第七章 呼吸系统疾病
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呼吸系统由呼吸道和肺构成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管及支气管，以环状软骨为界将其分为上、下两部分。支气管由肺门进入肺中逐级分支形成支气管树，直径<1mm、壁内无软骨及粘膜下腺体者称为细支气管，细支气管的末段称为终末细支气管，当其管壁上有肺泡开口时，则称为呼吸细支气管。呼吸细支气管继续分支为肺泡管和肺泡囊。临床上通常将直径<2mm的小、细支气管统称为小气道。3～5个终末细支气管连同它的各级分支及分支末端的肺泡组成肺小叶（lobule)，肺小叶呈大小不等的锥体形，其间由小叶间肺静脉、淋巴管及薄层结缔组织相隔。Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织称为肺腺泡（pulmonaryacinus),是肺的基本功能单位。气管、支气管及细支气管均被覆假复层或单层纤毛柱状上皮或柱状上皮，肺泡表面覆盖两种肺泡上皮细胞。Ⅰ型肺泡上皮细胞呈扁平状，肺泡表面的90％以上为其覆盖。Ⅰ型肺泡上皮细胞、基底膜和肺泡壁毛细血管内皮细胞共同组成气血屏障，是气体交换必需经过的结构。Ⅱ型肺泡上皮细胞呈立方形，数量少，镶嵌于Ⅰ型肺泡上皮细胞之间，胞浆内含有嗜锇板层小体，能分泌肺表面活性物质。肺表面活性物质为一种磷脂蛋白，具有降低肺表面张力、维持肺泡直径及小气道通畅、防止肺萎陷的功能。肺泡壁上的肺泡间孔是肺泡内气体、渗出液或细菌向邻近肺泡扩散的通道。
由于呼吸道与外界相通，空气中的有害气体、粉尘颗粒、病原微生物等，可随空气通过气道进入肺，引起气管、支气管及肺疾病。呼吸系统具有黏液－纤毛排送系统，可将吸入气管和支气管内的粉尘颗粒或病原微生物粘附在气管、支气管粘膜表面的黏液层上，随痰排出体外，若被吸入肺泡，则被肺泡内的巨噬细胞吞噬。肺泡巨噬细胞可分泌中性蛋白酶、溶菌酶、过氧化氢酶、γ-干扰素、TNF-α等，不仅能消化降解被吞噬的物质，还能使肺泡毛细血管通透性升高，以利于血管内补体及白细胞的渗出，增强局部的防御能力。若吸入的病原体具有抗原性，则通过巨噬细胞的抗原呈递作用，激发淋巴组织的免疫反应。呼吸道的浆细胞产生的抗体主要是分泌型的IgA、IgM和IgG。当呼吸系统局部防御能力降低或致病因素较强已超出局部的防御能力时，即可引起呼吸系统疾病。
第一节 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺病（chronicobstructive pulmonary diseases,COPD)是一组以慢性不可逆性或可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的疾病总称。主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症等疾病。
一、慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronicbronchitis)是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘鸣音为特征。上述临床症状每年持续3个月，连续发生2年以上，即可诊断为慢性支气管炎。
病因及发病机制
慢性支气管炎的发病往往是多种因素长期综合作用的结果，呼吸道感染、大气污染、气候变化、过敏因素等为常见的外源性因素；机体抵抗力下降，尤其是呼吸系统局部防御功能受损是本病发生的重要内在因素。
1．感染 是慢性支气管炎发生和发展的重要因素。病原体多为病毒和细菌。凡能引起感冒的病毒均能引起本病的发生和复发，病毒感染可造成呼吸道黏膜上皮的损伤，使局部防御功能下降，为细菌感染创造有利条件。常见的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等，常见细菌多为呼吸道常驻寄生菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌等。
