一种发生于结肠粘膜的慢性，炎症性及溃疡性疾病，最典型的特征是血性腹泻。
病因学和流行病学
溃疡性结肠炎的病因未明。有证据表明是由于遗传素质导致机体对环境，饮食或感染因子等产生不能调节的肠道免疫反应。然而，激发的抗原尚未被证实。溃疡性结肠炎特殊微生物病因的依据甚至较克罗恩病更缺乏说服力，而且家族倾向也不太明显。与克罗恩病不同的是，经常吸烟似乎能降低溃疡性结肠炎的危险性。与克罗恩病一样，溃疡性结肠炎可见于任何年龄，但发病年龄曲线呈双峰分布，其主峰在15～30岁，较小的第二高峰在50～70岁，但后者可能包括了一些缺血性结肠炎的患者。
病理学
开始的病理学变化为粘膜上皮细胞下的网织纤维变性，上皮下毛细血管阻塞以及固有层浆细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞，肥大细胞和中性粒细胞进行性浸润，最后导致隐窝脓肿，上皮坏死和粘膜溃疡。该病常起始于直乙状结肠，可向近端扩展，最终累及整个结肠，或可能直接累及大部分结肠。
局限于直肠的溃疡性直肠炎是溃疡性结肠炎中一种十分常见，相对良性的类型，对治疗往往无反应，约20%～30%患者到晚期可向近端结肠扩展。
症状和体征
不同程度和持续时间的血性腹泻，间隔以无症状期。通常发作呈隐匿开始，伴有里急后重，轻度的下腹部痉挛性疼痛及大便中出现血液和粘液。但发作可呈急性和暴发性，突然出现剧烈的腹泻，高热，腹膜炎和明显的毒血症。一些患者继发于有证据的感染(如阿米巴病，细菌性痢疾)。
当溃疡局限于直乙状结肠时，大便可正常或硬而且干燥，但在排便时或在两次排便之间可伴有从直肠内排出充满性红细胞和白细胞的粘液，全身性症状轻微或缺如。如果溃疡向近端扩展，则粪便变得松散，患者一天内排便可达10次以上，常伴有严重的痉挛性疼痛和令人难以忍受的里急后重，夜间也不能缓解。粪便可呈水样，可含有粘液，常常所含的几乎全是血液和脓液。广泛的活动性结肠炎患者可出现全身不适，发热，贫血，食欲不振，体重下降，白细胞增多，低蛋白血症及血沉加快。
并发症
出血是最常见的局部并发症。当溃疡透壁蔓延导致局限性肠梗阻和腹膜炎时，可发生中毒性结肠炎，另一种特别严重的并发症。随着中毒性结肠炎的进展，结肠失去肌张力并在数小时或数天内开始扩大。腹部X线可显示在一长段连续的麻痹的结肠腔内有积气---结肠肌张力丧失的结果。
当横结肠的直径超过6cm，则存在中毒性巨结肠(或中毒性肠扩张)。重症患者可出现发热，可高达40℃，白细胞增多，可有腹痛和反跳痛，这种情况通常在特别严重的结肠炎病程中自发产生，但有些患者可因过度使用麻醉药，抗胆碱能性的抗腹泻药而促发。治疗应在疾病的早期尚未完全发展为巨结肠之前进行，以防止危险的并发症(如穿孔，弥漫性腹膜炎，败血症)。如采取及时有效的治疗，死亡率可被控制在4%以下，但若发生穿孔，则可超过40%。
见于肉芽肿性结肠炎主要的直肠周围并发症(如瘘管，脓肿)是不会发生的。
当累及全部结肠而且病程持续10年以上，结肠癌的发生率增加，这与该病的活动度无关。10年以后，广泛结肠炎癌变的危险性达到每年约0.5%～1%。虽然癌肿的发生率在全结肠受累的溃疡性结肠炎患者中最高，但只要结肠炎的范围向上超过乙状结肠，患癌肿的危险性就会显著提高。在儿童期发病的结肠炎患者尽管其病程持续较长，其患癌肿的危险性并不绝对增加。诊断为结肠炎相关的癌肿患者，约50%可获得长期的生存，类似于一般人群中结肠直肠癌的长期生存率。
