肛门直肠疾病
第一节 概 述
一、概念
n肛门直肠疾病是指一切与肛门直肠有关的一系列疾病。
n常见的有痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛裂、肛痈、脱肛、息肉痔、锁肛痔等
二、解剖生理概要
n肛门直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。
n直肠——内胚层
n肛管——外胚层
（一)直肠
n上端位于第三骶椎水平，下端在尾骨稍下方，全长12-14cm。
n直肠周围器官：男—膀胱前列腺 精囊腺； 女—子宫阴道
n直肠的两个生理弯曲：
骶曲—上部与骶骨曲度一致凸向后
会阴曲—下端向前凸
分段：
n上1/3段：前面及两侧有腹膜包裹
n中1/3段：前面腹膜反折形成直肠膀胱（子宫)凹
n下1/3段：完全在腹腔外
直肠为腹腔内外各半的器官
n直肠末端组织增厚形成肛门内括约肌
n直肠黏膜有三个半月形的皱襞—直肠瓣
n在直肠黏膜与肛管皮肤交界处，黏膜形成6-10个纵行的皱折—直肠柱
n直肠柱下端之间的半月形黏膜皱襞—肛门瓣
n肛门瓣与直肠柱之间肠黏膜形成向上开口的袋状间隙—肠隐窝，内有肛腺开口
（二)肛管
n位于直肠下端，全长3cm，周围有内外括约肌环绕，内有皮肤覆盖。
n直肠柱基底部有2-6个三角形乳头状突起——肛乳头
三条线：
n肛门皮肤线：肛管的最外端
n肛内外线（白线)：又称希尔顿线，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处，直肠指诊时可摸到一条沟，括约肌间沟。
n齿线：肛门瓣与直肠柱下端之间形成一条不整齐的交界线。肛门与直肠的分界线。
齿线的意义
齿线以上 齿线以下
表面 粘膜 皮肤
神经 自主神经系统 无痛觉 体神经系统 痛觉敏锐
回流到门静脉回流到下腔静脉
淋巴 回流到腹主动脉周围淋巴结 回流到腹股沟淋巴结
或髂内淋巴结或髂内淋巴结
（直肠癌易向腹腔转移) （肛管癌易向腹股沟转移)
（三)肛门直肠周围肌肉
n内括约肌
n外括约肌：皮下部、浅部、深部
n肛提肌：耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌
n联合纵肌：
内括约肌
n肛管直肠环 外括约肌浅部、深部
耻骨直肠肌
（四)肛门直肠周围间隙
n骨盆直肠间隙
n直肠后间隙
n坐骨直肠间隙
n肛门后间隙
（五)肛门直肠血管
n动脉：直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉、骶中动脉
n静脉：
直肠上静脉丛（痔内静脉丛)——直肠上静脉——门静脉
直肠下静脉丛（痔外静脉丛)——直肠下静脉——髂内静脉
n痔内静脉丛分布在右前、右后、左侧（截石位3、7、11点)最为明显，此处是内痔好发的部位，又称为母痔区。
（六)肛门直肠淋巴
n上组 髂内淋巴结
腹主动脉周围淋巴结
n下组 腹股沟淋巴结
（七)肛门直肠神经
n齿线以上：植物神经系统支配，无痛觉
n齿线以下：体神经系统的阴部内神经、肛门神经支配，痛觉敏锐。
（八)肛门直肠生理功能
n排便
n吸收水分和部分药物
三、肛门直肠疾病的病因病机
肛门直肠疾病中常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。
1．风 风邪可引起下血。风性善行数变，且每多挟热，热伤肠络，血不循经而下溢。因风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状——多见于内痔实证。
2．湿 湿分内外。外湿多因久居雾露潮湿之处而发病：内湿多因饮食不节，损伤脾胃，湿从内生。湿性重着，常先伤于下，故肛门病中因湿而发病的较多。湿与热结，致肛门部气血纵横，经络交错而发内痔；湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热胜肉腐而成脓，易形成肛门直肠周围脓肿，湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，筋血凝聚，发为直肠息肉。
3．热 肛门病中因热致病者也较多见。热积肠道，易耗伤律掖，而致热结肠燥，则大便秘结不通，便秘日久，可导致局部气血不畅，瘀滞不散，结而为痔；热盛则迫血妄行，下溢则成便血；热与湿结，蕴阻肛门而发肛周脓肿。
4．燥 引起肛门直肠疾病者，多为内燥。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣等物，以致燥热内结，燥邪易耗伤津液，无以下润大肠，则大便干结；或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。
5．气虚 气虚在肛门病中也是发病因家之一，以脾胃失运，中气不足为主。妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血衰退，以及某些慢性疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳；气虚则无力祛邪．在肛门直肠周围发生脓肿时，初期症状不明显．溃后气血不足，则脓水稀薄。
6．血虚 失血过多或脾胃失运，生血乏源．常可导致血虚。肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此往复，形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，易于擦伤痔核而便血；气血相依，血虚气也不足，故肛裂多久不愈合，术后则腐肉不易脱落，新肌生长缓馒。
四、肛门直肠病的辨证
（一) 辨症状
l．便血
便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。
内痔——血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，血多而无疼痛者
肛裂——便血少而有肛门疼痛
直肠息肉——儿童便血，大便次数和性质无明显改变
直肠癌——血与粘液相混，其色晦暗．肛门有重坠感
便血鲜红，血出如箭，并伴口渴，便秘，尿赤，舌红脉数——风热肠燥
便血色淡，伴有面色无华，心悸，神疲，乏力，舌淡，脉沉细——血虚肠燥
3．肿痛
常见于肛旁脓肿、肉痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病。
肿胀高突，疼痛剧烈，伴有胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数——湿热阻滞——肛旁脓肿、外痔水肿
微肿微痛者，伴发热不高，神疲乏力，头晕心悸，盗汗，使溏或干结，舌淡或红，苔黄或腻，脉濡细——气血、气阴不足，兼湿热下注——肛旁脓肿、或结核性肛周感染。
3．脱垂
是Ⅱ、Ⅲ期内痔、直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。
直肠脱垂——呈管状、环形
内痔脱出——呈颗粒状、如枣形
息肉痔——头圆有长蒂
脱垂而不易自行回纳者，伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱——气虚血弱，中气下陷
内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者——湿热下迫
局部糜烂坏死，伴有寒热烦渴，便干尿黄，舌红，苔黄或腻，脉弦数——染毒，热毒熏灼
4．流脓
常见于肛旁脓肿或肛瘘。
脓出黄稠带粪臭，伴有发热，口苦，身重体倦，食欲不振，溲赤，苔黄或腻，脉弦或数——湿热蕴阻，热盛肉腐
脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，创口凹陷，周围有空腔，不易效合者，伴低热盗汗，面包萎黄，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细——气阴两亏兼湿热下注
5．便秘
是痔、肛裂、肛周脓肿、肛管直肠癌的常见症状。
腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭，心烦，身热搜赤，舌红，苔黄燥，脉数——肠胃实热
腹满作胀，喜按而便不润者，伴面色晄白，头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力——血虚肠燥或脾虚不运
