麻  醉 (ANESTHESIOLOGY)

第一节  概述

麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。

麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。

一、中国古代麻醉史

药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散

《千金方》《外台秘要》大麻镇痛

  1146年《扁鹊新书》睡圣散

  1337年危亦林《世医得效方》草乌散

《 证治准绳》整骨麻药方

针灸：《皇帝内经》《难经》等针刺镇痛

二、现代麻醉史

全身麻醉：

•1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；

•1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；

•1942年，肌松药箭毒应用于麻醉，改善了全麻效果。

局部及神经阻滞：

•1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。

•1905年普鲁卡因合成成功。

•1943年利多卡因合成

麻醉方法的分类

⒈ 全身麻醉（general anesthesia)

   吸入全身麻醉（inhalation anesthesia)

   静脉全身麻醉（intravenous anesthesia)

⒉ 局部麻醉（local anesthesia)

   表面麻醉（topical anesthesia)

   局部浸润麻醉（local infiltrationanesthesia)

   区域阻滞（regional block)

   神经阻滞（nerve  block)

⒊ 椎管内阻滞（intrathecal block)

   蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block)

   硬脊膜外腔阻滞（epidural block)

⒋ 针刺镇痛与辅助麻醉

⒌ 复合麻醉（combined anesthesia)

同时使用多种麻醉药物或方法，使其相互配合，取长补短，从而取得较单一麻醉方法更好的效果。又称平衡麻醉。

麻醉方法的选择

•充分估计病人的病情和一般情况

•根据手术需要

•按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择

•麻醉者的技术和经验

第二节 麻醉前准备与用药
 

麻醉前病情评估(Assessment)

目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。

内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史和手术史)，

体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏)，

实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等)。

ASA分级

•I级：各器官功能好，营养好，对麻醉与手术耐受性强，风险性小。

•II级： 各器官功能轻微病变，代偿健全，对麻醉与手术耐受性良好，风

  险性较小。

•III级：重要器官功能病变严重，功能减损，代偿范围内对麻醉与手术

耐受能力减弱，风险性较大。

•IV级：重要器官功能病变严重，功能代偿不全，麻醉手术风险很大。

•V级：病情危重，有死亡威胁，对麻醉和手术异常危险不宜手术。

麻醉前用药

一、术前用药目的

⒈ 解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。

⒉ 控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。

３.提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药需求量，利于麻醉维持。

⒋ 拮抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。

二、常用药物

⒈ 神经安定类药 

  安定镇静药: 安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪

  催眠药: 苯巴比妥、司可巴比妥

⒉ 麻醉性镇痛药:  吗啡、哌替啶

⒊ 稳定血流动力学药：可乐定、右美托咪啶

⒋ 抗胆碱类药: 阿托品、东莨菪碱

⒌ 防止恶心呕吐药: 氟哌利多、甲氧氯普胺、奥丹西隆

６. 预防误吸及其危害: 甲氰咪胍、雷尼替丁等

７. 其他药物

抗组胺药、解热药等

三、药物选择

  根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。

 ⒈ 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。

 ⒉ 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。

 ⒊ 有心动过缓可能者加用阿托品

 ⒋ 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减

 ⒌ 年轻、甲亢者剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。

 ⒍ 一般麻醉前30～60min 肌注

第三节 针刺镇痛与辅助麻醉

概  念

•是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，辅以一定量的镇静、镇痛药物，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效，在此基础上可施行某些手术的一种麻醉方法。

特  点

①可用于多种手术

②使用较安全

③操作简便，易于掌握

④病人神志清醒，可密切配合判断效果

⑤术后反应小，身体康复快

⑥经济负担小。

•缺点：镇痛不全、肌肉不够松弛和不能抑制内脏神经牵拉反射，对深部手术效果欠佳。

穴位选择

•体针

   1.根据脏腑经络选穴

循经取穴

辨证取穴

邻近取穴

   2.根据神经解剖生理取穴

近神经节段取穴

远神经节段取穴

刺激神经干

•耳针

基本穴：神门  交感  内分泌等

对应穴：

配穴

麻醉方法与管理

•刺激方法

手法运针   脉冲电刺激   穴位注射

•麻醉处理

  诱导时间

  辅助用药：镇痛（哌替啶)、肌肉松弛及局麻药。

  术者配合

第四节 局部麻醉
   （LOCAL ANESTHESIA)

