本课的重点、难点： 1.给药的基本知识 2.给药的途径 （1)口服法 （2)各种注射法 3.药物过敏试验。 4.药物过敏反应的处理。 教学目标： 1． 陈述护士在给药中的主要职责。 2． 识别常用缩写的含义。 3． 识别影响药物疗效的因素。 4． 按护理程序完成口服给药。 5． 按操作规程完成三种吸入给药法。 6． 描述注射给药的原则。 7． 按照操作规程进行各种注射法的操作。 8． 阐述常用皮试液配置的方法、浓度。 9． 正确判断过敏试验的结果。 10．复述破伤风脱敏注射的步骤。 11． 描述药物过敏反应发生的原理、临床表现及抢救措施。 本次课应用的教具： 1、自制多媒体课件 2、电脑、投影仪、等。 3、红外线笔 主要教学内容： 第十三章 药物疗法和过敏实验法 第一节 概 述 给药的目的： 1、治疗疾病 2、预防疾病 3、协助诊断 4、维持正常生理功能 一、护士在执行药疗中的角色与职责 （一)严格遵守安全给药的原则 1、 按医嘱要求准确给药 2、 严格执行查对制度 “三查”：操作前、操作中、操作后； “七对”: 对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和用药时间； 一注意：注意观察药物的反应；此外，应注意检查药物的质量； 3、按需要进行过敏试验,并携带急救盒； 4、 临床试验用药中的责任－－“知情同意”并注意观察药物的疗效和不良反应； （二)熟练掌握正确的给药方法与技术 （三)促进疗效及减轻药物不良反应 护士有责任观察并记录病人用药后的反应，不断评估药物的疗效，及时发现药物的不良反应，以便为临床护理提供必要的依据。同时，对医生调整治疗计划亦是供了重要的参考信息。 1、促进疗效的措施 ： (1)帮助病人树立对药物治疗的信心，说服其积极配合治疗。 (2)根据药物作用的特性，采用适当的非药物措施以加强疗效；如红霉素在碱性条牛下抗菌力增强，故与碱性食物如面食、苏打饼干等同服有利。 (3)合理安排用药时间 与人体生物节律有关。药物应按其节律给药，如肾上腺皮质激素分次用药改为8AM一次给药，明显地提高了疗效并减轻了不良反应。又如抗生素类药物，必须按其半衰期给药。 2．减轻药物的不良反应 在用药前，如果能掌握所用药物的下列知识，就有可能少发生或不发生严重的不良反应。 (1) 可能发生哪些不良反应； (2) 不良反应发生的时间； (3) 不良反应的早期表现； (4) 不良反应的预防和抢救措施； (5) 药物的禁忌症 （四)指导病人合理用药 护士应向病人交待清楚所用药物的名称、剂量、用法、时间安排等。教会病人自己评价治疗效果，知道药物可能引起的不良反应以及基本处理方法。 （五)参与药物管理 二、影响药物疗效的因素 （一)药物方面 1 药物用量 2 药物剂型： 内服药、注射药、外用药、新型制剂 3 给药时间 4 给药途径 由快到慢为静脉→吸入→肌内→皮下→直肠→口服→皮肤。（病情、药物性质、病人情况) 5 联合用药 协同作用（冬眠疗法)或拮抗作用（用强心甙同时补钾)。 （二)机体方面 1 生理因素 1)年龄与体重 一般来说，药物用量与体重呈正比，但老年人和小孩与成人不同。 2)性别 女性在经期、妊娠期、哺乳期间应注意用药。 2、病理状态 有肝肾功能障碍者应慎用某些药物。 3、心理、行为因素 病人的情绪、对药物的信赖程度及医务人员的语言和暗示作用等都很重要。 （三)饮食对药物作用的影响 1、促进药物吸收和增强疗效 如酸性食物可增加铁剂的溶解度，促进铁吸收，从而增强疗效； 2、干扰药物吸收和降低疗效 如补充钙剂时不宜同时吃菠菜，因菠菜中含大量草酸，草酸与钙结合成草酸钙影响钙吸收，而使疗效降低； 3、改变尿液pH值从而影响疗效 鱼、肉、蛋等在体内代谢产生酸性物质。 三、给药的护理程序 （一)评估 （二)拟出护理诊断 （三)计划 （四)实施 （www.med126.com/shouyi/五)评价 （一)评估 ? 1、基本情况和生理状况 ? 2、病理状况 ? 3、用药史 ? 4、目前医嘱用药 ? 5、心理社会问题 （二)拟出护理诊断 （三)计划 （四)实施 （五)评价 常用外文缩写 四、病区药物管理 （一)药物的保管 1、药柜应放在清洁、通风、干燥处，有足够的照明，并避免阳光直接照射； 2、药物应分类放置。标签清晰，并注明药物的名称、剂量或浓度。内服：白底蓝边；外用：白底红边；剧毒药：白底黑边。 3、毒麻药品 加锁保管，专人负责，班班交接，专用处方。 4．根据药物的不同性质，采取相应的保管方法，以避免药物变质，影响疗效甚至增加毒性作用。 (1)受热易变坏的生物制品、生化制品，如疫苗、胎盘球蛋白等，应置于2—10℃冷藏保存。 (2)遇光易变质的药物，维生素C、氨茶碱等片剂应装入有色瓶内，针剂如肾上腺素、PAS、硝普钠等针剂应放在避光纸盒内保存（黑色纸或布)。 (3)易挥发、潮解或风化的药物如乙醇、碘酊、复方甘草合剂等，应置于密封瓶内保存。 (4)易燃易爆药物如乙醚、无水乙醇等，应密闭瓶盖置于阴凉处并注意远离火源。 · 5．对使用有期限的药物如各种抗生、胰岛素等，应按先后顺序有计划地使用，以免因药物过期造成浪费或中毒。 6．各类中药应放在阴凉干燥处，芳香性药物应置于密盖的器皿中保存。 第二节 口服给药 (一)摆药 1．按服药时间准备小药牌，核对小药牌和服药本，按床号顺序将小药牌插入发药盆内。 2．严格查对后摆药。先摆固体，后摆液体，最后摆油剂。 粉剂与口含片单独包好；对婴幼儿、鼻饲或上消化道出血的病人，应将药片研碎。 2.对服药自理困难者提供必要帮助： 1)如婴幼儿或危重病人，应予喂药。 2) 为患儿喂药时，应将其抱起，颏下垫小毛巾,用小匙盛药，从患儿嘴角徐徐喂入。如患儿不合作，可用小匙轻轻压住舌头一侧，直至患儿吞咽。 3．为提高疗效和减少不良反应，应注意： 1)对胃粘膜有刺激的药物，如阿司匹林，应在饭后服用。 2) 对呼吸道粘膜起安抚作用的止咳糖浆及口内溶化的药片，服后不宜立即饮水，一般15分钟后才可饮水。 3．摆水剂时应用量杯计量。 4．所需药液量不足lml时或油剂，须用滴管计量并以滴为单位，1m1为15滴。先于药杯内置入少量冷开水再滴入所需药液。 5.摆药完毕，自查和请他人查对一遍，并出示查对牌。 （二)发药 1．把准确的药物分发到准确的病人 ： 1)在病床前再次核对小药牌的床号、姓名后，称呼病人姓名，待听到病人回答后再发药。 2)对不能应答的病人，要倍加小心核对后方可发药。 3)如病人同时服用两杯以上药物时，应一次从药盘取出，以免发生差错。 4)发药时，应看服到口；如病人提出疑问，应重新查核，无误后才给病人服下。 (3) 对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物如酸类或铁剂，可用饮水管吸服，以避免药液与牙齿接触。服药后及时漱口。 (·4)某些磺胺类药物因自肾脏排出，尿少时易析出结晶·导致肾小管堵塞。故应指导病人服后多饮水。 (5)强心甙治疗安全范围小，而且对该药的敏感性个体差异大，故每次发药前必须测量病人的脉率。若脉率低于60次／分钟或出现不曾发生过的心律不齐，应暂停发药并 汇报给医师，以决定是否停止服用。 (6)有相互作用的药物不宜同时或在短时间内服用。如胃蛋白酶溶液在碱性环境下会迅速失去活性，忌与胃舒平、碳酸氢钠等碱性药物同时服用。 (7)中药补益药宜饭前服以便于吸收；解表药及对胃肠有刺激的药物宜饭后服；攻下药及驱虫药宜于清晨空腹时服;镇静安神药，缓泻药宜睡前服；妇女调经药宜在月经前数日开始服。 [评价]按照给药的护理程序中“评价”步骤的要求对口服给药进行评价，重点评价是否做到了“五个准确”，是否达到了预期的疗效。若否，则要重新进行评估、分析、修订原来的护理计划。 第三节 吸入给药法 概念：吸入法给药是用雾化装置将药液分散成较小的雾滴，使其悬浮于气体中，自鼻或口吸入以达到治疗的目的。 目的： 1、湿化和洁净气道。常用于呼吸道湿化不足或气管切开。 2、解痉 3、消炎 一、超声雾化吸入法 超声雾化器通过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体变成细微的雾滴。 目的 1、消炎、祛痰、解痉 治疗急、慢性呼吸道炎症、哮喘等； 2、减少呼吸道刺激，减轻呼吸道水肿 常用于全麻后、呼吸道烧伤、使用人工呼吸机、胸腔手术等； 3、间歇吸入抗癌药物治疗肺癌 评估：重点评估病人的呼吸系统情况、自理能力及用药情况。 计划：用物准备 ；病人准备 实施： 1、操作步骤； 2、健康教育 二、氧气雾化吸入法 1、用物准备； 2、病人准备； 3、环境准备 ? 实施： 1、操作步骤； 2、健康教育 第四节 常用注射给药法 一、注射给药的基本知识 （一)注射原则 （二)注射用物 （三)吸取注射用药液 （一)注射原则 ? 1、认真执行查对制度 ? 2、严格遵守无菌操作原则 ? 3、选择合适的注射器和针头 ? 4、选择合适的注射部位 ? 5、排除空气 ? 6、检查回血 ? 7、掌握合适的进针深度 ? 8、减轻病人的不适与疼痛 （二) 注射用物 ? 1、注射盘 ? 