作者：汪受传   


1儿科温阳学派的建立

    儿科温阳学派起源于南宋陈文中，陈氏撰《小儿病源方论》4卷(1241年)、《小儿痘疹方论》1卷(1253年)，力倡固养小儿元阳，以擅用温补扶正治疗见长。明代刘凤在《幼幼新书·序》中说：“宋以来吴之专家者，曰陈曰钱二氏，陈以热，钱以凉，故有火与水喻者。”可见儿科温、凉两大学派始于宋，陈文中与钱乙齐名，他们的学术观点对儿科学的形成和发展有着深刻的影响。陈氏的温阳学术思想主要体现于以下方面。

    1．1强调脏腑娇嫩，立论元阳为本

    我国现存第一部儿科专著《颅囟经》提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”宋·钱乙祛邪擅用苦寒攻克，扶元重在滋肾益阴；董汲为小儿疮疹立凉泻解毒诸方。陈氏不拘于前辈医家所论，经多年临床体验，提出了元阳为本、亟当固养的学术观点。

    陈文中强调小儿体质特点为脏腑娇嫩，病理上易见阳气不足的证候。他说：“夫小儿脏腑娇嫩，皮骨软弱，血气未平，精神未定，言语未正，经络如丝，脉息如毫。”（《小儿病源方论·惊风》)又说：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏六腑、荣卫气血皆未坚固，譬如草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱。”（《小儿病源方论·养子真诀》)认为小儿脏腑娇嫩，发育尚未完善，年龄愈小则阳气愈加相对不足。因此，应当注重调护摄养，使其元气充盛，方能迅速长养。

    《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”指出了阳气在人体的重要地位。小儿处于生长发育时期，更赖阳气之温煦。陈文中提出：“盖真气者，元阳也。”“无病者在乎摄养如法，调护正气。”有病时更应重视“温养正气”、“固养元阳”。陈氏注重五脏之气，对脾肾阳气尤加刻意固护。

    陈文中分析小儿阳气之不足有先、后天的各种原因。元阳受于先天，禀赋命门火衰，自然脏腑虚寒。胎禀不足，责之孕妇饮食不调，取冷过度；不劳力，不活动，致儿如“阴地中草木，少有坚实者”(《小儿病源方论·养子真诀》)。出生之后，先天肾气又赖后天脾土生化而不断补充。乳母应注意自身调摄，勿以冷气伤及小儿。小儿饮食“吃热、吃软、吃少则不病，吃冷、吃硬、吃多则生病”；养子有十法，其中包括“要背暖”、“要肚暖”、“要足暖”、“脾胃要温”等(《小儿病源方论·养子真诀》)，这些都是固护脾肾、防止阳气受戕的具体措施。

    陈文中极力反对对小儿妄施牛黄、轻粉、朱砂、黄连等寒凉伤阳损气之品，认为“冷则败伤真气” (《小儿病源方论·惊风门》)。新生婴儿下胎毒勿服轻粉、朱砂，“只宜用淡豆豉煎浓汁，与儿饮三五口，其毒自下，又能助养脾元，消化乳食” (《小儿病源方论·养子真诀》)。

    1．2擅用温补扶正，悉心固养元阳

    陈文中注重小儿生理上阳气不足和病理上易虚易寒的特点，在小儿时病和杂病的治疗中时时顾护阳气，认为“药性既温则固养元阳” (《小儿病源方论·养子真诀》)，以擅用温补扶正见长。他将温补法广泛用于多种病证及疾病的不同阶段，只要有阳气不足见证，辄即取之，形成了鲜明的学术特色。

    1．2．1元阳不足，温壮固真

    正气以元阳为根，温补扶正首在壮其元阳。陈文中以八味地黄丸主治禀赋命门火衰、病久元气耗损诸证。此方本出仲景，钱乙用治肾虚去附桂而为地黄丸，陈氏复其原貌以温元阳，一减一增，两家观点泾渭分明，即便对于“禀赋肾阴不足，或吐泻久病津液亏损”者，陈氏亦宗“无阳则阴无以生”之意，应用加减八味丸，于滋阴补肾之品中伍肉桂一味，以鼓舞阳气。