2．吸烟 众所周知，吸烟与慢性支气管炎的发病关系密切。吸烟者比不吸烟者患病率高2～8倍，患病率与吸烟时间长短、日吸烟量呈正相关。纸烟烟雾中的有害成分能使支气管黏膜上皮纤毛变短、运动受限，杯状细胞增生，腺体分泌增加，黏液排出障碍，利于细菌的感染；另外吸烟能削弱肺泡巨噬细胞的吞噬能力，使进入肺泡内的细菌清除受限。
3．大气污染和气候变化 大气中常有刺激性烟雾和有害气体，如二氧化氮、二氧化硫、氯气、臭氧等能使纤毛清除能力下降，腺体黏液分泌增加，为病毒、细菌的入侵创造条件。气候变化特别是寒冷空气可使黏液分泌增加，纤毛运动减弱，因此，慢性支气管炎多在气候变化剧烈的季节发病和复发。
4．过敏因素 据调查，喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史，在患者痰中嗜酸性粒细胞数量及组胺含量均增多。
5．其他 机体的内在因素亦参与慢性支气管炎的发病。自主神经功能失调，副交感神经功能亢进可引起支气管收缩痉挛，黏液分泌物增多；营养因素与之发病也有一定关系，如维生素A、C缺乏，可使支气管黏膜上皮细胞修复受影响，易患慢性支气管炎。
病理变化
病变常起始于较大的支气管，各级支气管均可受累。主要病变为黏膜上皮损伤与修复性改变，支气管黏膜腺体肥大、增生、黏液腺化生以及支气管壁其他组织的慢性炎性损伤。
1．黏膜上皮的损伤与修复 支气管黏膜上皮纤毛发生粘连、变短、倒伏，甚至缺失，上皮细胞变性、坏死、脱落，在再生修复时可伴有鳞状上皮化生。
2．腺体增生、肥大及黏液腺化生 黏膜下腺体肥大增生，部分浆液腺泡黏液腺化生，小气道粘膜上皮杯状细胞增多。由于黏膜上皮及腺体分泌功能亢进，患者常出现咳嗽、咳痰症状，因黏液分泌增多使分泌物变粘稠，不易咳出，易潴留于支气管 腔内形成黏液栓，造成支气管腔的完全性或不完全性阻塞。病变后期，患者支气管黏膜及腺体出现萎缩性改变，致使黏液分泌减少，咳痰减少或无痰。
3．支气管壁其他组织的慢性炎性损伤 支气管壁各层组织充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润（图8－1)。病变反复发作可使支气管壁平滑肌束断裂、萎缩，软骨变性、萎缩、钙化、骨化。病程久病情重者，炎症向纵深发展并由支气管壁向周围组织及肺泡扩散，纤维组织增生，进而使支气管壁僵硬或塌陷，形成细支气管炎及细支气管周围炎。受累的细支气管越多，气道阻力越大，肺组织损伤亦越严重，直至引起阻塞性肺气肿。
临床病理联系及并发症
慢性支气管炎的主要临床症状为咳嗽、咳痰、气喘。支气管粘膜充血、水肿及分泌物增多均可引起咳嗽。炎症刺激支气管粘膜，使其分泌增强导致咳痰，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫状，较粘稠而不易咳出。急性发作伴细菌感染时，痰为黄色脓性，且咳嗽加重，痰量增加。部分患者www.med126.com/yishi/因支气管痉挛或黏液分泌物阻塞而伴喘息，听诊可闻及哮鸣音。病变发展到晚期，由于黏膜及腺体的萎缩，使分泌物减少，痰量少或无痰，出现干咳。由于管壁组织的炎性破坏，使其弹性及支撑力削弱，加之长期慢性咳嗽，使支气管吸气时被动扩张，呼气时不能充分回缩，久之则形成支气管扩张。支气管黏膜因炎性渗出及肿胀而增厚，管腔内黏液潴留及黏液栓形成，阻塞支气管腔，使末梢肺组织过度充气而并发肺气肿，进而发展成慢性肺源性心脏病。因细支气管壁甚薄，管壁炎症易于扩散而累及肺泡，并发支气管肺炎。
二、肺气肿
肺气肿（pulmonaryemphysema)是指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹性减弱而过度充气，呈永久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，致使肺容积增大的病理状态。其发病在45岁以后随年龄的增长而增加，是老年人的一种常见病和多发病。
病因及发病机制
肺气肿与吸烟、大气污染、小气道感染、有害气体及粉尘吸入等有关，常为支气管和肺疾病的并发症，其中尤以慢性支气管炎最为多见。
