课程名称

皮肤性病学

年级

03本

专业、层次

临床医学

授课教师

陈德宇

职称

教授

课型（大、小)

大

学时

2

授课题目（章、节)

第二讲  皮肤性病的临床表现和诊断

皮肤性病的症状  皮肤性病的诊断和实验室检查能

基本教材或主要参考书

陈德宇,主编.  中西医结合《皮肤性病学》 北京: 中国中医药出版社.2005

教学目的与要求：

1. 掌握皮肤性病的临床表现（皮损定义)

2. 熟悉皮肤病的诊断

3. 了解有关中医辨证

大体内容与时间安排，教学方法：

内容:

教 具：黑板、多媒体课件、电脑及投影

板书提纲：第二讲 皮肤性病的症状和诊断

第一节 皮肤性病的症状

第二节 皮肤性病的诊断和实验室检查

教学进程：5分钟教学组织及提问，10分钟自觉症状，30分钟皮肤损害，20分钟病史、体检，10分钟特殊物理检查，5分钟小结

方法：

多媒体教学、结合试意图及图谱加深印象

教学重点、难点：

重点：皮肤病病变的症状(主要是皮肤损害，包括原发损害和继发损害)

难点：皮肤病的组织病理（各论●相应疾病中)

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

  年   月 日

基本内容

教学

手段

课堂设计和

时间安排

第二讲  皮肤性病的临床表现及诊断

第一节　皮肤性病的临床表现及辨证

皮肤性病的临床表现是皮肤病和性病在发生、发展过程中所产生的症状和体征。

一、症状

症状亦称主观症状，是患者自己能感受到的不适或影响生活质量的感觉。症状的轻重与皮肤病、性病的性质、严重程度以及患者自身的感受能力有关。其主要包括瘙痒、疼痛、灼热、麻木及蚁走感等。

（一)瘙痒

瘙痒（itch简称痒) 是一种可诱发搔抓或摩擦的不愉快的皮肤感觉。是皮肤病性病常见的主观症状，瘙痒可轻可重，可阵发性、间断性或持续性，亦可限局性、泛发性或全身性。产生剧烈瘙痒的皮肤病有神经性皮炎、湿疹、荨麻疹、疥疮及皮肤瘙痒症等；某些恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤)、甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性肾功能衰竭以及某些肝、胆和造血系统疾病等亦常伴有剧烈瘙痒。

中医认为“热微则痒” 即痒是因风、湿、热、虫之邪客于肌表，引起腠理气血不和，郁而生微热所致；或由血虚风燥，肤失濡养，内生虚热而发。由于原因不同，故痒的临床表现各异。

1.风痒　痒无定处，走窜不定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收；因风性上行，故尤以头面为多，皮损呈干性；舌红或淡红，苔薄，脉浮。如瘙痒症、瘾疹等。
2.热痒　皮疹色红、或肿胀，焮红灼热作痒，遇热加重，痒痛相间；舌红，苔黄，脉数。如毛囊炎、脓疱疮、丹毒。
3.湿痒　浸yin成片，滋水淋漓，缠绵难愈；其因为湿性趋下，故以会阴、下肢多见；舌质淡红或红，苔腻或黄腻，脉濡，如急性湿疮。
4.虫yin　浸yin蔓延，状若虫行皮中，奇痒难忍，夜间尤甚；如疥疮、手足癣。
5.血虚　皮肤干燥，脱屑，日久则皮肤肥厚，瘙痒，日轻夜重。舌淡或有齿痕，脉细。如摄领疮、慢性湿疮。

  （二)疼痛

疼痛（pain)是由疾病或创伤所致的感觉苦楚，为辨别伤害机体刺激强度的感觉。其性质、程度及持续时间常因不同的疾病或创伤而异，伴有疼痛的皮肤性病主要有带状疱疹、丹毒、结节性红斑、红斑肢痛症、生殖器疱疹、淋菌性尿道炎等。

中医认为疼痛是由多种因素导致气血凝滞，阻塞不通而成。一般多由寒邪、热邪、风邪、湿邪、气滞、血瘀等引起。①寒邪所致者，皮肤苍白或紫暗，皮温不高，痛而畏冷，遇热则减；如冻疮。②热邪所致者，痛而焮红灼热，遇热加剧，得冷痛解；如丹毒。③风邪所致者，痛无定处，走注甚速，遇风则剧；如行痹。④湿邪所致者，痛而酸胀，肢体沉重，按之可现凹性水肿或糜烂流滋；如臁疮。⑤气滞所致者，胀痛难忍，常随情志变化而变化，喜缓怒甚；如乳癖。⑥瘀血所致者，初起隐痛、胀痛、痛处多固定不移，皮色不变或暗褐，继而皮色转青紫而肿胀，如结节性红斑等。