    陈文中指出小儿冷证的证候特点有“面白光白，粪青色，腹虚胀，呕乳奶，眼珠青，脉微沉，足胫冷” (《小儿病源方论·养子真诀》)，包括了五脏虚寒之象，而以元阳虚衰为本。在治法上除八味地黄丸温壮元阳之外，又有多种变法，如脾肾阳衰、腹胀足冷之二圣丸，阳气不温、肠滑泄泻之肉豆蔻丸，下元虚冷、风痰气逆之油珠膏，肾元不足、寒痰壅塞之芎蝎散等。他特别强调先后天之间的相互依存关系，重视脾肾并治，立补脾益真汤，融温阳、益气、助运、涤痰、祛风于一体，又按不同见症随证加减，广泛用于多种虚寒证候的治疗。

    1．2．2脾土虚寒，温运消阴

    脾胃居中属土，“若脾胃全固，则津液通行，气血流转，使表里冲和，一身康健”，“若冷，则物不腐化，肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉”(《小儿病源方论·养子真诀》)。陈文中倡小儿太阴不足之说，根据脾的生理特性和临床证候特点，提出了“脾土宜温，不可不知也”(《小儿病源方论·养子真诀》)的治疗原则，用四君子汤、五味异功散、六君子汤、补中益气汤等温脾益气健运之方治疗不思乳食、饮食停滞、泄泻、呕吐等脾胃虚弱证候。对久病脾虚及肾患儿，更于补脾之外助以温肾，如十一、十二味异功散，均取肉桂、诃子、肉豆蔻、附子之类。扬州安通判子一案，为头温足冷、腹中气响、涎潮、搐搦之慢惊风证，陈氏欲与油珠膏，府判曰：“小儿纯阳，热即生风，何敢服附子、硫黄！”文中曰：“若与朱砂、脑、麝等凉剂，断然不救……当温养正气，气盛则寒痰消，腹中不响，其搐自止。”用油珠膏八服，后以补脾益真汤而愈(《小儿病源方论·惊风引证》)。陈氏辨证功力于此可见。

    1．2．3热病正衰，扶元托毒

    陈文中治疗小儿痘疹等时行热病，亦以擅用温补救急见长。他所用温补者，俱属邪盛正衰，病毒内陷之证，此时若不予温托培元、扶持正气，则无力驱邪托毒外泄。他列举痘疮应用温托的指征为：不光泽，不红活，不起发，不充满，不结靥，不成痂，而痒塌烦躁喘渴及宣解太过，误食生冷，中寒泄泻，倦怠少食，足指逆冷等症者。他喻道：“大抵遇春而生发，至夏而长成，乃阳气熏蒸，故得生成者也。”故“表里俱实者，其疮易出易靥，表里俱虚者反是”(《小儿痘疹方论》)。他常用参芪内托散、木香散、异功散等方扶正托毒，书中并列举了他以温补托毒治愈痘疮逆证的多宗验案。

    陈氏论痘疮证治多言温托，此举颇招非议。如朱震亨评曰：“陈氏方诚一偏论……多用桂、附、丁香等燥热药，恐未为适中也。”(《古今图书集成·医部全录·儿科下》)其实，陈氏治痘并非限于温托一法，他对毒在肌表者用消毒散，热毒肿痛者用解毒汤，血热毒盛者用犀角地黄汤，表里实热、大小便不利用大连翘饮，上中二焦热炽用凉膈散，俱属清热解毒之正治法。陈氏论痘侧重温补托里，只不过是补钱、董惟用寒凉之不足，使痘疮治法趋于完备罢了。

