第 一 军 医 大 学 教 案 首 页
| 单位及科室 | 一院核医学科 | 教师姓名 | 王全师 | 技术职务 | 副 教 授 | ||||
| 课程名称 | 临床核医学 | 教材版本 | 《临床核医学》黄祖汉主编 彭武和副主编 | 授课方式 （大课) | 理论授课（10) | ||||
| 授课内容 | 第 篇第 四、五、九章 第 节 | 学 时 | 10 | ||||||
| 专业年级 | 2002年级医学影像专升本(228人) | 教学日期 | 2003年11 月17－28日 | ||||||
| 主要内容 （按教学大纲要求) | 1． 脑显像,脑血流灌注显像, 2. 脑糖代谢和受体显像 3． 骨显像,三相骨显像 4. 甲状腺功能测定 5.甲状腺显像,肾上腺显像 | ||||||||
| 教学目的 与 要 求 | 掌握脑血流灌注显像, 骨显像甲状腺功能测定, 甲状腺显像,肾上腺显像的原理、临床意义、注意事项。 熟悉检查方法。 | ||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：原理、临床意义。 难点：原理枯燥、内容广泛。 | ||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | 幻灯片（多媒体教学) | ||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Cerebral Flow Perfusion Tomography Imaging (脑血流灌注断层显像)；Cerebral Static Imaging (脑静态显像)； Bone Imaging (骨显像)；Thyroid Imaging等40个英语单词及词组。 | ||||||||
| 有关本课题的新 进 展 | 1．分子核医学，基因显像，受体显像； 2.糖、氨基酸，胆碱代谢显像； 3. PET及PET-CT、SPECT/PET原理及图像融合。 | ||||||||
| 复习思考题 课堂测试题 | 复习思考题：1．简述脑血流灌注断层显像的原理及临床意义？ 2. 18F-FDG PET显像的原理是什么？3.骨显像能为临床解决哪些问题？4.甲状腺功能测定的临床价值有哪些？检查过程中应注意什么问题？5.肾上腺显像的基本原理及临床意义？ 课堂测试题：1.脑显像剂的种类（完整回答)？2.脑血流灌注显像与CT、MRI相比有何不同？3.骨显像的方式有哪些？4.99mTc-MDP与 18F-FDG PET显像骨显像原理有哪些不同？5.甲状腺显像及功能测定过程中应注意什么问题？ | ||||||||
| 教 研 室 审查意见 | |||||||||
| 备 注 | 课前先将问题提出，让学生自己思考，带着问题学。 | ||||||||
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第 一 军 医 大 学 教 案 用 纸
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授 课 内 容
课堂设计 一、教学方法： 神经系统、骨骼系统及内分泌系统是临床较常见的疾病，目前诊断方法也较多。因此，我们先介绍显像原理，激发学生的参与积极性，进行各种影像学比较，采用“过程参与教学法”方式进行。希望能充分发挥学员的独立思考能力，灵活运用分析方法，最终达到能利用核医学方法诊断常见的神经系统、骨骼系统及内分泌系统疾病。 二、教学手段： 以多媒体幻灯片为主，辅以示教片、板书，充分讲透理论。然后，以教学片实习，病例讨论，从而达到学会诊断方法，掌握用核医学方法常见神经系统、骨骼系统及内分泌系统疾病的诊断。 三、时间分配： 第五章 神经系统 神经系统概述１0分钟。 脑血流灌注断层显像３０分钟。 脑血管动态显像３０分钟。 小结10分钟。 脑静态显像1０分钟。 脑脊髓池显像1０分钟。 脑代谢显像40分钟。 脑受体显像１0分钟。 小结10分钟。 第九章 骨骼系统 骨骼系统概述10分钟 静态骨显像40分钟 动态骨显像20分钟 小结10分钟。 第四章 内分泌系统 内分泌系统概述10分钟 甲状腺功能测定40分钟 甲状腺显像40分钟 甲状腺代谢显像40分钟 肾上腺显像20分钟 肾上腺代谢显像20分钟 小结10分钟
第五章 神经系统 神经系统概述：脑显像的种类：
第一节 脑血流灌注断层显像（Cerebral Flow Perfusion Tomography Imaging) 一、原理 l显像剂：电中性、脂溶性、小分子，能自由通过血脑屏障进入脑细胞内； lIV的显像剂进入脑细胞后，在水解酶或脱脂酶的作用下转为水溶性，不能反向通过血脑屏障而较长时间沉积在脑细胞内； l进入脑细胞的量与局部脑血流量成正比； lSPECT体外断层显像即可得到脑内各个局部的血流分布图像。 二、方法 （一)显像剂 l99mTc-HMPAO(六甲基丙烯胺亏) l99mTc-ECD（双胱乙酯) （二)采集和处理 l封闭视听10min，IV显像剂继续封闭视听5～10min. lSPECT采集 l图像重建 三、图像分析 l正常图像： 图片 l异常图像： 图片 四、临床意义 （一)短暂性脑缺血发作（TIA) lTIA特点：起病突然、症状消失快，不及时处理，易发生脑梗塞； lCT、MRI检出率：0～25％ lSPECT血流灌注断层显像检出率 >50% l乙酰唑胺（Diamox)试验：提高检出率 （二)脑梗塞 l脑梗塞时，血管闭塞，显像图可见病变部位放射性缺损，缺损范围与血管分布一致。 l检出率：100％ l发病初期CT、MRI难以检出。 l形成明显结构改变后，SPECT、 CT、MRI基本一致，但SPECT显示病灶比CT、MRI大。 | 方法、手 段、时间 以多媒体幻灯片为主，辅以示教片、板书，充分讲透理论。然后，以教学片实习，病例讨论，从而达到学会诊断方法，掌握用核医学方法常见神经系统、骨骼系统及内分泌系统疾病的诊断。 结合多媒体幻灯动画演示显像原理，采用对比影像学方法显示各种影像技术的优势与不足，从而掌握核医学影像的特点。 讲清显像原理后，注意启发式教学 。 |
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授 课 内 容 l病变周围可有过度灌注：侧枝循环。 l对侧小脑失联络：皮质－桥脑－小脑降束受累。 l早期诊断、估测病情、判断预后。 （三)癫痫灶定位诊断 l原发系顽固性癫痫： l发作期：放射性浓聚灶 l发作间期：放射性减低灶 l检出率：70～80％。 （四)痴呆 l早老性痴呆（AD)、多发性梗塞性痴呆（MID)； l检出率：约76％，病情重检出率高； lAD：双侧顶叶，双侧颞叶对称性血流灌注减少； lMID：大脑皮质多发明显血流灌注减少，呈不对称性散在分布； l顶叶，颞叶血流灌注减少程度与智力受损程度相关。 （五)偏头痛 l脑血管舒缩功能紊乱，血管紧张度改变，导致局部脑血流量异常。 l发作期：局部血流量增加； l发作间期、间期：局部血流量减少。 l检出率：50％ lCT、MRI：多为阴性。 五、注意事项 l对称性 ：先天发育，摆位不正。 l视听影响 l采集过程中位置不变 l采集的信息量足够 l图像重建方法正确
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授 课 内 容 第二节 脑血管动态显像（Cerebrovascular Dynamic Imaging) 一、原理 l99mTcO4-、99mTc-DTPA等不能通过正常血脑屏障的显像剂，随血液一起在血管内流动； l用SPECT连续动态的记录显像剂在血管内灌注、分布及清除的全过程； l了解脑血管的形态、走行及血流动力学改变。 二、方法 l显像剂： 99mTcO4-、99mTc-DTPA，剂量370～740MBq（10～20mCi)； l采集方法：探头置前位，包括头颈部； l“弹丸”式肘静脉注射显像剂，立即采集； l速度：1帧/2s，采集40～60s; l获得动脉相、毛细血管相、静脉相。 三、图像分析 l动脉相：颈内动脉显影起，颅底Willis环、两侧大脑前中动脉陆续显影，双侧对称的“五叉”形，历时约4s； l毛细血管相： “五叉”影像消退后，显像剂在毛细血管内弥散分布，历时约2s； l静脉相：上矢状窦开始显像，脑内放射性逐渐减少，消失，随后再次循环开始，历时约7s. 四、临床意义 l脑动静脉血管畸形（AVM)：动静脉血管畸形处动脉相出现局部过度灌注，无毛细血管相，静脉相消退迅速，硬脑膜窦提前出现，灵敏度：80～100％； l动脉瘤：病灶处动脉相可见异常浓聚影，静脉相浓聚区不消退或消退延迟，以此可与动静脉血管畸形相鉴别。 l脑梗塞：动脉相和毛细血管相患侧脑血流灌注减少；静脉相由于梗塞部位消退减慢而出现放射性增强，即“反转现象”梗塞恢复期，侧枝循环建立，动脉相梗塞区灌注高于建侧。 五、注意事项 注意静脉注射“弹丸”的质量。
