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单位及科室 | 南方医院 | 教师姓名 | 蓝 琳 | 技术职务 | 讲师、主治医师 | |||
课程名称 | 诊断学 | 教材版本 | 诊断学(第6版) | 授课方式 | 大课 | |||
授课内容 | 第 一 篇 第 4章 第10—16节常见症状(消化) | 学时 | 2~3 | |||||
专业年级 | 2003级医疗、影像本、2004级公卫本、心理本等 | 教学日期 | 06年2月27~30日 | |||||
主要内容 (按教学 大纲要求) | 1、详细讲解腹痛、恶心与呕吐、呕血与黑便、黄疸各症状的临床表现及伴随症状。 3、简介各症状的病因及病机 | |||||||
教学目的 与要求 | 1、 了解各症状的病因、病机 2、 掌握各症状的临床表现及伴随症状 | |||||||
重 点 难 点 | 重点:腹痛、呕血、黑便、黄疸的临床表现及伴随症状 难点:黄疸的病因、病机、临床表现及化验检查 | |||||||
主 要 教 学 媒 体 | 电子幻灯 | |||||||
主 要 外 语 词 汇 | 腹痛:abdominal pain 恶心:nausea 呕吐:vomiting 腹泻:diarrhea 黄疸:jaundice | |||||||
有关本课题 的新进展 | 1. Dieulafoy′s病 2. FD(functional dyspepsia) 3. IBS (irritable bowel syndrome) | |||||||
复习思考题 课堂测试题 | 1、 上消化道出血首先要考虑哪些疾病? 2、 腹痛的临床表现,伴随症状有哪些? 3、 三型黄疸的临床表现及化验检查有何不同? | |||||||
教 研 室 审查意见 | ||||||||
备 注 | 参考书:《内科学》第五版,《实用内科学》第九版有关章节 | |||||||
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第四章 常见症状 第十节 恶心与呕吐 恶心(nausea):上腹不适,紧迫欲呕的感觉,并伴迷走N兴奋的症状(BP↓、HR↓、流诞、出汗、苍白) 呕吐(vomiting):胃或部分小肠内容物,通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。 一、病因 (一)反射性呕吐(周围性) 1. 消化系疾病:口咽刺激、胃肠、肝胆胰病、腹膜及肠系膜疾病。 2. 其他系统疾病 ① 泌尿生殖系:结石、肾绞痛、盆腔炎 ② 心血管:AMI、心衰、休克、高Bp ③ 眼病:青光眼、屈光不正 ④急性传染病:霍乱、付霍乱 (二)中枢性呕吐:呕吐中枢兴奋阀值↓致 1. CNS疾病:感染、颅内血管病、颅脑损伤 2. 药物或化学毒物作用:洋地黄、抗 生/Ca药,有机磷 3. 其他:妊娠、代谢(尿毒症)、血钠↓ (三)前庭障碍性呕吐:迷路炎、晕动症、美尼尔氏病 (四)神经官能性呕吐:胃肠N官能症、癔病 二、伴随症状 1. 伴腹泻:急性胃肠炎,中毒、霍乱 3. 伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸、胆系 4. 伴头痛、喷射性呕吐:颅高压、青光眼 6. 与治疗用药有关:抗生/Ca药 7. 伴停经:早孕。 | 共10’ 复习概念1’ 4’ 5’ |
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第十一节 呕血(hematemesis) 是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血,经胃从口腔呕出。 一、病因: 1. 食管疾病:食管V曲张破裂,贲门粘膜撕裂,Ca。 2. 胃十指肠病变:PU、急性胃粘膜病变,Dieulafoy’s病, 胃Ca 3. 肝胆疾病:Cir(食管胃底V曲张) 4. 胰腺疾病 5. 血液病、plat↓、白血病、DIC 6. 急性传染病:流行性出血热、钩体、登革热 7. 其他:尿毒症、结节性多A炎 以PU>食管胃底V曲张破裂>急性胃粘膜病变最为常见。 二、临床表现: 1. 上腹不适、恶心→呕血:鲜红、暗红、咖啡色(酸化正铁 Hb) 2. 黑便 3. 