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单疱病毒性角膜炎
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) herpes simplex keratitis
拚音 DANPAOBINGDUXINGJIAOMOYAN
别名 中医:聚星障,花翳白陷,
西医疾病分类代码 眼科疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 单疱病毒性角膜炎(HSK)是常见的也是较严重的感染性角膜病之一,近年来其发病率有明显上升和加剧趋势。可能与皮质类固醇和免疫抑制剂的广泛应用有关,也可能是病毒发生变异使侵袭力增强所致。本病可发生于所有年龄组,但多见于30岁左右的青壮年,10岁以下较少,60岁以上罕见,男女之比为1.5~2:1。一般发病较急,多为单眼发病,少数亦可双眼同时或先后发病。临床上可分为浅层型和深层型两型。其临床特点为刺激症状多数较轻,具有典型的形态学特征,病情迁延不愈,反复发作,药物治疗抵抗,视力危害严重等。
中医释名 单疱病毒性角膜炎属祖国医学的“聚星障”、“花翳白陷”等范畴。
西医病因 本病是由单疱疤疹病毒(HSV)感染所致,HSV-I型主要感染生殖器以外和腰以上的皮肤粘膜;HSV-Ⅱ型主要侵犯生殖器和腰以下的皮肤粘膜。一般认为HsV-I型是该病的主要病原。现已证实,两型病毒对角膜的致病性存在明显差别:前者发病快,病程短,且有局限于表层的倾向;后者发病晚,病程长,常可侵犯基质深层。原发感染多发生在6个月~5岁的婴幼儿。
中医病因
季节
地区
人群 本病可发生于所有年龄组,但多见于30岁左右的青壮年,10岁以下较少,60岁以上罕见,男女之比为1.5~2:1。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机 本病属于风轮疾病,风轮内应肝胆,故本病的形成多于肝胆相关。凡外感风热(风寒)毒邪,内因肝火炽盛,风火热毒相搏,上攻于目;或脾胃蕴积湿热,熏蒸黑睛;或肝肾阴虚,虚火上炎,均可引起此病。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病以热证实证较多,宜详查细辨。如翳障浮嫩,病情轻者,多为肝经风热;翳障色黄,溃陷深大者,多为肝胆实火;翳障时隐时现,反复发作者,多为肝肾阴虚
1.风热上犯
证候:黑睛骤起星翳,翳色灰白,抱轮红赤,羞明流泪,碜涩不适,发热恶风,咽痛,舌苔薄黄,脉浮数。
辨析:①辨证:以黑睛骤起灰白色星翳,抱轮红赤,碜涩羞明,脉浮数为辨证要点。②病机:风热上犯目窍,燔灼脉络,故黑睛骤起灰白色星障,抱轮红赤,碜涩羞明;风热侵犯卫表,营卫不和,故见恶风发热。
2.风寒犯目
证候:黑睛星翳色白,抱轮微红,流泪羞明,恶寒发热,苔薄白,脉浮紧。
辨析:①辨证:以黑睛星翳,抱轮微红,苔薄白,脉浮紧为辨证要点。②病机:寒为阴邪,易伤阳气,风寒犯目,故见黑睛星翳色白,抱轮微红:寒邪束表,卫阳受遏,则恶寒发热。
3.肝火炽盛
证候:星翳逐渐扩大加深,白睛混赤,胞肿疼痛,羞明流泪,头痛溲赤,口苦,苔黄,脉弦数。
辨析:①辩证:以星翳逐渐扩大加深,白睛混赤,口苦,舌红苔黄,脉弦数为辨证要点。②病机:黑睛属风轮,内应于肝,肝火炽盛,则黑睛受灼而病变扩大加深;火热炽盛,热壅血滞,故白睛混赤,羞明流泪,症状加剧;舌红苔黄,脉弦数均为肝火炽盛之征。
