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第 1 次课授课时间：2006年05月08日
| 课程名称 | 年级 | 2003级 | 专业、层次 | 儿科学方向 | ||||
| 授课教师 | 周太光 | 职称 | 副主任医师 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 小儿尿路感染 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 | 基本教材：《儿科学》第六版（375-381页)，杨锡强，易著文主编，人民卫生出版社。 主要参考书： NELSON Textbook of Pediatrics. 17th（第23篇511章和530章)，1748；1786-1792页 《现代小儿肾脏病学》（418-431页)，吴莉主编，福建科学技术出版社。 | |||||||
| 目的与要求： 目的： 学习小儿尿路感染的相关知识。 要求：掌握小儿尿路感染的诊断和基本治疗。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 概述： 5分钟 病因和发病机制：10分钟 临床表现： 15分钟 实验室检查： 20分钟 诊断与鉴别诊断：25分钟 治疗： 40分钟 预后及总结： 5分钟 方法：多媒体教学、中英文结合 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点：小儿尿路感染的诊断与治疗 难点：诊断方法和治疗用药的选择 将用一半多的时间反复强调并且用中英文结合来讲解这两部分，以突出重点，突破难点，使学生易学易懂易记忆。 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 小儿尿路感染的概述及定义 Definition: 泌尿系感染（urinary tract infection, UTI)是由病原体直接侵入尿路并在尿液中生长繁殖、侵犯尿道黏膜或组织而引起的炎症。包括肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎。肾盂肾炎又叫上尿路感染，膀胱炎和尿道炎统称下尿路感染。因其定位困难，故统称UTI。UTI是小儿常见的感染性疾病，其重要性在于它与泌尿系统的畸形特别是输尿医学.全在线www.med126.com管膀胱返流（vesicoureteral reflux, VUR)密切相关，并且容易反复，导致肾脏瘢痕形成。这些因素可能导致成人后发生高血压和终末期肾功能衰竭。3%-5%的女孩和1%的男孩得过一次泌尿系感染。UTI占儿童泌尿系统疾病的12.5%。在新生儿期和婴儿期，男性的发病率超过女性；但在以后的各个年龄段，女性UTI的发病率明显高于男性。 Urinary tract infections(UTIs) UTIs occur in 3–5% of girls and 1% of boys. In girls, the first UTI usually occurs by the age of 5 yr, with peaks during infancy and toilet training. After the first UTI, 60–80% of girls will develop a second UTI within 18 mo. In boys, most UTIs occur during the 1st yr of life; UTIs are much more common in uncircumcised boys. The prevalence of UTIs varies with age. During the 1st yr of life, the male:female ratio is 2.8–5.4:1. Beyond 1–2 yr, there is a striking female preponderance, with a male:female ratio of 1:10. 病因及发病机制 1.致病菌 任何致病菌都可以导致UTI，比如细菌、病毒、霉菌等。但80%-90%的小儿首次UTI是由大肠杆菌引起，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌和腐生菌等，肠球菌和葡萄球菌也可以引起UTI。 Pathogen of UTIs UTIs are caused mainly by colonic bacteria. In females, 75–90% of all infections are caused by Escherichia coli, followed by Klebsiella and Proteus. Some series report that in males older than 1 yr of age, Proteus is as common as E. coli; others report a preponderance of gram-positive organisms in males. Staphylococcus saprophyticus is a pathogen in both sexes. Viral infections, particularly adenovirus, may also occur, especially as a cause of cystitis. 