经方辩证问诊单
注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。

所在省市
安徽省铜陵市

职　业
公务员

婚　否
已婚

性别，年龄
女，38岁

现在主要症状：
背部发寒、发冷，早起咳嗽，有痰，手脚冰凉，尤其是手。失眠，掉发较厉害，口角溃疡有一个月了。

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：风吹、降温时畏寒，早起刷牙时咳嗽厉害，晚上睡觉前背部发冷、酸软

现正在服用的药：无

现在是否艾灸：无

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？小时候正常接种

最初发病的年份月份（请一定认真填写):2013年2月底

病情加重的年份月份（请一定认真填写):2013年3月底

发病的时辰:早晚较明显

发病时的典型症状

西医病名：

发病季节：冬春较明显

发病原因：受凉等

是否长期用过激素：无
是否大量用过消炎药：无
是否做过手术：
无

以下括号内属于自己的症状用红笔标注

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：发黄

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：有黑眼圈

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：
少汗，睡时发虚汗

部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
半身汗

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)： 有时耳鸣

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)： 容易流泪

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)： 容易发干

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)： 无

鼻（不通，流涕，左孔，右孔)： 无

咽（干，痛，痒，吞咽困难)： 有时痒

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：凉

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 左边有增生

胁（胀，痛，热，凉，左，右)： 无

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)： 无

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 无

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ： 有时烦、痛

心下（满，堵，胀，烧)： 经常堵

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)： 无

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：偶尔发晕

项（僵，痛，酸，重，胀)： 酸

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)： 酸、麻

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 酸

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)： 凉

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)： 酸、凉

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)： 酸

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)： 有时大腿发麻

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 无

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 痛、麻

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：痛、麻

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：麻

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 饮水多，喜热饮，喜甜

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 喜米

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)： 失眠，不易入睡，易困倦

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 每日早起一次，较正常

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)： 饮水多则多

房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手yin，几年手yin史 曾堕胎)是否遗精 少

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)： 肤色较白

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)： 26或28天为一周期，有时有血块，生育前痛经

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)： 正常

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)： 孕一子，流产一次

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。怕冷、咳、有痰、恶心、心烦、乏力倦怠、站立觉累

5、七情何者为重

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)忧郁、思虑、悲伤

6、过去曾服过的药物及疗效。无

7、体温 呼吸 心率 血压

8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：无