一、 药的配伍

    配伍，就是按照病情需要和药物性能，有选择地将两种以上的药物合在一起应用。从中草药的发展来看，在医药萌芽时期，治疗疾病一般都是采用单味药的；以后，由于药物的发现日益增多，对疾病的认识也逐渐深化，因此对于病情较重或者比较复杂的病症，用药也由简到繁，出现了多种药物配合应用的方法。在由单味药发展到几种药配合应用以及进一步将药物组成为方剂的漫长的过程中，人们通过大量的实践，掌握了丰富的配伍经验，了解到药物在配伍应用以后可以对较复杂的病症予以全面照顾，同时又能获得安全而更高的疗效。因此，药物的配伍对于临床处方是具有重要意义的。

    在配伍应用的情况下，由于药物与药物之间出现相互作用的关系，所以有些药物因协同作用而增进疗效，但是也有些药物却可能互相对抗而抵消、削弱原有的功效；有些药物因为相互配用而减轻或消除了毒性或副作用，但是也有些药物反而因为相互作用而使作用减弱或不利人体的作用等等。对于这些情况，古人曾将它总结归纳为七种情况，叫做药性“七情”，如：单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。

    （1) 单行  就是单用一味药来治疗疾病。例如用一味马齿苋治疗痢疾；独参汤单用一味人参大补元气、治疗虚脱等。

    （2) 相须  就是功用相类似的药物，配合应用后起到协同作用，加强了药物的疗效。如石膏、知母都能清热泄火，配合应用作用更强；大黄、芒硝都能泻下通便，配用后作用更为明显等。

    （3) 相使  就是用一种药物作为主药，配合其他药物来提高主药的功效。如脾虚水肿用黄芪配合茯苓，可加强益气健脾利水的作用；胃火牙痛，用石膏清胃火，再配合牛膝引火下行，促使胃火牙痛更快地消除等。

    （4) 相畏  就是一种药物的毒性或其它有害作用能被另一种药抑制或消除。如生半夏有毒性，可以用生姜来消除它的毒性。

    （5) 相杀  就是一种药能消除另一种药物的毒性反应。如防风能解砒霜毒、绿豆能减轻巴豆毒性等。

    （6) 相恶  就是两种药配合应用以后，一种药可以减弱另一种药物的药效。如人参能大补元气，配合莱菔子同用，就会损失或减弱补气的功能等。

    （7) 相反  就是两种药物配合应用后，可能发生剧烈的副作用。

    以上药性“七情”，除了单行以外，都是说明药物配伍需要加以注意的。

    相须、相使，是临床用药尽可能加以考虑的，以便使药物更好地发挥疗效，一般用药“当用相须、相使者良”。

    相畏、相杀，是临床使用毒性药物或具有副作用药物时要加以注意的。“若有毒宜制，可用相畏、相杀者。”

    相恶、相反，是临床用药必须注意禁忌的配伍情况，所以“勿用相恶、相反者。”

    从应用单味药，到用多种药配伍，这是医药史上的发展，可以对表里同病、寒热夹杂、

虚中带实等病情复杂的病症给予全面照顾；对毒性药物可以使毒性消除或减弱，从而保证药的安全。

二、 药对应用

    药对数量众多，类别复杂，应用广泛，各家均有独特的经验。但按其组成分析，以相须、

相使配伍者居多。

    药对配伍后，性能主治发生变化，受到历代医学家的重视。首先，多数药对的功效，比单味药增强；其次，一味药的功效比较简单，配成药对则可扩大应用范围，以适应临床病证的复杂多变。有些药物具有毒性、烈性，或具有副作用，容易引起不良反应。与某些药物组成药对，可以制约其毒性，烈性，减轻或避免不良反应。

    药对是相对固定的配伍单位，具有一定的独立性，但在病情变化复杂时，可按病情需要灵活变化。可以两个或两个以上的药对联合应用。如牛蒡子、僵蚕合用祛痰消肿，宣滞破结。石氏伤科常用于痰湿入络之颈椎病、肩周炎、腰腿痛等病证，若兼有肢麻者，可联合南星、防风行血解痉，化痰祛滞，从而使肢麻康复。对于某些病证，通过调节药对本身之用量比例，即可改变药对的功效主治。例如桂枝、白芍配对，调和营卫，当卫表之证明显时可加大桂枝的相对用量；当营血之证较重时，则相对加重白芍用量，以适应病情不断变化。

    石氏伤科擅用药对治疗伤科疾患，疗效颇佳。此仅举数对，以窥其药对运用之精要。

    （1) 牛蒡僵蚕

    牛蒡僵蚕药对化痰湿为其要

    牛蒡、僵蚕是石氏擅长运用于伤科临床的一对要药，尤其是在伤科杂病中的运用更为广泛，如：颈椎病、腰椎间盘突出症、肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、髋关节滑膜炎、膝关节创伤性滑膜炎、滑囊炎等等。石氏认为该类疾病大多属中医“痰湿入络”范畴，其主要病因是由于人体气血不和、运行不畅，导致气血壅滞、津液凝积，进而聚积成痰。若入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰骶掣痛，手足牵掣隐痛，聚于局部则肿而成块。正如沈金鳖在《杂病源流犀烛·湿》中曰：“以故人之初生，以到临死皆有痰，皆生于脾……而其为物，则流通不测，故其为害，上到巅顶，下到涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”充分说明痰湿为患，随气升降无处不致，而遍于全身。因此石氏依据祖国医学辨证施治特点，牢牢抓住痰湿致病之因，针对性地采用化痰利湿，通络散结之法，对该类疾病进行辨证治疗。石氏每每运用牛蒡、僵蚕两药，为其治痰散结之要药。牛蒡：性凉、味辛苦，祛痰消肿、通行十二经络；《本草备要》曰其：“散结除风……利腰膝凝滞之气。”《药品化义》曰其：“能升能降，主治上部风痰。”《本事方》曰其“治风热成历节，攻手指作赤肿麻木，甚则攻肩背两膝……”。僵蚕：性平、味辛咸，祛风解痉、化痰散结。《本草求真》曰其为“祛风散寒、燥湿化痰、温利血脉之品。”《本草思辨录》曰其“治湿胜之风痰……劫痰湿散肝风。”由此，牛蒡、僵蚕、两者配伍应用可通行十二经脉、开破痰结、导其结滞、宣达气血、滑利关节。故石氏家传名方“牛蒡子汤”即以此两药为君组成。

