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诊断学-授课教案:消化系统常见症状
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

南方医科大学教案首页

单位及科室

南方医院

教师姓名

蓝  琳

技术职务

讲师、主治医师

课程名称

诊断学

教材版本

诊断学(第6版)

授课方式

大课

授课内容

第 一  篇 第 4章 第10—16节常见症状(消化)

学时

2~3

专业年级

2003级医疗、影像本、2004级公卫本、心理本等

教学日期

06年2月27~30日

主要内容

(按教学

大纲要求)

1、详细讲解腹痛、恶心与呕吐呕血与黑便、黄疸各症状的临床表现及伴随症状。

2、一般讲解腹泻便秘的临床表现及伴随症状

3、简介各症状的病因及病机

教学目的

与要求

1、  了解各症状的病因、病机

2、  掌握各症状的临床表现及伴随症状

重   点

难   点

重点:腹痛、呕血、黑便、黄疸的临床表现及伴随症状

难点:黄疸的病因、病机、临床表现及化验检查

主 要 教

学 媒 体

电子幻灯

主 要 外

语 词 汇

腹痛:abdominal pain   恶心:nausea

呕吐:vomiting  腹泻:diarrhea

黄疸:jaundice

有关本课题

的新进展

1. Dieulafoy′s病

2. FD(functional dyspepsia)

3. IBS (irritable bowel syndrome)

复习思考题

课堂测试题

1、  上消化道出血首先要考虑哪些疾病?

2、  腹痛的临床表现,伴随症状有哪些?

3、  三型黄疸的临床表现及化验检查有何不同?

教 研 室

审查意见

备   注

参考书:《内科学》第五版,《实用内科学》第九版有关章节

南方医科大学教案用纸

授  课  内  容

方法、手段、时间

第四章 常见症状

第十节  恶心与呕吐

恶心(nausea):上腹不适,紧迫欲呕的感觉,并伴迷走N兴奋的症状(BP↓、HR↓、流诞、出汗、苍白)

呕吐(vomiting):胃或部分小肠内容物,通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。

一、病因

(一)反射性呕吐(周围性)

1.  消化系疾病:口咽刺激、胃肠、肝胆胰病、腹膜及肠系膜疾病。

2.  其他系统疾病

①  泌尿生殖系:结石、肾绞痛、盆腔炎

②  心血管:AMI、心衰、休克、高Bp

③  眼病:青光眼、屈光不正

④急性传染病:霍乱、付霍乱

(二)中枢性呕吐:呕吐中枢兴奋阀值↓致

1.   CNS疾病:感染、颅内血管病、颅脑损伤

2.   药物或化学毒物作用:洋地黄、抗 生/Ca药,有机磷

3.   其他:妊娠、代谢(尿毒症)、血钠↓

三)前庭障碍性呕吐:迷路炎、晕动症、美尼尔氏病

(四)神经官能性呕吐:胃肠N官能症、癔病

二、伴随症状

1.   伴腹泻:急性胃肠炎,中毒、霍乱

2.   呕吐大量隔宿食物:幽门/肠梗阻胃潴留

3.   伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸、胆系

4.   伴头痛、喷射性呕吐:颅高压、青光眼

5.   伴眩晕、眼球震颤:前庭病变

6.   与治疗用药有关:抗生/Ca药

7.  伴停经:早孕。

共10’

复习概念1’

4’

5’

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授  课  内  容

方法、手段、时间

第十一节  呕血(hematemesis)

是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血,经胃从口腔呕出。

一、病因:

1.  食管疾病:食管V曲张破裂,贲门粘膜撕裂,Ca。

2.  胃十指肠病变:PU、急性胃粘膜病变,Dieulafoy’s病,

胃Ca

3.  肝胆疾病:Cir(食管胃底V曲张)

4.  胰腺疾病

5.  血液病、plat↓、白血病、DIC

6.  急性传染病:流行性出血热、钩体、登革热

7.  其他:尿毒症、结节性多A炎

以PU>食管胃底V曲张破裂>急性胃粘膜病变最为常见。

二、临床表现:

1.  上腹不适、恶心→呕血:鲜红、暗红、咖啡色(酸化正铁  

Hb)

2.  黑便

3.  急性失血症状(出血量<1000ml):头晕、乏力、出汗、  

四肢冷、心悸、脉速

4.  急性周围循环衰竭(出血量>1000ml):HR↑、弱、Bp↓、 

呼吸↑、休克

5.  化验:Hb↓、RBC↓、便oB(+)