1．支气管阻塞性通气功能障碍 慢性支气管炎时由于炎性渗出物和黏液栓造成支气管阻塞，细支气管炎症使其管壁增厚，管腔狭窄，同时炎症破坏了支气管壁及肺间质的支撑组织。吸气时气体进入支气管的通路不畅，但可经细支气管扩张或侧支通过肺泡间孔进入受阻支气管远端的呼吸性细支气管；呼气时细支气管腔内黏液栓阻塞，肺泡间孔关闭，同时细支气管失去周围组织的支撑，管腔因而闭塞，气体流出受阻，使肺内残气量增多，导致肺组织过度膨胀、肺泡扩张、间隔断裂、肺泡融合、肺大泡形成。
2．弹性蛋白酶及其抑制物失衡 慢性支气管炎时，肺组织内渗出的嗜中性粒细胞和单核细胞较多，二者释放大量弹性蛋白酶（elastase)和氧自由基。弹性蛋白酶对支气管壁及肺泡间隔的弹力蛋白有破坏溶解作用。α1－抗胰蛋白酶（α1－antitrypsin,α1－AT)是血清、组织液及炎细胞中多种蛋白水解酶的抑制物，包括炎症时嗜中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶。嗜中性粒细胞、巨噬细胞释放的氧自由基可氧化α1－AT活性中心的蛋氨酸使之失活，从而对弹性蛋白酶的抑制减弱，使其活性增强，过多降解肺组织中的弹性硬蛋白、Ⅳ型胶原蛋白及蛋白多糖，使肺组织中的支撑组织受破坏，肺泡间隔断裂，肺泡融合形成肺气肿。遗传性α1－AT缺乏的家族肺气肿的发病率比一般人高15倍 ，主要是全小叶型肺气肿。遗传性α1－AT缺乏是引起原发性肺气肿的主要原因，此型肺气肿常无慢性支气管炎病史，发病年龄轻，病变进展快，国外报道较多，我国少见。
3．吸烟 吸烟可引起并促进肺气肿的形成。吸烟导致肺组织内嗜中性粒细胞和单核细胞渗出并释放弹性蛋白酶，此外可形成大量的氧自由基，抑制肺组织中的α1－AT的活性，进一步增强弹性蛋白酶活性，使肺组织结构破坏，弹性下降。
类型与病理变化
根据病变的解剖学部位将肺气肿分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿两大类。肺泡性肺气肿多合并阻塞性通气功能障碍，故又称为阻塞性肺气肿（obstructiveemphysema)。
1．肺泡性肺气肿（alveolaremphysema) 病变发生于肺腺泡，依其发生部位和范围不同，可分为腺泡中央型肺气肿、全腺泡型肺气肿和腺泡周围型肺气肿(图8-2)。
（1)腺泡(小叶)中央型肺气肿（centriacinaremphysema) 最为常见，多伴有小气道炎症。病变以肺尖段为常见且严重。位于肺腺泡中央的呼吸细支气管呈囊状扩张，而肺泡管、肺泡囊未见明显变化。
（2)腺泡(小叶)周围型肺气肿（periacinaremphysema) 肺腺泡远端的肺泡管和肺泡囊扩张，近端的呼吸细支气管基本正常。由于此型肺气肿多系因小叶间隔受牵拉或发生炎症所致，故又称隔旁肺气肿（paraseptalemphysema)。
（3)全腺泡(小叶)型肺气肿（panacinaremphysema) 整个肺腺泡从呼吸细支气管直至肺泡均弥漫性扩张，气肿囊腔遍布于肺小叶。若肺泡间隔破坏严重，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的大囊泡而形成大泡性肺气肿，多见于肺边缘胸膜下。此型肺气肿的发生可能与遗传性α1－AT缺乏有关。
图8-2肺泡型肺气肿类型模式图
2．间质性肺气肿 间质性肺气肿（interstitialemphysema)是由于肺内压急剧升高时，肺泡壁或细支气管壁破裂，气体进入肺间质所致。成串的小气泡呈网状分布于肺叶间隔、肺膜下，气体可沿细支气管和血管周围组织间隙扩散至肺门、纵隔，甚至胸部皮下引起皮下气肿。
除以上几种主要类型外，还有其他类型的肺气肿。瘢痕旁肺气肿（paracicatricalemphysema)为肺瘢痕灶附近肺组织受到破坏，形成局限性肺气肿，其发生部位及形态各异。局部肺泡破坏严重，气肿囊泡直径超过2cm并破坏小叶间隔时称肺大泡（bullaelung)。多位于胸膜下，破裂可引起气胸。代偿性肺气肿（compensatoryemphysema)在肺萎陷、肺叶切除及炎症实变灶周围肺组织，肺泡过度充气、膨胀，多无肺泡间隔破坏，并非真性肺气肿。老年性肺气肿（senileemphysema)为老年人肺组织发生退行性改变，弹性回缩力减弱，使肺残气量逐渐增加，肺组织膨胀，由于不伴有肺组织结构的破坏，因而不属于真性肺气肿，而是过度充气（overinflation)。
