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医患杂谈:朱丹溪和越鞠丸﹝文集﹞
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 海韻 于 2010/12/29 11:05 编辑 www.med126.com/yishi/

人物简介


朱丹溪(1281~1358年),名震亨,字彦修,义乌(今浙江义乌市)赤岸人。他所居的赤岸村,原名蒲墟村,南朝时改名赤岸村,继而又改为丹溪村。所以人们尊称他为“丹溪先生”或“丹溪翁”。朱丹溪倡导滋阴学说,创立丹溪学派,对祖国医学贡献卓著,后人将他和刘完素、张从正、李东垣一起,誉为“金元四大医家”。

  朱丹溪青少年时期为应科举考试,钻研儒家经典。35岁师从理学家许谦。43岁从罗知悌学医。

  在他小时候,读书能过目成诵,日记千言,言章词赋,一挥即成。,听说著名理学家许文懿在东阳八华山中讲学,专门传授朱熹的理学,他对许文懿讲授那套理学非常崇拜,听了,“自悔昔之沉冥颠齐,汗下如雨。”他“每宵挟册,坐至四鼓,潜验默察,必欲见诸实践。”这样,他坚持学了几年,日有所悟,学业大进,成了一个学识渊博的“东南大儒”。

  在他三十岁的时候,老母患严重的胃病。他心情焦急,请了许多医生治疗都治不好。原来这些医生,大都医术粗劣,受当时社会风气影响,目搬用《局方》。开的药大同小异,吃下去一点效果也没有。这时,他深深体会到:“医者,儒家格物致知一事,养亲不可缺”(《丹溪心法》序)。于是他立志学医,日夜攻读《素问》。以前,他也曾读过《素问》,觉得“词简而义深,去古渐远,衍文错简”,然后“茫若望洋,淡如嚼蜡”。

  罗精于医学,其学宗法刘河间,旁通于张子和、李东垣二家之说,认为:“学医之要,必本于《素问》、《难经》,而湿热相火为病最多。”朱丹溪得罗氏之传,又续加发挥。其主要著作有《格致余论》(1347)、《局方发挥》(1347)、《本草衍义补遗》、《金匮钩玄》3卷(1358)。其门人整理编纂的《丹溪心法》可以体现他的医疗经验,对后世影响较大。

生平经历童年磨难  朱丹溪祖父名环,父名元,母戚氏。祖父辈均以孝闻名乡里。朱丹溪的堂曾祖朱杓,精通医学,著有《卫生普济方》,重医德。堂祖父叔麒,宋咸淳进士,晚年从事医学,医德十分高尚,他们均对丹溪有一定的影响。

  元至元十八年(1281年)十一月二十八日,朱丹溪诞生于义乌县赤岸村。朱丹溪自幼聪敏好学,日记千言。

  元贞元年(1295年),丹溪父亲因病去世。丹溪和两个弟弟都尚年幼,全家靠戚氏一人支撑。朱丹溪的童年既经历了艰辛的磨难,又得到了母亲的良好的教育与熏陶。
发奋为学  在逆境中成长的朱丹溪,性格豪迈,见义勇为,从“不肯出人下”。元大德四年(1300年),朱丹溪年满20岁,时任义乌双林乡蜀山里里正。他刚正不阿,敢于抗拒官府的苛捐杂税,因而深得民众的拥护,连官府都忌他三分。

  丹溪30岁时,母亲患病,而“众工束手”,因此他就立志学医。他刻苦钻研《素问》等书,“缺其所可疑,通其所可通”,克服了学习上的种种困难,经过5年的勤奋苦学,既治好了母亲的病,也为日后的医学打下良好的基础。  

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这时,丹溪已经36岁,他在强烈的求知欲驱使下,到东阳从师许谦,学习理学。过了4年,成为许谦的得意门生。后来他将理学结合于医学,推动了医学理论的发展。

  延祐元年(1314年)八月,恢复科举制度。丹溪在学习期间,曾参加过两次科举考试,但都没有考中。

  科举失败并没有使丹溪灰心,他认为:要使德泽远播于四方,只有学医济人,才是最好的选择。这时,他的老师许谦,卧病日久,也鼓励丹溪学医。于是,朱丹溪决意断绝仕途,专心从事医学事业。

  有志不在年高,朱丹溪专业从医的时候,已40岁了。他一心扑在医学上,学业大有长进。过了两年,丹溪42岁时,治愈了许谦多年的顽疾。
千里求师  泰定二年(1325年),朱丹溪45岁,渡钱塘江,千里迢迢来到吴中(今江苏苏州)。后到宛陵(今安徽宣城),上南徐(今江苏镇江),辗转建业(今南京),但始终没有找到一位适合当老师的人。有人告知,杭州罗知悌医术高明,学问精湛,他就不顾夏日的炎热,日夜兼程,匆忙赶到杭州求教。

  罗知悌精于医,得金刘完素之学,为刘完素的二传弟子,旁参张从正、李东垣两家,曾以医侍宋理宗。罗知悌对朱丹溪既有理论的传授,又有实践的教诲。使朱丹溪的医术有了长足的进步。朱丹溪经过长期不断的实践,总结出一个重要的论点,即“阴易乏,阳易亢,攻击宜详审,正气须保护”。为创立后来的丹溪学派奠定了坚实的基础。

