麻 醉 (ANESTHESIOLOGY)
第一节 概述
麻醉(ANESTHESIA):指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉,以达到手术中无痛的目的。
麻醉学(ANESTHESIOLOGY):研究消除病人手术疼痛,保证病人安全,为手术创造良好条件的一门科学。可分为:临床麻醉学,复苏学,加强监测学,疼痛学等。
一、中国古代麻醉史
药剂:公元前2世纪,华佗,麻沸散
《千金方》《外台秘要》大麻镇痛
1146年《扁鹊新书》睡圣散
1337年危亦林《世医得效方》草乌散
《 证治准绳》整骨麻药方
针灸:《皇帝内经》《难经》等针刺镇痛
二、现代麻醉史
全身麻醉:
•1846年,Morton首次成功使用乙醚麻醉,被视为近代麻醉学的开端;
•1934年,硫喷妥钠应用于临床,成为现代静脉麻醉的主药;
•1942年,肌松药箭毒应用于麻醉,改善了全麻效果。
局部及神经阻滞:
•1884年,Koller将可卡因用于眼局部手术,次年Halstead将其用于神经阻。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。
•1905年普鲁卡因合成成功。
•1943年利多卡因合成
麻醉方法的分类
⒈ 全身麻醉(general anesthesia)
吸入全身麻醉(inhalation anesthesia)
静脉全身麻醉(intravenous anesthesia)
⒉ 局部麻醉(local anesthesia)
表面麻醉(topical anesthesia)
局部浸润麻醉(local infiltrationanesthesia)
区域阻滞(regional block)
神经阻滞(nerve block)
⒊ 椎管内阻滞(intrathecal block)
蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block)
硬脊膜外腔阻滞(epidural block)
⒋ 针刺镇痛与辅助麻醉
⒌ 复合麻醉(combined anesthesia)
同时使用多种麻醉药物或方法,使其相互配合,取长补短,从而取得较单一麻醉方法更好的效果。又称平衡麻醉。
麻醉方法的选择
•充分估计病人的病情和一般情况
•根据手术需要
•按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择
•麻醉者的技术和经验
第二节 麻醉前准备与用药
麻醉前病情评估(Assessment)
目的:保证病人麻醉中的安全,减少麻醉后并发症。
内容:术前访视,了解现病史、既往史(麻醉史和手术史),
体格检查(呼吸道、心血管系统、肺脏),
实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)。
ASA分级
•I级:各器官功能好,营养好,对麻醉与手术耐受性强,风险性小。
•II级: 各器官功能轻微病变,代偿健全,对麻醉与手术耐受性良好,风
险性较小。
•III级:重要器官功能病变严重,功能减损,代偿范围内对麻醉与手术
耐受能力减弱,风险性较大。
•IV级:重要器官功能病变严重,功能代偿不全,麻醉手术风险很大。
•V级:病情危重,有死亡威胁,对麻醉和手术异常危险不宜手术。
麻醉前用药
一、术前用药目的
⒈ 解除精神紧张和恐惧心理,达到术前安睡或嗜睡状态。
⒉ 控制不良反应,降低基础代谢,减少氧耗量,减少呼吸道腺体分泌,利于麻醉顺利诱导。
3.提高痛阈,增强麻醉效果,减少麻醉药需求量,利于麻醉维持。
⒋ 拮抗麻醉药的副作用,降低麻醉药的毒性。
二、常用药物
⒈ 神经安定类药
⒊ 稳定血流动力学药:可乐定、右美托咪啶
6. 预防误吸及其危害: 甲氰咪胍、雷尼替丁等
