第十章 造血系统疾病

第一节  小儿造血功能及血液特点

一、造血系统的组成  造血器官起源于中胚叶，它的组成包括肝、脾、骨髓、胸腺和淋巴结等器官。在胚胎期和出生后的各个不同发育阶段，主要的造血器官并不相同。

二、小儿造血特点

小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。

（一)胚胎期造血  造血活动首先在卵黄囊的血岛出现，然后在肝、脾、胸腺、淋巴结等髓外造血器官，最后在骨髓。因而形成三个不同的造血期。

1．中胚叶造血期  在胚胎第3周开始在卵黄囊形成许多血岛，血岛的内部细胞形成原始的血细胞，血岛外周的细胞分化为血管内皮细胞。从胚胎8周后，血岛开始退化，原始的红细胞逐渐减少。至胚胎12～15周消失。 

2．肝脾造血期  胚胎中期以肝脏造血为主。约自胚胎第6～8周开始，肝出现活动的造血组织。肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，至胎儿期6个月后肝造血逐渐减退，约至初生时停止。

脾脏于胎儿8周左右可生成红细胞、粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，同时出现破坏血细胞的功能，至胎儿5个月时造红细胞和粒细胞的活动减少，并逐渐消失，而造淋巴细胞的功能可维持终身。

胸腺是中枢淋巴器官，6～7周人胚胎已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞，来源于卵黄囊、肝脏或骨髓的淋巴干细胞在胸腺中诱导分化为前T细胞，并迁移至周围淋巴组织中增殖并发育为T淋巴细胞，这种功能维持终生。胚胎期胸腺还可以生成少量的红细胞和粒细胞，但持续时间甚短。

自胚胎11周，淋巴结开始生成淋巴细胞。从此，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。胎儿期淋巴结亦具有短时间的红系造血功能。

3．骨髓造血期  自胎儿4个月开始，骨髓出现造血活动。并迅速地成为主要的造血器官。至胎儿30周，骨髓中粒、红、巨核细胞等系统增生都已很活跃。直至出生2～5周后成为唯一的造血场所。

(二)生后造血

1．骨髓造血  生后骨髓是生成红细胞，粒细胞和巨核细胞的主要器官，同时也生成淋巴细胞和单核细胞。在生后头几年内，所有的骨髓均为红髓；5～7岁开始，于长骨中出现脂肪细胞（黄髓)。随着年龄的增长，部分红髓逐渐为黄髓所代替。至18岁时红髓仅分布于脊柱、胸骨、肋骨、肩胛骨、颅骨和骨盆等，以及肱骨、股骨的近端。但当造血需要增加时，黄髓可以转变为红髓，重新发挥造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血的代偿潜力甚少，如果需要增加造血，就会出现髓外造血。  

2．骨髓外造血  在正常情况下，出生2个月以后骨髓外造血停止（除淋巴细胞与吞噬细胞外)。当婴幼儿遇到各种感染、溶血、贫血、骨髓受异常细胞侵犯及骨髓纤维化等情况时，因骨髓造血储备力小，其肝、脾、淋巴结可以随时适应需要，回复到胎儿时期的造血状态。此时肝、脾和淋巴结肿大，周围血象出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”。当病因去除后，又可恢复正常的骨髓造血。 

三、小儿血象特点

各年龄期小儿的血象不同。

(一)红细胞数和血红蛋白量

红细胞的生成受红细胞生成素的特异性调节，组织缺氧可刺激红细胞生成素的生成。由于胎儿期组织氧含量低，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约5.0×10¹²／L～7.0×10^{1www.med126.com/zhicheng/2}／L，血红蛋白量约150～220g／L，未成熟儿可稍低。生后6～12小时因不显性失水，血液浓缩，红细胞数往往比出生时稍高。随着肺呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素合成明显减少；骨髓暂时性造血功能降低；另外胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多(生理性溶血)，加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低；至2～3个月时达最低水平，红细胞数降至3.0×10¹²／L，血红蛋白量降至100g／L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。