急性失血症状(出血量<1000ml):头晕、乏力、出汗、 四肢冷、心悸、脉速 4. 急性周围循环衰竭(出血量>1000ml):HR↑、弱、Bp↓、 呼吸↑、休克 5. 化验:Hb↓、RBC↓、便oB(+) 三、伴随症状: 1.&www.med126.com/yishi/nbsp; 伴上腹痛:PU:中青年,慢性、节律性、周期性 胃Ca:中老年,痛无规律,厌食、消瘦 2.伴肝脾大:Cir:肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水 PHC:肝大、硬、不平、结节感、AFP↑3.伴黄疸:寒战、发热、右上腹绞痛:肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血:败血症、钩体 4.伴皮肤粘膜出血:血液病 贲门粘膜撕裂:剧烈呕吐→呕血 | 结合电子幻灯 举例说明5’ 详细讲解4’ 启发推理 详细讲解 举例说明5’ |
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第十二节 便血(hematochezia) 指消化道出血,血液由肛门排出:鲜红/暗红;黑色(柏油便Hb+硫化物→硫化亚铁)>50—70ml/日;隐血便:>5ml/日 一、病因 1. 上消化道疾病 2. 小肠疾病:TB、 Crohn 、坏死性肠炎 3. 结肠疾病:痢疾、溃结、Ca、息肉 4. 直肠肛管疾病:Ca、息肉、炎、痔 5. 感染出血:伤寒、钩体、出血热、败血症 6. 全身性疾病:白血病、plat↓、血友病、肝病 二、临床表现: 1. 粪便带血(颜色、性状、气味等) 鲜红/暗红:下消化道出血 柏油便:上消化道/小肠出血 排便后滴出、与大便分离:直肠Ca、痔、肛裂 暗红色果酱样脓血便:阿米巴痢,血少脓多 粘液脓性鲜血便:急性菌痢,血多脓少 洗肉水血样便:急性出血性坏死性肠炎 隐血便:出血量少,无肉眼可见的粪便颜色改变 2. 周围循环衰竭症状 三、伴随症状: 1.伴随痛: 上腹痛:反复:周期性、节律性、出血后痛减轻:PU; 黄疸:肝、胆、胰出血 脐周痛:小肠,排便后痛不减轻贫血 下腹痛:溃结、痢疾等,排血便后痛可减轻 2. 伴里急后重:痢疾、直肠炎、Ca 3. 伴发热:Ca,传染执业医师病 4. 伴全身出血倾向:传染病、血液病 5. 伴皮肤改变:肝掌、蜘蛛痣→Cir 6. 伴腹部肿块:Ca、TB、Crohn、淋巴瘤 | 共10’ 说明概念1’ 简单介绍2’ (结合电子幻灯) 详细讲解 举例 3’ 详细讲解4’ |
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第十三节 腹痛(abdominal pain) 一、急性腹痛:起病急,病情重,转变快 急腹症:须作外科紧急处理的急性腹痛。 (一)病因: 1. 腹膜炎症:胃肠穿孔,自发性腹膜炎 2. 腹腔器官急性炎症 3. 空腔脏器阻塞或扩张:肠梗阻,结石,胆蛔虫 5. 腹腔内血管阻塞:缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤 6. 胸腔疾病(牵涉痛):肺炎、心梗、食道裂孔疝 7. 腹壁疾病:挫伤、脓肿、带状疱诊 8. 全身性疾病:腹型紫癜,尿毒症、血卟啉病 (二)临床表现: 1. 腹痛部位:多为病变所在 中上腹痛:胃、十二指肠疾病 AP 右下腹痛:阑尾炎 (McBurney点) 下腹痛:结肠、盆腔疾病 脐周痛:小肠疾病 弥漫性、部位不定:急性腹膜炎,肠梗阻,血卟啉病等。 .腹痛性质及程度: 刀割样痛、烧灼样痛:胃肠穿孔 持续性痛、阵发性加剧:AP、胆石 钻顶样痛:胆道蛔虫 腹痛、腹肌紧张:急性腹膜炎 3.诱发因素: 暴饮暴食:AP、胆囊炎、胆石症 腹部手术:机械性肠梗阻 (三)伴随症状: 1. 伴畏寒发热:炎症 2. 伴黄疸:胆、胰疾病、急性溶贫 3. 伴休克:①贫血:肝脾破裂 ②无贫血:穿孔、梗阻、扭转、AP ③胸腔疾病:心梗、肺炎 4.伴血尿:结石 | 共30’ 结合电子幻灯(腹部脏器解剖图) 启发推理式 5’ 详细讲解 5’ 可举例 |