（三)灼热

灼热（sensation of burning，burning)系患者自觉患处局部或全身皮温升高的感觉。多见于急性皮肤病、性病，如刺激性接触性皮炎等。中医认为灼热多由热邪蕴结，或火邪炽盛，炙灼肌肤所致。

（四)麻木

麻木（numbness)由于神经末梢受损，感觉减退或丧失各种知觉的状态。最常见的皮肤病，如麻风。中医认为麻木是气血不运，或湿痰瘀血阻络，导致经脉失养；或气血凝滞，经脉不通所致。又谓之“气虚则木，血虚则麻”。

（五)蚁走感

蚁走感（formication)即皮肤内外有物爬行的感觉，多见于疥疮、虱病等动物性皮肤病，或面部糖皮质激素性皮炎。中医认为蚁走感是由虫yin为患或气血失和所致。

二、体征

体征又称他觉症状，是指可用视觉或触觉检查到的客观临床表现。在皮肤性病的体征中，皮肤损害是最主要的体征。可以看得见或摸得着的皮肤及粘膜病变称为皮肤损害。常简称为“皮损”，皮肤损害分为原发损害和继发损害两大类。

（一)原发损害

原发损害（primary lesions)是皮肤病、性病病理变化直接产生的最初损害；或者说，是指皮肤病特有病理过程所产生的第一结果。

1．斑疹（macule)  为局限性仅有皮肤颜色改变的与皮面平的损害（图2-1)。直径大于2cm者称斑片。斑疹可分为4种。

   （1)红斑：由毛细血管扩张、增多或充血引起。有炎症性红斑如丹毒；非炎症性红斑如鲜红斑痣。中医认为红斑：多由热邪所致。红斑稀疏者为热轻，密集者为热重；红而带紫者为热毒炽盛。压之褪色者多属血热；压之不褪色者多为血瘀。

   （2)出血斑：是由血液外渗至真皮组织所致，压之不褪色。皮损开始呈鲜红色，渐变为紫蓝色及黄褐色，经1~2周可消退，直径小于2mm者称瘀点，大于2 mm者称瘀斑。中医认为出血斑总由血热或血瘀所致。①由于血分热盛，迫血妄行，溢于脉络，积于皮下而发。②由脾不统血，溢于脉外，或寒邪外来，气滞血瘀而成。

   （3)色素沉着斑：为表皮或真皮内色素增多所致，呈黑色或褐色。人为性皮肤内注入外源性色素称文身。如黄褐斑是肝肾不足，气血瘀滞所致。

   （4)色素减退斑或色素脱失斑：由于皮肤色素减少或缺失所致，前者如白色糠疹，后者如白癜风。中医认为白斑是由气血凝滞或血虚所致。

2. 丘疹（papule) 是指高起于皮面的局限性实质性损害，其直径一般小于1cm，病变常位于表皮或真皮上部。丘疹呈圆形、类圆形或多角形，表现为尖顶、平顶或圆顶，可有鳞屑，呈不同颜色（图2-2)。丘疹可相互融合，形成斑块；丘疹表面发生水疱或脓疱者称丘疱疹或丘脓疱疹；介于斑疹与丘疹之间稍隆起者称斑丘疹。中医认为丘疹多为风热、血热所致。

⒊ 斑块（plaque) 为较大的或多数丘疹融合而成的扁平隆起性损害，直径大于1c者。皮疹呈圆形或不规则形，大小不一。常见于睑黄疣、肥厚性扁平苔藓、盘状红斑狼疮及银屑病。中医认为斑块与丘疹相同，多为血热、风热，或血瘀引起。

4.水疱（vesicle)和大疱（bulla) 为高出皮面的内含液体的局限性腔隙性损害。直径小于1cm者称为小疱，大于1cm 者称为大疱。疱内的液体多为浆液，呈淡黄色；疱液含有血液时呈红色，称血疱。按病变位置可分为表皮内水疱、表皮下水疱及角层下水疱。表皮内水疱壁薄易破裂，多为松弛性；表皮下水疱壁厚多为张力性水泡（图2-3，2-4，2-5)。水疱和大疱常发于红斑之上，多由湿热或热毒所致。

5. 脓疱（pustule)   含有脓液的疱称为脓疱。脓疱大小不等，周围常有红晕，疱液混浊，可粘稠或稀薄，多位于毛囊口及汗腺口部位（图2-6)。脓疱破溃形成糜烂面，脓液干涸，形成脓痂。中医认为脓疱多因湿热或热毒炽盛所致，如脓疱疮。
6. 风团（wheal) 为真皮浅层水肿引起的暂时性限局性隆起性损害（图2-7)。其特点是时隐时现，此起彼伏，伴有瘙痒。风团大小不等，形态各异。中医认为，风团色红者为风热所致，色白者为风寒所致。

