执业医师辅导临床执业医师实践技能考试辅导：意识障碍
意识障碍的常见病因
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1．颅内疾病
(1)天幕上局限病变：①间脑及皮质下破坏性病变；丘脑梗死、出血、肿瘤；②幕上占位性病变：出血(脑内出血——高血压性、血管畸形及硬膜外、硬膜下血肿、垂体卒中)；梗死(动脉阻塞——血栓、栓塞、静脉阻塞)，肿瘤(原发性、转移性)，闭合性颅脑外伤(脑内血肿、硬膜外或硬膜下血肿)，感染(脑脓肿、硬膜下积脓，脑寄生虫病或肉芽肿)等。
(2)天幕下局限病变：①占位性病变(小脑出血，后颅窝硬膜下或硬膜外出血，小脑肿瘤和脓肿，椎一基底动脉瘤；②脱髓性或缺血性病损(脑桥出血、脑干梗死、小脑梗死、脑干脱髓鞘病)。
(3)脑弥漫性病变：①颅内感染(脑膜炎、脑炎、颅内静脉窦感染)；②弥漫性颅脑外伤；③脑水肿；④蛛网膜下腔出血；⑤脑变性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病(皮质纹状体脊髓变性)、进行性多灶性白质脑病等。
(4)癫痫性昏迷。
2．颅外疾病
(1)缺乏正常代谢物质：①缺氧(脑血流量正常)：血氧分压和血含氧量均降低(肺部疾病、窒息、高山病)，血氧分压正常而含氧量降低(一氧化碳中毒、变性血红蛋白血症、严重贫血)；
②缺血(脑血流量降低)：心输出量减少(心律失常、心脏停搏、心房黏液瘤、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺梗死)；血压降低(血容量减少、中毒性休克、夹层动脉瘤)；脑血管阻力增加(高血压脑病，过度换气综合征，血黏度增高如红细胞增多症、镰状细胞性贫血、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症)；广泛性小血管阻塞(弥漫性血管内凝血、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、人工心肺机应用后、脑型疟疾、脂肪栓塞等)；③低血糖：空腹型——体内胰岛素增多(胰岛细胞瘤)、糖代谢障碍(严重肝病和内分泌病)；胰岛素注射过量；餐后型——胃切除后、β细胞功能紊乱，胰岛素释放延迟；④辅酶不足(缺乏维生素B1、烟酸、维生素B6、B12，叶酸等)。
(2)内脏疾病(内源性中毒)与内分泌病：①肝性脑病(肝昏迷)；②肾性脑病(尿毒症)；③
医学全在线执业医师辅导肺性脑病；④糖尿病性昏迷(酮症、高血糖性、乳酸性酸中毒、脑水肿)；⑤胰性脑病；⑥垂体功能减退或亢进；⑦黏液性水肿；⑧甲状腺危象；⑨血紫质病；⑩肾上腺皮质功能减退或亢进；
⑩甲状旁腺功能减退或亢进。
(3)外源性中毒：①药物：精神病药物(三环抗抑郁剂、吩噻嗪类、苯二氮草类、锂盐、单胺氧化酶抑制剂)，镇静安眠药(巴比妥类、格鲁米特、水合氯醛、甲喹酮)，抗癫痫药(苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺)，退热镇痛剂(水杨酸盐、吡唑类、苯胺衍生物)，降血糖药(胰岛素、口服降糖药)，麻醉镇痛药(麻醉药、鸦片类)，其他(抗组织胺药、氯喹、维生素D、磺胺类、苯丙胺、抗胆碱酯酶药、阿托品类、肾上腺皮质醇、青霉素、强心苷、甲氰咪呱、萘甲唑啉、氯化铵、普萘洛尔、氯噻嗪、D一青霉胺、长春新碱、麦角酰二乙胺)；②化学物质：铅、砷、铊、镁、烷基汞、酒精、芳香族碳水化合物、乙烯二醇、氰化物、有机磷农药、一氧化碳、四氯化碳、五氯酚、氯甲烷、甲醛、萘、酚等。
(4)水、电解质或酸、碱平衡障碍：代谢性或呼吸性酸中毒、碱中毒；血钠、血镁或血钙的过高或过低症；低磷血症。
(5)体温调节紊乱：中暑、高热或体温过低。
(6)感染：败血症、急性中毒性脑病等。
(7)癌肿：癌性脑病。
意识障碍的发生机制
清醒意识必须包括特异性和非特异性上行投射系统完整。特异性上行投射系统是各种感觉传人通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动，经各传导束终止于丘脑特异性核团，再投射到大脑皮质相应的感觉区，引起大脑皮质的觉醒。丘脑非特异性核团冲动途经脑干时发出侧支或脑干网状结构；后者弥散地作用于整个大脑皮质，使大脑皮质处于醒觉状态，称为上行网状激活系统。丘脑下部则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激，激活大脑边缘系统，称为丘脑下部激活系统。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持，保持觉醒状态。大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系，向网状结构传递反馈神经冲动，以调节上行网状激活系统的活动。
因此，凡上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起上述回路损害出现意识障碍，损害或抑制脑干网状结构引起醒觉障碍。双侧大脑半新医学全在线执业医师辅导球的急性广泛损害或功能抑制(如代谢性脑病)固然可以引起急性意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是主侧半球，亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍，但由于病变的性质、部位、大小，病变发生发展速度及伴随的病理变化(脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等)不同，也可引起不同程度的意识障碍。例如，局灶病变小但伴有广泛脑水肿(如脑转移癌)，或脑脊液循环阻塞而引起颅内高压(如第四脑室肿瘤)，可产生意识障碍；病变侵犯间脑部位也可早期发生意识障碍，并且进展迅速。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍，但如合并脑疝，病人可迅速进入意识障碍。
意识障碍的临床表现详见“意识障碍”节。
意识障碍的诊断思路
1．病史采集
(1)现病史