（2) 柴胡香附

    柴胡香附药对治内伤为其要

    柴胡、香附为药对是石氏擅长运用于治内伤疾患之要药。石氏认为：“头胸腹之内伤，不论其新伤宿损，或虚实之证，总与肝经相系。”故施治时往往使用肝经之药，多以柴胡与香附相需为用。柴胡，味苦，性微寒而质轻，为厥少二经的引经药，按足少阳经的循行是由上至下足厥阴肝经则由下至上，故可随经气上下，能升能降，具升清阳、降浊阴之功。《医学启源》：“柴胡，少阳、厥阴引经药也。”石晓山曾言：“柴胡能升能降，因而得着一个‘和’字，只要善于用，不论病在上、中、下哪一部，都很适宜，其是治伤科内伤的一味有效良药。”香附，味微苦甘，性辛。入肝、三焦之经。《纲目》曰：“其入手足厥阴、手少阳，兼行十二经，八脉气分。”又曰：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。生则上行胸膈，外达皮肤，熟则下走肝肾，外彻腰足。”而伤科内伤初成皆由卒然身受，其部位都在头、胸、腹、会阴等处，属于瘀阻或气滞，其症状除疼痛胀滞者外，更是诸变百出，但总由阴气不舒（气滞)，阳气不达（气郁)所为。故应用此药对疏泄肝胆三焦气血之郁滞最为适宜。柴胡香附药对运用，在脏主血，在经主气，故以之治脏是血中之气药；以之治经，是气分之药。只要配伍得宜，自能开郁、散滞而通达上下，用治伤科内伤瘀阻气滞诸证，确有良效。

    石氏善用柴胡香附药对，但并不独用之，每多佐他药合用。如头部内伤（脑海受震)初期，证见昏厥、恶心、呕吐、眩晕等患者，往往加细辛、半夏、薄菏等治之，取柴胡细辛汤之意。若少腹部或会阴部内伤，浊瘀内阻，气化失司，窍隧不通而见癃闭、口渴、烦躁等患者，常常加用桔梗、升麻、通草、血珀等药治之，用柴胡桔梗汤之理。若胸胁、腹部内伤，气机失畅，腑气受阻，证见胸闷腹胀、便秘等患者，每每加用桃仁、天花粉、芍药、当归、枳实、川军等药治之。仿柴胡疏肝汤复元活血汤之法。

    可见，不论损伤内证病位于上、中、下何处，皆可运用柴胡香附之药对，只要正确辨证，灵活配伍，用之每多合辙。

（3) 草乌磁石

    草乌磁石药对通脉息痛为其要

    “疼痛”在骨伤科疾病中是极其常见而又难以解决的症状。石氏伤科在其临床治疗上，一方面运用祖国医学整体观念辨证施治特点进行治疗，另一方面运用辨证与辨病相结合的方法进行临床用药。石氏尤其擅长运用草乌、磁石药对治疗于伤科临床疼痛之患，且应用范围十分广泛，如：骨折、脱臼、伤筋、劳损、宿伤、杂病等等。石氏认为该类疾病的疼痛机理或气滞血瘀，或风寒痹塞，或痰湿互阻等，使人体脉络不利，运行失畅而产生疼痛。《杂病源流犀烛》曰：“跌仆闪挫，卒然及内，气血俱伤也。……必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，……。”《素问·举痛论》曰：“寒气入经而嵇留，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”从古代医家的论述可以看出，不通则痛是疼痛的根本机理。因此石氏牢牢抓住疼痛的致痛之因，采用通脉息痛之法，并根据临床变化随症治疗。其中每每运用草乌、磁石药为其通脉息痛之主要。草乌，性热、味辛；宣通血脉、搜风胜湿、散寒止痛。《药性论》曰其：“通经络，利关节，寻蹊达径而直抵病所。”《医学衷中参西录》曰其：“热力减于附子，而宣通之力较优。”《纲目拾遗》曰其能：“追风活血”。磁石，性平，味辛咸，活血化瘀，消肿镇痛，补肾益精。《本经》曰其“主周痹风湿，肢节中痛。”《千金要方》曰其：“通关节消肿痛。”《别录》曰其“养肾脏，强肾气，通关节……”。由此草乌、磁石配伍应用可通利血脉，消肿息痛，并且磁石之咸凉可制约草乌之峻烈，草乌之辛烈又可起启磁石之阴寒，两药相辅相成，相得益脏彰，故石氏每每用之，其家传名方固腰汤就以草乌磁石为君药组成的。

三．用药要略

    １．内服药

  根据损伤的不同部位，性质和伤后兼邪的各异，石氏将伤疾分为外伤（伤及皮肉筋骨)，内伤（损伤及脏腑经络气血)，伤科杂症（风寒湿诸邪的留滞等)而予以分类用药。

    （１)外伤：一般指四肢筋骨损伤，如伤筋 ，骨折，脱臼等。可分为初，中，后三期而分治之，仅举骨折为例，其它诸证均可仿此加减参阅之。

    初期以活血祛瘀，消肿息痛为主。

    常用方药：新伤续断汤（当归，地鳖虫，丹参，苏木，桃仁，泽兰，炙乳香没药，骨碎补，煅自然铜，续断，延胡索，桑枝)。本方功能化瘀消肿，续骨息痛，用治新伤骨折。

    肿胀剧烈者，可选加紫荆皮，刘寄奴，留行子，荆芥，防风，南星，万灵丹等。

    疼痛剧烈者，可选加血竭，三七，制草乌，磁石等。

    瘀血化热可选加丹皮，赤芍，生地，忍冬藤，连翘，山栀，制川大黄等。

    大便秘结可选加枳实，厚朴，生大黄，玄明粉，瓜蒌仁，郁李仁，火麻仁等。

    一般上肢加姜黄，桑枝，下肢加牛藤，威灵仙，除去续骨药亦可主治伤筋，脱臼所致的瘀滞肿痛症，视病情的不同亦可另加用生地，花粉等以补充骨折后津血的消耗，并可加用枳壳，陈皮等理气药以助血行。

    中期以和营生新，接骨续筋为主。

    常用方药：和营续骨汤（当归，赤芍，白芍，川芎，生地，杜仲，续断，骨碎补，五加皮，红花，陈皮，桑枝，独活)。

    肢麻酸楚选加黄芪，桂枝，木瓜，鸡血藤等。

    脾虚面色苍白选加党参，白术，山药，茯苓，甘草等。

    阴虚津少选加沙参，麦冬，玉竹，石斛等。

    湿困纳呆加选苍术，厚朴，蔻仁，谷芽，麦芽，生山楂等。

    后期以益气血，补肝肾为主。

    常用方药：坚骨壮筋汤（党参，黄芪，白术，白芍，当归，熟地，续断，狗脊，鹿角，鸡血藤，红花，陈皮，茯苓)。

    如关节疼痛，活动不利选加千年健，络石藤，伸筋草等。

关节酸麻选加蚕砂，木瓜，五加皮，乌梢蛇等。

（2)内伤：一般指头脑，胸腹等躯干部的损伤，即以脏腑经络气血受病为主，按损伤的部位，久暂而分治之。

    内伤诸证较严重者，可现气闭昏迷之证，宜先服苏合香丸或至宝丹以开闭宣窍，如化热烦躁不宁的亦可服琥珀报龙丸，安宫牛黄丸或紫雪丹等。

    胸腹内伤，气滞窜动作痛者，以理气通络为主，活血化瘀辅之。常以小柴胡汤及金铃子散加减，亦可用验方理气止痛汤出入（柴胡，香附，当归，川楝子，延胡索，木香，青皮，枳壳，乳香，没药，路路通等)。