    1．2．4权衡消长，祛邪安正

    陈文中善于权衡不同证候中的邪正消长关系，灵活地应用祛邪和安正并进、温补和凉泻兼施的方法来处理虚实兼夹的病证。

    对于以邪盛为主的证候，他在逐邪之中不忘顾护正气，使邪去而元气不伤。治重症水痘之参汤散，为发表散邪、疏泄内热之峻剂，于解表清里诸药中伍人参一味益气扶正；治斑疹稠密身热之鼠粘子汤，以清热解毒为主，亦配以黄芪、当归顾护气阴，概为保元而设，用心良苦。

    邪正交争之际，他善于辨别虚实轻重，灵活地采用寒温相伍的治法。如痘疮壮热，数日不止，更无他症者，为邪正相持之征，他处以柴胡麦门冬散。取柴胡、龙胆草清热解毒，黑参、麦门冬凉营护阴，人参、甘草益气扶元，清中寓补，邪正兼顾，方意严谨。

    热病后期，余烬未灭，正气耗伤，则以扶元复阴为主，佐以清解余邪。如治积热及痘后咽喉肿痛、口舌生疮、齿龈宣肿之甘露饮子，便在生熟地黄、天麦冬、石斛等甘寒益阴之外加黄芩、茵陈清解。痘疮已靥，身热不退者，辨其证属气耗津劫，则用人参白术散，在扶脾益胃之中稍佐轻宣散热之品。

    陈文中创立儿科温补学说，与凉泻学说相得益彰，使中医儿科学成为一门系统的、完善的临床学科，对于儿科理论和实践体系的确立起了积极的作用。

    2儿科温阳学说的传承

    2. 1明清两代医家稚阴稚阳论生理

    宋代之后，医界流派峰起，名家辈出。在儿科领域，以陈文中为代表的温补学派和以钱乙、董汲为代表的凉泻学派影响最大。清代陈复正云：“喜行温补者，动称乎文中；专用凉泻者，祖述乎仲阳。”(《幼幼集成》)陈氏元阳不足论奠立了儿科温补学派的理论基础，后世医家在此基础上传承，不断充实、发展。

    明代薛铠、薛己在五脏之中尤其重视脾、肾二脏。《保婴撮要·脾脏》为脾病立方，寒水侮土用益黄散，脾土虚寒用干姜理中汤，脾土虚弱用人参理中汤，脾肺气虚用五味异功散加防风、升麻等。可见薛氏治脾病偏于温补，与陈文中温补学说一脉相承。万全《片玉心书·小儿治法》说：“小儿纯阳之体，阴阳不可偏伤。”可见万全认为纯阳并非盛阳，而是小儿阴阳皆未充盛，均需慎防耗伤。张景岳强调小儿元气无多，他说:“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。孰谓阳常有余，而欲以苦寒之物伐此阳气，欲保生者，可如是乎！” (《类经图翼·大宝论》)

    清代吴瑭在《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》中鲜明地提出：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充、稚阴未长者也。”认为男子16～24岁、女子14～21岁，才能“阴气长而阳亦充”，在此之前，阴、阳都处于稚嫩不足状态。吴塘的这一观点已经成为儿科学术界的共识。清代陈复正认为：“夫人有生，惟此一气，易亏难复，何可轻耗！”“斯能补救当代赤子元气于后天，便亦培植后代赤子元气于先天，而寿世于无疆矣。”(《幼幼集成·初生护持》)余梦塘“真阴有虚，真阳岂有无虚”的观点(《古今图书集成·医部全录·儿科上》)，都是对陈氏学术思想的继承和发展。

