临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 临床麻醉学 | 年级 | 专业、层次 | 麻醉本科 |
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| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 |
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| 授课题目（章、节) | 第三十二章 器官移植手术的麻醉 |
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| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 1、徐www.med126.com/wsj/启明，主编. 临床麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2000 2、赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2001 3、卿恩明，主编. 器官移植术与组织移植术麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2004 4、miler麻醉学第6版 |
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| 教学目的与要求： 1、熟悉肾移植病人的麻醉特点；2、了解肾移植病人的病理生理特点；3、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则；4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。 |
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| 内容与时间安排，教学方法： 内容： 概述（5min) 第一节 肾移植手术的麻醉处理 一、肾移植病人的病理生理特点（15min) 二、麻醉前准备（20min) 三、麻醉处理原则（25min) 第二节 肝移植术的麻醉处理 一、肝移植手术受体的病理生理改变（5min) 二、肝移植手术的麻醉处理特点（10min) 小结 方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，动画有助机理的理解 布置一些内容自学，尝试课堂讨论 |
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| 教学重点、难点： 重点：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评估、麻醉管理要点。 难点：肝移植病人的麻醉处理特点 |
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| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 |
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 第三十二章 器官移植手术的麻醉 Anesthesia for organ and tissue transplantation 概述（overview) 春秋《列子》 扁鹊换心术 15世纪 意大利诗歌 鼻子移植 16世纪 牙齿移植 1954年梦想成真 Murry肾移植手术成功 移植的相关概念和分类 移植（transplantation) 通常是指将身体的某一部分，通过手术或其他方法转移到同一个体或另一个体的特定部位，而使其继续存活并发挥医.学全在线www.med126.com功能。 供体（donor)、受体（recipient) 解剖学分类： 器官移植(organ transplantation) 组织移植(tissue transplantation ) 细胞移植(cell transplantation) 麻醉在移植中的作用 决定移植成功的因素 供体配型选择 术后免疫的移植 手术因素 麻醉因素 解决术中疼痛、肌松 维持处于崩溃边缘的受体在被移植前的器官功能 处理术中各种异常情况 肾移植(Kidney transplantation) 存活率最高和存活时间最长 学习本章的目的和要求 熟悉肾移植病人的病理生理特点； 熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则； 了解肝移植病人的麻醉处理特点。 