外科临床基本技能操作教程

第一章  无菌原则

外科无菌术是指专门用于防止微生物污染手术区域所采用的一系列预防措施，它包括无菌设施、消毒及灭菌技术、无菌操作规则及管理制度。自19世纪中期提出无菌术概念以来，该技术从简单的洗手换衣发展到今天，已形成了—整套先进、系统和行之有效的措施，使手术感染的发生率大大减少。实施外科无菌术已成为一所医院、一个外科工作人员最基本的条件之一。

第一节  手术室的管理规则

手术室是无菌设施的重要组成部分，它应包括几个重要部分：①卫生通道用房(换鞋处、更衣室、淋浴间、风淋室等)，②手术用房，③手术辅助用房(洗手间、麻醉间等)，④消毒供应用房(消毒间、器械存放间等)，⑤办公用房(医生办公室、工作人员休息室等)。根据需要还需配备教学用房及实验诊断用房。

一、手术室的分区

根据洁净程度，手术室可分为有菌区和无菌区。有菌区包括卫生通道用房、办公用房等，无菌区包括手术用房、手术辅助用房。有菌区和无菌区应严格隔离，并应有醒目的分界标志。

无菌区还可划分为“相对无菌区”及“绝对无菌区”，摆放手术器械及敷料一侧可视为“绝对无菌区”，未穿手术衣者应禁止在此区穿行；摆放麻醉器械一侧可视为“相对无菌区”，非手术人员应将活动范围局限于此区。

二、手术室的管理规则

1．进入手术室．人员，必须更换手术衣、裤、鞋，戴手术帽及口罩。临时出手术室需换外出衣裤和鞋，帽子要盖住全部头发，口罩要求遮住口鼻，参加手术人员应修剪指甲、除去甲缘污垢。

2．手术室内应保持安静，禁止吸烟及大声喧哗，禁止使用移动电话。

3．手术室应尽量减少参观人员入室，参观者亦应正规穿戴参观衣、裤、鞋，配戴口罩、帽子，且只允许在指定地点参观，不得靠手术台太近或过高，不得触碰手术人员，参观感染手术后，不得再到其他手术间参观。

4．平诊手术需提前一天送手术通知单，并注明所需特殊体位及备用特殊手术器械，急诊手术可临时送手术通知单。

5．无菌手术间和有菌手术间应相对固定，如连台手术，应先做无菌手术，后做污染或感染手术，严禁在同一个手术间内同时进行无菌及污染手术。每次手术完毕后，应彻底洗刷地面、清除污液、敷料及杂物。

6．手术完毕后应及时清洁或消毒处理用过的器械及物品，对具有传染性病人的手术器械及废物应作特殊处理，手术间亦需按要求特殊消毒。

7．手术室内应定期进行空气消毒，每周应彻底大扫除—次。

8．患有手臂化脓性感染的患者或呼吸道炎症的人员不能进入手术室。

9．手术室外的推车及布单原则上禁止进入手术室，手术病人应在隔离区换乘手术室推床。

第二节  消毒及灭菌技术

手术器械和物品的灭菌和消毒是外科无菌术最重要的环节。凡用物理方法及化学灭菌剂彻底消灭与伤口或手术区接触的物品上所附着的细菌，以防止手术感染的方法，称灭菌法。灭菌法能杀灭—切活的微生物(包括细菌芽胞等)。用化学消毒剂消灭微生物的方法，包括器械消毒、手术室消毒、手术人员的手臂消毒及病人的皮肤消毒，称为消毒法，消毒法只能杀灭病原菌与其他有害微生物，但，不能杀死细菌芽胞。

一、灭菌法

灭菌法分为物理方法和化学灭菌剂法，以物理方法为主。常用的物理灭菌法有高温、紫外线、电离辐射等，其中以高温灭菌法最为普遍，主要用于杀灭手术器械、布单、敷料和容器等物品上的细菌。高温灭菌法包括高压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法以及火烧灭菌法，后者易使器械损坏，且效果不太可靠，除紧急情况下，不宜采用。紫外线灭菌法主要用于手术室、换药室内的空气灭菌，但紫外线对眼睛和皮肤有一定的刺激，应注意防护，以免引起结膜炎和皮炎。电离辐射主要用于药物、塑料注射器和缝线等的灭菌，但对纺织物品无效。

二、消毒法

消毒法一般包括清洗和消毒两方面，清洗是用肥皂水或化学溶液，洗掉物品和皮肤上的污垢和附着的细菌，以利消毒剂和细菌的接触，能提高杀菌效果。消毒是用化学消毒剂浸泡或涂擦来杀死细菌，常用的化学消毒剂有碘酊、酒精、碘复、戊二醛等，此外，甲醛薰蒸法可消毒缝线、内窥镜及塑料导管等。

三、消毒注意事项：

1．消毒物品应全部浸泡在消毒液中，有管腔的物品应将管腔中空气排除。

2．挥发性较大的消毒液应严封加盖，应定期测其浓度并及时更换，浸泡物品应清洗干净，擦干，轴节要打开。

3．中途若加入物品，先前浸泡的消毒器械需重新计算浸泡时间。

4．消毒过的物品使用前应用生理盐水冲洗，以除去消毒液，避免刺激组织。

第三节  手术进行中的无菌原则

虽然无菌设施以及各项消毒灭菌技术为手术提供了一个无菌操作的环境，但是，如果没有—定的规章来保持这种无菌环境，则已经消毒灭菌的物品和手术区仍有可能受到污染，引起伤口感染，因此，在整个手术过程中，应严格遵循以下无菌操作原则：

1.手术人员一经“洗手”，手和前臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触，手术台以下的床单也不能接触。

2.不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员不要伸手自取，应由器械护士传递，坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

3．手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背靠背进行交换，出汗较多或颜面被血液污染，应将头偏向一侧，由他人代为擦拭，以免落入手术区内。

4.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套，前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌布单已被湿透，其无菌隔离作用不再可靠，应加盖干的无菌单。

5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束后，检查胸、腹等体腔，认真核对器械、敷料(尤其是纱布块)无误后，方能关闭切口，以免异物遗留体内，产生严重后果。

6．切口边缘应用大纱布块或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。切皮肤用的刀、镊等器械不能再用于体腔内，应重新更换。作皮肤切口以及缝合皮肤之前，应用消毒液再次涂擦消毒皮肤一次。

7．切开空腔器官之前，要先用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。

8．手术如需额外添加器械，应由巡回护士用无菌钳夹送，并记录增加物品种类及数目，以便术后核对，手术人员严禁自行取物。

9．参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，尽量减少在手术室内走动，有条件的医院可设专门的隔离看台，或现场录像转播。

10．施行连台手术，若手套未破，可由巡回护士将手术衣背部向前反折脱去，手套的腕部随之翻转于手上，脱手套时注意手套外面不能接触皮肤，此时术者勿需重新刷手，仅需用消毒剂重新消毒即可，但前一手术为污染手术，则需重新刷手。

第二章  外科常用器械及使用方法

准备器材：刀、剪、血管钳、手术镊、持针钳、拉钩、缝针和缝线等常用手术器械。

手木器械是外科手术操作的必备物品。正确掌握各种手术器械的结构特点和基本性能并能熟练运用是执行外科手术的基本要求。根据杠杆作用原理，一般手术器械可分为两类，一类是带轴节的器械，在尾部用力，轴节作交点，尖端至轴节形成重臂，柄环至轴节形成力臂，活动时形成夹力。如血管钳、持针钳和剪刀等；另一类是用力点在器械中间，支点在尾端，工作点在前端，如刀、镊等。