    2．2徐小圃、江育仁回阳救逆挽危症

    近代儿科名医徐小圃在哲嗣患“伤寒”濒危、束手无策之际，被好友祝味菊(人称“祝附子”)回阳救逆挽回，自此由主清转而主温，处处以卫护人体阳气为重，治好了许多重危病证，名闻遐迩，成为近代儿科温补学派的杰出代表。徐氏认为，小儿以阳气为本，一旦护养失宜，寒暖失调，则外易为六yin所侵，内易为饮食所伤，发病之后，容易出现种种阳气受损之症。阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下又是抗病主力，此在儿科尤为重要。徐氏推崇陈复正“圣人则扶阳抑阴”之论，方案中常有“气阳不足”、“气阳式微”、“阳虚湿盛”等语，治疗时则常采用温阳扶正等治法。徐氏对于热病伤阳之里虚寒证善用附子，应用指征为：神疲、色白光、肢冷、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化，但见一二症，便放手应用，认为若必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。另外，川乌散寒止痛，多用于寒证腹痛；肉桂引火归元，常用于下元虚寒。益智仁、补骨脂、yin羊藿等均系温肾扶阳之品，在遗尿、虚寒泄泻、阳虚水肿等症常常配用。龙骨、龙齿、牡蛎、磁石等，平肝潜阳，重镇安神，屡用治虚阳上僭或肝风内动之暑热证、惊风、不寐、眩晕等。徐氏采用温阳药物回阳救逆，曾救治了许多时行疾病危重变证患儿，并在现代被广泛学习应用。

    江育仁教授认为，小儿处在生长发育旺盛时期，其物质基础是阴、阳、气、血。生者赖阳以生，长者依阴而长，阴阳两者相辅相成。小儿患病后往往出现“易寒易热，易虚易实”的病理变化，特别是某些重症病例，如急惊风、暑温等，在高热、抽搐风火相煽的实热闭证同时，可因正不敌邪而突然出现面色白光白、肢厥汗冷等阳气外脱之虚脱证。江老为了探讨小儿疾病过程中出现阳气暴脱之规律，曾对300例住院病历作了回顾分析，其中属于抢救的61例危重病儿，在治疗上运用参附为主回阳救逆的36例，用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的12例，单纯用清热养阴、苦寒解毒的13例。说明温阳法的临床运用并不少见，尤其肺炎、肠炎、菌痢等，发病初期均属热证，在病程中并发心力衰竭、循环衰竭、休克先兆，可突然出现面色灰滞或苍白，神情淡漠，肢端不温，脉息细数无力等阳气不足证，属于温病中的坏证和变证，如果拘泥于温病不能使用温药戒律，则必坐视其虚脱待毙。

    3温阳学说的现代临床应用

    儿科温阳学说源远流长，代有发挥。但是，儿科临床的常见病种从古至今有很大的变化，怎样继承发扬温阳学派的学术精粹，造福于当今儿童，是一个值得深入研究的课题。现仅就个人学习和应用的体会，抛砖引玉，就教于同道。

    3．1温振心阳

    吴鞠通尝谓：“伤寒一书，始终以救阳气为主。”提出在外感疾病中要慎防阳气虚衰。其中在儿科，尤以肺炎喘嗽中出现心阳虚衰较为常见。正如前贤所论，但凡温热病中之心阳虚衰变证，决不可待阳气虚衰之证毕现方才抢救，又不可无视正邪关系，拘于热病惟用寒药，以防寒凉伤阳。此时唯有早施温里回阳，方可挽回生机，然后徐图祛邪。其中标本缓急，不可不察。温振心阳，予常用白通汤加味。举本人曾治麻疹肺炎心阳虚衰案为例证。

    验案举例：毛某，男，8岁，1975年1月诊治。患儿9 d前开始发热，咳嗽，喷嚏，流涕。4 d后从额部、面颈、躯干至四肢依次出疹。2 d前皮疹隐退，身热不降，咳嗽加剧，气喘鼻煽。在当地用抗生素治疗未见效。今晨见患儿喘鸣肩息，口唇紫绀而急诊入院。查患儿目眵遮睛，气急鼻煽，唇口青紫，四肢厥冷，肤有冷汗，脉细微欲绝。听诊心音低而速，心率180次／min，两肺满布湿性啰音。此为麻疹肺炎合并心力衰竭。属少阴阳气欲亡危象，予白通汤加味急收摄将散之元阳。处方：西洋参5 g、附片12 g、干姜12 g、炙甘草5 g、葱白5根。煎后少量频频灌服。