三、伴随症状:

1.&www.med126.com/yishi/nbsp; 伴上腹痛:PU:中青年,慢性、节律性、周期性

胃Ca:中老年,痛无规律,厌食、消瘦

2.伴肝脾大:Cir:肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水

   PHC:肝大、硬、不平、结节感、AFP↑3.伴黄疸:寒战、发热、右上腹绞痛:肝胆疾病

发热、全身皮肤粘膜出血:败血症、钩体

4.伴皮肤粘膜出血:血液病

5.其他:应激性溃疡:非甾类药、烧伤、手术

贲门粘膜撕裂:剧烈呕吐→呕血

结合电子幻灯

举例说明5’

详细讲解4’

启发推理

详细讲解

举例说明5’

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授  课  内  容

方法、手段、时间

第十二节   便血(hematochezia)

指消化道出血,血液由肛门排出:鲜红/暗红;黑色(柏油便Hb+硫化物→硫化亚铁)>50—70ml/日;隐血便:>5ml/日

一、病因

1.   上消化道疾病

2.   小肠疾病:TB、 Crohn 、坏死性肠炎

3.   结肠疾病:痢疾、溃结、Ca、息肉

4.   直肠肛管疾病:Ca、息肉、炎、

5.   感染出血:伤寒、钩体、出血热、败血症

6.  全身性疾病:白血病、plat↓、血友病、肝病

二、临床表现:

1.  粪便带血(颜色、性状、气味等)

鲜红/暗红:下消化道出血

柏油便:上消化道/小肠出血

排便后滴出、与大便分离:直肠Ca、痔、肛裂

暗红色果样脓血便:阿米巴痢,血少脓多

粘液脓性鲜血便:急性菌痢,血多脓少

洗肉水血样便:急性出血性坏死性肠炎

隐血便:出血量少,无肉眼可见的粪便颜色改变

2.  周围循环衰竭症状

三、伴随症状:

1.伴随痛:

上腹痛:反复:周期性、节律性、出血后痛减轻:PU;

黄疸:肝、胆、胰出血

脐周痛:小肠,排便后痛不减轻贫血

下腹痛:溃结、痢疾等,排血便后痛可减轻

2.  伴里急后重:痢疾、直肠炎、Ca

3.  伴发热:Ca,传染执业医师

4.  伴全身出血倾向:传染病、血液病

5.  伴皮肤改变:肝掌、蜘蛛痣→Cir

6.  伴腹部肿块:Ca、TB、Crohn、淋巴瘤

共10’

说明概念1’

简单介绍2’

(结合电子幻灯)

详细讲解

举例

3’

详细讲解4’

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授  课  内  容

方法、手段、时间

第十三节 腹痛(abdominal pain)

一、急性腹痛:起病急,病情重,转变快

急腹症:须作外科紧急处理的急性腹痛。

(一)病因

1.  腹膜炎症:胃肠穿孔,自发性腹膜炎

2.   腹腔器官急性炎症

3.   空腔脏器阻塞或扩张:肠梗阻,结石,胆蛔虫

4.   脏器扭转或破裂:肠、卵巢扭转,肝脾破裂

5.   腹腔内血管阻塞:缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤

6.   胸腔疾病(牵涉痛):肺炎、心梗、食道裂孔疝

7.   腹壁疾病:挫伤、脓肿、带状疱诊

8.   全身性疾病:腹型紫癜,尿毒症、血卟啉病

(二)临床表现

1.  腹痛部位:多为病变所在

中上腹痛:胃、十二指肠疾病 AP

右上腹痛:胆囊炎、胆石症肝脓肿

右下腹痛:阑尾炎 (McBurney点)

下腹痛:结肠、盆腔疾病

脐周痛:小肠疾病

弥漫性、部位不定:急性腹膜炎,肠梗阻,血卟啉病等。

.腹痛性质及程度:

刀割样痛、烧灼样痛:胃肠穿孔

持续性痛、阵发性加剧:AP、胆石

钻顶样痛:胆道蛔虫

腹痛、腹肌紧张:急性腹膜炎

3.诱发因素:

暴饮暴食:AP、胆囊炎、胆石症

腹部手术:机械性肠梗阻

(三)伴随症状

1.  伴畏寒发热:炎症

2.  伴黄疸:胆、胰疾病、急性溶贫

3.  伴休克:①贫血:肝脾破裂

②无贫血:穿孔、梗阻、扭转、AP

③胸腔疾病:心梗、肺炎

4.伴血尿:结石

共30’