4.湿热蕴蒸
证候:黑睛星翳,反复发作,缠绵不愈,头重胸闷,溲黄便溏,口粘,舌红苔黄腻,脉濡数。
辨析:①辨证:以黑睛星翳,反复发作,头重胸闷,舌红苔黄腻,脉濡数为辨证要点。②病机:湿为阴邪,重浊粘滞,其与热邪胶结,湿盛热炽,上攻于目则黑睛星翳;湿热阻遏气机,清阳不升则头重胸闷;湿热下注则浚黄便溏;湿热留恋,故病情反复发作,缠绵不愈;舌红苔黄腻,脉濡数均为湿热之征。
5.阴虚邪恋
证候:星翳疏散浮嫩,时轻时重,抱轮微红,干涩不适,羞明流泪等症较轻,兼见颧红,舌红少苔,脉弦细数。
辨析:①辨证:以星翳疏散浮嫩,眼涩不适,舌红少苔,脉弦细数为辨证要点。②病机:热属阳邪,灼伤阴液,虚火上炎故黑睛星翳时轻时重,反复发作;阴精不能上注于目,目窍失养,以致干涩不适;舌红少苔,脉弦细均为阴虚火旺之征。
西医诊断标准 (一)确诊
1.具有典型的树枝状或地图状病灶者。
2.病灶虽不典型,但有多次复发病史,病程中出现过树枝状或地图状病灶者。
(二)拟诊
1.盘状角膜炎(90%为本病)。
2.同时出现口唇、鼻翼及眼睑疱疹的角膜炎患者。
3.治疗困难的单侧慢性表层角膜炎患者。
4.角膜知觉低下的角膜炎患者。
5.抗生素治疗无效,皮质类固醇激素加重者。
6.反复发作,且有明显特定诱发因素。
西医诊断依据
发病
病史 询问既往有无睑、唇及面颊部疱疹性损害或单疱性角膜结膜炎病史,近期机体有无经受感冒、高热、劳累、月经、冷风、烈日、眼部药物刺激(皮质类固醇、退翳药物)等特定诱发因素的影响等。
症状 患者常有异物感、羞明、流泪等较轻刺激症状(儿童症状较明显)。如果病变侵及角膜中央区,则可出现视力下降。
体征 角膜知觉减退并有典型病灶。
(1)树枝状角膜炎:球结膜睫状充血,常于角膜中央部见到形似树枝状或珊瑚状,其分支处及未端呈结节状膨大之上皮层病灶(早期形态也可为星状或绒状)。每支病灶宽约1mm,中央微凹陷,边缘有隆起的灰白色上皮细胞浸润缘,荧光素染色阳性。
(2)地图状角膜炎:是由树枝状角膜炎进一步扩大,并向深层侵犯发展成为边缘不整齐,深度不等,周围有明显的灰白色隆起,形似地图状的角膜溃疡。溃疡底部的基质层混浊、增厚,常伴有后弹力层及内皮层肿胀、皱褶及房水闪辉。若合并虹膜睫状体炎,则刺激症状明显。
(3)盘状角膜炎:球结膜轻微充血,角膜表面粗糙、水肿或光滑完整。中央或旁中央部基质层浸润、水肿增厚呈灰白色毛玻璃状,境界清楚形似盘状(也可表现为弥漫性、局限性、环形及马蹄形等形态),常见后弹力层皱褶及较多灰色斑点状KP。此外,在盘状病灶和透明角膜之间常可见到部分或完整的白色内皮浸润环-免疫环。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 (1)血清学检查:可发现中和抗体(IgG)水平增高,对复发性病例仅有排除价值。 (2)细胞学检查:病灶区上皮刮片作显微镜检查。此法仅能证实为病毒感染,而不能确定是否为单疱病毒感染。 (3)荧光抗体染色:上皮刮片行荧光抗体染色常可检出病毒抗原。 (4)病毒分离:对上皮性病变可作出确切诊断。