2．感 染 途 径 （1) 上行感染最多见。VUR常常是细菌上行感染的直接通路。 （2) 血行感染多发生在新生儿和小婴儿，致病菌主要是金黄色葡萄球菌。 （3) 少数由淋巴通路及临近器官或组织直接波及。 （4) 尿路器械检查引起。 Pathogenesis and Pathology Nearly all UTIs are ascending infections. The bacteria arise from the fecal flora, colonize the perineum, and enter the bladder via the urethra. In uncircumcised boys, the bacterial pathogens arise from the flora beneath the prepuce. In some cases, the bacteria ascend to the kidney to cause pyelonephritis. In rare cases, renal infection may occur by hematogenous spread. 3．易 感 因 素 （1) 生理特点：婴儿使用尿布；女婴尿道短，距离肛门近；男婴包皮过长或包茎。 （2) 母亲的影响：母孕菌尿;非母乳喂养。 （3) 抗生素的应用破坏了尿道周围的良性共生体，破坏了由需氧菌和厌氧菌平衡所构成的保护泌尿道的天然屏障。 （4)尿路上皮细胞伞型受体的密度 （5)尿路分泌型IgA的浓度 （6)膀胱防御机制功能障碍，如不稳定性 膀胱和VUR。 （7)先天性或获得性尿路畸形大大增加机体患UTI的危险性。 Risk Factors for UTI Female、 Uncircumcised male Vesicoureteral reflux 、Toilet training、 Voiding dysfunction Obstructive uropathy 、Urethral instrumentation Wiping from back to front、 Bubble bath Tight clothing (underwear) Pinworm infestation 、Constipation P fimbriated bacteria、Anatomic abnormality (e.g., labial adhesion)、Neuropathic bladder、 Sexual activity、Pregnancy 4.肾脏瘢痕形成的高危因素 （1)反复发作的UTI （2)UTI延误诊断和治疗 （3)年龄越小，越容易出现肾脏瘢痕形成 （4)梗阻性尿路病 （5)VUR和肾内反流 （6)膀胱排空功能紊乱：不稳定性膀胱 临床表现 1. 急性UTI的临床表现在不同年龄有较大差异。 （1)新生儿：症状极不典型，以全身表现为主。新生儿UTI常伴有败血症，30%的病儿尿和血培养出的致病菌是一致的。 （2)婴幼儿：症状也不典型，常以发热最突出。拒食、吐泻较明显，可有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹。 （3)年长儿：全身症状突出，常伴有腰痛和肾区扣击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，偶尔可见肉眼血尿。 无症状性菌尿 以学龄女孩多见。没有任何临床症状，但尿筛查可发现有意义的菌尿。患者多伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史。病原体多为大肠杆菌。 Pyelonephritis Pyelonephritis is characterized by any or all of the following: abdominal or flank pain, fever, malaise, nausea, vomiting, and occasionally diarrhea. Some newborns and infants may show nonspecific symptoms such as jaundice, poor feeding, irritability, and weight loss. These symptoms are an indication that there is bacterial involvement of the upper urinary tract. Involvement of the renal parenchyma is termed acute pyelonephritis, whereas if there is no parenchymal involvement, the condition may be termed pyelitis. Acute pyelonephritis may result in renal injury, which is termed pyelonephritic scarring. Cystitis Cystitis indicates that there is bladder involvement and symptoms include dysuria, urgency, frequency, suprapubic pain, incontinence, and malodorous urine. Cystitis does not cause fever and does not result in renal injury. Asymptomatic bacteriuria 医学全.