结合电子幻灯(腹部脏器解剖图)

启发推理式 

5’

详细讲解 5’

可举例

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授  课  内  容

方法、手段、时间

二、慢性腹痛:

起病慢、病程长、迁延不愈,多为钝/隐痛,也可见灼痛、绞痛。

()病因:

1.  腹腔内脏器的慢性炎症

2.  GU、DU

3.  腹腔内脏器的扭转或梗阻

4.  包膜张力↑:肝炎、肝脓肿、肝Ca

5.  中毒与代谢障碍:中毒、血卟啉病、尿毒症

6.  肿瘤压迫及浸润:钝痛

7.  胃肠N功能紊乱:官能症、IBS. FD

FD:指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状,经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征,症状可持续或反复发作,病程一般规定为超过一个月。

IBS:指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。

(二)临床表现

1.   发病经过:急性→迁延不愈或慢性起病

2.   腹痛部位:多为病变所在

3.   腹痛的性质:多为隐/钝痛

4.   腹痛与体位的关系:

左侧卧位:胃粘膜脱垂

膝胸/俯卧位:十二指肠壅积症

前倾/俯卧位:胰腺Ca

直立位:反流性食管炎

三)伴随症状:

1.  伴发热:炎症、脓肿、结缔组织病、肿瘤

2.  伴呕吐:食道、胃、胆疾病

3.  伴腹泻:肠炎、吸收不良、胰腺炎、肝病

4.  伴消化道出血:PU. TB. Ca. Crohn 溃结

5.  伴反酸、嗳气:PU、胃炎

简介2分钟

详细讲解

5’

详细讲解

5’

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授  课  内  容

方法、手段、时间

第十四节  腹泻 (diarrhea)

指排便次数↑,粪便稀薄并带粘液、脓血或未消化物

一、发生机制:

1.   分泌性腹泻:肠炎、胃肠道内分泌瘤

2.   渗透性腹泻:盐类泻药、甘露醇

3.   吸收不良性腹泻:小肠大部切除、吸收不良综合征

4.   肠蠕动增强性腹泻:肠炎、IBS、甲亢

二、病因:

(一)急性腹泻

1.   肠道疾病:肠炎、Crohn、溃结

2.   全身感染:败血症、伤寒

3.   急性中毒

4.   其他:变态反应性肠炎、尿毒症、药物

(二)慢性腹泻:病程>2个月

1.   消化系疾病:胃、肠、肝、胆、胰

2.   全身性疾病:内分泌、代谢障碍、药物、IBS. FD、放射性   肠炎

三、临床表现

1.   起病及病程:急、慢性

2.   腹泻次数与粪便性质:

急性:>10次/日,粪便量多而稀薄,

慢性:数次/每日、稀薄可带粘液、脓、血

细菌感染:水样便→粘液/脓血便

阿米巴痢:暗红色果酱样便

IBS:粘液多,无病理成分

3.腹泻与腹痛的关系:

小肠病:脐周痛,便后痛不缓解

结肠病:下腹痛,便后痛可缓解

4.大便化验检查:常规、培养、脂肪定量测定

5.X线、结肠镜:诊断定位、定性、活检

四、伴随症状:

1.   伴发热:急菌痢、伤寒、TB.Ca. Crohn、败血症

2.   伴里急后重:急痢、直肠Ca

3.   伴消瘦:Ca、吸收不良综合征

4.   伴皮诊、皮下出血:败血症、伤寒、过敏性紫癜

5.   伴关节痛、肿胀:Crohn、溃结、SLE、TB

6.   伴腹部包块:Ca.TB.Crohn

7.   伴重度失水:霍乱、食物中毒、尿毒症

共8’

复习回顾2’

简介2’

详细讲解2’

详细讲解2’

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授  课  内  容

方法、手段、时间

第十五章  便秘(constipation)

指排便频率<2—3次/7天,量少、干硬、伴排便困难感

一、机制:

1.   摄入食物过少或水分不足

2.   肠道肌肉张力↓、蠕动↓

3.   肠蠕动受阻(梗阻)

4.   排便过程的N.M活动障碍

二、分类及病因

(一)功能性便秘

1.   进食量少或食物缺乏纤维素

2.   排便习惯受干扰或抑制

3.   滥用泻药致对其依赖

4.   结肠运动功能障碍、肠痉挛(IBS)