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 带状疱疹性角膜炎:开始多为上皮性或上皮下点状或线状浸润,上皮浸润以后可发展为树枝状角膜炎,与单疱病毒树枝状角膜炎相似,但本病多在皮疹后出现,并先后有剧烈的三叉神经痛、头痛及恶心、发热等全身症状,有时还可伴有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ等脑神经损害。同时,本病上皮病灶隆起较高,荧光素着色不明显,病灶区有苔状附着物,且树枝状分叉及未端不呈结节状隆起,也不向地图状溃疡发展。上皮下浸润经数月后可向基质深部发展,形成富子新生血管的角膜基质炎和盘状角膜炎,混浊区常有类固醇沉积物。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈
(1)临床症状消失。
(2)裂隙灯显微镜检查:角膜浸润吸收,角膜水肿消失,角膜溃疡修复,角膜瘢痕形成。
(3)荧光素钠染色阴性。
2.好转
(1)临床症状减轻。
(2)裂隙灯检查:角膜浸润基本吸收,角膜水肿不显著,角膜溃疡基本修复。
(3)荧光素钠染色可为阴性,亦可为阳性。如为阳性,则着色范围应较前缩小。
预后
并发症
西医治疗 1.抗病毒药物局部应用:0.1%碘苷(IDU)、0.05%环胞苷(CC)、1%无环鸟苷(ACV)、1%三氟胸苷(TF3)滴眼液频繁滴眼,3%~3.3%阿糖腺苷(Ara一A)眼膏每日5次涂眼。
2.清创方法
(1)机械清创:可用刀片、虹膜恢复器、湿棉签等清除溃疡缘被感染的组织,并滴用抗病毒眼药。
(2)化学清创:常用制剂有3%~5%碘酊、石炭酸、乙醚、90%酒精、5%~20%硝酸银等。因对角膜组织有损害作用,故应慎用。
(3)其他:冷冻清创、光灭活疗法等。
3.免疫疗法:给予免疫增强剂如左旋咪唑转移因子、干扰素等。
4.辅助治疗:配合滴用抗生素眼药水滴眼,1%阿托品眼药水或眼膏散瞳,同时应用胶原酶抑制剂及角膜营养剂(保护剂)。口服非甾体激素等。
5.手术治疗:对于药物治疗效果不好,反复发作,角膜已穿孔或濒临穿孔的病例,可作板层或穿透角膜移植。
中医治疗 本病治疗首当审病因,别脏腑,辨虚实。若病势急骤者,以外受风邪或肝火炽盛者为多,当疏散外邪或清肝泻火。病情缠绵或反复发作者,以湿热熏蒸或阴虚火旺为多,当清利湿热,或滋阴降火,退翳明目为主。外治法以清热解毒,退翳明目为主,并可配合针刺、热敷等以提高疗效。
(一)辨证选方
1.风热上犯
治法:疏风清热。
方药:银翘散(《温病条辨》)加减。银花15g,连翘20g,薄荷6g,板蓝根30g,大青叶30g,芦根30g,当归12g,甘草6g。恶寒发热重者加桑叶菊花防风;里热重者加黄芩大黄清热泻火。
2.风寒犯目
治法:疏风散寒。
方药:荆防败毒散(《摄众生妙方》)加减。羌活10g,独活10g,柴胡6g,前胡12g,枳壳12g,荆芥10g,防风10g,桔梗12g,川芎6g,甘草3g。羞明流泪较重者加金银花、菊花。
3.肝火炽盛
治法:清肝泻火。
方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草30g,柴胡6g,泽泻9g,车前子9g,木通9g,生地:10g,当归12g,栀子10g,黄芩10g,甘草3g。著大便干结加芒硝、大黄;便通后去芒硝、大黄,加板蓝根、大青叶、金银花、蒲公英等清热解毒之品。
4.湿热蕴蒸
治法:清利湿热。
方药:三仁汤(《温病条辨》)加减。杏仁12g,滑石18g,白蔻仁6g,厚朴6g,通草6g,竹叶9g,薏苡仁6g,制半夏12g。热重者加黄芩、栀子;湿重者,重用白蔻仁、薏苡仁;病程后期可酌用蝉蜕木贼、白蒺等退翳明目之品。
