颌面部神经疾患

第一节 三叉神经痛

三叉神经痛：是指在三叉神经分布区域内出现阵发性、电击样剧烈疼痛，历时数秒钟或数分钟，间歇其无症状

  原发性（真性或特发性)：无神经系统体征，而且应用其他检查并未发现明显和发病有关的器质性病变者。

 继发性（症状性)：由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致，除疼痛外，尚有神经系统体征。

一．病因：

 病因和发病机制不明确.

（一)   中枢病变学说

（二)   周围病变学说

二．病理：电镜下：在半月神经节和感觉根内可观察刀节细胞的消失，有炎性浸润，动脉粥样硬化改变即脱髓鞘改变（为主要病理变化)等。

三．临床表现：

 三叉神经分支区域内骤然发生闪电式极为剧烈的疼痛。可自发，亦可由轻微的刺激“扳机点”而引起。

所谓“扳机点”是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰立即引起疼痛发作。

疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛。发作多在白天，每天持续数秒，数十秒，或1-2分钟后，又骤然停止。间歇期无任何症状。疼痛牵涉到牙时，常疑为牙病而要求拔牙。

四．检查： 

(一)定分支检查：首先要寻找扳机点。

（二)三叉神经功能检查

原发性三叉神经痛一般无 病情轻重，并不影响患侧时间的功能，在定分支检查后，应再进行功能检查，以便了解时间径路是否正常，对于青壮年的初发病员尤为重要。对有第三支非典型三叉神经痛发作，应考虑小脑脑角肿瘤，特别是胆脂瘤的可能。

1．感觉功能

2．角膜反射

3．腭反射

4．运动功能

五．诊断：

病史+疼痛的部位、性质、发作表现+神经系统无阳性体征 原发性三叉神经痛。

寻找“扳机点”确定分支。

1-2％普鲁卡因在神经孔处行阻滞麻醉 诊断性封闭。

第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围。

第二支痛时，眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节部或圆孔。

第三支痛时，颏孔、下牙槽神经孔、卵圆孔。

麻醉时应先由末梢支开始，无效时在向近中枢端注射。例：第三支痛时，

颏孔 下颌孔  卵圆孔

六．鉴别诊断：

（一)   头医学检验网痛：

1．  偏头痛：为发作性神经－血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。

（1)典型偏头痛：

①先兆期：头痛发作前10分钟或半小时出现先兆，视野闪耀性暗点。亦可伴有全身性不适，持续10-40‘消失

②头痛期：突然www.med126.com/sanji/发生搏动性头痛，多位于视觉先兆的对侧额颞部，眶后部或头顶部，头痛逐渐加重，并可开展至半侧头部，至高峰时成为持续性剧痛，呈钻痛或搏动性，常伴恶心、呕吐、精神委靡，一般数小时后逐渐缓解，移行至睡眠期，次日可完全恢复。

典型偏头痛的诱发因素:

①精神神经因素

②遗传因素

③内分泌因素：多发于女性，经期开始或经前期。

（2)一般性偏头痛：

最多见，发病先兆不明显，症状似典型偏头痛，但持续时间更长，可达数小时至数日，并常为双侧性头痛，常伴有胃肠症状。

诱因主要是精神因素，疲劳和紧张常引起发作。

（3)簇集性头痛：（组胺性头痛)

好发于男性，发作前无任何先兆，主要症状为一侧的急性发作性剧烈头痛，多在入睡后1-2h突然发生，表现为一连串密集的头痛发作，或是症状成群而来，可在短时间内达到高峰（20-30min)，呈烧灼样、刀割样或跳痛。

病因不明确，免疫性过敏反应，由身体向组织迅速游离出组胺，从而发病

（4)神经官能症性疾病：

临床较多见，因大脑高度紧张或疲劳而致病。

疼痛常集中在头顶中央或不固定，呈压迫性钝痛，伴失眠、记忆力减退、注意力不集中。诱因常为过度疲劳、焦虑、精神紧张等。

2．  其他性头痛：

 高血压性头痛、枕神经痛、肌紧张性头痛、炎症性头痛等。

（二)   牙痛和其他牙源性疾患：

 牙髓炎：自发痛、夜间痛、冷热刺激痛。

髓石：多在体位改变时或睡下后发生，无“扳机点”，无周期性发作的特点。X－ray示髓腔有结石存在。

（三)   鼻旁窦炎

（四)   TMJD

（五)   舌咽神经痛

  为舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，多见于男性，部分在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。常因吞咽、讲话而诱发，可应用1-2％丁卡因喷雾于咽部、扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。