5.   腹肌、盆肌张力不足

6.   结肠冗长

7.   药物:抗胆硷药,吗啡,N阻滞剂等

(二)器质性便秘:

1.   直肠、肛门病变:痔、肛裂、肛周脓肿、溃疡、炎症

2.   结肠良、恶性肿瘤、肠梗阻、粘连、Crohn

3.   腹/盆腔肿瘤压迫

4.   全身性疾病:尿毒症、铅中毒

三、临床表现

1.   排便↓,粪便坚硬、左下腹痉挛痛,下坠感

2.   N功能症状:口苦、纳差、腹胀、头晕、乏力

X线、结肠镜:对器质性便秘有协诊作用

四、伴随症状:

1.   急性起病伴呕吐、肠绞痛:肠梗阻

2.   腹块:肿瘤、TB. Crohn

便秘、腹泻交替:TB、溃结、IBS

共5’

简介1’

简介2’

1’

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方法、手段、时间

第十六节 黄疸(jaundice)

黄疸:血中胆红素↑,致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染

隐性黄疸:血中胆红素↑、但临床上无肉眼可见的黄疸

一、胆红素的正常代谢:

正常血 TBIL 1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)

IBIL(间接):1.7-10.26μmoL/l(0.1-0.6mg/dl)

DBIL(直接):0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl)

二、分类

(一)病因学分类:溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性

(二)按胆红素性质分类:以非结合/结合胆红素↑为主的黄疸

三、病因、病机及临床表现

(一)溶血性黄疸

1.  病因及发病机制:先天/后天性溶贫

2.  临床表现

①  黄疸:轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒

②  急性溶血表现:发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、急性肾衰

③  慢性溶血表现:脾大

3.  实验室检查

①  血:TBIL↑, IBIL↑,DBILФ

②  尿:尿胆原↑、尿胆红素(-),Hb尿, oB(+)

③  粪:粪胆素↑

④  骨髓增生旺盛

(二)肝细胞性黄疸

1.  病因及发病机制

2.  临床表现

①  黄疸:浅黄至深黄色、可有瘙痒

②  肝功↓表现:疲乏、纳差、出血倾向

3.  实验室检查

①  血:TBIL↑,IBIL↑,DBIL↑

②  尿:尿胆素↑

③  粪:粪胆素轻度↑、Ф或↓

④  肝功↓表现:ALT↑,AST↑

共30’

复习概念2’

电子幻灯2’

简介2’

详细讲解

电子幻灯2’

详细说明5’

电子幻灯2’

详细说明5’

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授  课  内  容

方法、手段、时间

(三)胆汁淤积性黄疸

1.  病因及发病机制:

肝内性:肝内阻塞性胆汁淤积:ST、Ca栓、寄生虫

肝内胆汁淤积:肝炎、药物性淤胆、胆汁性肝硬化

肝外性:胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤

2.  临床表现:

①  黄疸:暗黄色、黄绿色、皮肤瘙痒

②  尿色深,呈红茶色

③  粪便颜色变浅:白陶土色

3. 实验室检查

①  血:TBIL↑. IBIL↑.DBILФ.AKP↑.胆固醇↑

②  尿胆红素↑、尿胆原Ф

③  粪胆素:(—) 

(四)先天性非溶血性黄疸

四、伴随症状:

1.  伴发热:急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血

2.  伴上腹痛:肝胆疾病

3.  伴肝大:肝炎、肝硬化、肝Ca

4.  伴胆囊肿大:胰头Ca,壶腹Ca、胆总管Ca

5.  伴脾大:肝炎、Cir. PHC

6.  伴上消化道出血:Cir 、重肝、壶腹Ca

7.  伴腹水:重肿、Cir、 PHC

五、辅助检查

1.  十二指肠引流:胆道感染

2.  B超:肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、脾大

3.  X线:结石、胆囊收缩功能、胆道扩张

4.  ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变

5.  PTC:胆道梗阻部位、原因

6.  放射性核素:198金、99Te、131I

7.  CT:肝、胆、胰病变

8.  肝穿、腹腔镜

9.  MRI:肝占位

小结:

1.  本课主要内容、重点、难点(见首页)

2.  思考题:

(1) 上消化道出血首先要考虑哪些疾病?

(2) 腹痛的临床表现、伴随症状有哪些?

(3) 三型黄疸的临床表现及化验检查有何不同?

电子幻灯2’

详细说明5’

自学(课后)

归纳小结5’

简介3’

5’

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