  一年半后,罗知悌去世。丹溪安葬了师傅后回到义乌老家。朱丹溪济世救人,为百姓治病,数年后,“声誉顿著”。

作品成就  主要成就及著作——倡导滋阴学说

  丹溪著书的态度十分严谨,至67岁时,著《格致余论》一书。不久又著《局方发挥》、《本草衍义补遗》、《伤寒论辨》、《外科精要发挥》等,今仅存前三部书。  


《格致余论》是丹溪医论的专著,共收医论42篇,充分反映丹溪的学术思想,是丹溪的代表作之一。该书以《相火论》、《阳有余阴不足论》两篇为中心内容,创立“阳常有余,阴常不足”的论点,强调保护阴气的得要性,确立“滋阴降火”的治则,为倡导滋阴学说,打下牢固的基础。其他各篇,侧重论述滋阴降火和气、血、痰、郁的观点,内容十分丰富,每篇中又多以治验相对照。

  朱丹溪的医学成就,主要是“相火论”、“阳有余阴不足论”,并在此基础上,确立“滋阴降火”的治则,倡导滋阴学说及《局方发挥》一书,对杂病创气、血、痰、郁的辨证方面。其他,如恶寒非寒、恶热非热之论,养老、慈幼、茹淡、节饮食、节情欲等论,大都从养阴出发,均对后世有深远的影响。

  丹溪学说,不仅在国内影响深远,而且在15世纪时,由日本人月湖和田代三喜等传入日本,日本又成立“丹溪学社”,进行研究和推广。迄今日本沿存“丹溪学社”。

  至正十八年(1358年)夏,一代医学宗师朱丹溪与世长辞,终年78岁,葬于义乌东朱之郭头庵。

学说内容  1、阳常有余阴常不足论。由此引伸为气常有余血常不足,故主张顺应阴阳之理,提倡男三十、女二十而后娶,把理学的“主静”、“收心”、“养心”说与《内经》的“恬淡虚无,精神内守”说结合起来,用澄心静虑的方法防遏相火妄动。 2、相火论。相火为肝肾二脏专司,分属于心包、膀胱、三焦、胆诸腑。相火有常有变,常态属生理性相火,至关重要,“人非此火不能有生”,是生命活动的动力;如相火越位而妄动,则伤阴耗精,变生多种疾病。针对这种内生火热,主张应用滋阴降火的治疗方法。

  3、对《局方》的批评,在《局方发挥》中集中地批评了宋代官方颁布的《和剂局方》和宋元之际崇奉《局方》形成的“《局方》之学”。指出《局方》忽视辨证,“一切认为寒冷”,滥用温热香燥药物和“一方通治诸病”的危害。主张临病制方,反对不问病由据证验方的医疗风气。

  4、气血痰郁辨证治疗。在杂病治疗中,朱丹溪广泛应用气血痰郁辨证方法,尤其对郁证病机的阐发和痰证证治的论述,均较前人深入。

  5、治疗中注意顾护正气,慎用汗、吐、下等攻击法。

  6、以节欲为中心的养生学思想。主张节饮食、戒色欲,反对服食丹药

-----------临床应用  

朱丹溪创“相火论”,并作为其在临床上治疗火证的依据。金元四大家均重视对火热病因、病机和证候、治法的探讨,如刘完素着重探讨外感火热病证,张从正擅用下法清泄实火,李杲提出“阴火”概念,朱丹溪吸取了前代刘、张、李三位医家之长,致力于对内伤火热证候及治疗的探讨。他在《局方发挥》中指出“诸火病,自内作”。可见丹溪所论火证,主要指内火,实则多指相火。


  丹溪将火证分为实火、虚火与郁火。《丹溪心法•火》谓火证“轻者可降,重者则从其性而升之。”并提出火证的三大治则:实火可泻、虚火可补、火郁当发。“实火可泻”治则,是沿袭刘河间对火热证中热毒极深之里证的治法,临床中仍遵河间选用黄连解毒汤;“火郁当发”治则,乃借鉴李杲以益气泻火法治疗脾胃气虚、阴火内盛的原则,临床选用之方亦为李杲创制的补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、火郁汤等。

  丹溪“虚火可补”治则,目的在于抑制相火、保护真阴,主要针对内伤杂病中肾阴亏虚、相火偏旺之证而设。其所创制的方剂甚多,其中最有代表性的方剂当首推大补阴丸,为后世医家治疗阴虚火旺之主方,现代中医多用于甲状腺机能亢进、肾结核骨结核糖尿病等疾病中属于阴虚火旺者。


  由此可见,“虚火可补”治则是朱丹溪“相火论”指导临床实践取得的重大成果,它使河间学派众多医家长期以来对外感火热的探讨为之一变,而转为对内伤火热的研究;也使治疗火热证由过于偏重清热泻火治法,进而重视滋阴降火治法,奠定了滋阴降火学说的基础,并促进了明清温热学说的形成和发展,这不能不说是对中医学的一大贡献。
医学成就  丹溪倡导滋阴学说,著书的态度十分严谨,在此以前,“不从

朱丹溪


弟子之请而著方”,恐后人拘泥其方,不再详审病情。至67岁时,他的见解更加精粹,“其自得者,类多前人所未发”,遂应弟子张翼等再次请求,著《格致余论》一书。不久又著《局方发挥》、《本草衍义补遗》、《伤寒论辨》、《外科精要发挥》等,共五种。今仅存前三部书。


  《格致余论》是丹溪医论的专著,共收医论42篇,充分反映丹溪的学术思想,是丹溪的代表作之一。该书以《相火论》、《阳有余阴不足沦》两篇为中心内容,创立“阳常有余,阴常不足”的论点,强调保护阴气的重要性,确立“滋阴降火”的治则,力倡导滋阴学说,打下牢固的基础。其他如《饮食色欲箴》、《养老论》、《慈幼论》、 《茹淡论》等篇,围绕着养阴的观点,深入论述养生的道理。《生气通天论病因章句辨》一篇,提出“六气之中,湿热为病十居八九”的观点,又对某些章句的断句进行探讨。《石膏论》中,纠正了石膏的名实之误。李时珍盛赞其说,认为“至朱震亨始断然以软者为石膏,而后人遵用有验,千古之惑始明矣”。其他各篇,侧重论述滋阴降火和气、血、痰、郁的观点,内容十分丰富,每篇中又多以治验相对照。