    胸腹内伤，瘀滞疼痛者，则以活血化瘀为主，理气和络辅之。可用复元活血汤（柴胡，花粉，当归尾，山甲片，大黄，桃仁，红花，甘草)或膈下逐瘀汤（当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，枳壳，香附，延胡索，乌药，五灵脂，丹皮，甘草)等加减出入。

    胸部内伤有咳痰者，可选加杏仁，贝母，桔梗，前胡，旋复花，白芥子，黛蛤散等。

    有痰血者，可选加茜草，蒲黄炭，仙鹤草，藕节，旱莲草，三七等。

    纳呆泛恶者，可选加姜半夏，姜竹茹，藿香，建曲，砂仁，茯苓等。

    腹部胀滞者，可选加大黄，玄明粉，瓜蒌仁，郁李仁，麻仁丸等。

    疼痛较剧者，可选加降香，血竭，三七等。

    少腹部或会阴内伤而见小便涩滞者，可用柴胡桔硬汤（柴胡，桔梗，升麻，延胡索，乳香，没药，地鳖虫，当归尾，丹参，泽兰，小蓟炭，牛膝炭，梗通草，琥珀)。

    陈伤延久不愈，瘀化未尽者，可予三棱和伤汤（三棱，莪术，青皮，陈皮，党参，白术，白芍，当归，乳香，没药，枳壳，甘草)。

    头部内伤用药，一般  亦以三期辨证用药法。

    早期常用柴胡细辛汤（柴胡，细辛，薄荷，当归尾，地鳖虫，丹参，半夏，川芎，泽兰，黄连)和防风归芎汤（防风，当归，川芎，丹参，桃仁，泽兰，苏木，荆芥，蔓荆子，乳香，没药)以升清降浊，化瘀宣络为主。

    中期常用天麻勾藤汤（天麻，勾藤，白蒺藜，当归，丹参，赤芍，白芍，川芎，枣仁，茯神)参以川芎茶调散加减，以平肝熄风，和血宁神为主。

    后期常以补气养血，养心宁神，平肝和胃等法参合应用，如以六味地黄汤，补中益气汤，归脾汤等加减出入。

    如见神昏痰蒙可选加胆星，竹沥，天竺黄，石菖蒲，白金丸等。

    胸闷呕恶可选加姜竹茹，姜半复，藿香，左金丸，玉枢丹，砂仁等。

    头痛剧烈可选加川芎，白芷，蔓荆子，全蝎，蜈蚣等。

    心烦失眠梦多可选加茯神，远志，朱灯芯，枣仁，合欢皮，夜交藤等。

    躁动不安可选另羚羊角，钩藤，龙骨，牡蛎，磁朱丸，马宝，玳瑁，全蝎，蜈蚣等。

    目眩视物昏糊可选加钩藤，蒺藜，菊花，石决明，枸杞子，充蔚子等。

    病久肢冷偏废不用可选加黄芪，桂枝，细辛，鹿筋，蜈蚣，地龙，僵蚕，当归尾，桃仁，红花等。

(3)伤科杂症：一般指损伤而兼有风寒痰湿等痹着之邪留滞及筋骨劳损，骨节变形等似伤非伤之夹杂症。

    损伤未彻而兼有风寒甚者，常用麻桂温经汤（麻黄，桂枝，红花，桃仁，赤芍，白芷，细辛，甘草)以祛邪宣络，活血止痛。

    兼风邪痰湿入络之症而见关节肿胀，筋结成块，肢节活动牵掣或为麻痹疼痛者，常以牛蒡子汤（牛蒡子，僵蚕，白疾藜，独活，麦乳，白芷，半夏，桑枝)加减之。

    腰腿痛兼邪或夹瘀血留滞太阳经者，常用独活寄生汤合地龙散（地龙，肉桂，苏木，麻黄，当归尾，桃仁，黄柏，甘草)加减。劳伤筋骨、损及元气而见腰背酸痛、四肢疲乏、动作呆滞无力、头晕纳呆、甚至关节变形诸症，常有调中保元汤（党参、黄芪、冬术、熟地、山药、山茱萸肉、续断、补骨脂、甘枸杞子、龟版、鹿角胶、陈皮、茯苓、甘草)加减。疼痛剧烈者可选加制草乌，川乌，附子，威灵仙，羌活，独活或虫类搜剔药如甲片，乌梢蛇，全蝎，蜈蚣及活血化瘀药如当归，赤芍，桃仁，红花，虎杖等。

    兼肢麻痰湿流注者选加南星，白芥子，指迷茯苓丸等。

    肿胀重滞选加茯苓皮，泽泻，防己，木瓜，米仁。

    痿软无力可选加苁蓉，锁阳，仙灵脾，鹿角，黄芪等。

    关节变形可选加生地，熟地，骨碎补，威灵仙，蜂房，蕲蛇等。

    湿热下注选加苍术，川黄柏，牛膝，防己，虎杖，川椒目等。

    关节不利可选加伸筋草，寻骨风，海风藤，石楠叶等。

    以上对伤科内服方药的概括中可看出，外伤用药以化瘀消肿，和营止痛，坚骨壮筋，舒筋通络作为重点，而内伤用药则侧重于活血理气，和络止痛，并以调整脏腑之功能为主；损伤之杂症，又以祛邪蠲痹，调益肝肾气血为要务。

    2、外用药：伤科外用药的种类和剂型很多,大都是古今医家的经效验方,各具特色,一般常用敷药,膏药,掺药，熨药，搽擦药，熏洗药等，分别应用于损伤的不同阶段和不同的症状表现。

    (1)铁扇散(乳香，没药，石灰，龙骨，象皮等)用于创伤,止血生肌,拔毒,敛疮之功。

    (2)金枪膏(金银花，紫花地丁，川黄连，乳香，没药，血竭，象皮等)用治疮伤及破皮断骨，具清热解毒，止血生肌之功。

    (3)红玉膏(东丹，熟石膏)具护肤生肌之功。

    (4)三黄膏(大黄，黄芩，黄柏，东丹等)具清热以消瘀靛肿止痛之功。

    (5)三色敷药(紫荆皮,黄金子,番木鳖,当归,赤芍,丹参,白芷等)以活血化瘀,消肿止痛见功。

    (6)伤膏药(生川乌,生草乌,生南星,当归,红花,地鳖,麻黄,细辛,迷骨草等)具温通活血散滞之功,善治损伤风湿诸证。

    (7)消坚膏(泽漆,大戟,姜虫,生南星,生半夏等)具软坚散结之功,用治伤后瘀疼,关节僵硬及患处结块坚硬，肿胀积液等症。

    (8)黑虎丹(山甲，全蝎，蜈蚣，蜘蛛，乳香，没药，腰黄，麝香等)能去瘀消肿散坚,用治挫伤结块坚硬及无名肿毒。

    (9)桂麝丹(肉桂,丁香,麝香)能温经散寒,透窍止痛,用治损伤风湿痹痛。

    (10)接骨丹(血竭，骨碎补，煅自然铜，乳香，没药，麝香等)具接骨续筋止痛之功。

    (11)伤筋药水(生川乌,生草乌,生南星,苏木,红花,威灵仙,山萘,樟脑等)用治损伤风湿筋骨麻木疼痛，筋络挛缩诸证。

    (12)经效洗方(生川乌,生草乌,甘松,山萘,羌活,独活,当归,紫草,海桐皮等)用治骨折及软组织损伤后期，筋骨疼痛，关节不利等症。

    以上举例仅以说明对外用药的应用，亦当因证而异地施之于损伤性疾病的不同阶段，且其方药的配伍均有一定的法度和侧重点，如有活血消肿，清热消瘀，止血生肌，温经止痛，舒筋活络等的不同。

