桂枝汤：本方在《伤寒论》中具有重要的地位。被称为“群方之首”。其临床应用颇为广泛，功效显著，为历代医家所重视。建国以来有不少学者对其临床运用做诸多报道，但对其药理作用的研究报道尚不多见。富杭育氏为探讨其实验药理作用，从仲景“太阳病，头痛，发热，恶风，桂枝汤主之”的经方出发，选择流感病毒感染、抗炎、镇痛、解热等指标，作为实践观察。结果提示：①桂枝汤能抑制流感病毒所致肺病变的发展；②25.32g/kg桂枝汤的作用强度相当于100mg/kg的阿斯匹林；③桂枝汤有一定的镇痛作用，且呈明显的量效关系；④桂枝汤具有降温作用。卢长安氏为探讨桂枝汤对机体免疫功能的影响，就其对正常动物和免疫抑制或亢进动物，作了进一步研究。结果发现桂枝汤对正常机体免疫功能无明显影响，对因感染而免疫抑制或因药物所致免疫亢进的动物，则具有双向调节，使之趋于正常。研究表明：桂枝汤对流感病毒所致机体水平低下的循环抗体之一－溶血素有调节其恢复原样作用；能使流感病毒感染而免疫功能受抑制动物恢复到正常。桂枝汤的解肌退热、调和营卫功能，可能与机体免疫机能有关。魏得煌氏等报道本方具有增强机体免疫功能作用，实践研究表明，本方有提高小鼠巨噬细胞吞噬率与吞噬指数，且吞噬细胞能力随服药次数及日数而增加。本方能增加抗体及提前产生抗体，但在早期反有抑制抗体的现象。实验也证明本方“调和营卫”之科学性，对免疫功能过低或过高引起的疾病有治疗作用，具有免疫防御机制，并在防御机制中起调整作用。免疫功能是防御疾病、防止传变的重要屏障系统，可能与中医学“卫”和“营”有联系，免疫功能亢进或低下，均不利于机体。卢氏通过观察桂枝汤的作用，再一次发现，桂枝汤对正常动物的免疫功能无明显影响，对免疫抑制状态的动物，或免疫功能增设的动物，则有使之正常化的作用，似乎符合“阴平阳秘，精神乃至”的原理。富杭育氏对抗流感病毒性肺炎进行了药理研究，以本方对致病实验动物模型小鼠口饲给药，能抑制流感病毒所致肺病变的进展。并通过对小鼠流感病毒性肺炎抑制作用的实验，提示本方对小鼠流感病毒性肺炎有缓解作用。田安民氏等报道本方对实验动物有解热作用，75%桂枝汤溶液使发热兔肛温降低0.70℃，使小鼠正常皮肤温度降低8.13%，与对照组相比有明显差异。实验提示本方可使汗腺分泌，还与镇痛作用及中枢性降温作用有关。其降兔肛温和小鼠皮肤温度作用的对数剂量－效应和降温效应－消除时间之间呈现显著相差关系。富氏的实验结果还说明无毒或弱毒引起的发热反应均属桂枝汤证治范围。桂枝汤为治疗太阳病中风之主方，太阳病发生的一个主要方面是卫阳不足，外邪乘虚而入，邪正相争，营卫失常而致病。调和营卫是桂枝汤重要功能特点，有人认为，调和营卫包含双向调解作用。而卢氏认为桂枝汤对体温和肠蠕动存在着与一定病理状态相联系的双向调节作用。郑伟氏认为外感发热乃邪未尽解，邪恋肌腠，致使营卫不和而发热，用本方以解肌退热，所治病例均在服药1剂后热妙手空空，2剂后诸症悉除，曾庆骅氏，根据辩证治疗原则，对症见恶风发热，有汗身痛者，用本方治疗均获痊愈。张慧中氏以本方治疗150例流行性感冒，对感冒初起恶寒发热，自汗而四肢关节痛者，治宜调和营卫者收效满意，叶治范氏以本方加黄芪治疗95例流感患者，对其中的67例恶寒头痛，鼻流清涕，自汗恶风，无大热，脉浮缓者，予以本方治疗获良效，王孝莹氏以本方加竹叶、川断治疗绝经育后低热自汗，认为本病系因术后伤及冲任，卫阳被扰，营卫推敲所致。治宜调和营卫，兼固冲任。服本方3剂后精神好转，自汗、低热也明显改善。林宗广氏治疗68例不明原因之低热，以本方治愈5例证属营卫不和者。严肃氏治疗1例5岁儿童不明原因发热持续23天，辩证为营弱卫强，营卫不和，风邪所扰之伤寒表虚证。施用本方1剂后，并稍喂稀粥，避风寒，尽剂后遍身絷絷，尔后热退汗止。田安民氏等提出本方有较强的抗炎及镇痛作用和明显的抑制肿胀作用。劳崇耀氏以本方加羌活、姜黄、威灵仙、薏苡仁、川乌治疗症属寒湿之邪侵袭经络，气血通行受阻之痛痹者，每服药2剂疼痛明显减轻，连服六剂疼痛消失获愈。何宏邦氏以本方加黄芪、当归治疗老年体弱肩背痛者，有缓解疼痛作用，经1周调理治疗，左臂抬举自如。又以本方加牛膝、杜仲、川断、巴戟天、当归、红花治疗肾虚冲脉瘀滞之足跟痛者，服药月余而获愈。加牛膝、黄芪、制附子、细辛治疗腰膝冷痛，服药1剂后下肢冷感改善，1周后消失。龚琼模氏以白虎汤加桂枝为基础方加减治疗12例活动性风湿性关节炎，其中病程长达29年之久，平均用药11天，服药2剂体温下降，疼痛减轻，6－10剂体温恢复正常，12例均获痊愈。易万德氏同样以白虎汤加桂枝汤治疗热痹28例，症状均有关节肿痛，局部灼热，舌质红等。每日服药1剂，重者服2剂，昼夜服，若疼痛日轻夜重加桃仁、红花；便秘加大黄；筋脉不利加地龙、蚕沙；盛加木通、茵陈；高热不退去桂枝加水牛角、丹皮；病在上肢加姜黄；病下肢加牛膝。结果：28例中痊愈22例，好转5例，均例，总有效率达96.4%。另有富抗育氏等为探讨复方诸药味共同煎煮和方中诸药分别煎煮，再混合成方等不同煎煮方法对药效的影响，以桂枝汤为对象，就其对流感恢复正肺炎，炎性渗出、肿胀的形成发展和镇痛等功效进行了实验观察，结果提示：①分、合煎的桂枝汤对小鼠流感病毒性肺炎有缓解作用，均具量效关系，但合煎的效果强于分煎的效果；②分、合煎的桂枝汤能抑制毛细血管通透性，均具量效关系；而合煎药液抑制血管通透性的作用显著强于分煎；③分、合煎均能抑制肿胀的形成和发展，而合煎者作用显著强于分煎。由此说明复方中药味了共同煎煮和各药味分别煎煮后混合使用，在药效上会有所差别，这对正在探讨的中药汤剂剂型改革乃具有启迪意义。
－－－－－－－－－－－其经验可为医者鉴。
－－－－－－－－－－－论经方的配伍、剂量与时效