一、手术刀(Scalpcl，Surugcal Blade)

手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀柄一般与刀片分开存放和消毒。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片(图4—1)。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。使用后，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。

其它的刀类有截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓氏取皮刀等。此外还有各种刀、R刀、激光刀等，它们主要是利用高频电流，R射线、激光等，通过特定的装置来达到切割组织同时止血的目的。

手术刀主要用于切开和分离组织。可以根据不同的手术要求，选用不用的刀具。正确的执刀方式有以下四种(图4—2)：

1.执弓式：是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。

2．执笔式：用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要的在手指。

用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。

3．握持式：全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广，组织坚厚，用力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。

4．反挑式：是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于脓肿切开，刺破血管或胆总管等空腔脏器，切断钳夹的组织，扩大皮肤切口等。

刀的传递：传递手术刀时，传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至手术者的手里。不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤(图4—3)。

二、手术剪(Scissors)

手术剪(图4—4)—一般分为两大类：组织剪和线剪。组织剪用以分离、解剖、剪开组织，锐利而精细。通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作用弯组织剪。线剪多为直剪，用以剪断缝线、敷料、引流物等。此外，拆线剪主要用来拆除缝线。其结构特点是一页钝凹，一页直而尖。正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用(图4—5)。

三、血管钳(Hemostat)

血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳。另外，还可用以分离、解剖组织、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针，或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽。

临床上常用者有以下几种(图4—6)

1．蚊式血管钳(Mosquito Clamp)有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。

2．直血管钳(Straight Clamp)用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。

3．弯血管钳(KellyClamp)用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。

4．有齿血管钳(Kocher’s Clamp)用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血。

血管钳的使用基本同手术剪。关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。开放时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶—个，即可开放。(图4—7)

四、手术镊(FOrceps)

手术摄用以夹持或提取组织，便于分离，剪开和缝合，也可用来夹持缝针及敷料等。其种类较多，有长和短、有齿和无齿之分(图4—8)，还有为专科设计的特殊手术镊。

1.有齿镊(Teeth，Forceps)又名组织镊，其前端有齿，用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织。夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。

2．无齿镊(SmoothForceps)前端平，其尖端无钩齿，用于夹持组织，脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于肠壁，血管，神经及粘膜等的夹持。

正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部。稳而适度地夹住组织(图4一9)。

五、持针钳(NeedleH01der)

持针钳也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合组织，有时也用于器械打结。其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，缝合时不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后l／3交界处，且将缝线重迭部分也放于针嘴内，若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。常用的执持针钳方法有以下几种(图4一10)：

1.把抓式：也叫掌握法。即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣。

2．指扣式：为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。

3．单扣式：也叫掌指法，拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。

持针钳的传递：传递者握住持针钳中部，将柄端递给操作者。

六、其它常用钳类(C1amp)器械(图4一11)

1．布巾钳：前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。

2．组织钳：又叫鼠齿钳和Allis钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好。用以夹持纱巾垫与切口边缘的皮下组织，也用于夹持组织或皮瓣作为牵引。

3.海绵钳：也叫持物钳。钳的前部呈环状，分为有齿和．无齿两种。前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针及引流管等，也用于夹持敷料作手术皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助暴露止血，后者主要用于夹提肠管等脏器组织。

4.肠钳：有直、弯两种。钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一，定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管和内容物流动。

5．直角钳：用于游离和绕过重要血管、胆道、输尿管等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管、输尿管等。

6．胃钳和十二指肠钳：常于术中切断胃或切断十二指肠时使用。

7．肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳等分别为术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂而设计。

七、缝针(Needle)与手术用线(Suture)

1．缝针：缝针是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三个基本部分组成。

针尖形状有圆头，三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种。一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧。针尾的针眼是供引线所用的孔，有普通孔和弹机孔之分。目前发达国家多采用针线一体的无损伤缝针，其针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝线脱针。临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断面的形状分为角针和圆针。

直针  适合于宽畅或浅‘部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜层的缝合，有时也用于肝脏的缝合。

弯针  临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。无损伤缝针主要用于小血管、神经等的吻合。

三角针  针尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面皮肤缝合。

圆针  针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、膜腹和神经等。

2．缝线：用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。缝线可分为吸收线和不吸收线两大类。

（1)可吸收缝线主要为肠线和合成纤维类。

①肠线是由绵羊的小肠粘膜下层制成，因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反应。因此使用过多、过粗的肠线时，创口炎性反应较重。肠线有普通和铬制两种。普通肠线约经一周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。铬制肠线约于2-3周后开始吸收，用于缝合深部组织。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的编号可反应线的粗细，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4／0-2号肠线，直径为0.02-0.6mm，相邻的号间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石，也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1-0至4-0的铬制肠线。较粗的(0～2)号铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。

使用肠线时应注意：a、肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，持变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。b、不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭断，以致扯裂易断。 c、肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。剪线时留的线头应长一些，否则线结易脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。d、胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引起继发出血或吻合口破裂。 e、尽量选用细肠线。 f、肠线价格比丝线价贵。

②合成纤维线．  随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化台物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，而要求打结时以四重或更多重的打结法作结。常用的有Dexon(PGA，聚羟基乙酸)，外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从6—0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60～90天完全吸收，3-0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；l号线适合于缝合腹膜，腱鞘等。Vicryl(Polyglactin 910)有保护薇乔和快薇乔两种。保护薇乔具有较好的临床可预知性和可提供强有力的伤口支持。其特点是可通过水解能在56—70天内完全吸收；尽可能精细的规格，很少的材质植入，使缝线周围组织反应极小，无异物残留；很高的体内张力强度可支持伤口 28~35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔能为伤口提供短期支持，是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。此外，还有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧杂环已酮)等缝线也有其各自的优点。

(2)不吸收缝线

有桑蚕丝线、棉线，、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为12个“0”。以3—0.0，4和7号较常用。 1号线用于缝合皮肤，皮下组织，筋膜；粗丝线用于结扎大血管，减张缝合，腹膜、韧带及肌腱的缝合。临床上最常用的是丝线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道。胆道、泌尿道缝合可致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。金属线有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易，刺激较小，抗张力大等优点，但．不易打结。常用于缝合骨、肌腱、筋膜，减张缝合或口腔内牙齿固定。尼龙丝组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整形手术。用于小血管缝合时，常制成奉损伤缝合线，其缺点是线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。

随着科学技术和医学的进步，目前临床上已应用于多种切口粘合材料来代替缝针和缝线。其优点有：使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。主要有外科拉链、医用粘合剂、金属钉直接钉合等。

八、常用牵引物(Retractors)

牵引钩习称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作。可分为手持拉钩和自动拉钩两类。根据手术需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同而分别命名。常用的拉钩有以下几种(图4一12)：

l．甲状腺拉钩也叫直角拉钩，为平钩状术，可牵开皮肤，皮下组织，肌肉和筋膜等：

常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手

2．阑尾拉钩亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，亦可用于腹壁的牵拉。

3．腹腔平头拉钩也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。

4．皮肤拉钩也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。

5．S状拉钩也叫弯钩，是一种“S”状腹腔深部拉钩。用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。正确掌握S拉钩的使用方法，对手术持久显露不无好处。

6．自动拉钩为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。

九、吸引器

用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头，橡皮管，玻璃接头，吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外型有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管。双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。

十、敷料

一般有纱布和布类制品。

1．纱布块：用于消毒皮肤，拭擦术中渗血，脓液及分泌物，术后覆盖缝合切口，进入腹腔应用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压，蘸除积液，不可揩擦、横擦，否则易损伤组织。

