作者：柯向梅， 吴凤全


读完《章次公医案》后，掩卷深思，觉得章次公先生在临证中，擅于运用附子。据初步统计，《章次公医案》中使用附子者141案，占全部医案723案的20%。所用病种包括：内科的感冒、湿温、暑温、温热、温疫、咳喘、肺痨、血证、胸痹、头痛、肝风、肝阳、痹证、腰痛、胃痛、泄泻、痢疾、肿胀、失眠、虚劳、疟疾、黄疸、疝气，妇科之月经不调、痛经、崩漏、胎前、产后，儿科之温病、惊厥、麻疹、泄利，外科之流注、阑尾炎、腹膜炎等，涉及内、外、妇、儿诸科，病种达35种之多充分发挥了附子一药多用的作用。对其运用附子的经验探讨如下：

　　1  助阳散寒

　　张元素说附子“大辛大热，气厚微薄，可升可降，阳中之阴，浮中有沉，无所不至。”章氏用附子配伍不同的药物，用以驱逐表里之寒。

　　1.1 助阳解表章氏用附子解在表之寒，用于治疗阳虚感冒。其经验是无汗配麻黄，以麻黄细辛附子汤为基础；有汗配桂枝，以桂枝加附子汤为基础，扶阳解表。

　　感冒案(1)：女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象；胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲冷饮，而脉不见洪大，仍见温散。麻黄2 g，荆芥5 g，紫苏叶6 g，川芎5 g，枳实9 g，神曲9 g，全栝楼12 g，晚蚕沙9 g，杏仁泥12 g，甘草3 。二诊：药后渴喜冷饮转为思沸饮，此露真寒之本质矣。可见胸闷，喜太息与两脉软数，皆寒为之也。生麻黄3 g，炮附片5 g，细辛3 g，白芷9 g，羌活6 g，毕澄茄9 g，晚蚕沙9 g，生姜5 g。二诊病机明朗，遂投以麻黄附子细辛汤加味治之。对于感冒风寒汗出而冷者，则用桂枝加附子汤治疗。

　　感冒案(2)：男，老年人各部机能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如渖。与桂枝汤加附子，咳加紫菀、苔腻加草果。方用桂枝5 g，炮附子5 g，白芥子5 g，杭芍12 g，炙紫菀9 g，煨草果6 g，粉草3 g，羌活6 g，桑寄生12 g，香白芷9 g，生姜5 g，大枣10 g。
其运用附子治感冒完全取法于张仲景，又不拘泥于仲景方，能够针对具体病人的情况灵活加减，故能效如桴鼓。

　　1.2 驱上中下三焦之寒《本草正义》记载附子“外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”因此，章氏除用附子助阳解表以除表寒外，已用于除内脏上、中、下三焦之寒。

　　1.2.1 散三焦之寒治肺寒咳喘。例：咳喘案。女，肺主皮毛，咳喘而恶寒特甚；肝失调达，因拂逆而右胁作痛。炮附子4.5 g，醋炒柴胡4.5 g，北细辛1.8 g，旋覆花9 g，青皮6 g，白芍9 g。

　　1.2.2  温散中焦之寒主要用于胃寒泛酸证、胃寒脘痛证以及心下痞证。

　　例1：胃痛案。男，二诊：非溃疡性疾患，以吐酸为主症者，附子粳米汤、吴茱萸汤皆其选也。炮附子9 g，吴茱萸2.4 g，半夏12 g，党参12 g，炙甘草2.4 g，粳米12 g，生姜3 g，大枣10 g。此例为胃寒泛酸证。以附子、吴茱萸温胃散寒，不治酸而酸自止。
例2：胃痛案。女，离药则胃部依然攻筑上下作痛，此气体也。阿魏9 g，附块9 g，荜茇9 g，川芎9 g，当归9 g，黑丑、白丑各9 g，五灵脂15 g，沉香曲12 g，延胡索12 g，甘松6 g，川朴3 g，莱菔子9 g。此为胃寒脘痛证，寒则气凝而不通，不通则痛。用附子散寒凝，配行气和血之品，寒凝得散，气血流畅，则疼痛自止。