7. 结节 （nodule) 为可触及的圆形或类圆形局限性实质性损害，可高出皮面或不高出皮面，病变可深达真皮或皮下组织。皮损一般粟粒至樱桃大，有一定硬度，可由真皮及皮下组织的炎性浸润（如结节性黄色瘤)、寄生虫感染（如猪囊虫病)或肿瘤等引起。肿块（tumor或mass)为较大的结节，其直径大于2cm者。中医认为结节多为气血凝滞所致，常见的有结节性多形红斑。

8. 囊肿 （cyst)：为含有液体或粘稠物质和细胞成分的囊样结构，球形或卵圆形，触之有弹性感。常见者有表皮囊肿、皮脂腺囊肿等。中医辨证多属痰湿。

（二)继发损害

继发损害（secondary lesion) 系由原发损害演变或因搔抓、烫洗及治疗不当所致的皮肤损害。
  1. 鳞屑 （scale) 系指脱落或即将脱落的角质层。表现为大小、厚薄及形态不一的干燥碎片，有的呈糠秕状（如花斑癣、白色糠疹)，有大片状（剥脱性皮炎)、淡黄色油腻性（脂溢性皮炎)、或多层银白色鳞屑（银屑病)（图2-8)。中医认为鳞屑在急性病后见之，多为余热未清；慢性病见之，多为血虚生风生燥，或肝肾不足，皮肤失养所致。

2. 浸渍（maceration) 系指皮肤角质层吸收较多水分后出现的皮肤松软、发白，起皱。为皮肤长期浸水或受潮湿所致的表皮松软变白、起皱的损害。常发生在指（趾)缝等皱折部位，浸渍处如受摩擦，则可发生表皮脱落形成糜烂。中医认为浸渍多由湿邪所致。

3. 糜烂（erosion) 系指皮肤表皮或粘膜上皮的缺损，露出红色湿润面。多由水疱或脓疱破溃所致，愈后不留疤痕（图2-9)。中医认为糜烂多属湿热为患。

4. 溃疡（ulcer) 是指皮肤或粘膜的深达真皮以下的限局性缺损。其形态大小，深浅随病情而异，愈后有疤痕形成（图2-10)。中医辨证：溃疡多为热盛肉腐而成。急性溃疡伴红肿热痛，脓液稠厚者为热毒所致；慢性溃疡脓液稀薄者由寒湿或气血亏虚引起。

5. 痂（crust) 也称结痂，系指皮损表面的浆液、脓液、血液及脱落组织等干涸而成的附着物（图2-11)。依据凝结物不同而分脓痂、浆（滋)痂及血痂。中医认为滋痂为湿热所致；脓痂为热毒未清；血痂与血热或血燥有关。

6. 抓痕（scratch marks，excoriation)为搔抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层点线状缺损，常伴血痂。中医辨证抓痕多由风盛或内热所致。

7. 皲裂（fissure)  亦称裂隙，系皮肤的线条状裂口。深度可达真皮，并伴有疼痛或出血（图2-12)。多发生于掌跖、指（趾)关节部位以及口角、肛周等处。常由于局部皮肤干燥或慢性炎症等引起皮肤弹性减弱或消失，再加外力牵拉而成。中医认为，皲裂与寒、燥有关，“燥胜则干，寒胜则裂”；多由血虚风燥所致。  

8. 瘢痕（scar)为真皮或真皮以下组织缺损或破坏后，由新生结缔组织修复而形成的损害。表面光滑，无皮纹，亦无毛发等皮肤附属器。皮损缺乏弹性，增生明显而隆起者，称增生性瘢痕，如瘢痕疙瘩；局部凹陷，皮肤变薄，柔软而发亮者，为萎缩性瘢痕（图，如盘状红斑狼疮。中医认为瘢痕多由瘀血凝结不化，或气血不和所致。

9. 萎缩（atrophy) 是皮肤组织的一种退行性变所引起的皮肤变薄。可发生于表皮、真皮或皮下组织。①表皮萎缩：为局部表皮菲薄，呈半透明羊皮纸样，表面可有细皱纹，正常皮纹多消失。②真皮萎缩：为真皮结缔组织减少所致，常伴有皮肤附属器的萎缩。表现为局部皮肤凹陷、变薄，但皮纹正常。③皮下组织萎缩：主要由皮下脂肪组织减少所致。表现为局部皮纹招生简章正常，但凹陷明显。中医认为，萎缩是因气血不运，肌肤失养所致。
10. 苔藓样变（lichenification) 亦称苔藓化。表现为皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴突起，表面粗糙，似皮革样的表现（图2-14)。是由于经常搔抓或摩擦使角质层及棘层增厚，真皮产生慢性炎症等改变所致。常见于神经性皮炎及慢性湿疹。中医认为苔藓样变多由血虚风燥，肌肤失养所致。

