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心脏病学:亚急性感染性心内膜炎 (SubacuteInfective Endocarditis)
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亚急性感染性心内膜炎远较急性者为常见且重要。

【病因】

急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病,如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全,及某些先天性心脏病,如室间隔缺损,动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上,本病病原多为条件性致病菌,如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染,其中以念珠菌为多。感染途径:草绿色链球菌感染常与口腔手术有关,肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后,葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。

【发病机理】

口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术,心脏手术或呼吸道感染,细菌均可进入血流,由于机体防御机制,多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时,则局部有血小板,纤维蛋白的沉积,包绕细菌,形成赘生物,吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用,当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流,形成反复慢性菌血症过程。

感染性心内膜炎有一定的好发部位,多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位,如二尖瓣关闭不全的心房面,主动脉瓣关闭不全的心室面,室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程,赘生物上的细菌难以消灭,能长期生存,由于细菌毒力低,较少发生迁移性感染。

【病理】

基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成,赘生物由纤维蛋白,血小板及白细胞聚集而成,细菌隐藏于其中,该处缺乏毛细血管,较少吞噬细胞浸润,因而药物难以达到深部,且细菌难以被吞噬,此为细菌得以长期存在的原因。

赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死,其周边有淋巴细胞,纤维细胞及巨细胞浸润。坏死细胞周围有新生毛细血管,结缔组织及肉芽组织,当炎症消退,赘生物纤维化,表面为内皮细胞所覆盖,经治疗痊愈的病例,三个月才能完全愈合,未治愈的病例,愈合与炎症反应交叉存在。赘生物大而易碎,脱落www.med126.com/yishi/可致脏器及周围动脉栓塞,如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等,先心病并感染性心内膜炎病例,多并发肺栓塞,局部细菌滋长可使瓣叶产生溃疡或穿孔,腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。抗原-抗体复合物在肾血管球沉积,可发生肾血管球性肾炎,由于免疫反应引起小动脉内膜增生,阻塞及小血管周围炎,表现为皮肤及粘膜的淤点,发生于手指、足趾末端的掌面,稍高于皮面,有压痛,5-15mm大小,称奥氏(Osler)结节,后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点,称为Janeway氏结节。

【临床表现】

大多数病例起病缓慢,低热、乏力、疲倦,少数起病急,有寒战、高热或栓塞现象,部分患者起病前有口腔手术,呼吸道感染,流产或分娩的病史。

一、全身性感染 发热最常见,常呈原因不明的持续发热一周以上,不规则低热,多在37.5℃-39℃之间,也可为间歇热或弛张热,伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大,晚期可有杵状指。

二、心脏表现 固有的心脏病的体征,由于赘生物的增长或脱落,瓣膜、腱索的破坏,杂音多变,或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在,晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔,可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞,心律失常少见,可有早搏或心房纤颤。

三、栓塞现象及血管病损

(一)皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血,或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点,在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节,也可在手掌或足部有小结节状出血点(Janewey结节),无压痛。

(二)脑血管病损 可有以下几种表现:

①脑膜脑炎  类似结核性脑膜炎,脑脊液压力增高,蛋白及白细胞计数增加,氯化物或糖定量正常。②脑出血 有持续性头痛或脑膜刺激症状,系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③脑栓塞 病人发热,突然出现瘫痪或失明。④中心视网膜栓塞可引起突然失明。

(三)肾栓塞 最常见,约占1/2病例,有肉眼或镜下血尿,严重肾功能不全常由于细菌感染后,抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积,引起肾血管球性肾炎的结果。

(四)肺栓塞 常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例,赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面,发病急,胸痛,呼吸困难,咳血,紫绀或休克。若梗塞面积小,也可无明显症状。

此外,还可有冠状动脉栓塞,表现为急性梗塞,脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛,有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞,表现为急腹症,血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷,动脉搏动减弱或消失,肢体缺血疼痛等。

【实验室及其他检查】

一、血培养 阳性可确定诊断,并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率,需注意以下几点:①抗生素应用前,连续培养4-6次。②每次抽血量10ml,同时作需氧及厌氧培养。③培养时间要长,不少于三周。④培养结果阳性,应作药敏试验。