7. 其他药物
抗组胺药、解热药等
三、药物选择
根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。
⒈ 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。
⒉ 椎管内麻醉以镇静药为主,穿刺困难,紧张加镇痛药。
⒊ 有心动过缓可能者加用阿托品
⒋ 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减
⒌ 年轻、甲亢者剂量酌增,冠心病,高血压镇静剂可增加。
⒍ 一般麻醉前30~60min 肌注
第三节 针刺镇痛与辅助麻醉
概 念
•是在人体某些穴位或特定部位进行刺激,辅以一定量的镇静、镇痛药物,产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效,在此基础上可施行某些手术的一种麻醉方法。
特 点
①可用于多种手术
②使用较安全
③操作简便,易于掌握
④病人神志清醒,可密切配合判断效果
⑤术后反应小,身体康复快
⑥经济负担小。
•缺点:镇痛不全、肌肉不够松弛和不能抑制内脏神经牵拉反射,对深部手术效果欠佳。
穴位选择
•体针
1.根据脏腑经络选穴
循经取穴
辨证取穴
邻近取穴
2.根据神经解剖生理取穴
近神经节段取穴
远神经节段取穴
刺激神经干
•耳针
基本穴:神门 交感 内分泌等
对应穴:
配穴
麻醉方法与管理
•刺激方法
手法运针 脉冲电刺激 穴位注射
•麻醉处理
诱导时间
辅助用药:镇痛(哌替啶)、肌肉松弛及局麻药。
术者配合
第四节 局部麻醉
(LOCAL ANESTHESIA)
一、概 念
概念:用局部麻醉药暂时阻滞某区域的神经传导,使该神经支配的相应区域产生麻醉作用,称为局部麻醉。
特点:操作简便,安全,并发症少,费用低廉。病人清醒,对生理功能影响小。
二、常用局麻药(见书68页)
局麻药应用
•局麻药应用时常加入1:20万~1:40万浓度的肾上腺素。可延缓局麻药吸收,延长阻滞时间;减少局麻药的毒性反应;消除局麻药引起的血管扩张作用,减少创面渗血。
三、局麻方法及应用
•表面麻醉:用渗透性强的局麻药与黏膜接触,产生黏膜痛觉消失的方法。
常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。
•局部浸润麻醉:沿手术切口线分层注射局麻药,以组滞组织中的神经末梢。
适用于各类中小型手术;各种封闭治疗和特殊穿刺局部止痛。“一针技术,分层注射,水压作用,边抽吸边注射,广泛浸润和重复浸润。
•区域阻滞麻醉:在手术区的周围或底部浸润局麻药,以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢。
适用于皮下小囊肿摘除,浅表小肿块活检,舌、阴茎、带蒂肿瘤等的手术和乳腺手术。
•神经阻滞麻醉:将局麻药注射于神经干的周围,使该神经所支配的区域产生麻醉。
颈丛神经阻滞—甲状腺、气管和喉等手术
臂丛神经阻滞—上肢手术及疼痛
四、局麻药的不良反应
⒈毒性反应
原因:①一次剂量超过病人耐量
②误注入血管
③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素
④病人体质差,耐受力差,用少量也中毒—高敏反应
表现:主要表现在中枢神经系统和心血管系统
中枢神经:先兴奋后抑制 狂躁不安、谵语、恐惧、头痛头晕、视力模糊、寒战、惊厥.继而昏迷甚至呼吸停止。
心血管系统:主要是抑制 心肌收缩力降低,心排血量减少,动脉血压下降,房室传导阻滞,甚至出现房颤或心搏停止。
预防: 1.一次用量不得超过限量.
2.注药前回抽/边进针边注药.
3.个体化用药/血运丰富部位减量.
4.无禁忌者.加肾上腺素.
5.术前用药用安定/巴比妥类药物.