6．分泌物
常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。
多为湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿痛，口干，纳呆，胸闷不舒，使溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。内痔、直肠嵌顿坏死及实证肛瘘多见。
分泌液清稀不臭，多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛瘘。
（二)辨部位
以膀胱截石位表示。
内痔——好发于肛门齿线以上3、7、ll点处
赘皮外痔——多发生于6、12点处，环形的结缔组织性外痔多见于经产妇
血栓外痔——好发于肛缘3、9点处
肛裂——好发于6、12点处
肛瘘——瘘管外口发生于3、9点前面的，其管道多为直行；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点处附近；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道也短(直通向肛内)，凡瘘管外口距肛缘较远的，则其管道也长；环肛而生的马蹄形肛瘘，其内口常在6点处附近。
五、肛门直肠疾病检查
n肛门视诊
n肛门直肠指诊
n窥肛器检查
n乙状结肠镜检查
nX线
n其它
体 位
n侧卧位——检查和治疗
n膝胸位——直肠下部、前臂，矮小肥胖
n截石位——肛门直肠手术
n倒置位——肛门直肠手术
n蹲位——内痔、脱肛、息肉
n弯腰扶椅位——团体检查
六、肛门直肠疾病的治疗
以外治手术为主，内治调理为辅。
1．内治 应用于I期内痔或老年体衰不能胜任手术者；或Ⅱ、Ⅲ期内痔兼有其他严重疾病，如肝脏病、肾脏病、腹部肿瘤等；或血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。
清热凉血 适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起——凉血地黄汤或槐角丸等
消热解毒 适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛——黄连解毒汤或仙方活命饮
养血补血 适用于素体气血不足或久病气血虚弱——四物汤或八珍汤加减
生津润爆 适用于血虚津乏便秘——润肠汤或五仁汤加减
补中益气 适用于小儿成年老体衰或经产妇气虚下陷的直肠脱垂或内痔脱出——补中中益气汤
活血化瘀 适用于气滞血瘀活瘀血凝结之外痔——活血散瘀汤加减
2．外治
适用于内痔脱垂、嵌顿、术后水肿、结缔组织性外痔肿痛、血栓性外痔初期、脱肛等。
熏洗法 以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热敷患处，冷则再换。常用五倍子汤或苦参汤加减。具有活血消肿，止痛止痒，收敛等作用。
敷药法 即以药物敷于患处。每天大便后，先坐浴，再外敷药物，每天1—2次，方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等，具有消炎止痛，生肌收敛止血等作用。此外，尚有清热消肿的金黄膏、提脓化腐的九一丹、生肌收口的生肌散、白玉膏等。
手术 有关肛门直肠疾病的各种手术治疗，如结扎疗法、挂线疗法见总论，其他各种手术详见有关各病．
第二节 痔
概念
n痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛管下端皮下血栓形成和增生的结缔组织，俗称痔疮。
内痔
n根据其发病部位分为 外痔
内 痔
一、概念
n定义：内痔是指生于肛门齿线以上，由直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张所形成的柔软静脉团。
n特点：①部位：截石位3、7、11点。
②症状：早期无痛性便血；后期痔核脱出
现代医学：
1．解剖学因素
由于肛门直肠位于人体的下部，直肠上静脉及其分支无静脉瓣，静脉血液向上回流困难，容易造成肛门直肠的静脉丛淤血、扩张；加之直肠血管在下段不同高度穿过直肠肌层和肛门括约肌，由于肌肉收缩，粪便压迫及腹压增高的影响，容易使静脉扩张；另外，由于痔内静脉丛位于直肠末端粘膜下疏松组织内，缺乏弹力纤维组织的支持作用，易造成静脉丛血液淤滞，血管怒张而成痔。
2．感染因素
肛门部感染使肛门皮肤、直肠粘膜受到刺激或损伤；各种肠道及肛门寄生虫病，及肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎等肠道炎症，可引起直肠下部周围组织发炎；另外，痔静脉丛急慢性炎症，静脉壁弹性组织逐渐脆化而变弱，抵抗力不足，血管扩张充血而诱发痔o
www.med126.com/zhuyuan/3．职业因素
长期久坐、久立的工作特点，长期的负重远行，长期下蹲的工作体位．长期从事体力劳动，均可使盆腔血液回流缓慢和腹内脏器充血，从而引起痔静脉丛过度充盈而生痔。
4．饮食因素
饮酒过量，饮食辛辣之品，如辣椒、芥末、胡椒和生姜等．长期刺激直肠粘膜，导致直肠静脉丛充血、扩张。
5．便秘与排便习惯因索
顽固性便秘和排便方式不当。便秘时用力努责，或粪块在肠道内贮留过久压迫和刺激肠壁，或排便时间较长，加重了肛管直肠部充血，使静脉丛淤血曲张。
6．其他疾病因素
如肝硬化、心脏病可直接阻碍直肠静脉血液回流；门脉血栓可引起门静脉压力升高，导致宣肠和肛门静脉血液回流受阻而生痔。
痔的病因学说较复杂．可能是多种因素相互作用的结果。近年来，国内许多学者从病理解剖、病理生理、组织学等方面进行研究，又提出了衬垫移位学说、遗传学说、血管增生学说、肛门狭窄学说等。总之，人类对痔的研究不断有新的进展和认识，然而，中外学者认为“痔”是由于某些原因引起肛门周围血管改变这一观点是一致的。
病理：
痔主要由扩张静脉、海绵状组织和结缔组织间质构成。静脉扩张弯曲，静脉壁变薄，其外膜和中层萎缩，静脉内可有血栓形成，静脉破裂，静脉外有血凝块，并有急性和慢性炎症。常因细胞浸润．表面可有溃疡，有时形成小脓肿。海绵状组织称直肠海绵体，与括约肌有紧密联系，内有许多血管小球，球内有弯曲的小动脉，可出现动静脉瘘。
三、诊断
（一)症状
①便血：无痛性便血，血液与大便不混合，呈间歇性，手纸带血、滴血或射血。
②脱垂：初期可自行回纳，后期需平卧或用手托回。
③肛门不适：肛门有下坠、瘙痒感
（二)体征
n齿线上粘膜呈半球状隆起、充血，以截石位3、7、11点明显。
（三)分期
nⅠ期：痔核较小，不脱出，以便血为主。
nⅡ期：痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。
nⅢ期：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，需用手推回纳，或平卧、热敷后才能回纳；便血不多或不出血
（四)合并症
n感染：痔核感染—疼痛渗液—溃破出血
——日久纤维化
n嵌顿：脱出的痔核，不能及时回纳，充血水肿，疼痛剧烈，甚至糜烂坏死
n贫血：多见于早期
四、治疗
（一)中医治疗
内 治
n适应症：
①Ⅰ、Ⅱ期内痔；
②嵌顿伴感染；
③年老体弱不能耐受手术者；
④兼有其它的严重慢性疾病，不宜手术治疗者。
出血：
n实证：出血量多，色鲜红，患者体质强壮，舌红苔黄，脉数。
治法：清热凉血祛风——凉血地黄汤
清利湿热——脏连丸
n虚证：血清稀量少，色淡，伴气短乏力，面色苍白，舌淡苔白，脉细弱。
治法：养心健脾 益气补血——归脾汤十全大补汤
脱 出：
n气虚：痔核脱出不纳，肛门有下坠感，气短懒言，食少乏力。舌淡红，脉弱无力
治法：补气升提——补中益气汤
n血虚：痔核脱出，便血量多色清，头晕目眩，面色晄白，心悸，唇舌色淡，脉细
治法：补血养血止血——四物汤
肿痛：
n痔核脱出嵌顿，表面色暗糜烂，有粘液渗出，伴发热不适，口干，便秘，小便短赤。苔黄，脉数。
治法：清热祛风、除湿活血
——止痛如神汤
便秘：
n实证：腹胀满疼痛，拒按，口干，心烦。苔黄燥，脉数实。
治法：通腹泻热——大承气汤
n虚证：腹胀满，喜按，头晕眼花，心悸汗出，咽干，唇白。舌淡苔中剥，脉细数。
治法：润肠通便——五仁丸 润肠汤
外治
n适应症：各期内痔及内痔嵌顿肿痛、出血及手术后换药。
n熏洗法
n外敷法
n塞药法
n枯痔法
手术疗法
n注射疗法