原发损害和继发损害，两者是不能截然分开的。如色素沉着斑，黄褐斑的色素沉着斑是一种原发性损害，而固定性药疹的色素沉着斑则是由红斑或水疱演变而来的继发性损害；又如脓疱，脓疱性银屑病的脓疱是原发的，但湿疹或接触性皮炎时发生的脓疱则是继发感染引起的。临床上应根据具体情况进行分析、决定，其是原发损害还是继发损害。

三、中医辨证［略］

中医对皮肤病及性病的认识，是从整体观念出发的，皮肤病及性病虽病在皮肤外表，但与整个机体关系密切。中医辨证是中医认识和治疗皮肤病和性病的前提。其辨证方法有多种，临床主要以八纲辨证为基础，但应与其它辨证方法有机结合起来

辨性质 临床将皮肤性病的性质分为急性和慢性两大类。急性者大多为实，慢性者以虚证为主。准确辨证皮肤性病的性质，对皮肤病的内、外治疗有着重要的指导意义。

①辨急性皮肤性病：急性者发病急骤，皮损表现为红斑、丘疹、水疱、脓疱、糜烂及渗液。发病原因多为风、湿、热、虫、毒。以实证为主。其与肺、脾、心的关系最为密切。

②辨慢性皮肤性病：慢性者发病缓慢，皮损表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等，或伴有毛发脱落，指（趾)甲改变。发病原因多为血瘀或营血不足，肝肾亏损，冲任失调，以虚证为主。其与肝、肾二脏的关系最为密切。

第二节  皮肤性病的诊断

皮肤病、性病的诊断与其他临床学科一样，也必须在系统的病史、全面的体格检查和必要的实验室检查的基础上进行综合分析，才能做出正确的诊断。

一、病史

询问病史时应仔细而耐心，态度和蔼。病史包括如下内容。

(一)一般项目

包括姓名、性别、年龄、籍贯、种族、职业及婚姻等。

(二)主诉

即患者就诊的原因，包括皮损部位、性质、自觉症状及病期。

（三)现病史

1．可能的病因或诱因，如食物、药物、接触物及感染等。

2．初发皮疹的部位、形态、类型、大小、数目以及发生的次序、进展速度和演变情况等。

3．全身和局部的自觉症状及其程度。

4．病情与季节、气候、饮食、环境、职业及精神状态等有无关系。

5．诊治经过、疗效及不良反应等。

6. 结合中医内容进行问诊。

(四) 既往史

曾患过何种疾病、尤其是和现有皮肤病、性病有关的疾病。有无各系统疾病，有无食物、药物、化学药品及对动、植物等过敏史，其治疗情况，疗效及不良反应等。

(五) 个人史

出生地与长期居住地、生活及饮食习惯、烟酒嗜好、职业、婚姻情况，月经、妊娠和生育史，不洁性交史及涉外婚姻史等。

(六)家族史

家族中有无类似疾患与变态反应性疾患，有无性病、癌肿及传染病疾患的患者。

二、体格检查

(一)全身检查

不少皮肤病、性病常伴有内脏或全身性疾患，故应注意有无全身症状。全身检查要求基本同内科。

(二)皮肤粘膜检查

为了准确地反应皮肤、粘膜的损害，应注意如下事项：①应在充足的自然光线下检查，因为人工光线或强烈的日光均可影响皮损的观察效果；②诊室温度适宜，过冷可引起毛细血管收缩，使红斑颜色变淡或发生手足紫绀，甚致使患者受寒而致病。检查皮损时，除检查患者主诉部位及有关部位外，还需对全身皮肤、粘膜或指（趾)甲、毛发等皮肤附属器进行全面检查（图2-15)。某些皮损需从不同角度和距离进行观察，才能发现其真实形态。检查皮损常需视诊与触诊并用，有些皮损还需采用某些特殊的检查方法，如玻片压诊法及皮肤划痕试验等。

1．视诊

   （1)部位与分布：皮损的部位与分布常是诊断皮肤病、性病的重要依据之一，也是在检查时应先注意的问题。如皮损是暴露部位还是遮盖部位；是伸侧、屈侧或间擦部位，还是多汗、多皮脂或与粘膜交接部位；是全身性、泛发性，播散性还是局限性；是对称性、双侧性还是单侧性；是否沿神经、血管分布等。