对于那些病程(不少于8～10年)和病变范围(超过直肠乙状结肠)使其处于发生结肠癌高危状态的患者，建议定期作结肠镜检查，最好是在缓解期。内镜活检应包括整个结肠，并由经验丰富的病理学家判断，任何程度已被证实的明确的异常增生都是结肠切除的有力指征，因为伴随的或即将发生结肠直肠癌的可能性高达80%。对于这些患者，明确病理分析对区分确定的肿瘤性异常增生和继发于炎症的反应性或不典型再生是重要的，但如果异常增生确实存在，若反复随访监测而拖延结肠切除术是不明智的。假性息肉并无预后意义，但可能很难与肿瘤性息肉鉴别，因此任何可疑的息肉都有必要被切除并作病理学检查。
肠外的并发症包括周围性关节炎，关节强直性脊柱炎，骶髂关节炎，前眼色素层炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，巩膜外层炎，在儿童则有生长与发育停滞。周围性关节炎，皮肤并发症和巩膜外层炎往往随着结肠炎病情变化而波动，而脊柱炎，骶髂关节炎和色素层炎往往独立于肠道疾病而自行发展。在伴有脊柱或骶髂关节受累的患者中，绝大多数也有眼色素层炎存在的征象，反之亦然。关节强直性脊柱炎，骶髂关节炎以及眼色素层炎可能在结肠炎之前好多年即已存在，而且在有HLA-B27抗原的患者中更易于发生。
虽然肝功能试验的轻微改变在本病中颇为常见，但临床上明显的肝脏疾病仅见于3%～5%的患者。肝脏疾病可表现为脂肪肝或更严重的表现为自身免疫性肝炎，原发性硬化性胆管炎(PSC)或肝硬化。5%的溃疡性结肠炎患者可发生PSC，最多见于那些年轻时就患结肠炎的患者。PSC可比有症状的溃疡性结肠炎早许多年出现，采用内镜逆行胰胆管造影检查比肝活检诊断更为可靠。一些研究者相信如果进行全身性检查，在所有的PSC患者中均可发现亚临床型溃疡性结肠炎的征象。溃疡性结肠炎相关的PSC的一个晚期并发症是胆管癌，它甚至可在结肠切除术后20年才发生。在西方国家中，超过50%的PSC和胆管癌发生于克罗恩病或溃疡性结肠炎患者中。
诊断
病史和粪便检查可提供溃疡性结肠炎的假设诊断，但都必须经乙状结肠检查加以证实，因为乙状结肠镜检可提供疾病活动性直接而即时的证据，在治疗前不一定需要施行全结肠镜检查，而且在活动期有发生肠穿孔的危险。在早期患者，粘膜失去正常的血管形态，呈细颗粒状且易碎，且往往伴有散在的出血区。轻微的损伤即可引起多发性针尖大小的点状出血。粘膜很快崩解成红色海绵状表面，上面布满了许多点状渗血和渗脓的微小溃疡。随着粘膜受损进行性加重，炎症和出血可波及肠道的肌层，伴有大量脓性渗出的大面积粘膜溃疡标志着病情严重。呈岛状分布的相对正常或增生性粘膜病变(假息肉)突出于溃疡发生区的粘膜。活检可为非特异性，有时不能排除急性感染性(自限性)结肠炎。但慢性炎症的存在(如隐窝结构变形，隐窝萎缩，慢性炎症的渗入)支持溃疡性结肠炎的诊断。即使在无症状的间歇期中，乙状结肠镜所见也极少正常，几乎总是呈一定程度的易碎性或颗粒性，正常粘膜血管形态消失，且活检显示慢性炎症的存在。
有时腹部X线平片有助于判断结肠炎的严重程度和近侧端的受累范围，因为这可显示结肠袋的消失，粘膜水肿以及在病变肠段中无成形的粪便。如结肠镜检查一样，在开始治疗前不一定需要行钡剂灌肠检查，因为在活动期有穿孔的危险。但在以后的病程中应进行结肠检查以明确受累的范围。虽然钡剂灌肠也能提供资料，但全结肠镜检查是最敏感而被广泛应用的方法。钡剂灌肠检查显示结肠袋消失，粘膜水肿，微小的锯齿状改变或在严重患者中的大溃疡。在病程达数年的患者中往往可见结肠缩短，僵硬，并伴有粘膜萎缩或假息肉形成。
结肠镜检查加活检对评估狭窄的性质是必需的。若炎症高度局限或见到肉芽肿，活检还有助于鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病。
鉴别诊断