各期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。
分为硬化萎缩注射法、坏死枯脱注射法
n枯痔钉疗法——各期内痔
n结扎疗法
贯穿结扎法——Ⅱ、Ⅲ期内痔纤维型内痔更合适
胶圈套扎法——Ⅱ、Ⅲ期内痔
手术后常见反应及处理：
n疼痛
n小便困难
n出血
n发热
n肛门水肿
外 痔
概念
n定义：外痔是指发生于肛管齿线以下，由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂、或反复炎症、纤维组织增生而形成的疾病。
n特点：肛门坠胀、疼痛、异物感
分类：结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔。
（一)结缔组织外痔
结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱壁的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。
包括哨兵痔、赞皮外痔。肛门异物感为其主要症状。
[病因病机]
肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努力，导致邪毒外侵，湿热下注，局部筋脉阻滞，瘀结不散，日久结结缔组织增生肥大，结为皮赘。
[诊断]
肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶有染毒而肿胀时，才觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然存在
若发生于截石位6、12点处的外痔，常由——肛裂引起；
若发生于3、7、11点处的外痔——多伴有内痔；
若呈环状或花冠状——多发生于经产妇。
[辨证论治]
一般不需治疗，当外痔染毒发炎肿痛时，可外用熏洗法，用苦参汤加减；或外敷消痔膏黄连膏等。对反复炎症或赘皮较大影响清洁卫生者，可考虑在无炎症的情况下手术切除。
（二)静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔是指痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软的静脉团。
以肛门坠胀不适为主要症状。
[病因病机I
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产、负重努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。
[诊断]
发生于肛管齿线以下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软，平时不明显，在排便或下蹲等腹压增加时，肿物体积增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或经按摩后肿物体积可缩小变软。一般仅有坠胀感无疼痛，若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。
[辨证论治]
(一)内治 一般不需内治，若染毒者可按下述证型治疗。
湿热下注
证候：便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛或有滋水，便干或便溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热除湿，活血散痰
方药：萆薢化毒汤合活血散病汤加减。
(二)外治 肿胀明显时，可用熏洗、外敷法，方法同结缔组织外痔。
[其他疗法]
彻底治疗应作静脉丛剥离切除手术。
适应证 单纯性静脉曲张性外痔；静脉曲张性混合痔的外痔部分。
操作方法 取截石位或侧卧位，在局麻或腰俞麻醉下，肛门消毒，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周作一梭形切口，切口上端必须指向肛门中心呈放射状，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织—并切除。术后用红油膏纱条填嵌创面引流。每天便后用1：5000高锰酸钾液坐浴，更换敷料至痊愈。
（三)血栓性外痔
血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血积皮下形成的血凝块。
特点：肛门部突然剧烈疼痈有暗紫色肿块。好发于截石位的3、9点。
[病因病机]
由于内热血燥，或便时努张或用力负重等，致肛口痔外静脉血管破裂，离经之血栓塞，凝滞而成。
[诊断]
好发于夏季，常发生于肛门外截石位3、9点处，患者以中年男子占多数，病前有便秘或用力负重等诱因。
起病时，肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下可见暗紫色圆球形肿块，肿块敏感，稍触碰即引起疼痛，排便、坐下、走路、甚至咳嗽等动作时均可加重疼痛。检查时在肛缘皮肤表面上隆起一暗紫色圆形硬结节，可移动，分界清晰，有明显疼痛。有时经3—5天肿块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
[辨证论治]
(一)内治
血热瘀阻
证候：肛缘肿物突起，肿痛剧烈难忍，肛门坠胀疼痛，局部可触及硬性结节，其色暗紫。伴便秘，口渴，烦热。舌紫，苔淡黄，脉弦涩。
治法：清热凉血，消肿止痛
方药：凉血地黄汤加减。
(二)外治 用中药苦参汤熏洗，并外敷消痔膏
[其他疗法]
必要时可行血栓外痔剥离术。
适应证 血栓外痔较大，血块3天内不能吸收，炎症水肿局限者。
操作方法 取仰卧位，病侧在下方，局部消毒。局麻后，在肿块中央作放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离，并摘除，然后修剪伤口两侧皮瓣，使创口敞开，术后以棉花蘸八二丹少许嵌入创口，外盖红油膏纱布，胶布固定。每天便后按常规换药，并注意保持肛周清洁至创口愈合。
混 合 痔
混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。
兼有内痔、外痔的双重症状。
[病因病机]
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产，负重努力，腹压增加，致筋脉横解，瘀结不散而成。
[诊断]
多发生于肛门截石位3、7、11点位处，以11点处更为多见，可见内外痔相连无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重，运动后腹压增加，可一并扩大隆起，常可伴有内痔脱出。
[辨证论治]
(一)内治 症情轻时可参见内痔辨证治疗。
(二)外治 肿胀疼痛时可参见静脉曲张性外痔治法。
[其他疗法]
必要时可选用外痔剥离、内痔结扎术。
操作方法 取截石位，局部消毒，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉，将混合痔充分暴露，外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“v”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核，创面外用桃花散，红油膏纱布敷盖。术后当天限制大便，以后每次便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴，常规换药。
若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间作一放射状切口，然后用止血钳剥离静脉丛，剪修两侧皮瓣，成一小“v”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的粘膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。
第四节 直肠肛管周围脓肿
[概念]
直肠肛管周围脓肿是指在直肠肛管周围间隙或软组织发生急慢性感染而形成的脓肿。相当于中医的肛痈。这种脓肿的发生99％与肛门腺感染化脓有关。
生在肛门旁皮下——肛门旁皮下脓肿
生在坐骨直肠窝——坐骨直肠间隙脓肿
生在骨盆直肠间隙——骨盆直肠间隙脓肿
生在直肠后间隙——直肠后间隙脓肿