证治经验：

一、筋骨损伤

    1.1伤筋的诊治

    伤筋的诊治可以分为三类：

    (1)不显著的伤筋：常因劳倦过度而形成。《素问·阴阳应象大论》所说的“地之湿气，感则害皮肉筋脉”的寒湿伤筋，外面虽无显著现象，但《庄子·齐物论》“民湿寝则腰疾偏死”，唐成玄瑛疏“言人湿地卧寝，则病腰跨偏枯而死。”偏死的描写，似是说患处局部初起暂时失去正常的活动能力，久而不愈，以致恢复困难。外象无青紫肿胀呈现，但觉酸痛麻木。治疗：用敷料或膏药外治及汤剂成药内服，并辅以按摩的手法和针灸治疗。

    (2)不甚显著的伤筋：往往在腕、肘、膝、踝等骱位，因蹩扭或支撑所致。外象无显著的青肿，但患处旋转失常。治疗：主要用捺正筋位的手法，并辅以敷料或膏药外治及汤药成药内服，更可参用熏洗法，但治疗过程较慢，而且易成宿伤。

    (3)有显著外形的伤筋：由外来某种因素如强度支撑等而造成的伤筋，外象有青紫肿痛。突出而又离位的伤筋部位多见于膝前或肘后。膝前伤筋，膝盖骨上有粗筋隆起，屈伸不利。肘后亦然。但必须注意这与骨折是绝对不同的。治疗：先用捺正拔伸的手法将隆起的粗筋纳入筋位，使隆起部分平复如常，恢复屈伸活动。再用化瘀消肿敷药敷裹，及内服汤剂成药，并辅以按摩的手法。有时伤筋，骨虽不折，因屈筋影响，形成歪曲移动，则必须先用捺正的手法使它复位。如因骨折而带屈筋的，则理筋正骨两者并重。清沈金鳌曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全身之运动者也。其主则属于肝,故曰:肝者,筋合之。按人身之筋,到处皆有，纵横无算。”一旦扭、捩、撕、挫、磋、蹩，则伤筋之侯成焉。初受之际，当按揉筋络，理其所紊，内调气血之循行,以安其络,则可完复。若耽延时日,则筋膜干而成萎缩者,此血液槁也。属此之时,风、寒、湿、三邪,每易入腠,是故忽之于始,多成伤筋挟邪之患,故兼邪之证,十居其七八耳。其治云何?若创伤较深，皮破筋绝者，当先予化瘀清热，创口敛后，则继以调理气血，以续筋膜之气。若筋伤挟感，则先治其表，兼利其筋，表彻后，则专治其筋。若筋膜血络扭蹩，新伤则当以化瘀通络，并加以节制活动为要。如久延失治，络道阻碍，筋膜强硬，甚则增变，此血脉不荣于筋之故,当养血荣筋为主。若关节筋膜陈伤不时反复,牵强酸楚,如留瘀未化者,仍以活血生新,舒筋通络，如病肢肉削形减，此气血大失所养故也，当以重补气血。若筋伤而风湿乘隙窃踞，则以祛邪和营利络为治。若伤筋而为寒邪痼蔽者，当以温经通阳和络为主。若筋伤络阻,肢节麻木者,此气血失于周流也,则宜活血行气宣络治之。其次随症所须,可以针刺、膏贴、温烫等,相辅施治,以平为期。是故筋之有关人身岂浅鲜哉。而伤筋在之为病,其可忽乎其治之严，可不谨耶。

    伤筋是伤科临床极为常见的损伤，筱山先生指出：“初受之际，当按揉筋络，理其所紊”，施以必要的手法，另一方面，又“加以节制活动为要”，作必要的固定，药物内服外治“则当以化瘀通络”。手法与固定两项，目前临床上仍未予充分的重视和认真的运用，仅以一纸药膏为治的并不鲜见。能按石氏所述而做，才体现了中医中药治疗伤筋的特长，疗效当能提高。石氏又述伤筋后各种变化的治疗原则及多种辅助治疗方法，强调“是故筋之有关人身岂浅鲜哉，而伤筋之为病，其可忽乎，其治之严，可不谨耶”。足见石氏对伤筋这一常见损伤的治疗是很重视的。俗语所谓“伤筋动骨，一百二十日”，也是把伤筋与伤骨等同看待。所以切不可以为伤筋而未及骨仅是损伤轻症。因而治疗及调摄较为疏忽，致使其症日久不愈，或遗患于后。

    石氏说的“若耽延时日，则筋膜干而成萎缩者”，与《内经》中的类似提法有些不同。《素问·痿论》所谓：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”其涉及范围更广泛一些，当然也包括损伤以后治疗失时所致。在伤科范畴内，这一段经文所指的多数是积劳所致的慢性劳损，常见于腰背臀部的慢性劳损，而石氏所说的是损伤失治而局部功能失用，如膝部伤筋以后，治疗及锻炼不当以致膝酸痛弱，筋络却牵掣强硬。至于“创伤较深， 破筋绝者”，石氏早年用化瘀清热内服，合祛腐生肌外用，如开放性骨折中提到的方药，目前则多以现代医学方法扩创缝合，但在有些情况下采用中药治疗仍有独特的功效。

1.2伤骨的诊治

    (1)伤骨的诊断(摸法)：骨损：痛的重点不在肌肉在骨骼,故用手摸靠骨面上有肿胀疼痛的痛处,不是周围都痛仅局限在受伤的部位。

骨折：类似上面的情况，觉有不显著的动摇。

骨断：有“辘辘”及“淅淅”的声音。不论骨损、骨折、骨断，都应在诊断明白后，用手法使伤骨部位平复。

    (2)断骨的处理：在夹裹前,先纠正骨位,然后用敷药外治,四肢长骨折断的夹裹必须双重,并用汤剂或成药内服。

根据《仙授理伤续断秘方》、《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲：伤科“夹缚”的原则是大小要适合，软硬要适中，固定要牢靠。当然还要注意材料来源要因地制宜。根据以上原则，材料来源就很广泛，树皮、竹帘、硬纸板总是各地都可以找到的。固定力量如果仅用竹帘“恐挺劲之力不足”，再外加杉篱即双重固定还是很可靠的。