  《格致余论》的“相火论”和“阳有余阴不足论”,体现了学术思想的主要方面。“相火论”,深入说明了相火为人身生命活动的原动力的道理,若反常妄动则变为贼邪而致人于病,并以此为基础,在“阳有余阴不足论”中创立人身“阳常有余阴常不足”之说。


  丹溪“相火论”,是在师承了寒凉派刘完素火热病机的基础上.又参之以“太极”之理,进一步加以阐发和补充而发展起来的。首先,他说:“天主生物,故恒于动”,“人有此生,亦恒于动”,认为天地万物,都是恒动的,而“凡动皆属火”。火有君火、相火之分。丹溪说:“心,君火也”, 《内经》 “心主神明”,可见,君火主持人身的思维活动。关于相火,丹溪说:“生于虚无,守位禀命,因其动而可见”,又说:“天非此火不能生物,人非此火不能有生”,可见相火指推动人身生生不息的原动力,又指出肝、肾、胆、三焦为相火的根源,主要发源于肾,君火、相火,只有互相配合,才能温养脏腑,推动人身的各种功能活动,所以,丹溪说:“彼五火之动皆中节,相火惟有裨补造化,以为生生不息之运用耳。”但是,相火之性易起,若五志之火变动反常,则“五性厥阳之火相扇”,相火就会妄动,产生病理性的变化,以致“火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬其阴,阴虚则病,阴绝则死”。可以看出,相火既有推动人身生命活动的一面,如果反常妄动,又有“煎熬真阴”,而使人生病的一面。


  在“相火论”的基础上,丹溪又于“阳有余阴不足论”中创立“阳常有余,阴常不足”之说。首先从天人合一的观点出发,用天地日月这些自然界的现象来说明阴阳的变化。他说:“天,大也,为阳,而运于地之外;地,居天之中,为阴,天之大气举之。”又说:“日,实也,亦属阳;月,缺也,属阴。”由于“人受天地之气以生,天之阳气力气,地之阴气为血,故气常有余,协常不足。”

  古人必近二十、三十而后嫁娶,《内经》亦认为“年四十,阴气自半,

  

朱丹溪


起居衰矣”,又说“男子六十四而精绝,女子四十九而经断”。可见阴气之难于成,且人的情欲无限,此难成易亏的阴气,自然更不足了。何况,肾主闭脏,肝主疏泄,两脏皆有相火,皆听命于心。“心动则相火亦动,动则精自走,相火龛然而起”,阴气无形中自然消耗了。既然阴气之难于成,故丹溪谆谆于阴气的保养,教人“收心养心”、“动而中节”,以免相火妄动而伤阴。又“人之阴气,依胃为养”,如“谷、菽、菜、果,自然冲和之味,有食人补阴之功”。菽,指豆类。粮食、豆类、蔬菜、水果,才是人的最佳食品。丹溪提出“节饮食”,是指烈酒、肥肉等偏厚之味。又提出“节情欲”,“夫妇之间,成之以礼,接之以时”,如“殉情纵欲,惟恐不及”,又用燥毒药品以助之,难免阴气虚耗,身亦憔瘁,所以要“节情欲”。 在临床治疗中,丹溪强调“滋阴降火”。他说:“阴易乏,阳易亢,攻击宜详审,正气须保护。”又说:“脾具坤静之德,而有乾健之运”,“脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷,不能运化”;“脾为消化之器,清和则能运”;“嗜酒则伤血,血伤则脾中之阴亦伤”,谆谆于脾阴的保养,充实了养阴理论。丹溪又提出“其人素有火盛者,是水不能制火”的病理,与“相火者,……阴血愈耗,其升愈甚”相参着,说明丹溪较深入地认识到阴虚火旺的病理。
  在用药方面,丹溪发现板大有补阴之功。由于丹溪的发现,龟板一药才以著名的滋阴药为后人广泛使用,并被后世医家誉为“大补真水,为滋阴第一神品”。丹溪又以龟板为主药,创立大补阴丸,用熟地、龟板、知母黄柏等,滋肾水、降阴火。并深刻批评习用温燥的《局方》。在以上理论和实践的基础上,丹溪确立“滋阴降火”的治则,倡导滋阴学说,丹溪也因此被后世尊为滋阴派的代表。“滋阴降火”治则的确立,对后世影响很大。温热学派“养阴清热”治则的确立,实导源于此。
社会影响  