5.阴虚邪恋
治法:滋阴降火,退翳明目。
方药:加减地黄丸(《原机启微》)加减。生地20g,熟地:15g,怀牛膝12g,当归12g羌活10g,防风10g。虚火甚者加知母黄柏。此外还可酌加菊花、蝉蜕、木贼等退翳之品。
其他疗法
1.湿热敷疗法:常用清热解毒药物,如蒲公英30g,菊花30g,大黄20g,荆芥20g,每次15~30分钟先熏洗后热敷,适用于本病各种类型。
2.点眼疗法
(1)板蓝根注射液6ml注入容积8ml无菌眼药瓶内,依病情轻重每1~4小时点眼1次,每次1滴。
(2)藏红花黄连各20g,蒸馏水400m1,浸泡24小时,浸液滤纸粗滤,加氯化钠4.0g,加蒸馏水制成500ml滴眼液,调pH值5.3~5.4,经G6号垂熔玻璃漏斗细滤除菌,分装备用,每日6~8次点眼。
(3)千里光100g,板蓝根200g,银花100g,野菊花50g,鱼腥草50g,芦根50g。加水煎至100Onl1,反复过滤,加尼泊金防腐剂,调pH值6~7之间,灭菌装瓶备用,每小时点眼1次。
(4)二秦眼药水:秦皮秦艽配制而成点眼。
(5)了香树叶选其色深大而厚者制成20%的滴眼液,pH值为4.5~5.2,置入冰箱4C保存。每2小时点眼,重症每小时滴眼1次,恢复期每天4次,持续1~2个月。
(6)石燕丹(《医宗金鉴》):炉甘石120g(入银罐内,盐泥封固,用炭火煅一柱香,以罐通红为度,取起为未,用黄连水飞过,再入黄连、黄芩、黄柏汤,将汤煮干),以甘石,鹭硇砂(铜勺内同水煮干)、石燕、琥珀朱砂水飞各取净未4.5g,鹰屎白3g。如无则用白丁香代之,冰片麝香各0.45g,共为极细未,研至无声备用,上药用于红赤消退,遗留瘢痕者,点眼一日3次。
3.结膜下注射疗法
(1)银黄注射液结膜下及穹窿部注射,每次0.3ml,隔日1次。
(2)板蓝根注射液下穹窿结膜处注射,每次0.5ml,隔日1次。物理疗法:鱼腥草注射液雾化:100%鱼腥草注射液10m1,生理盐水20m1,注射用水20m1,将三种药液注入雾化器内雾化治疗,每次15~20分钟,每日1剂,7次为1疗程,适用于各种类型。
中药 1.清热解毒口服液:每次20m1,每日之次。本方清热解毒,主治本病风热上犯型。
2.抗病毒口服液:每次20m1,每日2次。本方抗病毒,主治本病风热上犯型。
3.板蓝根冲剂:每次10g,每日3次。本方清热解毒,凉血消肿,用于本病各型。
4.杞菊地黄丸:每次服9g,每日2次。本方滋阴明目,主治本病阴虚邪留型。
针灸 常用穴:睛明、四白、丝竹空、攒竹、合谷、足三里、光明、肝俞等,每次取局部1~2穴,远端1~2穴,每日1次,视病情酌用补泻手法。
推拿按摩
中西医结合治疗 1.本病是由单纯疱疹病毒引起,常发生于感冒、急性扁腺炎、上呼吸道感染疟疾等热病后。初发期病变多位于角膜浅层,治以局部用药为主,西药可点抗病毒眼药,中药煎剂熏蒸加湿热敷,也可配合整体用药。而迁延或复发性HSK,病灶居角膜深层,病毒潜伏和机体抵抗力低下为主要矛盾,局部用药往往难以奏效,整体调整更显示较强的优势。西药治疗除应用抗病毒类、维生素类外,可配合转移因子、干扰素等,中药则既继承中药传统的立法观念,又结合选用具有抗HSK和改善机体疫机能的中药组方。痊愈后所留云翳,西药用消蒙眼药之类点眼,中药可选蝉蜕、木贼、白蒺藜等退翳明目药组方。