肉眼观，气肿肺明显膨胀，边缘变钝，表面可见肋骨压痕，肺组织柔软而缺乏弹性，色灰白，切面肺组织呈蜂窝状，触之捻发音增强（图8－3)。
镜下，肺泡明显扩张，间隔变窄断裂，扩张的肺泡融合形成较大的含气囊腔，肺泡壁毛细血管受压且数量减少（图8－4)。肺小动脉内膜纤维性增厚，小气道可见慢性炎症。腺泡中央型肺气肿的气囊壁上有呼吸上皮、平滑肌束残迹及炭末沉积。全腺泡型肺气肿的囊泡壁上偶见残留的平滑肌束片断，在较大的融合性气肿囊腔内有时可见肺小血管的悬梁。
临床病理联系
早期，轻度肺气肿临床上常无明显症状，随着病变加重，出现渐进性呼气性呼吸困难，胸闷、气短。合并呼吸道感染时，症状加重，并出现发绀、呼吸性酸中毒等阻塞性通气功能障碍和缺氧症状。肺功能降低，肺活量下降，残气量增加。重者出现肺气肿典型临床体征，患者胸廓前后径变大，呈桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肋间隙增宽，膈肌下降，触觉语颤减弱，听诊呼吸音弱，呼气延长。肺X线检查肺野透光度增强。
并发症
长期严重的肺气肿可导致以下并发症。①肺源性心脏病及右心衰竭：主要由于肺气肿时破坏了肺泡间隔毛细血管床，使肺循环阻力增加，肺动脉压升高，导致肺源性心脏病及右心衰竭。②自发性气胸和皮下气肿：肺大泡破裂可导致自发性气胸，若位于肺门区可致纵隔气肿，气体上升至肩部、颈部皮下形成皮下气肿。③急性肺感染：呼吸道急性感染时易并发支气管肺炎，患者出现发热、寒战，呼吸困难及咳嗽、咳痰加重，外周血白细胞计数增高。
三、支气管哮喘
支气管哮喘（bronchialasthma)简称哮喘，系由于各种内、外因素作用引发呼吸道过敏反应而导致的以支气管可逆性痉挛为特征的支气管慢性炎性疾病。临床上表现为反复发作性喘息，带有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，也可视为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。
病因及发病机制
支气管哮喘的病因大多认为与多基因遗传有关，并与环境因素相互作用。环境因素中主要为某些激发因素，包括各种吸入物（尘螨、花粉、真菌、二氧化硫等)、多种病原体所致的感染、食物、药物、气候变化、妊娠等。哮喘的发病机制尚不清楚，目前对外因型具有Ⅰ型变态反应的哮喘发生机制研究较多。多数学者认为哮喘主要与变态反应、气道炎症、气道高反应性及神经因素等相互作用有关。
过敏原经呼吸道或其他途径进入机体后，可激活T淋巴细胞并使其分化为Th1、Th2，同时释放多种白细胞介素（interleukin,IL)，Th2可释放IL-4、IL-5。IL-4可促进B细胞增殖、分化，形成浆细胞产生IgE，IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体结合。IL-5可选择性促进嗜酸性粒细胞分化，并使其激活，参与过敏反应。当过敏原再次进入体内，可与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面结合的IgE结合，并使该细胞合成释放多种炎症介质导致平滑肌收缩，粘液分泌增加，血管通透性增强。气道炎症被认为是哮喘的本质。多种因素相互作用构成复杂的网络，使气道反应性增高，受轻微刺激即可发生明显收缩。气道高反应性常有家族倾向，受遗传因素影响。神经因素也被视为支气管哮喘发病的主要环节，哮喘患者β肾上腺素受体常呈遗传性封闭或敏感性降低，迷走神经张力亢进均可导致支气管强烈收缩。一般根据在过敏原激发后哮喘发作时间不同，可分为速发性反应和迟发性反应。速发性反应是在过敏原激发后15～20分钟，哮喘发作达高峰，一般与肥大细胞和T细胞有关；迟发性反应是在6小时左右发作，持续时间较长，其发生与嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞有关。