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授 课 内 容
第三节 脑静态显像（Cerebral Static Imaging) 一、原理 l正常情况下，一些水溶性药物不能通过血脑屏障进入脑内，只能在血窦和血管中存留； l当脑组织发生病变（如：肿瘤、炎症、血管病变等)时，血脑屏障被破坏，放射性药物进入病变区，局部呈放射性浓聚影； l检查血脑屏障的完整性。
二、方法 l显像剂：99mTcO4-、99mTc-DTPA，剂量370～740MBq（10～20mCi)；肿瘤显像剂（201Tl、 99mTc- MIBI、111In-McAb )；炎症显像剂（ 111In-WBC、 99mTc-IgG). l 显像方法： l显像前30分钟口服过氯酸钾200～400mg,封闭脉络丛， l显像体位：前位、后位、左侧位、右侧位、顶位。根据情况可增加体位。 三、图像分析 l正常脑组织为空白区，头皮、板障、脑膜血窦，颞肌呈放射性浓聚区，上矢状窦、海绵窦、横窦、窦汇于不同体位图像可清晰显示。 四、临床应用 （一)脑肿瘤 ：局部见放射性浓聚影，阳性率约88.7%。 l99mTcO4-、99mTc-DTPA，特异性差； l201Tl、 99mTc- MIBI、111In-McAb特异性较高，可诊断复发。 （二)脑脓肿 l病灶处局限性放射性浓聚影； l“轮圈征”：病灶出现坏死，脓腔形成； l蜂窝状脓肿：病灶内放射性分布不均匀； l99mTcO4-、99mTc-DTPA，阳性率：90％，特异性差； l111In-WBC显像特异性较高，但费用高。 （三)其它 l也可以用于脑梗塞，硬膜下血肿，脑膜炎等。 五、注意事项 l封闭脉络丛以免出现假阳性。
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授 课 内 容 第四节 脑脊髓池显像（Cerebrospinal Fluicl Imaging)
l将99mTc-DTPA经腰穿注入脊髓蛛网膜下腔； l 99mTc-DTPA随脑脊液回流进入颅内，并依次进入各脑室池，最后达到大脑凸面被蛛网膜颗粒吸收，进入血循环； l各时相显像图可显示脑脊液的循环路径和动力学改变。 二、方法 一)显像剂 l99mTc-DTPA，185～370MBq（5～10mCi); (二)显像方法 l常规腰穿，用脑脊液将99mTc-DTPA稀释至2～3 ml，然后，缓慢将显像剂注入脑脊液中， l注射后分别于1、3、6、24h，进行头前位、后位、侧位显 三、图像分析 像。 l正常人注入显像剂1h后，显像剂到达颈断蛛网膜下腔，此时，小脑延髓池开始需影； l3～6h各基底池（桥脑池、脚间池、交叉池、外侧裂池)、四叠体池、胼胝体池、与小脑凸面相继显影； l前位、后位图像：向上的三叉形，基底为基底池和四叠体池的重叠显影，中央为胼胝体池，两侧为外侧裂池，其间的空白区为侧脑室。 l正常情况下，由于脑室具有泵功能，脑室内脉络丛产生的脑脊液只能按一定路径流出脑室，蛛网膜下腔的脑脊液则不能流入脑室，因此，侧脑室无放射性聚积。 l24h各基底池仅有少许放射性存留，三叉影消失，放射性向大脑凸面聚积，影如伞状。各时相两侧影像基本对称。 四、临床应用
1.交通性脑积水 l交通性脑积水的原因： （1)蛛网膜下腔出血、炎症、 或损伤而使蛛网膜出血粘连、或在外力压迫下出现脑脊液回流不畅； l导致脑脊液增多，脑室泵功能逐渐丧失； l一是出现脑脊液反流入脑室，显像剂随之进脑室，出现脑室显像。 l二是出现引流延迟，影像可见大脑凸面24h后仍未见放射性浓聚，
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授 课 内 容 2.脑脊液漏的诊断 l耳漏：前位、后位显示； l鼻漏：侧位显示； l显像剂经颅底蛛网膜下腔流入耳道或鼻腔，有时可显示漏管位置。 3.脑穿透性畸形 l头颅彭出部位可见明显放射性浓聚，并与脑室或蛛网膜下腔显像沟通，清除缓慢。 4.蛛网膜下腔囊肿 l可表现为局限性异常放射性浓聚。 五、注意事项 l无菌操作； l鼻漏于鼻孔加棉球； l耳漏可耳道加棉球； l颅内压高时腰穿给药要小心，防止脑疝。
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授 课 内 容 第五节 脑代谢显像脑受体显像（Cerebrospinal Fluicl Imaging) 一．原理 PET是Positron Emission computed Tomography的缩写，译成中文则为：正电子发射型电子计算机断层。是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶、受体的配体及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，称之为分子显像或生物化学显像。PET的应用使核医学迈入分子核医学的新纪元。 PET显像的物理原理是利用回旋加速器，加速带电粒子（如质子、 氘核)轰击靶核，通过核反应产生正电子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等)，并合成相应的显像剂，引入机体后定位于靶器官，这些核素在衰变过程中发射正电子，这种正电子在组织中运行很短距离后（<1mm)，即与周围物质中的电子相互作用，发生湮没辐射，发射出方向相反、能量相等（511kev)的两个光子。PET显像是采用一系列成对的互成180°排列并与符合线路相连的探测器来探测湮没辐射光子，从而获得机体正电子核素的断层分布图，显示病变的位置、形态、大小和代谢功能，对疾病进行诊断。 二．示踪剂 1. 18F-FDG： 18F-FDG（2-Fluorine-18-Fluoro-2-deeoxy-D-glucose，2-氟-18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖)。 2. 氨基酸 L-甲基-11C-蛋氨酸(11C-MET)、L-1-11C-亮氨酸、L-11C-酪氨酸、L-11C-苯丙氨酸、L-1-11C-蛋氨酸、L-2-18F-酪氨酸、O-(2-18F-氟代乙基)-L-酪氨酸(FET)、L-6-18F-氟代多巴(18F-FDOPA)、L-4-18F-苯丙氨酸、11C-氨基异丙氨酸及13N-谷氨酸等。 3. 核酸类： 11C-胸腺嘧啶(11C-TdR)和5-18F-氟脲嘧啶(5-18F-FU) 是较常用的核酸类代谢显像剂， 4. 胆碱： 甲基-11C-胆碱是较常用的胆碱代谢显像剂 5. 15O-H2O 6．受体显像剂 | 方法、手 段、时间 |