　　例3：胃痛案。男，进芳香挥发之属，心下痞满者，自觉有攻筑之状，大便秘结，此五泻心汤之一也。炮附块6 g，姜川连1.2 g，乌药9 g，生枳实9 g，蓬莪术9 g，熟锦纹9 g，炒黄芩5 g，槟榔9 g，莱菔子9 g，谷芽麦芽各9 g。心下痞乃寒热互结之邪，单用芳香之品，但升无降，故无效。本方取附、姜、乌药之辛，芩、连、大黄之苦降，清者得升，浊者得降，寒热上下分消，痞满可除。

　　1.2.3  散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛经。

　　例：痛经案。女，经将行，腹必痛，量多更痛。炮附块4.5 g，全当归9 g，川断肉9 g，金毛脊9 g，菟丝子9 g，生艾叶9 g，延胡索9 g，生麻黄4.5 g，全蝎3 g。本案为寒凝留瘀而致。章氏经验是以附子配麻黄散寒解痉，加全蝎镇痛。

　　2 温经止痛

　　祖国医学认为“不通则痛”，“通则不痛”。附子辛温走窜，可温通经脉而止痛。章先生用附子温经止痛主要有三个方面：

　　痹证案(1)：男，先是颈项酸楚，而后关节疼痛，天气阴寒，所苦益甚。生麻黄9 g，川桂枝6 g，独活9 g，西河柳30 g，细辛4.5 g，炮附块9 g，白芷9 g，川芎6 g。先生认为麻黄、西河柳含有水杨酸，可祛风湿，故用附子温经止痛，配大剂量之麻黄与西河柳散寒温经止痛。二诊“痛大定”。去附子，用祛风湿之品收功。可见附子在此方中，重点在于止痛。

　　痹证案(2)：男，左臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部。五十以后有之，多属血虚不能营养经脉。附块6 g，川芎9 g，羌独活各9 g，当归9 g，秦艽9 g，海风藤9 g，防风9 g，细辛2.4 g，鸡血藤12 g，桑枝15 g，莶草12 g。亦有配补肾之品的。其次，还可用于神经痛。

　　腰痛案：男，久坐则腰痛如折，多走则腰酸难禁，行走太快则跌。西医诊断为坐骨神经痛。附块9 g，丹皮18 g，当归18 g，全蝎6 g，臭梧桐12 g，小金丹2粒(每服1粒)。再次，还可用于头风，取附子辛窜上行而止痛。

头痛案：女，头痛达10年之久。作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风先治血，古有明训，但追风通络之品仍不可少。炮附块30 g，全当归30 g，大川芎18 g，大蜈蚣18 g，炙全蝎18 g，制半夏18 g，绵黄芪30 g，炒枣仁18 g，茯苓18 g，生白术18 g。上药共研细末，3次/d，每服3 g，饭后服。

　　另外，尚可用于内脏寒凝气滞之疼痛，如胃寒脘痛、寒凝胞宫之痛经，例案见前。现代药理学亦证明，附子确有镇痛作用。

　　3 强心救急

　　《本草经读》说附子为“回阳救逆之第一品”，章先生多用附子强心救急，用于热病过程中热毒伤及心脏，以及杂病过程中气随血脱、阳随液亡，出现厥脱之危时。在热病过程中，章先生突破了一定到阳亡液脱大汗淋漓时方用附子的惯例，凡见脉来忽数，或极细极软，或面色黄晦黯淡，神疲迷蒙，或体温骤降，汗多而冷者，即用附子。见微知著，防止发展到阳亡的地步。

　　温热案：男，体弱之人，而病及严重之温邪，缠绵时日，正气更伤。今二候终了，转入极期，高热不退，耳聋、谵语，脉微欲绝，此生死关键系焉。夫正气旺则生，衰竭则死。纯用清温开泄，祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回生，有其书在。炮附块9 g，连翘15 g，郁金4.5 g，鲜石菖蒲30 g，鲜生地30 g，党参12 g，麦冬15 g，五味子9 g，黑大豆30 g(煎汤代水)。本例高热而脉微欲绝，以心阳受伤不能鼓脉，故以附子配生脉散强心复脉；高热不退，阴液受伤，不能上奉而耳聋，故配大剂生地补津；窍闭神昏，故用菖蒲、郁金开窍。热势较盛，深入营血，气血两燔，可与石膏、至宝丹，或牛黄抱龙丸同服。

