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中西医结合外科-教案:麻醉
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

 

 

  (ANESTHESIOLOGY)



第一节 


麻醉(ANESTHESIA)指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉,以达到手术中无痛的目的。

麻醉学(ANESTHESIOLOGY)研究消除病人手术疼痛,保证病人安全,为手术创造良好条件的一门科学。可分为:临床麻醉学,复苏学,加强监测学,疼痛学等。

一、中国古代麻醉史

药剂:公元前2世纪,华佗,麻沸散

《千金方》《外台秘要》大麻镇痛

  1146年《扁新书》睡圣散

  1337年危亦林《世医得效方》草乌

《 证治准绳》整骨麻药方

针灸:《皇帝内经》《难经》等针刺镇痛

二、现代麻醉史

全身麻醉:

1846年,Morton首次成功使用乙醚麻醉,被视为近代麻醉学的开端;

1934年,硫喷妥钠应用于临床,成为现代静脉麻醉的主药;

1942年,肌松药箭毒应用于麻醉,改善了全麻效果。

  

局部及神经阻滞:

1884年,Koller将可卡因用于眼局部手术,次年Halstead将其用于神经阻。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。

1905年普鲁卡因合成成功。

1943年利多卡因合成

麻醉方法的分类

⒈ 全身麻醉(general anesthesia)

   吸入全身麻醉(inhalation anesthesia)

   静脉全身麻醉(intravenous anesthesia)

⒉ 局部麻醉(local anesthesia)

   表面麻醉(topical anesthesia)

   局部浸润麻醉(local infiltrationanesthesia)

   区域阻滞(regional block)

   神经阻滞(nerve  block)

⒊ 椎管内阻滞(intrathecal block)

   蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block)

   硬脊膜外腔阻滞(epidural block)

⒋ 针刺镇痛与辅助麻醉

⒌ 复合麻醉(combined anesthesia)

同时使用多种麻醉药物或方法,使其相互配合,取长补短,从而取得较单一麻醉方法更好的效果。又称平衡麻醉。

麻醉方法的选择

充分估计病人的病情和一般情况

根据手术需要

按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择

麻醉者的技术和经验

第二节 麻醉前准备与用药
 

麻醉前病情评估(Assessment)

目的:保证病人麻醉中的安全,减少麻醉后并发症。

内容:术前访视,了解现病史、既往史(麻醉史和手术史),

体格检查(呼吸道、心血管系统、肺脏),

实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)。

ASA分级

I级:各器官功能好,营养好,对麻醉与手术耐受性强,风险性小。

  

II级: 各器官功能轻微病变,代偿健全,对麻醉与手术耐受性良好,风

  险性较小。

III级:重要器官功能病变严重,功能减损,代偿范围内对麻醉与手术

耐受能力减弱,风险性较大。

IV级:重要器官功能病变严重,功能代偿不全,麻醉手术风险很大。

 

V级:病情危重,有死亡威胁,对麻醉和手术异常危险不宜手术。

 

麻醉前用药

一、术前用药目的

⒈ 解除精神紧张和恐惧心理,达到术前安睡或嗜睡状态。

⒉ 控制不良反应,降低基础代谢,减少氧耗量,减少呼吸道腺体分泌,利于麻醉顺利诱导。

3.提高痛阈,增强麻醉效果,减少麻醉药需求量,利于麻醉维持。

⒋ 拮抗麻醉药的副作用,降低麻醉药的毒性。

二、常用药物

⒈ 神经安定类药 

  安定镇静药: 安定、咪唑安定、氟哌利多异丙嗪

  催眠药: 苯巴比妥司可巴比妥

⒉ 麻醉性镇痛药:  吗啡哌替啶

⒊ 稳定血流动力学药:可乐定、右美托咪啶

⒋ 抗胆碱类药: 阿托品、东莨菪

⒌ 防止恶心呕吐药: 氟哌利多、甲氧氯普胺、奥丹西隆

6. 预防误吸及其危害: 甲氰咪胍、雷尼替丁

7. 其他药物

抗组胺药、解热药等

三、药物选择

  根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。

 ⒈ 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。

 ⒉ 椎管内麻醉以镇静药为主,穿刺困难,紧张加镇痛药。

 ⒊ 有心动过缓可能者加用阿托品

 ⒋ 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减

 ⒌ 年轻、甲亢者剂量酌增,冠心病,高血压镇静剂可增加。

 ⒍ 一般麻醉前30~60min 肌注

  