2．小纱布分离球：将纱布卷紧成直径0.5～1cm的圆球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性分离组织用。

3．大纱布垫：用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布可作腹腔脏器的保护用，也可用来擦血，为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。

十一、显微手术器械

显微外科是20世纪60年代发展起来的新兴学科，它是借助光学放大工具(手术放大镜和显微镜)和使用显微手术器械，熟练运用显微外科技巧进行精细手术的一门学科，常用显微手术器械如下(图4—13)：

1．微型组织镊：用作夹持，提取，分离组织及缝合线打结等。一般有直形及尖端30弯镊。手术过程中需有3把(一弯二直，术者一把，助手二把)o镊子尖端直径为0.15mm，光洁，有的尖端有精细的钩槽，夹持组织方便，不致损伤血管。由于其尖端极为精细，容易损坏，故不能用其夹持粗大组织及普通缝合针线，更不能相互碰撞。

2．微型持针器：用于持针、缝合、打结，也有是直弯两种，弯度为30，较直型更为适用。

另外尚有带齿锁闭式及新型剪刀持针器。只能用其夹7／0—11／0的针线，缝合打结，手柄及连接簧片不能用力持捏，用毕松开。

3．微型剪刀：用于修剪、分离小血管外膜，剪断lmm以下的细微神经、血管及9／0一ll／0缝线。也分直弯两种。剪刀及持针器均为尾部弹簧启闭式，以减少长日引司手术对手部的疲劳。

4.显微外科血管夹：夹闭0．5～3mm细小血管，压强2.l一3g／mm2，夹持l—1.5小时血管壁不出现压迹。有单独及带离合臂双夹并联式两种。以后者较常用。

5.冲洗器：在血管吻合前，要把管腔内血迹冲洗干净，在吻合过程中，要保护手术野湿润，因此冲洗针头及针筒必不可少。常用种头为5／2平头或斜面无创针头，冲洗时直接与针筒套接，或通过一条硅胶管套接，也可与悬挂的冲洗瓶套接.

6．显微缝合针线：常用7／0—11／0尼龙无创针线缝针直径200～70p．mo缝线直径50～18um，拉力50～l0g，以黑色及深蓝色较常用。

7．其它显微外科器械

显微卡尺：用于测量小血管外径，最小可测量0.05mm。

反压器：小血管吻合时，尤其小静脉管壁很簿。用反压器推压血管腔，既利于缝合，又可避免缝至对侧管壁。

背景材料：有利用血管吻合时的背景衬托，有纺绸及塑料簿片，以淡黄、绿、乳白、奶黄色为常用。

双极电凝器，低压吸引器及多普勒超声血流测试器。

第三章   进入手术室后的术前准备

（洗手、手术区域的消毒与铺巾、穿脱手术衣、戴无菌手套)

准备器材：洗手刷、肥皂或肥皂水、酒精泡手桶、小毛巾、手套、手术衣、消毒常用器械、方巾、中单、剖腹单等。

一、手术人员的准备

手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及穿无菌手术衣和戴无菌手套等。

(—)手术人员常规准备

手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋，取下手上的饰物，剪短指甲，去除甲沟污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止呼出热气上升使镜片模糊。双袖卷至肘上12cm。注意患上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有化脓感染者，不宜参加手术。

(二)手、手臂皮肤的准备

手和手臂皮肤的准备习惯称为洗手法，其目的是清除手和手臂皮肤表面的暂居细菌。方法有多种，手术人员可根据情况选择。

1．肥皂洗刷并酒精浸泡法

(1)先用肥皂将手、前臂、肘部和上臂清洗—遍（图5—1)。

(2)取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到肘上10cm处，共分三段，双手交替对称刷洗。刷洗顺序为：第一段从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间(虎口)到食指二中指、无名指、小指（每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗)、手掌、手背、腕部掌、桡、背、尺侧面。第二段：从前臂掌面、桡侧面到背、尺侧面。第三段：从肘部至肘上l0cm。

(3)用清水冲净手和手臂上的肥皂。冲洗时手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。

(4)再取第二把无菌刷刷洗，方法同上。如此连续刷洗三遍共约10分钟。

(5)取一条无菌小毛巾，擦干双手后将小毛巾对折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转，逐渐向上移动至肘上。再将小毛巾翻面对折，用同样的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾已使用过的部分（图5—2)。

(6)将手和手臂浸泡在盛有70％酒精的桶内5分钟，注意浸泡范围应达肘上6cm。浸泡时各手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶内。双手保持拱手姿势，手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重新洗手。

2．新洁尔灭洗手法：对酒精过敏的手术人员适宜本法。新洁尔灭溶液是一种能抑制细菌呼吸酶的消毒液。其刷手的方法与肥皂刷手酒精浸泡法相同，刷手时间可缩短为5分钟。洗手后将手臂浸泡在l‰新洁尔灭溶液内5分钟。在浸泡前彻底冲净皮肤上的肥皂。因为新洁尔灭在水中溶解成阳离子活性剂，肥皂在水中溶解成阴离子活性剂，由手臂带入的肥皂残液将明显降低新洁尔灭的杀菌效力。浸泡完毕后，应拱手自干，不可用毛巾擦干，否则影响新洁尔灭在皮肤表面形成的药膜。每桶新洁尔灭消毒液应在使用40人次后更换。

3．活力碘洗手法：活力碘为聚吡咯酮与碘的络合物。其作用广泛，将它涂擦在皮肤上，络合物慢慢释放的新生态碘使微生物组织的氨基酸或核苷酸上的某些基团碘化，从而达到抑制或杀灭微生物的作用。活力碘具有较强和较长时间的杀菌作用。

(1)先用肥皂清洗双手及双臂至肘上lOcm。

(2)用浸润10％活力碘(含有效碘l％)的纱布或海绵块涂擦双手及前臂至肘上10cm共3分钟，清水冲净。

(3)取无菌小毛巾擦干手及前臂。

(4)取活力碘纱布(或海绵)两手交替依次涂擦手指、指蹼、掌、前臂至肘上6cm，不脱碘即可穿手术衣，戴手套。

4．碘伏洗手法：碘伏为聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它的作用机理与活力碘相似，其操作方法与活力碘洗手法相同。

5．灭菌王洗手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。首先用清水冲洗双手及手臂，用无菌毛刷蘸灭菌王液3—5ml刷手和前臂至肘上10cm，时间为3分钟，清水冲洗后，无菌小毛巾擦拭干。然后，再用浸润灭菌王的纱布(或海绵块)涂擦手和前臂至肘上6cm处，待干后穿手术衣和戴手套。注意本品禁与肥皂、甲醛、红汞、硝酸银合用。

6．连续手术洗手法：如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由助手解开手术衣腰带，将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套内面将右手手套推下。然后在70％酒精或1‰新洁尔灭内浸泡5分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手术。注意在脱手套过程中手部不能接触手套外面以免污染。如双手已被污染或前一次手术为污染手术，则在连台手术前必须按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。

7．急诊手术洗手法：当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常规程序洗手，此时只需用肥皂进，行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手术衣袖口里面，最后再戴一双无菌手套。也可用3％碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后，即戴手套和穿手术衣。另外，灭菌王洗手法、—活力碘或碘伏洗手法，都可作为急诊洗手法。

