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临床麻醉学-理论教案:第十八章(双语)
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

临床麻醉学教研室理论教案

课程名称

临床麻醉学

年级

专业、层次

麻醉本科

 

授课教师

 

职称

课型(大、小)

学时

2

 

授课题目(章、节)

第十八章  神经外科手术的麻醉

 

基本教材及主要参考书

(注www.med126.com/rencai/明页数)

徐启明,主编.临床麻醉学.人民卫生出版社,2005.

刘俊杰,主编.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003

 

教学目的与要求:

1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。

2.熟悉颅内高压的常见原因,掌握对颅内高压的预防和处理。

3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。

4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。

5.了解常见神经外科手术的麻醉处理

 

内容与时间安排,教学方法:

内容:

前言   5分钟

麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响   15分钟

颅内高压的常见原因,对颅内高压的预防和处理 15分钟

麻醉前估计和准备   5分钟

麻醉药物选择 5分钟

神经外科麻醉方法   10分钟

颅脑手术麻醉的注意事项   15分钟

病案讨论     10分钟

方法:CAI, 大量示意图与图片加深感性认识有助理解,布置一些内容自学,尝试课堂讨论。

 

教学重点和难点:

颅内高压的预防和处理;

颅脑手术麻醉的注意事项。

 

教研室审阅意见:

  教研室主任签名:

   年   月 日

 

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

第二十章神经外科手术的麻醉

 

 

 

 

 

 

 

1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响

Effect of anesthesia on CBFCMICP

 

1.1生理学基础base on physiology

1.1.1脑血流量 (cerebral blood flow,CBF)-高血流

 

(1)比例:脑重量占全身2%,CBF占全身12~15%。

(2)量:50~70ml/100g.min

www.med126.com/shouyi/(3)动力:脑灌注压CPP=MAP-ICP

(4)脑血流调节Regulation of CBF

脑血流自动调节 autoregulation of CBF

  MAP50~150mmHg;

 颅内压(intracranial pressure, ICP )

>30~40mmHg, CBF下降;

化学调节:缺氧和PaCO2升高, CBF升高。

1.1.2脑代谢
 cerebral metabolism
CM

耗氧量:占全身20%

3ml/100g.min

高代谢

氧和能量储备不足

 

1.1.3颅内压
intracranial pressure
ICP

平卧ICP :5~15mmHg   (70~200mmH2O)

颅内容物(intracranial contents):

  脑组织 brain tissue

  CSF

  blood

  fluid

颅内容积变化>5%,ICP发生剧烈变化。

影响ICP的其它因素

(1)PaCO2:25~100mmHg,成比例;

(2)PaO2:<50mmHg,CBF达到最大;

(3)MAP:50~150mmHg;

(4)其它。

 

1.2麻醉对CBFCMICP的影响

 

 

1.2.1静脉麻醉药 intravenous anesthetics 

巴比妥类药barbiturates、异丙酚propofol、依托咪酯etomidate和r-OH减低脑血流和脑代谢;

氯胺酮ketamine增加脑血流和脑代谢和ICP。

1.2.2吸入麻醉药inhalational anesthetics

 

增加CBF和ICP。

扩张脑血管的效能依次为氟烷halothane >安氟醚enflurane>异氟醚isoflurane、七氟醚sevoflurane、地氟醚deflurane。吸入麻醉剂可产生与剂量相关的CMR降低,CBF/CM比值增加。

N2O可以增加CBF和ICP,可影响CO2对CBF的反应性调节。

1.2.3麻醉性镇痛药narcotics

   芬太尼减低脑血流和脑代谢,其他无影响

 

1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents

1.2.5血管活性药物

(1)大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素异丙肾上腺素时,可增加CBF。

(2)多巴胺2-6μg/kg/min增加CBF。用量<2μg或>6μg/kg/min时CBF↓。

(3)硝普钠和硝酸甘油,可增加CBF。当脑血流自动功能受损时,CBF和ICP↑。

(4)罂粟硷可直接降低脑血管阻力,伴随着血压↓CBF ↓ 。

(5)可乐定降低CBF。

 

2.颅内高压的常见原因和处理

 

2.1颅内高压的概念

Concept of intracranial hypertension

颅内高压intracranial hypertension:

颅内压持续> 15mmHg (200mmH2O, 2KPa)

分级:轻15~20mmHg

   中20~40mmHg

   重>40mmHg

 