病理变化
肉眼观，肺组织膨胀，柔软、疏松而有弹性，支气管腔内有粘稠的痰液及粘液栓，支气管壁增厚，黏膜肿胀充血，黏液栓阻塞处局部见灶状肺不张。镜下，支气管粘膜上皮杯状细胞增多，粘液腺增生及平滑肌肥大，基底膜增厚并发生玻璃样变，黏膜水肿，粘膜固有层、粘膜下层及肌层见嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（图8－5)。黏液栓中可见尖棱状Charcot-Leyden结晶（嗜酸性粒细胞的崩解产物)及 Curschmann螺旋，此乃崩解的上皮细胞和黏液成分形成的螺旋状细丝。
临床病理联系
支气管哮喘发作时，由于细支气管痉挛和粘液栓的阻塞，可导致呼气性呼吸困难，喘息，胸闷，伴有喘鸣音。上述症状可经治疗或自行缓解，反复发作或严重的哮喘可引起胸廓变形及肺气肿，偶可发生自发性气胸。
四、支气管扩张症
支气管扩张症（bronchiectasis)是指以肺内支气管的持久性扩张为特征的慢性疾病，扩张支气管常因分泌物潴留而继发化脓性炎症。临床上常出现咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血等症状。
病因及发病机制
支气管扩张症的重要发病因素是支气管及肺组织感染造成支气管壁支撑组织的破坏及支气管腔阻塞。此外，少数与支气管先天性发育缺陷及遗传因素有关，另有30％的患者病因不明，可能与机体的免疫功能失调有关。
1．支气管壁的炎性损伤 婴幼儿百日咳及麻疹后支气管肺炎、慢性支气管炎、肺结核等疾病时，由于反复感染和化脓性炎症损伤了支气管壁的弹力纤维、平滑肌乃至软骨等支撑组织或细支气管周围肺组织纤维化，牵拉管壁致使呼气时管壁不能完全回缩，支气管腔逐渐发展为永久性扩张。肿瘤、异物吸入或管外肿大的淋巴结压迫造成支气管腔阻塞，使其远端分泌物排出受阻而发生阻塞性支气管炎，支气管壁亦遭炎性破坏。吸入腐蚀性气体、支气管曲菌感染等亦可损伤支气管壁并反复继发感染，也导致支气管扩张。
2．支气管先天性发育缺陷和遗传因素 支气管壁先天性发育障碍，弹力纤维及平滑肌、软骨等支撑组织薄弱，再继发感染，极易发生支气管扩张。Kartagener综合征时，由于支气管粘膜上皮的纤毛结构及运动异常丧失净化功能，易继发感染而引起鼻窦炎、支气管扩张，常伴内脏异位（右位心)。有右位心者伴支气管扩张症的发病率在15％～20％，远高于一般人群，说明该综合征与先天性因素有关。胰腺囊性纤维化病的患者常合并肺囊性纤维化（pulmonarycystic fibrosis)，由于末梢肺组织发育不全而弹性较差，分泌物潴留在支气管腔内，引起管腔阻塞并继发感染、肺间质纤维化，反复感染造成支气管壁的炎性破坏而发生支气管扩张。
病理变化
肉眼观，病变的支气管可呈囊状或筒状扩张，病变可局限于一个肺段或肺叶，也可累及双肺，以左肺下叶最多见。扩张的支气管、细支气管可呈节段性扩张，也可连续延伸至胸膜下，扩张的支气管数目多少不等，多者肺切面可呈蜂窝状。扩张的支气管腔内可见粘液脓性渗出物或血性渗出物，若继发腐败菌感染可带恶臭，支气管粘膜可因萎缩而变平滑，或因增生肥厚而呈颗粒状。镜下，支气管壁呈慢性炎症改变伴不同程度组织破坏。粘膜上皮可萎缩、脱落或增生、鳞状上皮化生，亦可有糜烂或溃疡形成，支气管壁平滑肌、弹力纤维及软骨萎缩变性，甚至完全消失，管壁被炎性肉芽组织所取代，并可见淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞浸润。扩张支气管周围纤维组织增生，逐渐发生纤维化。
并发症
支气管扩张症常因并发化脓菌感染而引起肺炎、肺脓肿、肺坏疽、脓胸、脓气胸。当肺组织发生广泛性纤维化，肺毛细血管床遭到严重破坏时，可导致肺动脉循环阻力增加，肺动脉高压，引起慢性肺源性心脏病。
临床病理联系
临床上典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，痰量与体位改变有关。咳嗽、咳脓痰主要是由慢性炎性渗出和粘液分泌增多并继发感染所致。反复咯血是由于血管壁遭受炎症破坏及咳嗽所致。反复继发感染可引起发热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等全身中毒症状。病变严重者可发生胸闷、呼吸困难、发绀，部分患者可有杵状指或趾。临床可借助支气管造影或高分辨率CT确诊。