    (3)近关节骨折的处理：

    敷药服药如上。夹裹除了股髋关节骨折以外，时间不宜太久，恐日后妨碍屈伸。

    (4)破皮断骨的处理：

    敷药服药如上。还须先清洗创口，次止血防作脓，然后再用手法按平夹裹。总之，祖国伤科的治疗是整体观的，除手法外治以外，内服则随着当时情况的需要，观察体质的强弱，随证治之，所以制方也占着很重要的地位。

    骨折、脱臼乃伤科门中两大目也。宋《圣济总录》曰：“人之一身，血营气卫，循环无穷。或筋、肉、骨、节误致伤折，则气血瘀滞疼痛。仓卒之间，失于调理，所伤不得完，所折不得续，轻者肌肤壅肿，重者髀臼挫脱。”然则变见于筋骨损折，骱臼之差脱，何以亦当从内治之法者。明陆师道序薛氏《正体类要》有云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂能纯任手法而不求之脉理，审其虚实以施补泻哉。”夫倾跌坠堕，重物压迮，强力脱拽，皆能使骨折、脱臼。明王肯堂曰：“伤折之轻重，轻者顿挫，气血凝滞作痛，皆当导气行血而已。重者伤筋折骨，此当续筋接骨，非调治三四月不得平复。”清陈士铎曰：“已折之骨，凑合端正，用绳缚住，不可偏斜歪曲，收拾停当，然后用内服之药。”脱臼亦复如是。清《医宗金鉴`正骨心法要旨》曰：“若跌伤肘尖，向上突出，疼痛不止，用手翻其臂骨，令其合缝，其斜弯之筋，以手推摩，令其平复，虽即时能举垂，仍当休养为妙，若臃肿疼痛，宜内服……外贴……”，因此，又曰：“内外夹攻，未尝不更佳耳。”其外治者，手法所以复其位，正其斜而理其筋，敷贴所以化其瘀，消其肿而止其痛，夹敷所以固其位而定其动；内治者，当主祛瘀和营，调气化滞，固筋壮骨。第人有勇怯，伤有轻重，积瘀而体盛者，宜先逐瘀而后调益，质弱形赢者，宜先调益而后祛瘀。留瘀不多，不宜妄施攻逐，气滞不结，何能乱投破耗。老弱者，刻刻顾其元气，质盛伤重者，骨续之后，终须调补肝肾，扶脾益胃收功。孙子曰：“兵无常势，水无常形。”予谓：医法亦然，知此则外伤内治之道思过半矣。

    开放性骨折，伤科称“破皮断骨”，祖国医学有一定的治疗经验。隋巢元方《诸病源侯论》提到，破碎的关节和折断的骨骼可以缝合。但是“须急及热，其血气未寒”，外伤后立即缝合“应除碎骨尽，乃敷药，不尔，疮永不合”，“其疮内有破骨断筋，伏血腐肉，缺刃竹刺，久而不出，令疮不愈”，“当破出之，疮则愈”。《仙授理伤续断秘方》治疗“皮破骨出”， 采用的方法是“煎水洗”，相度损处“拔伸”。如果“拔伸不入撙捺相近争一、二分，用快刀割些捺入骨”，“风流散填疮口”，“黑龙散贴疮之四周”，“夹敷”。 这些在公元七世纪------九世纪所记载的治疗原则，清楚地表明祖国医学对开放性骨折早就有很科学的处理方法，比西方早几百年，只是我们现在还没有很好地发掘。

    3、内治的三期治则

    石氏把损伤后分为早、中、后三个时期，这是根据损伤后气血和筋骨的情况来划分的。

    早期：筋损骨折，气滞血瘀。治疗一方面要接骨续筋、用手法固定等措施，一方面采用活血化瘀，消肿止痛的内外用药，这一段时间一般到青紫肿胀基本消退，大约是10---14天。用内服药有三点要注意：一是四肢的损伤，主要是血瘀。因此以活血化瘀为主，稍佐理气药物。躯干损伤则往往气血兼顾。二是瘀血容易化热，活血化瘀要偏于凉血活血。热象明显的还要加重清热药。但凉血不能太过，时间也不能太长。三是结合全身辨证，辨别虚与实而分别施以补或泻。如四肢损伤早期参考方：

    荆芥6g  生地12g  当归9g  地鳖虫9g  赤芍9g  忍冬藤12g  泽兰叶9g  留行子9g  炙乳香、炙没药(各)3g  青皮、陈皮(各)4.5g  桃仁9g ；局部青紫严重加黄荆子克，紫荆皮9g；如有骨折，加煅自然铜12g  骨碎补9g。

    中期：筋骨已开始接续，瘀血散而未尽，气血仍未调和。治疗一方面继续固定，一方面“曲转”，也就是关节适当活动，使气血通畅。用药则以活血舒筋和络为主。参考方：当归9g  丹参9g 防风6g  独活6g 川断12g 狗脊12g 川芎4.5g 泽兰9g 红花3g  伸筋草  12g

    后期:肿胀消退，筋骨接续，但尚未坚固，酸软少力，关节活动也觉牵强。这一时期治疗，就要加强活动,使气血通畅,筋骨的力量恢复。内服益气活血,健筋壮骨药。参考方:炙黄芪12g  炒党参9g  焦白术6g  当归6g  独活6g  川续断12g  狗脊12g  红花9g  伸筋草12g；局部畏冷，加桂枝3g  白芍6g；温经通络,健壮筋骨,必要时可检查加鹿筋6g(先煎)  虎骨粉1.5g(吞)  或用豹骨、猴骨粉代。

    中后期可加用一些祛风通络药，如独活、防风等。这是因为气血失和后局部卫阳不固，易为风寒所袭。后期解除固定后，可常用中药薰洗以助功能恢复，如桂枝、羌独活、花椒、甘松、山柰、伸筋草等。民间也常用接骨木（即扦扦活)，剂量可不拘多少。

    临床上用药，为了便于掌握，可用桃红四物汤为基础，早期加凉血清热药；后期加益气血、补肝肾药；止痛用乳香、没药；骨折加续骨药，如煅自然铜、骨碎补等；上肢加姜黄、桑枝；下肢加牛膝；胸背部加重理气药。外用药用三色敷药，外用药有几个好处：一是使固定物与肢体外形更贴切；二是临床症状改善快，早期同用汤药内服尤其明显；三是后期酸痛无力的情况少，其结果有利于恢复。