在线www.med126.comAsymptomatic bacteriuria refers to individuals who have a positive urine culture without any manifestations of infection and occurs almost exclusively in girls. This condition is benign and does not cause renal injury, except in pregnant women, in whom asymptomatic bacteriuria, if left untreated, can result in a symptomatic UTI. Some girls are mistakenly identified as having asymptomatic bacteriuria, whereas they actually are symptomatic, experiencing day or night incontinence or perineal discomfort. 2．慢性UTI 是指UTI的症状反复发作、迁延不愈，病程半年以上者。包括慢性肾盂肾炎和慢性膀胱炎。常常伴有贫血、消瘦、生长发育迟缓、高血压或肾功能不全。 实 验 室 检 查 1. 尿 培 养 （1)耻骨上膀胱穿刺法：诊断UTI金标准。 （2)插管尿培养：对于难以收集尿液的婴幼儿可以采用此方法，但应注意无菌操作。 （3)清洁中段尿培养 （4)尿袋：此方法常用于婴幼儿，容易污染，应结合临床分析其结果。 2.耻骨上膀胱穿刺法 是诊断UTI的金标准，只要发现有细菌生长就有诊断意义，符合率为100%。适应症：① 新生儿和小婴儿留置尿标本困难，而临床高度怀疑UTI者；② 连续2次中段尿培养的菌落记数都在可疑范围而难以判断临床意义； ③ 中段尿培养为混合感染但怀疑结果不可靠 ④ 怀疑厌氧菌感染者。 3.清洁中段尿培养 临床最多用，尤其适用于年长儿。菌落数≥105 /ml可明确诊断；104-105 /ml为可疑：104/ml以下为污染。但粪链球菌的菌落数在103-104/ml即可诊断。伴有明显尿路刺激症状的女孩，如果尿中有大量WBC，中段尿培养菌落数≥102/ml，也可诊断UTI。临床高度怀疑UTI而普通尿细菌培养为阴性的，应该做L-型细菌和厌氧菌培养，有时需要做有关病毒或者霉菌的检查。 midstream urine In toilet-trained children, a midstream urine sample is usually satisfactory. If the culture shows greater than 100,000 colonies of a single pathogen, or if there are 10,000 colonies and the child is symptomatic, it is considered a UTI. In uncircumcised males, the prepuce must be retracted; if the prepuce is not retractable, this method of urine collection is unreliable. 4．其他辅助检查 （1)镜检尿白细胞：清洁中段尿离心沉渣中WBC>10个/HPF(男性>5/HPF)可怀疑为UTI。WBC管型提示肾盂肾炎。一小时尿WBC>30×104/h可怀疑尿路感染 （2)氯化三苯基四氮唑试验（TTC试验) （3)Griess试验: 采用晨尿可提高阳性率。 （4)尿沉渣涂片镜检细菌：油镜下如果每个视野都能够找到一个细菌，可确诊UTI。 首次UTI后随访检查 （1)超声波检查 （2)DMSA是诊断肾脏瘢痕的“金标准”。它还能够通过直接或间接的方法诊断VUR。 （3)IVP对肾脏瘢痕损伤的观察比超声波更准确。 （4) VCUG （voiding cystourethrogaphy)目前仍然是诊断VUR唯一行之有效的手段。 （5)X线腹部平片：已经逐步被超声波检查取代。 诊 断 年长儿诊断不难，但婴幼儿特别是新生儿，由于局部症状不明显甚至缺如，容易漏诊或误诊。因此，对于不明原因的发热患儿都应该作尿液检查。凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿培养菌落数≥105 /ml或球菌≥103 /ml，或耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即可确定诊断。 完整的UTI诊断还应包括： （1)本次感染是初染、复发或再感染； （2)确定致病菌的类型并做药敏试验； （3)有无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等， （4)感染的定位诊断。 