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授 课 内 容 三． PET在脑肿瘤中的应用 （一)胶质瘤（glioma) 星形细胞瘤的早期诊断及良、恶性鉴别是临床确定治疗方案的依据，并直接影响患者的治疗效果和预后。18F-FDG PET显像对星形细胞瘤的良恶性鉴别诊断具有重要的临床应用价值。 1．星形胶质细胞瘤Ⅰ级： 18F-FDG PET显像表现为低代谢影像，病灶的放射性浓聚程度低于正常脑组织，阅片时注意与CT、MRI相对照。 2．星形胶质细胞瘤Ⅱ～Ⅲ级： 可以表现为高代谢病灶，尤其以病灶边缘明显，病灶的中心部位可表现为低代谢灶。 3．星形胶质细胞瘤Ⅲ、Ⅳ级： 在18F-FDG PET显像时表现为高代谢病灶，肿瘤病灶显示为放射性异常浓聚影，甚至可以高于相邻的皮质，当肿瘤内部发生出血、坏死时，相应部位可表现为放射性缺损。因此，根据星形细胞瘤病灶对18F-FDG的浓聚程度可以鉴别其良恶性。 4． 评价疗效监测复发： 肿瘤细胞对18F-FDG浓聚程度的降低是放、化疗有效的标志，在肿瘤治疗过程中，应用18F-FDG PET显像进行连续动态观察，根据病灶对18F-FDG浓聚程度的变化判断肿瘤细胞对治疗的反应，可用于疗效评价。对于手术治疗的患者，18F-FDG PET显像可以早期发现残余病灶，为进一步治疗提供依据。星形细胞瘤具有很强的复发性，CT/MRI对于星形细胞瘤手术或放疗后是治疗后复发或是治疗后疤痕形成的鉴别有一定困难，而18F-FDG PET显像则具有很强的优势，因为治疗后形成疤痕的糖代谢水平远远低于复发的肿瘤组织，在18F-FDG PET显像图上治疗后形成疤痕组织表现为放射性减低影（即低代谢灶)，复发的肿瘤组织表现为放射性浓聚影（即高代谢灶)(图11-18)。大量临床研究结果证明，18F-FDG PET显像是鉴别星形细胞瘤手术或放疗后复发或治疗后疤痕形成的有效手段。 此外，18F-FDG PET显像也可用于髓母细胞瘤（medulloblastoma)的诊断及疗效评价。 （二)脑膜瘤 脑膜瘤（meningioma)大多起源于埋在上矢状窦两侧的蛛网膜绒毛的细胞巢，也可起源于脑膜的成纤维细胞。肿瘤常见于上矢状窦两侧、蝶骨嵴、嗅沟、小脑桥脑角等处。脑膜瘤多为良性，生长缓慢，易于手术切除，预后较好。但是，脑膜瘤手术切除后约有15％的复发率。也有少数脑膜瘤发生恶变，细胞出现明显的异型或浸润性生长，称为恶性脑膜瘤，有时也可以出现肺及淋巴结等颅外转移。18F-FDG PET显像可以用于良恶性鉴别及监测复发，但目前应用尚不普遍。另外，11C-蛋氨酸也可应用脑膜瘤的诊断。
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授 课 内 容 （三)颅内恶性淋巴瘤 颅内恶性淋巴瘤对18F-FDG 的摄取率很高，一般SUV在5～10以上，18F-FDG PET显像表现为高代谢病灶。颅内恶性淋巴瘤对18F-FDG 的摄取率的降低是治疗有效的标志，根据肿瘤对18F-FDG 的摄取率的变化，可以早期评价治疗效果，监测复发。 （四)垂体腺瘤 垂体腺瘤（pituitary adenoma)是鞍内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的第二位，40～60岁是多发年龄。男、女发病率无明显差别。临床观察证明正常脑垂体及激素分泌性腺瘤18F-FDG PET显像无明显放射性集聚；而无功能性细胞腺瘤对18F-FDG 有很高的摄取功能，18F-FDG PET显像显示为高代谢灶。18F-FDG PET显像也可以用于观察垂体腺瘤对治疗的反应及监测复发。 （五)脑转移瘤 中枢神经系统的转移瘤约占全部临床脑肿瘤的20％。恶性肿瘤死亡病例中的10～15％可发生脑转移。支气管肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、绒毛膜上皮癌等常发生脑转移。脑转移瘤60～70％的病例为多发，大病灶常伴有出血、坏死、囊性变及液化。 脑转移瘤与其原发灶一样是恶性肿瘤，具有较强的18F-FDG集聚能力，18F-FDG PET显像表现为高代谢病灶。如果病灶内有出血、坏死、囊性变及液化，相应部位可表现为放射性缺损（图11-21)。我们在临床工作中，也常遇到一部分脑转移瘤18F-FDG 摄取并不很高，18F-FDG PET显像图上显示病灶部位的放射性分布仅略高于相邻的脑白质，因此，阅片时要十分主意。对于先发现颅内转移瘤，而原发病灶未明的肿瘤患者，进行PET全身显像，有助于检出肿瘤原发灶，对于明确诊断，了解肿瘤全身累及范围及选择治疗方案具有重要意义。同样可以选用18F-FDG PET显像判断放、化疗效果，检测手术后残余病灶，鉴别肿瘤治疗后复发和疤痕形成。
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授 课 内 容 三. 癫痫
（一)颞叶癫痫 颞叶癫痫是临床最常见的癫痫类型。 灵敏度为80～92%； 准确性约90%。 致痫灶多位于颞叶前部，特别是内侧皮质（海马-杏仁核区)常见，有些患者可同时累及颞叶外侧皮质。 发作间期：18F-FDG PET 显像表现为低代谢灶，部分患者可同时出现额叶、顶叶、枕叶或基底神经节、丘脑、小脑等颞叶外单处或多处低代谢灶。 发作期：18F-FDG PET所见的高代谢灶范围较局限（图11-52)，定位准确性高，少数患者可同时伴有同侧基底神经节、丘脑和对侧小脑代谢增高，可能与神经纤维联络性增强有关。 （二)颞叶外癫痫 颞叶外癫痫约占20%～30%。18F-FDG PET对额叶致痫灶的检出灵敏度仅60%左右。18F-FDG PET 低代谢灶，MRI常可见器质性改变，而且部位也相吻合。 器质性改变的周边18F-FDG PET常可见代谢降低，个别发作期出现的高代谢灶也多位于器质性改变的周围，提示致痫灶位于器质性改变周围的低代谢灶。如有多个低代谢灶，应考虑MRI正常而PET表现为低代谢者为致痫灶的可能性更大。18F-FDG PET 对枕叶、顶叶和皮层下致痫灶的检出灵敏度也较颞叶低。 | 方法、手 段、时间 |
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授 课 内 容 （三)注意事项 值得注意的是脑内低代谢灶不一定是致痫灶，多种原因都会导致18F-FDG PET显像出现低代谢灶，因此，对18F-FDG PET 显像结果解释时应慎重。对于18F-FDG PET显示的脑内低代谢灶，应密切结合病史、临床表现、脑电图及其他影像学检查进行综合分析。发作期高代谢灶和高灌注灶特异性高，定位价值较发作间期低代谢灶和低灌注灶更高。对脑内恶性肿瘤引起的癫痫，注射显像剂时应进行EEG监视，以区分脑恶性肿瘤引起的高代谢和发作期致痫灶的高代谢，并结合MR、CT结果进行分析。另外，由于外界声光等刺激对大脑的代谢有明显的影响，特别是视觉刺激可引起视觉中枢及眼肌18F-FDG高摄取，使图像质量降低，分析困难增大。所以注射显像剂前后应当封闭视听。 四. 痴呆 痴呆（dementia)是由于脑功能障碍产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知（概括、计算、判断、综合及解决问题)能力的降低，患者常伴有行为和情感的异常，并导致日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。 （一)Alzheimer病 阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)又称老年性痴呆，CT、MRI可见侧脑室扩大和脑沟增宽，特别是在额颞叶；MRI冠状断可显示海马萎缩，并可测量脑容量，排除其他器质性脑病。18F-FDG PET显像早期典型表现为顶、后颞区及扣带回代谢降低，多为双侧降低；进展期表现为顶、颞区低代谢范围增大、降低更明显，并出现额叶代谢降低。上述皮质代谢降低严重程度与认知功能损害基本成正比。AD患者的皮层下核团、小脑、中央前回、中央后回、颞横回和视状裂等较初级神经中枢较少累及。临床或病理确诊的AD患者中，97%出现18F-FDG PET 摄取异常，66%为上述典型表现。 （二)多梗死性痴呆 多梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID)主要病因是动脉粥样硬化、动脉狭窄、和脑梗死，当梗死脑组织容积超过80～150ml时，临床即可出现痴呆表现。 18F-FDG PET 典型表现为多发性、散在性、局灶性放射性降低，既可见于皮层，也可见于皮层下或小脑，多为楔形变，与血管支配区域有关。18F-FDG PET 显示病灶范围较MRI大。MID顶叶受累较少，合并AD时可混合有相应改变。 （三)其它 皮克病（Pick disease)，亨廷顿病等。
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授 课 内 容