  须注意的是，舌咽神经痛与三叉神经痛可同时发病，注意鉴别。

七．治疗：

继发性三叉神经痛――针对病因治疗

原发性三叉神经痛治疗方法如下：

（一)药物治疗：

对原发性三叉神经痛均应首先采用药物治疗，如无效时在考虑其他方法。

1．卡马西平 100mg  2/日。600-800mg/d  最大量。

不良反应有眩晕、嗜睡、恶心、皮疹、消化障碍、白细胞减少，停药后可恢复正常。对造血系统及肝脏的副作用，在用药前应检查血象及肝功能。

2．苯妥英钠  100mg  3/日   600mg/d 极量

 不良反应多。

3．氯硝西泮、山莨菪碱、七叶莲。

（二)半月神经节射频温控热凝术：

射频热凝的原理：是在射频电流通过有一定阻抗的神经组织时，离子发生振动，与周围质点发生摩擦，在组织内产生热，通过电极尖端的热敏电阻，即可测量到针尖处的组织温度，在组织内形成一定范围蛋白质凝固的破坏性，这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择的破坏半月神经节内传导痛觉的纤维，而保留对热抵抗力较大的传导触觉的纤维。

（三)针刺疗法：

第一支痛常用穴位：下关、太阳、头维、丝竹空等配合谷。

第二支痛常用穴位：四白、迎香、颊车、听会、配合谷。

第三支痛常用穴位：颊车、大迎、地仓、合谷等。

（四)封闭疗法：（链霉素)

首先作链霉素皮试，然后用链霉素1.0g+2％利多卡因2ml溶解后，选择注射于神经骨孔处非扳机点区域，注药量0.5-1ml，隔日1次，连续1周，一般4次即有效果，疼痛消失。复发者亦可重复注射。实验研究表明：链霉素主要破坏传导痛觉的无髓鞘保护的c类神经，有髓鞘保护的A类神经不受破坏，故注射后可止痛而不出现麻木感。使用时注意用药的总量，重复使用疗程间隔一个月。

（五)理疗：

可用维生素B1、维生素B12及普鲁卡因用离子导入法将药物导入到疼痛部位。

（六)注射疗法：

常用无水乙醇或95%乙醇准确的注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经半月节。目的在于产生局部神经纤维变性，从而阻断神经冲动传导，以达到止痛效果。在行眶下孔、眶上孔、颏孔等注射时，一般剂量为0.5ml，同时要注意注入孔内，进孔深度以2-3mm为好，不宜过深或过浅，如行半月节注射，可以使三支同时变性，产生角膜反射消失，导致角膜炎等并发症。

（七)手术疗法：

1、病变骨腔清除术

2、三叉神经周围支撕脱术

主要适用于下牙槽神经和眶下神经。

 （1)下牙槽神经切断撕脱术：

①口内进路：

  沿下颌支前缘稍内侧至磨牙后区舌侧纵形切开粘膜长约3-4cm，继而在下颌支内侧与翼内肌之间钝分离，牵开翼内肌，显露出下颌小舌及下颌孔。寻找、剥离下牙槽神经，牵拉、切断、撕脱。

②口外进路：

颌下  绕下颌角，距下颌骨下缘1.5cm向前，5cm长的弧形切口。在下颌角至下颌骨后磨牙远中连线中点处用球钻和骨凿在骨外板上形成一直径约1.5cm的圆形骨窗。

颏下  颏孔

  （2)眶下神经切断撕脱术：

①口内进路：

在患侧尖牙窝部位，于口腔粘膜转折处作横行切口或弧形切口，长约4cm，切开粘骨膜，剥离、向上掀起面颊部组织，显露骨面及眶下孔和眶下血管神经束。

②口外进路：

在患侧眶下缘下方约0.5cm处，作长约2cm的横弧行切口，位于眶下孔上方，切开皮肤、皮下组织、肌、骨膜，显露骨面及眶下孔和神经血管束。

（八)近年来，有采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛亦获一定疗效。

第二节 面神经麻痹

是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病，也称为面瘫。

1.中枢性(核上型)面神经麻痹：病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间。

临床特点：①病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪。

②常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪。

③无味觉和唾液分泌障碍。

2.周围性(核下型)面神经麻痹：面神经运动纤维发生病变，位于脑桥下部、中耳、腮腺等。

临床特点：①病变侧全部表情肌瘫痪(提上睑肌除外，受动眼神经支配)