特点：多数发病急骤，疼痛剧烈，伴有高热，破溃后多形成肛漏。
[病因病机]
中医：
过食肥甘辛辣、醇酒
肛门破损染毒 蕴阻肛门 肛腺炎 热胜肉腐
肺脾肾亏损，湿热下注
肛 痈
西医：
致病菌多为大肠杆菌、金葡菌、链球菌和绿脓杆菌等，肛门直肠周围脓肿因部位不同，病因各异，一般认为有以下几种因素：
1．解剖学因素 肛窦易潴留粪便残渣，具有适宜的温度、湿度，为病菌的繁殖提供了有利的条件。加以肛腺经肛导管通入肛窦，病菌可沿导管的肛腺深入到肛门内括约肌和直肠纵肌之间，形成肌间感染，导致脓肿形成。
2．损伤 局部损伤是肛门直肠周围感染的常见原因，损伤的种类较多，甚至粗暴的检查，干硬的粪块通过肛管时的擦伤，使粘膜和皮肤失去屏障作用，成为病菌入侵的途径。
3．化学性因素 用药物注射治疗肛门直肠疾病，如各种类型的枯痔液和硬化液等，如果消毒不严，或操作时污染，都可引起局部感染。
4．结核杆菌的感染 多继发于机体其他部位的结核性疾病，例如肺结核、肠结核等。
[诊断]
本病多见于青壮年，男性多于女性，主要表现为肛门周围突然肿胀、疼痛，有结块，伴有发热、倦怠等全身症状，5—7天成脓，溃后每多成为肛瘘。
脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如提肛肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；提肛肌以下的间隙脓肿，部位浅，局部红肿热痛较明显，而全身症状较轻。
(一)肛门旁皮下脓肿
于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓已成，按之有波动感，全身症状轻微，穿溃后形成皮下肛瘘或低位肛瘘。
(二)坐骨直肠窝脓肿
位于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐伴有发热，畏寒，头痛，食欲不高级职称考试网振等全身症状，随后局部症状加剧，肛门有灼热或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧丰满，有明显压痛和波动感，。
(三)骨盆直肠间隙脓肿
位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触到患侧直肠壁处隆起；变硬、压痛及波动感。因蔓延较广，易形成高位肛瘘，宜及早切开排脓。
(四)直肠后间隙脓肿
症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生肿痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。
本病约5—7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
[鉴别诊断]
(一)肛周毛囊炎、疖肿 病灶只在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不形成肛瘘。
(二)骶骨前畸胎瘤 较小的畸胎瘤，其症状与直肠后脓肿早期相似。但指诊直肠后有肿块，光滑，分叶，无明显压痛，有囊性感。x线检查可见骶骨与直扬之间的组织增厚和肿瘤，内有不定形的散布不均钙化阴影、骨质、牙齿和尾骨移位。
(三)骶髂关节结核性脓肿 病程长，有结核病史，有全身症状，骨质有变化，炎症与肛门和直肠无病理联系。
[治疗]
(一) 中医治疗
内治
1．热毒蕴结
证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面焮热。舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒
方药：仙方活命饮、黄连解毒汤。
2．热毒炽盛
证候：肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以人寐，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓
方药：透脓散加减。
3．阴虚毒恋
证候：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难致敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热解毒
方药：青篙鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加麦冬、沙参、马兜铃；脾虚者，加白术、山药、扁豆；肾虚者，加龟版、玄参，生地改熟地。
外治
1．初起 实证用金黄膏、黄连膏外敷；位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚症用冲和膏或用阳和解凝膏外敷。
2．成脓 脓成，宜早期切开引流。
3．溃后 用红油膏纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。
(二) 西医治疗
非手术治疗
抗生素：联合选用抗革兰染色阴性杆菌有效的抗生素。
坐浴、理疗
手术方法
1．一次切开引流手术法
适用于浅部脓肿。切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛瘘。
2．一次切开挂线手术法
适用于高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法 在腰俞灾麻醉下，思者取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓指示部位，作放射状或弧形切口，及多切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用过氧化氢溶液(双氧水)或生理盐水彻底冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后以球头探针．自脓肿切口深入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后．将球头探针拉出以橡皮筋线扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将线两端收拢结扎，创口内填以红油膏纱布条，外敷纱布，宽胶布固定。
术后处理 酌情应用抗生素及缓泻剂，每次便后用1：5000高锰酸钾液坐浴、换药。挂线一般约10天自行脱落，10天后不脱落者可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。但须注意术后有否高热、寒战等，如有则应及时处理。
3．分次手术法
适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现有内口，可采用切开挂线法，以免二次手术，但必须配合足量的抗生素，控制术后感染。
手术中注意点
定位要准确 一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。
切口 浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
引流要彻底 切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。
预防肛瘘形成 术中应切开原发性肛隐窝（内口)，可防止肛瘘形成。
[预防与调摄]
1．保持大便通畅，注意肛门清洁。
2．积极防治肛门病变，如肛窦炎、肛腺炎、肛乳头央炎、直肠炎、内外痔等。
3．患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。
第五节 肛 瘘
[概念]
肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。临床常见。
内口——原发性——绝大多数在肛管齿线处的肛窦内
肛漏 瘘管
外口——继发性——在肛管周围皮肤上
肛瘘多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当中医的肛漏
特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒，并可触及或探及瘘道通到直肠。
[病因病机]
西医：
(一)病因