二、内伤症治

    2.1、概述

    伤损可分为两类。皮肉筋骨伤多有外表体征可见，统属外伤。与外伤相对而言，主要是气血失和，脏腑损伤的一类病证则总称内伤，亦称内损。

    在人类历史的早期，损伤性疾患就出现在人类与自然界斗争的过程中。传说中“有巢氏构木为巢”的时期，由堕坠而致脏腑损伤、气血为患是并不少见的，这从最早的医学典籍中都有堕坠损伤的论述，可以得到证明。《素问·缪刺论》云：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”，已述及堕坠所致脏腑损伤，瘀血内蕴的症状和治疗。《素问·脉要精微论》“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”，提到了另外一些症侯和脉象。《灵枢·邪气藏府病形篇》又云：“有所堕坠，恶血留内，积于胁下，则伤肝”；有所击仆……则伤脾“，“有所用力举重……则伤肾”，其所叙内容更广泛，且明确提出了脏腑损伤。诸如此类的内容在《金匾要略》、《脉经》、《神农本草经》中均有所述。晋龚庆宣撰《刘涓子鬼遗方》提出“内伤”一词。有“金疮内伤蛇衔散方”，然而有方无解。隋巢元方作《诸病源侯论》有“压迮坠堕内损侯”。使用“内损”一词，并指出因“伤五内”有“致吐下血”的症侯。唐王焘撰《外台秘要》则广引诸家方书，所载较详。其中引“许仁则辽吐血及堕损方”，谓“此病有两种，一者外损，一者内伤”，明确了由堕打压损所致病患可分为外伤及内伤两大类，外伤是“手足肢节肱头项伤折骨节”的筋骨伤；内伤又依《千金》、《广济》等述其症治：一种是“伤五脏，微者唾血，甚至吐血”的亡血证，用阿胶、艾叶、芍药类补血止血之品。一种是“内损瘀血”、“血在腹聚不出”的血瘀证，以当归、蒲黄及大黄、虻虫、佐姜、桂之类温化逐瘀、活血生新的方药治疗。再一种是情况既无明显的瘀血内聚症候，也不吐唾下血、“腹内无觉触”、“外虽无状”，则需考虑是否属“损伤气不散外”的情况，这是不同于内伤及血的“伤气”，也须用通利之剂。此外，《外台秘要》还提到“内损有瘀血，每天阴则疼痛”，这又是瘀血不消而致陈伤时发的见证。以上资料表明，随着祖国医学的形成和发展就逐步积累了对内伤症因脉治的认识。及至唐初，祖国医学有关内伤的论述已较为系统了。

    唐宋以后，元明医学的发展，出现了各有所长的医学流派，内伤的论述虽渗入其他的涵义，但是或分证论治增补了内伤的症状及治疗方药；或专论血症，有助于内伤的鉴别；或加深了对发病的认识；或扩充了内伤的范围。元李东垣创立内伤学说，这一学说以“内伤脾胃，百病由生”为论，主要是内科学范畴的内容。其中，“形体劳役”所伤则与损伤有所关联，慢性的积劳损伤也可致脏腑损伤，气血失和。当然，这是以虚损为主的内伤虚证。可以认为李氏之说正是从这一方面对伤科内伤作了补充，并启发了后世不独以攻下逐瘀论治伤损，而且要注意补养脾胃化生气血，使气血充养而最终使脏腑损伤得以完全恢复。明皇甫中《明医指掌·瘀血篇》邵达补白谓：跌仆损伤“一时不觉，过之半日，或一二三日而发者有之，十数日或半月一月而发者有之。”这就把内伤的发病情况补充得颇为全面。

    明缪希雍《神农本草经疏》以“蓄血俗称内伤”，其论自有偏颇，内伤往往是瘀血内留的蓄血症，但内伤并非仅仅是蓄血，蓄血也不完全是内伤。缪氏又说：“或积劳，或多怒，或饱后行行，或负重努力，或登高坠下，或奔逐过急，皆致蓄血。”可见他说的内伤既不是李东垣之说为主的内科内伤，也并非损伤为患的内伤，仅是蓄血一证的别称而已。此说可看作是对以蓄血作为一种类型的内伤，提供了有关的鉴别诊断，并从转归、治疗等方面互为补充。明薛铠、薛己父子作《保婴撮要》分立“跌仆外伤”与“跌仆内伤”条，分别用病案的形式明确分辨内伤的诊治。薛己又承前人之说，在《正体类要》中立论主治大法，为包括内伤在内的损伤内治确立治疗原则，无疑这是唐王焘《外台秘要》之后较为重要的发展。因此后世各家凡著书立说论损伤内证及其治疗多宗薛氏之旨。

    综上所述，内伤一证可分为急、慢、新、陈等类型。凡堕坠跌仆骤然所致者为急性损伤，如劳逸失度，积劳日久所致者为慢性损伤。仅由一次损伤，或伤后短期内即发病的都属新伤。如日久宿伤又发，或新伤未根治而缠绵日久者均属陈伤。以上急慢新陈不论何类，其发病原理均系气血失调，脏腑受累。因此，临诊辨证可以气血为纲，参合脏腑见症分析而把握病候。

内伤辨证以气血为纲，可分为伤血、伤气及气血两伤三类。

    伤血，乃因血行于脉中，周流不息，若损伤，血流不畅，或血溢脉外，离经之血壅滞即成瘀血。瘀血阻滞，不通则痛。疼痛便是瘀血的主要症状，其特点是疼痛部位固定而不移动。其人自觉胀满，则是瘀血的另一主要症状。历代文献关于这方面的记载很多，如《内经》“恶血留内，腹中满胀。”《金匾要略》也说：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”说明“腹满”是瘀血的主症之一。此外，瘀血的症侯尚有喘咳（瘀血停于胁下)、神识昏蒙（瘀阻清窍)、口渴烦燥（血伤及气，气不通达，不能载水津上行)等。唐容川《血证论》指出：吐、唾、便、溺见血等亡血之证，亦属瘀血，“凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝不合”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”，其形虽是清血、鲜血，但仍属瘀血。瘀血有亡于体表，有离溢经隧，更有壅阻络道等不同，除失血量多者，可当即出现虚象外，一般瘀血多呈现标实的证候。其实，瘀血本身已造成血虚的一面。因为瘀血的存在，使机体丧失了一部分血液（瘀血)的生理功能，且瘀血可阻止新血的化生。因此，瘀血如不及时清除，必由本虚标实转化为以虚为主，标本皆虚，症见面色少华或萎黄、头晕日眩、心悸、肢麻等。如系大失血，则虚象更严重，可出现“气随血脱”的危象，如面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，神志昏糊等。

    伤气，由于堕迭或闪挫多系卒然而至，因此颇易伤气。清沈金鳌将其病理阐述得极其生动而全面，曰：“其时本不知有跌与闪挫之将至也，而忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气血之周流一身者忽因所壅而凝聚一处。”这就造成通常所称的气滞。气伤为病，则气的流通受阻，亦出现不通则痛的现象，疼通也是伤气的主要症状。但这种气伤之痛，以痛无定处为特点，且疼痛范围较广，并表现为胀痛、闷痛、窜痛。呼吸咳嗽均感牵掣。气有清气、浊气之分，清气当升，浊气当降。气滞中阻，则清气不升可见神识恍惚；浊气不降，上逆肺胃，可见气促喘急，或呕吐泛恶。气滞之甚为气闭，症见昏糊不知所觉。病后失治或积劳损伤多致气虚不足，以神疲乏力、语声低微、呼吸气促、纳食不香等为主要症状。