  刘传珍  周丽华

  (宁波市江北区人民医院  315020)

摘要  本文探讨了经方配伍的特点：组方严密，加减灵活，巧用药对。合方则动态调方，变化规范。本文又探讨了经方的剂量运用，剂量不同，功用迥异，服量不同，作用有异。体质强弱，剂量亦殊。最后阐述了经方的时效原则，服药时间和次数不同适应不同病症。煎药时间不同影响药效。按时辰服药，疗效更好。

关键词  中药配方、剂量、经方

医圣张仲景著写的《伤寒论》和《金匮要略》的方剂，一般统称为经方。经方相对于时方而言，因药味相对较少，故应用难以掌握，有鉴于此，本文总结了经方的配伍、剂量与时效等规律与特点，以便合理运用经方，提高经方的疗效。

1．经方的配伍

1.1  经方配伍的规律：历代医家研究发现，经方配伍具有以下特点：（1)方证对应严密，组方章法鲜明：在仲景的《伤寒杂病论》中常常出现以方概证如桂枝汤证、小柴胡汤证等；仲景方的适应证也非常明确，真正做到有是证用是方；仲景方还体现了君臣佐使、四气五味、七情和合、气机升降等配伍理论的娴熟应用。仲景方组方非常严谨，往往能够成为一个有机的整体，对药味稍作加减其适应证即发生大的变化。清代徐灵胎对仲景方“非此方不能治此病”，“非此药不能成此方”的评价，应不为过。（2)灵活加减：纵观仲景方，娴熟地应用药物配伍进行灵活的加减配伍。从桂枝与芍药的配伍方中可以看到配伍不同的药物作用方向也不同，并据此而认为仲景方确为总方之祖、后世楷模，亦为中肯。（3)巧用药对：在仲景有名有药的252张经方中，药味不超过5味的达180方，占全部方剂的70％。其中有40方仅有两味药组成，可以说是名副其实的药对（1)。此外，柴胡配黄芩、桂枝配芍药、麻黄配桂枝、半夏配黄连、人参配白术等均是著名的药对配伍。在药对配伍中“七情合和”理论应用达到前所未及的境界，如甘草配甘遂等（2，3)。