浙江义乌朱丹溪陵园


明清时期一些学者,对丹溪推崇备至,常远道前来祭奠。今日之丹溪故里赤岸,丹溪之滨狮子岩顶建有朱丹溪纪念亭,狮子岩麓建有朱丹溪纪念堂。东朱村辟有朱丹溪陵园。赤岸镇区、义乌城区、金华市区分别有丹溪街、丹溪路之命名。丹溪在人民心目中,正如“云山苍苍,高风不磨,世远弥声,仰止者多。”
  朱丹溪墓,位于赤岸镇东朱村东朱山现名谷潭渊。朱丹溪(1281-1358),名震亨,字彦修,义乌人。著有《局方发挥》、《格致余论》、《伤寒论辨》,在医学理论上创立滋阴学说,与刘完素、张从正、李东垣并列为“金元四大家”,在中国医学史上占有重要地位。原墓与妻、长子合墓。墓始建于元至正十八年(1358年),经清乾隆十三年(1748年)及1946年修葺。20世纪60年代破坏。现墓系1982年重修,墓丘圆形,下部石砌。墓前立有“元名医朱丹溪墓”碑,介绍朱氏生平。
人物评价  朱丹溪的学说,后世有褒和贬,但以褒为主。如明代医家方广说:“求其可以为万世法者,张长沙外感,李东垣内伤,刘河间热证,朱丹溪杂病,数者而已。然而丹溪实又贯通乎诸君子,尤号集医道之大成者也”(《丹溪心法附余》序)。但由于朱丹溪只明一义,过分强调了“阳有余”的一面,而不谈阳也有亏损的一面;在临床上太强调“滋阴降火”,因此,未免有它的片面性,从而遭到后人的激烈反对。 张介宾也因其执着一端而攻之不遗余力,说:“丹溪之言火多者,谓热药能杀人。而余察其为寒多者,则但见寒药之杀人耳”(《景岳全书》)。历代对朱丹溪的学说评价,尽管有褒有贬,但总的来说,朱丹溪的学说在国内外仍有很大影响,在祖国医学史上占有光辉的一面。日本医家曾成立“丹溪学社”,专门研究丹溪的学说。


  纵观朱丹溪一生,有苦有泪,尤其是当他立在风雨中,乞求罗知悌收他为徒,教他习医时的情景,我们不难想象出他的毅力,为了一个目的,即使千折百转,不达目的仍誓不罢休。就是到了今天,这种精神仍值得我们学习。所以说,他不仅在医学方面,就是在做事方面,思想方面,也为我们积下了一笔可贵的财富,不愧为一代名医,一代名人。朱丹溪的医学成就,主要是“相火论

  

朱丹溪


”、“阳有余阴不足论”,并在此基础上,确立“滋阴降火”的治则,倡导滋阴学说及《局方发挥》一书,对杂病创气、血、痰、郁的辨证方面。其他,如恶寒非寒、恶热非热之论,养老、慈幼、茹淡、节饮食、节情欲等论,大都从养阴出发,均对后世有深远的影响。朱丹溪学说,不仅在国内影响深远,而且在15世纪时,由日本人月湖和田代三喜等传入日本,成为沿用至今的日本汉医的辨证纲领。日本又成立“丹溪学社”,进行研究和推广。迄今日本尚存“丹溪学社”。日本仅医滩、气、血、水病因学说,由张仲景的水饮和朱丹溪所创之气、血、痰演化而来。
  朱丹溪得罗知悌之学后,不断进行实践,又集张子和、李东垣二家之长处,将刘完素之说一变而为阴虚火旺之说,专于泻相火、补真阴,形成丹溪学派。
  明清时期一些学者,对丹溪推崇备至,常远道前来祭奠。今日之丹溪故里赤岸,丹溪之滨狮子岩顶建有朱丹溪纪念亭,狮子岩麓建有朱丹溪纪念堂。东朱村辟有朱丹溪陵园。赤岸镇区、义乌城区、金华市区分别有丹溪街之命名。丹溪在人民心目中,正如“云山苍苍,高风不磨,世远弥声,仰止者多”。


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六郁与越鞠丸

  郁病有六
  丹溪认为人以气为本,气和则升降不失其度、出入不停其机。气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。他明确提出了郁病有六,即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。气郁者,胸胁痛,脉沉涩 血郁者,四肢无力,脉沉涩 痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑 火郁者,瞀闷,小便赤,脉沉滑 湿郁者,周身走痛或关节痛,遇寒则发,脉沉细 食郁者嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,寸口脉繁盛。但六郁病机,实乃相互挟杂,并不是孤立存在的,可以单独为病,也可以相因而发病。

  治六郁的代表方越鞠丸
  六郁常因饮食不节,寒温不适,喜怒无常,忧思无度,气机运行失常而发病。肝喜条达,怒气伤肝,气郁则胸膈痞闷 肝藏血,气郁者血瘀,出现胸胁痛,或月经不调,痛经等。肝与胆互为表里,为相火寄居之所。气郁化火,则口苦泛酸,此气、血、火郁在肝胆,肝病及脾,使脾失运化,导致湿郁、痰郁 不能运化水谷则食郁。食、痰、湿三者壅滞中焦,则胀满不食、吞酸呕吐诸症丛生。此证虽有气、血、火、湿、痰、食六郁,而实际多为肝脾郁结为病。
  由于六郁以气机不畅为主要病机,因此治疗上,重在疏通气机,首选方剂为朱丹溪的,越鞠丸(香附川芎栀子苍术神曲),主治气、血、火、食、痰、湿诸郁,症见胸膈痞闷,吞酸呕吐,消化不良等。其方由五味药物组成 君以香附调气疏肝,善解气郁 臣以川芎辛温活血,善治血郁 栀子善清肝热而解火,使气血郁开,肝胆热去,则胸胁痞闷,口苦诸证消 苍术芳香辛温,醒脾燥湿,振奋脾阳,使脾健湿去痰消 神曲消食和胃,健脾调中。诸药相伍,重在行气解郁,气郁解则湿、痰、食等诸郁自除。

  越鞠丸的灵活达变
  临证时可根据郁结情况,辨证治疗,灵活加减,以增强疗效。若以气郁为主的,如治乳腺增生,时常乳房胀痛,可酌加柴胡郁金路路通川楝子莪术肝胃不和者,加佛手枳壳檀香陈皮半夏等。血郁为主加仁、红花丹参丹皮等,如常加用血府逐瘀汤治疗头痛胸痛失眠等病。火郁为主,加黄芩、黄连、虎杖大黄等,常加用大柴胡汤金铃子散,治疗急性胆囊炎等。痰郁为主的,加半夏、郁金、瓜蒌僵蚕夏枯草、生牡蛎等,治疗瘰疬。湿郁为主的加苍术、茯苓厚朴薏仁、陈皮、半夏等,常加用平胃散、二陈汤加减,治疗急慢性胃炎等病。食郁为主的,加山楂、神曲、莱菔子、内金等,常加用保和丸加减治疗慢性胃炎,消化不良等病。