第三节 针刺镇痛与辅助麻醉

概 

是在人体某些穴位或特定部位进行刺激,辅以一定量的镇静、镇痛药物,产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效,在此基础上可施行某些手术的一种麻醉方法。

 

特 

①可用于多种手术

②使用较安全

③操作简便,易于掌握

④病人神志清醒,可密切配合判断效果

⑤术后反应小,身体康复快

⑥经济负担小。

缺点:镇痛不全、肌肉不够松弛和不能抑制内脏神经牵拉反射,对深部手术效果欠佳。

穴位选择

体针

   1.根据脏腑经络选穴

循经取穴

辨证取穴

邻近取穴

   2.根据神经解剖生理取穴

近神经节段取穴

远神经节段取穴

刺激神经干

耳针

基本穴:神门  交感  内分泌等

对应穴:

配穴

麻醉方法与管理

刺激方法

手法运针   脉冲电刺激   穴位注射

麻醉处理

  诱导时间

  辅助用药:镇痛(哌替啶)、肌肉松弛及局麻药。

  术者配合

第四节 局部麻醉
  
(LOCAL ANESTHESIA)

一、概 

概念:用局部麻醉药暂时阻滞某区域的神经传导,使该神经支配的相应区域产生麻醉作用,称为局部麻醉。

特点:操作简便,安全,并发症少,费用低廉。病人清醒,对生理功能影响小。

二、常用局麻药(见书68页)

局麻药应用

局麻药应用时常加入1:20万~1:40万浓度的肾上腺素。可延缓局麻药吸收,延长阻滞时间;减少局麻药的毒性反应;消除局麻药引起的血管扩张作用,减少创面渗血。

三、局麻方法及应用

表面麻醉:用渗透性强的局麻药与黏膜接触,产生黏膜痛觉消失的方法。

常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。

局部浸润麻醉:沿手术切口线分层注射局麻药,以组滞组织中的神经末梢。

适用于各类中小型手术;各种封闭治疗和特殊穿刺局部止痛。“一针技术,分层注射,水压作用,边抽吸边注射,广泛浸润和重复浸润。

区域阻滞麻醉:在手术区的周围或底部浸润局麻药,以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢。

适用于皮下小囊肿摘除,浅表小肿块活检,舌、阴茎、带蒂肿瘤等的手术和乳腺手术。

神经阻滞麻醉:将局麻药注射于神经干的周围,使该神经所支配的区域产生麻醉。

颈丛神经阻滞—甲状腺、气管和喉等手术

臂丛神经阻滞—上肢手术及疼痛

四、局麻药的不良反应

⒈毒性反应

  原因:①一次剂量超过病人耐量

  ②误注入血管

  ③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素

  ④病人体质差,耐受力差,用少量也中毒—高敏反应

表现:主要表现在中枢神经系统和心血管系统

中枢神经:先兴奋后抑制 狂躁不安、谵语、恐惧、头痛头晕、视力模糊、寒战、惊厥.继而昏迷甚至呼吸停止。

心血管系统:主要是抑制 心肌收缩力降低,心排血量减少,动脉血压下降,房室传导阻滞,甚至出现房颤或心搏停止。

预防: 1.一次用量不得超过限量.

2.注药前回抽/边进针边注药.

3.个体化用药/血运丰富部位减量.

4.无禁忌者.加肾上腺素.

5.术前用药用安定/巴比妥类药物.

治疗:   1.停药

  2. 吸氧

  3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注

  4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱 1mg/kg

     5.低血压用麻黄素.间羟胺

  6.心率缓慢;阿托品

  7.呼吸心跳停止;心肺复苏

⒉过敏反应

 表现:出现荨麻疹、咽水肿、支气管痉挛、

BP降低。

 治疗:给激素及抗组胺药,严重时静注肾上腺

   素0.2- 0.5mg

第五节  椎管内麻醉
 
(INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)

一、概 

概念:将局麻药注入椎管内,阻滞脊神经的传导功能,产生相应区域的痛觉和运动功能消失。

特点:⒈病人神志清醒

   ⒉镇痛效果确切,肌松效果良好

  