1．解剖因素 齿线附近的肛窦、肛腺在肛瘘发病中有重要意义。肛窦窦口向上．窦内有适于病菌繁殖的温度、湿度；肛腺与肛窦相通；肛腺分布在肛门内括约肌及肛管粘膜下，主要集中在肛管后方；肛腺向头侧的分支为单一的，向尾端的分支则呈多样的，腺管终未为盲端，有时膨大呈囊状，肛腺通入肛窦的腺管口也可呈囊状膨大，这样使感染过程易沿腺管向远端扩散；肛腺及其导管周围有淋巴组织，因而有人称之为‘‘肛门扁桃体”，确定了它在肛周感染中的意义。通过肛窦、肛腺及其导管形成的感染管道多在不同高度穿过肛门括约肌，括约肌收缩阻碍脓液排出，以致引流不畅。
此外，肛门周围汗腺和皮脂腺特别粗大，排列成丛，肛周洁度较差，易被擦伤；肛管上皮薄，与其下组织紧密连结，弹性小，易受损伤；肛门周围脂肪组织丰富并形成多个间隙，抵抗力差，易发生感染；肛管表层内血循环差，受伤后难愈合。由以上原因引起感染，形成脓肿，发展成瘘管者则与肛窦和肛腺无关。
2．物理因素 创伤引起肛瘘临床上亦有所见。如误食入鱼刺、鸡骨，排便时尖端刺伤肛管或肛窦，或居高跌下，肛管或直肠为尖锐物件刺伤，继发感染后形成肛瘘。
3．病理因素 肛门直肠部的其他病变，如肛窦炎、直肠炎、肛裂、克隆氏病、溃疡性直肠炎、直肠癌、肛管癌、骶尾骨骨髓炎等疾病均可并发肛门直肠部感染，最后形成肛瘘。亦有因全身性疾病，如糖尿病等使机体抵抗力降低，血行感染而发生肛瘘者。
4．生物因素 各种非特异性和特异性病原菌是引起肛瘘的直接病因和主要因素。
(二)病理
肛瘘的形成，分下列三个阶段：
1．细菌入侵阶段 细菌经过肛窦或肛门直肠的损伤侵入组织后，局部出现吞噬细胞的积聚、充血、水肿等炎症反应。
2．脓液形成阶段 在上述吞噬细胞的积聚和炎症反应的基础上，大量激活的酶被释放，进一步杀伤外来的致病因子，损伤附近组织后形成脓液。
3．瘘管形成阶段 脓肿形成之后，往往向薄弱区穿透，进入附近器官、组织或皮肤、形成另一继发性孔道，脓肿破溃后，脓腔壁结缔组织和肉芽组织增生，由于肠气、肠液和粪便通过内口进入脓腔，继续发生感染，由于炎症刺激和排粪时的括约肌收缩或痉挛，使脓液引流不畅，日久脓腔壁缩窄成管状，形成有内口、外口和管道的瘘管。脓腔引流不畅，外口缩小，时闭时溃．如脓液蓄积腔内导致脓肿再发，并穿破而形成新的支管。
中医：
.gif){kind=small}
肛痈溃后，余毒未尽 蕴结不散 日久成瘘
[诊断]
1．多有肛痈反复发作，自行溃破或切开引流病史。
2．症状：
①流脓：在肛门部有间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的肛漏，溢脓较多，有粪臭味，色黄而稠；时间较久，则脓水渐少，稀淡如水，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急件感染或有新的支管形成。
②疼痛：当瘘管通畅时，一般无疼痛感，仅觉肛门口坠胀。若外口暂时闭合．脓液积聚，可出现局部疼痛，并可伴发热，畏寒等全身症状；外口破溃脓水流出后，症状可迅速减轻或消失。有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便时疼痛加剧。
③瘙痒：由于脓液不断浸损肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
3．检查
肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。
寻找内口：
①索罗门定律（salmon,slaw)：肛漏的发展有其一定的规律性。将肛门两侧的坐骨结节划一横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；若外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多呈弯曲或马蹄形。
②球头银丝探针探查。
③染色：用亚甲蓝溶液从瘘管外口用特制秃头针管注入，缓慢推药，观察有无染色内口。
④x线碘泊造影术：可显示瘘管走行、深浅、有无分支及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等。
4．分类
（1)临床上常根据瘘管有无分支将肛漏分为下述两类。
①单纯性肛漏 是指肛门旁皮肤仅有一个外口。直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为内外漏，又叫完全漏；若只有外口而无内口，称为外漏，又叫外盲漏；若只有内口与漏管相通，而无外口的，称为内肛漏，又叫内盲漏。
②复杂性肛漏 是指在肛门内、外有三个以上的开口；或管道穿通两个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
（2)1975年全国首届肛肠学术会议制定肛漏的统一分类标推，以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位，其分类如下。
①低位单纯性肛漏 只有一个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
②低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道口在肛窦部位。
③高位单纯性肛漏 仅有一条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
④高位复杂性肛漏 有两个以上外n及管道有分支窦道，其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。
[鉴别诊断]
(一)肛门部汗腺炎、毛囊炎 肛门周围皮肤的汗腺、毛囊发生炎症，常可在肛周皮下形成漏管及外口、流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
(二)骶前畸胎瘤 是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病。病初，无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后方溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感，而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
[治疗]
一般以手术为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减经症状
(一)中医治疗
内治
1．湿热下注
证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痈，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。
治法：清热利湿
方药：二妙九合萆薢渗湿汤加减。
2．正虚邪恋
证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从渍口流出，且多有索状物通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉溺。
治法：托里透毒
方药：托里消毒饮加减。
3．阴液亏虚
证候：肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行，局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常见于结核性肛漏。
治法：养阴清热
方药：青蒿鳖甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬；脾虚者，加白术、山药。
外治：坐浴、熏洗等
（二)西医治疗
非手术治疗
抗生素：联合选用抗革兰染色阴性杆菌有效的抗生素。
坐浴、理疗
手术治疗
以手术治疗为主。将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法，有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种，分述如下。
1．挂线疗法 此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能，瘢痕小，引流通畅等优点。