一、概  念

概念：用局部麻醉药暂时阻滞某区域的神经传导，使该神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。

特点：操作简便，安全，并发症少，费用低廉。病人清醒，对生理功能影响小。

二、常用局麻药（见书68页)

局麻药应用

•局麻药应用时常加入1:20万~1:40万浓度的肾上腺素。可延缓局麻药吸收，延长阻滞时间；减少局麻药的毒性反应；消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。

三、局麻方法及应用

•表面麻醉：用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法。

常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。

•局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，以组滞组织中的神经末梢。

适用于各类中小型手术；各种封闭治疗和特殊穿刺局部止痛。“一针技术，分层注射，水压作用，边抽吸边注射，广泛浸润和重复浸润。

•区域阻滞麻醉：在手术区的周围或底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢。

适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎、带蒂肿瘤等的手术和乳腺手术。

•神经阻滞麻醉：将局麻药注射于神经干的周围，使该神经所支配的区域产生麻醉。

颈丛神经阻滞—甲状腺、气管和喉等手术

臂丛神经阻滞—上肢手术及疼痛

四、局麻药的不良反应

⒈毒性反应

  原因：①一次剂量超过病人耐量

  ②误注入血管

  ③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素

  ④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应

表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统

中枢神经：先兴奋后抑制 狂躁不安、谵语、恐惧、头痛头晕、视力模糊、寒战、惊厥.继而昏迷甚至呼吸停止。

心血管系统：主要是抑制 心肌收缩力降低，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现房颤或心搏停止。

预防： 1.一次用量不得超过限量.

2.注药前回抽/边进针边注药.

3.个体化用药/血运丰富部位减量.

4.无禁忌者.加肾上腺素.

5.术前用药用安定/巴比妥类药物.

治疗:   1.停药

  2. 吸氧

  3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注

  4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱 1mg/kg

     5.低血压用麻黄素.间羟胺

  6.心率缓慢;阿托品

  7.呼吸心跳停止;心肺复苏

⒉过敏反应

 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、

BP降低。

 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺

   素0.2- 0.5mg

第五节  椎管内麻醉
  （INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)

一、概  念

概念：将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的痛觉和运动功能消失。

特点：⒈病人神志清醒

　　　⒉镇痛效果确切，肌松效果良好

二、椎管解剖

㈠脊柱和椎管

四个生理弯曲

㈡韧带

   由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带

㈢脊髓、脊膜与腔隙

脊髓下端：L₁下缘或L₂上缘

脊膜：软脊膜

蛛网膜

硬脊膜

腔隙：蛛网膜下腔

硬脊膜外腔  

㈣脊神经

共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1)，由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后根由感觉和交感传入纤维组成。

三、椎管内麻醉生理

㈠脑脊液

   成人总容量：120～150ml，脊蛛网膜下腔内25～30ml

   物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009

㈡药物作用部位

  主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面

  药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。

  硬膜外阻滞可能为：①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 ②药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面

㈢阻滞作用和麻醉平面

  各神经被阻滞后产生的作用： 感觉—镇痛；

交感—减轻内脏牵拉反应

运动—肌松

  各神经阻滞的顺序：交感>感觉>运动

  各神经阻滞的平面：交感>感觉(2~4)> 运动(1~4 )

  麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。

脊神经节段的体表分布

  T₂——胸骨柄上缘

  T₄——两侧乳头联线

  T₆——剑突下

  T₁₀——脐

  T₁₂——耻骨联合上2～3cm

  L_1～3——大腿前面

  L_4～5——小腿前面和足背

  S_1～5——大、小腿后面和会阴区

㈣椎管内麻醉对机体的影响

⒈ 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主

⒉ 循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降

交感神经阻滞→迷走神经张力↑ →心动过缓

⒊ 其它：恶心呕吐，尿潴留

蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid space block)

注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉。又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia)

⒈分类

 ⑴按局麻药比重：重比重液、等比重液、轻比重液

 ⑵按麻醉平面：高平面（T4)＞中平面（T6)＞ 低平面（T10 )

 ⑶按给药方式：单次法和连续法

2.腰麻常用局麻药

3.适应证和禁忌证

   适应证：下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。

   禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等

②休克

  ③穿刺部位或附近皮肤感染

  ④败血症

  ⑤脊柱外伤或结核 

  ⑥急性心力衰竭或冠心病发作

4..影响麻醉平面的因素

①局麻药剂量 

②药物容积

③药物比重

④穿刺间隙  

⑤病人体位

⑥注药速度

5.并发症（Complications )