网织红细胞数在初生时较高，3天内约为4%～6%；于生后4～7天迅速下降至0.5%～1.5%；4～6周上升至2%～8%；5个月以后降至与成人相同1%～1.5%。

(二)白细胞数与分类  初生时白细胞总数为15×10⁹／L～20×10⁹／L，生后数小时增加，至24小时达高峰，然后逐渐下降，2周左右平均为12×10⁹／L；婴儿期白细胞数维持在10×10⁹／L左右；学龄期后接近成人水平。

白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占65%，淋巴细胞约占30%。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相www.med126.com等；之后淋巴细胞约占60%，中性粒细胞约占35%，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数日内即消失。

(三)血小板数  血小板计数与成人相同，约为150×10⁹／L ～250×10⁹／L 。

(四)血红蛋白的种类  在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞内，正常情况下有6种不同的血红蛋白分子，它们分别由不同肽链组成。胚胎期的血红蛋白为Gower₁、Gower₂和Portland,在胚胎12周时消失，并为胎儿血红蛋白(HbF)所代替，随着成人血红蛋白HbA合成逐渐增加。生后HbF迅速又为HbA所代替。成人的HbA约占0.95，HbF不超过0.02。

  (五)血容量  小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10％，平均 300ml；儿童约占体重的8％～10％；成人血容量占体重的6％～8％。

四、中医学对血的生成及功能的认识

(一) 中医学对血的生理功能的认识

血的生理功能包括两个方面，其一是濡养滋润全身脏腑组织，《难经·二十二难》将血的这一作用概括为“血主濡之”。全身各部分(内脏、五官、九窍、四肢、百骸)无一不是在血的濡养作用下发挥其生理功能的。《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”；其二是神志活动的主要物质基础，《灵枢·平人绝谷篇》曰：“血脉和利，精神乃居。”《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”血液供给充足，神志活动正常。

（二)血生成、循行与脏腑的关系

1.心主血脉，肺朝百脉。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“心主血”、“在体为脉，在脏为心”；《吕山堂类辩》曰：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血”。全身的血液，依赖心气的推动，通过经脉而输送到全身，发挥其濡养作用。心气的推动是否正常，在血液循环中起着十分重要的作用。而血的运行，还依赖肺气的推动，随着肺气的升降而运行全身。

2．肺朝百脉。心气的推动是血液运行的基本动力，而血的运行，依赖气的推动，随着气的升降而运行至全身。肺主一身之气而司呼吸，调节着全身的气机，辅助心脏推动和调节血液的运行。

3．脾为气血生化之源。《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，故脾胃为气血生化之源。若中焦脾胃虚弱，不能运化水谷精微，化源不足，往往导致血虚。脾主统血，五脏六腑之血全赖脾气统摄，脾气健旺，气血旺盛，则气之固摄作用也就健全，而血液也就不会逸出脉外。

4．肝主藏血。肝具有贮藏血液和调节血量的功能。根据人体动静的不同情况，调节脉管中的血液流量，使脉中循环血量维持在一个恒定水平上。此外，通过肝的疏泄功能调畅气机，对血液通畅地循行起着作用。《素问·调经论》说“肝藏血”，“肝者，其充在筋，以生血气”，所以肝脏也有造血功能。

5．肾藏精，精血同源。《素问·生气通天论》说“骨髓坚固，气血皆从”，均说明血的生成来源于骨髓。又“肾主骨，藏髓”，故肾是造血的主要器官。肾在血的生成中主要有两方面的作用：一是肾中精气化生元气，促进脾胃化生水谷精微，进而奉心化赤为血；二是肾藏精，精与血可以互化，即血可养精，精可化血，即古之所谓“精血同源”之说。

血液正常地循行需要两种力量：即推动力和固摄力。推动力是血液循行的动力，体现在心的主血脉功能、肺的助心行血功能及肝的疏泄功能方面；另一方面是固摄的力量，它是保障血液不致外溢的因素, 体现在脾统血和肝藏血的功能方面，这两种力量的协调平衡维持着血液的正常循行。若推动力量不足，则可出现血液流速缓慢，出现滞涩、血瘀等改变；若固摄力量不足，则可出现血液外溢，导致出血。综上所述，血液循行是在心、肺、肝、睥等脏腑相互配合下进行的，因此，其中任何一个脏腑生理功能失调，都会引起血行失常。