注意事项：刷手时应由手指到手臂，双手交替对称逐渐上行，用力适当，不能漏刷，尤其应该注意甲缘、甲沟、指蹼、前臂尺侧和肘部的刷洗；冲洗时两手向上屈肘，使水从指尖流向肘部，而肘部的水不可流向手部；用新洁尔灭洗手法，手、手臂浸泡完毕让其自干，不可用毛巾擦干以免影响皮肤表面形成的药膜而降低药效；擦手的毛巾尖端朝手部，擦手顺序为手腕、肘、上臂，不可倒擦，抓巾的手指不可接触小毛巾用过的部份。

(三)穿无菌衣和戴无菌手套的方法

手和手臂消毒仅能清除皮肤表面的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等存在的细菌不易完全消灭．手术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后还必须穿无菌衣和戴无菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。

1．穿无菌手术衣：双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门．入手术间，开始穿手术衣。

穿手术衣方法如下：

(1)取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。

(2)认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟(开口)对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。

(3)将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。

(4)请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。

(5)稍弯腰使腰带悬空(避免手接触手术衣正面)，两手交叉提起腰带中段向后传递(腰带不交叉，手不能超过腋中线)，请巡回护士将腰带系好（图5—3)。

2．穿包背式无菌手术衣：在手术中，手术人员的背部，往往会触及手术器械台以及手术人员相互接触而造成无菌区的污染。包背式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的机会(图5—4)。

(1)、(2)、(3)、(4)同上法。

(5)戴好无菌手套(图5—5)。

(6)解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：于胸前系好。

注意事项：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接触。

3．戴干无菌手套(图5—5)

穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。若为一次性手套则无需预先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右，将右手插入右手手套内，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。双手分别折叠腕部衣袖，将手套翻折部拉上盖住手术衣袖口。用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，减少对组织的刺激。

注意事项：戴干手套时，先穿手术衣，后戴于套；来戴手套的手只可接触手套的内面，而不应接触手套的外面，相反：已戴上手套的手，只可接触手套的外面，而不应接触手套内面；等待手术时，双手应拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或双手交叉置于腋下。

二、手术区域的准备

（一)手术前的一般准备

为防止皮肤表面的细菌进入切口内：病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70％酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。

（二)手术区皮肤消毒

目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。

1．常用消毒剂有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘为1％)、碘伏原液、或1‰新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70％酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用，5％活力碘、1‰新洁尔灭酊。

2．消毒方法：一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术)，接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。

3．消毒方式：从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。

4．消毒原则：由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心(切口区)开始向四周（由内向医学检验网外)，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦(由外向内)。

5．消毒范围：至少包括手术切口周围，15cm的区域(图5—6)。

注意事项：用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1／3～1／4的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用另一棉球或纱布擦拭脐窝。

（三)手术区无菌巾的铺放

除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。

1．铺巾原则：中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有4—6层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。

2．铺巾范围：头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。 

3．铺巾方法：手术区域消毒后，一般先铺手术巾(方巾、皮肤巾)，再铺中单，最后铺剖腹单（洞巾)。铺手术巾顺序为：由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)，然后铺对侧，再铺上方，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端(一般上端短，下端较长)遮住麻醉架。再展开下端，遮住患者足端。

注意事项：

1．铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。

2．铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。

3．铺切口周围小手术巾时，应将其折叠1／4，使近切口部位有二层布。

4．铺中、大单由穿好无菌衣并带好手套的人员执行，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。

第四章  外科打结法、剪线

准备器材：示教细绳（长约50cm，预先染成两种颜色，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行方向和打结后检查结扣是否正确)、丝线卷、线剪。

操作方法

一、打结递线

术中打结递线一般有两种方法即手递线法(图6一1)和器械递线法(图6-2)。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手。一般来说，右利手者以左手握持线棒；左利手以右手握持线棒。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结的方法。

二、结扣的分类

临床上按作结的方法不同一般将结扣分为如下几种（图6-3)：

1．单结：是外科结扣的基本组成部分，仅绕一圈，易松脱，结扎时不宜单独使用。

2．方结：因其结扎后极为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。

3．三重结；就是在完成方结之后再重复第一个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结。

4．外科结：是在作第一个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。

5．假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用。

6．滑结：尽管其结扣的构成类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免。

三、打结法分类

临床上最基本的打结法有3种：

1．单手打结法：单手打结法简便迅速，又可分为右手打结法(图6-4)和左手打结法(图6-5)。

2．双手打结法(图6—6)对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。

3．器械打结法(图6—7)使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困难时的结扎。

四、打结注意事项

手术中的止血和缝合均需要进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术最常用的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、整个手术的效果以及病人的生命预后都会产生重要的影响。结扣打得不够正确就有可能松动滑脱以致于出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚或危及患者的生命。因此，熟练地掌握正确的打结法是做一个好的外科医生的必备条件。

1．无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。

2．打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。而且两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。

3．根据作结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，作结前用盐水浸湿可增加线的韧性和摩擦力，既易拉紧又不易折断。

4．深部打结时，因空间狭小而使两手．难于同时靠近结扎处，此时可以在作结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的食指在近结扣处反向推移，徐徐收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。

五、术中剪线

就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾同时并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断(图6—8)。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜45⁰左右剪线，遗留的线头是较为适中的(1～2mm)。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些(2～3mm)。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。

第五章  手术基本操作

（切开、分离、止血、结扎、缝合)

准备器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。

操作方法

切开(dissection)

正确选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。

一、切口选择原则

切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。

二、皮肤切开方法

切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固定切口上端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开真皮层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，操作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。

分离(decollement)

在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方法。常用的方法有锐性分离和钝性分离两种。此外还有用电刀、超声刀、激光分离等。

一、锐性分离(sharp decollement)

锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织剪开。

二、钝性分离(blunt decollement)

常用器械为刀柄、血管钳、分离子、手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作应轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。

三、电刀、超声刀、激光分离

此法优点是分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。超声刀主要用于内镜手术，具有止血好、烟雾少的优点。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。

止血(hemostasia)

在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。

一、压迫止血

毛细血管渗血时可用纱布直接按压渗血部位以达到止血目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收性明胶海棉、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。

用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。

二、止血带止血

用于四肢手术侧，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行，首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。

三、电凝止血

对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视电灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。

四、止血剂止血

包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。

（一)纤维蛋白粘合剂

由粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第Ⅷ因子，钙离子等成份，有效地发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈合，防止组织粘连等功效。

（二)细微纤维胶原

是由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。

（三)合成粘合剂。如a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。

五、结扎止血

是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。

此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。

结扎(1igation)

结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，打成方结，剪线。

缝合(Suture)

缝合的目的是使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线和可吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合二种形式。近年来，尽管器械吻合（即不用缝线而使用吻合器吻合达到缝合的组织连接)方法日益增多，但是缝合法仍然是外科必要的一种基本功。

一、单纯对合缝合

（一)单纯间断缝合法(interruptedsuture)

最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结(图7-l-1)。此法的优点是操作简单、易于掌握，一针拆开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。

（二)单纯连续缝合法(continoussuture)

用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭(图7-1-2)。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。

（三)“8”字缝合(figure-Of-eightsuture)

缝合牢靠常用于肌腱缝合及较大血管的止血(图7-l-3)。

（四)连续锁边缝合(10ck-stitch)

亦称毯边缝合(图7-1-4)，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定。

（五)减张缝合(retensionsuture)

为减少切口的张力而用此法(图7-l-5)。具体缝合方法较多。

（六)皮内缝合

用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用拆线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵(图7-l-6)。

二、内翻缝合法(varussuture)