UTI的定位诊断 下列情况提示肾盂肾炎： ① ACB （antibody coated bacteria)阳性 ② 膀胱灭菌尿细菌培养阳性 ③ 临床有发热，体温超过度38℃或腰痛，肾区叩击痛或尿WBC管型 ④ UTI治疗后症状消失但又复发 ⑤ UTI治疗后仍然有肾功能损害表现，影像学检查显示肾脏结构有异常改变。 ⑥尿β2MG增高仅见于肾盂肾炎 鉴 别 诊 断 1. 肾小球肾炎：尿常规可发现WBC和红细胞，但主要表现为尿少、浮肿和高血压等。尿培养阴性。 2. 急性尿道综合征：表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难等，但清洁中段尿培养无细菌生长。 4. 高尿钙症:可有尿频、脓尿，但尿Ca/Cr >0.20， 24H尿Ca>4mg/kg, 尿培养阴性。 Acute hemorrhagic cystitis It is frequently caused by E. coli; it has been attributed also to adenovirus types 11 and 21. Adenovirus cystitis is more frequent in males; it is self-limiting, with hematuria lasting approximately 4 days. Eosinophilic cystitis It is a rare form of cystitis. The usual symptoms are those of cystitis with hematuria, ureteral dilatation with occasional hydronephrosis, and filling defects in the bladder caused by masses that consist histologically of inflammatory infiltrates with eosinophils. Children with eosinophilic cystitis may have had exposure to an allergen. Frequently, bladder biopsy is necessary to exclude a neoplastic process. Treatment usually includes antihistamines and nonsteroidal anti-inflammatory agents. Interstitial cystitis It is characterized by irritative voiding symptoms such as urgency, frequency, and dysuria, and bladder and pelvic pain relieved by voiding with a negative urine culture. The disorder is most likely to affect adolescent girls and is idiopathic. Diagnosis is made by cystoscopic observation of mucosal ulcers with bladder distention. Treatments have included bladder hydrodistention and laser ablation of ulcerated areas, but no treatment yields sustained relief. 治疗 目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。 1. 一 般 治 疗 （1)急性期应注意休息，鼓励患儿多饮水。 （2)应保证小儿充足的营养，以增加机体的抵抗力。 （3)女孩应该注意外阴的清洁卫生，避免盆浴，提倡淋浴。女婴应该从前至后檫拭大便以免污染尿道口。可用1：2000高锰酸钾溶液作局部冲洗，每天2-3次。男孩有包茎的应该注意清洁并且及时矫正。 2．抗 生 素 选用原则：提高尿路感染的治愈率，减少复发率；以最小的副作用、最廉价的费用取得最满意的治疗效果。 抗生素的用药原则： ①选用对致病菌敏感的抗生素。 ②抗生素及疗程的合理选择：多主张 10-14天常规疗程。 ③选用肾毒性小，副作用少的抗生素。 常 用 药 ①磺胺类：为下尿路初发感染的首选药物。对大肠杆菌、变形杆菌和部分球菌都有较强的抑菌作用，尿中浓度高并且不易产生耐药性。常用SMZco 25-50mg/kg/d, bid；或小剂量长期（6个月)维持用于菌尿症。注意：碱化尿液可提高疗效；多饮水可防止尿中形成结晶；肾功能不全者慎用。 ② 青 霉 素 类 A. 青霉素：除过敏反应外，几乎无毒副作用。常用于革兰阳性球菌感染，大剂量时对变形杆菌和大肠杆菌也有效。常用计量是5-20万U/kg/d，分2-4次肌注或静滴。 B. 氨苄西林：对G＋菌和G－菌均有效。常用氨苄青霉素和羟氨苄青霉素，两者剂量均为50-100mg/kg/d,分2-4次肌注或静滴。 ③头孢菌素类 A. 