第二章 呼吸系统疾病
一、实习地点：内科病房
二、实习学时：三学时
三、目的要求：
1、掌握慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断，鉴别诊断及基本治疗方法。
2、熟悉其发生发展规律及并发症与防治。
3、了解病因及发病机理。
四、实习重点：
慢支炎、肺气肿的诊断与防治方法。
五、实习内容：
慢性支气管炎
[询问病史]
1、起病诱因，如吸烟、受凉、环境污染等。
2、咳嗽、咯痰、气喘发作的时间、季节，早晚为主的规律性，痰的性状，量、颜色。
3、劳力下降，气短心累、呼吸困难、发热等。
[体格检查]
1、一般情况。
2、呼吸困难，肺部干湿罗音及其分布特点。
3、并发症体征：桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，心界，心音，肝浊音界等改变。
[辅助检查]
1、胸部X线检查：早期慢支炎一般无特殊征象，病情反复发作者，可见肺纹理增粗，紊乱，呈网状或条索状，以下肺野较明显；急性加重期，亦可见点状或斑片状影。
2、血液检查：急性发作期或并发感染时，白细胞及中性粒细胞增加。
3、痰培养：可有致病菌生长，药敏可作为用药参考。
4、肺功能检查：可有不同程度的肺阻塞性通气功能障碍。
[诊断和鉴别诊断]
诊断：
长期慢性咳嗽，咳痰或伴喘息， 每年患病至少3个月，并连续2年以上（能除外其他原因引起者)。如每年发病<3月者，可据X线胸片、呼吸功能检测等客观检查诊断。
分型：慢支炎单纯型，喘息型（慢支炎合并哮喘)。
分期：急性发作期，慢性迁延期，临床缓解期
鉴别诊断：该病应与支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺结核、矽肺鉴别。
[治疗]
急性发作期的治疗：
1、控制感染：根据痰培养结果选择合适的抗生素，轻者口服青霉素，重者肌注或静脉滴注青霉素、红霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等。
2、支气管舒张与祛痰止咳剂的应用：常选用氨茶碱、特布他林、氯化氨口服，沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入。
3、吸入治疗与痰液引流。
缓解期的治疗：
1、去除诱因：戒烟、避免受凉和其他有害物接触与吸入。
2、增强抗病能力：加强锻炼、提高免疫能力。
[询问病史]
1、慢性支气管炎的病史。
2、逐渐加重的呼吸困难，轻者劳动或走路感气短，严重时休息也感气短，亦可出现呼吸衰竭的临床表现。
[体格检查]
1、意识状况，紫绀，呼吸困难。
2、肺气肿体征：桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远等。
3、并发症体征：肺部感染，气胸、慢性肺心病的相应体征。
[辅助检查]
1、X线检查：肺野透光度增加，膈肌下降，活动减弱，肋间隙增宽，心常呈垂直心。
2、肺功能：阻塞性通气功能障碍与肺残气量增加。
3、动脉血气分析：早期无异常，病情进展，可有PaO2↓、PaCO2↑，PH、HCO3-改变。
4、血液检查：合并感染时，白细胞升高、中性粒细胞升高。
5、痰培养：继发感染时，有细菌生长。
6、心电图：低电压。
[并发症]
1、慢性肺原性心脏病。
2、肺部急性感染。
3、自发性气胸。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、慢性支气管炎、哮喘等病史。
2、弥漫性肺气肿症状和体征。
3、X线及肺功能检查符合阻塞性肺气肿特点。
4、肺气肿分型：A型、B型。
鉴别诊断：
本病应与长期慢性咳嗽、咳痰的疾病相鉴别，如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、肺癌等。
[治疗]
1、据情况应用支气管舒张剂，如氨茶碱、特布他林，有过敏因素者加用激素如泼尼松20~40mg/d。
2、急性发作时据病原学或经验合理应用抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。
3、呼吸功能锻炼：改善膈肌功能。
4、长程氧疗。
5、康复治疗；气功、太极拳、呼吸体操。
6、手术治疗：肺减容术、肺移植术。
7、中药。
8、疫苗：流感、气管炎疫苗。
9、免疫调节剂：转移因子、INF-γ等。
10、并发症的治疗。
六、复习思考题
1、慢性支气管炎的分期与分型？
