呼吸系统疾病患儿的护理
呼吸系统疾病是小儿常见病，尤以急性上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎发病率为高，约占儿科门诊病人的60％以上。
第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点
呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。
上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；
下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
（一)解剖特点
1．上呼吸道
鼻腔、后鼻道：婴幼儿鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，因而易受感染。
咽：腭扁桃体在4～10岁时发育达高峰，14～15岁后逐渐退化，因此扁桃体炎常见于年长儿，而1岁以内少见。
喉部：呈漏斗形，相对较窄，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，轻微炎症即可引起局部水肿，导致呼吸困难和声音嘶哑。
2．下呼吸道
气管、支气管：婴幼儿气管、支气管相对狭窄，粘膜血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘液腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动差，清除能力弱，易于感染并易导致呼吸道阻塞。由于右支气管粗短，为气管直接延伸，因此异物易进入右支气管，引起右侧肺不张和右上肺炎。
肺：肺间质发育旺盛，肺泡小而且数量少，使肺的含血量相对多而含气量少，故易于感染，并易引起间质性炎症。
3．胸廓
婴幼儿胸廓较短、呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位。
(二)生理特点 、
1．呼吸频率和节律
呼吸频率：小儿代谢旺盛，需氧量高，但因呼吸系统发育不完善，呼吸运动较弱，为满足生理需要，只有加快呼吸频率，故小儿呼吸频率较快，且年龄越小，越快呼吸频率。
呼吸节律：婴幼儿由于呼吸中枢发育未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以新生儿最明显。
2．呼吸类型
婴幼儿呼吸肌发育差，呈腹膈式呼吸；随着年龄增长，呼吸肌逐渐发育，出现胸腹式呼吸。
3．呼吸功能的特点
小儿肺活量、潮气量、气体弥散量均较成人小，而气道阻力较成人大，显示小儿各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时，易发生呼吸功能不全。
4．血液气体分析
婴幼儿的肺活量不易检查，但可通过血气分析了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态。
(三)呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。
婴幼儿体内免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。
肺炎
一、概述
肺炎：系指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。
二、分类
1．病理分类 支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。
2．病因分类
感染性肺炎：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；
非感染性肺炎：吸人性肺炎、坠积性肺炎。
3．病程分类 急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程1—3个月)、慢性肺炎(病程>3个月)。
4．病情分类 轻症肺炎(主要为呼吸系统表现)、重症肺炎(除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显)o
临床上若病因明确，则按病因分类，否则按病理分类。
三、病因
引起肺炎的主要病原体为病毒和细菌。病毒中最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、流感病毒等，细菌中以肺炎链球菌多见，其他有葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等。低出生体重、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患本病，且病情严重，容易迁延不愈，病死率也较高。
四、病理生理
病原体多由呼吸道入侵，也可经血行人肺，引起支气管、肺泡、肺间质炎症，支气管因粘膜水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，影响了通气和气体交换；同时由于小儿呼吸系统的特点，当炎症进一步加重时，可使支气管腔更加狭窄、甚至阻塞，造成通气和换气功能障碍，导致低氧血症及高碳酸血症。为代偿缺氧，患儿呼吸与心率加快，出现鼻翼扇动和三凹征，严重时可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。
1 循环系统 缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压；同时病原体和毒素侵袭心肌，引起中毒性心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎均可诱发心力衰竭。重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至弥漫性血管内凝血。
2．中枢神经系统 缺氧和高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢，血管通透性增加，致使颅内压增高。严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na—K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内水、钠潴留，形成脑水肿、病原体毒素作用亦可引起脑水肿。
3．消化系统 低氧血症和毒血症可引起胃粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激性反应，导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。
4．水、电解质和酸碱平衡紊乱 重症肺炎可出现混合性酸中毒，因为严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，常可引起代谢性酸中毒；而CO2 潴留、H2CO3增加可导致呼吸性酸中毒。缺氧和C02潴留还可导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，重症者可造成稀释性低钠血症。