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【摘要】:对朱丹溪越鞠丸的名称来源及现代应用进行考释。指出越鞠丸涉及的病种包括脾胃与肝脏两方面 :脾胃应包括腹部手术后痞胀、嘈杂、胃与十二指肠溃疡、新生儿腹胀症、功能性消化不良 ;肝脏包括偏头痛带状疱疹后遗神经痛、梅核气。认为在深入理解越鞠丸的药理基础上 ,还发现它的新用途。


【正文快照】:

越鞠丸是治疗郁证的代表方剂 ,最早出现于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中 :“越鞠丸 ,解诸郁。”方由苍术、香附、抚芎、神曲、栀子五药组成 ,主治气、血、痰、火、湿、食六郁。越鞠丸影响深远 ,后世医家或取其组方之意而创建新方 ,或通过加减变化而扩展其应用范围




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理气剂概述
行气:越鞠丸
          枳实薤白桂枝
http://class.ibucm。com/jijiao/fj/cont/fj54.htm

上节课我们讨论到开窍剂,我对于开窍剂整个看法,它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。当然本来这一章的方剂主要在于温通开窍或者清热开窍,治疗窍闭神昏。通过前面分析我们临床使用方面除了开窍醒神之外,不能忽视的很重要(方面),比如说“凉开三宝”,退热效果非常好,清热效果很好。同时象凉开方也好,温开方也好,用于其他内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍,或者是寒闭的开窍,使用范围是比较宽的,有中医特色。
  下面一章理气剂,理气剂是治疗气的病变。
  从气的病变分类来看,大的分类有气的不足和气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足,当然这个气的不足,一个生化不足,一个消耗太过,都可能。气的运行失调,是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲,气的不足,气虚、气脱,气虚是消耗太过,或者是生化不足造成气虚,气虚到一定程度可以引起气脱,这就是一类比较危重的证候。气运行失调方面,有气陷、气逆和气滞这几种形式,气陷表面上看是气机下陷,当升不升。当升不升,气机下陷,但其产生的原因仍然是气的功能衰退,和气虚有必然的联系,气虚到一定的程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用,阳气有五大作用,就是《中医基础理论》里讨论的,它可以有气化作用,可以有推动作用,可以有卫外作用,可以有固摄(作用),有温煦作用,这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用,不能固摄就要下陷。所以这是在气虚基础上进一步发展造成的。气的运行失调还有气逆和气滞,气逆反映出当降不降,气机上逆,反映出肺和胃居多了,肺气上逆,胃气上逆。气滞是在局部运行的时候,气机不畅或者是阻滞不通。那作为气机阻滞,涉及到肝气的郁滞,或者脾胃气机的郁滞。按虚实来分,气的不足的气虚、气脱以及运行失畅里面的气陷,都归于虚的部分。气逆、气滞,反映出这种实的方面。所以按虚实来分,气虚、气脱、气陷是虚证,气逆、气滞是实证。当然我们这个治法针对的气虚要补气,气脱要益气固脱,气陷要升举。这三类在前面都讨论过了,都在补益剂里边讨论气虚、气陷,在气脱方面,我们温里剂的四逆汤后面附方谈到参附汤,当时也讲到独参汤益气救脱,反映的对气脱的治疗,生脉散也可以用于气阴不足,气脱、液脱这类的治疗,所以都偏于补益剂里面的这个内容。
  气机运行失调呢就我们现在理气剂所讨论的内容,气逆要降气,气滞要行气。所以这一章方剂分为两部分,第一部分是行气,针对肝脾为主的气机郁滞。肝脾为主,当然也包括了其他由于脏腑间的相互影响,也包括结合了其他部位,以肝脾气机郁滞为主。气逆,气机上逆,那要降气,第二节降气,以肺胃的气机上逆为主的表现。所以这一章分为两节。但要注意的是具体到病人身上,一些具体病证,气滞、气逆往往相互影响,不能截然分开。因此我们后面讨论方剂,有些以气机阻滞为主的方,表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方,它也有气滞的一些表现。所以这两个不是截然分开的,只能看从病机上的一种针对病机的侧重不同。所以理气剂呢总的来讲有行气、降气两个方面和相应的脏腑关系,我们用这个表来反映。降气和肺胃有关,宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关,这是主要的,所以行气疏肝,行气理脾,这是个主要的治法,当然这些治法要结合形成气滞的原因,因寒形成的,还是因热形成的?或者在气滞当中兼有气虚,气滞当中兼有阴虚,这些的不同,结合这种体质特点或者病证的性质。
  第一节是行气,行气的第一个代表方越鞠丸,越鞠丸是一类方,是朱丹溪的方。学习这个方的意义,它主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神,而治疗这种郁证的一种代表性治法,这是第一个,他结合朱丹溪的学术思想。朱丹溪的学术思想有两个,这是主要的。一个是以前面大补阴丸这个代表方为代表的阳常有余、阴常不足思想,要常补气阴啊,以滋阴降火的大补阴丸为代表。第二个他学术思想的重点是六郁的思想,认为以气血痰火湿食这六郁为代表的郁证,有关郁证的病机和治法的一些理论,这是他的又一个重要的学术思想。越鞠丸体现了或者说代表了这一学术思想在临床上的运用,第一个就是反映朱丹溪的学术思想。第二个呢这个方应该说是治疗郁证的一个常用方,也是个基础方,临床灵活运用可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。首先郁这个字,郁证的郁,有一个阝的郁,它反映出来是一种气血痰火湿食郁滞,有气机不畅,本身是个不畅。往往还不是一种不通,气机运行可以说不通,或者是不畅这些程度区别。所以很多郁证现在在临床上反映出来是功能方面的为主,有很多器质结构上查不出问题,它是气血津液郁滞不畅这种阶段。所以戴原礼说什么叫郁呀?郁,积聚而不得发越,就这些气血痰火湿食积聚了,不能发越,郁是不能通畅的意思。