2、慢性支气管炎喘息型与支气管哮喘的鉴别。
3、慢性阻塞性肺气肿的发病机制是什么？
熊 瑛
第二节 慢性肺源性心脏病
一、实习地点：内科病房
二、实习学时：三学时
三、实习目的：
1、掌握慢性肺源性心脏病临床表现的特点，诊断方法。
2、掌握肺心病呼吸功能不全和心功能不全的处理。
3、了解肺动高压与肺心病的发病机理。
四、实习重点：
1、慢性肺源性心脏病的诊断、鉴别诊断。
2、慢性肺源性心脏病的治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]
1、引起本病的病因，如慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张，肺结核，矽肺和胸廓疾病、肺血管病等病史与病程。
2、劳动力下降，气促乏力、呼吸困难、紫绀等缺氧症状出现时间，此次发作的诱因。咳嗽特点，痰量与颜色、咯血及发热等。
3、头痛，烦燥，意识障碍，抽搐等呼吸衰竭表现。呕血、便血、皮肤粘膜出血。
5、院外治疗情况：特别注意强心剂、利尿剂及镇静剂的应用。
[体格检查]
1、意识，体位，体温，紫绀，呼吸困难，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征。
2、胸廓畸形，桶状胸，语颤减弱，双肺叩诊音的变化，双肺干湿罗音。
3、心尖搏动位置，剑突下收缩期搏动，心浊音界扩大或缩小，心音，心率，心律，杂音，P2亢进等。
4、腹部外形，腹部压痛，肝脾肿大与压痛，移动性浊音。
5、双下肢水肿，杆状指。
[辅助检查]
1、胸部X线检查：原发疾病病变特点，肺气肿征，右肺下动脉扩张，肺动脉段突出，肺动脉园锥显著突出，右心室肥大。
2、心电图：低电压，顺钟向转位，电轴右偏，额面平均电轴≥+90，肺型P波，右心室肥厚，右束支传导阻滞等。
3、超声心动图：右室流出道内径≥30mm，右室内径≥20mm，右室前壁厚度≥5mm，或前壁搏动幅度增强，左/右室内径<2，右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm，右心室流出道/左心房内径比值>1.4，肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象
4、心电向量图：右心室及/或右心房增大征。
5、肺阻抗血流图及微分图检查：Q-B时间延长，B-Y时间缩短，Q-B/B-Y比值增大。
6、血气分析：呼吸衰竭：PaO2<600mg，PaCO2>50mg，PH、HCO3-异常等。
7、肺功能测定：有严重阻塞性通气功能障碍和肺残气量增加。
8、血液检查：在急性肺部感染时白细胞升高、中性粒细胞升高。
↑，并可出现肝、肾功能异常改变。
[并发症]
1、肺性脑病。
2、酸碱平衡失调及电解医学全.在线质紊乱：常见的呼吸性酸中毒，呼酸合并代酸，呼酸型三重酸碱失衡。
3、心律失常。
4、上消化道出血。
5、休克。
6、弥漫性血管内凝血。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、有慢性肺胸及肺血管疾病的病史，体征。
2、肺动脉高压，右心室肥厚或右心功能不全的临床特点。
3、心电图、X线、超声心动图或心向量图等检查符合肺心病改变。
鉴别诊断：应与冠状动脉粥样硬化性心脏病，风湿性心瓣膜病，原发性心肌病鉴别。
[治疗]
急性发作期：
1、呼吸衰竭的治疗：
（1)保持呼吸道通畅：引流痰液，气道湿化与溶解痰粘蛋白，促进支气管纤毛运动及支气管舒张药物的应用。
（2)合理疗氧：据情况予以控制性吸氧。
（3)改善肺泡通气：药物、非药物治疗。
（4)控制感染：
根据痰培养病原菌及药敏选择抗生素。
社区获得性感染：选择能覆盖以G+细菌为主的抗生素，如青霉素，第一、二代头孢菌素，大环内酯类，喹诺酮类或氨基糖甙类抗生素。
医院获得性感染：据病情选择能覆盖G-杆菌，MRSA的抗生素，如三、四代头孢菌素，碳青酶烯类，氟喹诺酮类，氨基糖甙类、大环内酯类、万古霉素等抗生素。
（5)纠正酸硷失衡及电解质紊乱。
（6)呼吸机(无创、有创)的应用。
2、心力衰竭的治疗：
（1)减轻容量负荷—利尿剂的应用：原则；作用温和、小量、联合、间断用药，如双氢克尿塞和氨体舒通等。
（2)正性肌力药应用：洋地黄药物（小量、快速、原发病及并发症控制、其他治疗无效者)，非洋地黄药物的应用。
（3)血管扩张剂：Ca++离子拮抗剂，中药，川芎嗪等。