临床表现
(一)支气管肺炎
支气管肺炎(bronchopneumon)为小儿最常见的肺炎。多见于3岁以下婴幼儿。轻症以呼吸系统症状为主，大多起病较急。主要表现为发热、咳嗽和气促。①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿或重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿则表现为口吐白沫；③气促；多发生在发热、咳嗽之后，呼吸频率加快，每分钟可达40～80次，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿罗音，病灶较大者可出现肺实变体征。
重症肺炎常有全身中毒症状及循环、神经、消化系统受累的临床表现。①循环系统：常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平、倒置；心力衰竭表现为呼吸突然加快，>60次／分；极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰；心率增快，’>180次／分，心音低钝，有奔马率；颈静脉怒张，肝脏迅速增大，尿少或无尿，颜面或下肢浮肿等；②神经系统：表现为烦躁或嗜睡，脑水肿时出现意识障碍、反复惊厥、前囟膨隆、脑膜刺激征等；③消化系统：常有纳差、腹胀、呕吐、腹泻等；重症可引起中毒性肠麻痹和消化道出血，·表现为严重腹胀、肠鸣音消失、便血等。
若延误诊断或病原体致病力强；可引起脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症；多表现为体温持续不退，或退而复升，中毒症状或呼吸困难突然加重。
（二)几种病原体所致肺炎的特点
由呼吸道合胞病毒感染所致；多见于2以内婴幼儿，尤以2～6个月婴儿多见。常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热；喘憋为突出表现，2～3天后病情逐渐加重，出现呼吸困难和缺氧症状；肺部听诊可闻及多量哮呜音、呼气性喘鸣，肺基底部可听到细湿罗音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronehiolitls)：有上述临床表现，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近完全阻塞时，呼吸音可明显减低，胸部X线常显示不同程度的梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张④间质性肺炎(interstitialp'nettmonia)：：全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，胸部X线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。
2腺病毒肺炎(adenoviruspumonia) 为腺病毒引起，在我国以3、7两型为主11、12型次之。本病多见于6月～2岁的婴幼儿。起病急骤，呈稽留高热，全身中毒症状明显，咳嗽较剧，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，常在发热4-~5日后出现湿罗音l；以后病变融合而呈现肺实变体征。少数患儿可并发渗出性胸膜炎体征。胸部X线改变的出现较肺部体征为早，可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并多见肺气肿；病灶吸收较缓慢，，需数周至数月。
3．葡萄球菌肺炎；(staphylococcal pneumonia) 包括金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情进展迅逮，多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；中毒症状明显，面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难，皮肤常见一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹，有时可找到化脓灶，如疖肿等。肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿哕音，易并发脓胸、脓气胸等，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。胸部X线常见浸润阴影，易变性是其特征。
4．流感嗜血杆菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia) 由流感暂血杆菌引起，近年来，由于广泛使用广谱抗生素和免疫抑制剂；加上院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势，多见于<4岁的小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染者。临床起病较缓，病情较重，全身中毒症状明显，有发热；痉挛性咳嗽、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、发绀等，体检肺部有湿罗音或肺实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、中耳炎等。胸部X线表现多种多样。
5．肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumoniaepneumonia) 由肺炎支原体引起，多见于年长儿，婴幼儿发病率也较高。以刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝：常有发热，热程1～3周。年长儿可伴有咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征不明显，常仅有呼吸音粗糙，少数可闻及干湿罗音。婴幼儿起病急，呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如心肌炎、心包炎、溶血牲贫血、脑膜炎等；胸部X线检查可分为4种改变：①肺门阴影增浓；②支氕管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。
6．衣原体肺炎(chlamydialpneumonia) 沙眼衣原体肺炎多见于6个月以下的婴儿，可于产时或产后感染，起病缓，先有鼻塞、流涕，后出现气促、频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳，但无回声，偶有呼吸暂停或呼气喘鸣，一般无发热。可同时患有结合膜炎或有结合膜炎病史。胸部X线呈弥漫性间质性改变和过度充气。肺炎衣原体肺炎多见于5岁以上小儿，发病隐匿，体温不高，咳嗽逐渐加重，两肺可闻及干湿哕音。X线显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧浸润。
