽是一种小病，所以用药不是不到，就是过头，这时候就不妨拿起艾灸条，去灸足三里，灸了足三里，上焦的炎就会退，足三里是一个消炎的穴。

我们学经方时，我觉得其实临床上最有用的是「抓主证」，好像学经方到后来，什麼都忘记了，只剩下主证，同样是一个烦躁或一个喘，要想到还有哪几种烦躁是搭配其它的主证，喘而胸闷是一个汤证，呕吐而胸闷又是另一个主证，像这样一个抓主证的思考，其实是经方会很好学的地方，我自已有这样的感觉，人的脑是这样，当只是一个偶而的记忆，不去磨它，就很容易磨掉，因為头脑不是录影带，不能保存那麼久，必须常常练一练，练出那个功能，超出一般常人应对的结构，把头脑一部份，变成很精良的电脑。

我是觉得经方有很多的学习法，比较能够临床上有效的学习法，是所谓的方证跟药证的学习法，就是什麼样的证状要用什麼方，比如说流不出汗、脉浮紧、发冷、身上痛，我们就想到麻黄汤，或是什麼样的证状要用什麼药，比如说喘用杏仁，咳用五味子，烦的话用什麼，发黄又用那什麼，就是单一证状才能用的药物。

这样的思考方式，就一直是经方研究的主要方式，比如说是如果以本草研究来说，日本的吉益东洞写的《药徵》，就是任何病机都不谈，就在那边讲说黄就是用茵陈、咳就是用什麼，吉益东洞的理论很烂，可是医术很好，这是方证跟药证决定一切，中间推导的过程没很大的关系。

我在读书时，一个病机我都会读很多很多本书，但这麼多本书吵完之后，理论只剩一点点，像这种东西，如果你去看外面的大师，病机都很会鬼扯，但医术往往很好，这些中医的黑盒子，完全搞错都没有关系，重要的是方证跟药证是对的就好了。

日本有《药徵》跟《药徵续篇》，中国有清．邹澍的《本经疏证》跟周巖的《本草思辨录》这两本书都处理得很好，《本经疏证》是在讨论这个方跟那个方的一味药的差别是什麼，而《本草思辨录》又多讲了些剂量的差别，这些书都是方证跟药证的思考，大陆的黄煌是研究这类思考的学者，他的书就在讨论方证跟药证，这些是学张仲景一个很重要的部份。我常觉得，我教你们时，讲病机其实也只不过是我个人的兴趣，因為我觉得《黄帝内经》我读不动，太多我不清楚的地方了，所以我乾脆读《伤寒论》就好，但总希望读《伤寒论》能顺便多读一些中医的内科学，所以我在病机会下一点功夫，这是我在读内科学。但在治病上，病机不知道没什麼要紧，如果没这些註解文，《伤寒论》背下来照开也可以。所以保留黑盒子是没什麼关系的，因為事实证明，名医们的病机跟医术是没有绝对的关系，几百年来都这样，本草的一味药长什麼样子，就当是润滑剂，是帮助同学藉著我说的故事画面把相关的东西一起记得，我的本草理论或是我的病机说法，跟医术没很大的关系，都只能说是帮助记忆，帮助润滑，实际上的力道是方证跟药证，这是张仲景学问里最漂亮的。而且这会在脑子里形成结构，如果有一天，一直读《伤寒论》，读二十年、三十年，有一天会变成神医，可能会进入道家所说的「有了这个境界都不知道是哪里来的」，它是长久的锻练的直觉反应，我自已觉得我《伤寒论》一条一条的读，到了最近这几个月，我开始会有一种感觉：「难不成《伤寒论》用的脑就是下棋的脑？」，因為棋谱棋阵跟方证药证的结构是很像的，我会觉得这或许是同一种脑，也就是人类「认人」的脑，处理五官排列组合的那个脑。因為我从前是一个看人很糊的人，分辨不清谁是谁，可是我上星期竟然会认得出来新同学，而且如果是最近这几个月，跟我一起看电影的朋友都会觉得我很讨厌，因為我不断在认某演员在其它哪几部电影出现，因為读方证跟药证刺激这方面的脑，开始「认人」这件事变成非常巨大化。

我就曾经纳闷一件事，觉得一起读书的朋友比如陈助教，他真的不是聪明的小孩，可是他跟我一起读书半年，我觉得他的医术已经不比我差了，我会觉得说，陈助教是学电影广播的人，他就是会不断注意看演员不断出现的人，他的脑子已经準备好了，所以他就很喜欢看方证和药证的书，其实他应该不是那麼喜欢的，因為他逻辑方面的阅读能力没那麼高，可是他就是啃得很开心，这是一种脑，相对的，我也遇到一些朋友，智力是比我高很多，可是他就是看电影以来，所有人都好像长得一个样子，当我跟他谈到方剂时，我就觉得他没有反应，我说这件事，是指头脑就像肌肉一样是可以练的，当你运作久了，就会练出某种头脑结构，当这种头脑结构被你做出来后，就会自动化帮你开药，但是现在距离那个境界还有距离，我是觉得有在接近，渐渐的开药会变成一种「直觉」的作法，但是要达到或接近这个地步，请同学要对於方证跟跟药证，要用点心，我觉得每天花15分至半小时，把读过的条文，作成小抄，把忘记的条文复习一下，持之以恒。
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