3、并发症的处理：肺性脑病、酸硷失衡、电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血（DIC)等的治疗参照有关病变的处理方法进行。
肺心病缓解期治疗：
1、增强抗病能力，中西结合措施；
2、去除诱发因素，如吸烟、受凉等，减少或避免急性加重期发生。
3、长程氧疗。
4、调节免疫功能。
5、营养支持。
六、复习思考题
1、慢性肺源性心脏病的发病机制是什么？
2、慢性肺源性心脏病的并发症有哪些？
3、简述慢性肺源性心脏病急性发作期的治疗方法。
熊 瑛
第三节 支气管哮喘
一、实习地点：内科病房。
二、实习学时：三学时。
三、实习目的：
1、掌握支气管哮喘的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法。
2、熟悉本病的发病机制。
四、实习重点：哮喘的临床表现特点、诊断与抢救治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]
1、哮喘发作的诱因，发作前先兆，如打嚏流涕，眼痒等。
2、起病情况，胸闷、喘息与咳嗽、呼气性呼吸困难，喘息特点与日夜间差异。
3、其症状自行缓解或用支气管解痉药的效果，其他药物治疗情况。
4、家族过敏史及个人过敏史。
5、病程、心累气短、双下肢水肿及发热等。
[体格检查]
1、意识、体位、紫绀，呼吸困难特点与类型，三凹征。
2、肺部呼吸音、哮鸣音及湿罗音，以及哮鸣音的分布与特点。
3、肺气肿体征。
4、心率、心律异常、奇脉 ，胸腹矛盾运动等 。
[辅助检查]
1、血液检查：嗜酸粒细胞升高(约5－10%)，有感染时白细胞和中性粒细胞升高。
2、痰液检查：涂片嗜酸粒细胞较多，尖梭结晶和粘液栓，哮喘珠，合并感染时痰培养有致病菌。
3、胸部X线检查：早期发作时有双肺透光度增加，缓解期正常，反复发作者可有肺气肿，肺心病改变。
4、肺功能：发作时有阻塞性通气功能障碍，缓解期正常。
5、血气分析：可出现呼吸性碱中毒，重症或哮喘持续状态可出现ＰaＯ2↓或ＰaＣＯ2↑，ＰＨ改变，呼吸性酸中毒或复合性酸碱失衡。
6、特异性变应原检查：血清IgE在I型哮喘可升高，皮肤变态反应试验阳性。
7、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP)升高。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷、多与接触变应原、物理、化学、冷空气刺激、病毒感染等有关。
2、发作时双肺弥漫性呼气相为主的哮鸣音，伴呼气延长。
3、支气管解痉剂治疗有效或能自行缓解。
4、症状不典型者，支气管激发试验、支气管扩张试验、PEF监测任意一项阳性。
5、除外其他原因所致喘息、呼吸困难。
鉴别诊断：
1、 心源性哮喘：
（1)多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。
（2)阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心长大，心尖部闻及奔马律。
（3)X线心脏长大，肺淤血征。
2、 喘息性支气管炎：
（1) 多见于中老年人。
（2) 有慢性咳嗽、咳痰史。
（3)肺气肿征，两肺可闻及湿罗音。
3、 支气管肺癌：
（1)吸气性呼吸困难，局限性喘鸣，痰中带血。
（2)痰查脱落细胞、X线、CT、MRI、纤维支气管镜检查可明确诊断。
[治 疗]
1、除去病因与诱因，脱离变应原。
2、常用药物：
（1)支气管舒张剂：①β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林口服2~2.5mg tid或喷雾1~2喷 每日3~4次；② 茶碱类：①口服氨茶碱0.1~0.2 tid、控释型茶碱200~600mg/d、静脉注射首次剂量4~6mg/kg、静脉滴注维持量0.8~1.0mg/kg；③ 抗胆碱能药：吸入抗胆碱能药异丙托溴铵25~75mg tid。
（2)抗炎：①糖皮质激素：吸入倍氯米松和布地奈德200~600mg/d；口服泼尼松、泼尼松龙30~40mg/d；静脉使用琥珀氢化可的松100~400mg/d、地塞米松10~30mg/d、甲基强的松龙80~160mg/d)。②色苷酸钠：雾化吸入3.5~7mg或干粉吸入20mg tid等。
（3)其他：
① H1-受体拮抗剂：氯雷他定，曲尼司特，酮体酚，皿治林等。
三、分级治疗：
1、急性发作期：目标：迅速解除支气管阻塞，改善低氧血症，恢复肺功能，防止病情进一步恶化或加重，防止并发症，按病情分级治疗。