辅助检查
1．病原学检查 取鼻咽拭子或气管分泌物标本可作病毒分离和鉴别；取痰液、气管吸出物、胸水、脓液及血液等作细菌培养，可明确病原菌；肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等可通过特殊分离培养获得相应病原诊断；病原特异性抗原检测和病原特异性抗体检测有助于早期诊断。
2．外周血检查 ①血细胞检查：病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低，有时可见异型淋巴细胞，细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。
3．胸部X线检查 支气管肺炎早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带及心膈区居多，可伴有肺不张或肺气肿。
治疗要点
采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，防止并发症。
1．控制感染 根据不同病原体选用敏感抗生素积极控制感染，使用原则为：早期、联合、足量、足疗程，重症宜静脉给药。
WHO推荐的4种第l线抗生素为：复方磺胺甲基异恶唑、青霉素、氨苄西林、阿莫西林，其中青霉素为首选药，复方磺胺甲基异恶唑不能用于新生儿。怀疑有金葡菌肺炎者，推荐用氨苄西林、氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和庆大霉素。我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。大环内酯类抗生素如红霉素、交沙霉素、罗红霉素等对支原体肺炎、衣原体肺炎等均有效。用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。
病毒感染尚无特效药物，可用利巴韦林、干扰素、聚肌胞、乳清液等，中药治疗有一定疗效。
2．对症治疗 止咳、止喘、保持呼吸道通畅；纠正低氧血症、水电解质与酸碱平衡紊乱；对于中毒性肠麻痹者，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明。对有心力衰竭、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭者，采取相应的治疗措施。
3．肾上腺皮质激素的应用 若中毒症状明显，或严重喘憋，或伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等以及胸膜有渗出者，可应用肾上腺皮质激素，常用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，疗程3～5天。
4．防治并发症 对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓、抽气；对年龄小、中毒症状明显、脓液粘稠经反复穿刺抽脓不畅者，以及有张力性气胸者进行胸腔闭式引流。
护理评估
1．健康史 询问发病情况，既往有无反复呼吸道感染现象；了解患儿生长发育情况以及发病前有无原发www.med126.com疾病如麻疹、百日咳等。
2．身体状况 检查患儿有无发热、咳嗽、气促、端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹征、唇周发绀及肺部罗音等症状和体征，观察痰液的颜色、性状，量、气味以及咳嗽的有效性；注意有无循环、神经、消化系统受累的临床表现。
了胸部X线、病原学及外周血检查结果。
3．心理社会状况 评估患儿及家长的心理状态，对疾病的病因和防护知识的了解程度，家庭环境及家庭经济情况。了解患儿既往有无住院的经历。
护理诊断
1．气体交换受损 与肺部炎症有关。
2．清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。
3．体温过高．与肺部感染有关。
4，潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。 ·
预期目标
1．患儿气促、紫绀消失，呼吸平稳。
2．患儿能及时清除痰液，呼吸道通畅。
3．患儿体温恢复正常。
4．患儿住院期间不发生并发症或发生时能被及时发现，得到及时处理。
护理措施
1．改善呼吸功能
(1)保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染。
(2)置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部瘀血和防止肺不张。
(3)给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧。婴幼儿可用面罩法给氧，年长儿可用鼻导管法。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。
(4)正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换，注意观察治疗效果。
2．保持呼吸道通畅
(1)及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，病情许可的情况下可进行体位引流。
(2)给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。
(3)遵医嘱给予祛痰剂如复方甘草合剂等；对严重喘憋者遵医嘱给予支气管解痉剂。
(4)给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸，哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养。保证液体的摄人量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止发热导致的脱水。
3．降低体温 监测体温变化并警惕高热惊厥的发生。对高热者给予降温措施。保持口腔及皮肤清洁。
4．密切观察病情
(1)如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速(>160～180次／分)、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸人并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负荷。
(2)若患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，立即报告医生并共同抢救。
(3)患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。