缝合后表面光滑常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。

(一)胃肠全层吻合

1．单纯间断内翻缝合：常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。

2．单纯连续内翻缝合：用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。

3．连续全层水平褥式内翻缝合(Connells)：多用于胃肠道前壁全层的吻合(图7-2-1)。

4．“U”字缝合(figure—of—Usuture)：适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合(图7-2-2)。

(二)胃肠道浆肌层缝合法

用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。

1．间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7-2-3)。

2．间断水平褥式内翻缝合(Halsted)缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7-2-4)。

3．连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合(图7-2-4)。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。

4．荷包缝合(purse—stringsuture)：以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连(图7-3-7)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。

5．半荷包缝合或“”缝合：适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固(图7-3-8)。

三、外翻缝合

常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。

1.连续水平褥式外翻缝合：适用于血管吻合(图7-4-1)。

2．间断垂直褥式外翻缝合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮肤的缝合(图7-4-2)。

3．间断水平褥式外翻缝合(interrupted horizontal mattress suture)：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固（图7-4-3)。

四、器械吻合法(instrument anastomosis)

近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使许多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因其吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆地使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。

附一：离体动物肠端－端吻合术

【操作前准备】

1、手术器械：手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、无齿手术镊、小圆针、l号丝线等。

2、离体动物结肠数段。

【操作方法及程序】

一、肠肠端-端吻合

1．以两把无损伤肠钳于距断端3～4cm处夹持两离体动物肠，靠拢肠钳使两断端对齐。肠钳夹持小肠时方向应一致，并使小肠肠系膜．缘对肠系膜缘，勿使肠扭转。

2．肠吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但它们共同的要求是吻合处肠壁内翻和浆膜对合，防止肠壁粘膜外翻而影响愈合。以下介绍常用的两层缝合法，内层采用全层间断内翻缝合，外层采用浆肌层间断内翻缝合。

3．于肠系膜缘和系膜对侧缘距肠切缘0．5cm处各作一针肠管浆肌层对合缝合暂不打结，作为牵引线。

4．先行后壁浆肌层间断内翻缝合(垂直褥式内翻，Lembert缝合)(图8-1)。

5．后壁全层间断内翻缝合(图8-2)，自一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。浆膜面进针点距离切缘约0.3cm，粘膜面稍靠近切缘，使浆膜多缝而粘膜少缝，以使粘膜面对拢而浆膜面内翻，利于肠管愈合。自上而下依次作间断内翻缝合，两针之间针距为0.3～0.5cm，全层缝合时缝合层次应确实，切勿漏缝某一层次。

6．完成后壁全层缝合后，继续作前壁全层间断缝合。从一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。每缝一针就剪线，再缝下一针打结便可将上一针的线结包在肠腔里面。亦可单纯全层间断对合缝合，从一端肠管前壁的浆膜面进针，粘膜面出针和另一端粘膜面进针，浆膜面出针，结扣打在肠腔外面。

7．松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合(图8-3)。

8．全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口是否通畅，吻合口大小以能通过拇指末节为宜(图8-4)。

附二：  动物实验

一、教学目标

通过在活体动物的手术操作，巩固已学过的外科基本器械的正确使用方法,初步掌握一些常见手术的操作方法.

二、教学要求

1. 复习巩固熟悉手术基本功（切开、止血、结扎、缝合等)

2. 初步掌握剖腹术、阑尾切除术、胃肠穿修补术、小肠部分切除肠肠端端吻合术、胃肠侧侧吻合术及静脉切开术的基本操作方法.

三、见习准备   动物犬，麻醉药，绳。

四、见习方法

（一)、动物实验注意事项

1．提前30分钟到达实验室，作准备工作。

2．穿白大衣，戴口罩和帽子，方可进入实验室。

3．必须严肃认真，不能认为是动物手术而马虎行事。

4．分工明确，互相合作。

5．手术完毕，清洗器械揩干,清点器械交管理人员。

6．将实验动物送回动物中心。

7．实验后一周内写好手术记录，交老师评阅。

（二)、动物的准备及麻醉

1．术前一天晚上，除给水外，不喂任何食物，以免手术时呕吐。

2．氯胺酮4ML大腿肌注使狗昏迷；

3．按25-30mg/公斤计算，用戊巴比妥钠行腹腔内麻醉。

  4．将动物仰卧四肢固定于动物手术台上。

  5．擦涂肥皂水后剃净腹壁毛发。

（三)、分工：手术时四人一组。具体分工如表：

动物手术实验分工表

手术者：一般站在手术动物的右侧，负责作手术（切开、分离、止血、结扎、缝合)

1．第一助手：站在手术者的对侧，应先洗手，负责手术区皮肤的消毒铺巾。手术时负责止血、擦血、暴露等。协助完成手术。

2．第二助手：根据手术的需要，可在手术者或第一助手的右侧，负责剪线、拉钩等工作，注意保持手术区的清洁。

3．司械师：最先洗手，安排好手术器械，站在第一助手的右侧，负责供给和清理器械和敷料，并在手术结束前核对数目。

4．麻醉师：（另外安排)负责麻醉和观察麻醉情况。如发现变化，应设法抢救，并通知手术者。

5．巡回护士：（另外安排)负责准备和供应工作。打开手术包、协助手术人员穿好手术衣，随时供应需要的物品，清点、记录和核对手术器械、缝针和纱布。

手术一、剖腹术和阑尾切除术

（仿人体阑尾切除术)

【教学目的和要求】

1．强化训练无菌操作技术。

2．学习开腹和关腹的手术操作方法。

3．熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合。

4．通过动物盲肠部分切除了解人体阑尾切除术的手术步骤。

【操作前准备】

器材：卵圆钳，布巾钳，组织钳，手术刀、剪，手术镊，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳，持针钳，缝针、丝线、纱布，护皮巾。

【操作方法及程序】

1．麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5％的碘酊和75％的酒精常规消毒、铺无菌巾，用布巾钳固定。加盖孔巾或剖腹巾。

2．做右上腹腹直肌旁或经腹直肌切口，切开皮肤、皮下组织长约10cm，显露腹直肌前鞘，出血点用直血管钳钳夹或1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾护皮并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌前鞘作一个小切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用组织剪向上、下延伸剪开，使与皮肤切口等长，不易剪开处可以用手术刀切开。(图12一1)。

3．将腹直肌推向内侧，结扎切断在切口内进入腹直肌的血管或沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄分开，暴露腹直肌后鞘及腹膜。

4．用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起后鞘和腹膜，检查确定没有内脏被钳夹时，用手术刀切开一小口(图12—2)。术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手食指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂之间或指间剪开腹膜时损伤内脏（图12—3)

5．护皮：术者左手托着护皮巾使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏，右手用有齿镊提起腹膜及后鞘，助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将护皮巾，边缘固定于腹膜和后鞘上，助手与术者更换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。

6．显露盲肠：打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，暴露右上腹寻找盲肠。盲肠。位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约12cm，呈卷曲状，籍系膜与回肠相连，其颈部变细，远端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法：将大网膜上翻并推向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的十二指肠提起，提到一定程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺看胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。

7．分离和结扎盲肠系膜和血管：找到盲肠后，用血管钳夹住盲肠系膜边缘，提起盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用弯血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内方可用丝线贯穿缝扎(图12—4)，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血运，也可以先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的联接变松、距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。

8．结扎盲肠及荷包缝合：于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用4号丝线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧o.5cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合(图12-5)。作荷包缝合时缝针只穿透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘正好位于结、回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。

9.切除盲肠：盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石碳酸时溅到它处。在缚线远侧0.3-0.5cm处用有齿直血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70％酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成囊肿(注意：石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到它处引起组织坏死：酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦)。