轻度发作：按需用平喘药物喷吸和口服，定时吸入糖皮质激素（200~400ug/d)。
中度发作：规则应用支气管舒张剂、白三烯拮抗剂、吸入糖皮质激素（>600ug/d)。
重度及危重度哮喘：
（1)解痉平喘：持续吸入β2受体激动剂，胆碱能拮抗剂，静脉应用氨茶碱等。
（2)静脉应用糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松等。
（3)纠正酸碱失衡和水盐、电解质紊乱，据动脉血气分析及酸碱度测定，给予5%碳酸氢钠静脉滴注等。
（4)氧疗与畅通呼吸道。
（5)抗感染：根据痰培养病原菌及药敏选择抗生素。
（6)机械通气：可选择有创或无创呼吸机治疗。
（7)综合治疗。
（8)防治并发症。
2、非急性发作期：
原则：按个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为目标，3~6月评估病情，并进行升级或降级治疗。
间歇与轻度：按个体差异吸入或口服β2受体激动剂，或口服小剂量茶硷，小剂量吸入糖质激素≤200μg/d。
中度：按需吸入β2受体激动剂，或口服其控释片，或小剂量茶碱，可加白三烯拮抗剂，吸入激素200~600μg/d。
重度：规律吸入激动剂β2受体拮抗剂，或口服β2制剂，茶碱控释片，或β2受体激动剂与拮胆碱药联合应用；或加用白三烯拮抗剂，吸入糖皮质激素>600μg/d。
熊 瑛
第四节 支气管扩张症
一、实习地点：内科病房
二、实习学时：三学时
三、目的要求：
1、掌握本病的诊断，鉴别诊断及治疗。
1、 熟悉本病的发病机制。
四、实习重点：本病的诊断，鉴别诊断及治疗。
五、实习内容：
[询问病史]
1、注意询问引起本病的病因，如麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。
2、其典型症状是慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
3、慢性咳嗽伴大量脓性痰，痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳痰量增多。
4、咯血可反复发生，程度不等，从小量痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度，病变范围有时不一致。
5、若反复继发感染，可感到胸闷不适，可出现高热，纳差，盗汗，消瘦，贫血等，严重者可出现气促与紫绀。
[体格检查]
1、早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。
2、病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定的持久的较粗湿罗音。
3、结核引发的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干湿罗音。
4、可有杵状指（趾)。
[辅助检查]
1、X线：早期轻症患者胸部平片示一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗现象。典型的X线表现为粗乱肺纹中多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。
2、体层摄片可见不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。
3、CT示柱状、囊样改变。
4、支气管造影可确诊。
5、纤维支气管镜检查可明确出血、扩张或阻塞部位。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、有慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，咯痰与体位改变有关。
2、闻及胸部、背部较固定、局限的湿罗音。
3、X线示卷发状阴影，CT可见呈柱状、囊样扩张，支气管造影可见明确扩张。
鉴别诊断：
1、慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟患者，冬春季节反复发作咳嗽、咳痰或喘息，咳白色泡沫痰或粘痰，两肺底有散在的干湿罗音，X片肺纹理增多、紊乱，下肺为甚。
2、肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线局部浓密阴影，中有空腔液平面。