其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，使局部组织的血循受阻，而发生缺血性坏死，缓促切开，给断端以生长和与周围组织产生炎症性粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证 适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证 肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病，梅毒或极度虚弱者；有癌症者。
操作方法 取侧卧位，病侧在下，经局部消毒，以腰俞麻醉或局部浸润麻醉。光在球头银探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针头从漏管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口，然后将食指伸入肛管，探查探针球头，并将探针弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以免造成假道。将探针从漏管内口完全拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管，提起橡皮筋，切开褐瞥瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并以双重结结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋，松开止血钳，用红油膏纱布条嵌入伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。
若以药线挂线，将药线收紧，打一二扣活结，以备以后紧线；亦可将药线的一端穿人另一段药线内，由肛门牵出，使线绕漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结。每隔1—2天紧线1次，直至挂线脱落。
2．切开疗法
适应证 低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。
禁忌证 同挂线疗法。
操作方法 取截石或侧卧位，腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，常规消毒，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器从漏管外口注入1％亚甲蓝(美蓝)或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向；将有槽探针从漏管外口轻轻插人，然后沿探钉方向切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管的残留部分，逐步地用同样的方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后，用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织剔除，修剪创口四侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅；仔细止血，创面填塞红油膏
纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
手术时注意点
①若漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。若漏管通过肛管直肠环上方、必须加用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免因一次切断肛管直肠环，而造成肛门失禁。若肛管直肠环己纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。
②漏管于外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断括约肌时．要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
③高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能作横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
术后处理：
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂；
②术后疼痛可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用1；5000高锰酸钾溶液坐浴，再换药。
④一般挂线后，橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线l次。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口。
⑥管道切开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，给予清热解毒药物内服。术后处理 同挂线疗法。
[预防与调摄]
1．经常保持肛门清洁，养成良好卫生习惯。
2．发现肛门周围脓肿，宜早期切开排脓，防止后遗肛漏。
5．肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞后引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
4．术后应防止出血，换药宜认真仔细，防止创口假性粘合(桥形愈合)，肛漏不愈。
第六节 肛 裂
[概念]
肛裂是指齿线以下肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮。好发部位截石位6（85-90%)、12点，多见于20-40岁的青壮年。
特点：肛门周期性疼痛，出血，便秘。
[病因病机]
中医：
阴虚津液不足
.gif){kind=small}
大便秘结，粪便粗硬 肛门皮肤裂伤
热结肠燥
西医：
1．局部解剖因素
直肠末端的生理曲度是由后方向前弯曲至肛门，当排便时后方所受的压力较大，加之肛管后部正中线处血液循环缺乏，弹性较差，容易损伤而不易愈合。且肛门外括约肌起自尾骨，向前至肛门后正中分成“Y”字形的两条肌束，围绕肛管两侧至肛门前方汇合，在肛管前后方形成两个三角形间隙，而且肛提肌大部分又附着在肛管两侧，因此，肛管前后方所能承受的压力不如两侧坚强，尤其肛管后方则成为解剖上的弱点，若受暴力扩张，容易撕裂导致肛裂。
2．外伤因索
血热肠燥，大便秘结，排便时硬粪块易撕裂肛管皮肤，其中若有异物则更易损伤上皮造成肛裂。其余如直肠指检，灌肠器头插入，肛镜置人入及乙状结肠镜检查时操作粗暴，亦可形成肛裂。
3．感染因素
感染是肛裂的主要原因，常因肛窦炎、肛乳头炎、内痔感染等，使肛管组织弹性减弱，脆性增加易于损伤破裂，形成溃疡。同时，肛隐窝感染后．炎症向肛管皮下部蔓延，形成脓肿，溃破后形成溃疡。
4．肛门内括约肌痉挛因素
由于肛管部慢性炎症刺激，使肛门内括约肌处于痉挛状态，粘膜肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张度增强，致肛管皮肤撕裂。
病理：
由于上述种种因素引起的肛裂，多是一种感染性溃疡。典型的肛裂临床有五种病理改变，。
1．梭形溃疡 肛管皮肤裂伤，经过感染，形成溃疡。
2．肛乳头肥大 溃疡上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛窦炎和肛乳头炎形成肛乳头肥大。
3．哨兵痔 裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉和淋巴回液受阻，引起水肿增生，形成结缔组织外痔，又称为哨兵痔。
4．栉膜带 栉膜增厚和变硬，形成栉膜带，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的舒张，影响溃疡的愈合。
5．潜在瘘道 肛窦基底、常见有瘘管与溃疡相通。这是因为肛窦感染化脓，形成小脓肿破溃所致。
[诊断]
一、临床表现
1．疼痛