第二节  小儿贫血总论

贫血(anemia)是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。我国小儿血液学组（1989年)暂定贫血的诊断标准(以海平面计)：生后10天内新生儿血红蛋白＜145g／L；10天～3个月婴儿因生理性贫血等因素影响，贫血的标准很难确定，建议暂以血红蛋白＜100g／L为贫血，3个月～不足6岁＜110g／L；6～14岁＜120g／L。海拔每增高1000米，血红蛋白升高约4％。

贫血一般可按以下分类

（1)程度分类：根据检测外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：①轻度，血红蛋白从正常下限～90g/L；②中度，血红蛋白为～60g/L；③重度，血红蛋白为～30g/L；④极重度，血红蛋白＜30g/L。新生儿血红蛋白为144～120g/L者为轻度，～90g/L为中度，～60g/L为重度，＜60g/L者为极重度。

（2)形态分类：根据红细胞平均容积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量（MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)的结果将贫血分为4类，具体见表10-1

表10-1  贫血的细胞形态分类

（3)病因分类：造成贫血的主要原因是红细胞的生成与破坏两者失去平衡，故大体可分为3类，即红细胞或血红蛋白生成不足性贫血(营养性贫血、再生障碍性贫血等)、溶血性贫血（遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺陷、地中海贫血等)和失血性贫血。

第三节  营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血（nutritional irondeficiency anemia，NIDA)是由于体内铁缺乏，使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。生后6个月～3岁小儿发病率高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。

营养性缺铁性贫血属中医“血虚”、“萎黄”、“黄肿病”、“疳证”、“虚劳”等范畴。

【铁的代谢】

1．人体铁元素的含量及其分布 正常人体内的含铁总量随着年龄、体重、性别和血红蛋白水平的不同而异。体内总铁量正常成人男性约为50mg/kg，女性约为35mg/kg，新生儿约为75mg/kg。总铁量中64%用于合成血红蛋白，3.2%用于合成肌红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内；0.8%存在于含铁酶内和以运铁形式存在于血浆中。

2．铁的来源 铁主要有两方面来源。其一，从食物中摄取铁：食物中的铁分为血红素铁和非血红素铁。动物性食物（如精肉、血)含铁高且为血红素铁，吸收率达10%～25%；植物性食物中大豆含铁较高，但属非血红素铁，吸收率低，约为1.7%～7.9%。其二，红细胞释放的铁：体内红细胞衰老或被破坏所释放的血红蛋白铁，几乎可全部被再利用。

3．铁的吸收和运转  食物中的铁主要以Fe²⁺形式在十二指肠和空肠上段被吸收。进入肠粘膜细胞的Fe²⁺被氧化成Fe³⁺，其中一部分与细胞中的去铁蛋白结合，形成铁蛋白，暂时保存于肠粘膜细胞中；另一部分与细胞浆中载体蛋白结合后移出细胞外，进入血液与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织。未被利用的部分则与去铁蛋白结合而形成铁蛋白，作为储备用铁。红细胞被破坏后释放的铁，也同样通过与转铁蛋白结合后运送到需铁或贮铁组织，被利用或贮存。

正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁（serum iron,SI)；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合能力，在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，所加的铁量称为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC)。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称之为转铁蛋白饱和度（transferin saturation，TS)。

4．铁的利用、贮存与排泄 铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁还在肌红蛋白和某些含铁酶中被利用。在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，通过酶的还原作用，使铁蛋白中的Fe³⁺转化成Fe²⁺释放，然后被氧化酶氧化成Fe³⁺，再与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。正常情况下每日仅有极少量的铁排出体外。约2/3随脱落的肠粘膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，其它经肾脏、汗腺和表皮细胞脱落丢失。