3、肺结核：常有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿罗音多位于上肺局部，X片胸片和痰结核菌检查可作出诊断。
4、先天性肺囊肿：X片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT和支气管造影可协助诊断。
[治疗]
1、保持呼吸道招生简章引流通畅，通过祛痰剂、体位引流、支气管舒张药或纤支镜吸痰。
2、控制感染：全身用药，可根据痰培养药敏选择抗生素；体位引流后雾化吸入抗生素；有时可考虑环甲膜穿刺，注入抗生素；经纤支镜局部灌洗，注入抗生素。
3、手术治疗：反复呼吸道感染或大咯血者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复发生大咯血，经药物治疗不易控制者。
六、复习思考题
1、 支气管扩张产生的机制是什么？
2、 支气管扩张诊断要点有哪些？
3、 支气管扩张如何与肺脓肿、肺结核鉴别？
王荣丽
第五节 肺炎球菌肺炎
一、实习地点：内科病房。
二、实习学时：三学时。
三、实习目的：
1、掌握肺炎球菌性肺炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。
2、掌握肺炎的治疗。
3、了解肺炎发病机理、病理与临床表现特点。
四、实习重点：
1、肺炎临床表现诊断与鉴别诊断。
2、肺炎的治疗措施。
五、实习内容：
[询问病史]
1、病起情况与诱因：急性起病、受凉、淋雨、疲劳、酗酒等。
2、症状特点：寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、气促与呼吸困难。
[体格检查]
1、血压，意识，鼻唇部单纯疮疹，气管位置。
2、胸廓活动度、肺部语颤增强，叩诊浊音，湿罗音，管状呼吸音、语音传导增强、胸膜摩擦音。
3、巩膜黄染，肝肿大；心界、心律、心音异常等中毒性肝炎与中毒性心肌炎表现等。
4、面色苍白，四肢厥冷，脉细速，血压下降等休克表现。
[辅助检查]
1、血液检查：WBC和中性粒细胞升高，核左移或中毒颗粒。年老，体弱严重感染者，WBC可正常，但中性粒细胞率增高。
2、胸部X线检查：有大片均匀致密的阴影，按肺叶或肺段分布。
3、痰培养：可获得病原菌。
[并发症]
1、感染性休克。
2、中毒性心肌炎、心包炎。
3、胸膜炎。
4、肺脓肿。
5、关节炎。
[诊断]
1、常见于青壮年，起病急骤，寒战，发热、咳嗽，咯铁锈色痰及胸痛。严重者可出现周围循环衰竭。
2、肺部实变体征：叩诊浊音，语颤增强，支气管呼吸音和湿性罗音，胸膜摩擦音。
3、胸部X线检查：大片均匀致密的阴影，按肺叶或肺段分布。
4、血常规：WBC升高或中性粒细胞升高，核左移。
[鉴别诊断]
1、干酪样肺炎：①结核中毒症状，发热、盗汗、消瘦、乏力。②X线为肺尖或锁骨上下区肺实变、密度不均、可有空洞或肺内扩散。③痰查结核杆菌。
1、 急性肺脓肿：①病程进展中咳出大量脓臭痰。②X线显示脓肿、液平面。③痰培养为金色葡萄球菌、肺炎克雷伯或其他G-杆菌、厌氧菌。
2、 肺癌：肺癌伴发阻塞性肺炎易混淆，①起病及中毒症状不重。②炎症消退慢，有肺门淋巴结肿大，肺不张。③CT、MRI、纤支镜、痰查脱落细胞可以确诊。
[治疗]
1、一般治疗：休息，半流饮食，对症处理。
2、抗菌素应用：首选青霉素，对青霉素过敏者，可选用大环类酯类、第一代头孢菌素、喹诺酮类抗菌素治疗。一般疗程为7天或退热至正常后72小时停药。
3、支持疗法：
补充足够热量、维生素、蛋白质等，注意纠正水盐、酸碱与电解质紊乱。
4、并发症的处理：经治疗体温未下降或体温下降后又回升者，应考虑并发症的存在，并给予相应治疗。
5、休克型肺炎的治疗
（1)补充血容量
（2)血管活性药的应用；
（3)吸氧；
（4)抗感染：青霉素400~1000万u/日，或第二、三代头孢菌素、氨基甙类；或根据细菌种类选用其他抗菌素。原则：早期联合、足量、静脉给药、疗程宜长。
（5)纠正水盐、酸硷与电解质紊乱。
（6)糖皮质激素：氢化考的松、甲基强的松龙，地塞米松等，足量、短程、静脉给药，3~5天。
（7)呼吸衰竭者：注意排痰，保持呼吸道畅通，辅助呼吸机的应用。
(8)其他合并症的处理。
六、复习思考题
1、怎样鉴别肺炎球菌性肺炎与干酪样肺炎？
2、肺炎球菌性肺炎怎样处理？
3、休克型肺炎的治疗方法有哪些？
熊 瑛
第六节 肺脓肿
一、实习地点：内科病房。
二、实习学时：三学时。