帕金森病（parkinson disease ，PD)又称为震颤麻痹，1817年首先由parkinson报道。是常见的中老年人神经系统变性疾病，60岁以上人群患病率为1000/10万，并随着年龄增长而增加。临床主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常。是发生于中老年的黑质纹状体通路的变性性疾病，主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部多巴胺能神经元为著。CT、MRI检查无特征性改变。18F-FDG 招生简章PET 显像可见大脑皮质广泛代谢降低，顶叶降低更为明显。18F-多巴显像可见基底神经节对18F-多巴摄取明显降低，尤其是壳核，壳核的摄取减少与运动瘫痪的程度呈正相关。 六. 脑血管疾病 脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD)是指由于各种血管病变引起的脑部病变。脑卒中（stroke)则是指急性起病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。 PET可利用不同的显像剂进行脑血流灌注显像、氧代谢显像、葡萄糖代谢显像及受体显像等，从不同角度观察CVD，可获得功能代谢等多方面信息。特别对TIA的诊断及评估脑梗塞灶周围脑组织存活状况有一定的优势。 15O-水（15O-H2O)PET脑灌注显像是诊断TIA最常见的方法，由于15O-H2O摄取量高，不受代谢影响，对于检测脑血流量比较理想。同时由于15O的半衰期仅为2.05min，短期内可以多次重复检查。药物负荷试验（如乙酰唑胺)可提高检测灵敏度。 15O-H2O PET脑灌注显像，静息状态下出现低灌注区、药物负荷状态下低灌注区扩大；或静息状态下未见低灌注区，而药物负荷状态下出现低灌注区，是TIA的典型表现。同时还可以计算病灶区的绝对血流灌注量评估其严重程度。 局部脑组织的代谢及氧提取率的高低可反映脑组织的存活状况，对于评估脑梗塞灶周围脑组织存活具有重要意义。绝对定量局部脑血流量（rCBF)和局部脑氧代谢率(rCMRO2)可预测溶栓治疗效果,研究结果证明rCBF<12ml/(100g•min) 或rCMRO2<65μmol/100g•min)一般为不可逆受损。另外，PET显像也可以用于其他CVD的诊断，如脑梗死、颅内出血等。
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授 课 内 容 第九章 骨骼系统 骨骼系统概述： 放射性核素骨显像方法简便、无创伤、无痛苦、不仅能显示全身骨骼的形态，而且能反应骨组织的代谢和血供情况，可早期发现骨骼疾病，对骨肿瘤，特别是找恶性肿瘤的早期骨转移灶有重要的临床价值。故骨动态显像还可以提供局部骨组织血液供应的信息，这对研究某些骨骼疾病，如股骨头坏死的发病机制有重要价值。 第一节 骨静态显像 一、原理 骨组织对显像剂的摄取机理目前尚不很清楚，但主要与以下三方面有关： 1. 离子交换： 骨组织无机盐主要是羟基磷石灰[Ca10（PO4)6(OH)2]组成，其中Ca2+、PO4 3-、OH-能和血液中的阳离子和阴离子进行交换。 2. 化学吸附： 晶体表面可以将血液中的磷酸盐和磷酸化合物通过形成离子键或通过原子间范德华力等作用吸附到晶体表面。 3.亲和结合作用： 骨胶质，特别是未成熟胶质对磷酸盐和磷酸化合物具有很强的亲和力，其作用甚至将于化学吸附。 磷酸盐及其化合物主要通过上述方式沉积于骨组织，使显像成为可能。骨骼对显像剂摄取量多少与局部血液流量和骨盐代谢呈正相关。 二、方法 显 (一) 显像剂： 99m锝－亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP)、99m锝－焦磷酸盐（99mTc-PYP)、113m铟－乙二胺撑膦酸(113In-EDTMP),最常用99mTc-MDP。99mTc-MDP具有有机的P-C-P键，而99mTc-PYP具有无机的P-O-P键，前者较后者有以下优点：⑴99mTc-MDP在骨质中沉积量多，影像清晰，病变显示清楚，⑵99mTc-MDP肝、脾、心肌不显像而99mTc-PYP可有不同程度显像。⑶99mTc-MDP膦酸盐血清清除快，本底低。9mTc-MDP注入机体后3h约50%-60%沉积于骨质中，余下的由肾排除。
| 方法、手 段、时间 结合多媒体幻灯动画演示显像原理，采用对比影像学方法显示各种影像技术的优势与不足，从而掌握核医学影像的特点。 讲清显像原理后，注意启发式教学 。 |
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1.骨全身显像和局部静态显像(Static Whole Body Skeletal Imaging and Ststic Regional Skeletal Imaging)： 病人无特殊准备，静脉注射99mTc-MDP，活度740-1110MBq（20－30mCi)嘱病人多饮水（以尽量减少组织本底，但肾功能不良这除外)。2小时后，病人先排尿，然后用SPECT或γ相机行前后位或后前位全身或局部对称骨显像。 2．局部骨断层显像（Regional Skeletal Tomography)： 对可疑部位，为提高诊断准确率和显像灵敏度，可采用断层显像，在注射99mTc-MDP2-3小时后，进行断层显像，80-100kc/帧，矩阵64x64放大倍数2.0，6/帧，旋转360度，椭圆形采集，反投影滤波重建处理。 三、结果分析 （一)正常全身或局部静态图像 正常骨显像一般双侧对称，但必须注意双侧的发育差异、运动及负重的影响，有以上因素影响的一侧影像较浓。血运丰富和代谢活跃的松质骨，例如脊柱、髂骨、骶髂关节、胸骨及骨干骺端骨影较浓。密质骨如长骨骨干一般偏淡。年龄差异对显像程度亦有影响，小儿影像普遍较浓，特别是骨生发中心所在地 干骺端尤为明显；老年人骨影淡而且显影延迟，在老年人颈椎下段出现放射性增高是经常见到的征象，常便表示退行性病，同时老年人膝部放射性亦相对较高。鼻咽部常高浓聚，程“A”字型。肌腱附着点有时亦较高。正常人双肾常轻度显像。 （二)异常静态显像 1、 异常放射性浓聚灶 放射性较对侧或邻近组织增高的区域叫浓聚灶，为骨显像中最常见的异常表现。各种原因的受损骨组织皆可产生骨质破坏和新骨形成，其骨盐代谢活跃，从而出现放射性浓聚区，骨显像的浓聚区较X线更真实地显示病变范围。 病损骨骨盐代谢活跃时病变才程现放射性浓聚，而骨盐代谢静止时，则病变区无放射性浓聚。骨骼病变时其病理过程及显像剂的摄取一般分为三个阶段： ⑴初期：此时局部血流量增加，溶骨和成骨反应均在，骨盐代谢活跃，病变部位离子交换、化学吸附及亲和作用增强，故能浓聚较多的骨显像剂。而X线只有局部脱钙达50%以上。脱钙区大于1.5cm或含钙量超过正常组织时，才能正常显示。故早期病变，骨显像阳性，而X线平片常阴性。 | 方法、手 段、时间 |
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授 课 内 容 ⑵进行期：骨质破坏和新骨形成两种反应均明显，骨显像和X线平片皆阳性。 ⑶静止期：血流恢复正常，骨盐代谢赫成骨反应趋于“静止”，骨显像可阴性，而此时骨质含量尚未恢复正常，X线平片骨质，密度明显异常，故常为阳性。 2、 异常放射性稀疏灶 放射性较对侧或邻近组织减低的区域叫稀疏灶。可见于骨病灶供血减少、局部骨盐代谢处于静止状态或局部骨组织缺如。 3、混合型 既可见有放射性异常浓聚影，也可见放射稀疏区存在。 四、临床意义 （一)骨转移瘤 恶性肿瘤病人有无远端转移对疾病分期、选择治疗方案及预后都至关重要。骨显像能较X检查提前3-6个月发现骨转移瘤，同时能很方便地提供全身骨情况，故目前以成为诊断骨转移的重要手段。骨转移瘤最多见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、鼻咽癌等，以上肿瘤大约20-30%左右可出现骨转移，而且病期越长，转移的比例也呈上升趋势。恶性肿瘤往往在无骨痛症状时即有骨转移据报道患肿瘤伴骨痛病人中约80%骨显像有骨转移，但是约30-50%有转移瘤、骨显像阳性的病人并无骨痛骨转移病变以中轴多见，即颅骨、肋骨、脊柱、骨盆多见。 典型征象为： ⑴ 2个或2个以上浓聚灶。 ⑵浓聚灶形态可呈点状、条状、片状、团状、不规则形等多种类型，多为局限性改变。 ⑶呈散在非对称性分布。 ⑷好发于以骨松质为主的纵轴。 ⑸少数可表现为放射性减低灶（透明)区或浓聚灶与稀疏灶同时存在，当恶性肿瘤患者骨骼中出现中心为溶骨性改变，而周边呈环形浓聚灶，多为骨转移瘤。 骨转移瘤多为多个局限性异常摄取区，但约6－8%的病人表现为单发灶。对此诊断要慎重。其大约50％是骨肿瘤，50%为良性病变，特别单发噪于颅骨活肋骨，形态为点状时，诊断更应谨慎。对单个病灶出现以下情况时可考虑为转移动可能性大： ⑴病变位于椎体内和椎弓； ⑵胸骨体一侧出现不对称异常摄取； ⑶肋骨或肋骨上、下缘出现长条状异常摄取；以上病变如X平片为阴性时，诊断为骨转移瘤的可能性更大。