(4)如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。
5．健康教育 向患儿家长讲解疾病的有关知识和护理要点，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能；对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，避免着凉；定期健康检查，按时预防接种。对年长儿说明住院和注射等对疾病痊愈的重要性，鼓励患儿克服暂时的痛苦，与医护人员合作；教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，不随地吐痰，防止病原菌污染空气而传染给他人。
一、概述
定义：支气管哮喘(bronchialasthna)，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性变态反应性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄。
临床表现：反复发作性咳嗽和带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，常在夜间(和)或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。
流行病学：以1～6岁患病较多，大多在3岁以内起病。
二、病因
哮喘的病因复杂，与遗传和环境因素有关。哮喘是一种多基因遗传病，患儿多具有过敏体质，多数患儿以往有婴儿湿疹、变应性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。但是，哮喘的形成和反复发作又受环境因素的综合作用。常见的诱因有以下几种：
1．外在过敏原 如接触或吸人螨、花粉、真菌、动物毛屑等。
2．感染 上呼吸道细菌或病毒等的感染。哮喘患儿体内可存有细菌、病毒等的特异性IgE，如吸人相应的抗原则可引起哮喘。
3．空气中的刺激物 烟、汽油、味道强烈的化学制剂、油漆等。
4．气候变化 寒冷刺激、空气干燥、大风等。
5．药物 常见的有阿司匹林、p受体阻滞剂等。
6．食物 主要为异类蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。
7．运动性哮喘，于运动后突然发作，但持续时间短，可能与运动后过度换气，CO2浓度降低，缺氧等有关。
三、发病机制
气道高反应性是哮喘的基本特征——痉挛学说
气道慢性炎症是哮喘的基础病变——炎症学说
1．免疫因素 过敏原与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。而嗜酸性粒细胞的局部浸润是导致哮喘气管慢性变应性炎症的中心环节，在嗜酸性粒细胞颗粒内含有的碱性蛋白和嗜酸细胞过氧化酶等，对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引起气道高反应性。
2．神经、精神因素 β－肾上腺素能受体功能低下和迷走神经亢进，或同时伴有α－肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。
四、临床表现
婴幼儿发病前往往有1～2天的上呼吸道感染，起病较缓；年长儿大多在接触过敏原后发作，起病较急。哮喘发作前常有刺激性干咳、连打喷嚏、流泪等先兆，接着咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。
体检：可见胸廓饱满，呈吸气状，叩诊鼓音，听诊全肺分布有哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。发作间歇期可无任何症状和体征。
哮喘持续状态：哮喘发作以夜间更为严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱无力，甚至死于急性呼吸衰竭。
病久反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后，这与长期使用激素有关。到成年期后，约50％病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍。
五、辅助检查
1．外周血检查 嗜酸性粒细胞增高(>300X106/L)。
2．X线检查 肺透亮度增加呈过度充气状态，肺纹理可增多；并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。
3．肺功能测定 显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。
4．血气分析 Pa02减低；病初PaC02可降低，病情严重时PaCO2上升；后期血pH下降。
5．皮肤试验 用可疑的抗原做皮肤试验有助于明确过敏原。
六、诊断标准
凡符合以下条件，并排除其他引起喘息的疾病，即可诊断。
1．儿童哮喘(3岁以上) ①哮喘反复发作；②平喘药有明显疗效；③发作时肺部闻及喘鸣音。
2．婴幼儿哮喘(3岁以下) 按记分法进行诊断。记分原则：①哮喘发作≥3次，3分；②肺部闻及呼气相哮鸣音，2分；③喘息突然发生，1分；④有其他过敏疾病史，1分，⑤父母有哮喘病等过敏史，1分。评分标准：总分≥5分可诊断，≤4分为哮喘性支气管炎或疑似哮喘，可疑者如果用支气管扩张剂有明显疗效加2分。
3．咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma) 又称过敏性咳嗽或隐性哮喘。诊断依据：①咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发生，痰少，运动后加重；②临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；③平喘药(支气管扩张剂)可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；④有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原皮试阳性等可作辅助诊断。
七、治疗
原则：坚持长期、持续、规范执业医师、个体化的治疗，去除病因、控制发作和预防复发。
(一)去除病因
避免接触过敏原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。
(二)控制发作
解痉和抗炎治疗，用药物缓解支气管痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌。
1．支气管扩张剂
（1)β－肾上腺素能受体兴奋剂：可刺激β肾上腺素能受体，诱发cAMP的产生，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞膜稳定。常用药物有沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)、特布他林(terbutaline，喘康速)、克仑特罗(clenbuterol，氨哮素)。可采用吸人、口服等方式给药，其中吸人治疗具有用量少、起效快、副作用少等优点，是首选的药物治疗方法。