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二、慢性腹痛: 起病慢、病程长、迁延不愈,多为钝/隐痛,也可见灼痛、绞痛。 (一)病因: 1. 腹腔内脏器的慢性炎症 2. GU、DU 3. 腹腔内脏器的扭转或梗阻 4. 包膜张力↑:肝炎、肝脓肿、肝Ca 5. 中毒与代谢障碍:铅中毒、血卟啉病、尿毒症 6. 肿瘤压迫及浸润:钝痛 7. 胃肠N功能紊乱:官能症、IBS. FD FD:指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状,经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征,症状可持续或反复发作,病程一般规定为超过一个月。 IBS:指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。 (二)临床表现 1. 发病经过:急性→迁延不愈或慢性起病 2. 腹痛部位:多为病变所在 3. 腹痛的性质:多为隐/钝痛 4. 腹痛与体位的关系: 左侧卧位:胃粘膜脱垂 膝胸/俯卧位:十二指肠壅积症 前倾/俯卧位:胰腺Ca 直立位:反流性食管炎 (三)伴随症状: 1. 伴发热:炎症、脓肿、结缔组织病、肿瘤 2. 伴呕吐:食道、胃、胆疾病 3. 伴腹泻:肠炎、吸收不良、胰腺炎、肝病 4. 伴消化道出血:PU. TB. Ca. Crohn 溃结 5. 伴反酸、嗳气:PU、胃炎 | 简介2分钟 详细讲解 5’ 详细讲解 5’ |
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第十四节 腹泻 (diarrhea) 指排便次数↑,粪便稀薄并带粘液、脓血或未消化物 一、发生机制: 1. 分泌性腹泻:肠炎、胃肠道内分泌瘤 2. 渗透性腹泻:盐类泻药、甘露醇等 3. 吸收不良性腹泻:小肠大部切除、吸收不良综合征 4. 肠蠕动增强性腹泻:肠炎、IBS、甲亢 二、病因: (一)急性腹泻: 1. 肠道疾病:肠炎、Crohn、溃结 2. 全身感染:败血症、伤寒 3. 急性中毒 4. 其他:变态反应性肠炎、尿毒症、药物 (二)慢性腹泻:病程>2个月 1. 消化系疾病:胃、肠、肝、胆、胰 2. 全身性疾病:内分泌、代谢障碍、药物、IBS. FD、放射性 肠炎 三、临床表现 1. 起病及病程:急、慢性 2. 腹泻次数与粪便性质: 急性:>10次/日,粪便量多而稀薄, 慢性:数次/每日、稀薄可带粘液、脓、血 细菌感染:水样便→粘液/脓血便 阿米巴痢:暗红色果酱样便 IBS:粘液多,无病理成分 3.腹泻与腹痛的关系: 小肠病:脐周痛,便后痛不缓解 结肠病:下腹痛,便后痛可缓解 4.大便化验检查:常规、培养、脂肪定量测定 5.X线、结肠镜:诊断定位、定性、活检 四、伴随症状: 1. 伴发热:急菌痢、伤寒、TB.Ca. Crohn、败血症 2. 伴里急后重:急痢、直肠Ca 3. 伴消瘦:Ca、吸收不良综合征 4. 伴皮诊、皮下出血:败血症、伤寒、过敏性紫癜 5. 伴关节痛、肿胀:Crohn、溃结、SLE、TB 6. 伴腹部包块:Ca.TB.Crohn 7. 伴重度失水:霍乱、食物中毒、尿毒症 | 共8’ 复习回顾2’ 简介2’ 详细讲解2’ 详细讲解2’ |
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第十五章 便秘(constipation) 指排便频率<2—3次/7天,量少、干硬、伴排便困难感 一、机制: 1. 摄入食物过少或水分不足 2. 肠道肌肉张力↓、蠕动↓ 3. 肠蠕动受阻(梗阻) 4. 排便过程的N.M活动障碍 二、分类及病因 (一)功能性便秘 1. 进食量少或食物缺乏纤维素 2. 排便习惯受干扰或抑制 3. 滥用泻药致对其依赖 4. 结肠运动功能障碍、肠痉挛(IBS) 5. 腹肌、盆肌张力不足 6. 结肠冗长 7. 药物:抗胆硷药,吗啡,N阻滞剂等 (二)器质性便秘: 1. 直肠、肛门病变:痔、肛裂、肛周脓肿、溃疡、炎症 2. 结肠良、恶性肿瘤、肠梗阻、粘连、Crohn 3. 腹/盆腔肿瘤压迫 4. 全身性疾病:尿毒症、铅中毒 三、临床表现 1. 排便↓,粪便坚硬、左下腹痉挛痛,下坠感 2. N功能症状:口苦、纳差、腹胀、头晕、乏力 X线、结肠镜:对器质性便秘有协诊作用 四、伴随症状: 1. 急性起病伴呕吐、肠绞痛:肠梗阻 2. 腹块:肿瘤、TB. Crohn 便秘、腹泻交替:TB、溃结、IBS | 共5’ 简介1’ 简介2’ 1’ |