    服药至中午，患儿面色红赤，四肢转暖，热势上升(39.2 ℃)，唇燥口干，呼吸气急，喉中痰鸣，烦躁不安，舌红苔黄质干，脉沉数，心率125次／min。阳气已回，痰热闭肺之象显露，停服上药，转予清肺涤痰解毒，麻杏甘石汤加味。处方：麻黄5 g、生石膏30 g（先煎)、杏仁10 g、金银花15 g、黄芩10 g、葶苈子10 g、知母10 g、沙参12 g、竹茹6 g、生甘草3 g。另：猴枣散0.6 g，分2次和服。

    上方服2 d后，热势渐降(38.1 ℃)，咳喘减轻，唇舌润泽，痰鸣消失，神清志安，面仍红赤，继予此方加减化裁，后期增益润肺之品，共住院8 d，痊愈出院。

    3．2温运脾阳

    脾阳即中阳。小儿后天以脾胃为本，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，这就是脾主运化的生理功能。而脾运功能的正常，则依赖于脾阳的温煦和推动。若脾阳不振，则运化无力；若脾阳虚衰，则后天失主。而当今小儿，嗜食寒凉生冷食物者多，滥用中西苦寒药物者众，每每克伐脾阳，使脾升胃降功能失职，酿生诸疾。脾阳不振证候：面色萎黄无华、脘腹疼痛、喜热喜按、食欲不振、倦怠无力、手足不温、大便稀溏，舌淡、苔薄白、脉沉细或细弱等。

    3．2．1温脾燥湿治泄泻

    以小儿泄泻为例，急性期属实，迁延期、慢性期则常由实转虚。以往认为虚证泄泻以脾气虚弱为主，倡用参苓白术散治疗，待阳气虚寒之象显露，方才使用温阳药物。《灵枢·论疾诊尺》曰：“婴儿病……大便赤瓣，飧泄，脉小者，手足寒，难已；飧泄，脉少，手足温，泄易已。”指出了阳气对于泄泻预后的重要性。我们在临床上体会到，凡泄泻迁延者，均有不同程度脾阳受损的表现，健脾温阳较单纯健脾益气取效迅捷。

    泄泻脾阳虚证多见于久病体弱、久泻小儿，主症为大便稀溏，食谷不化，时泻时止或久泻不止，寐时露睛，小便清，舌质淡，苔薄白。临证时只要病程迁延、热象已解、虚象显现，在健脾之中就可增入温阳之品。因证虽脾虚，实为阳失鼓舞，当予温运脾阳，必要时尚需参以温补命火之品，以釜底增薪。常用药如炮姜、肉豆蔻、砂仁、煨益智仁、太子参、煨诃子、附片等。

    验案举例：王某 ，男，7月，2005年9月4日就诊。患儿泄泻已半月，起病时发热，泄泻1日10余次，曾用抗生素、思密达等治疗，热退，泄泻减为1日4～5次，多日未愈。刻诊患儿精神不振，食欲尚可，大便稀溏、无臭，便时无哭闹，舌淡苔薄白，指纹淡。证属泄泻迁延，脾阳已伤。治以温运脾阳，燥湿止泻。处方：太子参6 g、茯苓6 g、煨益智仁6 g、怀山药8 g、炮姜4 g、苍术6 g、焦楂曲各6 g。另加暖脐散肚兜围系。治疗4 d后，大便已转为日行1～2次，粪质稠。加减变化，再服1周，病情痊愈。

    将肉桂、草豆蔻、丁香、小茴香研成细粉,按5∶5∶3∶3的比例与艾绒混匀，制成暖脐散肚兜。曾以之治疗小儿泄泻虚寒泻、寒湿泻、风寒泻、伤食泻90例，痊愈55例，显效11例，有效12例，无效12例。疗效优于对照药十香暖脐膏。