   （2)性质：应明确属何种皮损，是原发损害还是继发损害；是单一皮损还是多种皮损，如为多种皮损则又以何种为主。并注意新旧损害的发展过程。

   （3)排列：为散在或融合，孤立或群集，呈线状、带状、弧形或不规则形排列，单侧分布还是对称分布等。

   （4)形状：为圆形、椭圆形、环形、弧形、地图形、多角形或不规则形等。

   （5)颜色：是正常皮色或红、蓝、黑、白色等，尤应注意其色调，例如淡红、鲜红、紫红或银白、灰白及灰黑色等。

   （6)大小及数目：皮损大小常用直径多少厘米多少毫米或用实物对比描述，如针头、绿豆、黄豆、鸡蛋或手掌大小等。皮损数目少者应以具体数字表示；皮损数目多时，可用较多或甚多等来说明。

   （7)表面与基底：如表面与光滑、粗糙、湿润、干燥、隆起或凹陷；或呈乳头状、半球状、菜花状和脐窝状；有无鳞屑或痂等。基部的宽窄，是否有蒂等。

   （8)边缘与界限：清楚、比较清楚或模糊；整齐或不整齐等。

   （9)其他：如溃疡的深浅，是否呈潜蚀状；水疱的大小，是张力性还是松弛性，疱壁厚薄以及是否易破；疱液是澄清、混浊还是血性等。

2．触诊

   （1)皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性及波动感；有无浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷等。

   （2)皮损的界限轮廓是否清楚，与周围及其皮下组织是否粘连、固定或可以推动。

   （3)有无触痛、感觉过敏或减弱。

   （4)局部皮肤温度有无升高或降低。

   （5)表浅淋巴结有肿大，触痛或粘连。

   （6)棘层细胞松解征，又称尼氏征（Nikolsky sign)检查，表现为：①用手指推压水疱，可使疱壁移动；②稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离。此征在天疱疮及某些大疱性皮肤病、性病如大疱性表皮松解型药疹中呈阳性。

3. 舌诊和脉诊 结合中医“四诊”的内容收集与疾病相关的资料，尤其是舌诊、脉诊的应用，对中医辨证论治有重要意义。

I．舌诊：包括观察舌质、舌苔和舌的形态等三个方面的变化。舌为心之苗，苔为胃气之反应。因此，脏腑气血之虚实，病邪深浅，津液盈亏，均在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红，在皮肤病急性期见之多属热证，慢性疾病见之多属阴虚；舌绛为邪热入于营分，如天疱疮，感染性荨麻疹，红皮病；舌质淡而白者，一般为气血两虚；如果淡白而胖，多属阳虚，多见于慢性皮肤病。舌胖嫩而舌边伴有齿痕，多属气虚、阳虚，系统性红斑狼疮后期或应用长期大剂量糖皮质激素之后，常能见到此种舌质形态。舌光如镜，舌质红绛，伴有口糜，为病久阴伤胃虚，或应用大量抗生素之后，亦能见到此种舌质。青紫舌，多属瘀血征象，常见于瘀血流注。白苔，见于皮肤病兼有表证，或属脾胃有湿，或属寒证。黄苔多为邪热蕴结。腻苔，多为湿重，白腻为寒湿，黄腻为湿热。黑苔者，又有寒热之分，苔黑而燥为热极；苔黑而润为阳虚寒盛。在望舌苔时，需注意因服药或由饮食而染色的假苔，尤其是舌苔与病证不相符合的时候。

II．脉诊：皮肤性病的发生与发展和全身脏腑气血等有着密切的关系，它虽有局部皮损表现可进行辨证，但脏腑气血的盛衰以及病邪的性质、病位的深浅等亦可反映于脉象，在“望”、“闻”、“问”三诊的基础上，若结合脉诊可详细辨识病情的变化。现将与皮肤性病有关的常见的脉象归纳如下：

①浮脉  轻取即得，重按稍减，举之泛泛而有余。主表证或虚证，脉浮有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒客于上部；脉浮无力为气血不足。