2、注射器和针头 （1)注射器的构造 （2)针头的构造 （3)注射器、针头规格及主要用途 （三)吸取注射用药液 ? 1、自安剖中吸药法 ? 2、自密封瓶内吸取药液法 二、 皮内注射法 ? 目的 ? 评估： 1、病人的用药史与过敏史； 2、注射部位的皮肤情况 ? 计划： 1、用物准备； 2、病人准备； 3、环境准备 三、 皮下注射法 目的 评估： 1、病人的用药史与过敏史； 2、注射部位的皮肤情况； 3、所用药物可能产生的疗效与不良反应 计划：1、用物准备；2、病人准备、3、环境准备 实施 四、肌内注射 ? 常用肌内注射的定位方法 1、臀大肌内注射的定位方法：十字法；联线法 ? 目的 ? 评估： ? 1、注射部位皮肤与肌肉情况； ? 2、所用药物可能产生的疗效与不良反应 ? 3、病人对注射给药的认识及合作程度 计划 1、用物准备 2、病人准备 （1)参考皮下注射的相应要求 （2)体位的准备：卧位；坐位 3、环境准备 实施 五、静脉注射法 第五节 药物过敏试验与过敏反应的处理 药物过敏反应是异常的免疫反应，其特点： 1、仅发生于少数人； 2、与所用药物的药理作用和用药的剂量无关； 3、与个体差异有关。 临床表现：可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等，严重者可导致造血系统抑制、肝功能损害甚至休克。 一、青霉素过敏试验与过敏反应的处理 青霉素本身不具有免疫原性，其制剂中所含高分子聚合物及其降解产物(如青霉烯酸、青霉噻唑酸等)作为半抗原进入人体后，可与蛋白质、多糖及多肽类结合而成为全抗原，引起过敏反应。此外，半合成青霉素(如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林等)与青霉素之间有交叉过敏反应，用药前同样要做皮肤过敏试验。（PNC需现配现用) (一)青霉素过敏试验法 [评估] 除了做好一般的给药前评估外，对于青霉素过敏试验尤其要注意： ： 1．仔细询问过敏史，如有青霉素过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 2．曾使用青霉素，停药3d后再次使用；或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时，需重做皮试。确定结果为阴性才可继续用药。 [计划] 1．用物准备 (1) 注射盘内盛1ml注射器、2-5ml注射器、4 1/2-6号针头，青霉素 80万U/瓶、生理盐水10ml。 (2)抢救盒内有 0．1％盐酸肾上腺素2支、地塞米松5mg、5ml注射器1支、砂轮1个、无菌纱布1块 。 (3)为避免药物效价下降和降解产物增多引起过敏反应，青霉素皮试液现配现用。 2．病人准备 (1) 病人不宜空腹时进www.med126.com行皮试，个别人于空腹时注射用药，会发生眩晕、恶心等，易与过敏反应相混淆。 (2)让病人了解注射目的，懂得皮试观察期间不可随意离开（20分钟内)；不可搔抓或揉按注射部位；如有异常不适要随时告知医护人员。 3．环境准备 按一般注射法要求进行。 [实施] 1．配制皮内试验药液 皮内试验药液以每1m1含青霉素200-500u的生理盐水溶液为标准，注入剂量为20-50u(0.1m1)。具体配制方法如下： (1)于含有80万u青霉素的密封瓶内注人生理盐水4ml，稀释后每lml含青霉素20万u； (2) 用1ml注射器吸取上液0．1ml，加生理盐水(0.9ml)至1ml，则lml内含青霉素2万u (3) 弃去0．9ml，余0．1ml青霉素液，加生理盐水(0.9ml)至1m1，则1ml内含青霉素2000u； (4) 再弃去0．9ml，余0．1ml青霉素(或弃去0．75ml，余0．25m1青霉素)加生理盐水(0.9ml或0.75ml)至lml，则1ml含青霉素200u(或500u)，即配成皮试溶液。 2．皮内试验 于前臂掌侧内下1/3皮内注射青霉素皮试液0．1ml(含青霉素20u或50u)。20min后观察并判断皮试结果。 皮试结果判断标准： 阴性（－)：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状（四无)。 阳性（＋)：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感；严重头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克（有自觉症状)（四有)。 3．