5．胎儿和儿童期铁代谢特点  胎儿通过胎盘从母体获得铁，孕后期的3个月获铁量最多，足够其生后4～5个月内之用。另外，由于生后的“生理性溶血”释铁增多，“生理性贫血”需铁相对减少，使婴儿早期不易发生缺铁。6个月～2岁，由于生长发育快，而乳制品中铁含量较低，此期小儿缺铁性贫血发生率较高。

【病因病机】

1．西医病因病机

（1)病因：引起小儿缺铁的常见原因有：①储铁不足。由于孕母严重缺铁导致胎儿从母体获铁减少，导致铁储备不足；②铁摄入不足。乳制品含铁少，未及时添加含铁丰富食物所致；③生长发育迅速，对铁需要量增加。主要发生在5个月～1岁期间。④铁的吸收障碍。主要见于慢性腹泻患儿。⑤铁的丢失过多。主要见于长期慢性失血的疾病，如钩虫病、肠息肉等。

（2)发病机制：铁是合成血红蛋白的原料，当体内缺铁时，血红素的合成减少，红细胞内血红蛋白含量不足，细胞浆较少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少的程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。缺铁还可影响肌红蛋白的合成；引起体内含铁酶的活性减低，以致细胞呼吸发生障碍，影响组织器官的功能，因而临床可出现胃肠道、循环、神经等非血液系统的功能障碍。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，对感染的易感性增高。

2．中医病因病机

中医学认为，血液的化生与心、肝、脾、肾的功能密切相关，而小儿营养性贫血尤与脾胃的功能最为密切。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。小儿“脾常不足”，脾胃运化输布功能薄弱，但对营养物质的需求又较为迫切，如喂养不当，偏食少食，或乳母乳汁清稀、数量不足，或未及时添加辅食，影响铁及营养物质的吸收和摄入；或因大病、久病，或诸虫寄生损伤脾胃，使脾胃运化功能失常，精微无从运化，气血津液不能化生，导致气血虚弱而形成贫血。

【临床表现】

起病缓慢，皮肤粘膜逐渐苍白，以口唇和甲床等处明显，易疲乏，不爱活动；食欲减退，常有异食癖，可有呕吐、腹泻，或出现口腔炎、舌炎等；精神不振，注意力不集中，记忆力减退，严重出现智力减低等；年长儿可自诉头晕，眼前发黑等症状；明显贫血心率增快，心脏扩大；易发生感染；肝、脾、淋巴结轻度肿大。

【实验室检查】

1．血象 外周血象示小细胞低色素性贫血。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。

2．骨髓象  有核红细胞增生活跃，粒红比例正常或红系增多，红系以中幼红细胞增多明显，各期红细胞胞体均小，胞浆少，染色偏蓝，胞浆成熟程度落后于胞核。

3．有关铁代谢检查

（1)血清铁蛋白（serum ferritin,SF)：SF值可较敏感地反映体内贮存铁情况。在缺铁早期（储存铁减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少)即可表现降低。应用放射免疫法测定，当SF＜12μg/L，提示缺铁。

（2)红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporpHyrin,FEP)：缺铁时，FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素合成减少，又反馈使FEP合成增多。当FEP＞0.9μmol／L（500μg／dl)，提示细胞内缺铁。

（3)血清铁（SI)、总铁结合力（TIBC)和转铁蛋白饱和度（TS)：这三项检查反映血浆中铁含量，通常在缺铁后期（表现明显小细胞低色素贫血)才出现异常。表现为SI减低，＜9～10．7μmol／L（50～60μg／dl)有意义；TIBC增加，＞62．7μmol／L（350μg／dl)有意义；TS明显下降，＜15％有参考意义。

（4)骨髓可染铁：观察红细胞内的铁粒细胞数，如＜15％，提示储存铁减少，细胞外铁也减少。这是一项反映体内贮铁的敏感而可靠的指标。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断  根据喂养史、临床表现和血象特点，一般可做出初步诊断。进一步做有关铁代谢的生化检查有确切意义。必要时可做骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。