10．埋入残端：术者一手将夹持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包缝内推进，另—手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝合。必要时可外加浆肌层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。

11．取出腹腔内手术用物，清理腹腔内无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及后鞘；间断缝合腹直肌前鞘,1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌敷料，术毕。

手术二、胃大部分切除术、胃肠吻合术

【教学目的和要求】

1．进一步训练无菌操作技术。

2．进一步训练手术基本操作。

3．熟练掌握剖腹术。

【操作前准备】

器材：卵圆钳，布巾钳，组织钳，手术刀、剪，手术镊，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳，直、弯肠钳、持针钳，胃钳、幽门钳，缝针、丝线、纱布，护皮巾。

【操作方法及程序】

胃大部切除术又称胃次全切除术，需要切除包括幽门窦全部在内的胃组织的3／5～4／5，主要步骤包括游离、切胃和胃肠道重建三个部分。

l.麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。用2.5％的碘酒和75％的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定。

2.作上腹部正中切口(又称腹白线切口)分层切开皮肤皮下组织长约12cm，暴露腹白线，

出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。在腹白线中部用刀切一小口，用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。

3. 分离腹膜外脂肪显露腹膜。用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹进用刀切一小口。术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腥膜，左手中指和食指或长镊子插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。

4．游离胃大弯：暴露胃，切断胃结肠韧带，游离胃大弯在胃结肠韧带中部无血管区剪开，在胃网膜血管弓下方用血管钳集束结扎，切断胃结肠韧带(图15-1)，直到—十二指肠球部的下缘。在靠近幽门窦、胃后壁与胰腺被膜及横结肠系膜处近胃壁仔细解剖，避免误伤结肠中动脉，将胃向上翻开，切断并结扎走向胃幽门部的各分支血管。

5.游离胃小弯：在离胃小弯上缘约2cm的无血管区剪开肝胃韧带。先向右侧游离，分段钳夹、切断、结扎肝胃韧带至十二指肠球部，在其上缘．结扎切断胃右动脉(图15-2)。此处游离注意保护肝动脉、胃十二指肠动脉和胆总管等重要结构，切勿损伤。

6.游离与切断十二指肠：将胃向左上方牵拉，分离十二指肠球部。在近幽门处上一把幽门针或有齿血管钳，在十二指肠球部上一把弯肠钳，并在两钳之间将其切断（图15-3)，用1%碘伏消毒球部断端，胃侧残端用干纱布包裹。将胃向下牵引，继续向左切断肝胃韧带，在降胃支第一分支（系胃小弯侧切胃标志)的远侧切断、结扎胃左动脉（图15-4)。

7．结扎胃网膜左动脉：将胃向右牵拉，向左游胃大弯，切断结扎胃结肠韧带直到胃网膜左动脉第一与第二分支之间的所谓无血管区，将第一支切断结扎，此乃胃大弯侧的切胃标志。

8．切胃和缝合断端小弯侧：在预定切除部闰的胃大弯侧和胃小弯侧相向对口各夹一把直肠钳，胃大弯侧约占胃体横径的2/5，紧靠该钳的右侧（远端胃)上一把胃钳，在肠钳和胃钳之间切断胃前后壁。有的医生首先沿预定切除线切开胃壁浆膜，对胃壁粘膜下可见血管一一缝扎止血，以防术后吻合口出血。

9．缝闭胃小弯侧的部分胃切口：可用直针带肠线或细丝线连续缝合胃小弯侧的胃前后壁全层，去掉小弯侧肠钳，再用小圆针带细丝线作浆肌层间断垂直褥式内翻缝合。

10．胃肠吻合重建消化道：分为毕工式(Billrothl)重建法和毕Ⅱ式(Billrothl)重建法如图15-5。前者为胃-十二指肠端端吻合；后者是首先缝闭十二指肠残端，然后行胃-空肠端侧吻合。在吻合前可作胃残端粘膜下血管缝扎。

11．毕I式重建法(图15-5)：将十二指肠残端与残胃大弯侧靠拢，分别外翻少许显露切缘后壁，距切缘约lcm处用l号丝线作后壁浆肌层间断缝合，针距约0.2～0.3cm；细丝线或肠线作后壁全层间断或连续缝合；细丝线或肠线作前壁全层间断或连续缝合；最后用细丝线作前壁浆肌层的Lembert缝合(间断垂直褥式内翻缝合)。

12．毕Ⅱ式重建法(图15-6)：(1)缝闭十二指肠残端：切断十二指肠后首先用细丝线间断缝合残端前后壁全层，残端上角和下角用半荷包包埋，细丝线在两个半荷包之间作Lembert缝合。(2)胃空肠吻合：方法有多种，常用的有两种。①霍(Hofmeister)氏法系结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧G提起横结肠，在结肠中动脉左侧系膜无血管区剪开5—6cmo在横结肠系膜根部、脊柱左侧找到了Treitz韧带。提起近端空肠穿过横结肠系膜孔靠近胃残端大弯侧。在距胃切缘近端3～4cm处将剪开的横结肠系膜孔后缘

与胃后壁用丝线间断缝合。在距Treitz韧带6-8cm处用肠钳夹住空肠侧壁，使输入段对未缝闭的胃切口之小弯侧，作胃一空肠半口端侧吻合。先用细丝线作胃后壁与空肠后壁浆肌层间断缝合，两端缝线留置牵引。然后在空肠系膜对侧缘稍偏后壁沿长轴切开空肠，切口长度与胃残余切口等长。用细丝线或可吸收缝线分别作胃空肠后壁和前壁的全层连续缝合，接下来用细丝线作胃空肠前壁浆肌层间断Lem-bert缝合有的医生还在空肠与胃的小弯侧交界处作一“△”缝合。最后还需将横结肠系膜孔前缘间断缝合于距吻合口上方3—4cm的胃前壁浆肌层上。②莫(Moynihan)氏法系结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。胃肠吻合方法与霍氏法基本相似，所不同的是在切断胃以后并不缝闭小弯侧，而是在横结肠前方提起上段空肠，以距Treitz韧带8～10cm处对大弯侧作胃空肠全口吻合。最后应用细丝线将吻合口深面的空肠系膜和横结肠系膜间断缝合再—起，以封闭两系膜之间形成的空隙，防止术后形成腹内疝。

13.取出腹腔内手术用物，清理腹腔无活动性出血，清点器械纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及后鞘；间断缝合腹直肌前鞘1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒后覆盖无菌敷料，术毕。

14．待麻醉清醒后，送回动物房。

手术三、肠切除和肠端—端吻合术

【教学目的和要求】

1．学习在体动物小肠切除的基本操作方法和要点。

2．掌握在体动物小肠切除后小肠端一端吻合的操作方法。

3．熟悉外科常用器械的使用方法。

【操作前准备】

器材：手术刀、组织剪、线剪、血管钳、持针钳、直、弯肠钳、手术镊、缝针、丝线、敷料等。

【操作方法及程序】

1．准备动物并采用全麻。

2．手术切口：可采用腹部任何切口，多采用中腹经腹直肌切口，切开皮肤及皮下组织并止血护皮。

3．提起预定切除肠段，借灯光的映照分辨肠系膜血管分布情况，按照预定切除范围V字形切开肠系膜，以血管钳分次钳夹、切断、结扎系膜血管。切断肠系膜后肠管色泽即会出现变化。分离拟定切除线以外两端肠管各1cm内系膜缘和系膜以便于吻合(图14-1)。