头孢拉定：50-100mg/kg/d, 分2-4次im或 iv。 B. 头孢唑啉：对G＋菌作用最强。50-100mg/kg/d, 分2-4次肌注或静滴。 C．头孢呋辛：二代，对G－菌作用强。30-100mg/kg/d, im或iv bid。 D．头孢他啶：对革兰阴性杆菌作用最强，50mg/kg/d, 分2次静注。 E．头孢曲松：对G＋菌和G－菌均有效。100-200mg/kg.d，每日一次。 ④ 氨基糖苷类 抗菌普广，对G－菌具有强大的杀菌作用，缺点是对肾功能有不同程度的损害，因此，应根据肾功能情况选择用药、调整剂量和确定用药的间隔时间。常用丁胺卡那霉素和妥布霉素，疗效优于庆大霉素而毒性小。丁胺卡那霉素剂量为5-8mg/kg/d，妥布霉素为3-5mg/kg/d(3-5千u/kg/d),分2-3次肌注或静滴。 ⑤呋喃妥因 对大肠杆菌多数有效，治疗肾盂肾炎时应酸化尿液，而治疗膀胱炎时应碱化尿液。剂量为8-10mg/kg/d，分3-4次口服。肾功能不全者慎用。 ⑥喹诺酮类 对革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌有强大的杀菌作用，对金黄色葡萄球菌也有一定的作用，常用氟哌酸 10-15mg/kg/d，分2次口服。婴幼儿忌用，8岁以下儿童慎用。 ⑦氯霉素类 为广普抑菌剂，毒副作用表现为与剂量有关的可逆性的骨髓抑制或少见的与剂量无关的不可逆的再生障碍性贫血，新生儿忌用。小儿尿路感染时可短期使用。30-50mg/kg/d。分4次口服，也可IV。 ⑧大环内酯类 主要用于G＋细菌感染，对立克次体、支原体和衣原体也有效。尿路感染少用。红霉素对尿路感染的L-型细菌有效，常用剂量为30-50mg/kg.d，分3-4次口服，或分1-2次IV。 ⑨ 磷 霉 素 为广普抗生素，口服后在尿中浓度较血中浓度高10倍，故对尿路感染的疗效较其他部位感染为好。剂量为100-300mg/kg/d，分3-4次服或静脉滴注。 对不同尿路感染的治疗 （1)急性尿路感染：单纯性膀胱炎，在成人中推广单次大剂量或3-5天短程疗法，取得明显疗效。但许多学者认为此疗法对小儿有潜在危害，不宜在儿童中推广。小儿多采用10-14天疗法。 （2)UTI的复发 尿路感染的复发: 常由抗生素治疗的失败或不彻底造成。原因可能有：①抗菌药物选择不当。②耐药菌株的出现。③L-型细菌所致的感染。④尿路结石的存在等。 UTI的再感染 再感染: 尿路梗阻，VUR以及其他先天性尿路畸形则是小儿尿路再感染的主要原因。多主张给予2周以上的疗程，然后以小剂量抗生素维持,能明显减少再发性尿路感染。 无症状性菌尿 多数学者主张无需治疗无症状性菌尿。但临床有相当部分的无症状性菌尿为肾盂菌尿，常继发于尿路梗阻、VUR及慢性肾脏疾病的基础上。 无症状菌尿的存在，常导致肾病患儿病情反复；而菌尿的持续存在，是引起反流性肾病的重要原因。因此，对小儿无症状性菌尿，应给予10-14天的正规治疗。并长期随访。 真菌性尿路感染的治疗 重要环节是消除易感因素： ① 合理使用抗生素、激素和免疫抑制剂； ② ②加强支持治疗，提高免疫力； ③积极控制慢性疾病，以减少真菌性尿路 感染的发病率，提高其治愈率。 A．无症状性真菌尿，如能及时祛除诱因，常在数周后消失，无需特殊治疗。 B．念珠菌性膀胱炎，制霉菌素或两性霉素B膀胱内灌注清洗，同时服用制霉菌素杀灭肠道寄生的念珠菌。对不宜做尿路插管的患儿可改用氟尿嘧啶50-150mg/kg/d，分次口服。 C．对肾脏有损伤或全身性念珠菌感染者，两性霉素B 0.5-1mg/kg/d iv，同时与氟尿嘧啶联合应用，可增强疗效。 D. 酮康唑:可试用,50-100mg/d,顿服,2年。 F. 真菌性乳头部块状物引起的急性肾盂肾炎、输尿管梗阻，应紧急手术矫治。 G. 真菌在酸性环境中繁殖迅速，适当碱化尿液，小苏打1g tid,能有效抑制真菌生长。 VUR的内科治疗 ①Ⅰ、Ⅱ度：长期服药预防感染，1/5常规量的SMZco，每晚睡前顿服，一年以上。 ②Ⅲ度：处理同上，但需每半年检查一次反流，每年做一次IVP。 ③Ⅳ、Ⅴ度：应在预防性服药后手术矫正。 VUR的外科治疗 多为整形手术，指征有： ①Ⅳ度以上反流； ②Ⅲ度以下经内科治疗后仍然有持续反流和新瘢痕形成者； ③反复尿道感染积极治疗6月反流无改善者； ④有尿路梗阻者。 预 后 急性中半数可复发或再感染。小儿尿路感染，如无引起复杂尿路感染的因素，90%可以治愈。但反复的UTI或再感染，与尿路畸形、VUR的存在密切相关，并导致肾感染和纤维化而影响预后。由于肾瘢痕的形成为不可逆病变，不仅影响肾脏的生长发育，而且可发展至高血压，最终导致肾功能衰竭。 | 幻灯讲解 幻灯讲解 幻灯讲解 幻灯讲解 幻灯讲解 幻灯讲解 幻灯讲解 | 5分钟 10分钟 15分钟 20分钟 25分钟 40分钟 5分钟 |
| 小 结 | 本次课程讲解小儿泌尿系统感染的相关知识。重点讲解了小儿泌尿系统感染的诊断和治疗，尤其对诊断方法和治疗用药的选择进行了详细的讲解。要求同学们掌握小儿泌尿系统感染的诊断和基本治疗。 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 一个6岁的女孩反复出现尿床，间或有会阴周围瘙痒不适，伴尿频。应该如何对其进行诊断和治疗？ 2. 一个肾功能受损的小孩继发了尿路感染，应该如何选药？ |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