②沉脉  轻取不应，重按始得。主里证，脉沉而有力为里实，无力为里虚。

③迟脉  脉来迟缓，一息不足四至（相当于脉率60次以下)。主寒证，脉迟而有力为实寒，无力为虚寒。

④数脉  脉来一息五至以上（相当于脉率90次以上)。主热证，数而有力为实热，无力为虚热。

⑤滑脉  往来流利，如珠走盘，应指圆滑。主痰饮、食滞和实热。

⑥涩脉  往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。主伤精、血少、气滞血瘀等。

⑦洪脉  洪脉极大，状若波涛汹涌，来盛去衰。主病为气分热盛。

⑧细脉  脉细如线，应指明显。主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。

以上脉象可单见，亦可兼见。切脉时还须辨明有力与无力，有余与不足，方可得出正确的诊断。

三、其他临床检查

1. 皮肤划痕试验　采用尖圆钝器划压皮肤后，视局部有索条状风团出现，即皮肤划痕(图2-16)。反应过程可出现三联反应：①划后15秒钟在划过处发生红色线条（多为真皮肥大细胞释放组胺使毛细血管扩张所致)。②16~45秒钟可在红色线条两侧出现红晕（为轴索反应致使小动脉扩张引起)。③划后1~3分钟在划处发生条状风团（系组胺引起水肿所致)，为皮肤划痕试验阳性，可见于某些荨麻疹及皮肤划痕症病人。2.玻片压诊  用玻片按压红斑时，可使红色消退，当玻片松开后红色复现。如为瘀点瘀斑，则玻片按压后颜色不变。寻常狼疮结节压诊时呈现特有的苹果酱色，有诊断价值。皮肤划痕试验  用钝器如压舌板划压皮肤时，在1～3分钟内如局部出现条状风团，则称皮肤划痕征阳性，见于某些荨麻疹患者。

3.感觉检查  包括温觉、痛觉及触觉等，检查方法见麻风病章。

4.皮肤试验

   （1)斑贴试验（patch test)：是测定机体迟发型接触性变态反应的一种诊断方法。根据受试物的性质配制成适当浓度的浸液、溶液、软膏或用原物作试剂。

方法：取4层1cm×1cm大小的纱布用试剂浸湿，或将受试物置于纱布上，然后贴于前臂屈侧或背部，其上用一稍大的玻璃纸覆盖，用橡皮膏固定边缘。24～48小时取下试物并查看结果。试验后一旦出现痒、痛或炎症反应时，应立即取下试物并用清水洗净及作适当处理，必要时可观察4～5天时评价试验结果，则更为可靠。如同时作多个不同试验物时，每2个之间的距离至少为4cm。试验时必须设对照组。

结果判定：

阴性反应：为受试部位无任何反应。

阳性反应：“士”为可疑，皮肤出现痒或轻微发红.

“+”  为弱阳性，皮肤出现单纯红斑、瘙痒；

“++” 为中等阳性，皮肤出现水肿性红斑、丘疹；

“+++”为强阳性，皮肤出现显著红肿伴丘疹或水疱。

临床意义：阳性反应表示患者对试验物过敏，也可能是由于原发性刺激或其他因素所致的阳性反应，但后者一旦将试物除去，反应可很快消失，而过敏所致者在试物除去后24～48小时内，反应一般是增强而不是减弱。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。此外，因斑贴试验与实际接触时的情况不同，或操作技术不当等均可出现假阴性反应。

注意事项：配制试验物质时应注意与原致病物相一致，但浓度必须由低到高，以免引起强烈反应。禁用原发性刺激物作斑贴试验。急性皮炎未消退前不应作斑贴试验。对试验结果可疑时，应重复试验。

   （2)划破试验（scratch test)：该试验主要用于测定产生I型变态反应的变应原，对于高度敏感的患者，有一定危险性。方法：在前臂屈侧皮肤以75%酒精消毒后，用消毒注射针在皮上划1cm的长痕，以不出血为度，然后滴试剂1滴于其上，再用针柄轻轻擦压一下；在对侧相应部位作对照试验，经30分钟观察结果。

结果判定：

阴性反应：与对照试验相同。

阳性反应：“±”为可疑，皮肤出现水肿性红斑或风团，直径小于0.5cm；

“+” 为弱阳性，皮肤出现风团有红晕，直径为0.5cm；

“++” 为中等阳性，皮肤出现风团，有明显红晕，直径为0.5～1cm；

“+++”为强阳性，皮肤出现风团，有红晕及伪足，直径大于1cm。

临床意义：用于检测I型变态反应的过敏原，如荨麻疹及遗传过敏性皮炎等的致病因素。阳性反应表示患者对该试验物过敏，但应注意假阳性反应。

www.med126.com注意事项：抗组胺类药物可减弱试验反应，需在停药后48小时再进行测试。有高度变应性病史（如过敏性休克)者禁止施行本试验。试验前应准备0.1%肾上腺素以备抢救可能出现的过敏性休克。

   （3)皮内试验（intradermal test)   原理同划破试验。一般先以低稀释度的试剂开始，用0.1ml的稀释液在前臂屈侧皮内注谢。通常于30分钟内出现反应，如出现风团及红晕为即刻反应阳性；6小时至48小时后才出现反应并有浸润性结节，为迟发型反应阳性。如为阴性而仍有可疑时，可增强试物浓度重复试验。

临床意义：即刻反应阳性，表示患者对试物过敏；迟发型反应阳性的实际意义尚未明了。

注意事项：对试物高度敏感或曾有过严重反应者，不宜作此试验，因其危险性较划破试验更大。试验前应准备好抢救过敏性休克的各种治疗措施，试验后30分钟名内严密观察全身反应，特别注意过敏性休克的发生。