第二节 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（chronic corpulmonale)简称肺心病，是由慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓运动障碍性疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉压力增高、右心室肥厚、扩张为特征的心脏病。在我国肺心病的患病率约为4‰。东北、华北、西北为其高发地区，并随年龄增长而增加，冬春季节气候骤然变化是肺心病急性发作的重要因素。
病因及发病机制
1．支气管、肺疾病 以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、弥漫性肺间质纤维化、慢性纤维空洞型肺结核、结节病等。这些疾病引起的阻塞性通气功能障碍，破坏肺气血屏障，减少气体交换面积，导致氧气的弥散障碍而发生低氧血症。缺氧可引起前列腺素、白细胞三烯、组胺、血管紧张素Ⅱ、内皮素等缩血管活性物质增多，使收缩血管物质与舒张血管物质的比例失调，造成肺血管收缩，肺循环阻力增加，形成肺动脉高压。缺氧可使肺血管平滑肌细胞膜对Ca2+通透性增强，进而使血管平滑肌的收缩性增强。动脉血二氧化碳分压升高产生过多的H+，使血管对缺氧收缩的敏感性增强。各种肺部病变还可造成肺毛细血管床减少、闭塞，进一步使肺循环阻力增加和肺动脉高压，最终导致右心室肥大、扩张。慢性缺氧可导致肺血管构型的改变。肺血管收缩，管壁张力增高及生长因子的作用可使肺细小动脉壁平滑肌细胞肥大，中膜增厚，并使无肌型细动脉的血管周细胞向平滑肌细胞转化，形成无肌型细动脉肌化（muscularizationof arterioles)，管腔狭窄。
2．胸廓运动障碍性疾病 较少见。严重的脊柱后侧突、脊柱结核、类风湿性关节炎、胸廓广泛粘连、胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，均可引起胸廓运动受限、肺组织受压，不仅引起限制性通气功能障碍，还可导致较大的肺血管受压、扭曲，使肺循环阻力加大，肺动脉高压从而引起肺心病。
3．肺血管疾病 甚少见。如反复发生的肺小动脉栓塞、原发性肺动脉高压症等均可造成肺动脉高压而发生肺心病。
病理变化
1．肺部病变 肺内除原有肺部疾病如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、尘肺等病变外，其主要病变是肺小动脉的改变。表现为肌型小动脉中膜平滑肌细胞增生、细胞外基质增多，内皮细胞增生肥大，内膜下出现纵行肌束，使血管壁增厚，管腔狭窄。无肌型细动脉出现中膜肌层和内、外弹力层，即发生无肌细动脉肌化。还可发生肺小动脉炎及小动脉血栓形成与机化。肺泡壁毛细血管数量显著减少。
2．心脏病变 心脏体积增大，重量增加，右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，主要由右心室构成。肺动脉圆锥显著膨隆，肥厚的右心室内乳头肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚≥5mm（正常约为3～4mm)为肺心病的病理诊断标准（图8－6)。镜下，可见缺氧所致的心肌纤维萎缩，肌浆溶解，横纹消失。尚可见到心肌纤维横径增宽、核大、深染，心肌间质水肿及胶原纤维增生等改变。
临床病理联系
肺心病发展过程缓慢。代偿期主要为原有肺、胸廓疾病的症状和体征，并逐渐出现肺、右心衰竭的征象，表现为气促、呼吸困难、心悸、发绀、肝肿大、下肢浮肿等。并发急性呼吸道感染常可诱发呼吸衰竭。由于肺组织的严重损伤导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者出现肺性脑病，患者出现头痛、烦躁、抽搐、嗜睡、甚至昏迷等精神障碍和神经系统症状。肺性脑病是肺心病的首要死因。此外，还可并发酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、DIC及休克等。