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授 课 内 容 对骨转移瘤可能性大的病人追踪观察很重要，如在追踪过程中出现新病灶，活病灶范围扩大、浓聚程度进一步增高，则考虑为骨转移瘤 软组织恶性肿瘤的原发灶在SPECT骨显像中一般不显像，但恶性神经母细胞原发灶常可不同程度摄取显像剂而显像，而且其骨转移瘤影像也较特殊，转移灶可出现在肱骨近端、股骨远端和胫骨近端（即外周骨多见)，且多为“对称性”（粗看差异小)，须注意观察、鉴别。鼻咽癌患者原发灶如未切除或放射治疗，其鼻咽部“A”字型常发生改变，出现两侧浓淡不均，病变侧呈局限性浓聚。 （二)骨原发性肿瘤 原发性肿瘤可分为良性和恶性骨肿瘤，X线平片对显示肿瘤边新进展不灵敏，而骨显像能比较真实地显示病变实际范围，对于手术切除和放疗范围有指导意义，可较干净的切除或杀灭肿瘤，减少复发。 原发性恶性肿瘤的影像根据病种不同亦可不同，恶性肿瘤中成骨肉瘤、尤文肉瘤及软骨边缘型可表现为病灶处不规则性棱形浓聚灶，而软骨肉瘤中心型、纤维肉瘤及骨原发性淋巴瘤可表现为病灶呈稀疏灶改变；良性骨肿瘤中骨样瘤、纤维性骨结构不良，病灶此处亦可为浓聚灶，而非骨化纤维瘤、骨囊肿病灶处则呈现稀疏灶改变，故单独骨静态显像对骨原发性肿瘤的良恶性有时难以确定。 （三)股骨头无菌性坏死 无菌性坏死可发生于任何骨骼，但以股骨头最常见，可分为创伤性和非创伤性，目前多见于股骨颈骨折，后者多见于慢性长期饮酒、长期服用激素或为其他全身疾病的并发症，还包括儿童特发性股骨头坏死（Legg-Perthers).骨显像能较X线提早发现股骨头坏死早期病变。 非创伤性股骨头坏死早期骨显像可见股骨头有放射性减低灶存在，有时在减低灶周围同时可见有环形浓聚影存在，呈“炸面包圈”样改变，环形浓聚影出现代原因尚不清楚，有两种意见：一种认为是由于坏死变性的股骨头磨损髋臼所致；一种认为是血管重建、死骨修复和新骨形成所致、进入中、晚期，股骨头处放射性浓聚更明显，甚至掩盖了股骨头坏死的放射性减低区，行断层显像仍可见其中心有减低区存在。断层显像可提高病灶检出率，同时能更清楚地了解病灶的大小。骨断层显像、骨平面显像、X线平片对非创伤性股骨头无菌性坏死的诊断特异性分别为88%、58％、30%。
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授 课 内 容 （四)急性骨髓炎 骨髓炎好发部位为股骨和胫骨等长骨的干骺端。骨显像常在发病24小时内可检出病灶，而X线需要7-8小时后才能检出病灶，这对及时控制病情有重要意义。典型征象是在骨受侵犯区域内有显影剂摄取增强，并随时间延长不断增加趋势。病灶对显像剂的摄取增加与炎症、局部血流增加及代谢活跃有关。如临床怀疑为急性骨髓炎，而骨显像阴性，还可进行67Ca显像，其灵敏度可达100%、特异性约90%。 （五)骨折 较大的骨折，X线平片比较容易明确诊断，但一些小的骨折如颅骨、掌骨、耻骨、腕骨、跗骨、肩骨等处的骨折，X线难以诊断，而骨显像在骨折后数小时内即可发现局限性浓聚存在，有利于明确诊断及治疗。其影像常呈点状或条索状浓聚。 （六)骨移植检测 骨移植后，待软组织损伤反应消退，作骨显像检查，如移植骨本身放射性不低于周围正常骨组织及对侧相应骨组织，骨床连接处放射性增浓，提示血运畅通，存活良好；如移植骨本身放射性低于正常，则表明血运不好，存活差。 （七)代谢性骨病 代谢性骨病中代谢活跃者显像具有以下特征：①骨影普遍增浓，颅骨和下颌骨尤为明显；②肋软骨呈串珠状；③领带样胸骨影；④肾影不清；⑤肺和胃等异常钙化影像⑥24h全身99mTc-MDP存留率明显增高；⑦常伴有散在地假性骨折影像。代谢低下者显像常表现为骨影淡，放射性分布明显稀疏，而肾影浓，血液本底高。 1．骨质疏松 多见于老年人，在中晚期成骨过程减弱，骨显像见弥漫放射性减低，常伴有个别椎体放射性增强，为压缩性骨折，而肾影浓，血液本底高 2．骨质软化症 骨折软化症是类骨质不能钙化或钙化很满，骨基质中类骨质沉积，从而使骨软化的一种疾病。骨显像示骨摄取普遍增多，尤其以颅骨、长骨、下颌骨和关节周围最为明显，同时可有局限性对称性放射性增高区，此为假性骨折所致，X线对此在较晚期才发现。 3．原发性甲状旁腺机能亢进症 本病骨显像可见骨骼摄取呈普遍增高，尤以颅盖骨和下颌骨、上下肢远端等明显，除此以外，也可以见椎体压缩性浓聚，部分病人双肺和胃肠道也可有异常摄取，肾影常显影不清。
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授 课 内 容 4．肺肥大性骨关节病 多见于肺燕麦细胞癌。可表现为全身骨骼弥漫性摄取增多，尤以四肢明显，远端浓于近端，指骨显像清楚，长骨骨干皮质摄取增加，纵行分布，呈“车轨状”浓聚。 5．畸形骨炎（Paget病) 它是一种病毒感染性疾病，病理生理学改变为多灶性骨吸收增加，新生骨生成，多发于中轴骨，特别是骨盆、脊柱、头颅及长骨近端。活动期骨显像示病变区摄取显像计比正常骨骼高6-15倍，特点是长骨或扁平骨呈现边缘锐利的大片放射性明显增高，整块的增粗或弯曲的病变骨骼影像清晰可见，静止期骨显像可正常。 五、注意事项 显像剂的质量要求高，如放化纯度不理想，游离99mTcO4-较多时，一方面会出现骨影稀疏，而易诊断为骨质疏松症，另一方面会出现胃、甲状腺等影像分析。
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第二节 骨动态显像 一、原理 由于信息量和仪器分辨率的原因，骨动态显像不能直接局部骨组织的动脉和静脉影像，但能通过分析“弹丸”式静脉注射后不同时相局部骨组织对显像剂的摄取情况，间接的反映局部骨骼动脉血液供应、静脉回流及骨炎代谢情况，这些信息对一些疾病的诊断和（或)鉴别诊断有较大的临床意义。 二、方法 1．显像剂： 99mTc－亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP),活度740-1110MBq(20-30mCi)。 2． 显像方法： 一般行骨三像（Three Phase Skeletal Imaging)，具体采集可分为三个时相。 ⑴血流相： “弹丸”式静脉注射显像剂，以1帧/s的速度对病变部位和对照部位连续动态采集60帧，获得血流灌注影像。 ⑵血池相： 注射后1min至5min，以1帧/min的速度进行采集，获得血池图象。 ⑶静态相： 注射后2-4h，按骨骼全身或局部静态显像方法进行显像。 三、结果分析 （一)正常影像 1. 血流相 主要反映局部骨组织血流灌注情况，一般骨骼影像较淡，放射性分布均匀，左右对称，双侧灌注锋时及锋值基本相等。 2. 血池相 此时骨组织中吸附交换等尚少，图像主要为骨组织的毛细血及静脉相，或软组织的血流灌注相，骨骼影像也较淡，放射性分布基本均匀、对称。 3. 静态相 此时骨骼组织中已吸附较多的显像剂图为骨骼影像，主要反映对显像剂的摄取情况，其影像与骨静态影像相同。
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授 课 内 容 （二)异常影像 1．血流相异常 ⑴局限性浓聚灶 骨骼部位或连同邻近的软组织内放射性异常增高示骨骼局部学血流灌注增强。 ⑵局限性稀疏灶 一侧骨骼部位的放射性较对侧低，血流相峰时延后及峰值降低，表明局部血流灌注减少。 2.血池相异常 ⑴局限性浓聚灶 骨骼部位放射性异常增高可以是由于局部血管增生扩张即充血造成，也可以是静脉回流障碍所致，即淤血所造成。 ⑵局限性稀疏灶 表现为局部放射性分布不均，稀疏，减低部位为坏死区。 3.静态相异常 同骨静态异常影像分析。 四、临床意义 1．原发性骨肿瘤良恶性鉴别 单纯骨静态显像常难以鉴别原发性骨肿瘤的良恶性，可用于骨骼三相显像作为辅助鉴别诊断手段。因恶性肿瘤血流供应明显高于良性肿瘤，其血流相及静态相明显高于对侧， 而良性肿瘤其血流相常表现为降低，据报道，其准确率可达80%－90%。 2. 骨头无菌性坏死 股骨头无菌性坏死的早期，静态显像和断层显像有时难以检出，在这种情况下，进行骨三相检查有时能够检出，其影像常表现为血流相动脉灌注减低和血池相静脉回流障碍，特别见于儿童特发性股骨头坏死（Legg-Perthers病) 3. 急性骨髓炎的诊断并与急性蜂窝组织炎鉴别 骨平面显像对诊断急性骨髓炎有重要的临床价值，结合骨三相显像还可以鉴别诊断急性蜂窝组织炎和急性骨髓炎。蜂窝组织炎病变为软组织炎症，三相骨显像可见血流相和血池相病灶处放射性弥漫性增高（主要为软组织浓聚，范围大于骨影)，而2h延迟相骨骼区显像为见异常浓聚；急性骨髓炎为骨骼疾病，三相骨显像也可见血流相和血池相病灶区显像剂异常浓聚（主要为骨骼浓聚，浓聚影主要局限于骨影)，而且与急性蜂窝组织炎明显不同的是2h或4h延迟相病灶处浓聚程度更高，以次可以进行鉴别。