并不是说到达象癥、积有形的这类(产物)或者包括了郁滞不通,它是一种这类基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中,都有个从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成,往往多和情志因素有关,也是现代多见这种郁证的一种病因特点。所以这个方应该说它在现代运用方面意义还是很大的。越鞠丸的名称为什么叫越鞠?历来有两种看法,有一类认为,有不少医家认为越鞠是从两个药物来的,越是指的这方里的栀子,栀子又称越桃桃子的桃,所以它别名又叫越桃。这方里的川芎又叫鞠芎,各取一个字,越桃、鞠芎各取一个字,叫越鞠丸。当然这也是一个(说法),历来有些医家方论里提到这叫越鞠丸的名称。但是还有一类,更多人认为它是从功效来的,功效来命名的,越是个发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生,他说这个郁证是一种积聚而不得发越,这个方能够发越,发越、疏通啊,这是功效。鞠呢,本身鞠是一种不通的意思,不通、不畅的意思,从文字上讲它是个不通、不畅的意思,所以越鞠呢就是发越不通不畅。但针对郁证,气血痰火湿食六郁来讲,越鞠就是反映出这种功效,鞠这个字本身就有郁,六郁的郁,郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字还当作名字,吴鞠通不就这个鞠吗?吴是他的姓啊,鞠通,鞠是个不通不畅,鞠通把不通的给通了,那就吴鞠通了。所以这个越鞠呢就是发越,把不通、不畅的能够把它疏通了,从功效出发。所以从方名也看得出这个方体现了一种功效。
  这个方主治的证候,这类六郁证的形成,应该说七情,情志所伤往往排在第一位的。其他饮食失节、寒温失宜,这类影响到气机,饮食可以阻滞气机,寒温,寒邪收引影响气机,温热可以伤气,就导致了六郁证。而六郁呢,气血痰火湿食,这六个郁,各自有所指,各自专有所指。但彼此又相互影响,气郁指气机阻滞。对这个方证它的病位在哪里?首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要病位问题在哪里?历来还不统一,象二版教材、那个前后出的参考书、教材,认为它病位主要在脾胃。这个是由于朱丹溪自己说过,六郁核心是在脾胃,在中焦,郁在中焦。而且这当中反映的症状,临床表现呢,多数也是在中焦。到后来比如六版教材定为肝脾这两个系统,五版教材是回避了这个问题,没有具体说哪个系统,就解释一下症状。因为对越鞠丸的认识从朱丹溪开始历代医家一直,一看他们那个分析有个变化,有个变化过程,越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是,这个主要表现在脾胃,郁的重点在中焦,越到我们大家后来越强调肝和脾胃这两个系统,以肝脾的气机郁滞为主,然后继发引起其他的各类郁证,当然其他各类郁证也可以引起气郁。总之定位呢后来都定位(在)肝和脾胃。这六郁的相互关系,朱丹溪说六郁之中气郁为先,因为在人体气的运行非常重要,气行则血行,气血如果不正常运行,郁可以化火。如果气滞了以后,可以生湿,气滞不能很好运化,可以产生湿,湿聚可以成痰。气机阻滞,运化无力,饮食减少,引起食郁。所以气郁是引起其他各个郁,其他各类郁证的一个原因。反过来,其他各类郁证,也可以阻滞气机,造成气郁,所以它相互影响。从代表性表现,我们应该这样看,这里他原书里选了一些症状,代表性的,临床上不一定要局限、拘泥于这些症状。比如气郁,胸膈痞闷,那脘腹呢?肝脾关系了,也会引起胀闷。这个血郁,当然原书没有直接提到刺痛,实际上气滞到一定程度,可以脘腹、胸胁刺痛,原书提到胀痛。那特点要有血瘀的特点了,以血瘀为主的话,有血瘀特点,疼痛往往刺痛。火郁,这种肝郁化火,肝脾、肝胃不和,就产生口苦、吞酸,反映出热的特点,所以用来作为火郁的一个代表。这个湿郁,湿邪阻滞气机,水湿不得运化、输布,胸闷,湿聚以后可以成痰,阻滞的泛恶呕吐,这是痰湿的一个表现。食郁,饮食减少,嗳腐不消化的东西。所以这是把它一些比较典型性代表性的症状,拿来反映六郁。
  越鞠丸五个药治六郁,具体来说,香附作为针对气郁,至于君臣佐使安排和灵活运用我们下面再说。五个药针对六郁,香附针对是气郁,它有行气解郁作用;川芎能够活血止痛,针对了血郁;栀子清热,清热泻火,针对火郁;苍术能够健脾燥湿,因为湿聚成痰,通过健脾燥湿,湿祛有助于痰消。所以它是个代表性方剂,主要体现一种法,所以他没有专门用治疗痰郁的药,认为痰湿本是同类,用苍术一个药针对代替了。食郁呢用神曲来消食。所以五个药治疗六个郁,那作为临床用的时候,是不是这五个药?原书当然没有写,哪个用多少,各等分,是不是就各等分去用呢?实际上他是很多方写各等分的,是提示你要灵活运用。历来对这个方君臣佐使的讨论,没有得到一个很好的统一,有三种提法,都有他的道理。比如有一类说这个方里面,川芎、苍术应该作君药,为什么呢?这是根据朱丹溪越鞠丸他说亦名芎术丸,又把它叫芎术丸。根据这,就是说朱丹溪可能(认为)这两个药是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位,是这样考虑的。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先,这个又不符合。所以又一类的提法,是香附为君,因为它是行气解郁为主的,以它为君,其他的灵活运用来作为臣药、佐药。也就是说以气郁为主,同时又反映出其他的兼夹证候当中哪个突出,那我再用哪一个作为次要一等,臣药的,再其次是作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量,这是第二种看法。第三种看法,香附作君,如果是气郁,那就是香附作君了,你这个方本身是个最基本结构,还可以增加一些行气药物,行气疏肝这类药。如果说血郁,那香附和川芎联合作君。其他的药你要根据这种血郁基础上又兼有什么表现?比如化热没有?脾胃状况啊,来确定,总之香附和川芎在血郁联合作君。比如火郁的话,香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话,香附和苍术联合作君。食郁,那香附和神曲联合作君。我看这个有点象什么呢?象我们国际上的联合国,香附就是个常任理事国,其他非常任理事国,那是轮流来的。就是香附作君药从不换,其它是该它主要针对性的是它跟香附联合当。象联合国五个大国是常任理事国,其他每次经常要变,其他经常要到期了换。所以这一个君药的选择,我觉得是比较合适的,就是说六郁之中气郁为先,那就治郁证呢行气是非常重要的。由于在气血痰火湿食当中,六郁之中跟气郁的关系非常密切,气郁可以引起诸郁,其它的郁也可以用引起气郁,是有这个原因。
