第四十一章 结、直肠与肛管疾病
第一节、解剖生理概要
肛管与直肠 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管向上向后与直肠成80～90°角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟，直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲，这对临床做乙状结肠镜检查时必须注意，以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。在参予括约肌和排便活动中起一定作用。粘膜较厚，粘膜下层松弛，易与肌层分离。在壶腹部还有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣。直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘米，约10个，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝（隐窝)，深约3～5毫米，底部有肛腺开口，此处常积存粪屑，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线，成为直肠与肛管的分界线。
神经 肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2～4)，分布于肛提肌、肛门外括约肌，肛管和肛周皮肤，可控制肛门括约门肌功能。直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经，经腹下神经丛与副交感神经（骶2、3、4)相连，分布至直肠止于齿线，交感神经有抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经有增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛，齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛，还可引起的反射性肛提肌和肛门外括约肌痉挛，发生排尿困难和尿潴留。
血管 该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉（图2-96)。直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿过肌层达粘膜下层，与另二支动脉相吻合，在齿线上粘膜下层的主要分支是内痔的供应血管，位于左侧、右前和各后，构成痔的好发部位；直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下端，并与直肠上动脉在齿线相吻合；肛管动脉来自阴部内动脉，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合；骶中动脉是主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠下端的后壁。该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉，以上两静脉丛之间有丰富的吻合支成为门静系统和体静脉系统的一个重要侧支循环道路。
淋巴分布 淋巴引流以齿线为界，分为上、下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网，淋巴液可流向三个方向：①向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结，最后流入主动脉周围淋巴结；②直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结；③向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管和肛周皮下淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。
肌肉 该区有肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部。皮下部系狭小环形肌束，在肛周皮下，手术切断不会引起大便失禁；浅部在皮下部和深部之间，是椭圆形肌束，起自尾骨，向前围绕肛管两侧而止于会阴体；深部在浅部之上外侧，系环状肌束，在围绕内括约肌的周围（图2-98)。肛门内括约肌是不随意肌，长约3cm，围绕肛管的上2/3，系直肠环肌肥大增厚部分。有帮助排便，但无括约功能。肛提肌是随意，在直肠周围形成盘底的一层宽薄的肌肉，由耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成。耻骨直肠肌部分与肛门外括约肌后部合并，共起肛管括约功能。直肠纵肌向下围绕肛管上部，组成肛管直肠环。有感染时，可沿间隔蔓延，发生脓肿或瘘管。
肛管直肠环 由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。
肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。
齿线的临床意义 齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否；②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。
第二节、直肠与肛管检查方法及围手术期准备
（一)体位 根据病情选择体位，常用：
1、膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开适用矮小肥伴病人。
2、左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部15～30度，适用于病重，年老体弱的病人。
3、截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。
4、蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。有些病变位置较高，此时肛指也可触及。
（二)检查步骤
1、肛门视诊 用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。
2、直肠指诊 又称肛指检查。检查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。
3、肛镜检查 肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。
上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示。
（三)肛管直肠手术前准备及手术后处理
1、术前准备
⑴若痔脱出未能复位而有水肿及感染者，应先卧床休息，局部用热敷或热水坐浴，或用润滑剂将其推回，有助消肿，待水肿消退或感染控制后方可手术。
⑵有严重贫血者，应先治疗贫血。
⑶术前1日改进饮食。
⑷术前晚用肥皂水洗肠1次，手术日晨清洁洗肠。肛门手术不需浣肠。
2、术后处理
⑴术后初2日予以流食，以后改半流食。
⑵术后注意创口有无出血，24小时内出血多为原发出血，与术中止血不完善有关，7-10天后出血为继发出血，与缝线脱落有关，一旦发生，应及时处理。
⑶痔切除术后，大多疼痛较重，适当止痛。
⑷术后第3～4日起每晚服液体石腊，保持大便松软，有利创面愈合，减少疼痛和出血。
⑸首次便后开始换药，每日可用温热水或高锰酸钾（1:5000)溶液坐浴后换药。