治疗: 1.停药
2. 吸氧
3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注
4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱 1mg/kg
6.心率缓慢;阿托品
7.呼吸心跳停止;心肺复苏
⒉过敏反应
BP降低。
治疗:给激素及抗组胺药,严重时静注肾上腺
素0.2- 0.5mg
第五节 椎管内麻醉
(INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)
一、概 念
概念:将局麻药注入椎管内,阻滞脊神经的传导功能,产生相应区域的痛觉和运动功能消失。
特点:⒈病人神志清醒
⒉镇痛效果确切,肌松效果良好
二、椎管解剖
㈠脊柱和椎管
四个生理弯曲
㈡韧带
由外至内为:棘上韧带、棘间韧带和黄韧带
㈢脊髓、脊膜与腔隙
脊髓下端:L1下缘或L2上缘
脊膜:软脊膜
蛛网膜
硬脊膜
腔隙:蛛网膜下腔
硬脊膜外腔
㈣脊神经
共31对(颈8,胸12,腰5,骶5,尾1),由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成,后根由感觉和交感传入纤维组成。
三、椎管内麻醉生理
㈠脑脊液
成人总容量:120~150ml,脊蛛网膜下腔内25~30ml
物理性质:透明,pH7.35,比重1.003~1.009
㈡药物作用部位
主要作用部位为脊神经根,其次为脊髓表面
药物扩散途径:蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。
硬膜外阻滞可能为:①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 ②药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③直接透过硬脊膜和蛛网膜,作用于神经根和脊髓表面
㈢阻滞作用和麻醉平面
各神经被阻滞后产生的作用: 感觉—镇痛;
交感—减轻内脏牵拉反应
运动—肌松
各神经阻滞的顺序:交感>感觉>运动
各神经阻滞的平面:交感>感觉(2~4)> 运动(1~4 )
麻醉平面:感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。
脊神经节段的体表分布
T2——胸骨柄上缘
T4——两侧乳头联线
T6——剑突下
T10——脐
T12——耻骨联合上2~3cm
L1~3——大腿前面
L4~5——小腿前面和足背
S1~5——大、小腿后面和会阴区
㈣椎管内麻醉对机体的影响
⒈ 呼吸:主要取决于麻醉平面,尤以运动神经阻滞范围为主
⒉ 循环:交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降
交感神经阻滞→迷走神经张力↑ →心动过缓
⒊ 其它:恶心呕吐,尿潴留
蛛网膜下腔麻醉(Subarachnoid space block)
注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根,使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉。又称腰麻(Lumbar anesthesia)或脊麻(Spinal anesthesia)
⒈分类
⑴按局麻药比重:重比重液、等比重液、轻比重液
⑵按麻醉平面:高平面(T4)>中平面(T6)> 低平面(T10 )
⑶按给药方式:单次法和连续法
2.腰麻常用局麻药
3.适应证和禁忌证
适应证:下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。
禁忌证:①中枢神经系统疾患:脑脊膜炎、颅内压增高等
②休克
③穿刺部位或附近皮肤感染
④败血症
⑤脊柱外伤或结核
⑥急性心力衰竭或冠心病发作
4..影响麻醉平面的因素
①局麻药剂量
②药物容积
③药物比重
④穿刺间隙
⑤病人体位
⑥注药速度
5.并发症(Complications )
术中并发症:
⑴血压下降 ⑵呼吸抑制 ⑶恶心呕吐
术后并发症:
⑴头痛 ⑵尿潴留⑶腰背痛 ⑷粘连性蛛网膜炎
硬膜外麻醉(Epidural anesthesia)
•局麻药注入硬脊膜外腔后,在椎间孔处阻滞脊神经根,使脊神经根的支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法。
•目前常采用连续硬膜外阻滞法。
⒈硬膜外穿刺术
体位:侧卧屈曲
穿刺针:16 #或18#
穿刺到达部位:硬外腔
指征:阻力消失(落空感)
毛细管负压阳性
回抽无脑脊液
注气无阻力
各种手术选用的穿刺间隙(见书)
2.适应症:
胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。
颈椎执业药师病、腰背痛等急、慢性疼痛的治疗。
禁忌症:同腰麻。
3.常用局麻药
4.注药方法
试验量:1%~2%lidocaine 3 ~4ml,观察5min有无腰麻迹象
首次量:2%lidocaine7~10ml
5.影响麻醉平面的因素
①局麻药容量 ②穿刺间隙 ③导管方向 ④注药方式
⑤其它:病人情况等
6.并发症
⑴术中并发症
①全脊椎麻醉 ②局麻药中毒 ③血压下降 ④呼吸抑制⑤恶心呕吐
⑵术后并发症
①神经损伤 ②硬膜外血肿 ③硬膜外脓肿
骶管阻滞
⒈骶管穿刺
体位:侧卧或俯卧
穿刺点:骶裂孔(尾骨尖上4~5cm处)
⒉适应证:直肠、肛门和会阴部手术