  术中并发症:

⑴血压下降   ⑵呼吸抑制   ⑶恶心呕吐

  术后并发症:

⑴头痛 ⑵尿潴留⑶腰背痛 ⑷粘连性蛛网膜炎

硬膜外麻醉（Epidural anesthesia)

•局麻药注入硬脊膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，使脊神经根的支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法。

•目前常采用连续硬膜外阻滞法。

⒈硬膜外穿刺术

   体位：侧卧屈曲

   穿刺针：16 ^#或18^#

   穿刺到达部位：硬外腔

   指征：阻力消失(落空感)

  毛细管负压阳性

  回抽无脑脊液

  注气无阻力

各种手术选用的穿刺间隙（见书)

2.适应症：

胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。

颈椎执业药师病、腰背痛等急、慢性疼痛的治疗。

  禁忌症：同腰麻。

3.常用局麻药

4.注药方法

试验量：1%～2%lidocaine 3 ～4ml,观察5min有无腰麻迹象

首次量：2%lidocaine7～10ml

5.影响麻醉平面的因素

 ①局麻药容量   ②穿刺间隙  ③导管方向  ④注药方式

 ⑤其它：病人情况等

6.并发症

⑴术中并发症

①全脊椎麻醉   ②局麻药中毒  ③血压下降  ④呼吸抑制⑤恶心呕吐

⑵术后并发症

①神经损伤  ②硬膜外血肿  ③硬膜外脓肿 

骶管阻滞

⒈骶管穿刺

体位：侧卧或俯卧

穿刺点：骶裂孔（尾骨尖上4~5cm处)

⒉适应证：直肠、肛门和会阴部手术

   禁忌证：穿刺点感染和骶骨畸形

⒊并发症

局麻药中毒、全脊椎麻醉

麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理

一、麻醉期间的监测与管理

⒈ 呼吸功能监测

监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律

 PaO₂、PaCO₂、血PH、SpO₂和ETCO₂

⒉ 呼吸道管理

   呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛、操作失误

   表现：呼吸困难、缺氧

⒊ 循环功能监测

监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量，中心静脉压（CVP)、

⒋ 其它：神志、体温、电解质，血糖。

二、麻醉恢复期的监测与管理

⒈监测：ECG、BP、P、呼吸频率和神志，记录，

⒉全麻后苏醒延迟的处理：

⑴分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍，低温，高龄，电解质紊乱，血糖过高或过低。

⑵处理：维持通气、稳定循环、升温，纠正异常，

⒊保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道，面罩加压给氧。紧急状态开放伤口。

⒋维持循环稳定：

⑴低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低；心脏输出量下降等。

⑵高血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病

⒌恶心呕吐：

⑴原因:药物,低血压等。

⑵治疗:氟哌利多、胃复安

第六节 全身麻醉
（GENERALANESTHESIA)

概  念

概念：应用全身麻醉药，有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法。

特点：麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度)，完全可逆。

分类：

吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)

按给药途径

静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)

全麻深度的www.med126.com/job/判断
通用临床麻醉深度判断标准

吸入麻醉

概念：吸入挥发性麻醉药、蒸气或气体全麻药，经肺泡进入血循环，作用于中枢神经而发挥全麻作用的方法。

吸入麻醉的优缺点

  优点：①作用全面； ②麻醉深度易于监控，较为安全。

  缺点：①环境污染；②肝毒性；③恶心呕吐。

最低肺泡有效浓度（MAC)

   某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。

影响肺泡药物浓度（ F_A)的因素

  F_A取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度

Ø浓度效应：浓度越高， F_A上升越快

Ø通气效应：通气量越大，F_A上升速度越快

Ø血/气分配系数：血/气分配系数越高， F_A上升越慢

代谢：

  经呼吸道排出（大部分)

 肝脏（Cyt_P450)→肾脏（小部分)

毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F^-)产生，代谢率愈低，毒性越低。

[ F^-] ＜50μmol/L  无毒性；

[ F^-] 50～100μmol/L  可能毒性；

[ F^-] ＞100μmol/L  有毒性

•吸入方法

开放点滴法

“T”型管吹入法

半密闭法

  密闭法

常用吸入麻醉药

Ø乙醚（Diethylether)

Ø氟烷(fluothone)