2．鉴别诊断 

营养性巨幼细胞性贫血：是由于缺乏维生素B₁₂或叶酸，使细胞分裂、增殖的速度明显减慢的大细胞性贫血。临床主要表现为贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B₁₂或（和)叶酸治疗有效。

【治疗】

1．治疗原则  西医主要去除病因和补充铁剂，中医治疗原则为调理脾胃，补益气血。轻度贫血时，应以合理喂养为主；中度以上贫血时，采用补充铁剂治疗，同时配合中医辨证施治，既可以减轻铁剂的副作用，又能促进铁的吸收。

2．西医治疗

（1)去除病因：对喂养不当者应指导其科学喂养；对一些慢性失血性疾病，如钩虫病等应及时治疗。

（2)铁剂治疗

① 口服铁剂：二价铁盐较易吸收，常用制剂有2.5%硫酸亚铁合剂、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁等。口服剂量以元素铁计算，一般为每次1.5～2mg／kg，每日2～3次。最好于两餐之间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收；同时口服维生素C能促进铁的吸收。

② 注射铁剂：对口服不耐受或胃肠道疾病影响铁的吸收时，可用注射铁剂，常用的有右旋糖酐铁复合物，肌肉注射或静脉注射。

铁剂治疗有效者于2～3天后网织红细胞即见升高，5～7天达高峰，2～3周后下降至正常；治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁的贮存量。如3周内血红蛋白上升不足20g／L，应注意寻找原因。

3．中医治疗

（1)辨证论治：本病以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。小儿营养性贫血以虚证为主，按“形之不足，温之以气；精之不足，补之以味”的原则，运用调理脾胃，阴阳双补，脾胃并调之法，使阳生阴长，精血互生。临证时首先辨明病因，根据脏腑、气血、阴阳虚损的主次，抓住病机，分清轻重缓急辨证施治。

① 脾胃虚弱

证候  面色萎黄无华，唇淡不泽，指甲苍白，长期食欲不振，神疲乏力，形体消瘦，大便不调，舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。

治法  健运脾胃，益气养血。

方药  参苓白术散加减或异功散加味。食欲不振加山楂、谷麦芽、鸡内金消食化积；便秘加柏子仁、火麻仁润肠通便；便溏，食物不化加干姜、扁豆、山药温中止泻；腹胀加枳壳、木香行气导滞。

② 心脾两虚

证候  面色萎黄或苍白，唇甲淡白，发黄枯燥，容易脱落，心悸气短，头晕目眩，夜寐欠安，语声低弱，精神萎靡，注意力不集中，食欲不振，舌淡红，脉细弱，指纹淡红。

治法 补脾养心，益气生血。

方药 归脾汤加减。血虚明显加鸡血藤、白芍补血养血；食少便溏，腹胀明显，去当归、白芍、熟地黄等，加苍术、陈皮、砂仁等运脾理气；心慌，便秘加柏子仁、酸枣仁宁心润肠；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、钩藤。

③ 肝肾阴虚

证候  头晕目涩，面色苍白，肌肤不泽，毛发枯黄，爪甲易脆，四肢震颤抽动，两颧潮红，潮热盗汗，发育迟缓，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。

治法  滋养肝肾，益精生血。

方药  左归丸加减。潮热盗汗加地骨皮、鳖甲、白薇养阴清热；智力发育迟缓者加紫河车补肾开窍；眼目干涩加石斛、夜明砂、羊肝补肝明目；四肢震颤加沙苑蒺藜、白芍、钩藤、地龙养肝熄风。

④ 脾肾阳虚

证候  面白虚浮，唇舌爪甲苍白，精神萎靡不振，发育迟缓，囟门迟闭，方颅鸡胸，毛发稀疏，畏寒肢冷，纳谷不馨，或有大便溏泄，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。

治法  温补脾肾，益精养血。

方药  右归丸加减。畏寒肢冷加熟附块、桂枝温补肾阳；囟门晚闭加龟板、牡蛎、龙骨补肾壮骨；发稀加党参、当归补血生发；大便溏泄加益智仁温阳止泻；下肢浮肿加茯苓、猪苓利湿消肿。