1.2  合方中的配伍规律：“合方”一词首次见于林亿校注《伤寒论》的第23、25、27条按语中，即桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等。“合方”是两首或两首以上成方或成方与有一定明确功效的药组或药对的相加运用，与一般传统单味药物加减的使用不同，是中药方剂运用的一种特殊形式。合方的原则是以辨证论治为核心，据“证”或“病机”进行方与方、方与药对、方与药组之间的配伍，而非传统的药与之间的配伍。

合方可以切中病机、动态调方，针对疾病某一阶段所呈现的几个证或病机兼杂的状态，并可随着证或病机的变化而调整处方，做到方证对应，最大限度地保持和发挥中医“辨证论治”和“个体化治疗”的优势。如柴胡桂枝汤证，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微吐，心下支结，外证未能去者”，辨证属于太阳、少阳并病之证，若单以桂枝汤发汗，则有碍少阳之禁；单以柴胡汤和之，又恐太阳之邪不尽，故取柴胡，桂枝汤合方而用，取表里双解之效。

合方变化规范，利于推广，合方组成中的成方或药对，针对的病机单一而明确，配伍经典，功效比单味药强大。同时，作为一个治疗单位，其用量是可以调节的。如《伤寒论》23条注曰：“本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服”；25条方后注曰：“本云：桂枝汤二分，麻黄汤一合，合为二升，分再服”，因为“合方”中所使用的几个方是固定不变的，只是根据病人的年龄、体质、病情等因素进行方的相加变化单个方用量的变化，才有利于在总结个人经验处方的基础上推广特效处方。

2．经方的剂量

2.1  组成相同，剂量不同，功用不同：《伤寒论》中小承气汤，厚朴三物汤、厚朴大黄汤都由大黄、厚朴、枳实三味药组成。小承气汤中大黄用量倍于厚朴，其功能泻热通便、消痞除满；厚朴三物汤中厚朴倍于大黄，治腹满痛而大便秘结；厚朴大黄汤则治支饮胸满，兼有腑实便秘者。其药量在三方中各不相同，功效侧重点亦不同。另外如小半夏汤与甘草泻心汤、半夏泻心汤与甘草泻心汤等，都是同药异名的处方。这是因为所治病症不同，故方中药物用量也应随之改变。提示不同病症可以用相同的药物治疗，但要改变药物的用量，若死搬处方，则不能取效。另外，还有因某味药物的剂量变动而改变全方主治的情况。同样是桂枝汤的药物组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上逆冲心者；桂枝倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤。

2.2  同一药物，剂量不同，作用不同：有人说：“中医不传之秘在剂量”，作为百代宗师的张仲景，在用药剂量方面，决不草率从事，其法度严谨、分量考究，都为医界公认。据统计，《伤寒论》用药出现率最高的是甘草（70方次)，作为主药在方中剂量最大的用4两（5方次)；作为调和药，剂量最小的仅用36铢（1/4两)，用量大小之比为16：1。此外，茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草大枣汤，茯苓用量为斤，麻黄升麻汤中茯苓仅用6铢，用量大小之比为32：1。《金匮要略》泽泻汤中泽泻用5两，而白术仅用2两；瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤二方都用薤白、白酒，但用量迥异；茵陈蒿汤方中茵陈用6两（约今93.6g)，而栀子14枚（约今17克)；白虎加人参汤用石膏2斤，麻黄升麻汤也用石膏，但仅6铢，剂量大小之比为128：1。由此可见，张仲景在总结前人经验的基础上，经过大量的临床经实践验证，逐步完善了“经方”的组成，对每一味药剂量，可谓深思熟虑，绝非信手之举。

2.3  同一处方，服量不同，作用不同：张仲景用药的另一特点，常常是多备药物，将煎好的药物分为数份，先服一份，如已效，停后服。如仍无效，则视病情决定是否再服。如桂枝汤服法云：“若一服汗出差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服少促其间，半日许，令之服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不出汗者，乃服二三剂”。这种服法，解决了处方药量一时难以确定的难题。

2.4  有毒药物，体质强弱，用量不同：张仲景在应用有毒药物时，指出体质强壮者可加大用药量，羸弱者应减轻用药量，而不是采用所谓的常用量。如十枣汤服法云：“强人服一钱匕，羸人服半钱”，从而避免了体弱者中毒的危险。

2.5  特殊反应，或过量服用，尚备解法：张仲景在许多方后常告诉病人服药后的反应或稍过量的解救法。如大青龙汤服法云：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服”。白散方服法云：“利过不止，进泠粥一杯”。确定了服药反应的处理方法以及过量的补救措施。细读《伤寒》、《金匮》处方和煎药法对于药物用量问题，则亦可思过半矣。