第三节  实验室检查

一、皮肤组织病理检查

当临床诊断有困难时，需做组织病理检查，不仅有助于诊断，而且有助于分型。

   （一) 皮损的选择

1．通常选择成熟而未经治疗的典型损害，同时带一部分损害周围的正常皮肤，以便与病变组织作对比。

2．水疱、脓疱或需寻找病原体的损害，应切取早期损害，水疱或脓疱应完整切取。

3. 如系较大的损害，应取其活动性的边缘。如同时存在几种皮肤病、性病的损害时，应分别取其皮损作检查

   （二) 取材方法

有外科手术法及钻孔法2种。

1. 外科手术法  常规消毒皮肤和局部麻醉后，按无菌操作法，用手术刀沿皮纹方向作长1cm，宽0.3～0.5cm的梭形切口，刀锋沿皮面垂直，切取标本应深达皮下组织，底部与表面宽度一致。切忌钳夹所取组织，以免造成人为的组织变化，切取的标本应平放在吸水纸上，以防标本卷曲，或立即放入盛有10%甲醛液或95%酒精的小瓶中固定后送病理检查。

2. 钻孔法  用于皮损较小无须刀切或刀切困难者。消毒局麻后，以左手固定并绷紧局部皮肤，右手持皮肤组织钻孔器钻孔，达到一定深度后，用有齿镊小心提起组织，取小弯剪从其根部剪下，即可固定送检。压迫创口止血，撒布少许碘仿，加压包扎。颜面部用此法时，应缝合创口。

二、真菌检查

真菌检查对皮肤真菌病的诊断具有重要意义。常用的有直接镜检和真菌培养。

1．标本的采集  浅部真菌病常采取鳞屑、菌痂、毛发和甲屑等标本。取材时应选择未

治疗和病灶边缘的新损害。病甲应先刮除甲板表层及游离缘的病变组织，然后取其深层的甲屑。深部真菌病，根据病情采取脓液、痰、尿、粪、口腔、阴道分泌物以及各种穿刺液和病变组织等，应以无菌操作方法采取标本。

2．直接镜检  将采取的标本置于载玻片上，通常滴上1～2滴10%～20%氢氧化钾溶液以溶解角质，盖上盖玻片，放置数分钟或在火焰上微加温以加速角质溶解，然后轻轻压紧盖玻片，驱除空气泡，吸去周围溢液，以免沾污盖玻片而妨碍镜检。有些标本（如脑脊液检查隐球菌)需滴1滴印度墨水使之混匀后加盖玻片后镜检。某些深部真菌病需用革兰、瑞特或姬姆萨等染色后镜检。如一次检查为阴性，应重复检查，必要时作真菌培养（图2-17)。

3．真菌培养  主要用于确定菌种，也可用作辅助直接镜检的检查结果。常用的培养方法有常规培养、大培养和微量培养3种。常规培养一般用试管培养，在无菌条件下将标本接种于沙博氏培养基斜面上。一般每一斜面接种2～3处，每份病材接种2～3管。浅部真菌，在25℃室温下培养，一般1周左右即开始生长，观察2～3周；深部真菌，在37℃下培养，观察3～4周。

三、滤过紫外线检查

滤过紫外线检查（Wood灯检查)即通过含氧化镍的石英玻璃过滤后所获得的长波紫外线，照射某些皮肤病、性病的皮损或其他排泄物。根据其是否出现荧光或出现何种颜色的荧光，对某些皮肤病、性病的诊断和鉴别诊断提供依据。如白癣的病发呈亮绿色荧光，黄癣呈暗绿色荧光，白癣呈亮红色荧光，黑癣无荧光；红癣呈珊瑚红色荧光，基底细胞癌则无荧光等。

四、疥螨检查

1. 针挑法  首先用蓝墨水滴于皮损处寻找隧道。选用6号注射针头，在隧道末端虫点处，距离虫点底部1mm，垂直于隧道长轴进针，直至虫点底部，并绕过虫体，然后放平针杆（5°～10°角)，稍加转动，疥虫即落入针口孔槽内，缓慢挑破皮肤出针，虫点多在水疱的边缘。

2．刮片法  主要对丘疹内疥螨进行检查，用消毒外科刀片沾少许矿物油寻找新发的炎性丘疹，平刮以刮取丘疹顶部的角质部分，至油滴内有细小血点为止。连刮6～7个丘疹后，移至载玻片上，镜下可见幼虫，虫卵及虫粪。

五、细胞学诊断

实用于疱疹性、病毒性皮肤病、性病和基底细胞癌皮损。在显微镜下，这些损害的细胞涂片检查，可较快地获得比较正确的诊断。方法简单，交易掌握。外周血检测红斑狼疮细胞或Sëzary细胞，对明确诊断也有帮助。