4．肠系膜分离妥善后以肠钳钳夹切除线两端保留之肠管。钳夹时先夹一端，然后将肠内容物挤向另一端减少肠管内的内容物，以避免切断肠管时肠内容物溢出污染手术野。肠钳钳夹部位距切，断线约1-2cm，与肠纵轴约成45⁰一60⁰角，系膜对侧缘切除稍多一点以扩大吻合口和保证吻合口血供。两把肠钳夹持方向应一致，尖端指向系膜缘以便于吻合。注意：系膜缘对系膜缘，系膜对侧缘对系膜对侧缘，勿使肠管扭转。以有齿血管钳于切除线钳夹肠管，在准备切断肠管部位垫以湿纱布，使周围组织与肠管隔离以减少污染。沿预定切断线切断肠管(图14-2)，移除切除之肠管和肠系膜。以碘伏消毒切断端肠腔。注意：切除肠系膜范围与肠切除范围应一致，勿损伤保留血管，否则易导致吻合口血供不良；因恶性病变行肠切除术时切除肠系膜范围较大，应达到肠系膜根部；因良性病变行肠切除术时可保留较多肠系膜，可沿肠管切断肠系膜血管；切断系膜血管时，近肠系膜根部的血管较粗，保留端应双重结扎以防止脱落；分离肠系膜时，切除线两端肠管各分离出约1cm，不可过多，过多易导致吻合口血供不良；亦不宜过少，过少易使吻合处肠管系膜缘残留系膜，导致外层浆肌层间断内翻缝合时缝合不牢靠。

5．并拢两把肠钳使两切断端靠拢在一起，于肠系膜缘和对系膜缘距肠切缘0．5cm处各缝一针肠管浆肌层间断缝合作为牵引线，暂不打结。行后壁全层间断内翻缝合，完成后，继续作前壁全层间断内翻缝合。方法同离体肠吻合。

7．松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前、后壁浆肌层间断内翻缝合加强。

8．全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口通畅与否，吻合口大小以能通过拇指末节为宜(图8-4)，

9.吻合完毕后，间断缝合关闭肠系膜裂隙，以免术后形成腹内疝。注意缝合时勿损伤系膜血管以免引起吻合口血供不良(图14-3)。

10．其他缝合方法：亦有先采用连续可吸收线缝合全层，然后采用不吸收丝线间断内翻缝合浆肌层；或采用一层缝合法。

手术四、胃或肠壁穿孔修补术

【教学目的和要求】

1．训练无菌操作技术。

2．训练手术基本操作。

3．练习开腹与关腹的常规步骤与方法。

4．熟悉胃肠穿孔修补的基本原则和方法。

【操作前准备】

器材：刀、剪、弯、直血管钳、蚊式血管钳、手术镊、拉钩、持针器、丝线、缝针、纱布等。

【操作方法及程序】

一、胃穿孔修补术（图11－1)

1．麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。用2．5％的碘酒和75％的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定、护皮。

2．作上腹部正中切口(又称腹白线切口)分层切开皮肤皮下组织长约12cm，暴露腹白线，出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。在腹白线中部用刀切一小口，。用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。

3．分离腹膜外脂肪显露腹膜。用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹时用刀切一小口。术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腹膜，左手中指和食指或长镊插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。

4．用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。于上腹部找到胃后，将胃体提出腹腔外并用肠钳夹持固定部分胃前壁，用盐水纱布垫盖其周围组织，以防切开胃壁时胃内容物流入腹腔或腹壁切口造成污染。

5．护皮：术者左手托着纱布垫使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏镊夹持纱布垫边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将纱布垫边缘固定了腹膜和后鞘上，助手与手术者更换动。作，同以正上方法完成另一侧。

6．用手术刀在胃前壁中央作一长约lcm的切口，用蚊式血管钳钳夹来自胃粘膜下的出血点，并以丝线逐个结扎止血。

7．擦净胃壁切口处的胃内容物，以75％的酒精棉球消毒胃壁切口。

8．修补缝合胃壁切口：先用丝线作纵向的间断全层对合缝合。(缝线方向应与胃的长轴平行)将胃壁伤口封闭，每针间距约为0．3～0．5cmo再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。

9．放开肠钳，撤除胃周围的保护纱布垫，清理腹腔无活动性出血，将胃放回腹腔。

10．清点器械敷料无误后，用粗丝线连续或水平褥式缝合腹膜，粗丝线间断单纯对合缝合；腹白线，细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。盖以无菌敷料，观察动物清醒后送回动物房。

二、肠穿孔修补术（图11—2)

1．常规进行动物麻醉、平卧绑缚、脱毛、消毒及铺巾，取右中腹经腹直肌切口切开皮肤皮下组织长约10cm，止血护皮。

2．任选一段小肠提出腹腔外，周围用纱布垫保护，用两把肠钳夹住一段肠管，用手术刀在系膜对侧缘肠壁切开一长约lcm小口(纵切或横切均可)，擦净肠壁切口周围的肠内容物，用75％的酒精消毒肠管切口。

3．先用丝线作纵向的间断全层内翻缝合(缝线方向应与肠管的长轴平行以免引起肠腔狭窄和造成角状屈曲)封闭肠壁破口，每针间距约为0.3～0.5cm，撤除肠钳，再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。

4．撤除周围的保护纱布垫，清理腹腔无活动性出血，将肠管放回腹腔。

5．清点器械敷料无误后，用粗丝线连续或水平褥式缝合腹膜及腹直肌后鞘，粗丝线间断单纯对合缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。盖以无菌敷料，观察动物清醒后送回动物房。

手术五、静脉切开插管术

【教学目的和要求】

1. 学会静脉切开的操作方法，为将来临床应用打下良好基础。

2. 认识静脉切开术的目的是用于急救或较长时间静脉输液而静脉穿剌有困难者，也可用来测定中心静脉压。

【操作前准备】

1. 器材：手术刀柄、刀片、眼科小剪、蚊式血管钳、弯止血钳飞手术镊、医用塑料管、丝线、缝针、纱布。

2. 检查静脉本身有无异常，注射针头及塑料管是否通畅，输液装置连接是否牢靠。

【操作方法及程序】

1．先准备好静脉滴注装置，并注入等渗盐水。

2．将动物麻醉后绑扎固定，在一侧后腿根部的腹面剃毛，消毒、铺巾。

3．在后腿根部的腹面，扪摸股动脉搏动，沿其内缘作一纵形切口，长约2～4厘米（图10-1)

4．左手持有齿镊提起一侧切口皮肤，右手持蚊式血管钳分离皮下组织。在股动脉内侧寻找股静脉，用蚊式血管钳沿静脉周围钝性分离，游离出1．5厘米长的静脉。

5．用血管钳在静脉下方穿出、引出两根结扎线(图10—1)。

6.将静脉的远心端结扎，结扎线暂不剪断，以便作牵引用，近心端暂不结扎。选择大小合适的塑料管，将管内外的消毒液冲洗干净，连接滴注装置，灌满注射液；并将塑料管尖端剪成斜面，但不应太尖。助手牵拉近心侧丝线，术者左手牵拉远心侧丝线，右手用眼科剪刀在两线间静脉壁斜形剪开一小口(静脉管径的l／3)(图10—2)。