⑹术后可能有排尿困难，可行针刺等镇痛治疗，无效时可导尿。
⑺出院后10天左右，复查伤口愈合情况，肛指查肛门有无狭窄，必要时扩肛。
3、术后常见并发症及其处理
⑴疼痛 肛门手术后末梢神经受刺激，或术中操作粗暴造成组织水肿或伤口感染等，引起疼痛。因此，术后2天内可适当应用镇痛剂和抗菌药物，伤口水肿可温水坐浴。
⑵尿潴留 多因术后疼痛反射引起尿道括约肌痉挛或肛门内填塞纱布过多，过紧有关。术后止痛，多饮水，解除恐惧情绪，一般能自行排尿。也可针刺治疗，必要时导尿。
⑶肛门水肿 多与手术操作不当，使肛管皮肤损伤、水肿。术后保持大便松软，温热水坐浴，每日2～3次，每次10～15分钟，外用消炎止痛软膏。
⑷出血 多与术中结扎不紧，线头滑脱或止血不完善有关，也可由创面大，渗血多或硬化剂注射过深，量过多，造成过多组织坏死而出血，术后10天缝线脱落而继发出血。术后24小时内出血，多数经局部止血，如纱布压迫，上止血粉等，均可止血，少数需重新缝扎止血。若出现脉搏快，血压下降者，应积极抗休克治疗。
⑸感染 多与术中局部消毒不严或注射污染的硬化剂于痔团粘膜下层所致。当伤口发生红、肿、热、痛时，应及时处理，缝合的伤口可作间继折线，肛门部可理疗或热敷，坐浴，必要时抗菌治疗，一旦脓肿形成，尽早切开引流。
⑹肛门狭窄 多与切除外痔时皮肤切除过多或内痔注射的药物过多、过深，使组织坏死多，形成疤痕挛缩造成狭窄。术后定期复查，如有狭窄，应用手指作扩肛治疗，多半能有效，少数需整形手术。
第六节 结肠癌
结肠癌在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。成年人多见。与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚。大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及在结肠滞留过久，与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。
一、病理
（一)大体形态分型
1、肿块型（菜花型、软癌) 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。
2、侵润型（缩窄型、硬癌) 肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。
3、溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。
（二)组织学分型
1、腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。
2、粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌)，在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。
3、未分化癌 癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。
（三)临床分期
Ⅰ期（Dukes A期)：癌局限于肠壁内
A0期：癌局限于粘膜
A1期：癌局限于粘膜下层
A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜
Ⅱ期（Dukes B期)：癌侵润至肠壁外
Ⅲ期（Dukes C期)：伴有淋巴腺转移
C1期：近处淋巴转移（肠旁)
C2期：远处淋巴转移（系膜)
Ⅳ期（Dukes D期)：已有远脏转移
（四)扩散转移
1、大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。
2、结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。
（1)结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。
（2)结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。
（3)系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。
（4)系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。
癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。
3、血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。
4、侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。
二、临床表现
（一)早期症状
最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。
（二)中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。
（三)肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛)，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。
（四)腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。
（五)晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。
右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。
左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。
三、诊断
结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。
（一)X线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。
对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。
（二)结肠镜检查
乙状结肠镜 直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。
纤维结肠镜 长120～180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。
（三)B型超声扫描、CT扫描检查 均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。
（四)血清癌胚抗原（CEA) 对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。
四、鉴别诊断
（一)结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。
（二)结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等) 肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。
（三)其它 结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。
五、治疗
手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。
（一)手术治疗