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4. 骨移植及其他 骨动态显像对于骨移植有较重要的意义，如骨三相正常，则骨移植一般能存活，如移植灌注相及血池相呈局限性稀疏，曲线低平，静态像局部骨显影也明显低于对侧及周围骨影，则存活差。三相动态显像还有利于明确移植骨存活差还是静脉回流不畅引起。 六、注意事项 “弹丸”非常重要，如“弹丸”质量差，在进行指标分析时应慎重。
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内分泌系统概述： 应用核素技术研究人体内分泌系统疾病的诊断和治疗是最早、最全面、最成功的内容之一，。内分泌核医学是系统核医学的一个重要分支，包括功能测定与显像（Function Detected and Imaging)、体外放射分析（In Vitro Radioassay)和核素治疗。体外放射分析和核素治疗在有关文章中作专门介绍，这里只介绍功能测定与显像中以经广泛应用于临床的几种方法。 第一节 甲状腺功能测定（Measurement of Thyroid Function) 一、甲状腺131碘摄取试验（131I Thyroid Uptake Test) （一)原理 甲状腺是人体最大的内分泌腺体。它从血液中选择地摄取碘，合成激素，把和成的激素储存在甲状腺滤泡里或释放到血液中去。放射性核素131I是碘的同位素，其化学性质与普通碘相同，并能发射出γ射线，投入提内的核素131I作为甲状腺选择性摄取得原料，随血流不断进入并聚积于甲状腺内，其摄取得量和合成甲状腺素的速度与甲状腺功能有关。核仪器可以在体外按规定时间探测并记录下来自甲状腺部位131I发射出来的核射线的数量和聚积速度。通过与正常人对照分析，达到诊断地目的。 （二)方法 1. 核素和设备： 131碘－碘化钠（131I-NaI)溶液，甲状腺摄碘功能测定仪。 用注射器取无菌水配成的131I-NaI工作液，活度74-148KBq(2-4uCi)/0.1ml；用加样器取工作液以0.1ml/杯分装至一次性服药杯内，加凉开水至1/3杯处备用；同样取0.1ml在标准源容器内与30ml水均匀，称标准源。（用于计算时比较，视为投入量的100%) (1)检测步骤 a. 开机预热 15min，调定工作条件，侧本底（Background)和标准计数（cpm)。 b. 口服工作液：被检测者空腹服入一杯工作液1h后可进食，3h开始测定被检测者颈前区计数应进行多长时间点测定（2、4、6、24h)以求得到一条摄取曲线，但目前大多数只用3h,24h两点法。 c. 算摄131I率 摄131I率（％)＝【（颈前计数－本底计数)/（标准源计数－本底计数)】X100% (三)结果分析 1. 甲状腺摄碘131I率正常： 正常人甲状腺摄碘131I率随时间逐渐上升，24h达到高峰，正常值（闪烁计数测定法)：3h摄碘131I率10-35%，24h摄碘131I率20-65%，高峰不提前3h/24h比值小于0.8. | 方法、手 段、时间 根据显像及功能测定原理，启发学生分析问题，提高解决问题的能力 |
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可见于甲状腺机能亢进症、青春发育期少年、神经官能症、抗甲治疗停药3-4周反跳性增高、使用垂体激素及性激素其间、长期缺如碘致“碘饥饿”性增高等。必要时可用T3(或T4)抑制试验加以鉴别。 3. 甲状腺摄碘131I率减低： 可见于甲状腺机能减退症（原发性和继发性)、先天性甲状腺缺如或甲状腺移位、使用过含碘丰富的食物或药物、内科抗甲治疗、核素内照射治疗或外科根治术后、有浮肿或使用利尿、降压药物后等。必要时作“兴奋”试验等进一步检查。 （四)临床意义 1.甲状腺疾病的诊断 ⑴诊断甲状腺机能亢进症（Hyprthyroidism)(准确率约等于90%) l 诊断标准：摄碘131I率诊断甲状腺机能减退症主要看3h结果。另外 ① 3h,24h摄碘131I率高于正常值上限、 ② 摄碘131I高峰前移。 ③ 3h摄碘131I率/24h大于0.8. 满足②、或①＋③者可诊断甲状腺机能亢进症但对发育期青少年和内分泌失调的老年人及治疗过程中的病人应特别注意，决不能只凭摄碘131I率一项结果作出诊断。 ⑵诊断甲状腺机能减退症（hyperthyroidism)（准确率小于甲亢)。 l 诊断标准：摄碘131I率诊断甲状腺机能减退症主要看24h结果。 ① 3h,24h摄碘131I率均低于正常值的下线。 ② 临床上有甲状腺机能减退的表现。 ③ 血液T3,T4,TSH测定结果，支持甲状腺机能减退的诊断。 ④ 排除其他影响因素后。 ⑶诊断亚急性甲状腺炎（Subacute Thyroiditis) l 诊断标准： ① 3h,24h摄碘131I率均低于正常值的下限，无法用影响因素解释。 ② 局部有疼痛、不适等临床表现。 ③ 血清T3,T4早期偏高，与摄碘131I率结果呈“反向背离”现象，中晚期T3,T4亦低，与摄碘131I率“同向”结果，这是其特异之处。 恢复期，视病情中止时残留健康甲状腺组织的多少，恢复程度的好与差，表现出不同的摄碘131I率结果，但大多数是低的。 ⑷诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto Thyroiditis) l 诊断标准：由于疾病发展阶段不同，摄碘131I率可偏低或偏高，无特异性诊断意义。 2.其他脏器疾病与甲状腺疾病的鉴别诊断。 3．计算131I治疗时的投药量。
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无严格禁忌，但对妊娠三个月以上的妇女，哺乳期的妇女和婴儿尽量避免此项检查。 1.本法采用的131I是碘的同位素，而且用量极微，极易受同族元素的“争位”而受抑制。因此，在检查前两周内需严禁食用或服用含卤族元素的食物和药物包括碘酊擦皮肤，碘油造影等。 2.标准源、工作液的配制要求准确，测定条件尽量相同，示踪剂必须保证全部服入胃内或注入血管内。 3．口服法必须空腹最少6h以上，以免影响胃的吸收。 二、甲状腺激素抑制试验（Thyroid Hormone Test) (一)原理 外源性甲状腺激素突然提高血液中激素浓度，可反馈刺激处于正常状态度垂体，减少TSH的释放，使甲状腺功能下降。甲状腺机能亢进者血中激素浓度长期处于高水平状态，垂体反应阈值升高，打断了垂体－甲状腺轴，而有一种叫长效促甲状腺素(LSH)的物质增多LSH类似TSH的作用，但不受垂体控制，可使甲状腺照常或增加工作量。在用外源性甲状腺激素前后进行两次131I率测定，并比较他们的差值大小，即可得知垂体－甲状腺轴道正常与否。 （二)方法 1.核素和设备： 131I-NaI溶液，按摄131I率测定方法配制成工作液、甲状腺片40mg32片、甲状腺摄131I功能测定。 2.检验步骤 ⑴在完成24h摄131I率后可接着进行。 ⑵被检测者即日起开始口服甲状腺片，60mg/次，3次/天 ⑶第7d先测颈部本底计数，然后，空腹口服一杯131I工作液，1h可进餐，3h或24h再测颈部计数。 ⑷计算 抑制率（％)＝（服药前摄131I率－服药后摄131I率/服药前摄131I率)X100 注：服药是指服甲状腺片 服药后摄131I率（％)＝【（第二次服131I后颈部计数－第二次服131I前颈部计数)/（标准源计数－自然本底计数)】X100 计算抑制率时“摄131I率”必须是服用药前后测定时间的一次。 | 方法、手 段、时间 |