第一节 肾移植手术的麻醉处理 一、肾移植病人的病理生理特点 （一)水、电解质与酸碱平衡紊乱 （二)循环变化 10％～15％合并高血压 肾局部缺血 水钠潴留 肾素－血管紧张素系统活性增强 心率失常 （三)血液系统变化 贫血 骨髓抑制、促红细胞生成素减少 促红细胞生成素抑制因子的存在 红细胞生存期缩短 铁的再利用障碍 出血倾向 出、凝血功能障碍 尿毒症 透析使用肝素 肝功能障碍 （四)其他改变 神经精神病学疾病 尿毒症性脑病 周围神经病变 血管性疾病 动脉粥样硬化 高血压 尿毒症性心肌病 肾性骨病：磷酸盐潴留，骨重建加快 脓毒血症：常原发于肺部感染 二、麻醉前准备 （一)麻醉前评估 肾衰引起的病理生理改变纠正情况 水、电解质和酸碱失衡 贫血 重要器官功能评估 心、肺、肾、肝、脑、出凝血功能 免疫抑制与感染情况评估 ASA分级 （二)麻醉前准备 血液或腹膜透析 血肌酐<133μmol/L 尿素氮<7mmol/L K＋ <5.5mml/L 术24h加透一次 控制高血压和改善心功 纠正贫血：多次小量输血，Hb≥70g/L 控制感染 其他 禁食≥20h 麻醉前用药 安定、东莨菪碱 三、麻醉处理原则 （一)麻醉选择 全身麻醉 最常用 用药种类多、对生理干扰相对较大 连续硬膜外阻滞 对生理干扰相对较小 麻醉效果不能确保 一些情况不宜选用 凝血功能障碍、低血容量、未充分透析、急症 （二)麻醉的实施（对受体的麻醉) 1、全身麻醉：静吸复合 诱导 异丙酚/依托咪酯＋咪唑安定＋芬太尼＋阿曲库胺/维库溴胺/罗库溴胺 全麻维持 阿片类＋苯二氮卓类＋异氟醚/安氟醚＋肌松药 术后镇痛 PCA：注意对呼吸的抑制 2、硬膜外麻醉（双持硬) 穿刺点：T12~L1＋L2~L3 阻滞平面：一般不超过T5 局麻药选择 不加肾上腺素 注意局麻药中毒 适当镇静：咪唑安定 3、腰麻硬膜外联合麻醉 （三)麻醉管理与监测 适度通气 PaCO2：32~35mmHg 低通气量、呼酸加重高钾 过度换气、呼碱使Hb解离曲线左移 合理输液 平衡液、5％白蛋白、红细胞悬液 维持血流动力学稳定 ECG、NIBP、SPO2、PETCO2 CVP、PCWP、CO 保证移植肾足够的灌注压 血管吻合完毕开放前，血压不低于术前的85％ 多巴胺2～3μg/(min.Kg) 监测尿量：≥0.5ml/(Kg. h) 注意保温：防止低温 其他监测措施 血钾监测 动脉血气、血糖、红细胞压积、血浆渗透压 配合手术步骤用药 移植肾血管吻合开放前，依次给予： 甲基泼尼松龙6～8mg/Kg静注 呋塞米1.5~2mg/Kg静注 20％甘露醇1.5~2ml/Kg静滴 环磷酰胺3~5mg/Kg静注 多巴胺2～3μg/(min.Kg)静注 肾脏移植麻醉和手术协议 （美国华盛顿大学) 移植肾血管吻合开放前： 甘露醇0.25~1.0g/Kg 呋塞米0.2~1mg/Kg静注 移植肾血管在灌注后： 多巴胺2～3μg/(min.Kg)持续泵注 适量输液，以增加心排出量和肾灌注 合并冠心病，避免容量过度所致心力衰竭 使用平衡液和扩容药维持血容量，失血过多输注红细胞悬液 血压维持适宜，再灌注后低血压应加快输液、给予CaCL2、GLu和胰岛素，必要时使用NaHCO3 第二节 肝移植术的麻醉处理 一、肝移植手术受体的病理生理改变 神经学损害 肝性脑病 心血管系统 慢性肝病：高动力循环状态、低循环阻力 急性肝病：心血管功能不稳定 呼吸系统：低氧血症 弥散－灌注障碍 通气－血流比值失调 凝血功能 凝血异常和出血倾向 肾功能 肾功能可影响肝移植病人的生存率 代谢 代谢紊乱和酸碱失衡 二、肝移植手术的麻醉处理特点 麻醉前准备 麻醉选择：气管插管全麻/复合CEA 诱导 异丙酚/依托咪酯＋芬太尼＋阿曲库胺 全麻维持 阿片类＋异丙酚＋异氟醚＋阿曲库胺 术后镇痛 PCA：注意对呼吸的抑制 麻醉管理特点 无肝前期 凝血功能状况的评价、生理紊乱 无肝期 血流动力学发生剧烈变化 门静脉、下腔静脉和腋静脉之间的旁路转流 新肝期 剧烈地血流动力波动（再灌注后综合征) | 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 | ★重点 ☆难点
介绍器官移植的发展及现状，使学生从总体上具有对课程重要性的认识。☆难点 （5分钟) 从病理生理角度复习相关知识，为下一步讲解打下基础。☆ （5分钟) 病案说明 （5分钟) （5分钟) 结合前面讲述的病理生理知识，强调麻醉前准备在肾移殖手术中的意义。★ （20分钟) （第一学时结束) （5分钟) （5分钟) 通过对麻醉方法的选择及其差异性的讲述，加深学生对其病生改变的理解。★ （5分钟) 明确麻醉麻醉管理要点及其病理生理学依据★ （10分钟) 在讲述中注意从病生角度出发，使学生不仅知其所然，而且明白其所以然。☆ （10分钟) 从晚期肝病的病理生理特点出发，突出其对手术和麻醉的影响程度，树立学生的大局观。☆ （5分钟) （10分钟) | |||||||||
| 小 结 | 麻醉处理对于维持处于崩溃边缘的受体在被移植前的器官功能具有重要的意义；肾移植手术受体的麻醉处理须注意维持内环境稳定，保证器官平稳的有效灌注，防止并发症。 | ||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 思考题
1、肾移植病人的病理生理特点 2、肾移植病人围术期麻醉处理原则 3、移植手术受体和供体的麻醉处理可能有什么差异性？ 4、肝移植和肾移植病人麻醉期间血流动力学的变化有什么差异？ | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | |||||||||||