在治疗开始前须排除急性结肠炎的感染性病因，无论怎样强调这一点的重要性都不过分，尤其是在第一次发作时。必须采集粪便标本进行沙门菌，志贺菌和弯曲杆菌的培养，必须检查新鲜的尚未冷却的粪便标本或在施行乙状结肠镜检查时抽吸结肠渗出物以排除溶组织阿米巴的存在。粘膜活检可提供另外的病理学资料。若因为有流行病学或旅游史而怀疑阿米巴病，除活检外，还应进行血清学滴度测定。
若以前有使用抗生素的历史，则应进行大便的难辨梭状芽胞杆菌毒素的测定(参见第29节)。应详细询问性交史，特别是对男性同性恋患者，应排除特殊的性传播疾病，如淋病，疱疹病毒及衣原体感染(参见第164节)。在免疫抑制的患者中，还必须考虑机会性感染(如巨细胞病毒，鸟型细胞内分枝杆菌)的可能。对服用避孕药的妇女，则必须考虑避孕药诱发的结肠炎的可能，后者在停止激素治疗后，通常会自发地消退缓解。对于老年患者，特别是有动脉硬化性心脏病史者，应考虑缺血性结肠炎的可能，若X线发现有"拇指印征"和节段性分布，则进一步提示缺血性结肠炎的诊断。结肠癌很少引起发热或产生脓性结肠排出物，但作为血性腹泻的一个病因，必须加以排除。严重的肛周疾病，不累及直肠，无肠道出血以及结肠非对称性或节段性受累多提示克罗恩病而不是溃疡性结肠炎(表31-1)。
预后
通常，溃疡性结肠炎是慢性病，可反复恶化和缓解。在近10%患者中，首次进展性发作可迅速转为暴发，伴有大量出血，穿孔或败血症和毒血症等并发症。另有10%患者可在一次发作后完全康复，然而在这些患者中往往可能存在某种未被发现的特异性病原体。
在广泛性溃疡性结肠炎患者中，近1/3患者需要施行手术治疗，直肠结肠切除术具有治愈的疗效：预期寿命和生活质量恢复正常，并且发生结肠癌的危险性也被排除。
局限性溃疡性直肠炎患者的预后最好，不易出现严重的全身性症状，中毒性并发症和恶变，仅20%～30%的患者会进展到晚期，极少有患者需要施行手术治疗，其预期寿命也属正常，但症状可能显得异常顽固和难治。另外因为广泛性溃疡性结肠炎可能开始于直肠，然后向近端蔓延，因此只有在病变局限性变化维持至少6个月以上，才能确诊为局限性直肠炎。以后会扩展的局限性疾病往往表明其病情较重，且更难以治疗。
治疗
忌生食水果和蔬菜，减少对炎性结肠粘膜的机械性损伤，从而减轻症状。不含牛奶的饮食可能对某些患者有帮助，若症状无明显改善，则不需要继续限制。对于相对轻缓的腹泻，可给予抗胆碱能药，洛哌叮胺2.0mg或苯乙哌啶2.5mg，每日2～4次，口服。对于较重的腹泻，可服用较大剂量的洛哌叮胺(早晨4mg，每次大便后2mg)或苯乙哌啶(5mg，每日3～4次)或去臭阿片酊0.5～0.75ml(10～15滴)，每4～6小时1次或可待因15～30mg，每4～6小时1次。这些抗腹泻药可引起中毒性肠扩张的发生，因此在严重的患者中使用时必须极其慎重。
无论是轻度或严重的患者，只要结肠炎向上蔓延不超过脾曲，则可应用氢化考地松灌肠以代替口服皮质类固醇激素，有时也可达到缓解，开始时每日1～2次，经直肠灌注氢化考地松(100mg溶于60ml等渗盐水中)，药物保留在直肠内的时间越长越好。在晚上灌注时，嘱患者抬高臀部，这样可延长药物保留的时间并可扩大分布范围。若治疗有效，可每天进行一次，1周后改为隔日1次，维持1～2周，然后于1～2周后逐渐停止。由于与口服皮质类固醇激素一样会产生全身性副作用，因此具有表面效力强而全身活性小的新型皮质类固醇激素灌肠制剂(如布地奈德)在美国以外的各国得到越来越广泛的应用。
美沙拉敏也可通过灌肠给予，对许多复发性直乙状结肠炎和左侧结肠炎有效。标准剂量为美沙拉敏4g溶于60～100ml液体中，夜间给予，但最近研究显示给予1g美沙拉敏也同样有效。美沙拉敏栓剂500mg应用于直肠炎甚至是直乙状结肠炎也是有效的，而且患者乐于接受。当临床以及内镜证实病情已得到缓解(通常在治疗后的数周)后，给药的频率可逐渐减少，但需要长期给予表面的或口服的维持剂量以防止复发。