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l 正常值 3h抑制率大于30％，24h大于50%。 1.被抑制： 口服甲状腺片后摄131I率低于服药前，抑制率大于正常值，说明状垂体－甲腺轴反应是正常的，前一次摄131I率增高是一种非甲亢性的增高。 2.不被抑制： 服甲状腺片后摄131I率与服药前变化不打大，或虽有下降抑制率小于正常值，说明垂体－甲腺轴对外源性甲状腺素反应不灵敏或反应轴已被损坏，前一次的摄131I率增高是甲状腺机能亢进症所致。 （四)临床意义 1.对甲状腺摄131I率增高而甲状腺亢进症状或体征不典型者的鉴别。 2.甲状腺机能亢进症治疗后临床以愈，能否停药的判断。 3.分析“垂体－甲腺轴”是否正常，可将甲状腺机能亢进症诊断准确率由90%左右到95%－98%。 4.对判断机能亢进症的预后有帮助。 （五)注意事项 一般注意事项同摄131I测定，且必须接着24h摄131I率测定后立即进行，必须遵照医嘱服完甲状腺片。服药后测定必须先测颈部本底再服131I工作液，有心脏病、心力衰竭、心肌受损者禁用，平静心率大于100次/min者不能做此项检查，心率快但小于100次/min者慎用必要时服用心得安、（10mg/次，3次/d)注意事项
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（一)原理 过氧酸盐离子与碘离子一样可被甲状腺摄取，但不能被用来合成激素，当大量的盐离子进入甲状腺时就可以把未合成的激素的碘替换出来，而已合成激素的碘不能被替换。比较给过氯酸盐前后两次摄131I率，可分析甲状腺的合成功能。 （二)方法 1.核素和设备： 131I-NaI工作液、过氯酸钾（KClO4)400mg、甲状腺摄131I功能测定仪。 2.检测步骤 空腹口服一杯131I工作液，活度2-4uCi,2h后测定甲状腺摄131I率然后口服过氯酸钾400ml（儿童按10mg/kg计算)1h后再测定甲状腺摄131I率。计算释放率：释放率（％)＝【（服KClO4前摄131I率－服KClO4后摄131I率)/服KClO4前摄131I率X100. （三)结果分析 如图4-3示，第二次摄131I率(服过氯酸钾后)与第一次(服过氯酸钾前)比较，无明显下降为正常、释放率大于10%提示碘有机化部分障碍释放率大于50%为明显障碍。 （四)临床意义 临床上有甲状腺功能减退表现而摄131I率正常和偏高者，诊断先天氧化酶缺乏症（家族性酶缺陷克汀病)与碘有机化障碍有关的疾病如慢性淋巴细胞甲状腺炎、耳聋－甲状腺肿综合征（Pendred综合征)等。 （五)注意事项 本试验无特殊禁忌，一般注意事项同摄www.med126.com/kuaiji/131I率测定，特别注意过氯酸钾是新鲜未潮解的。
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一、甲状腺静态显像(Thyroid Static Imaging) (一)原理 甲状腺能够从血液中选择性摄取放射性药物，当该药物在甲状腺内的浓度处于稳定状态时，可以出现甲状腺与周围器官的放射性分布差异。用专门的仪器在体外采集甲状腺区放射性信息，并显示出甲状腺图象即为甲状腺静态显像。可用以分析甲状腺位置、形状、大小和显像剂在甲状腺内分布情况。 （二)方法 1.显像剂和设备： 131I-NaI液，活度5。55MBq(0.15mCi)或者99mTcO4-洗脱液，活度185 MBq(5 mCi) ，前者用于异位甲状腺和甲状腺癌转移灶（加大放射性活度)的显像，后者为常规显像剂。γ相机或者SPECT. 2.检查步骤 ⑴投药 口服法：空腹一杯99mTcO4-工作液，服药后1h显像;口服131I液后24h显像。 注射法：不需空腹，静脉注射99mTcO4-20-30min显像。 ⑵采集 受检者去除颈部金属物品（项链)暴露颈部，仰卧于检查床上头要正并稍后仰。99mTc能峰140Kev, 131I能峰360 Kev,窗宽20%。 ⑶图像处理 计算唾液腺/甲状腺比值，即取唾液腺ROI计数/甲状腺ROI计数；计算甲状腺摄99mTc参数，即只要取甲状腺ROI计数X1000/Pixels/采集时间（s)；计算甲状腺的面积（cm2)和重量（g). (三)结果分析 1.功能指示 正常人唾液腺/甲状腺比值0.8-1.0;甲状腺功能增高小于0.8; 甲状腺功能减低大于1.0.但是此法受唾液腺疾病（如干燥症)的影响严重，需要结合临床。 甲状腺摄99mTc参数（本院标准)：正常人在2-10但此法需控制投药量，活度111-222 MBq(3-6 mCi)，如果投药量相差大时其结果无意义。
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正常人甲状腺有蝶形。“H”形左右分离形、椎叶形马蹄形等。甲状腺呈蝴蝶状，放射性分布均匀规则，面积在10-18cm2,重量在15-35g甲状腺两侧叶较垂直，呈“H”字母样，放射性分布均匀，其他指标在正常值内。甲状腺峡部不显影，两侧呈分离状，各项指标均正常。 甲状腺影峡部不显影，双下极相连接，形成“马蹄”状，放射性分布均匀各项指标均正常，多数是由于峡部增大所致。 3.判断位置： 甲状腺位于颈前正中，胸骨切迹上方，气管两旁。用131I显像时如果正常区域甲状腺未显影或显影不完全，而在其他部位有131I显影灶（如舌根部，胸骨后，肺内，腹腔，有的甚至可在盆腔找到浓聚灶)，则为异位甲状腺。 4.结果判定 甲状腺结节内的放射性分布反应甲状腺组织的功能状态。 l 热结节： 结节区放射性分布高于正常甲状腺组织示甲状腺右侧叶下极偏峡部位有一圆形高浓聚影，其浓聚程度高于正常甲状腺组织。 l 温结节： 结节区放射性与正常甲状腺组织基本相同，但可能出现团块状分部示甲状腺右侧叶有一圆形浓聚影，其浓聚程度基本与其相对应部位相近，整个甲状腺影呈团块状分布。 l 凉结节： 结节区放射性分部明显低于正常甲状腺组织，有明显得界线，但高于非甲状腺区本底分布示甲状腺右侧叶和左侧叶上极各有一放射性减低区，其显影程度明显低于正常甲状腺组织，而高于腺外组织。 l 冷结节： 结节区放射性分部与非甲状腺区本底相同，形成明显得“空白”区示甲状腺右侧叶中部有一“空白”影，其放射性分布与腺外本底相同。 （四)临床意义 该项检查适应于甲状腺机能亢进症、甲状腺机能减退、亚急性甲状腺炎、甲状腺结节的定位和功能判断、异位甲状腺、先天性甲状腺缺如、甲状腺癌转移灶寻找、131I治疗前用药计算和外科手术治疗决策及治疗效果的分析等。 1.甲状腺功能的判定唾液腺/甲状腺比值、甲状腺摄99mTc参数等指标诊断“甲亢”准确率在95%－98%，“甲减”的诊断也比摄131I率测定准确、可靠。
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此病的甲状腺图形特征为早期多次显像检查出现不固定稀疏区，中期稀疏、缺损区间存，晚期（恢复期)有两个结局：一是甲状腺不显影整体纤维化，二是部分健康甲状腺代偿增大，总体功能恢复正常。局部纤维化所示口腔、唾液腺浓聚，而甲状腺区无明显放射性分布，甲状腺轮廓不清楚。 3.对甲状腺结节性质的初步判断 判断甲状腺结节的性质，一是通过供血情况（动态)显像)，二是通过结节对显示剂的摄取能力分析，三是使用特殊显像剂。 此三方面资料的综合分析，可对甲状腺结节的性质（良恶性)作出初步判断。对热结节有时需区别功能自主性与先天性单侧甲状腺；有文献认为冷结节有25.6%的恶变可能性，故对单个较大的冷结节主张手术治疗。 4.对异位甲状腺的诊断 用131I或者123I作一次全身显像，可准确发现生长在任何部位的甲状腺组织，优于其他任何检查方法。 5.为治疗提供可靠指标 甲亢在131I治疗前需通过甲状腺显像以进行重量的计算，选择恰当地显像技术，还可以为临床提供可靠的参数，如各种治疗前后的甲状腺大小对比、外科术前对结节性质初步判断以考虑手术方案、治疗后观察残留甲状腺等。 （五)注意事项 参见第一节摄131I率测定。
（六)甲状腺18F-FDG PET 代谢显像 显像图 | 方法、手 段、时间 结合PET显像图介绍18F-FDG PET甲状腺显像对甲状腺癌的诊断价值。 |