第三节 肺炎
肺炎（pneumonia)主要是指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病和多发病。肺炎可以是原发性独立性疾病，也可作为其他疾病的常见并发症出现。由于致病因子和机体的反应性不同，肺炎的病变性质和累及的范围亦不相同，从而形成不同类型的肺炎。常见的肺炎分类有三种，一是根据病变累及的部位和范围将肺炎分成大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎；二是根据病因分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性、过敏性及理化因子引起的肺炎等；三是根据病变性质可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性肺炎等。以细菌性肺炎为最常见，约占肺炎的80％。
一、细菌性肺炎
（一)大叶性肺炎
大叶性肺炎（lobarpneumonia)主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶，故此得名。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。
病因及发病机制
多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。
病理变化
大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。未经抗生素治疗时其病变多表现出典型的自然发展过程，大致可分为四个期。
1．充血水肿期 主要见于发病后1～2天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞（图8－7)。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖。
2．红色肝变期 一般为发病后的3～4天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物（图8－8)，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。
3．灰色肝变期 见于发病后的第5～6天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色（图8－9)。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少（图8－10)。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。
4．溶解消散期 发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，
使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。
如今抗生素的早期应用，大叶性肺炎上述典型经过在实际病例中已不多见，病变分期不明显，临床症状也不甚典型，病变范围往往也较局限，表现为肺段性肺炎。
并发症
大叶性肺炎并发症较少见，如治疗不及时、病原菌毒力强或机体反应性过高则可出现肺脓肿、脓胸或脓气胸。严重感染细菌入血繁殖并播散可致败血症或脓毒败血症。如引起末梢循环衰竭及中毒症状可导致感染性休克。病变累及胸膜导致纤维素渗出而发生纤维素性胸膜炎。
肺肉质变（pulmonarycarnification)：由于肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞数量少或功能缺陷，释放蛋白溶解酶不足以使渗出的纤维素完全溶解而被吸收清除，由肉芽组织机化，使病变肺组织呈褐色肉样纤维组织，称肺肉质变（图8－11)。
临床病理联系