比较广泛的轻度或中度溃疡性结肠炎与局限性病变一样，可对口服柳氮磺胺吡啶有反应。因为胃肠道对该药的不耐受常见，所以应与食物一起服用；而且如有必要，还可口服其肠溶性剂型。为了将常见的副反应(如恶心，消化不良，头痛)降低到最低限度，初始剂量应小(如0.5g，每日2次，口服)，然后在数天内逐渐增加到每日3～6g，分若干次服用。高达80%的男性患者可发生可逆性精子数量减少和活性降低，如出现更严重的副作用(如血液成分紊乱，溶血性贫血，结肠炎反复恶化和罕见的肝炎)，则应停用柳氮磺胺吡啶。
一旦获得缓解，则可长期应用柳氮磺胺吡啶维持治疗(1～3g/d)以预防复发。由于柳氮磺胺吡啶的磺胺吡啶成分可干扰叶酸的吸收，所以一般推荐补充叶酸盐1～2mg/d，伴有慢性便血的患者也需要补铁以防止贫血。新的柳氮磺胺吡啶的口服类似药已经生产，这种药物剔除了引起大多数常见副反应的磺胺吡啶部分，同时仍能将5-氨基水杨酸运送至小肠和结肠的病变区。临床试验已证实，奥沙拉素(olsalazine)-5-氨基水杨酸二聚物，对治疗轻至中度的结肠炎有效，而且能维持缓解。与柳氮磺胺吡啶一样，奥沙拉素依靠一个偶氮键，避免其在胃肠道近端被吸收并维持在肠腔内直至抵达下段回肠和结肠，经肠道菌丛的酶促作用，该药的偶氮键被水解并释放有活性的5-氨基水杨酸。该药经细菌分解后释放出二倍量的5-氨基水杨酸而没有一点磺胺。另一个以5-氨基水杨酸为基础的偶氮化合物bal-salzide也被证实是有效的，并在美国以外的其他几个国家中获准使用。
其他的5-氨基水杨酸剂型有各种缓释的肠溶剂。Asacol是单体的5-氨基水杨酸，外包丙烯酸多聚体，其pH溶解性使药物进入远端回肠和结肠后才开始释放。Claversal和Salofalk(在美国不能得到)同样是5-氨基水杨酸制剂，具有pH依赖的丙烯酸外衣，使5-氨基水杨酸释放相对较靠近端。Pentasa是5-氨基水杨酸配方的一种不同类型，以乙基纤维素微粒形式被制成胶囊，可使药物在小肠更近端被定时释放。这些新型的5-氨基水杨酸类似物已被证明在治疗轻或中度的活动性病变是有效的，而且能维持缓解。下列各药可分次口服，Olsalazine 1.5～3.0g/d，Asacol 2.4～4.8g/d，Pentasa 1.5～4.0g/d。医学全在线网站www.med126.com
非卧床的中重度患者往往需要系统的皮质类固醇治疗。相对强化疗法(口服强的松40～60mg/d，一次性或分次给予)往往可引起明显的缓解，1～2周后，日剂量以每周递减5～10mg的速度逐渐减量。当每天20mg强的松能控制结肠炎时，可加用柳氮磺胺吡啶(每日2～4g，分次口服)，这样就可非常缓慢地逐渐减少皮质类固醇激素的剂量以至最后停用该药。
每日排血便10次以上且有心动过速，高热或严重腹痛的重症患者，需要住院治疗。若患者在入院时已经接受激素治疗达30天以上，则应继续静滴氢化考地松300mg/d。若患者近期未接受过激素治疗，则较为有效的初始治疗可能是连续静滴ACTH75～120u/d，但有时会出现肾上腺出血的并发症。无论使用上述哪一种疗法，药物给予的时间为7～10天，并通过记录排便次数和大便的性状以监测其疗效。开始时就应进行腹部X线平片检查，以评估结肠受累的范围和程度，而且必须密切观察中毒性巨结肠发生的可能。
除非由腹泻引起的脱水是危急的，否则不主张用0。9%氯化钠溶液溶解氢化考地松或ACTH，因为浮肿是常见的并发症。在静脉注射液中加入氯化钾20～40mmol/L常有助于预防低钾血症。贫血者需要输血。有时可使用胃肠外高营养以补充营养物，但将其作为主要疗法是无价值的。实际上，对能耐受饮食的患者，若能进食是最好的。