  这个方在使用当中,辨证要点呢胸膈痞闷,这是气郁的。由于气郁,气郁日久还可以引起血郁的,这里我们用了胸腹刺痛和胀痛,饮食不消这个作为气郁为主,兼有其他的一个代表。当然临床应用的时候绝不是把这五个药抬上去就解决问题了。
  由于前面讨论了它有个灵活运用,根据是哪个郁为主的。所以这里气血痰火湿食六郁,六郁不同状况可以来调整。比如说气郁的话,香附量就增加,你比例上香附量就增加,相应增加行气之品,木香、枳壳、厚朴。香附主要是归肝经,你增加一些行气(药),特别针对脾气,体现肝脾同治,调理肝脾气机。血郁的话呢,川芎量增大,还可以增加桃仁、红花、赤芍,这就是常用的。川芎、赤芍、桃仁、红花是活血方里经常配伍的基本结构。如果湿郁的话,增加苍术用量,还可以用茯苓、泽泻,这就是燥湿利湿药相结合。火郁呢在栀子基础上我们经常配黄芩、黄连,增加这种清热泻火作用。痰郁在这个方的基础上加瓜蒌、半夏作为代表,你还要结合它偏寒偏热,半夏以燥痰、寒痰为主,如果配在治疗热痰、燥痰这里边还有相应的配伍;瓜蒌呢擅长清化痰热,化痰而不燥。食郁用神曲,加山楂、麦芽这些。这就是六郁当中灵活运用这个方大致的变化方法。
  行气的第二个方呢,枳实薤白桂枝汤。枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里,类似的这一类方有三个。最早过去象二版教材,用瓜蒌薤白白酒汤,附方有瓜蒌薤白半夏汤,和这枳实薤白桂枝汤形成了三个基本的治胸痹的,胸痹痰气互结在胸,胸痹证的一个可以说基础方剂,其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤。这三个方各有侧重,我们后面要归纳它运用的一个侧重。
  枳实薤白桂枝汤在这三个方当中比起来呢症状相对要重一些,它是胸阳不振,痰气互结。当然严格讲胸阳不振、痰气互结还有一个气逆的问题,气机上逆,可以有气从胁下上抢心,上攻心胸。胸阳不振就不能够温化津液,津液会凝聚不固,那产生痰浊,痰浊中阻可以阻滞气机,痰气互结在胸造成胸痞,从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲,有痰气互结。痰气互结、气机阻滞可以胸满而痛,甚至胸痛彻背,有放射的特点。胸痛彻背反映出一种气滞的(特点),气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结,造成肺气宣降失常,所以喘息、咳唾、短气。气机阻滞,从胸到胁,胸阳不振以后可以影响到(两胁),因为肝的经脉是两胁布胸中,涉及到胁下气机,郁滞冲逆向上,上攻心胸,也是一种放射痛,放射性特点。这三个方当中,就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和这个方比呢,它有一种胁下冲逆,这个方里有枳实降气的。舌苔白腻、脉沉弦或紧反映出整个证里偏寒,有痰气互结。
  针对这个情况,通阳散结,祛痰下气。通阳,温通心阳,由于痰气互结是目前最突出的。疼痛,胸痛彻背,气逆抢心,是痰气互结,是标;胸阳不足,胸阳不通是本。所以这个方标本兼顾,以瓜蒌、薤白两个联合起来作君,瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的。是考虑到瓜蒌可以宽胸,它有行气作用,宽胸行气,它又能够化痰。薤白偏温,有通胃阳的作用,它也有宽胸作用,主要用于温通胸阳。所以瓜蒌、薤白联合对于胸阳不振、痰浊阻滞这个起到,因为瓜蒌通过宽胸化痰能散结,常用来散结的,所以通阳散结祛痰,成为这个方中君药。枳实、厚朴都能降气,枳实还能够导滞,从导滞角度有助于消痰;厚朴能够行气宽胸,辛苦温,苦也能降,和枳实联合可以降气。桂枝在这个方中温通胸阳,桂枝、薤白相配,也是温通阳气,宽胸的一个常用的结构。所以整个这个方体现出了针对胸阳不振、痰气互结,同时还有一个气机上逆这个特点。这是枳实薤白桂枝汤,这个方是二类方。那针对这个枳实、薤白,瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结,以痰气互结的胸痹治疗的一组基础方,薤白宽胸能够温通阳气,瓜蒌化痰散结宽胸,白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了,痰重产生这种胸痛,甚至于胸痛彻背。痰气互结以后有形实邪突出了,所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹,胸痹可以憋闷不舒,这个也有。疼痛突出了,有有形实邪了,痰浊重了,加半夏,这就是瓜蒌薤白半夏汤。枳实薤白半夏汤里边,加了降气药,那它既有痰气互结,胸阳不振、痰气互结,又有气机上逆,所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外,还可以增加降逆的作用,这是这三个方不同的。
  就我们现在教材作为二类方的枳实薤白桂枝汤来说,它配伍特点寓降逆平冲于行气之中。它虽然是行气,但是它可以降逆,平气机治冲逆,恢复升降。恢复升降有助于解除痰气互结,有助于消痰。而这个方用桂枝、薤白偏温,寓散寒化痰于理气之内,宣通痹阻,有一定胸阳不振,有寒。胸阳不振它才造成痰浊,才造成痰气互结,所以散寒化痰和理气结合,宣通痹阻,这也是它配伍上的特点。
  临床辨证的要点,胸中痞满当然这里没有强调,因为胸痹轻重,有的可以疼痛,有的甚至于胸痛彻背,有些可以憋闷,这个气从胁下冲逆,上攻心胸,是指气机的上逆。舌苔白腻脉沉弦或紧,偏于寒,偏于痰湿。临床运用如果说寒重,这里寒重反映出什么?整个阳气啊,寒邪伤阳,那就一般来说或者兼有手足逆冷或者遇寒则发,发作的时候遇寒则发,加干附子。气机阻滞重,可以痞闷胀满,这些突出,可以加重枳壳用量。痰浊重,舌苔白腻而厚,憋闷很突出,可以加半夏、陈皮,增加化痰的(力量)。这是枳实薤白桂枝汤。其实这两个方枳实薤白桂枝汤是行气,也有降气的治法结合,因为出发点它主要的还是胸痹。胸阳不振以后,痰气互结在胸部这个范围,上逆的特点不突出,从整个胸痹证来讲。在这里,在枳实薤白桂枝汤这个方,它有气从胁下上抢心,有气机上逆的特点。所以结合象枳实、厚朴它有一个行气降气,有降逆作用,所以整体上还是放在行气里边啊。所以两个药结合,你说后面象半夏厚朴汤,痰气互结在咽喉仍然要降逆啊,半夏、厚朴这两个药都有降逆作用。所以行气、降气不能截然分开,要看它一个侧重。
  由于时间关系,我们这个行气剂,现在讲到枳实薤白桂枝汤。半夏厚朴汤下节课开始再讨论。