Ø恩氟烷（enflurane)

Ø异氟醚（isoflurane)

Ø安氟醚(enflurane)

Ø氧化亚氮（N2O), 笑气

静脉麻醉

概念：将全麻药注入静脉内，经血循环作用于中枢神经系统，由此产生麻醉的方法。

优点：①诱导速度快、平稳，无气道刺激；

②无环境污染，不需特殊设备；

缺点：麻醉可控性差，个体差异大，麻醉征象不易辨别。

麻醉药分类

⒈巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等

⒉非巴比妥类：氯胺酮，乙咪酯，异丙酚等

硫喷妥钠（thiopentalsodium)

药理特点：

⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性pH10~11,易析出结晶

⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min)

⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用

⒋心血管抑制作用较强

⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性

⒍反复用药可致苏醒延迟.（由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血)

临床应用：⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv

 ⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg

 ⒊短小手术 2.5% 6~~10ml   .iv 

 4. 控制惊厥 2.5%2~~3ml.iv 

并发症：1.静脉炎 

2.过敏反应

  3. 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死

  4.误注动脉致严重动脉痉挛

氯胺酮（ketamine)

药理特点：

⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强

⒉增加脑血流，颅内压和脑代谢

⒊兴奋交感神经，但对心肌直接抑制

⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌

⒌分离麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。

临床应用：

⒈全麻诱导，1～2mg/kg iv

⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持

⒊短小手术麻醉

⒋神经阻滞的辅助用药

不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神

症状及眼内压升高。

注意事项：1.高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。

2.术前需用安定和阿托品。

乙咪酯（etomidate)

药理特点：

⒈起效快，作用时间短

⒉降低脑血流，颅内压及代谢率

⒊对循环系统影响小，轻度扩冠作用

⒋呼吸抑制作用不强

临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。

不良反应：肌震颤或阵挛，恶心呕吐

γ-羟丁酸钠（γ-OH)

药理特点：

⒈起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱

⒉轻度兴奋循环系统

⒊麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌

⒋促血清钾进入细胞

临床应用：

⒈全麻诱导与维持（罕用)，成人50～100mg/kg

⒉小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药)

不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐

禁忌证：高血压，低钾患者慎用

异丙酚（propofol)

药理特点：

⒈起效迅速（30s),作用时间短（3～10min)

⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用

⒊循环抑制明显

⒋呼吸抑制作用明显

临床应用：⒈全麻诱导与维持.

  2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg)  

  3.门诊短小手术

不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制

注意事项：休克、老年体弱病人慎用

麻醉辅助药（SUPPLEMENTARYDRUGS)

  ⒈ 地西泮(安定)镇静.抗焦虑.催眠.遗忘.抗惊厥

  ⒉咪达唑仑(咪唑安定) 降低肌张力

  ⒊氟哌利多(氟哌啶)  神经安定.镇吐.

  异丙嗪(非那根) 镇静.抗组胺  

  ⒋哌替啶(杜冷丁)

  ⒌芬太尼(fentanyl)

   6.吗啡 (morphine) 成瘾性

全身麻醉的并发症及其处理

㈠返流与误吸（Regurgitationand Aspiration)

原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻

表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张  

处理：预防为主，原则为

⑴减少胃内容物和提高胃液PH值；

⑵降低胃压；

⑶保护气道； 

㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction

⒈上呼吸道梗阻（upperairway obstruction)

原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿

表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征

处理：托下颌、吸痰. 通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.

⒉下气道梗阻（lowerairway obstruction)

原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛

表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧

处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氢考)

㈢通气量不足（Hypoventilation)

原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛

表现：CO₂潴流，低氧血症

处理：机械通气、拮抗药、镇痛

㈣低氧血症（Hypoxemia)

原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；

⑵弥散性缺氧；

⑶肺不张；

⑷误吸；

⑸肺水肿

表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高

处理：针对病因，采取相应治疗方法

㈤低血压（Hypotension)

原因：麻醉过深、血容量不足

诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg

表现：少尿，代谢性酸中毒

处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗

㈥高血压

原因：⑴并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤

   ⑵麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉

⑶CO₂蓄积

诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%

处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药

㈦心律失常（arrhythmia)

原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO₂蓄积

表现：心动过速、心动过缓、房早或室早

处理：病因治疗

㈧高热、抽搐和惊厥

原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷)引起恶性高热

表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，

处理：物理降温，丹曲洛林