3．经方的时效

3.1  病证不同，服药时间不同：许多疾病只须或必须在某个特定的时间给药，才能发挥药物的最大效能，减轻毒副作用。首先，根据患者的生活习惯，如饮食、睡眠等，因人制宜，按时投药，以适应病人的喜恶，达到最佳服药效果。其次，病前给药，许多疾病只有在发病前给药才有效，如桂枝汤治“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，采取在发热自汗出发作之前服用即可治愈。另外，特定处方须特定给药，如攻逐水饮的十枣汤，于平旦时空腹温服，若下利后病不除者，须待第二日的相同时间才能再服药。（4)

3.2  病证不同，服药次数不同：根据不同病证可以调节两次以上给药的间隔时间，使之更加切合病情的轻重缓急。如桂枝汤之“又不汗，后服少促期间，半日许令之服尽。”张仲景常根据不同的方剂治疗不同疾病而采取不同频率的服药法：有日一服（十枣汤)，有日二服（大、小承气汤)，大部分是日三服，还有半日三服（麻黄连翘赤小豆汤)，有日三四、夜二服（理中丸)，有日五服（当归四逆加吴茱萸生姜汤)，日六服（猪肤汤)，治疗咽中生疮的苦酒汤则“少少含咽之”。一般而言，下病，危重病宜量大而顿服（大承气汤，独参汤)；上病，表浅之疾宜量小而代茶频服；病急不拘时服，病愈停后服。同样的处方治疗某种疾病，只须调节给药频率，即可取得最佳疗效，同时降低毒副反应。

3.3  煎药时间不同，药效不同：煎药时间的长短急慢对药效之影响是不应忽视的。如《伤寒论》中附子的煮药时间，凡用生附子诸方，其煎煮时间皆短（30分钟左右)，而用熟附子诸方其煎煮时间相对较长。附子生用煮时较短的原因主要有三：其一，用生附子的诸方，所治之证都是真阳虚衰，亡阳在即的急重证，治之刻不容缓，不允许久煮；其二，更重要的是，附子太辛大热，若久久煮之，辛热之性耗散，如何能回阳于将亡？其三，附子的毒性与其辛热之性密切相关，若用于真阳虚衰，阴塞内盛的病证则不显毒性。观今日临床，医生本来就用炮附子，还小心翼翼，用量不大，又嘱多煮久煮，稳则稳矣，但必定影响疗效（5)。

3.4  服药时辰，影响药效：择时用药，属当代时间治疗学的范畴，古今皆有应用，择时依据也是多方向的。如脾虚泄泻服用理中汤，采用巳时服药法，是依据经脉气血流注节律来确定的。巳时是气血流注于脾经，脾经经气旺盛的时辰（上午9～11时)。人的精气在各时辰规律消长，处于动态平衡中，人就健康。消长失衡，阀值超高或偏低，则使人生病。根据临床表现，落实到相关脏腑，在相关的时候治疗、服药，有的放矢，必将事半功倍。又如治肾阳亏乏的肾气丸，其最佳服药时间是酉时（下午5～7时)；调节阴阳失调的桂枝汤，应在卯酉时服药；治阴阳更替失调疾病之小柴胡汤，以夜半子时与午时服药为宜；治外邪高热之麻黄汤，宜在巳时至未时最佳，此时阳气正盛，太阳经气最旺，适时下药，药借经气之旺，经得药力之助，病莫不除（6)。
参考文献

[1]腾佳琳，药对沿革及理论研究概要，北京中医药大学学报，1995，18（3)：33-35

[2]赵鸣芳，经方特点初探，南京中医大学学报，1999，15（5)：266-268

[3]吴子腾、洪玉美，试析《伤寒论》方剂配伍技巧与规律，安徽中医学院学报，1999，18（6)：8-10

[4]李济仁，用方服药琐谈，见：詹文涛主编，长江医话，北京科技出版社，1989：803-830

[5]傅延龄、陈非、李东一等，《伤寒论》方的煮药时间，北京中医药大学学报，1998，21（6)：8-9

[6]赵鹤龄，谈谈治疗高热与时辰医学的关系，1998，13（79)：6-7
－－－－－－－－－－－方剂组成：桂枝, 芍药, 生姜, 各三两. 甘草, 二两. 大枣, 十二枚
主治功效：治太阳经伤风, 发热, 自汗, 恶风
作者见解：右以水七升, 微火煮取三升, 去滓. 适寒温服一升. 服已须臾, 食热稀粥一升余以助药力, 温覆一时许, 令遍身微似有汗者佳, 不可令如水流漓, 病必不除