2011.02.06。韦某，女65岁，体重56kg，黄瘦长脸。
1、患者主诉：86年与家人吵嘴后住进刚盖起的新房内，感寒湿后关节变形僵硬，尤其双膝，至今不能走动，生活不能自理已经25年。唯儿子媳妇孝顺不愿放弃，依苦生存。
2、其
类风湿性关节炎，始右手不能伸曲，继则左腿膝关节僵硬，后延至四肢皆是。
3、患者
气血虚衰，常年怕冷，天冷前即待在屋内不敢到外面，淤10年12月中在自家院内被凉风吹过后，即咳涎， 从 口内 涌沫。口渴，但咽下涎沫则不渴，胃部则感凉
4、舌体红、边鲜红 ，无苔。
5、脉结细微数.
6、大
便秘，3、4日一行或5、6日，小变黄，日4、5次。
7、现有胆囊炎及胆结石，
尿道炎.
8、小腹至胸冷感强，需抱用热水袋才缓解。后背热感觉甚但体温不高。
9、睡眠差，常服用安眠药，有
盗汗。
10、曾服用
附子理中丸4个月，无效且感觉胃部灼热不可忍受，遂停服。现不能受热药或者凉药，5克干
姜即热不可忍。热则汗出如浆，凉则口涌白沫。
余处方：炙
甘草汤加
酸枣仁。
恳请诸经方家批评、指导！感激不尽！
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病人有没有淤血的体征？如果有的话可考虑
大黄蛰虫丸
病人虽然怕冷，但尿黄 便秘 舌红无苔，亦有血虚郁热之象。
怕冷可能是内有干血，不能生新所致。
当然，这个病人比较难捉摸，可以先吃半丸观察一下。
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虽然有血虚等病患，但究其原因应是胆气不降，五脏六腑决于胆，先胆结石有形之邪阻碍气机，应考虑此处；咽下吐沫则不渴，脾胃有失运化，并胸及少腹阳微，背后感热，此血分结，阳不入阴，加上表证关节疾病，当寒温并用，附子理中只温，不在血分，胆气更逆，且服时间过长，有伤肾阴，盗汗可见。
阴虚之体应救，大便应常通，血分应常活，结石脾胃等需考虑，一点建议，个人用药不同，我拟方如下：
炒
枳实15川
郁金15
桃仁15
杏仁10全当归15炒
白芍20赤芍20酒军6（后下)
半夏12
干姜12党参30
生地30
黄连3
内金12
海金沙15
金钱草15生牡蛎30桂枝15
肉桂9（后下)制附片9。
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炙甘草汤加酸枣仁不太对证。太阳、阳明、少阳、少阴，各证并存。
2楼辨得不错，但是
当归芍药散合
麦门冬汤，似乎不必。
楼主琢磨一下，
柴胡加龙骨牡蛎汤是否可行？
人参千万不可用党参代替，大黄要打碎、后下，牡蛎须炒黄。经方应当原味原配比才对。先急后缓，类风湿性关节炎另议。
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寒是真寒，热是郁热，寒热错杂；以扶正为主，适当加调气药，建议用桂枝芍药
知母汤合暖肝煎加柴胡
枳壳党参。
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引用第7楼G经方于2011-02-07 17:02发表的 :
寒是真寒，热是郁热，寒热错杂；以扶正为主，适当加调气药，建议用
桂枝芍药知母汤合暖肝煎加柴胡枳壳党参。 700)this.width=700;" >
多谢赐教！我思考先把胃气建立起来，暖肝解郁让患者吃饭睡觉正常些，在逐步深入。
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引用第6楼尚古山民于2011-02-07 15:32发表的 :
炙甘草汤加酸枣仁不太对证。太阳、阳明、少阳、少阴，各证并存。
2楼辨得不错，但是当归芍药散合麦门冬汤，似乎不必。
楼主琢磨一下，柴胡加龙骨牡蛎汤是否可行？
人参千万不可用党参代替，大黄要打碎、后下，牡蛎须炒黄。经方应当原味原配比才对。先急后缓，类风湿性关节炎另议。 700)this.width=700;" >
多谢指正！因考虑患者胃部极为敏感所以太谨慎。你的提议回头我啄磨下，谢谢！
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多谢潜平居士解析！因患者寒热具不受之，所以我思考缓慢推进。您的处方不错！使用一定告知。
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引用第16楼王晓军于2011-02-07 23:01发表的 :
此证当考虑
黄连阿胶汤，供楼主参考。 700)this.width=700;" >
多谢晓军兄！！患者3克阿胶炀化服后，胃部即感灼热疼。
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引用第15楼wd_214于2011-02-07 21:55发表的 :
原来用大乌头煎 一剂就可啊 700)this.width=700;" >
谢谢无敌兄！大乌头煎一定会使用，选个好时机吧
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患者服用炙甘草汤加酸枣仁已三剂，现在的情况是：1、睡眠明显好转，不需服用安眠药了。
2、身体
发热以前只是上半身，服药后感觉腿部渐有热感
3、吐白沫的情况减轻
4、胃部灼热感还是不能消减，上冲至唇干严重
分析：1、患者结脉表明心肌缺血，泵血功能不强，遂先强心用炙甘草汤。
2、25年的类风湿治疗，频用激素，致使体内极寒真阳外越，火不归原。
3、胆囊炎胆结石
胃溃疡使之不受药，须缓慢推进，不可操之过急
求助：能否用下法、清法使患者胃肠畅通纳食，清心火以缓其唇口干燥？