（2)中药成药

①小儿生血糖浆：用于贫血各证。每次10ml，每日3次。

②归脾丸：用于心脾两虚证。每次3g，每次3次。

（3)针灸疗法：取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。对较小患儿可单用灸法。10天为1疗程。

（4)推拿疗法：推补脾经、推三关、补心经、分手阴阳、运内八卦、揉足三里、摩腹、揉血海、捏脊。每日推拿1次，10次为1疗程，每疗程后休息3～5天继续治疗。

（5)中药外治法：党参、白术、茯苓、黄芪、丹参、陈皮、丁香、肉桂、莱菔子等，制成药膏，敷贴穴位血海、足三里、三阴交、气海、神阙等。每次选贴单侧4个穴位，隔3天换药1次，连贴10周，共敷药20次。具有益气养血生血作用。

【预防与护理】

1．提倡母乳喂养，及时添加辅食。

2．养成良好的饮食习惯，合理配置饮食结构。纠正偏食、挑食、零食等不良习惯。

3．贫血患儿要预防感冒，注意寒暖调摄。重度贫血应避免剧烈运动，注意休息。

第四节  特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura，ITP)是小儿最常见的出血性疾病。其临床特点为皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长和血块收缩不良，束臂试验阳性。在各年龄期均可发生，一般多见于2～8岁的小儿。临床上常分急性型与慢性型，小儿以急性型较多见，约占85％，其预后相对比成人为好。

本病属中医“血证”、“肌衄”、“衄血”范畴。

【病因病机】

1．西医病因病机

（1)病因：ITP的发病原因尚未完全阐明，一般认为与病毒感染有关。因多数患儿在发病前1～3周有病毒感染史，如上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞包涵体病等。

（2)发病机制：目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用，而是由于免疫机制，可能有两种形式。①机体在病毒感染后，血循环中病毒抗原与病毒抗体形成免疫复合物，非特异性地吸附在血小板上，使血小板受损；②病毒感染后产生血小板相关抗体（PAIgG)，PAIgG与血小板膜发生交叉反应，使血小板损伤而被单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏。PAIgG的含量与血小板呈负相关关系：即PAIgG愈高，血小板数愈低；但也有少数患儿的PAIgG含量不增高。因血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，使血小板进一步减少。

脾脏是产生血小板抗体、清除和破坏血小板的主要场所。血小板破坏加速和生成减少致血小板总数降低是导致出血的主要原因。

2．中医病因病机

中医学认为，本病外因为感受风、热、燥、火、疫毒诸邪，内因为脏腑气血虚损，使邪热内伏营血，致血液离经外溢。

急性期多因外感热毒诸邪，热毒入侵，内扰营血，灼伤血络，迫血妄行，溢出常道，出现皮肤粘膜紫癜或伴其它血证，多属实证。慢性型多为气虚，阴虚。脾气虚则不能统摄血液，以致血不循经，溢于脉络之外，渗于皮肤之间；若阴虚火旺则虚火灼伤脉络，血溢脉外。本病出血后，血不归经，血流脉外，离经之血常导致瘀血内阻，使出血加重，或反复出血，则为虚实夹杂之证。

【临床表现】

1．急性型  约占80%。好发于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血病史。病前1～3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和（或)粘膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。常见鼻衄、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。青春期女孩可有月经过多。重者可有面色苍白、贫血、循环衰竭，偶见失血性休克。颅内出血者约占1%，表现为颅内高压症状，如头痛、呕吐、嗜睡或躁动、昏迷、抽搐。约85％患者于6个月内自然痊愈。

2．慢性型  约占20%，多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史，约10%的病人由急性型转化而来。大多数患儿起病缓慢，出血症状较轻，出血部位限于皮肤、粘膜，很少有内脏出血，脾脏可轻度肿大。症状及血小板减少时轻时重，或发作与缓解交替。但最终有30%～50%病例自然痊愈。