皮试结果阳性者不可使用青霉素，并要在病历（门诊和住院)、医嘱单、床头卡和注射簿上注明（＋)，以及将结果告知病人及其家属。如对皮试结果有怀疑，应在对侧同样部位皮内注射生理盐水0．1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。 (二)青霉素过敏性休克及其处理 青霉素过敏性休克属I型变态反应。目前对其发生机制的解释是：青霉素不具有抗原性，其降解产物青霉噻唑酸和青霉烯酸为半抗原，进入机体后与蛋白质或多肽分子结合成全抗原。有些个体在此作用下能产生相当量的IgE类抗体。 评估：青霉素过敏性休克多在注射后5-20min内，甚至可在数秒内发生。 其临床表现主要包括如下几个方面： 1、呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。 2、循环系统症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗、发绀、脉速、血压下降等。 中枢神经系统症状： 因脑组织缺氧，可表现为意识丧失，抽搐或大小便失禁等。 其他过敏反应表现： 可能有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 过敏性休克的急救措施 1、夹管停药、平卧或中凹位。保暖、。 2、立即皮下注射0.1％肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时再注射0.5ml直至脱离危险期。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药 3、吸氧。 4、呼吸抑制时应立即进行口对口人工呼吸，并静注洛贝林、可拉明等呼吸兴奋剂。有条件者可行气管导管插入，人工呼吸机辅助呼吸。有条件水肿者行气管切开。 5、根据医嘱静脉注射地塞米松5～l0mg或琥珀酸钠氢化可的松200 ～ 400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25－50mg或苯海拉明40mg。 6．静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注升压。 7．若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压，静脉注射心三联。 8．密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。 二、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法 (一)TAT过敏试验 [评估] 重点评估病人用药史、过敏史. 首次应用TAT; 以往注射过TAT; 停药时间超过一周，均需作皮内试验进行。 [计划] 1．用物准备 参阅青霉素皮内试验法准备用物，另备TAT制剂。 2．病人准备 参阅青霉素皮内试验有关内容。 3．环境准备 按无菌操作要求 [实施] 1.TAT皮试液配制: TAT药液(1500u／m1/支) 取0.1ml TAT药液加生理盐水0.9m1稀释至1m1 (则TAT l50u/ 1ml)，即可供皮试使用。 2.皮内试验: 取上述皮试液0.1ml(内含TAT l5u)作皮内注射，20min后判断皮试结果。 3.皮试结果判断标准： 阴性：局部无红肿、无异常全身反应。 阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm; 红晕范围直径超过4cm; 有时出现伪足或有痒感; 全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类似,以血清病型反应多见。 结果为阳性，需采用脱敏注射法: 按抢救过敏性休克的需要准备好急救物品。 [实施] 1、按下表安排，每隔20min皮下注射TAT1次，直至完成总剂量注射. TAT（ml) 生理盐水（ml) 第一次 0.1 0.9 第二次 0.2 0.8 第三次 0.3 0.7 第四次 0.4 0.6 密切关注病情变化,如发现病人出现面色苍白、发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，应立即停止注射并配合医生进行抢救。如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察病人情况下，使脱敏注射顺利完成。 | 
