临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 临床麻醉学 | 年级 | 专业、层次 | 麻醉本科 |
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| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 |
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| 授课题目（章、节) | 第十八章 神经外科手术的麻醉 |
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| 基本教材及主要参考书 （注www.med126.com/rencai/明页数) | 徐启明，主编.临床麻醉学.人民卫生出版社,2005. 刘俊杰，主编.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003 |
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| 教学目的与要求： 1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。 2.熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内高压的预防和处理。 3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。 4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。 5.了解常见神经外科手术的麻醉处理 |
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| 内容与时间安排，教学方法： 内容： 前言 5分钟 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 15分钟 颅内高压的常见原因，对颅内高压的预防和处理 15分钟 麻醉前估计和准备 5分钟 麻醉药物选择 5分钟 神经外科麻醉方法 10分钟 颅脑手术麻醉的注意事项 15分钟 病案讨论 10分钟 方法：CAI, 大量示意图与图片加深感性认识有助理解，布置一些内容自学，尝试课堂讨论。 |
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| 教学重点和难点： 颅内高压的预防和处理； 颅脑手术麻醉的注意事项。 |
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| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 |
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 第二十章神经外科手术的麻醉
前 言
1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 Effect of anesthesia on CBF，CM，ICP
1.1生理学基础base on physiology 1.1.1脑血流量 (cerebral blood flow,CBF)-高血流
（1)比例：脑重量占全身2%，CBF占全身12~15%。 （2)量：50~70ml/100g.min www.med126.com/shouyi/（3)动力：脑灌注压CPP=MAP-ICP （4)脑血流调节Regulation of CBF 脑血流自动调节 autoregulation of CBF MAP50~150mmHg； 颅内压（intracranial pressure, ICP ) >30~40mmHg, CBF下降； 化学调节：缺氧和PaCO2升高， CBF升高。 1.1.2脑代谢 耗氧量：占全身20% 3ml/100g.min 高代谢 氧和能量储备不足
1.1.3颅内压 平卧ICP ：5~15mmHg (70~200mmH2O) 颅内容物（intracranial contents)： 脑组织 brain tissue CSF blood fluid 颅内容积变化>5%，ICP发生剧烈变化。 影响ICP的其它因素 （1)PaCO2：25~100mmHg，成比例； （2)PaO2：<50mmHg，CBF达到最大； （3)MAP：50~150mmHg； （4)其它。
1.2麻醉对CBF、CM和ICP的影响
1.2.1静脉麻醉药 intravenous anesthetics 巴比妥类药barbiturates、异丙酚propofol、依托咪酯etomidate和r-OH减低脑血流和脑代谢; 氯胺酮ketamine增加脑血流和脑代谢和ICP。 1.2.2吸入麻醉药inhalational anesthetics
增加CBF和ICP。 扩张脑血管的效能依次为氟烷halothane ＞安氟醚enflurane＞异氟醚isoflurane、七氟醚sevoflurane、地氟醚deflurane。吸入麻醉剂可产生与剂量相关的CMR降低，CBF/CM比值增加。 N2O可以增加CBF和ICP，可影响CO2对CBF的反应性调节。 1.2.3麻醉性镇痛药narcotics 芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响
1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents 1.2.5血管活性药物 （1)大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素或异丙肾上腺素时，可增加CBF。 （2)多巴胺2-6μg/kg/min增加CBF。用量＜2μg或＞6μg/kg/min时CBF↓。 （3)硝普钠和硝酸甘油，可增加CBF。当脑血流自动功能受损时，CBF和ICP↑。 （4)罂粟硷可直接降低脑血管阻力，伴随着血压↓CBF ↓ 。 （5)可乐定降低CBF。
2.颅内高压的常见原因和处理
2.1颅内高压的概念 Concept of intracranial hypertension 颅内高压intracranial hypertension： 颅内压持续＞ 15mmHg (200mmH2O, 2KPa) 分级：轻15~20mmHg 中20~40mmHg 重>40mmHg
2.2颅内高压的常见原因 （1)颅内因素 颅内占位性病变 脑组织体积增加 CSF循环障碍 （2)颅外因素 颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷 脑血液量或V压持续增加：如颅内A-V畸形，恶性高血压，输血输液过量 胸、腹压增加 其他：头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉药 缺氧、二氧化碳蓄积。 2.3颅内高压的表现 manifestation of intracranial hypertension 典型表现： 头痛headache、(喷射性)呕吐vomiting、视神经乳头水肿papilledema 其它： 神志改变 瞳孔扩大 心动过缓、血压升高、呼吸变慢 2.4颅高压的处理 Treatments of intracranial hypertension （1)降颅压的基本原则 （2)药物降颅压 利尿剂和液体管理diuretics and management of fluid 皮质激素 corticosteroid 高张液体hyperbaric fluid 脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor 利尿剂diuretics 渗透性利尿剂：20%甘露醇0.25-1.0g/kg； 利尿剂：速尿，20mg iv； 人体白蛋白：20%人体白蛋白20-40ml，与利尿药交替使用。 （3)生理性降颅压措施 过度通气 hyperventilation PaCO225-30mmHg, <1hr. 降低脑温 cerebral hypothermia 32~35℃ 脑脊液引流CSF drainage 体位 positioning 3.麻醉前评估和准备 Preoperative evaluation and preparation 3.1术前估计 神经系统检查 水电解质 全身状况 术前用药