2.2颅内高压的常见原因

1)颅内因素

颅内占位性病变

脑组织体积增加

CSF循环障碍

2)颅外因素

颅腔狭小:如狭颅症、颅骨凹陷

脑血液量或V压持续增加:如颅内A-V畸形,恶性高血压,输血输液过量

胸、腹压增加

其他:头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉药 缺氧、二氧化碳蓄积。

2.3颅内高压的表现

manifestation of intracranial hypertension

典型表现:

头痛headache、(喷射性)呕吐vomiting、视神经乳头水肿papilledema 

其它:

神志改变

瞳孔扩大

心动过缓、血压升高、呼吸变慢

2.4颅高压的处理

Treatments of intracranial hypertension

1)降颅压的基本原则

2)药物降颅压

利尿剂和液体管理diuretics and management of fluid

皮质激素 corticosteroid

高张液体hyperbaric fluid

脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor

利尿剂diuretics

渗透性利尿剂:20%甘露醇0.25-1.0g/kg;

利尿剂:速尿,20mg iv;

人体白蛋白:20%人体白蛋白20-40ml,与利尿药交替使用

3)生理性降颅压措施

过度通气 hyperventilation

   PaCO225-30mmHg, <1hr.

降低脑温 cerebral hypothermia

   32~35℃

脑脊液引流CSF drainage

体位 positioning

3.麻醉前评估和准备

Preoperative evaluation and preparation

3.1术前估计

神经系统检查

水电解质

全身状况

术前用药

 

3.2 麻醉选择

3.2.1 麻醉选择依据

病变部位site of lesion小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位,采用全麻控制呼吸。

手术复杂难度difficulty of procedure:控制性降压、显微外科、颅内手术,采用全麻。

病人情况patient’s condition昏迷状态,选用全麻,深昏迷不需要麻醉,但必须行气管内插管。

 

 

3.2.2麻醉药

1)理想的麻醉药物应具有:

诱导快和苏醒快,无残余作用;

镇痛强、无术中知晓;

能降低颅内压、脑代谢 ;

不破坏BBB;

不影响脑血管对CO2的反应和脑血流;

对呼吸和循环影响小

2) 吸入麻醉药
 
吸入麻醉药都增加CBF 、ICP和降低CMR02。其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强,安氟醚次之,氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚作用最弱。

神经外科麻醉时吸入麻醉药的选择:
可选用氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚,尽量不用氟烷和安氟醚,有气脑的病人慎用氧化亚氮。
吸入麻醉药的浓度:控制在1MAC左右(复合麻醉)。

 

3)静脉麻醉药  
 
除氯安酮以外,其它所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和ICP。
  常用静脉麻醉药:硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定和依托眯脂 。

4)麻醉性镇痛药
吗啡哌替啶

芬太尼
阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼:起效快、药效强、毒性低、安全范围广。这三种药起效时间、药物作用时间及苏醒时间均短于芬太尼,反复用药后很少有蓄积作用。麻醉后呼吸恢复迅速。对循环、呼吸、神经系统作用呈剂量相关性抑制。

5)局部麻醉药 

普鲁卡因利多卡因静脉麻醉。

6)肌肉松弛药 
  肌松药不能通过血脑屏障,对脑血管无直接作用。
  但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力,从而ICP下降,但若肌肉松弛中患者血压升高,可进一步增加颅压高的患者的ICP。
  应用琥珀胆碱时,因骨骼肌肉呈束收缩,可增加CBF。

 

 

4常用的神经外科麻醉方法

1)全身麻醉

气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻醉方法,并且大多使用肌肉松弛药和控制呼吸。可以选用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。

 

麻醉诱导induction of anesthesia

和气管插管endotracheal intubation

临床上多采用复合用药的方法,常用镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药。尽量避免插管反应,遇有困难插管的患者,可考虑纤维光导喉镜或纤支镜辅助插管。

麻醉维持maintenance of anesthesia
 
吸入维持:1~1.3MAC的异氟醚、七氟醚等,1MAC对神经外科手术比较适当,癫痫患者避免吸入安氟醚。
  TIVA:镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药等复合应用。
  静吸复合:低浓度(0.5-0.8MAC)吸入麻醉药与静脉镇静催眠药及镇痛药复合。
  目标控制输注即TCI

 

麻醉苏醒emergerce from anesthesia
力求平稳
  异丙酚静脉麻醉的苏醒快而且稳定,尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用。为防止PONV,手术结束时可应用格拉司琼等镇吐药物。必要时拮抗肌松。