http://class.ibucm。com/jijiao/fj/fjml.htm


-----------越鞠丸治疗不寐

文章发布者:田英麟

越鞠丸又名芎术丸,为元代朱丹溪所创,出自《丹溪心法》,由苍术、香附、川芎、神曲、栀子5味药组成,具行气解郁之功,为治疗气、血、痰、火、湿、食六郁之名方,余在临床,除将该方治疗郁证外,还常将其加味,改丸剂为汤剂,治疗不寐,辨证属郁火上扰心神者,每收效验。
王某某,男,65岁,农业银行会计。
1999年9月17日初诊:失眠10余年,近年来尤为严重。曾用中成药柏子养心丸天王补心丹及脑力静等治疗,效不理想。临睡前服安定等安眠药,才能入睡3~4小时,甚则有时仅睡1~2小时,并且容易惊醒,醒后不易再入睡。日间则精神不振,头昏乏力。平素咽喉有阻塞感,胸胁不舒,脘腹痞胀,时有嗳气,得嗳则舒。纳谷不多不香,多食则泛泛作恶。两手发麻。口干口若,大小便正常,舌质偏红,苔薄微黄腻,脉弦滑。血压120/72mmHg。缘由中年丧偶,心情抑郁,郁久化火,郁火上扰,心神失宁所致。治拟舒肝解郁,清火安神法。
处方:苍术10g,制香附10g,川芎6g,黑山栀10g,六曲10g,茯苓神各10g,川朴6g,陈皮6g,法半夏10g,枣仁10g,合欢皮30g,丹参10g,甘草6g。嘱停服安定等安眠药。10剂后,睡眠明显改善,一夜能睡4~5小时,精神稍振,头昏缓解。咽阻心烦减轻,胸胁脘腹自感舒适。再服10剂后,睡眠基本正常,一夜能入睡5~6小时,精神振,体力增,咽阻心烦手麻均止。饮食正常,舌苔薄净,脉滑。后用逍遥丸归脾丸,善后调理而愈。随访3年余,未见复发。


-----------谢谢学习
----------- 本帖最后由 houykxl 于 2011/3/1 18:58 编辑 www.med126.com/zhuyuan/
海韻 发表于 2010/12/29 11:00
人物简介


好贴。
----------- 本帖最后由 笨小丫 于 2011/3/1 18:46 编辑 www.med126.com/kuaiji/

今天刚刚看了百家讲坛,就是讲金元四大家之一的朱丹溪的,可惜还没有看完。
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