三、实习目的：
1、掌握肺脓肿的诊断，鉴别诊断
2、掌握肺脓肿治疗。
3、了解肺脓肿病原学特点与抗生素的应用。
四、实习重点：
掌握本病的诊断与治疗方法：
五、实习内容：
[询问病史]
1、起病情况，寒战、高热、咳嗽或伴咯血、大量脓性痰，胸痛，注意痰颜色、性状、气味及痰量，大量脓痰咳出后症状减轻。血原性肺脓肿：可无大量脓痰。
2、起病诱因：如咽部，口腔疾病，口腔手术，昏迷和外伤，皮肤感染等病史。
3、头昏乏力、贫血、消瘦。
[体格检查]
1、一般情况：消瘦，贫血，神智，呼吸困难、体温。
2、气管、胸廓动度、语颤增强，叩诊浊音，肺部湿罗音，支气管呼吸音、语音传导增强、胸膜摩擦音。
3、杵状指及下肢水肿。
4、血远源性肺脓肿：体征可不明显。
[辅助检查]
1、血液：WBC升高，核左移，血源性肺脓肿血培养有致病菌生长。
2、痰液检查：痰涂片及培养，多以厌氧菌为主的混合性感染。
3、胸部X线检查：早期呈大片浓密炎症影。10天左右炎症部位有空洞，内有液平面，慢性肺脓肿空洞壁变厚，周围炎症减少。
4、纤支镜检查：有助于明确病因、病原学诊断以及治疗。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、诱因：口腔手术、昏迷、呕吐吸入、异物吸入等。
2、起病急，寒战、高热、咳嗽伴大量脓痰、胸痛，纳差，乏力等。
3、脓臭痰咳出后，全身中毒症状好转，体温有所下降。
4、体征：叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减低，可闻及湿罗音和管状呼吸音；慢性肺脓肿有杵状指(趾)，贫血，消瘦。
5、实验室检查：WBC增高，核左移；痰静止后分为三层，痰涂片或培养，可获病原菌。
6、胸部X线检查：早期呈大片浓密炎症影，10天左右在炎症影内有含液平的空洞。慢性期的脓肿壁变厚，周围炎症减少。
鉴别诊断：
1、肺脓肿早期：应与细菌性肺炎相鉴别。
2、肺部有空洞形成：应与空洞性肺结核、肺囊肿、肺大泡继发感染，以及肺癌性空洞相鉴别。
[治疗]
1、一般治疗：休息，摄入高热量易消化饮食。
2、抗菌素应用：一般选用青霉素，轻者120万~240万u/d、病情严重者可用1000万u/d静脉滴注，青霉素过敏者可用林可霉素1.8-3.0g/d静脉滴注或用克林霉素0.6~1.8g/d或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉滴注；耐甲氧西林的葡萄球菌，选用万古霉素0.5g一日3~4次。
3、体位引流与祛痰剂的应用。
4、纤支镜灌洗与局部治疗。
6、手术：巨大厚壁空洞，经3个月治疗无效，并大咯血、支气管胸膜漏等可手术治疗。
六、复习思考题
1、肺脓肿的形成途径与诊断要点那些？
3、 肺脓肿的治疗措施是什么？
熊 瑛
第七节 原发性支气管肺癌
一、实习地点：内科病房
二、实习学时：三学时
三、目的要求：
1、掌握本病的早期症状，早期诊断及治疗原则。
2、 熟悉本病的临床症状和影像学改变。
四、实习重点：本病的诊断及治疗原则。
五、实习内容：
[询问病史]
1、早期可无症状。部分病员可有以下症状：咳嗽为刺激性呛咳，少痰或无痰，咯血，胸痛，胸闷，气紧，喘鸣，发热。
2、肿瘤局部扩展及远处转移引起的症状：头痛、肢体活动异常， 骨关节疼痛等。
3、有无内分泌紊乱的症状及神经肌肉综合征症状。
4、有无吸烟史，吸烟长短。
[体格检查]
1、有无恶病质，锁骨上淋巴结等有无肿大，面部、颈部有无水肿，胸部静脉有无曲张。
2、有无一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷。有无声嘶。
3、气管有无移位，肺部叩诊有无浊音，呼吸音下降。
4、心界是否扩大，肝有无肿大，有无杵状指。
[辅助检查]
1、影像检查：
X 线：周围型肺癌为园形或类园形肿块影，常呈分叶状，有脐样切迹，毛刺、癌性空洞。中央型肺癌有肺门淋巴结肿大，阻塞性肺炎，肺不张或局限性肺气肿。胸腔转移有胸腔积液。体层摄片对支气管通畅和肿块性质等都有帮助。
CT、磁共振显像（MRI)可进一步明确肿块形态、范围、及与心脏大血管关系，肺门及纵隔淋巴结有无肿大，支气管阻塞、变形的程度。
2、痰液脱落细胞检查（早期诊断方法之一)及胸水脱落细胞检查对本病诊断很有价值。
3、纤维支气管镜检查：对诊断中央型肺癌有帮助。
4、活组织检查：浅表淋巴结活检，经纤支镜活检，胸膜活检和肺穿刺活检术。
5、放射核素肺扫描也可显出肺癌轮廓和范围。