2)唤醒麻醉 awake anesthesia

3)局部麻醉:偶尔应用。

 

 

 

5颅脑手术麻醉的注意事项

控制颅内压

呼吸管理

控制性降压和低温

输血输液

特殊体位

监测

5.1 呼吸管理

控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸;

避免缺O2、CO2储留;

正确把握过度通气的时机、时限和程度

5.2控制性降压induced hypotension

关键:保证脑灌注。

把握降压的幅度和时限。

CPP=MAP-ICP,关于CPP的具体数值有争议,较多为70mmHg,特别是脑外伤。

关键操作结束后,停止控制性降压并将血压升至正常。

5.3 液体管理

Fluid management

(1)根据丢失量和血压、CVP、尿量等调整液体或血的种类和速度。

(2)不宜过多,略欠为妥。维持一个相对较“干”的环境。

(3)以等渗液为主,不给含糖液和低渗液。

(4)晶体液和胶体液的比例约为1:1。

5.4监测

常规监测外,必要时进行特殊监测:

1)脑血流监测

2)颅内压监测

3)脑代谢监测

4)脑局部代谢产物的监测与微透析技术;

5)脑电生理监测

6常见颅脑手术的麻醉(自学)

(1)颅脑损伤(head injury)手术的麻醉

(2)后颅凹(posterior fossa)手术的麻醉

(3)脑血管(cerebral vessel)手术的麻醉

Intracranial aneurysms and arteriovenous malformation 动脉瘤和动静脉畸形

(4)垂体瘤(pituitary tumor)手术的麻醉

(5)脑膜瘤(meningiomas)手术的麻醉

7脊髓spinal)手术的麻醉(自学)

常有脊髓或神经根损害表现

保护脊髓和神经根

脊髓功能监测

8、病案分析

男性,25岁,体重60kg,头部外伤后昏迷、呕吐1hr,门诊CT检查发现颅内血肿。急诊送入手术室拟行开颅血肿清除术。入手术室时昏迷,频繁呕吐,左侧瞳孔散大。心肺(-)。BP140/80mmHg, HR60bpm, RR10bmp,SpO292%。门诊输平衡液500ml,余未用任何药物及处理。

 

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提问与解答

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提问

(★-重点,☆-难点,)

5分钟

脑是生命中枢,麻醉和手术存在很多困难。

15分钟

主要是复习生理学的内容

脑的特征之一是高血流

强调脑灌注压的概念和重要性

脑的特征之二是高代谢

脑的特征之三是氧和能量储备不足

 

颅内压的正常值

图片讲解颅内容物的具体组成

图片讲解PaCO2 、PaO2和MAP对ICP的影响

分别讲解,在结合图片进行比较,简述各个药物的主要优缺点和目前临床应用情况。

分别讲解,在结合图片进行比较,简述各个药物的主要优缺点和目前临床应用情况。

简述发展和现状

文字结合图片讲解血管活性药物对CBF的影响。

★☆颅内高压的概念

15分钟

★☆颅内高压的常见原因

图片结合文字讲述颅内高压的常见原因

★☆颅内高压的表现

★☆颅内高压的处理

图片结合文字讲述颅内高压的处理措施

5分钟

第一学时结束

5分钟

理想的麻醉药物的特性,目前药物离理想药物的距离有多大?

常用吸入麻醉药有哪些?

MAC的概念

常用静脉麻醉药有哪些?

现在基本上不再用于麻醉

目前临床上麻醉的主力镇痛药

临床上已少用

间接影响

10分钟

主要讲述全麻的实施。

目前的进展

临床少用,说明原因

★☆

15分钟

与其它麻醉共性和自身的特殊性。

控制颅内压的方法有哪些?

强调监测的重要性。

强调脑灌注

循环稳定是前提

目前的进展

EEG监测

10分钟

1、简述麻醉前准备及用药。

2、选择什么麻醉方法?

3、是否需要降ICP?

第二学时结束

本次课结束

本次课简要减少了神经外科手术的麻醉处理。其中:

复习了麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;

讲述了神经外科手术的麻醉前估计、准备和麻醉药物选择、神经外科麻醉方法;

重点讲述了颅内高压的常见原因、预防和处理以及颅脑手术麻醉的注意事项。

复习思考题

1. 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。

2. 颅内高压的概念和常见原因,如何处理颅内高压。

3. 麻醉前估计和准备的内容。

4.如何选择麻醉药物和麻醉方法。

4. 颅脑手术麻醉的注意事项。

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