二、椎管解剖

㈠脊柱和椎管

四个生理弯曲

㈡韧带

   由外至内为:棘上韧带、棘间韧带和黄韧带

脊髓、脊膜与腔隙

脊髓下端:L1下缘或L2上缘

脊膜:软脊膜

蛛网膜

硬脊膜

腔隙:蛛网膜下腔

硬脊膜外腔  

㈣脊神经

共31对(颈8,胸12,腰5,骶5,尾1),由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成,后根由感觉和交感传入纤维组成。

 

三、椎管内麻醉生理

㈠脑脊液

   成人总容量:120~150ml,脊蛛网膜下腔内25~30ml

   物理性质:透明,pH7.35,比重1.003~1.009

㈡药物作用部位

  主要作用部位为脊神经根,其次为脊髓表面

  药物扩散途径:蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。

  硬膜外阻滞可能为:①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 ②药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③直接透过硬脊膜和蛛网膜,作用于神经根和脊髓表面

㈢阻滞作用和麻醉平面

  各神经被阻滞后产生的作用: 感觉—镇痛;

交感—减轻内脏牵拉反应

运动—肌松

  各神经阻滞的顺序:交感>感觉>运动

  各神经阻滞的平面:交感>感觉(2~4)> 运动(1~4 )

  麻醉平面:感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。

脊神经节段的体表分布

  T2——胸骨柄上缘

  T4——两侧乳头联线

  T6——剑突下

  T10——脐

  T12——耻骨联合上2~3cm

  L1~3——大腿前面

  L4~5——小腿前面和足背

  S1~5——大、小腿后面和会阴区

㈣椎管内麻醉对机体的影响

⒈ 呼吸:主要取决于麻醉平面,尤以运动神经阻滞范围为主

⒉ 循环:交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降

交感神经阻滞→迷走神经张力↑ →心动过缓

⒊ 其它:恶心呕吐,尿潴留

 

 

蛛网膜下腔麻醉(Subarachnoid space block)

注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根,使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉。又称腰麻(Lumbar anesthesia)或脊麻(Spinal anesthesia)

⒈分类

 ⑴按局麻药比重:重比重液、等比重液、轻比重液

 ⑵按麻醉平面:高平面(T4)>中平面(T6)> 低平面(T10 )

 ⑶按给药方式:单次法和连续法

2.腰麻常用局麻药

3.适应证和禁忌证

   适应证:下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。

   禁忌证:①中枢神经系统疾患:脑脊膜炎、颅内压增高等

休克

  ③穿刺部位或附近皮肤感染

  ④败血症

  ⑤脊柱外伤或结核 

  ⑥急性心力衰竭或冠心病发作

4..影响麻醉平面的因素

①局麻药剂量 

②药物容积

③药物比重

④穿刺间隙  

⑤病人体位

⑥注药速度

5.并发症(Complications )

  术中并发症:

⑴血压下降   ⑵呼吸抑制   ⑶恶心呕吐

  术后并发症:

⑴头痛 ⑵尿潴留⑶腰背痛 ⑷粘连性蛛网膜炎

 

硬膜外麻醉(Epidural anesthesia)

局麻药注入硬脊膜外腔后,在椎间孔处阻滞脊神经根,使脊神经根的支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法。

目前常采用连续硬膜外阻滞法。

⒈硬膜外穿刺术

   体位:侧卧屈曲

   穿刺针:16 #或18#

   穿刺到达部位:硬外腔

   指征:阻力消失(落空感)

  毛细管负压阳性

  回抽无脑脊液

  注气无阻力

 

各种手术选用的穿刺间隙(见书)

 

2.适应症:

胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。

颈椎执业药师病、腰背痛等急、慢性疼痛的治疗。

  禁忌症:同腰麻。

3.常用局麻药

4.注药方法

试验量:1%~2%lidocaine 3 ~4ml,观察5min有无腰麻迹象

 

首次量:2%lidocaine7~10ml

5.影响麻醉平面的因素

 ①局麻药容量   ②穿刺间隙  ③导管方向  ④注药方式

 ⑤其它:病人情况等

6.并发症

⑴术中并发症

①全脊椎麻醉   ②局麻药中毒  ③血压下降  ④呼吸抑制⑤恶心呕吐

⑵术后并发症

①神经损伤  ②硬膜外血肿  ③硬膜外脓肿 

 

骶管阻滞

⒈骶管穿刺

体位:侧卧或俯卧

穿刺点:骶裂孔(尾骨尖上4~5cm处)