六、梅毒螺旋体检查

1．梅毒螺旋体暗视野显微镜检查  检查者戴手套，无菌生理盐水棉拭子拭去皮损（硬下疳、溃疡、扁平湿疣及湿丘疹等)表面污物，或用消毒钝刀轻轻除去痂皮，轻刮皮损表面并轻施压力至出现渗液而无出血为度。用盖玻片蘸取少量渗出液，覆盖于有生理盐水的载玻片上，盖上盖玻片，置于暗视野显微镜下，见长约5~20μm，有6～12个螺旋，运动活泼的螺旋体即为阳性（图2-18)。

2．螺旋体镀银染色法  螺旋体具有亲银性，硝酸银可使之染呈棕黑色。方法：取材、涂片，空气中自然干燥，用罗氏固定液固定1～2分钟，无水酒精洗涤。滴媒染液2～３滴，酒精灯微加热至产生热蒸汽为止，染30秒，水洗，最后滴加银染液，并加热产生蒸汽，染30秒、水洗，自然干燥，置油镜下检查。阳性结果为淡棕色背景下，见染成棕黑色的螺旋体。

3．螺旋体免疫荧光染色法

   （1) 直接法：将受检标本均匀涂布于载玻片上，自然干燥后用丙酮固定10分钟。另外，用可培养的非致病性螺旋体培养物进行吸收的抗（人抗兔)梅毒螺旋体血清与FITC结合，并以适当稀释的此血清涂于备有标本的载玻片上，37℃孵育30分钟。彻底清洗，缓冲甘油封固，荧光显微镜镜检。

   （2) 间接法：标本制定及固定同直接法。加经吸收的抗血清，37℃孵育30分钟，彻底冲洗；加FITC结合的抗人（或兔)Ig，孵育30分钟，彻底冲洗；缓冲甘油封固，待检。发现呈亮绿色荧光的梅毒螺旋体为阳性，可确诊梅毒。

    七、淋球菌检查

    1．直接涂片检查  取脓性分泌物涂片、干燥、固定、革兰染色，可见革兰阴性细胞内双球菌（图2-19)。女性患者需取宫颈分泌物作培养。

2．培养  取男性尿道口以上2～4cm及女性宫颈2～4cm处分泌物，接种于T-M、NYG培养基培养，24～48小时挑取菌落作革兰染色、氧化酶试验及糖发酵试验等鉴定，并作药敏试验测最小抑菌浓度以及β-内酰胺酶检测。

（陈德宇)

板书

阐述

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示图

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图简

举例

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示意图

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示意图

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示意图

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图示

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图简

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简表

演示

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照片

图示

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图示

小结上次课的内容

标题：第一节 皮肤性病的临床表现

瘙痒的定义

中医内容（★皮肤科方向班)

阐述定义

★定义

★定义：

primary lesions

强调定义

非炎症性斑

提纲

活跃课堂气氛

定义要点

强调定义

★定义

强调定义

强调定义

★定义

★定义

★定义

强调定义

★定义

强调：原发与继发的可变性

自学提纲

提纲

强调：

1.过敏史

2.职业史

3.家族史

学习提纲

★视诊条件（光线、温度)

强调：

皮损性质

皮损分布

皮损排列

★强调：触诊

演示检查方法

自学提纲

强调：皮肤划痕(可出现三联反应)

自学提纲

自学提纲

演示两种取材方法

熟悉真菌的直接镜检和培养

显示真菌镜下情况

Wood灯检查的适应范围

了解方法

了解方法

方法：（自学内容)

小

结

皮肤性病的症状可分为自觉症状和皮肤损害。自觉症状指患者主观感觉的症状称自觉症状，主要有瘙痒、疼痛、烧灼、麻木等，与皮肤病的性质、严重程度及患者个体特异性有关。皮肤损害 简称皮损或皮疹，是指可以用视觉或触觉检查出来的皮肤粘膜病变，是掌握皮肤性病症状，确定诊断的重要依据。根据发病特点，皮损可分为原发性和继发性两大类，但有时不能截然分开，如脓疱为原发性损害，也可以继发于丘疹或水疱。正确的诊断依赖于病史、症状、体征及实验室检查等进行综合分析。同时，了解皮肤性病的病因将有助于皮肤性病的诊断。皮肤病诊断的主要依据是皮肤损害、组织病理、免疫病理、真菌检查和其它实验室检查。

复习思考题 、

作 业

题

1. 各自觉症状的定义

2. 试述各皮肤损害的定义

3. 皮肤损害的视诊需要什么条件和该弄清楚哪些问题

下

次

课

预

习

要

点

实

施

情

况

及

分

析