1、术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵)，后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。
目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压)，用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。
2、手术方法
（1)右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端)。
（2)左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。
（3)横结肠切除术 适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。
（4)乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。
（5)伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。
（6)不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
3、术中注意事项
（1)开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。
（2)切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。
（3)在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重，加生理盐水50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管。
（4)与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。
（5)关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染。
（二)药物治疗
1、化学药物治疗 手术后的病人化疗一般一年～一年半内可使用2～3个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等，5-FU每个疗程总量可用7～10克。可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等，可减少每次用量，或加大间隔期。骨髓抑制明显时可及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大，但骨髓抑制反应轻。
用药期间必须注意支持治疗，并用减少副作用的药物。
癌肿未能切除的病人行化疗，有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用，但效果较差，维持时间短，如病人一般情况差时，副作用显著，反而加重病情，不宜应用。
2、免疫治疗 可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。
3.中药治疗 可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。
六、预后
结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，若为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。
第七节 直肠癌
直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。由于其解剖、生理功能方面的特点，许多方面与结肠癌不同，但直肠仍属大肠的一部分，在病因、病理方面有共同之处，前一节已经叙述。
一、病理
在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下，病理分型大致与结肠癌相同，唯直肠癌溃疡型癌较多，约占一半以上。
直肠癌转移扩散的特点
（一)侵润 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，侵润一周约需一年半至二年的时间，与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。
（二)淋巴转移 直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组，向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。
二、临床表现
早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。
（一)排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。
（二)粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。
（三)梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。
三、诊断
局限于粘膜的早期癌肿，只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有大便潜血阳性的病人及时检查诊断并不困难。
（一)直肠指检 约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等，并注意指套有无脓血。
直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”、“肠炎”等，皆因不作指检所致。
（二)直肠镜检 可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。
（三)乙状镜检 适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。
（四)钡剂灌肠及钡气双重对比造影 可了解直肠癌侵润的范围，尤其是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。
（五)其它检查 疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结作病理检查。
直肠癌手术前必须取得病理学诊断，尤其是对需作永久人工肛门的病人，以避免良性病变如结核、炎症、寄生虫病等当作癌肿处理。
四、治疗
根治性切除仍然是目前的主要治疗方法，其它治疗如药物治疗，免疫治疗等与结肠癌相同，但局部治疗，放射治疗均较结肠癌方便。
（一)手术治疗 术前准备与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性，同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需作人工肛门时，其设置要方便病人。对直肠各段癌肿的手术方法选择是：
1、上段直肠癌 癌下缘距肛缘在11公分以上，作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术。也即前切除术（Dixon氏术)。
2、下段直肠癌 距肛缘8公分内触及的癌肿，宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术)。
3、中段直肠癌 癌下缘距肛缘8公分以上，力争借助吻合器作前切除术。