经7～10天疗程的胃肠外治疗使病情缓解后，可改用口服强的松60mg/d，若口服治疗3～4天后患者病情稳定，则可出院，而皮质类固醇激素的剂量可在家中由医务人员严密监督之下逐渐减少。
对一些顽固性或皮质类固醇激素依赖的患者可采用免疫调节药物治疗。硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤可抑制T细胞功能，使自然杀伤K细胞和细胞毒T细胞减少与临床应答相关。硫唑嘌呤(每日2～3.5mg/kg)或6-巯基嘌呤(每日1.5～2.5mg/kg)的完全效果在3～6个月内可能达不到，因为这些药物作用缓慢。并发症包括胰腺炎(继续应用的绝对禁忌证)和可逆性的中性粒细胞减少，后者仅需要减少用量并定期监测白细胞计数。
环孢菌素起效快，主要适用于对大剂量静滴皮质类固醇激素无反应的急性重症溃疡性结肠炎患者，连续静滴环孢菌素能诱导缓解，使80%的患者避免施行手术，另口服6个月的环孢菌素治疗，最终改为硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤能使50%～60%患者保持长期的缓解。由于可发生严重的甚至是致命的并发症(如肾脏毒性，癫痫发作，机会性感染)，所以一般不应用环孢菌素治疗，除非患者不适宜或不适用选择更安全有效的结肠切除术，使用环孢菌素治疗应到在这方面有经验的治疗中心进行。
中毒性结肠炎是一种严重的急症。一旦有中毒性结肠炎的征象或察觉即将发生中毒性结肠炎时，应立即采取下列步骤：(1)停用所有的止泻药；(2)禁止经口进食并插入一根长的肠管以便进行间歇性抽吸；(3)经静脉大量补充液体和电解质，根据需要输以0.9%氯化钠，氯化钾，白蛋白和血液；(4)连续静滴ACTH120u/d或氢化考地松300mg/d；(5)使用抗生素(如每4～6小时静注氨苄青霉素2g或每4～6小时静注头孢唑啉1g)。
让患者每2～3小时在床上翻身一次，从仰卧位改为俯卧位，这样有助于结肠内气体的重新分布和防止进一步的结肠扩张。直肠内置软管对某些患者有益，但须谨慎操作以免穿孔。
必须严密观察患者发生腹膜炎或穿孔的征象。在肝脏部位进行叩诊十分重要，因为肝脏部位浊音的消失可能是肠穿孔的最初临床征象，尤其当腹膜刺激征象为大量的皮质类固醇激素所抑制时。应该每1～2天进行一次腹部X线检查，以跟踪观察结肠扩张程度和发现游离气体或壁内气体。如果采取了积极的内科治疗仍不能在24～48小时内使病情明显好转，则需立即施行手术治疗，否则患者将因穿孔和伴随的败血症而死亡。
急症结肠切除术适用于大出血，暴发性中毒性结肠炎或穿孔的患者。首选的术式是兼作回肠切除和直肠乙状结肠造瘘的次全结肠切除术，因为绝大多数患者不能耐受兼作腹会阴切除的直肠乙状结肠全切除术。直肠乙状结肠的残段可在以后择期切除或可用于进行或不进行直肠粘膜剥离的回肠肛门吻合术操作，后者伴有盆腔内肠道贮留或盲囊。不管怎样，完整的直肠残段不应无限期保留，因为有疾病复发和恶变的危险。
择期手术适用于粘膜异常增生或临床上怀疑癌肿时；所有有症状的狭窄；儿童生长发育停滞或最常见的顽固性慢性疾病导致病残或对皮质类固醇激素有依赖性时。偶尔严重的结肠炎相关的肠道外表现(如坏疽性脓皮病)也可作为手术指征。虽然有许多替代的方法(如保留性回肠造瘘，伴有盆腔内肠道贮留或盲囊的回肠肛门吻合术)可供选择，但直肠结肠全切除术可永久地治愈溃疡性结肠炎，而这种治愈的代价是永久性的回肠造瘘。必须认识到任何一种结肠切除术所引起的肉体上和精神上的负担，因此必须关心患者，使他们得到指导和心理上的支持，这在术前和术后都十分必要。