还是引火归原为先？
先谢谢了！！！
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患者为真寒假热，法当用姜辛附乌之类，奈何其身体极虚尤胃部敏感，我又缺乏临床经验。真有点不知如何下手的感觉了。
求教论坛的各经方家！！！
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建议：在你的方药中，加
升麻6克 枳壳6克 另;去桂枝加肉桂6克~8克
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吴茱萸效用：汤肝胃虚寒，浊阴上逆证。肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或
呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶
头痛，畏寒肢凉，甚则伴手足逆冷，大便
泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。四物汤效用： 治一切血虚血热血燥诸证。
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谢谢sn8660720dg！！！
昨天回访，患者下肢及腹部都出现热感，睡眠改善的不错，精神也渐好起来。左右尺脉有起色。
现舌仍无苔，舌体鲜红，纳差。胸协涨满，感觉一股涎沫涌出则好受许多。
从今天开始方子如下：柴胡20、黄芩10、炙甘草15茯苓20、北
沙参10、枳壳6、肉桂（打粉1克起服)、阿胶（1克起服)
麦冬12、生地30、淡茱萸3。
希望给与指正。再次感谢！！
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上方服一剂，患者儿子打来电话告知：心、腹部冰凉,,全身其他地方发热。胸协憋闷然后感觉有涎沫向上行，吐出后憋闷感减轻，胃不纳食，稍硬一点的饭食即不易消化。我建议立即停用，观察停药后的情况以查找原因。
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辩证患者久居室内，不能行动，又先期服用激素抗生素过多过久，阴阳具伤严重。阴阳不交融，肝胃不调，
心肾不交.拟议
桂枝汤加乌头蜜，但我没有这方面的临床经验，怕出事。特请诸经方家给与指点，不胜感激！！
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患者真寒假热，盗汗、便秘、怕冷、虽胃中灼热感，口中满口津液，先用温潜法引火归原（熟附子15g 干姜10g 生甘草15g 生龙骨20g 煅牡蛎20g
磁石15g
砂仁10g 后下 肉桂5g 焗服)，再用当归四逆加减治疗关节病变。
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我这样辩证：脾实（土强)，则克水（肾)，肾弱，则不克火（心)，火盛克金（肺)；肺虚则水逆（吐涎沫。本应与大肠互为表里，水从大肠泻出，虚则不应其责)；水差不养木，造成肝胆具不畅（所以有胆囊炎胆结石的发生)。治则大谢脾汤：附子、干姜、甘草、黄芩、大黄、芍药。
但我确实没有临床经验，我不敢！盼帮助，谢谢啦！！！
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五行之理不能解释全部，尚有争论。上次问能否下，若病家仍大便难小便黄，我个人意见，此病关键在养阴清下，但病久心肾疲乏，宜考虑周全，可参考我上次分析。
此病不在脾强，而在肝强胃强，胆结石有形阻碍，两便异常，大气不转，阴阳气不相接，病症诸端，心力不济，应是自然。
本人曾治心室肥大心肌缺血并双
肾结石一人，方中附子肉桂桂枝加四金术苓草等，方中药虽堆砌，然上下有别，理法一贯，并无碍事，病机得转。
辩证用药即可，关键地方考虑周全，不应畏首畏尾。
上方用药，无刻下体症，尚无建议，自己考量。
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多谢潜平居士兄的辩证！我认为您所辨的肝强有道理，增强了我的信心。学习并再次感谢！
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4、舌体红、边鲜红 ，无苔。
5、脉结细微数.
“舌光紅無苔、脈細數“王虎三教授治一癌症病人，依此兩證判斷而開出“黃連阿膠湯加減方“。
今日剛讀到的醫案，現學現賣。
失眠更是“黃連阿膠湯“的重要指標之一。“四逆“也是黃連阿膠湯的辨證指標之一。
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柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散加防风、
荆芥、生龙牡， 少加点
生大黄（3克可)。
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4、舌体红、边鲜红 ，无苔。-------舌体大小，为何不说明一下。还有舌的老嫩，这对未面见病者来说，都很重要的。从你前面用炙甘草汤起效来看，病者此舌当略偏于瘦小，舌面不润。你之后易方数次，也从未提到大小便的变化，故不知如何给你建议。但若大小便仍保持初诊之状，则当酌加攻下之品，使气机流转。此案不寒热并用，虚实兼顾用药，难治。
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