1)昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。意识障碍时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状；有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血；意识障碍是首发症状还是在某些疾病基础上转化的；意识障碍系首次发生，还是反复多次。
2)相关鉴别问诊：急性意识障碍者有皮肤、黏膜发绀者，则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、吸人过麻醉毒品。有皮肤出血、黄疸应问有无肝胆疾病或溶血病。皮肤淤点者应注意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎的病史特征。
急性意识障碍伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。意识障碍有水肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。
3)诊疗经过问诊：意识障碍后有无经过转诊治疗，曾到过医院做过检查，血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT,MRI等，结果如何。
4)意识障碍后的治疗疗效再评估。
(2)相关既往及其他病史的问诊：有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压，心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。
2．体格检查
(1)内科检查：体温、血压。呼吸的快、慢和节律。皮肤和黏膜有无潮红、发绀、蛛蜘痣、淤点、皮肤干燥。
注意头、面部有无伤痕及头颅骨折，心脏杂音、心律、心率、肺部哕音，肝大、脾大、医学全在线执业医师辅导腹水征、腹肌紧张、水肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。
(2)神经系统检查：
1)意识障碍程度：根据言语对答、疼痛刺激、反射情况，判断意识障碍的程度。一般分为嗜睡、昏睡及昏迷，不同程度的意识障碍以及去皮质状态与无动性缄默等特殊表现的意识障碍。
2)眼部体征
眼球运动：浅昏迷时眼球有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加深，中脑及脑桥受累时眼球游动消失。两眼球明显分开斜眼提示中脑受损。两眼球偏向偏瘫对侧，表示病灶在偏瘫对侧的大脑半球，如偏向偏瘫侧表示病变位于偏瘫对侧的脑干。两眼向下偏斜见于丘脑及丘脑底部病变与广泛的中脑损害。
如昏迷病人无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶眼现象及眼前庭反射观察反射性眼球活动。如昏迷病人有完好的两眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球；疾病早期就出现眼球运动受损，昏迷常系脑干病损所致；如于晚期出现眼球运动受损则提示天幕上病变继发脑干损害(天幕疝)。
瞳孔：幕上病变一般不影响瞳孔。如发生早期天幕疝时，病侧瞳孔扩大，光反射消失。脑干的不同平面受损引起瞳孔或大或小。镇静药或吗啡中毒时瞳孔缩小似针尖，阿托品类药物中毒时瞳孔散大。
眼底：视乳头水肿提示颅内压增高。颅脑外伤或颅内出血后l2～24小时可出现视乳头水肿。视网膜出血及渗出物见于尿毒症、糖尿病、高血压、动脉硬化及血液病。玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血。
3)脑膜刺激征：脑膜炎与蛛网膜下腔出血等有脑膜刺激征，脑疝也可有该征，严重的脑膜刺激征可引起角弓反张。深昏迷时脑膜刺激征常消失。
4)运动：注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力。如无自主运动可施以疼痛刺激，观察有无瘫痪。局限性瘫痪系脑局灶性病变，两侧性瘫痪则系脑广泛性损害。去脑强直出现于大脑与中脑、脑桥间的结构性或功能性中断。去皮质强直见于间脑以上损害。昏迷病人可出现癫痫发作、肌阵挛、肌肉抽搐及震颤等不自主运动。局限性癫痫性发作常提示脑局灶性病变。天幕疝所致常有去脑强直。
5)反射：无局限性脑病变者的深、浅反射呈对称性减弱或消失，有时深反射亢进及病理时双侧腱反射可呈对称性改变，对侧也出现病理征。
1)尽可能保证心和肺功能正常，血压平稳、各种代谢指标稳定，维持正常生命体征。急诊意识障碍者多为重症病员如脑外伤、脑血管意外、脑疝、中毒和休克性疾病，重肌无力危象、癫痫持续状态等。必须及时处理，有呼吸道阻塞者，立即吸痰，气管插管。有呼吸衰竭者，用人工呼吸机，用升压药治疗休克等，保证维持生命体征。抢夺时间，进行病因诊断，以期作出疾病处理。
(2)是否为意识障碍：有患者就诊时可以一直处于意识障碍的不同水平上。也有患者意识模糊或谵妄状态在浅昏迷之前或与它们交替出现。
意识障碍诊断必须与闭锁综合征、癔症、紧张症、木僵状态等区别。
紧张症(catatonia)：可在精神分裂症、忧郁、中毒性精神症状或其他脑部疾病时造成。在紧张症时可出现无动性缄默(akineticmutism)、四肢强直伸展。但偶尔也有体位变化，头眼反射、瞳孔反射、呼吸和心跳均正常。脑电图也正常。这些可与意识障碍区别。
闭锁综合征：检查时可发现患者有自主的垂直眼球联合运动，有时有水平眼球联合活动；尽管面肌瘫痪，但能双眼睑自主张合，所以患者并无意识障碍，而是无法与外界交流和沟通。
医学全在线执业医师辅导患者仅能用眨眼或眼部某种运动表示“是”与“否”。
(3)迅速通过对患者的瞳孔、呼叫、针刺与压眶反应等检查对意识障碍水平作出初步快速的诊断(评估方法见“意识障碍”节)。
(4)找寻意识障碍的原因和病损部位。
(5)作必须的辅助检查以完善和证实意识障碍原因，排除疑点详见表8。同时对意识障碍的疾病作出相应处理。
(6)治疗后必须再次检查和复查病人，评估治疗的疗效和对疾病的预后作出评价。如果疗效不佳时必须对疾病的病因再诊断和再思考，达到最终肯定诊断。
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