　　(儿科)麻疹案：男，麻疹将回之际，看护失当，变证蜂起，今高热不退，气急鼻煽，而面色灰败。生麻黄2.4 g，生石膏15 g，鲜生地18 g，石菖蒲6 g，炮附块5 g，远志5 g，炙紫菀9 g，胆星6 g，连翘12 g，甘草1.5 g，杏仁泥15 g，牛黄抱龙丸1粒(化服)。本例高热、气急鼻煽，说明邪热亢盛；面色灰败，又露出脱象，故用附子配石膏等。一方面泄热祛痰开肺，一方面强心救逆。在杂病中用附子强心固脱，章先生主要用于大出血、严重泄痢有厥脱之证者。

　　崩漏案：女，面容与舌皆呈严重贫血，此交行经大量如冲，以致发生脑贫血而厥。炮附片6 g，苎麻根12 g，潞党参9 g，熟地18 g，生黄芪9 g，生艾叶6 g，仙鹤草18 g，炮姜炭3 g，肉桂末1.2 g，(分2次吞)，生阿胶24 g(烊化)。

　　痢疾案：女，下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。次数者乃为痢疾所忌，高年有此，虚脱之变，指顾间耳。炮附片9 g，潞党参9 g，全当归9 g，杭白芍12 g，杏仁18 g，元胡9 g，马齿苋9 g，苦参片4.5 g，旋覆花9 g(包)，伏龙肝90 g(煎汤代水)。

　　(儿科)泄痢案：男，泄泻次数少，但经过一星期之久，四肢厥冷，已属严重，何况又见高热，而脉沉细，心力大衰，非温药不能拨乱反正。潞党参12 g，生白术9 g，炮姜炭3 g，炮附块9 g，炙甘草3 g，扁豆衣9 g，绿升麻3 g，陈红茶6 g，焦六曲9 g，川连1.8 g。

　　4  安神镇惊

　　失眠、惊厥多属热证实证，但亦有属于阳虚不运，虚阳外扰者。章氏于此多采用附子运阳化湿，或温阳潜镇之法。

　　失眠案。女，病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神无效，《内经》有云：“胃不和则卧不安”，当先从治胃入手。炮附块9 g，大川芎9 g，姜半夏24 g，北秫米12 g，香干松9 g，炙甘草3 g，肉桂末1.8 g(分3次吞)。

　　(儿科)惊厥案：男，受惊，入寐惊惕，因汗多而小便少，手足不温，予温潜法，此徐小圃法也。淡附片5 g，杭白芍9 g(炒)，云苓9 g，煅牡蛎18 g(先煎)，灵磁石12 g(先煎)，生白术9 g，山萸肉6 g，浮小麦9 g，细辛1.8 g，淡干姜2.4中g，炙甘草3 g，肉豆蔻5 g。

　　按：此两案一为失眠，一为惊惕，均用附子温阳。“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米汤，“惊厥案”配重镇的牡蛎及磁石，盖因病机不同也。前者苔白腻，作哕，是中阳不振，痰湿为患也；后者因惊惕汗多，是阳气浮越也。章氏认为有些失眠患者，单纯用安神药效果不佳时，适当加入桂、附之类兴奋药，每可取效。《章次公医案》失眠共8案，其中四案加用了附子。这个经验是值得吸取的。

　　5 温阳补虚

　　凡阳气虚损者，章氏均用附子以温阳。现举二案为例。
肺痨案：女，肺结核如见面浮足肿，表示心脏衰弱，例属难治，加以肌热恶汗，表示毒素弥漫，除甘温外无别法。附块4.5 g，黄芪9 g，白术12 g，山药12 g，巴戟天9 g，炮姜1.2 g，当归9 g，山萸肉9 g，肉豆蔻6 g，益智仁9 g，甘草4.5 g。

　　肿胀案：男，因心脏衰弱而水肿，因肿而心脏更衰，往年白昼肿入夜消，今则浸寻益肿不消。如不积极治疗，将来肿势弥漫于腰部即难根治矣。熟地18 g，山药9 g，肉桂0.9 g(分2次吞)，炮附块6 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，破故纸9 g，葫芦瓢18 g。