    气与血本不相离，气病可及血，血伤亦多及气，但总以一端为所偏。如堕跌昏闷，用开窍通闭之剂后，下黑血而呻吟逐渐苏醒，这种气闭之症医治后下黑血而瘥，是为气伤及血之例。伤损于血而累及气者亦颇多见，如瘀血气滞，亡血气虚等。如伤久不愈，则必气血两虚。

内伤辨证以气血为纲，但还必须参合脏腑辨证方较全面。如症见喘促短气与呕吐恶心都可归之于气逆；但这类气伤涉及肺胃两脏，喘促短气是肺气上逆，呕吐恶心则是胃气上逆，只有这样分析，才有利于指导立法用药，否则治疗是难以下手的。又如内伤眩晕一般有四种情况，即瘀阻清窍，气血亏虚，瘀阻耗血而肝阳上亢和肾精不足不能上充于脑等，这些情况仅以气血辨证是难以概括的。每一脏腑均有其固有的生理功能，临诊时可按所见症象加以辨别当属何脏何腑；同时还可参照伤所在部位加以分析。如头部内伤，多与心、肝、肾三脏有关。因为心者为君主之官，神明出焉；而肾主精，精生髓，髓充于脑。肾精不足，脑髓不充每见失聪；肝经上行顶巅，与头部关系密切。又如胸部内伤与心肺两脏有关。《正骨心法要旨》胸骨条曰：“若伤重者，内干胸中，必通心、肺两脏。”胁肋则是肝胆所在，腰为肾之府。脏腑所在部位的损伤必然累及该脏该腑，这是易于理解的。

    内伤治疗，与辨证相一致，也应以气血为纲，同时顾及脏腑受累程度。

    伤气治法，《素问·至真要大论》有“结者散之，留者攻之”；“有余折之，不足补之”等治则。因此治伤气临床常用破气、调气、降气、补气等法。

    伤气治法，古人曰：“血以滋为养，以行为用；守为顺，溢为逆……善理血者，枯者滋之，瘀者行之,逆者顺之,此其大法也。”因此治伤血临床常用凉血、止血、祛瘀、和营、补血等法。

    “气主煦之，血主濡之”，临床上对气血两伤者，用药当兼顾。诚为前人所言：“一切气病用药不效者，乃气滞而不能波澜也，宜少佐芎、归活血，血气流通而愈。故治妇人宜调血以理气，治男子宜调气以养血。”由于单纯伤气或伤血者较少，所以临床咸宜治血而佐理气，或理气而佐治血之品。

    除气血以外，还必须兼顾脏腑。为伤及心者，按其辨证选用化瘀开窍、养心安神等法。如伤及肝者，宜疏肝理气，动风者佐以平肝、滋阴、息风等法。伤及肺者，选用宣肺化痰、肃肺降逆等法。如伤脾者，可选用补中益气、温中健脾等法。如伤肾者，可选用甘润养阴、辛温助阳等法。人是一个统一的整体，在论治过程中，既不能完全拘守于气血，也不能孤立于一脏一腑，在许多情况下往往是气血同时受伤，几个脏腑均见受累。如败血归肝，肝火既炽，肝血必伤，乃生火侮土，脾气亦虚。可见伤血之症，累及肝脏，又由肝传脾。因此必须在整体观的指导下，进行确切的辨证和灵活的立法用药，则许多严重的损伤均能化险为夷。

由于历史条件的限制，内伤的部分证候，至晚清仍为不治之症。《正骨心法要旨》曾引元代危亦林《世医得效方》“十不治证”，指出：“颠扑损伤入于肺者”；“左胁下伤透至内者”；“肠伤断者”；“小腹下伤内者”；“证候繁多者”；“肩内耳后透于内者”；“脉不实重者”；“伤破阴子者”；“老人左股压碎者”；“血出尽者”为不治之症。现代由于祖国医学与现代医学互为补充，不仅使认识深化，治疗效果亦大大提高。上述“十不治证”现代多属可治之证。如多发性骨折、会阴部撕裂伤、大量失血等内外伤并见的重症，在大量输血液的基础上，用益气固脱的参附之类常使抢救成功。又如颅内血肿在严密观察下，以活血化瘀为主论治，可使血肿吸收。这些都说明现代对内伤的认识和治疗有了新的发展。

    2.2、病因

    导致内伤发生、发展的因素，无非内在的两个方面。这些因素作用于人体，产生一系列的反应，并出现相应的症状。人体于外界各种损害因素的反应，虽有其普遍的规律，但由于人体的生理特点与病理因素的不同，因而便产生了人体对外界损害因素的各种特殊反应。

    （1)外因  主要指外界作用于人体的致伤因素，如来暴力与强力负重。外力暴力突然侵犯人体，如：跌仆、堕坠、闪挫、拳击、殴打等。强力负重致伤。由于负重或用力超过本身负担能力，强力忍受而导致损伤。王充《论衡》指出：“引弓之力不能引强弩，引以三石，筋绝骨折。”说明负担过重、用力过度可引起伤病。

    （2)内因   主要指从内部影响人的致伤因素。如患者的体质、年龄、局部解剖结构、劳动体位、生活习惯等。年老体弱、肝肾精血虚衰者，稍受外力侵袭即易发生内伤。局部结构薄弱或有病变、不良的劳动体位与生活习惯亦易致伤。

    2.3、诊断

    伤科内伤的诊断，主要在怎样认识是伤气，是伤血，或者是气血两伤。再根据受伤后气血流注的部位，决定或者伤筋，或者伤骨。现分别说明如下：

    （1)伤气：多数是胸闷，乏力，自觉心跳，痛无定处。

    （2)伤血：吐血，便血（持久发作)，乏力，腹胀，或有腹痛。

    （3)瘀血：喉痒，咳嗽，吐血没有吐出的时候觉得很气闷，血吐出后方反觉爽快，乏力，气促，萎顿。

    （4)气血两伤：像先伤气后及血的屏气伤络，吐血，兼有胸闷，咳嗽。大凡内伤，不论伤气、伤血或气血两伤，少数开始并无痛感，缓慢发展逐到症状出现，但发展有快慢不同，也说明了轻重的不同。一般出现得快的比较轻，出现得慢的比较重。

    2.4、病机

    广义的外伤发生后，有伤于气血的，有伤于形体的。临证所见，气血受伤者称内伤或内损，形体受伤者称外伤或外损。

内伤虽有伤及脏腑脉络，但都和气血的周流有关，因此多注意在伤气伤血。外伤有伤及气血的，故可兼发内伤。

    损伤的起因不一，总的说来不外由外及内，因事起仓卒，在皮肉筋骨受创不一定过于严重时，而气则易被震激而壅塞，影响了全身的周流。气壅则血凝，是常例。只要气有一瞬间的停留，血也随之停留而凝结，这就是伤科所谓以血论治的三个阶段：留血、瘀血、结血，伤科内伤也因之而成。近人金倜说：“凡因受外面之震激，以致内部受伤者，是为内伤。”明方隅《医林绳墨》特别指出，“有旁力所伤者，内伤之症也”，“设或旁力所伤之症，此气血之所伤也”。所以，内伤以伤气血为主。