6、剖胸探查：对高度怀疑的病例，经上述各种检查方法未能确诊，且有可能切除者应及时作剖胸探查术。
[诊断]
肺癌早期可无症状。部分病员早期可出现刺激性呛咳，咯血，胸部疼痛，胸闷气急，喘鸣。凡年龄在40岁以上，有长期重度吸烟男性（吸烟指数>400年支)出现以下情况应高度怀疑肺癌。
1、刺激性咳嗽，持续2~3周治疗无效，或原有呼吸道疾患，现咳嗽性质有改变。
2、持续痰中带血，无其它原因可解释。
3、单侧性局限性喘鸣，不因咳嗽而改变。
4、反复发作的同一部位的肺炎。
5、原因不明肺脓肿，无中毒症状，无大量脓臭痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不佳者。
6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾)。
7、X线上有局限性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性园形病灶和单侧肺门阴影增大者。
8、原有肺结核病灶稳定，而他处出现新病灶。
9、无中毒症状的胸腔积液，增长快，尤其为血性者。
凡出现以上表现者，应及时作X线胸片，体层摄片，痰脱落细胞检查，纤支镜检查或活组织检查，放射性核素扫描。必要时作剖胸检查。
[治疗]
对肺癌的治疗应采取综合措施：
非小细胞肺癌：Ⅰ~Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗，Ⅲb期放疗为主的综合治疗，Ⅳ期以化疗为主。
小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和（或)放疗。
1、手术治疗：非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗，Ⅲ期行原发病灶及受累淋巴结切除治疗，小细胞肺癌主张先化疗，再手术。
2、放疗：可分为根治性和姑息性两种。
3、化疗：根据不同类型选择不同方案
小细胞肺癌对化疗有高度反应性，是治疗小细胞肺癌首选方法，常用方案有：EP方案，CAV方案、VP-CP方案，NP方案等。
非小细胞肺癌：不能手术的Ⅳ期可选化疗，但不如小细胞肺癌敏感，常用方案有；CAP、MVP、EP、NP、ICE等。
4、其他局部治疗：
如经支气管动脉和（或)肋间动脉灌注加栓塞，电刀切割，激光烧灼，腔内近距离照射等。
5、生物缓解调节剂：干扰素，转移因子，左旋咪唑。
六、复习思考题
1、 肺癌的早期表现有哪些？
2、 何为副癌综合征？
3、 中心型肺癌的X片表现有那些？
4、肺癌的治疗应采取哪些措施？
王荣丽
第八节 结核性胸膜炎
一、实习地点：内科病房
二、实习学时：三学时
三、目的要求：
1、掌握本病的早期症状，早期诊断及治疗原则。
2、熟悉本病的鉴别诊断。
四、实习重点：本病的诊断鉴别诊断及治疗原则。
五、实习内容：
[询问病史]
1、 起病急或慢，胸痛与呼吸咳嗽有无加剧，是否伴有干咳、气促。
2、 有无结核中毒症状，如发热、乏力、盗汗、全身不适、食欲下降，消瘦及月经不调等。
3、 有无肺结核和结核接触史。
[体格检查]
1、体温，有无呼吸困难，气管有无移位。
2、有无一侧胸廓饱满，两侧呼吸动度是否不同。有无压痛，语颤减弱，叩诊实音，呼吸音减低或消失，有无胸膜摩擦音及支气管呼吸音。
[辅助检查]
1、X线：患侧肋膈角变钝，胸腔积液，并可了解胸腔积液多少。
2、血液：血沉增快，血细胞正常或稍高。
3、胸水常规：对鉴别渗出液或漏出液，化脓性或结核性很有价值。结核性多为草黄色，少数为血性，比重大于1.018，蛋白量>30g/L，李凡他试验阳性，细胞数＞500×106/L，细胞分类以淋巴细胞为主。涂片或培养可见结核杆菌（30%阳性)。
4、结核菌素试验：阳性。
5、超声波检查：对胸穿抽液定位有帮助。
6、胸膜活检有时可发现结核病变。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、青少年多见，可有结核病史或结核接触史。
2、畏寒发热，乏力，潮热，盗汗，全身不适，食欲下降等结核中毒表现。
3、胸痛，在咳嗽时加剧，伴有干咳、气促。
4、积液少时可无明显体征，积液多时患侧呼吸运动减弱， 叩诊呈现实音，语颤减低或消失，听诊呼吸音减低或消失，部分病例有胸膜摩擦音，大量积液可有气管及纵隔向健侧移位。
5、X线：肋膈角变钝，胸腔积液。
6、血沉增快，血细胞正常或稍高。胸水为渗出液，多为草黄色，胸水涂片或培养可查见结核杆菌，结核菌素试验（+)。