禁忌证:穿刺点感染和骶骨畸形
⒊并发症
局麻药中毒、全脊椎麻醉
麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理
一、麻醉期间的监测与管理
⒈ 呼吸功能监测
监测项目:呼吸类型、幅度、频率和节律
PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2
⒉ 呼吸道管理
呼吸道梗阻原因:舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛、操作失误
表现:呼吸困难、缺氧
⒊ 循环功能监测
监测项目:血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量,中心静脉压(CVP)、
⒋ 其它:神志、体温、电解质,血糖。
二、麻醉恢复期的监测与管理
⒈监测:ECG、BP、P、呼吸频率和神志,记录,
⒉全麻后苏醒延迟的处理:
⑴分析原因:麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍,低温,高龄,电解质紊乱,血糖过高或过低。
⑵处理:维持通气、稳定循环、升温,纠正异常,
⒊保持呼吸道通畅:吸痰、托下颌、口咽通气道,面罩加压给氧。紧急状态开放伤口。
⒋维持循环稳定:
⑴低血压原因:低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低;心脏输出量下降等。
⑵高血压原因:术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病
⒌恶心呕吐:
⑴原因:药物,低血压等。
⑵治疗:氟哌利多、胃复安
第六节 全身麻醉
(GENERALANESTHESIA)
概 念
概念:应用全身麻醉药,有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法。
特点:麻醉深度与血药浓度有关(对中枢抑制程度),完全可逆。
分类:
吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)
按给药途径
静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)
全麻深度的www.med126.com/job/判断
通用临床麻醉深度判断标准
吸入麻醉
概念:吸入挥发性麻醉药、蒸气或气体全麻药,经肺泡进入血循环,作用于中枢神经而发挥全麻作用的方法。
吸入麻醉的优缺点
优点:①作用全面; ②麻醉深度易于监控,较为安全。
缺点:①环境污染;②肝毒性;③恶心呕吐。
最低肺泡有效浓度(MAC)
某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小,麻醉效能越强。
影响肺泡药物浓度( FA)的因素
FA取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度
Ø浓度效应:浓度越高, FA上升越快
Ø通气效应:通气量越大,FA上升速度越快
Ø血/气分配系数:血/气分配系数越高, FA上升越慢
代谢:
经呼吸道排出(大部分)
肝脏(CytP450)→肾脏(小部分)
毒性:肾毒性由中间代谢物无机氟(F-)产生,代谢率愈低,毒性越低。
[ F-] <50μmol/L 无毒性;
[ F-] 50~100μmol/L 可能毒性;
[ F-] >100μmol/L 有毒性
•吸入方法
开放点滴法
“T”型管吹入法
半密闭法
密闭法
常用吸入麻醉药
Ø乙醚(Diethylether)
Ø氟烷(fluothone)
Ø恩氟烷(enflurane)
Ø异氟醚(isoflurane)
Ø安氟醚(enflurane)
Ø氧化亚氮(N2O), 笑气
静脉麻醉
概念:将全麻药注入静脉内,经血循环作用于中枢神经系统,由此产生麻醉的方法。
优点:①诱导速度快、平稳,无气道刺激;
②无环境污染,不需特殊设备;
缺点:麻醉可控性差,个体差异大,麻醉征象不易辨别。
麻醉药分类
⒈巴比妥类:硫喷妥钠,甲己炔巴比妥钠等
⒉非巴比妥类:氯胺酮,乙咪酯,异丙酚等
硫喷妥钠(thiopentalsodium)
药理特点:
⒈常用浓度2.5%,水溶液为强碱性pH10~11,易析出结晶
⒉起效迅速(30s),作用持续时间短(15~20min)
⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压,具脑保护作用
⒋心血管抑制作用较强
⒌呼吸抑制较强,增加咽喉及支气管敏感性
⒍反复用药可致苏醒延迟.(由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血)
临床应用:⒈全麻诱导,成人剂量4~6mg/kg,iv
⒉小儿基础麻醉:2%溶液15~20mg/kg
⒊短小手术 2.5% 6~~10ml .iv
4. 控制惊厥 2.5%2~~3ml.iv
并发症:1.静脉炎
2.过敏反应
3. 误注血管外,肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死
4.误注动脉致严重动脉痉挛
氯胺酮(ketamine)
药理特点:
⒈起效快,作用时间短,镇痛作用强
⒉增加脑血流,颅内压和脑代谢
⒊兴奋交感神经,但对心肌直接抑制
⒋对呼吸影响轻,大剂量抑制,刺激唾液分泌