    伤科内伤发生后，或伤气或伤血或气血俱伤，有显著和不显著的区别。见症即是肿痛。《素问·阴阳应象大论》上说：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也。先肿而后痛者，形伤气也。”明吴昆曾对此节经文有这样的解释：“气无形，病故痛。血有形，病故肿。先痛而后肿，为气病而伤及于血也。先肿后痛，为血病而伤于气也。”故在临证时所见，单纯的伤气或伤血很少见，多数是气血俱伤。

    伤科内伤的肿痛，不过是指一般情况而言。因血气俱伤，而影响了升降循环失调，即清沈金鳌所说：“诸变百出”，“其为病有不可胜言”。因此，区分显著与不显著，有外形可言的是显著，无外形可言的是不显著，并不专限于肿痛。

    伤科内伤是由于气血则俱伤，伤气则气滞，伤血则血瘀，所以论治亦以理气活血为主。又因气为血帅，故以理气为先。然也有败血凝滞，以致阻遏了气行的道路，就是先去败血，而后理气，这全在于临证时的变通了。

    2.5、治略

    内伤之候，本由外受跌扑、挫闪等，为所伤之因。或气，或血，或经络、脏腑，为受病之属。气之与血，为治则之准。清沈金鳌曰：“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而聚一处，是气失其所以为气矣，气凝何处，则血亦凝何处。夫至气滞血瘀，则作痛作胀，诸变百出。虽受跌受挫者，为一身皮、肉、筋、骨，而气既瘀，其损伤之患，必由外侵内。”是故内伤之治，当原于气血也。《难经·二十二难》曰：“气留而不行者，为气先病，血壅而不濡者，为血后病也。”因之，血伤难濡，气损少煦，责是故也。至于偏属气伤，偏属血伤，在乎临病审察。

    凡头身四肢，非属骨折、脱臼、伤筋者，俱以内伤为名之。摭其治案，略陈梗概。头部受震，脑海震荡，始则眩晕呕吐，乃肝经症也，因伤而败血归肝之故。《灵枢`经脉》谓：“足厥阴之脉挟胃，属肝络胆，与督脉会于巅。”缘肝经受病，随其循行之脉，而妨于胃，胃气上逆，故胃呕吐眩晕，是属厥阴而及于阳明者也。初期治则，闭者开之，可投苏合香丸，逆则降之，如呕吐加左金丸或玉枢丹，随症选用；汤剂则以柴胡细辛、天麻钩藤汤等，疏肝理气，祛瘀生新，调和升降为主。日久稽留，因病致虚，乃由上虚所致。《灵枢·经脉》曰：“足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈。”肝主血，肾主精，肝肾相通，当归一治，故久眩不瘥，当属肝而及肾，治则以补中益气或杞菊地黄及八珍汤等，随症加减。胸胁与胁肋内伤，成因皆由强力屏气所致为多。然胸肋之伤乃属于太阳经，症现胸满而痛，难于呼气。胁肋之伤，乃败血留于足厥阴经，胁肋痛胀，难于转侧，艰于吸气。故胁肋伤者，当调肝和营，以复元活血汤出入，若瘀结成形者，须加剔络之品；若胸肋伤者，当参以理气宣肺；若阳气沸腾，迫其阳络而溢者，须增入清降为宜。

    腰部内伤，当分新久，骤起者，多见于挫、闪、举重；久延者，总属积劳肾气亏损。故治法有别，一则以疏气和络，所谓脏病治腑，当开太阳之气化，一则以固肾育阴，培植下元之根蒂。

    至于会阴为物所触，尿道受损，小便带血，当通厥阴之气，分利清浊。  睾丸致伤，每致瘀滞至结，当从化坚祛瘀为治，然则内伤正多，苟能触类旁通，可以应变无穷矣。

三、陈伤劳损

    陈伤劳损，非一病也。虽证有相似，而因出两端。陈伤之证，乃宿昔伤损，因治不如法，

或耽搁失治，迁延积岁，逢阴雨劳累，气变之变，反复不已。证见：四肢疏慵，色萎不荣，伤处疼酸，此乃病根不拔，故虽愈必法也。其所谓病根者，不外瘀结气滞，而气之所凝，必由血之所瘀，血之所结，必由气之所滞，气血互根，相为因果。故治当疏运气化，和营通络。如夹邪者，当求其所感而治之。

    劳伤者，劳损之渐也。虽无伤损之因，由累积太过之劳，延久使然。清叶桂曰：“劳力动伤阳气“，又曰：“劳伤久不复元为损。”伤气则气留不行，为气先病，气者，肺之主也。《中藏经》曰：“肺属气，气为骨之基，应骨，骨为筋之本。”巢氏《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”“劳损见证：四肢少力，无气以动，筋骨关节酸疼、畏寒。兼邪者，类同痹证。”《病源》又曰：“虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也”，治同寒痹。是故劳损者，伤于气而应于肺，至于肾而及于肝，合于筋骨，此劳损之源委也。

    至于其治，劳伤者，始从补中调脾，所以益肺也。劳损则仿经意“劳者温之”之义，以温养肝肾，复归元气取法。明张介宾曰：“气不足便是寒。”劳伤阳气，以致阳气不足，而阳虚之症，无所不至，故治宜温阳扶元，因阳能生阴，气能统血，以奉春生之令，图复已损之阳。然温当有分寸，非一味温燥之谓也，如阴分素亏者，当扶阳毓阴。虚赢甚者，须温中兼补，损及奇经者，宜通调督任。劳伤阳络，辛劳引动，上溢咯血者，则非温药所宜，当予和营生新，顺气利络，以泄肺中热气。夫陈伤劳损之与内伤，乃同类异因，且两证患者甚多，每易忽略，故特拈出，另立其目，使学者，审变达权，不以证情沓杂而视为畏途，俾胸具灵机而证辨法立，临证化裁，能无得心应手欤！

    四诊中以问诊为先

    望、问、闻、切四诊，望、闻、切可以由医生本人潜心观察、仔细检查可得，但问诊必须病人的配合。一般治病用药首先识病，要识病必先获取证的信息。故诊病时首先要细问病情，知病之来、病之演变、病之现状，方可知病之起始。疾病过程，病之深浅。以及病人之何苦。希望医生解除何种主要病痛。然后结合望、闻、切所得，综合分析。进行辨证论治。如果有些老年病人，叙述病情只顾任情倾诉，主次不分，前后颠倒。医生还须抓住重点，提出问题追问，才可在错综复杂的病情中，辨出主次，结合其他三诊进行分析。问诊还须问及过去检查情况、治疗经过、服药情况，所服药物何者有效？何者无效？何者有反应等等？对有效疗法可以借鉴，对无效或有某种不良反应，必须引以为戒，可以少走弯路。因此，四诊中必须以问诊为先，病人的过去情况，自觉症状，治疗经过必须由病人详细自述，方可获得疾病的全面资料。不主张“病人不开口，即可处药方”的做法。