（2)茶碱类药物：具有解除支气管痉挛，抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒及刺激儿茶酚胺释放等作用。常用氨茶碱、缓释茶碱等。
（3)抗胆碱药物：抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用异丙托溴铵(ipratropine)。
2．肾上腺皮质激素 能增加cAMP的合成，阻止白三烯等介质的释放，预防和抑制气道炎症反应，降低气道反应性，是目前治疗哮喘最有效的药物。因长期使用可产生众多副作用，故应尽可能用吸人疗法，如倍氯米松(beclomethasone)气雾吸入；对重症，或持续发作，或其他平喘药物难以控制的反复发作的患儿，可给予泼尼松口服，症状缓解后即停药。
3．抗生素 疑伴呼吸道细菌感染时，同时选用抗生素。
(三)处理哮喘持续状态
1．吸氧、补液、纠正酸中毒 可用1/5张含钠液纠正失水，防止痰液过粘成栓；用碳酸氢钠纠正酸中毒。
2．静脉滴注糖皮质激素 早期、较大剂量应用氢化可的松或地塞米松等静脉滴注。
3．应用支气管扩张剂 可用沙丁胺醇雾化吸入；氨茶碱静脉滴注；无效时给予沙丁胺醇静脉注射。
4．静脉漓注异丙肾上腺素 经上述治疗无效时，试用异丙肾上腺素静脉滴注，直至PaO2及通气功能改善，或心率达180～200次／分时停用。
5..给予镇静剂 如水合氯醛灌肠，但禁用其他镇静剂。
6..机械呼吸 指征为，①严重的持续性呼吸困难：②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失，③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷：⑤吸A40％氧气而紫绀仍无改善，PaC02≥8.6kPa(≥65mmHg)。
(四)预防复发
1.免疫治疗 如脱敏疗法，应用胸腺肽等免疫调节剂提高机体免疫力、降低过敏性。
2. 应用色甘酸钠、酮替酚(甲哌噻庚酮)等药物，以抑制肥大细胞脱颗粒、降低气道高反应性。
3..吸人维持量糖皮质激素，控制气道反应性炎症
4．加强体格锻炼，增强体质。
八、护理诊断
l．低效性呼吸型态 与支气管痉挛、气道阻力增加有关。
2．清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多且粘稠有关。
3．潜在并发症 呼吸衰竭。
4．焦虑(anxiety) 与哮喘反复发作有关。
5．知识缺乏 与缺乏哮喘的防护知识有关。
九、护理措施
1．缓解呼吸困难
(1)遵医嘱给予支气管扩张剂和肾上腺皮质激素，并评价其效果和副作用。
(2)置患儿于坐位或半卧位，以利于呼吸，给予鼻导管或面罩吸氧，氧浓度以40％为宜，定时进行血气分析，及时调整氧流量，保持PaO2在9.3－12.0kPa(70－90mmHg)。
(3)教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。
(4)监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化，若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给予机械呼吸。
2．维持气道通畅
(1)保持病室空气清新，温湿度适宜。
(2)给予雾化吸入、胸部叩击、震颤，以促进分泌物的排出，病情许可的情况下进行体位引流，对痰液多而无力咳出者，及时吸痰。
(3)保证患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成。
(4)若有感染，遵医嘱给予抗生素。
3．密切监测病情 若患儿出现紫绀；大汗淋漓、心率增快、血压下降、呼吸音减弱等表现，及时报告医生并共同抢救。
4．做好心理护理
(1)保持病室安静，避免有害气味及强光的刺激，以保证患儿的休息；必要时遵医嘱给予镇静剂。
(2)哮喘发作时，守护并安抚患儿，鼓励患儿将不适及时告诉医护人员，尽量满足患儿合理的要求。
(3)允许患儿及家长表达感情；向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导他们以正确的态度对待患儿，并发挥患儿的主观能动性，使其学会自我护理、预防复发。
5．健康教育
(1)指导患儿学会呼吸运动以强化横膈呼吸肌。在执行呼吸运动前，应先清除呼吸道分泌物。
腹部呼吸运动：①平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放地板；②用鼻连续吸气并放松上腹部，但胸部不扩张；③缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完；④重复以上动作10次。
向前弯曲运动：①坐在椅上，背伸直，头向前向下低至膝部，使腹肌收缩；②慢慢上升躯干并由鼻吸气，扩张上腹部；③胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。
胸部扩张运动：①坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨上；②吸气，扩张下肋骨，然后由口吐气，收缩上胸部和下肋骨；③用手掌下压肋骨，可将肺底部的空气排出，④重复以上动作10次。
(2)介绍有关用药及防病知识：①增强体质，预防呼吸道感染；②指导患儿及家长确认哮喘发作的诱因，避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素(如避免患儿暴露在寒冷的空气中，避免与呼吸道感染的人接触等；③教会患儿及家长根据患儿自身表现进行病情监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及适当的处理方法；④教会患儿及家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确、安全用药；⑤在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。
几种特殊类型上感
1．疱疹性咽峡炎 由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季。表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等，体检可见咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2~4cm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。患儿因疼痛而影响吞咽和进食。病程1周左右。
2．咽—结合膜热 由腺病毒引起，春夏季发病多，可在集体儿童机构中流行。临床以发热、咽炎、结合膜炎为特征。表现为高热、咽痛、一侧或双侧眼结合膜炎，眼分泌物不多，但见明显眼睑浮肿、羞明、流泪，颈部耳后淋巴结肿大，有时伴胃肠道症状。病程1～2周。