【实验室检查】

1．血液检查 血小板计数＜100×10⁹/L，出血轻重与血小板数量有关。血小板计数一般在＜50×10⁹/L以下，易有出血倾向；低于20×10⁹/L时，出血明显；低于10×10⁹/L则出血严重。急性型血小板通常＜20×10⁹/L；慢性型血小板通常在（30～80)×10⁹/L之间。出血时间延长，在3分钟以上。血块收缩不良。

2．骨髓象 急性型巨核细胞数正常或轻度增多；慢性型巨核细胞显著增多。均可见幼稚巨核细胞增加，核分叶减少，且常有空泡形成，颗粒减少和胞浆少等现象，具有成熟巨核细胞而不能释放血小板的特点。 

3．PAIgG测定  含量明显增高，但并非是ITP的特异性改变，其它免疫性疾病亦可增高；若同时测定PAIgM和PAIgA，以及测定结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPⅡb/Ⅲa自身抗体可提高临床诊断的敏感性和特异性。

4．其它  束臂试验阳性。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断  临床以出血为主要症状，血小板计数＜100×10⁹／L。骨髓巨核细胞增多或正常，幼稚型及／或成熟未释放型巨核细胞比例增加。血清中检出抗血小板抗体。需排除其他引起血小板减少的疾病。

临床上根据病程长短分为两型：急性型：病程≤6个月；慢性型：病程＞6个月。

2．鉴别诊断

（1)过敏性紫癜：紫癜多见于四肢、臀部、皮肤，为出血性斑丘疹，呈对称分布，伸侧面多于屈侧面，血小板并不减少。常伴有荨麻疹及不同程度的关节痛和腹痛。

（2)再生障碍性贫血：以贫血为主要表现，除出血及血小板减少外，呈全血减低现象；红细胞、白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓系统生血功能减低，三系造血细胞均减少，巨核细胞减少或极难查见。

【治疗】

1．治疗原则

西医主要采用肾上腺皮质激素，一旦皮质激素治疗无效可加用免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白。中医治疗，急性型属实证、热证，治以清热解毒、凉血止血；慢性型属虚证，中医中药将起主导的治疗作用，治以补气摄血，佐以活血养血。在长期应用皮质激素的同时，配合中药滋阴清热，可缓解激素的副作用，减少使用剂量，缩短激素应用的时间。

2．西医治疗

（1)肾上腺糖皮质激素：其主要药理作用：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-巨噬细胞系统对有抗体吸附的血小板的破坏。一般用泼尼松口服，剂量为每日1.5～2mg／kg，分3次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周；重度病人的初始治疗宜采用冲击疗法：每日地塞米松1.5～2mg/kg，或用甲基强的松龙每日20～30mg/kg，静脉滴注，连用3天后，改泼尼松口服，待出血减轻，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4周。

（2)大剂量静脉注射丙种球蛋白：其作用：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合和吞噬；②在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被巨噬细胞所破坏；③抑制自身免疫反应，使血小板抗体减少。适用急性型重型患者，对出血症状的控制效果明显，特别适用于有威胁生命的严重出血者。常用剂量每日0.4g／kg，静滴，连用5 天或每日1g／kg静滴，连用2天，以后每3～4周一次。

（3)血小板输注：因患儿血循环中含有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才输注血小板，并需要同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。

（4)脾切除：脾切除多适用于慢性血小板减少性紫癜。一般认为，病程超过1年，用激素及免疫抑制剂等多种疗法无效，出血症状严重，年龄在6岁以上为脾切除指征。急性型多数不需要切脾治疗，只有发生颅内出血或内脏出血，应用其他疗法无效时，才可考虑脾切除。在施行脾切除手术前，必须进行骨髓检查。巨核细胞减少，血小板抗体增高者，手术效果不佳。

（5)其他对症治疗：① 急性型应卧床休息，限制活动，避免外伤；②有或疑有感染者，酌情合理使用抗生素；③ 避免使用阿斯匹林等影响血小板功能的药物；④ 有出血倾向者给予大剂量维生素C、安络血、止血敏等止血剂。