7．术者放下剪刀，拿起塑料管。在将塑料管插入静脉时，斜面应朝向静脉后壁，用其尖端对准静脉切口，挑起近侧。在插入塑料管时，助手放松近侧丝丝（图10—3)。

8.待塑料管插入约5厘米后，液体进入静脉通畅时，结扎近侧丝线，防止漏液和滑脱，剪短两结扎线。

9．消毒切口，缝合。皮肤，利用缝线，结扎固定塑料管，并剪短结扎线。

10.用消毒纱布覆盖伤口，胶布固定。

术后处理

输液(或血)完毕后，剪去固定塑料管的缝线，拔除塑料管，伤口稍加压迫止血后敷料盖好。

第六章  清创术

【操作前准备】

1.器械：刀、剪、血管钳、执业药师持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水、生理盐水。

2.判断伤情，观察有无骨、血管、神经、肌腱等损伤，必要时行影像学检查，如有休克应先抗休克处理。

【操作方法及程序】

一、清洗

1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。

2．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗2～3遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。

3．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。

4．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。

5．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。

6．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。

7．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。

8．肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。

9．血管损伤：如果侧支循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。

10．神经的处理：任何神经均应保留。

11．骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后置于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。

12．再次清洗：以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1／1000新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。

二、修复

更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。

1．骨折复位：清创后直视下将骨折手法复位，根据复位后骨折稳定与否，伤口污染程度选择合适的固定方法。

2．缝合肌肉：肌腱肌肉断裂可用褥式缝合，并缝合其筋膜，肌腱缝合要求对合良好，吻合口平滑。双十字缝合法简单有效，是常用的缝合方法。

3．修复血管：影响肢体远端血供的动、静脉损伤，应立即重建血供，如缺损较多，直接缝合时张力大或无法直接缝合时，可用自体静脉倒转移植或人造血管修复。

4．修复神经：如有条件，应作一期修复，否则，两断端作标记，待二期修复。

5．关闭切口：皮肤缺损小或无缺损，可直接缝合，若张力过大，作减张缝合；皮肤大片缺损，污染程度轻，可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面；若伤口污染重，不宜一期缝合，应以用凡士林、生理盐水或抗生素湿敷换药，待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。若皮肤缺损合并软组织缺如，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。

6．术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。

第七章  外科换药、拆线

【操作前准备】

1．换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。判断伤口能否拆线。

2．换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手。

一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)。有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、治疗单、松节油、腹带或宽胶布等。

【操作方法及程序】

(一)一般换药法

1．去除敷料

(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。

(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。

(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。

2．创周皮肤处理

去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。

3．创面处理

(1)用0．1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。

(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。

(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。

(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。

4.包扎固定

创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。

5．换药后注意

换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。

(二)缝合伤口的换药

1．无引流的缝合伤口

多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。

(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。

(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。

(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。

(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。

(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。

2．放置引流的缝合伤口

手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。

（三)外科拆线

只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时(如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等)拆除缝线的操作过程。拆线时，原则上是不得使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说，头、面、颈部切口在术后4—5日拆线；下腹部、会阴部6－7日；胸、上腹、背、臀部7－9日；四肢10－12日(近关节处还可适当延长一些)；减张缝合14日。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。

拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提取，右手将微微张开的线剪叉入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧的将缝线朝剪断侧顺缝针时的弧形方向拉出(图6—9)，这样就可以避免拉开切口、病人不适和皮下污染。最后，盖以无菌纱布并胶布固定。

附：换药常用药物

1．盐水

有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3～l％盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面o。

2．3％双氧水

与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

3．0.02％高锰酸钾

分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用1:5 000溶液进行湿敷。

4．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液

有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。

5．优锁(漂白粉、硼酸)溶液

具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过l周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。

6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)

为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05％～o.15％溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l％一2％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。

7．抗生素溶液

常用有l％新霉素Ⅱ和4万u／d庆大霉素混合液、o.16％庆大霉素、o.5％金霉素、2％杆菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面，(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次＼氯霉素滴丸直接置入感染创面，每lcm21粒，每日或隔日1次。

8．1%~2%苯氧乙醇溶液

对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。

9． 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液

10．10%大蒜素溶液

具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。

11．2％～4％甲紫(龙胆紫)溶液

具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。

12．纯石炭酸溶液

具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。

13．10％～20％硝酸银溶液

用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。

14．油剂纱布

具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。

15．粉剂、软膏类

碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；10％～20％鱼石脂软膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10％氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；。链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2％聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。

16．中药类

如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛>拔毒生肌、排脓、去腐等作用。

第八章  外科伤口绷带包扎

【操作前准备】

1、仪表符合要求，肥皂水洗手、戴口罩帽；了解伤口部位、类型、大小、深度、创面情况。

2、备物：5cm和8cm绷带，治疗碗、无菌敷料、无菌棉球、胶布、弯盘、生理盐水、无菌镊子、垫巾、棉签、安尔碘，放置合理，伤口换好药。

【操作方法及程序】

1、环形包扎法：常用于手、足、颈、额部；取患肢功能位，用5cm或8cm绷带作环形重叠缠绕,每周盖住前一周。

2、螺旋包扎法（图8-1)：多用于肢体、手指和躯干肢体周径均等处；包扎时绷带斜旋上行或下行，每周压盖前周的1/2。

3、螺旋反折包扎法（图8-2)：用于小腿和前臂肢体周径不等处；先环形包扎2周，再按螺旋法包扎，以左手拇指按住绷带上面正中处，右手将带向下反折并向后绕和拉紧，每周反折1次并压盖前周的1/2。注意反折整齐，避开伤口或骨隆突处。

4、8”字形包扎法（图8-3)：多用于肘、膝、腕、踝、肩、髋关节处；方法1圈向上、1圈向下包扎，每周在正面与前周相交，并压盖前周的1/2。

5、回反包扎法（图8-4)：用于头部和断肢；为一系列的左右或前后反折包扎，直到该端全部包盖后，再作2周环形包扎。

【注意事项】

1．患肢应保持功能位，如肘关节屈曲90^o。

2．除开放性创伤、骨折病人，包扎前均应保持皮肤清洁、干燥，皮肤邹褶与骨隆突处应以棉垫保护。

3．一般自内向外，自远心端向躯干部包扎。开始作环行包扎时，第一周可稍倾斜缠绕，第二周作环行缠绕时将第一周斜出圈外的绷带折到圈内，再重复缠绕，这样不易脱落（图8-5)。

4．包扎时用力均匀，松紧适宜，重点掌握绷带的起点、止点、着力点和走行方向顺序。每圈绷带应遮盖前一圈宽度的1/3～1/2。指、趾端应暴露，以利观察肢体末梢血运（图8-6)。

5．绷带包扎至终，作2周环行缠绕，以胶布、别针固定，或纵行撕开绷带打结，注意避开伤口、骨隆突或病人坐卧时受压部位。

第九章  放置胃管和胃肠减压

【适应症】

1.急性胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。

2.钡剂检查或手术治疗前的准备。

3.胃十二指肠穿孔。

4.腹部较大型手术后。

5.机械性及麻痹性肠梗阻。

6.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

7.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。

8.胃液检查。

【禁忌症】

严重的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重心肺功能不全，支气管哮喘。

【操作前准备】

1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。

2.器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。

3.备减压抽吸装置：自动或电动低压抽吸器。

4.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

5.插管前先检查鼻腔通气清况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

【操作方法及步骤】

1.病人取坐位或半卧位。

2.用石蜡油滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm)，嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度不45～55cm（相当于病人发际支剑突的长度)；胃肠减压插入深度为50～75cm，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

3.检查胃管是否在胃内：

（1)抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。

（2)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。

（3)看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。

4．证实胃管在胃内后。将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用；行胃肠减压的即接上抽吸装置负压抽吸。

【注意事项】

1.胃肠减压的胃管深度较一般情况要深。

2.注意昏迷病人的操作体位有区别。