    3．2．2温脾建中治胃炎

    目前临床上小儿Hp相关性胃炎日见增多。我们对本病提出寒热辨证法，分为脾胃虚寒、胃热气滞、脾虚胃热3种主要证型，以温脾建中、清胃理气、温脾清胃为治疗大法。其脾胃虚寒证见：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛重，得食则减，时呕清水，纳少，神疲，四肢欠温，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。治以温脾建中，理气止痛。常予黄芪建中汤加减：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、制香附、吴茱萸、郁金、丁香、焦山楂、焦神曲等。脾胃虚寒较甚加高良姜、益智仁、砂仁等温脾和胃；脾虚纳少加白术、茯苓、陈皮、炙鸡内金健脾助运；挟有食积，便干者加谷芽、麦芽、槟榔、莱菔子消食导滞；脘痛气滞明显加苏梗、木香、延胡索理气活血止痛。

    验案举例：史某，女，14岁，2007年8月6日就诊。患儿胃痛反复发作1年，经常餐后胃痛，1周约发2次，进冷食后易发，腹胀，有时恶心，泛酸，食欲欠佳，大便调，舌质淡，苔薄，脉平。曾查Hp抗体阳性。证属脾阳不振，中焦气滞。治以温脾理气。处方：炙黄芪15 g、桂枝4 g、白芍10 g、炙甘草3 g、煅乌贼骨10 g、郁金10 g、槟榔10 g、煨益智仁10 g、砂仁（后下)3 g、丁香（后下)3 g、焦楂曲各10 g、片姜黄6 g。7剂后复诊，患儿胃痛减轻，发作次数减少，食欲有增。上方去郁金，加制香附4 g。继服7剂后，患儿胃痛未发，无腹胀，恶心泛酸亦止。加减服用1月余，胃痛未再发作。

    3．2．3温脾化痰治癫痫

    癫痫频繁发作者多以风、火、痰、惊等实证为主。其痰证在平时为痰浊内蕴，可造成头晕头痛、恶心呕吐、腹痛纳差等症，而大发作时则表现为痰蒙清窍，神识丧失。痰之产生，有脾虚湿浊不化、热病灼津炼液等因素，痰浊内蕴，可造成癫痫的种种不同证候。笔者在临床上每逢腹型癫痫，多在平肝解痉之后取温脾化痰法，用黄芪建中汤、二陈汤加减治疗，取得效验。

    验案举例：张某，女，9岁，2000年11月20日初诊。患儿经常头痛，偶作腹痛，痛在脐周，数分钟后自行缓解，每周发作2～3次。曾多方治疗无效。到诊时面色少华，形瘦，时有头晕，二便调，舌红苔薄黄，脉细。查脑电图示儿童异常脑电图，各导联可见较多的中―高幅4～5 c/sθ波。过呼吸时，上述慢波有时呈短程阵发性出现，波幅达350 μV，并可见2～3 c/s高幅δ波，未见棘锐波，过呼吸后恢复原来背景节律。诊断为腹型癫痫，辨证属痰浊内蕴，清阳不升。治以健脾化痰、平肝熄风。处方：①白术10 g、法半夏10 g、明天麻10 g、钩藤12 g、石决明15 g（先煎)、陈皮3 g、枳壳10 g、黄连3 g、黛蛤散10 g（包煎)、茯苓10 g、神曲12 g。每日1剂，水煎服。②定痫散120 g，每次2 g，每日3次。

    上方服用半月后，二诊仍诉腹痛，但头晕减轻，继予前法治疗。1月后，腹痛发作次数渐减少。3月后第7次复诊诉未再发作腹痛，头晕头痛亦除，无明显不适，面部气色好转，唯稍纳差，二便尚调。辨其证属脾阳不振，痰浊内蕴，治以温脾化痰平肝法，予糖浆剂缓服图本。处方：①生黄芪15 g、桂枝3 g、白芍10 g、生甘草3 g、法半夏6 g、吴茱萸4 g、胆南星10 g、陈皮3 g、焦楂曲各10 g、决明子10 g。上药7剂，制成糖浆900 mL。每次20 mL，每日3次。②定痫散120 g，每次2 g，每日3次。