⒉适应证:直肠、肛门和会阴部手术

   禁忌证:穿刺点感染和骶骨畸形

⒊并发症

局麻药中毒、全脊椎麻醉

 

麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理

一、麻醉期间的监测与管理

⒈ 呼吸功能监测

监测项目:呼吸类型、幅度、频率和节律

 PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2

⒉ 呼吸道管理

   呼吸道梗阻原因:舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛、操作失误

   表现:呼吸困难、缺氧

⒊ 循环功能监测

监测项目:血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量,中心静脉压(CVP)、

⒋ 其它:神志、体温、电解质,血糖。

二、麻醉恢复期的监测与管理

⒈监测:ECG、BP、P、呼吸频率和神志,记录,

⒉全麻后苏醒延迟的处理:

⑴分析原因:麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍,低温,高龄,电解质紊乱,血糖过高或过低。

⑵处理:维持通气、稳定循环、升温,纠正异常,

⒊保持呼吸道通畅:吸痰、托下颌、口咽通气道,面罩加压给氧。紧急状态开放伤口。

⒋维持循环稳定:

⑴低血压原因:低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低;心脏输出量下降等。

⑵高血压原因:术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病

⒌恶心呕吐:

⑴原因:药物,低血压等。

⑵治疗:氟哌利多、胃复安

  

第六节 全身麻醉
(GENERALANESTHESIA)

概 

概念:应用全身麻醉药,有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法。

特点:麻醉深度与血药浓度有关(对中枢抑制程度),完全可逆。

分类:

吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)

按给药途径

静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)

全麻深度的www.med126.com/job/判断
通用临床麻醉深度判断标准

 

吸入麻醉

 

概念:吸入挥发性麻醉药、蒸气或气体全麻药,经肺泡进入血循环,作用于中枢神经而发挥全麻作用的方法。

吸入麻醉的优缺点

  优点:①作用全面; ②麻醉深度易于监控,较为安全。

  缺点:①环境污染;②肝毒性;③恶心呕吐。

最低肺泡有效浓度(MAC)

   某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小,麻醉效能越强。

影响肺泡药物浓度( FA)的因素

  FA取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度

Ø浓度效应:浓度越高, FA上升越快

Ø通气效应:通气量越大,FA上升速度越快

Ø血/气分配系数:血/气分配系数越高, FA上升越慢

代谢:

  经呼吸道排出(大部分)

 肝脏(CytP450)→肾脏(小部分)

毒性:肾毒性由中间代谢物无机氟(F-)产生,代谢率愈低,毒性越低。

[ F-] <50μmol/L  无毒性;

[ F-] 50~100μmol/L  可能毒性;

[ F-] >100μmol/L  有毒性

吸入方法

开放点滴法

“T”型管吹入法

半密闭法

  密闭法

常用吸入麻醉药

Ø乙醚(Diethylether)

Ø氟烷(fluothone)

Ø恩氟烷(enflurane)

Ø异氟醚(isoflurane)

Ø安氟醚(enflurane)

Ø氧化亚氮(N2O), 笑气

静脉麻醉

概念:将全麻药注入静脉内,经血循环作用于中枢神经系统,由此产生麻醉的方法。

优点:①诱导速度快、平稳,无气道刺激;

②无环境污染,不需特殊设备;

缺点:麻醉可控性差,个体差异大,麻醉征象不易辨别。

麻醉药分类

⒈巴比妥类:硫喷妥钠,甲己炔巴比妥钠等

⒉非巴比妥类:氯胺酮,乙咪酯,异丙酚等

硫喷妥钠(thiopentalsodium)

药理特点:

⒈常用浓度2.5%,水溶液为强碱性pH10~11,易析出结晶

⒉起效迅速(30s),作用持续时间短(15~20min)

⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压,具脑保护作用

⒋心血管抑制作用较强

⒌呼吸抑制较强,增加咽喉及支气管敏感性

⒍反复用药可致苏醒延迟.(由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血)

临床应用:⒈全麻诱导,成人剂量4~6mg/kg,iv

 ⒉小儿基础麻醉:2%溶液15~20mg/kg

 ⒊短小手术 2.5% 6~~10ml   .iv 

 4. 控制惊厥 2.5%2~~3ml.iv 

并发症:1.静脉炎 

2.过敏反应

  3. 误注血管外,肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死

  4.误注动脉致严重动脉痉挛

氯胺酮(ketamine)