②可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退，以及唾液分泌障碍。

一、贝尔麻痹

系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。

1.病因

不明：

（1)中医认为本病是由于人体血气不足，面部、耳部遭受风寒侵袭。

（2)亦可能由某种病毒感染所致。

（3)可能与遗传因素有关。

2.临床表现

（1)起病急骤，少有自觉症状，睡眠时毫无异常，晨起时察觉。

（2)患侧口角下垂，健侧向上歪斜；上下唇不能闭合；上下眼睑不能闭合；泪液外溢；前额皱纹消失，不能皱眉（周围型面瘫的重要临床表现，也是与中枢性面瘫鉴别的重要依据)。

3.诊断与鉴别诊断：

突然发作的病史+典型的周围性面瘫症状。

应与中耳炎、损伤、听神经瘤、腮腺疾患等引起的周围面神经麻痹鉴别。

4.预后:

80%的病例可在2-3个月内恢复;轻症病例多无神经变性，经2-3周后即开始恢复，于1-2个月内可痊愈;神经部分变性者，需3-6个月恢复;更严重者恢复缓慢或不恢复。

5.预防

防止面部特别是耳后部受风寒。

6.治疗

（l)急性期

起病1-2周内，此阶段主要是控制炎症水肿，改善局部血液循环减少神经受压。

阿司匹林:0.5-1.0g   3/日   解热、镇痛、抗x温

地塞米松：5-10mg   静滴  1/日 （2-3d)

V_B1   100mg

V_B12  200-1000μg   im  1-2/w

理疗

（2)恢复期

 第2周末至2年为恢复期，尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。

除可继续给予维生素B1、B12肌肉注射外，可给予烟酸、地巴唑。

肌电刺激、电按摩、针刺。

注意保护眼睛（因眼睑不能闭合)。

（3)后遗症期

2年后面瘫仍不能恢复者可按永久性面神经麻痹处理。

二、永久性面神经麻痹:

是指由于肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经等所引起的不可逆的面神经麻痹。

1.病因

（1)颅内肿瘤、中耳、颞骨手术或外伤损伤面神经后。

（2)颌面部外伤、火器伤、颌面部血管瘤、淋巴管瘤、腮腺的恶性肿瘤等。因手术不可避免的损伤。

（3)少数贝尔面神经麻痹后遗症。

   2.临床表现  同前。

3.治疗

手术治疗：

（1)神经吻合术：包括神经吻合术、、面神经横跨移植、辅以吻合神经血管的胸小肌、肌薄肌等的游离肌移植、面-副神经交叉吻合术

（2)神经游离移植术（耳大神经、腓膈神经)

（3)以上（1)（2)无法进行，可采用筋膜悬吊法、带蒂肌瓣移植悬吊法、颞肌腱和筋膜条混用法。

（4)"Z"成形术矫正口角歪斜。

第三节 面肌痉挛

又称面肌抽搐症，为阵发性不规则半侧面肌的不自主抽搐或痉挛，通常发生于一侧面部，以眼、口角部多见。

一．病因 不明，

有些病例属面瘫后遗症，当面瘫未能完全恢复时，常可产生瘫痪肌的痉挛或联带运动。

二．临床表现：P343.

三．诊断与鉴别诊断：

阵发性一侧性面肌痉挛，不伴有其他神经系统的阳性体征，在肌电图上显示肌纤维震颤和肌束震颤波.

鉴别: (一)继发性面肌痉挛：   常伴颅神经损伤症状。

（二)癔病性眼睑痉挛： 多双侧发病，仅见于眼睑肌。

（三)三叉神经痛：  疼痛明显。

（四)舞蹈病及手足徐动症：面肌不自主运动+双侧性+四肢不自主运动。

四．治疗: (对症治疗)

（一)药物治疗 适用于轻症或早期病例。

镇静、安定、抗癫痫等药物。

（二)理疗 ；

（三)针疗；

（四)封闭：

维生素B1、B12+普鲁卡因于面神经颅外主干及分支周围封闭。

（五)酒精注射疗法：

  50%的酒精注射于面神经分支上，以阻断和破坏神经传导，从而使面肌痉挛减轻或消失。此法对重症患者较为适宜。但在制止痉挛的同时将产生不同程度的面肌瘫痪。

（六)射频温控热凝治疗 ：

（七)面神经干分束术疗法：P368