周期性疼痛使肛裂的主要症状。排便时肛裂溃疡受到粪便冲击摩擦和肛管扩张的双重刺激，引起撕裂样疼痛，或呈刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时，直到括约肌疲劳松弛后疼痛方逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。
便时痛 → 疼痛间歇期 → 痉挛性疼痛
.gif)
肛裂的疼痛周期
2．出血
大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面。或为滴血。
3．便秘
患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，加重便秘，形成恶性循环。
二、查体
肛门视诊皮肤裂口沿皮肤皱折呈放射状，创面呈狭长形。多位于截石位6、12点，有的可见赘皮外痔、肛乳头肥大等并发症。因肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，故禁止指检。
三、分类
根据不同病程，可将肛型分为两类。
1．早期肛裂 发病时期较短．创面浅色鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软旦有弹性。
2．陈旧性肛裂 病程长，反复发作加重，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口”增厚，底部形成平整较硬的灰白组织(栉膜带)。由于裂口周围组织的慢性炎症，常可伴发结缔组织性外痔（又称哨兵痔)、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此，裂口、栉膜带、结缔组织性外痔、肥大乳头、单口内瘘和肛窦炎、肛乳头炎等六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。
[鉴别诊断]
(一)结核性溃疡 多为多发性裂口，不一定在前后中线．疼痛不严重，溃疡面可见干酪样坏死物，色灰出血量少。
(二)早期上皮癌 其边缘和基底不规则，质硬，活检有助鉴别。
[治疗]
(一) 中医治疗
内治
1．血热肠燥
证候：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。
治法：清热润肠通便
方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。
2．阴虐津亏
证候：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴清热润肠
方药：润肠汤。
3．气滞血瘀
证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗涩。
治法：理气活血，润肠通便
外治
1．早期肛裂 可用生肌玉红膏掺生肌散，涂于裂口，每天1—2次。每天便后以1：5000高锰酸钾液坐浴，也可用苦参汤或花椒食盐水坐浴，有促进血液循环，保持局部清洁，减少刺激的作用。
2．陈旧性肛裂 可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，二三天腐脱后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。或用5％石炭酸甘油涂擦患处后，再用75％乙醇擦去。
另外，可选用封闭疗法，于长强穴用0.5％-1％普鲁卡因5-10ml作扇形注射，隔天1次，5次为1个疗程；亦可于裂口基底部注入长效止痛液(亚甲蓝o．2 g，盐酸普鲁卡因2g，加水至100m1，过滤消毒)3—5m1，每周1次。
验方：复方猪胆汁膏治疗肛裂
方组：鲜猪胆汁1000ml 白芨150g 黄柏50g 五倍子80g 冰片10g，将白芨 黄柏 五倍子研末，浸泡于鲜猪胆汁中6个小时以上，放入锅内，文火煎熬数分钟后，用纱布滤得滤液400ml，将冰片研末入内搅拌，待凉后收膏装瓶备用。
（二)西医治疗
1．非手术治疗
①保持大便通畅
②扩肛法
适应证 适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、乳头肥大等合并症者。
操作方法 取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先用右手食指插入肛内再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸人两中指，持续扩张肛管3—4分钟，使肛管内外括约肌松弛，术后即可止痛。肛裂疮面经扩大并开放、引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。术后，每天使后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。
2．手术治疗
①切开疗法
适应证 适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。
操作方法 取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下组肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成—顶小底大的“v”字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后，每天使后坐浴，换药至痊愈。
②内括约肌切断术
③肛裂侧切术
适应证 适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。
操作方法 侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛门一例距肛缘2．5cm处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直视下用两把血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。
④纵切横缝法
适应证 适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。
操作方法 在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口。上至齿线上0．5cm，下至肛纺外0．5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3—4针，外盖红油膏纱布．纱布压迫，胶布固定。
术后处理 进流质饮食或软食2天，控制大便1-2天，肛内注入九华膏换药，5—7天拆线。
[预防与调摄]
1．养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。
2．饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。
3．注意肛门清洁．避免感染。肛裂后宜及早治疗，防让止继发其他肛门疾病。
第八节 直肠息肉
[概念]
直肠息肉是指直肠粘膜上向肠腔隆起的病变，无论大小、形状及组织类型如何，都称为息肉。年龄儿童息肉在5-10岁，其他40岁以上。中医称为“息肉痔”
[病因病机]
1.西医
尚无定论。
①长期高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食
②吸烟
③长期慢性炎性袭击及机械性慢性刺激
④遗传
病理：
①管状腺瘤：常见，有蒂，多数为单个，直径小于1cm，一般不癌变。
②绒毛状腺瘤：无蒂，体积大分布在乙状结肠下段和直肠，老年人多，容易癌变。
③幼年性息肉：儿童多见，多为单发，小者青春后期可自然消失。
④炎性息肉：常见于溃疡性结肠炎、克隆氏病等的再生和修复阶段，常为单发，体积较小。
⑤家族性腺瘤性息肉：是一种常染色体显性遗传性疾病，口唇、口腔粘膜及四肢末端皮肤出现黑色素斑，胃肠道出现多发性大小不等的有蒂或无蒂息肉，有癌变倾向。
2.中医
湿热下迫大肠，肠道气机不利，经络阻滞，淤血浊气凝聚而成
[诊断]
1．症状
①便血：鲜红滴血，或大便带血，量不一。不与大便混杂，可致贫血。
②大便习惯改变：腹痛、腹泻、里急后重。或有粘液便。
③脱垂：低位息肉可见鲜红色、樱桃状肿物，或与直肠粘膜一起脱出肛外，便后可自行回纳。