药理特点:

⒈起效快,作用时间短,镇痛作用强

⒉增加脑血流,颅内压和脑代谢

⒊兴奋交感神经,但对心肌直接抑制

⒋对呼吸影响轻,大剂量抑制,刺激唾液分泌

⒌分离麻醉(dissociativeanesthesia):氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统,抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离;情绪活动与意识消失不符;外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。

临床应用:

⒈全麻诱导,1~2mg/kg iv

⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持

⒊短小手术麻醉

⒋神经阻滞的辅助用药

不良反应:一过性呼吸暂停,幻觉,噩梦,精神

症状及眼内压升高。

注意事项:1.高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。

2.术前需用安定和阿托品。

乙咪酯(etomidate)

药理特点:

⒈起效快,作用时间短

⒉降低脑血流,颅内压及代谢率

⒊对循环系统影响小,轻度扩冠作用

⒋呼吸抑制作用不强

临床应用:全麻诱导,尤其是冠心病,心功能差和年老体弱病人。

不良反应:肌震颤或阵挛,恶心呕吐

γ-羟丁酸钠γ-OH)

药理特点:

⒈起效慢,作用时间长,镇静催眠作用,镇痛弱

⒉轻度兴奋循环系统

⒊麻醉剂量对呼吸抑制轻,刺激唾液分泌

⒋促血清钾进入细胞

临床应用:

⒈全麻诱导与维持(罕用),成人50~100mg/kg

⒉小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药)

不良反应:锥体外系症状,恶心呕吐

禁忌证:高血压,低钾患者慎用

异丙酚(propofol)

药理特点:

⒈起效迅速(30s),作用时间短(3~10min)

⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率,有脑保护作用

⒊循环抑制明显

⒋呼吸抑制作用明显

临床应用:⒈全麻诱导与维持.

  2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg)  

  3.门诊短小手术

不良反应:注射部位疼痛,呼吸抑制

注意事项:休克、老年体弱病人慎用

麻醉辅助药(SUPPLEMENTARYDRUGS)

  ⒈ 地西泮(安定)镇静.抗焦虑.催眠.遗忘.抗惊厥

  ⒉咪达唑仑(咪唑安定) 降低肌张力

  ⒊氟哌利多(氟哌啶)  神经安定.镇吐.

  异丙嗪(非那根) 镇静.抗组胺  

  ⒋哌替啶(杜冷丁)

  ⒌芬太尼(fentanyl)

   6.吗啡 (morphine) 成瘾性

全身麻醉的并发症及其处理

㈠返流与误吸(Regurgitationand Aspiration)

原因:诱导时气道梗阻,饱胃、上消化道出血肠梗阻

表现:急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎肺不张  

处理:预防为主,原则为

⑴减少胃内容物和提高胃液PH值;

⑵降低胃压;

⑶保护气道; 

㈡呼吸道梗阻(AirwayObstruction

⒈上呼吸道梗阻(upperairway obstruction)

原因:舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿

表现:不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征

处理:托下颌、吸痰. 通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.

⒉下气道梗阻(lowerairway obstruction)

原因:导管扭折、堵塞或支气管痉挛

表现:肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧

处理:选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药(氨茶碱或氢考)

㈢通气量不足(Hypoventilation)

原因:颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛

表现:CO2潴流,低氧血症

处理:机械通气、拮抗药、镇痛

㈣低氧血症(Hypoxemia)

原因:⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻;

⑵弥散性缺氧;

⑶肺不张;

⑷误吸;

肺水肿

表现:呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高

处理:针对病因,采取相应治疗方法

㈤低血压(Hypotension)

原因:麻醉过深、血容量不足

诊断:收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg

表现:少尿,代谢性酸中毒

处理:补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗

㈥高血压

原因:⑴并存疾病,如原发性高血压,甲亢、嗜铬细胞瘤

   ⑵麻醉手术操作,如气管插管、压迫腹主动脉

⑶CO2蓄积

诊断:舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%

处理:减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药

心律失常(arrhythmia)

原因:麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积

表现:心动过速、心动过缓、房早或室早

处理:病因治疗

㈧高热、抽搐和惊厥

原因:小儿、药物(琥珀胆碱、氟烷)引起恶性高热

表现:恶性高热表现为肌肉持续收缩,体温急剧升高,

处理:物理降温,丹曲洛林

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