7、超声波检查可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸，并对穿刺定位也有帮助。胸膜活检有时可发现结核病变。
鉴别诊断：
1、胸膜炎早期有胸痛及低热，应与流行性胸痛和肋间神经痛相鉴别。
2、由于起病急伴胸痛，高热、气急，咳嗽须与细菌性肺炎所致的胸腔积液相鉴别。后者咳嗽、咳脓痰，肺上有湿罗音，X线肺上有斑片状影像，胸水细胞数增加，以中性粒细胞为主。
3、结核性与恶性胸腔积液鉴别：恶性胸腔积液其胸液多呈血性，量多、增长迅速，PH
大于7.4，CEA超过10|~15μg/L，LDH＞500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移到胸膜所致，胸水中查到癌细胞可以确诊。
[治疗]
1、休息，加强营养，对症治疗。
2、抗结核治疗：原则是早期、联合、适量、规律和全程用药。国家防痨规划的结核病化疗方案，推荐用短程，方案有：2RHZ/4RH，2ERHZ/4RH或4R2H2，2SRHZ/4R2H2。
3、胸腔穿刺抽液：中等以上积液可每周抽液1~3次，每次1升左右。
4、强的松30mg/d至症状好转，逐渐减量，疗程3~4周，用于全身中毒症状重，大量积液患者。
六、复习思考题
1、 举例说明胸腔积液发生的原因？
2、 如何鉴别结核性和癌性胸腔积液？
3、 结核性胸膜炎用激素的机制及方法？
王荣丽
第九节 呼吸衰竭（Respiratory failure)
一、实习地点：内科病房
二、学习学时：二学时
三、目的要求：掌握呼吸衰竭的诊断要点、治疗方法
熟悉呼吸衰竭的发病机制。
四、实习重点：呼吸衰竭的治疗。
五、实习内容：
[询问病史]
1、注意起病缓急，有无咳嗽、咯血、胸痛及双下肢水肿、精神神经症状、睡眠颠倒等表现。
2、病程长短，曾作过何种治疗。
3、发病的诱因，如呼吸道感染，镇静剂及氧疗方法不当等病史。
4、并发症：如肺性脑病，出血倾向、酸碱失衡、电解质紊乱和气胸等病史。
[体格检查]
1、多有紫绀及肺气肿体征，如双肺叩诊呈过清音，桶状胸、肋间隙增宽等，双肺可闻及干湿性罗音。并发气胸者可有该侧呼吸音消失，诊呈鼓音。如为血栓脱落致急性肺栓塞者可有肺实变征。
2、有否心律失常，心界扩大或缩小，肝大，肝-颈征阳性及双下肢凹陷性水肿等体征，P2亢进，剑突下心脏搏动。
3、神经系统体征：视神经乳头水肿、肌肉震颤、抽搐及扑翼样震颤、脑疝等表现。
[辅助检查]
1、痰涂片及培养；多有革兰氏阴性杆菌、阳性球菌等。
2、X线：肺纹理增粗，肺气肿征或气胸等。
3、血气分析：动脉血氧分压（PaO2)<8.0kpa和（或)二氧化碳分压（PaCO2)>6.67kpa；
[诊断要点]
1、病史：多在中年后起病，常有慢阻肺（COPD)病史，有肺部感染、镇静剂及氧疗不当等诱因。病情严重者可有神经精神症状，如头痛、兴奋、睡眠颠倒及嗜睡昏迷等。
2、体征：可有肺气肿征，双肺干湿性罗音，P2亢进，剑下心脏搏动明显，眼底水肿、脑疝及扑翼样震颤等。
3、辅助检查：单纯缺氧者，PaO2<8kpa为I型呼衰，伴有二氧化碳潴留PaCO2>6.67为Ⅱ型呼衰。X线可有肺气肿征，肺纹理粗乱等。
[治疗]
1、保持呼吸道通畅
（2)解痉平喘：给予舒喘灵、氨茶碱，必要时用激素，如口服强的松或静脉用氢化可的松、甲基强的松龙。
（3)人工气道：对咳嗽无力、神志不清者可建立人工气道，如气管插管、气管切开等。
（4)呼吸道湿化：可用α—糜蛋白酶加生理盐水雾化吸入。
2、合理氧疗；一般采用持续低流量吸氧，特别是Ⅱ型呼衰者。
3、控制感染：按有效、足量、联合、低毒的原则选用抗生素。
4、增加通气量：对有通气不足者，可给予呼吸兴奋剂或辅以呼吸机治疗。
5、并发症处理：纠正电解质紊乱，酸碱失衡，合并气胸者可行排气处理，合并血栓形成可给予溶栓处理等。
6、支持治疗：慢性者病程长，全身状况多较衰竭，加强支持治疗可改善预后。
7、其他治疗：
（1)心衰治疗：首选利尿、慎用正性肌力药物如洋地黄类等。
（2)肺性脑病：给予肺脑合剂，禁用镇静剂。
（3)消化道出血：给予甲氰咪胍等处理。
（4)DIC：用低右及小剂量肝素等治疗。
（5)过度换气：急性呼吸衰竭者可因过度换气而出现兴奋抽搐，口角发麻等呼吸性碱中毒表现，除治疗原发病外，可给予醋氮酰氨或回吸呼出气体等方法处理。
六、复习思考题
1、 呼吸衰竭缺O2和CO2储留产生的机制？
2、 为何在治疗慢性呼吸性酸中毒时易产生代谢性碱中毒？
3、 呼吸衰竭时应用人工通气的指征？
王荣丽