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(一)原理 在投入显像剂的同时，连续获取不同时相的甲状腺平面图，叫甲状腺动态显像，也即放射性核甲状腺造影。这些图像可显示不同时间甲状腺整体或局部队放射性分布差异，亦可以获得任何感兴趣区（ROI)的时间－放射活度曲线，并通过曲线分析甲状腺功能。 （二)方法 1．显像剂和设备： 99mTcO4-洗脱液，活度158MBq(5Mci)、γ相机或SPECT. 2.检查步骤 ⑴采集条件：矩阵64X64，放大倍数2.0,1帧/s，采60帧，为血流灌注相，1帧/60s，采15帧，为功能相。 ⑵“弹丸”式静脉注射显像剂同时启动采集，到时自动停机。 ⑶图象处理：显示所有75帧图象照片，总ROI图照片、多ROI曲线照片和病灶区ROI曲线照片等共得4长照片。 （三)结果分析 单纯性甲状腺肿、“温结节”的曲线常与正常曲线相似，此类曲线早期（5s)之内，有一峰谓之灌注峰，即而迅速下降到一个谷，随后又逐渐上升呈抛物线状。“热结节”常与甲状腺功能亢进曲线相似，曲线没有峰与谷而直接呈抛物线。良性“冷结节”由于有丰富血液供应，曲线前段上升快而高，即后迅速下降并转为低水平型。 （四)临床意义 对甲状腺机能亢进症、甲状腺结节初步定性分析等有价值。 1.诊断甲状腺机能亢进症 甲亢患者甲状腺供血十分丰富，摄取很迅速，曲线灌注峰往往被湮没，而集上升呈抛物线状，此曲线与其他疾病（热结节ROI曲线除外)无交叉准确性高于单纯摄131I率测定。 2.鉴别冷结节的良恶性 曲线中的第一个峰为血流灌注峰，放映血流供应情况，良性结节（如囊肿)无血液供应，故无灌注峰出现，而恶性肿瘤血液供应丰富，则可出现血流灌注峰，但因其无摄取功能而后迅速下降（1分钟内)转为低水平曲线，也就是说，如果出现灌注峰而后又出现低水平曲线者恶性程度高。 （五)注意事项 1. 病人要密切配合，平卧半小时，头保持不动。 2. “弹丸”式注射要十分熟练。 3. 不需空腹
| 方法、手 段、时间 启发学生要有动态的时间、空间观念 |
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第三节 甲状旁腺显像 一、原理 增生的甲状旁腺能较长时间聚积201T1或99mTc-MIBI,而正常甲状腺只为一过性摄取，应用99mTc-MIBI延迟像或用99m TcO4-作为本底图象相减技术可以得到异常甲状旁腺的图象。 二、方法： 目前有 201T1或99mTc-MIBI 延迟显像法；99m TcO4-与201T1或131I或者123I与99mTc-MIBI双核素减影法。 1.延迟显像法 ⑴显像剂和设备：99mTc-MIBI，γ相机或SPECT. ⑵检查步骤 静脉注射99mTc-MIBI，活度185MBq,30min后显像第一次（甲状腺影像)2h后用相同条件在显像一次（延迟图象) 2.双核素减影法 即两种不同能量（或其表记化合物)同时分次注入后进行双能峰教正采集图象。 ⑴显像剂和设备： 99m TcO4-、与201T1或131I或者123I与99m Tc-MIBIγ相机或SPECT. ⑵检查步骤 静脉注射99m TcO4-活度185MBq和201T1（活度74MBq)或者131I（活度5.55MBq)和99mTc-MIBI（活度370MBq)，30min后开始进行双核素显像，用99m TcO4-、与201T1（或123I与Tc-MIBI)点状源校正双能峰，矩阵512X512，静态采集一副，总计数大于500kc,体位与甲状腺显影相同。将同时获得的两幅图进行归一化后。从201T1或99m Tc-MIBI图象减去99m TcO4-、或131I图象，即为甲状旁腺图象。 三、结果分析 不管是相减图象还是延迟图象，正常甲状腺和正常甲状旁腺均不显像，只有增生和机能亢进的甲状旁腺出现明显得浓聚影。甲状腺及甲状旁腺都摄取。注射99mTc-MIBI15min后图象，甲状腺及甲状旁腺都摄取图象呈均匀浓聚；而在1.5-5.0hr时甲状腺腺瘤逐渐突出，可见一圆形浓聚影。
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四、临床意义 主要用于甲状旁腺机能亢进的诊断和增生腺瘤的术前定位。 1.位置 有人认为异位这灵敏度高，但Okerlund报道400多例，经统计60%的甲状旁腺腺瘤在甲状腺下极，30:％位于上极，10%有异位，而灵敏度无明显差异。201T1、99m Tc法的；灵敏度为80%－90%。 2.大小 腺体小于500mg常不能被发现、500-1500mg阳性率70%－80%、大于1500mg100%可为阳性。 3. 甲状旁腺增生的阳性率（33％－83%)明显低于腺瘤。 4.部分甲状腺冷结节以及恶性转移瘤可成假阳性结果。 五、注意事项 本法无任何特殊禁忌
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第四节 肾上腺显影（Adrenal Gland Imaging) 三． 上腺皮质显像（Adrenal Cortex Imaging) （一)原理 胆固醇是肾上腺皮质合成皮质激素的重要原料，能被肾上腺皮质摄取，摄取的速度和量与功能有关。用放射性核素（131I、123I)标记胆固醇，静脉注射后可以进行肾上腺皮质显影。 （二)方法 1．显像剂和设备： 123I－6-碘待胆固醇（或131I)、123I－19-碘待胆固醇（或131I)（用123I标记显像更好，但成本太高，国内用131I标记)γ相机 或SPECT 2.检查步骤 检查前一天开始口服卢戈氏液（复方碘溶液)，5滴/次3次/d,直至检查结束后，或前七天开始3滴/次、3次/d直至检查结束后以封闭甲状腺。静脉注射显像剂，活度为74-111MBq（2-3mCi)分别于直射后3、5、7、9d进行后前位肾区及全身显像。为避免肠道干扰，在检查前一天晚上口服缓泻剂。 l 必要时作地塞米松抑制试验：此法必须在第一次检查一个月后进行，在第二次注射显像剂前两天，开始口服地塞米松，2mg/次4次/天直至检查结束。 （三)、结果分析 正常肾上腺皮质在5-9d显像清晰，多数两侧大小基本对称而显像剂分布多数右侧高于左侧，少数两侧接近，多成圆形，地塞米松抑制试验阳性（肾上腺显影明显变稀或消失)。 （四)临床意义 各种肾上腺皮质功能亢进行疾病：如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症，肾上腺性 征异常症、查询异位肾上腺。随访皮质醇增多症术后有无复发、检测移植肾上腺组织。肾上腺皮质癌的辅助诊断等均有重要价值，本法特别有利于检出微小的功能亢进病灶（小于1cm)，对增生和功能亢进的诊断准确率约95%，当X线CT或超声发现有肿块，而核素皮质不显影或很稀少时，应考虑皮质癌的存在，地塞米松不能抑制度浓影，可诊断腺瘤。 （五)注意事项 无特殊禁忌，但静脉注射要十分缓慢，要停用皮质激素和促皮质激素，中止哺乳，妊娠不愿中止者应尽量避免用131I标记显像剂的检查。
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二、肾上腺髓质显像（Adrenal Medulla Imaging) (一)原理 肾上腺髓质含有丰富的肾上腺素能受体。用放射性核素标记碘代苄胍（MIBG-肾上腺能神经受体的配体)，静脉注射后，可进行肾上腺髓质显像。 （二)方法 1．显像剂和设备： 131I或123I标记得MIBGγ相机 或SPECT 2.检查步骤 封闭甲状腺方法同皮质显像，静脉内缓慢注射显像剂，活度74-111MBq（2-5mCi),检查前排空膀胱，分别在24h,48h,和72h进行全身和后前位肾区显像。 （三)结果分析 正常肾上腺髓质多不显影，但有10%－20%显影小而不清晰，两侧大致对称，异常情况下浓聚增高，双侧肾上腺髓质浓聚程度、形态和大小均不对称，在72h时可见左侧肾上腺明显凝聚显像剂，其间分布不均匀，中心稀疏，右侧肾上腺正常。 （四)临床意义 本法属于受体显像，131I或123I标记的MIBG是一种特异性较高的受体功能显像剂，对嗜铬细胞瘤诊断的灵敏度达90%,特异性大于95%对异位嗜铬细胞瘤的寻找比其他方法更有独特价值。另外，对交感神经母细胞瘤的诊断亦有重要价值。 （五)注意事项 无特殊禁忌。妊娠三个月以上及哺乳妇女避免此项检查，显像剂必须缓慢注射（在5min内完成)。对影响肾上腺素能神经受体功能的制剂（包括类似肾上腺素能神经受体的配体的药物)，如：苯丙胺、利血平、可卡因及三环抗抑郁剂等，停药需达一星期以上。
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通常发作间期致痫灶对18F-FDG 摄取低（即低代谢灶)；发作期致痫灶表现较复杂，可出现高代谢灶、与周围正常脑组织相近或低代谢灶等多种表现。发作期高代谢灶可出现于注射18F-FDG前后多次发作或发作持续时间较长（10～20min)者。18F-FDG应尽可能在发作前不久注射。图像分析方法有视觉阅片和不对称性指数（asymmetry index,AI)半定量分析法。AI大于15%，一般考虑为异常。