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第十六节 黄疸(jaundice) 黄疸:血中胆红素↑,致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染 隐性黄疸:血中胆红素↑、但临床上无肉眼可见的黄疸 一、胆红素的正常代谢: 正常血 TBIL 1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl) IBIL(间接):1.7-10.26μmoL/l(0.1-0.6mg/dl) DBIL(直接):0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl) 二、分类 (一)病因学分类:溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性 (二)按胆红素性质分类:以非结合/结合胆红素↑为主的黄疸 三、病因、病机及临床表现 (一)溶血性黄疸: 1. 病因及发病机制:先天/后天性溶贫 2. 临床表现 ① 黄疸:轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒 ② 急性溶血表现:发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、急性肾衰 ③ 慢性溶血表现:脾大 3. 实验室检查 ① 血:TBIL↑, IBIL↑,DBILФ ② 尿:尿胆原↑、尿胆红素(-),Hb尿, oB(+) ③ 粪:粪胆素↑ ④ 骨髓增生旺盛 (二)肝细胞性黄疸 1. 病因及发病机制 2. 临床表现 ① 黄疸:浅黄至深黄色、可有瘙痒 ② 肝功↓表现:疲乏、纳差、出血倾向 3. 实验室检查 ① 血:TBIL↑,IBIL↑,DBIL↑ ② 尿:尿胆素↑ ③ 粪:粪胆素轻度↑、Ф或↓ ④ 肝功↓表现:ALT↑,AST↑ | 共30’ 复习概念2’ 电子幻灯2’ 简介2’ 详细讲解 电子幻灯2’ 详细说明5’ 电子幻灯2’ 详细说明5’ |
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(三)胆汁淤积性黄疸 1. 病因及发病机制: 肝内性:肝内阻塞性胆汁淤积:ST、Ca栓、寄生虫 肝外性:胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤 2. 临床表现: ① 黄疸:暗黄色、黄绿色、皮肤瘙痒 ② 尿色深,呈红茶色 ③ 粪便颜色变浅:白陶土色 3. 实验室检查 ① 血:TBIL↑. IBIL↑.DBILФ.AKP↑.胆固醇↑ ② 尿胆红素↑、尿胆原Ф ③ 粪胆素:(—) (四)先天性非溶血性黄疸 四、伴随症状: 1. 伴发热:急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血 2. 伴上腹痛:肝胆疾病 3. 伴肝大:肝炎、肝硬化、肝Ca 4. 伴胆囊肿大:胰头Ca,壶腹Ca、胆总管Ca 5. 伴脾大:肝炎、Cir. PHC 6. 伴上消化道出血:Cir 、重肝、壶腹Ca 7. 伴腹水:重肿、Cir、 PHC 五、辅助检查 1. 十二指肠引流:胆道感染 2. B超:肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、脾大 3. X线:结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 4. ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 5. PTC:胆道梗阻部位、原因 6. 放射性核素:198金、99Te、131I 7. CT:肝、胆、胰病变 8. 肝穿、腹腔镜 9. MRI:肝占位 小结: 1. 本课主要内容、重点、难点(见首页) 2. 思考题: (1) 上消化道出血首先要考虑哪些疾病? (2) 腹痛的临床表现、伴随症状有哪些? (3) 三型黄疸的临床表现及化验检查有何不同? | 电子幻灯2’ 详细说明5’ 自学(课后) 归纳小结5’ 简介3’ 5’ |