3．中医治疗

（1)辨证论治：本病的辨证以八纲辨证为主，兼用脏腑气血辨证。根据起病的缓急和临床不同的证候，分清实证、虚证、虚实夹杂证。急性型多属实证，常为外感邪热之毒，治疗宜采用清热解毒、凉血止血之法；慢性型多属虚证，大多因脏腑虚损所致，治疗宜采用益气健脾，养血摄血之法；兼有瘀血者，配合活血祛瘀法；久病伤阴者，应用滋阴清热之法。

① 血热伤络

证候  起病急骤，皮肤密集瘀斑瘀点，紫癜红润鲜明，伴有齿衄鼻衄，偶有尿血；面红目赤，心烦口渴，便秘尿少，舌红苔黄，脉数。

治法  清热解毒，凉血止血。

方药  犀角地黄汤加减。发热烦渴喜饮者，加羚羊角粉、生石膏、知母；便秘者，加生大黄；瘀点成片者，加紫草、仙鹤草；鼻衄者，加白茅根、侧柏炭；齿衄者，加人中白、藕节；尿血者，加小蓟、仙鹤草；便血者，加三七粉、地榆炭、紫草。

② 气不摄血

证候  皮肤、粘膜瘀斑瘀点反复发作，斑色青紫而暗淡，伴鼻衄齿衄，神疲乏力，面色萎黄或苍白无华，食欲不振，大便溏泄，头晕心悸，舌淡红，苔薄，脉细弱。

治法  益气健脾，摄血养血。

方药  归脾汤加减。出血明显者，加三七粉、棕榈炭、茜根等；出血不止者，加云南白药、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加焦山楂、谷麦芽、陈皮、山药；头晕心悸者，加白芍、制首乌。

③ 阴虚火旺

证候  皮肤粘膜散在瘀点瘀斑，下肢尤甚，时发时止，血色鲜红，伴齿鼻衄血，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

治法  滋阴清热，凉血宁络。

方药  大补阴丸合茜根散加减。虚火内炽，发热明显者，加青蒿、地骨皮、鳖甲；盗汗明显者，加地骨皮、煅龙牡；齿鼻衄血明显者，加焦栀子、白茅根、仙鹤草。

④ 气滞血瘀

证候  病程缠绵，出血反复不止，皮肤紫癜色暗，面色晦暗，舌黯红或紫或边有紫斑，苔薄白，脉细涩。

治法  活血化瘀，理气止血。

方药  桃仁汤加减。气虚者，加党参、黄芪补脾益气；尿血者，加白茅根凉血止血；瘀斑久不消者，加三七粉或云南白药活血祛瘀。

（2)中药成药

①宁血糖浆：用于气不摄血证。每次5～10ml，每日3次。

②云南白药：用于鼻衄、齿衄、便血。每次0.5～1g，开水冲服。

（3)针灸疗法：①取双侧涌泉穴，行强刺激手法，不留针，每日1次，7次为1疗程。对出血症状重者效果较好。②耳针：主穴取脾、肝、胃；配穴取肺、皮质下、三焦。以酒精消毒耳部，按摩1分钟，至局部充血为度。将王不留行籽粘在胶布上贴于耳穴，每日按压3～5次，每次1分钟。两耳交替，7天为1疗程。适于慢性血小板减少性紫癜。 

（4)推拿疗法：清板门、清天河水、清肝经、清肺经、退六腑、逆运内八卦、补肾经，适于出血症状重，鼻衄、齿衄者；推补脾经、推三关、补肾经、分手阴阳、按揉足三里、按揉涌泉、揉脾俞、揉肾俞、揉血海，适于慢性血小板减少性紫癜。

（5)中药外治法：山栀末少许塞两侧鼻孔，用于紫癜伴鼻出血者。

【预防与护理】

1．积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。

2．积极寻找引起本病的各种原因，防治各种感染性疾病。

3．急性期或出血量多时，卧床休息，限制患儿活动，消除紧张情绪。大出血者，绝对卧床休息。避免外伤和跌扑碰撞，以免引起出血。