2.体征：
可见鲜红色、樱桃状肿物
3.检查：
直肠指诊：可触及球形肿物，表面光滑，有蒂或无蒂
直肠镜、乙状结肠镜检查：可发现高位息肉或低位较小手指触摸不清的息肉。
X光气钡灌肠造影：肠壁有充盈性缺损
病理检查：
[治疗]
一、西医治疗
1.指扯断蒂法
2.经肛门切除法
3.电灼切除法
4.金纤维结肠镜或电子肠镜通过高频或微波切除
5.开腹手术
二、中医治疗
1.湿热下注：——黄连解毒汤加减
2.气滞血瘀：——补阳还五汤加减
3.先天亏损、正虚血瘀——良附丸
第九节 直肠癌
[概念]
本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，相当于中医的锁肛痔。其发病年龄多在40岁以上，偶见于青午人。—般直肠癌多为腺癌，好发于直肠上段及乙状结肠的交界处，是大肠癌发生的最常见部位，约占大肠癌的60%，在消化道肿瘤中位居第二位。而肛管癌原发于肛管皮肤，故多为鳞状细胞癌。
特点：早期见大便习惯改变，黏液血便；晚期表现为肠梗阻、恶病质及转移癌的症状。
[病因病机]
中医
忧思抑郁，脾胃失和
饮食不洁运化失司，湿热内生，热毒瘀结，流注大肠
.gif){kind=small}
久痢久泻 损伤脾胃
息肉虫积 锁肛痔
总之，湿热下注，火毒内蕴，结而为肿是本病之标，正气不足，脾肾两亏．乃本病之本。
西医：
(一)病因
目前认为与本病发生的有关因素有：
1．局部慢性炎性病变 如溃疡性结肠炎、日本血吸虫病等。
2．致癌物质 主要是指高脂肪饮食引起胆酸分泌增加，后者被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃。
3．息肉恶变 尤其是腺瘤性息肉恶变可能更大，如家族性多发性息肉病，如不经治疗，迟早将发生癌变。
(二)病理
直肠癌大体类型上分为三种：①肿块型(也称菜花型)：向肠腔内生长突出，四周浸润少，因此预后较好。②溃疡型：较多见，约占50％以上，溃疡形状不规则，常环形扩大，边缘隆起而底部为坏死组织，向四周浸润多。③浸润型：是癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，并因浸润广、转移早而预后差。
(三)直肠癌的分期
根据癌肿浸润的深度及淋巴结转移的程度，分三期(也称改良的Dukes分期)
1．A期 癌肿局限于粘膜层。
2．B期 分为B—I期，癌肿侵入肌层而无淋巴结转移；B—Ⅱ期，癌肿穿透肌层而无淋巴结转移。
3．C期 分为C—Ⅰ期，癌肿在肠壁内而淋巴结已有转移；C—Ⅱ期，癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移。
还有人认为应增添D期，以表明癌肿已远处转移至肝、肺、脊椎等。
(四)转移途径
1．直接蔓延 癌肿起于粘膜，以后向各个方向发展，侵入四周及深部组织。直肠癌易于沿肠周径环形生长，但根据癌肿生物学特性不一，生长速度也不同，估计直肠癌绕肠一周约需1．5—2年。在直接侵入四周组织中以深度为最重要，深入肌层和浆膜下层淋巴转移发生率大为增长。浆膜层有阻止癌肿向外扩散的能力，直肠大部分位于浆膜外，因此直肠癌易向四周浸润，直肠下端紧邻前列腺、膀胱、阴道、子宫等，癌肿易侵入附近器官，使治疗困难，预后不佳。
2．淋巴转移 是直肠癌最主要的转移方式，有上、中、下三个方向。向上经乙状结肠系膜淋巴结至主动脉周围淋巴结最主要。当上述淋巴结已有转移，淋巴液正常流向受阻时，可逆向转移至低于癌肿的淋巴结。直肠下端癌更由于其两侧有肛提肌附着，下端与肛管相连，因此沿肛提肌向两侧淋巴结转移和经肛管外淋巴引流向腹股沟淋巴结转移成为直肠癌扩散中必须重视的部分。
3．血行转移 较少见，癌肿侵入局部小静脉后，癌细胞栓可经门静脉入肝内，因此肝是直肠癌远处转移中最常见的部位。
4．种植转移 直肠癌在浆膜外脱落而扩散种植转移在腹膜上很少见。过去有人认为直肠癌引起卵巢转移属于种植转移，日前也疑为淋巴或血行转移。
[诊断]
1．症状
初期表现为直肠粘膜或肛门皮肤有一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。
（1)便血 便血是直肠癌的最常见症状，血为鲜红或暗红，且不多，常同时伴有粘液，呈持续性，此时易被误认为内痔。病情发展后，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、粘液，并有特殊的臭味。
（2)排便习惯改变 也是直肠癌另一个常见的早期症状，表现为排便次数增多，便意频数，但无粪便排出；有时便秘，同时肛门内有不适或下坠感觉。
（3)大便变形 病变后期，内于癌瘤侵犯使肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁、并出现腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。
（4)转移癌症状 首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。约10％一15％的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大和黄疽。若癌细胞沿着神经扩散，侵及能骨神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。
（5)恶病质表现 晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。
2．检查
（1)肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。
（2)直肠肛门指诊 在直肠肛管癌的早期诊断上具有极其重要的意义
80%的直肠癌位于手指可触及的部位，手指可触及肠壁上硬结性肿块或溃疡，推之不移有狭窄．指套上染有血、脓和粘膜。
（3)直肠镜或乙状结肠镜检查 对指诊未发现直肠病变，但临床症状明显，则应作直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可看到直肠内病变的范围，更重要的是可以钳取小块组织作病理检查，以明确诊断。
（4)钡剂灌肠摄片检查 可发现肠腔狭窄或钡影残缺等，有助于诊断。
[鉴别诊断]
早期排便次数增多或便血，应与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别；指检触到肿块，应与息肉、肛乳头肥大等鉴别；肛管癌性溃疡，应与肛漏等鉴别。
上述各类疾病，经详细询问病史，认真的直肠肛门指检、窥镜以及病理组织的检查，与肛管宜肠癌不难鉴别。
[治疗]
(一)中医治疗
内治
1．湿热蕴结
证候：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿
方药：槐角地榆丸加味
2．气滞血瘀
证候：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难。舌紫暗，脉涩。
治法：祛瘀攻积，清热解毒
3．气阴两虚
证候：面色无华，消瘦乏力，便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口渴，夜间盗汗。舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。
治法：益气养阴，清热解毒
方药：四君子汤合增液汤加减。
外治 肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。
灌肠 败酱草30g 白花蛇舌草30g，水煎80m1，保留灌肠，每天2次，每次40ml。
(二)西医治疗
1．手术 本病一经诊断，就应早期手术治疗。若癌肿局限于直肠壁而且只有局部淋巴结转移的患者，可行根治性手术。当晚期肛管直肠癌己广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。
2．放疗与化疗 作为辅助治疗有一定疗效。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情况。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。
[预防与调摄I
40岁以上，出现排便习惯改变及便血，即应早期就诊检查，警惕直肠癌的发生。