二、血象 有进行性贫血,白细胞计数正常或增高。

三、血沉增快

四、尿常规 有蛋白尿及血尿,约1/3晚期病人有肾功能不全。

五、超声心动图 心瓣膜或心内膜壁有赘生物,及固有心脏病的异常表现。

【诊断及鉴别诊断】

早期诊断主要靠提高对本病的警惕,凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上,需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性,需注意风湿热复发或左心房粘液瘤,非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音,发热,而血培养阴性,也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助,但多数已进入病的较晚期。

【预后】

本病预后和治疗的早晚,抗生素对病原菌的控制能力,心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关。术后发生的人工瓣膜感染,尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。多次复发者预后不佳。

【治疗】

一、抗生素的应用 选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白,血小板所掩盖,细菌位于赘生物的深层,抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则:①选用杀菌剂,如青霉素链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定,以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌,如1:8或更高滴价无菌生长,表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周,对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗,根据临床特点及可能的感染途径,致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。

二、药物选择

(一)致病菌不明确者 β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基甙类抗菌素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用,故可首先选用,先以青霉素G1000-2000万单位静脉滴注,链霉素每日1.0g肌注,有效时,可连续应用6周左右。若上述治疗无效时,可改用苯甲异恶唑青霉素,每日6-12g或二甲氧苯青霉素,每日6-12g,静脉滴注,亦可用万古霉素每日2-3g,分4-6次静脉注射,或静脉滴注 。头孢霉素抗菌范围较广,对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强,第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素(先锋霉素Ⅵ),复达新(头孢它定)等,每日4-8g,分3-4次静脉注射,西力欣(头孢呋新),每日1.5-4.5g,分3-4次,静脉注射。若血培养阳性,可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。

(二)致病菌为革兰氏阳性球菌时  ,可选用前述药物联合治疗,在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄,可使青霉素浓度提高4倍,对无明显肾功能损害者,可予以丙磺舒每次0.5g,口服,每日3-4次。②青霉素G钾盐,每100万单位含钾离子39.1mg,大剂量应用时,需注意高血钾。

(三)革兰氏阴性杆菌感染,可参考表,亦可选用头孢霉素。

(四)霉菌感染可用二性霉素,首次10mg加入液体中静滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,总剂量达3.0g,共6周。大蒜液,5-氟胞嘧啶,密康唑或酮康唑均有一定作用,但疗效均不如二性霉素。

表3-6-1  革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗

致病菌抗生素(每日剂量,分2-3次静注)疗程(周)
(1)大肠杆菌①氨苄青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g
②氨苄青霉素6~8g+庆大霉素24~32万u
4~6
4~6
(2)变形杆菌氨苄青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g4~6
(3)肺炎杆菌先锋霉素Ⅰ4~6g+庆大霉素24~32万u4~6
(4)绿脓杆菌①羧苄青霉素20~40g+庆大霉素24~32万u
②羧苄青霉素20~40g妥布霉素150~250mg
4~6
4~6
(5)产硷杆菌链霉素1.5~2g+氯霉素2g肌注6
(6)厌氧杆菌林可霉素1.8~2.4g+氯霉素2g
红霉素1~1.5g+氯霉素2g
4~6
4~6
(7)沙门氏菌属氯霉素2g+增效磺胺*2g口服
氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服
4~6
4~6

*增效磺胺系磺胺甲基异恶唑0.4g+ 甲氧苄氨嘧啶0.08g 合剂

一般用药3-5天后,若体温有下降,白细胞下降,心率减慢,说明治疗有效,如经充分剂量抗生素治疗仍无效果,则需停药数天观察,再送血培养。

赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点,但抗凝治疗不能抑制赘生物形成,且疗效也难上肯定,并有导致脏器出血的危险。

三、治愈标准及复发 治疗后体温恢复正常,脾脏缩小,症状消失者,在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养,如临床未见复发,血培养阴性,则可认为治愈。本病复发率约5-10%,多在停药后6周复发,复发多与下列情况有关:①治疗前病程长,②抗生素不敏感,剂量或疗程不足,③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大,疗程应延长,复发病例再治疗时,应采取联合用药,加大剂量和延长疗程。

四、手术治疗 下述情况需考虑手术治疗:①瓣膜穿孔,破裂,腱索离断,发生难治性急性心力衰竭。②工人www.med126.com/pharm/瓣膜置换术后感染,内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎,经系统治疗,仍不能控制时,手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

【预防】

有风湿性瓣膜病或先天性心脏病,需注意口腔卫生,及时处理各种感染病灶,施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。

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