以上各段直肠癌所取术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于3公分。
4、侵润周围器官组织，如精囊、前列腺、膀胱、子宫、阴道以及骶部等，如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽量切除，如不能切除，可视癌肿梗阻情况作结肠造口术。有远脏转移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除术。
手术方法
（1)腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术) 切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术。
该手术的优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。
（2)经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术)切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结（图2-95)。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。
（3)腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon氏术) 与Miles氏手术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠，保留了肛门括肌及周围组织，将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出缝合于皮肤切缘上，该手术保留了括约肌，但排便反射差，且会阴部切除不彻底，故适用于中段直肠癌。
直肠癌切除后保留肛门的术式较多，皆企图在直肠低位切除后作结、直肠的低位吻合。如腹膜外套叠式吻合术（Lockart mummerg氏术)，肛门外翻出吻合术（Welch氏术)，以及经腹游离骶前吻合术（Best氏术)等。近年由于吻合器的应用，低位结、直肠吻合已较方便，上述手术除某些特殊情况下，已少采用。
（二)局部治疗
1、冷冻治疗 用液氮冷冻癌肿（-196℃)，近年来有很大发展，对较早期的癌肿冷冻后部分病人可消除，缩小，有的局限化。该治疗还可提高病人的免疫能力。晚期癌肿，尤其是梗阻病人，冷冻后可解除梗阻，改善症状，延长生命。
2、局部电灼 对不能耐受手术的病人是一种姑息肉性的措施，冷冻治疗发展后已少应用。
（三)放射治疗 术前治疗：对某些术前估计不能切除的病人放疗后肿瘤可以缩小松动，增加手术切除的机率。术后放疗：直肠癌术后复发多见会阴部，术后放疗可延缓复发，提高生存率。对不能切除或复发病人的放疗，只能暂时控制病程延缓发展，但不能达治愈性目的。
五、预后
直肠癌予后较好，行根治性切除后的五年存活率约为50～60%，其中Ⅰ期直肠癌五年存活率在90%以上，因此如能早期发现及时手术大部可以治愈。唯我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约60%左右，且中晚期较多。
六、肛管癌
肛管癌与直肠癌有许多共同之处，肛管癌发生在直肠齿状线以下，故病理上多为鳞状上皮癌。肛管癌约占结肠癌的1%，占直肠肛管癌的5%左右。其发病原因常与肛瘘、痔、慢性隐窝炎等慢性刺激有关。肛管癌除直接侵润外，淋巴向腹股沟淋巴结转移，但也可经直肠侧向淋巴引流转移至髂内淋巴结。肛管癌手术治疗不宜保留肛门，以Miles术为宜，对腹股沟淋巴结肿大如不能确定是否为转移时可先做局部病理学检查，手术时可同时清除。
第九节 肛 裂
肛裂是肛管处深及全层的皮肤溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。
一、病因与病理
长期大便秘结的病医学.全在线www.med126.com人，因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。肛管后正中部皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，因此肛门后方承受的压力较大，是肛裂的常见部位。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡，反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。
二、临床表现
典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。
三、治疗
新鲜肛裂，经非手术治疗可达愈合，如局部热水坐浴，便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，可促使肛门括约肌松弛；溃疡面涂抹消炎止痛软膏（含地卡因、黄连素、灭滴灵等)，促使溃疡愈合；口服缓泻剂，使大便松软、润滑；疼痛剧烈者可用普鲁卡因局部封闭或保留灌肠，使括约肌松弛。
陈旧性肛裂 经上述治疗无效，可采用手术切除、包括溃疡连同皮赘（前哨痔)一并切除，还可切断部分外括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合。近年来采用液氮冷冻肛裂切除术，获得满意疗效，术后痛苦小，创面不出血，不发生肛门失禁等优点。
第十节 肛管直肠周围脓肿
肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。
（一)病因和病理 多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，粪便内尖锐异物可损伤肠壁而引起感染，由于间隙内为脂肪疏松组织，一旦感染极易扩散，甚至可延及两侧。少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。
发病过程可分为三个阶段：①肛隐窝炎阶段，感染发生后渗出液积存于隐窝内，加之肛门括约肌因炎症刺激收缩，以致引流不畅，使感染加重。②肛管直肠周围炎阶段，经隐窝深处的肛腺或经淋巴而侵入周围蜂窝组织内，形成肛管直肠周围炎。③脓肿阶段，如炎症继续发展，形成脓肿，在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；肛提肌以上直肠两侧，盆腔腹膜以下的为骨盆直肠脓肿，在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。
（二)临床表现
1、肛门周围脓肿 局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成则波动明显，如未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。
2、坐骨直肠窝脓肿 较常见。脓肿较大，较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。检查肛周，病初无明显体征，以后出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。
3、骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。
4、其它：如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。病人有不同程度的全身感染症状以及局部坠胀，常有便意等，脓肿大者www.med126.com，可扪及压痛性包块。