    患儿坚持治疗，以上方出入持续服用，2002年8月13日复查示正常脑电图。随访至今，腹痛未发。

    3．3温壮肾阳

    肾阳即元阳，受之于先天，充盛于后天，为一身之基，小儿生长发育之本。肾阳虚证或因于先天禀赋阳气虚弱，或由于后天疾病药物损伤阳气，造成肾阳所主所司功能失常。其证候表现：生长发育落后，形寒肢冷，面色白光白，久泻或五更泄泻，或面浮肢肿、小便不利、甚则水臌胀满，或尿频、遗尿，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟、无力等。温壮肾阳常用方有金匮肾气丸、右归丸、保元汤等。本法在临床有广泛的应用，仅举以下2例，可见对于西医学无有效治法之某些疾病，若用之恰当，可以彰显中医药之优势。

    3．3．1温壮元阳治胎怯

    胎怯，指初生胎秉怯弱之证。自《小儿药证直诀》始，古代儿科医籍对本病有不少论述，但现代关于本病的研究报道却甚为鲜见。我们对此进行了研究探讨，认为胎怯总因先天未充而患，因而初生便见形体瘦小，肌肉瘠薄，面无精光，身无血色，目无精彩，啼哭无力，吮乳口软，毛发黄少等一系列虚弱证象。胎怯证候有五脏不足偏重之分，但总以肾脾两虚为主，又以禀赋薄弱、阳气未充为本。

    笔者临床多以补肾温阳充髓之补肾地黄丸（熟地黄、牛膝、鹿茸、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻)和健脾益气养血之调元散（山药、人参、白术、白芍、白茯苓、茯神、当归、熟地黄、黄芪、炙甘草、川芎)辨证治疗。其中健脾侧重补脾气、温脾阳，如黄芪、人参、白术、甘草、茯苓之类；补肾以益精为本，如熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸、菟丝子、阿胶、紫河车等，又要温阳以壮元气，如肉苁蓉、杜仲、附片、巴戟天、鹿茸等。曾简练其方，系统对照治疗观察100例患儿，并经远期随访，确能增强体质、增长体质量，促进患儿生长发育。

    验案举例：陈某，男，1992年10月21日初诊。其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳廓软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。体质量2.45 kg，身长49 cm。证属禀赋未充，肾脾两虚，阳气薄弱，从温肾健脾法治之。处方：鹿角片、肉苁蓉各20 g，紫河车、麦芽各30 g，人参、砂仁各5 g。上药浓煎为45 mL，冷藏。每服1.5 mL，1日3次，温服。上药连服1月。服药期间患儿未见合并症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。12月1日测体质量3.8 kg，身长50 cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。至1993年2月4日，体质量7.5 kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸症消失，一切如常。

    3．3.2温阳固脬治尿频

    中医学小儿“尿频”，一般包括神经性尿频和泌尿系感染两类。神经性尿频主要表现为每天排尿次数增加而无尿量增加，尿液检查排除泌尿系感染者。其病机多属虚证，且以肾阳虚为主。临床上多反复发作，病程较长，以小便频数、体弱神疲、面白少华、便溏溲清、手足不温、舌淡边有齿痕、脉沉细无力为特征。肾主水，膀胱为津液之府，肾与膀胱俱虚而冷气乘之，故不能制其水出而不禁，治疗多以温肾固脬法为主，肾气充盛则固摄有权，膀胱开合有度，使排尿正常。常用方缩泉丸、五子衍宗丸，取补骨脂、菟丝子、覆盆子、益智仁、肉桂、乌药等温肾壮阳为主，加桑螵蛸、五味子、龙骨、牡蛎等补肾兼固涩小便。临床对许多遗尿患儿，亦常以此法取效。