2.聚肌胞联合黄芪注射液疗法:适应于单疱角膜炎。方法:0.1%聚肌胞溶液滴眼,每日6次。聚肌胞注射液0.5ml,结膜下注射,每周2次,黄芪注射液0.5ml结膜下注射,隔日1次。聚肌胞2mg肌注,每周2次。疗程2~6周。机理:聚肌胞为A级干扰素诱导剂,又称内源性干扰素,抗病毒谱广。黄芪为补益类中药,有谓之生血、生肌、排脓内托、疮圣药。现代医学研究证实,黄芪不仅能增强吞噬细胞吞噬功能,促进抗体合成及淋巴母细胞转化,激活机体细胞免疫功能,而且可提高细胞对干扰素的敏感性,并促进病毒诱生干扰素的能力。黄芪还有提高人血浆中CAMP的含量,增强抗体和干扰素的作用,从而提高治愈率,降低复发率。
3.中药联合干扰素疗法:适应于各型单疮角膜炎及复发性单疱角膜炎。方法:干扰素眉弓注射:自丝竹空穴位沿眉弓方向进针0.5~1.0cm,每次注射干扰素2U,每周1~2次。疗程2~3周。内眼中药:外感风热型用银翘散或桑菊饮加减(金银花、连翘、黄芩、板蓝根、大青叶、防风、蝉蜕、甘草)。肝经湿热型用龙胆泻肝汤与石决明散加减(石决明、草决明、龙胆草、黄芩、青箱子、柴胡、土茯苓、蒲公英、红花、赤芍、甘草)。阴虚火旺型用四君子汤与甘露饮加减(黄芪、白术云苓、生地、赤芍、麦冬、泽泻、蝉蜕、青葙子、甘草)。合并虹膜炎者加茵陈石膏、竹叶。机理:中医认为病毒性角膜炎的病因主要为内有蕴热或阴虚,腠理不固,风热毒邪乘虚而入,郁久化热上攻于目所致。所用方药中的龙胆草、黄芪、柴胡清肝泻火;当归、红花、赤芍活血化瘀;茯苓.泽泻能消退角膜水肿;金银花、连翘、大青叶、板蓝根有抗病毒之效;黄芪、白术可增强机体兔疫力;蝉蜕、木贼,青葙子可促进翳膜消退,减少瘢痕形成。干扰素有调节机体免疫的作用。故该疗法起到了缩短病程、减少复发、增进视力的效果。注意事项:内服中药须依据中医辨证,随证加减。
4.中药内治加西药外治法:(1)中药内治法:初期:①风热型:病程短,有限部症状,伴口渴喜饮,或发热恶寒,舌红、苔薄黄,脉浮数。治拟法风清热解毒,方用银翘散加大青叶、板蓝根、木贼草等。②肝火炽盛型:眼部病情较重,伴有头痛,口苦心烦,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦数。治拟清肝泻火,方用龙胆泻肝汤加减。恢复期:眼部刺激症状明显减轻或消失,角膜病变趋于翳化,治拟清热益气,活血退翳,方用消翳汤加减。(2)中西药局部治疗:①上皮型:用鱼腥草注射液点眼,每小时1次;②浅中实质型:鱼腥草注射液点眼,每小时1次,并用鱼腥草注射液0.6ml球结膜下注射,每天1次或隔天1次,视病情而定;③深层实质型:除用鱼腥草注射液点腋及结膜下注射外,加用1%阿托品眼药水散瞳。临床效果:本法治疗24例28只眼,痊愈26只限,有效1只眼,无效1只眼。总有效率96.43%;治愈率92.88%。疗程最短9天,最长122天,平均34天。
护理
康复
预防
历史考证 《证治准绳·七窍门》关于“乌珠上有细颗,或白色,或微黄。微黄者急而变重,或联缀,或团聚,或散漫,或一同生起,或先后逐渐一而二,二而三,三而四,四而六七八十数余。如此生起者,初起者易治,生定者退迟。能大者有变,团聚生大而作一块者,有凝脂之变;联缀四散,傍风轮白际而起,变大而接连者,花翳白陷也”的记载,全面阐述了本病的临床特征、变化、预后及转归。
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