（三)治疗
脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：①应用抗菌药物，根据病情选用1～2种抗生素或清热解毒利湿的中药；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。
手术切开引流的方法，因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，以波动明显部位为中心，作肛门周围放射形切口，要足够大，以保证引流通畅。坐骨直肠窝脓肿部位较深，范围亦大，应鞍麻下切开引流，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，略偏后，切口大，术者手指能进入脓腔，保证引流通畅。骨盆直肠窝脓肿，由于肛提肌间隔，脓腔要在穿刺引导下引流，穿过肛提肌的切口也必须够大，其它一些脓肿均可经直肠切开引流，较低位的可在直视下进行，较高的需通过肛镜进行。
第十二节 痔
痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张引起的团块，可产生出血、栓塞、脱出。分为内痔、外痔和混合痔，多发生在成年人，影响生活和工作。
一、病因
（一)静脉曲张学说：①解剖因素 门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积，直肠粘膜下组织疏松，有利静脉扩大。②习惯性便秘 长时间用排便，使静脉丛内压长时间增高，逐渐破坏平滑肌纤维和弹性结缔组织，使静脉曲张。③腹内压力增高如妊娠期，盆腔肿瘤，前列腺肥大排尿困难等，使静脉回流受阻。
（二)肛垫增生滑脱学说：Thomson指出痔由肛垫下移形成。肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。
二 、分类和病理
（一)内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处。
（二)外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛门外。
（三)混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，痔块位齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。
我国目前将内痔分为三期： ①第一期为便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见；②第二期为便时痔块脱出肛门外，便后自行回复；③第三期为便时痔块脱出肛门外，不能自行回复而需用手托回，内痔到第二期往往已成混合痔，说胆不断加重，全部脱出肛门外的叫“环形痔”。有时痔块脱出肛门外又为痉挛的括约肌所嵌顿，以致瘀血水肿，呈暗紫色甚至坏死，这是极为严重的并发症。
三、临床表现
（一)内痔
1、便时出血 是内痔的常见症状，呈鲜红色、无痛，出血量一般不多，有时较多，呈喷射状，日久可造成严重贫血。
2、痔块脱出、内痔第二、三期即可脱出肛门外，由自行回复变为必须用手推回肛门内，否则容易嵌顿，坏死。
3、疼痛 单纯内痔无疼痛。当内痔粘膜糜烂、水肿、继发感染可有疼痛，如发生嵌顿绞窄，坏死感染，可有剧痛。
4、瘙痒 直肠粘膜因痔脱出，刺激分泌物增多，括约肌松弛，分泌物外流，使肛周皮肤瘙痒，甚至发生皮肤湿疹。
检查时内痔和混合痔的内痔部分除非脱出，一般不能看见。脱出的痔块最好在排便后立即观察，可见痔块为暗紫色，有时可见粘膜糜烂或出血点。不能脱出的痔块需肛镜见到，指检虽不能扪及痔块，但可排除其他疾病。
（二)血栓性外痔 多因排粪或用力，肛门边缘静脉破裂，血液渗与皮下组织，成为血肿，凝结成疼痛肿块。排粪和活动时加重，检查见肛缘处有一突出的暗紫色长园形肿块，表面皮肤水肿，质硬、压痛明显，不活动。
（三)结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉，底宽尖长，大小形成不等，有单个，也有多发。局部不易保持清洁，当炎症时可疼痛。
四、诊断与鉴别诊断
根据痔的典型症状，直肠指检和肛门镜检查，一般不难诊断，但应与下列疾病鉴别。
（一)直肠息肉 无痛性便血是常见症状，低位带蒂息肉可脱出肛门外，与痔脱出相混淆，指检可扪及肿块，多数有蒂。
（二)直肠癌 严格讲两者不难鉴别，只要认真做直肠指检和肛镜检查，直肠癌块都可发现。
（三)直肠脱垂 排便时脱出，一般为全层直肠壁、粘膜为同心环状皱襞。
五、预防
（一)养成每日定时排便的习惯，防止便秘和排便时间过长。
（二)注意饮食卫生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量饮酒。
（三)经常锻炼身体，坚持体育活动，对久站久坐或年老体弱的人要坚持工间操。
（四)保持肛门部清洁，及时治疗肛管直肠炎性疾患。
六、治疗
痔多数处于静止，无症状状态，只需注意饮食，保持大便通畅，预防出现并发症等：
（一)一般治疗 适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗，若内痔脱出嵌顿初期，可及时将痔团推回肛门内。
（二)硬化剂注射疗法 适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠，复方明矾注射液、5%酚甘油溶液等。
操作方法 病人排空大便，胸膝位肛镜下显露痔块，消毒后在齿线上方针头刺入粘膜下层注药，每个痔块注射1～2ml。
（三)冷冻疗法 适用于痔出血不止，术后复发、年老体弱或伴有心、肺、肝、肾病等而不宜手术者，应用液氮（-196℃)通过冷冻探头与痔块接触，达到组织坏死脱落。
操作方法 术前准备和体位与注射疗法相同，经肛门镜将冷冻探头直接与痔块中心接触，持续2分钟，使整个痔变成白色冰球，术后无特殊处理，5～7天痔组织坏死，10～14天坏死腐脱，同时上皮生长，愈合后局部留白色微薄疤痕。据国内外冷冻痔已超过万例，治愈率可达70%，我院采用结扎冷冻治疗痔3000多例，治愈率达82%，总有效率为95%。
（四)枯痔丁疗法 适用于内痔出血或脱出血者，用两头尖呈梭状如火柴棒大小的药锭插入痔内，使痔发生急性炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。枯痔丁内含有枯矾、五倍子、黄连素、三七、冰片等药物。插丁前准备同注射疗法，要求直视下插丁，不宜太深、太浅。过深可插入肌层或穿透肠壁，会引起直肠周围感染。过浅可引起粘膜坏死出血。
（五)红外线凝固 适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法。探头焦点对着痔块基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每个痔块凝固6个小点，术后常有少量出血，但需再做手术的较多。
（六)手术疗法 适用于痔脱出较重者或混合痔环状脱垂，手术较好。常用方法有：
1、结扎法 在痔根部用粗丝线贯穿结扎，使痔缺血，坏死脱落。需注意术后继发大出血。
2、胶圈套扎法 将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落，术后有继发出血的可能。如无套扎器，也可用两把止血钳替代。
3、痔切除术 适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。
4、痔环状切除术 对严重环状痔可一期切除，手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。由于创伤大，容易感染，且可造成肛门狭窄，术后需定期扩肛。