    验案举例：张某，男，8岁，2001年3月2日就诊。尿频已数月，时时小便淋沥，不能自控，以致裤子常湿、气味臊臭，影响学业，精神紧张则更为加重，夜间小便次数也多。多次尿常规检查均正常。面色少华，形体偏瘦，冬季肢冷不温，舌质淡、苔薄白，脉无力。辨证为肾气亏虚，阳失温煦，膀胱失摄。治以温阳固脬。处方：补骨脂10 g、煨益智仁10 g、附片3 g、菟丝子10 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g、炙黄芪20 g、茯苓10 g、怀山药12 g、乌药4 g、炙甘草3 g。服药1周，家长反映尿频明显好转，再服1周，小便已经完全能够自控。继服2周巩固，病情痊愈。

    3．4温暖卫阳

    3．4．1温卫和营治复感

    反复呼吸道感染儿童抵御外邪无力，因而极易为风、寒、暑、湿、热及疫邪等所感，外邪自皮毛或口鼻而入，均与卫气失于固护有关。多数患儿多汗，表现为不分寤寐，常自汗出，重者汗湿沾衣。汗湿后若不能及时擦净、换衣，易于着凉感寒。所谓“多汗易感”，就是指这类情况。

    汗为阴津，营阴内守，以养百骸。《灵枢·本脏》说：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”复感儿多汗的产生，是由于卫阳不足、表失固护，因而营阴外泄，即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所言：“病常自汗出者……以卫气不共营气谐和故尔。”治疗复感儿，要从大部分患儿的病理特点出发，以调和营卫作为基本治则。必须充其卫气、温其卫阳、敛其营阴，使之卫护其外，营阴内守，营卫调和才能使患儿御邪能力增强，预防和减少发病。主方取黄芪桂枝五物汤。方中桂枝、生姜辛温，功在鼓舞卫阳；芍药和营敛阴，与桂枝配伍，一散一收，调和营卫；生姜、大枣佐桂、芍以和营卫；黄芪益气通阳。临床应用此方治疗复感儿，多有显著效验。

    验案举例：龙某，女，4岁，2004年12月23日初诊。患儿近几年来，一直屡发感冒、咳嗽、肺炎，平均每月1～2次。形体瘦弱，面白少华，常自汗出，汗出不温，食欲不振，大便溏薄，舌苔薄白，舌质润。辨证为卫阳不足，营阴外泄。治以调和营卫，取黄芪桂枝五物汤加龙骨牡蛎治疗。处方：炙黄芪15 g、炙桂枝3 g、炒白芍10 g、炙甘草3 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、碧桃干10 g、党参10 g、焦神曲10 g、糯稻根须12 g、生姜2片、大枣5枚。治疗2周，汗出大减，原法已效，加减再进。坚持服药2月，其后很少感冒。

    3．4．2温阳化湿治久热

    儿科常有一些患儿发热经久不退，经各种理化检查无异常发现，西医难以诊断、治疗而转中医治疗。笔者随江育仁教授学习期间，曾见到江老用温卫和营治愈高热1月不退患儿，体会到甘温除热不仅在于补中益气一法。长期发热患儿中，不少虽然发热不退，但精神尚可，汗出不温，热势不减，符合卫阳不足、营阴外泄病机，可用黄芪桂枝五物汤治疗。其病又于夏季多见，常见夹有暑湿所伤的证象，若是如此，又可加用祛暑化湿之品。

    验案举例：刘某，女，6岁，2006年7月28日就诊。患儿5月份患“急性扁桃体炎”，体温达39.6 ℃，经治疗后高热退而持续低热不减已有2月，每日最高体温在37.9 ℃左右，作多种检查均正常。诊见面色少华，易于出汗，食欲不振，舌苔薄腻。证属气阳不足，营卫不和，复为湿困脾阳。治以温阳固表，化湿和中。处方：炙黄芪15 g、桂枝4 g、白芍10 g、炙甘草3 g、煅龙牡各15 g、白薇10 g、淡豆豉10 g、荷叶15 g、焦神曲10 g。嘱每日8时、14时及20时测体温，并记录。7剂后患儿体温正常，每日最高体温在37.4 ℃以下。继服上方加减巩固，体温未再上升，获得痊愈。