3.2 麻醉选择 3.2.1 麻醉选择依据 病变部位site of lesion：小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。 手术复杂难度difficulty of procedure：控制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。 病人情况patient’s condition：昏迷状态，选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气管内插管。
3.2.2麻醉药 （1)理想的麻醉药物应具有： 诱导快和苏醒快，无残余作用； 镇痛强、无术中知晓； 能降低颅内压、脑代谢 ； 不破坏BBB； 不影响脑血管对CO2的反应和脑血流； 对呼吸和循环影响小 （2) 吸入麻醉药 神经外科麻醉时吸入麻醉药的选择：
（3)静脉麻醉药 芬太尼 （5)局部麻醉药 （6)肌肉松弛药
4常用的神经外科麻醉方法 （1)全身麻醉 气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻醉方法，并且大多使用肌肉松弛药和控制呼吸。可以选用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。
麻醉诱导induction of anesthesia 和气管插管endotracheal intubation 临床上多采用复合用药的方法，常用镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药。尽量避免插管反应，遇有困难插管的患者，可考虑纤维光导喉镜或纤支镜辅助插管。 麻醉维持maintenance of anesthesia：
麻醉苏醒emergerce from anesthesia （2)唤醒麻醉 awake anesthesia （3)局部麻醉：偶尔应用。
5、颅脑手术麻醉的注意事项 控制颅内压 呼吸管理 控制性降压和低温 输血输液 特殊体位 监测 5.1 呼吸管理 控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸； 避免缺O2、CO2储留； 正确把握过度通气的时机、时限和程度。 5.2控制性降压induced hypotension 关键：保证脑灌注。 把握降压的幅度和时限。 CPP=MAP-ICP，关于CPP的具体数值有争议，较多为70mmHg，特别是脑外伤。 关键操作结束后，停止控制性降压并将血压升至正常。 5.3 液体管理 Fluid management （1)根据丢失量和血压、CVP、尿量等调整液体或血的种类和速度。 （2)不宜过多，略欠为妥。维持一个相对较“干”的环境。 （3)以等渗液为主，不给含糖液和低渗液。 （4)晶体液和胶体液的比例约为1:1。 5.4监测 除常规监测外，必要时进行特殊监测： （1)脑血流监测 ； （2)颅内压监测 ； （3)脑代谢监测 ； （4)脑局部代谢产物的监测与微透析技术； （5)脑电生理监测 。 6、常见颅脑手术的麻醉（自学) （1)颅脑损伤(head injury)手术的麻醉 （2)后颅凹(posterior fossa)手术的麻醉 （3)脑血管(cerebral vessel)手术的麻醉 Intracranial aneurysms and arteriovenous malformation 动脉瘤和动静脉畸形 （4)垂体瘤(pituitary tumor)手术的麻醉 （5)脑膜瘤(meningiomas)手术的麻醉 7、脊髓（spinal)手术的麻醉（自学) 常有脊髓或神经根损害表现 保护脊髓和神经根 脊髓功能监测 8、病案分析 男性，25岁，体重60kg，头部外伤后昏迷、呕吐1hr，门诊CT检查发现颅内血肿。急诊送入手术室拟行开颅血肿清除术。入手术室时昏迷，频繁呕吐，左侧瞳孔散大。心肺（-)。BP140/80mmHg, HR60bpm, RR10bmp，SpO292%。门诊输平衡液500ml，余未用任何药物及处理。
| Powerpoint Powerpoint 图片 Powerpoint Powerpoint 图片 图片 Powerpoint 图片 Powerpoint Powerpoint 图片 Powerpoint 图片 Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint 图片 图片 图片 图片 多媒体 Powerpoint 提问与解答 Powerpoint 提问与解答 Powerpoint 提问与解答 Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint 提问 Powerpoint 图片 Powerpoint 图片 提问 | （★－重点，☆－难点，) 5分钟 脑是生命中枢，麻醉和手术存在很多困难。 15分钟 主要是复习生理学的内容 脑的特征之一是高血流 强调脑灌注压的概念和重要性 脑的特征之二是高代谢 脑的特征之三是氧和能量储备不足
颅内压的正常值 图片讲解颅内容物的具体组成 图片讲解PaCO2 、PaO2和MAP对ICP的影响 分别讲解，在结合图片进行比较，简述各个药物的主要优缺点和目前临床应用情况。 分别讲解，在结合图片进行比较，简述各个药物的主要优缺点和目前临床应用情况。 简述发展和现状 文字结合图片讲解血管活性药物对CBF的影响。 ★☆颅内高压的概念 15分钟 ★☆颅内高压的常见原因 图片结合文字讲述颅内高压的常见原因 ★☆颅内高压的表现 ★☆颅内高压的处理 图片结合文字讲述颅内高压的处理措施 5分钟 第一学时结束 5分钟 理想的麻醉药物的特性，目前药物离理想药物的距离有多大？ 常用吸入麻醉药有哪些？ MAC的概念 常用静脉麻醉药有哪些？ 现在基本上不再用于麻醉 目前临床上麻醉的主力镇痛药 临床上已少用 间接影响 10分钟 主要讲述全麻的实施。 目前的进展 临床少用，说明原因 ★☆ 15分钟 与其它麻醉共性和自身的特殊性。 控制颅内压的方法有哪些？ 强调监测的重要性。 强调脑灌注 循环稳定是前提 目前的进展 EEG监测 10分钟 1、简述麻醉前准备及用药。 2、选择什么麻醉方法？ 3、是否需要降ICP？ 第二学时结束 本次课结束 | |||||||||
| 小 结 | 本次课简要减少了神经外科手术的麻醉处理。其中：复习了麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；讲述了神经外科手术的麻醉前估计、准备和麻醉药物选择、神经外科麻醉方法；重点讲述了颅内高压的常见原因、预防和处理以及颅脑手术麻醉的注意事项。 | ||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 复习思考题1. 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2. 颅内高压的概念和常见原因，如何处理颅内高压。3. 麻醉前估计和准备的内容。4.如何选择麻醉药物和麻醉方法。4. 颅脑手术麻醉的注意事项。 | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | |||||||||||