⒌分离麻醉(dissociativeanesthesia):氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统,抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离;情绪活动与意识消失不符;外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。
临床应用:
⒈全麻诱导,1~2mg/kg iv
⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持
⒊短小手术麻醉
⒋神经阻滞的辅助用药
不良反应:一过性呼吸暂停,幻觉,噩梦,精神
症状及眼内压升高。
注意事项:1.高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。
2.术前需用安定和阿托品。
乙咪酯(etomidate)
药理特点:
⒈起效快,作用时间短
⒉降低脑血流,颅内压及代谢率
⒊对循环系统影响小,轻度扩冠作用
⒋呼吸抑制作用不强
临床应用:全麻诱导,尤其是冠心病,心功能差和年老体弱病人。
不良反应:肌震颤或阵挛,恶心呕吐
γ-羟丁酸钠(γ-OH)
药理特点:
⒈起效慢,作用时间长,镇静催眠作用,镇痛弱
⒉轻度兴奋循环系统
⒊麻醉剂量对呼吸抑制轻,刺激唾液分泌
⒋促血清钾进入细胞
临床应用:
⒈全麻诱导与维持(罕用),成人50~100mg/kg
⒉小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药)
不良反应:锥体外系症状,恶心呕吐
禁忌证:高血压,低钾患者慎用
异丙酚(propofol)
药理特点:
⒈起效迅速(30s),作用时间短(3~10min)
⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率,有脑保护作用
⒊循环抑制明显
⒋呼吸抑制作用明显
临床应用:⒈全麻诱导与维持.
2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg)
3.门诊短小手术
不良反应:注射部位疼痛,呼吸抑制
注意事项:休克、老年体弱病人慎用
麻醉辅助药(SUPPLEMENTARYDRUGS)
⒈ 地西泮(安定)镇静.抗焦虑.催眠.遗忘.抗惊厥
⒉咪达唑仑(咪唑安定) 降低肌张力
⒊氟哌利多(氟哌啶) 神经安定.镇吐.
异丙嗪(非那根) 镇静.抗组胺
⒋哌替啶(杜冷丁)
⒌芬太尼(fentanyl)
6.吗啡 (morphine) 成瘾性
全身麻醉的并发症及其处理
㈠返流与误吸(Regurgitationand Aspiration)
处理:预防为主,原则为
⑴减少胃内容物和提高胃液PH值;
⑵降低胃压;
⑶保护气道;
㈡呼吸道梗阻(AirwayObstruction
⒈上呼吸道梗阻(upperairway obstruction)
原因:舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿
表现:不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征
处理:托下颌、吸痰. 通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.
⒉下气道梗阻(lowerairway obstruction)
原因:导管扭折、堵塞或支气管痉挛
表现:肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧
处理:选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药(氨茶碱或氢考)
㈢通气量不足(Hypoventilation)
原因:颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛
表现:CO2潴流,低氧血症
处理:机械通气、拮抗药、镇痛
㈣低氧血症(Hypoxemia)
原因:⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻;
⑵弥散性缺氧;
⑶肺不张;
⑷误吸;
⑸肺水肿
表现:呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高
处理:针对病因,采取相应治疗方法
㈤低血压(Hypotension)
原因:麻醉过深、血容量不足
诊断:收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg
表现:少尿,代谢性酸中毒
处理:补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗
㈥高血压
⑵麻醉手术操作,如气管插管、压迫腹主动脉
⑶CO2蓄积
诊断:舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%
处理:减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药
㈦心律失常(arrhythmia)
原因:麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积
表现:心动过速、心动过缓、房早或室早
处理:病因治疗
㈧高热、抽搐和惊厥
原因:小儿、药物(琥珀胆碱、氟烷)引起恶性高热
表现:恶性高热表现为肌肉持续收缩,体温急剧升高,
处理:物理降温,丹曲洛林