疾病早期，患者因毒血症而出现高热、寒战，外周血白细胞计数增高。因肺泡腔内有浆液性渗出物，故听诊可闻及湿性啰音，X线检查肺纹理增粗。当肺组织发生实变时，临床上则出现叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型实变体征。由于肺泡腔充满渗出物，使肺泡换气功能下降，出现发绀等缺氧症状及呼吸困难。以后渗出物中的红细胞被巨噬细胞吞噬、破坏，形成含铁血黄素混于痰中，使痰液呈铁锈色。随着肺泡腔中红细胞被大量纤维素和嗜中性粒细胞取代，痰液的铁锈色消失。并发纤维素性胸膜炎时可出现胸痛，听诊可闻及胸膜摩擦音。X线检查可见段性或大叶性分布的均匀密度增高阴影。随着病原菌被消灭，渗出物溶解、液化和清除，临床症状减轻，肺实变灶消失。X线表现为散在不均匀的片状阴影。若不出现并发症，本病的自然病程为2周左右，若早期应用抗生素可缩短病程。
（二)小叶性肺炎
小叶性肺炎（lobularpneumonia)是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎（bronchopneumonia)。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。多见于小儿和年老体弱者。临床上主要表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，听诊肺部可闻及散在的湿性啰音。
病因及发病机制
小叶性肺炎多由细菌感染所致，常为多种细菌混合感染。凡能引起支气管炎的细菌几乎都能导致本病。常见的致病菌通常为口腔及上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌，如肺炎链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。某些诱因如患急性传染病、营养不良、受寒等使机体抵抗力下降，呼吸道的防御机能受损，粘液分泌增多，这些细菌即可入侵细支气管及末梢肺组织并繁殖，引起小叶性肺炎。病原菌多经呼吸道侵入肺组织，仅少数经血道引起本病。某些因大手术、心力衰竭等长期卧床的病人，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎（hypostaticpneumonia)。全身麻醉、昏迷病人及某些溺水者或胎儿由于某些原因发生宫内呼吸等，常误将分泌物、呕吐物等吸入肺内，引起吸入性肺炎（aspirationpneumonia)。这两种肺炎亦属于小叶性肺炎。
病理改变
肉眼观，典型病例双肺出现散在分布的多发性实变病灶，病灶大小不等，一般直径在1cm左右（相当于肺小叶范围)，尤以两肺下叶及背侧较多。病灶形状不规则，色暗红或灰黄色，质实，多数病灶中央可见受累的细支气管，挤压可见淡黄色脓性渗出物溢出（图8－12)。严重者，病灶互相融合成片，甚至累及全叶，形成融合性小叶性肺炎（confluentbronchopneumonia)。
镜下，受累的细支气管壁充血水肿，嗜中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死脱落，管腔内充满大量嗜中性粒细胞、浆液、脓细胞、脱落崩解的粘膜上皮细胞。支气管周围受累的肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内见嗜中性粒细胞、脓细胞、脱落的肺泡上皮细胞，尚可见少量红细胞和纤维素（图8－13)。病灶周围肺组织呈不同程度的代偿性肺气肿和肺不张。肺组织内各病灶可呈炎症的不同发展阶段，病变不一致，早期主要表现为炎性充血水肿，浆液性渗出；有些病灶表现为细支气管炎及细支气管周围炎；有些则呈化脓性病变，支气管及肺泡壁遭破坏。
并发症
小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多见，尤其是年老体弱者更易出现，且预后较差，严重者可危及生命。常见的并发症有心力衰竭、呼吸衰竭、肺脓肿、脓胸、脓气胸、脓毒败血症，支气管壁破坏较重且病程长者，可继发支气管扩张。
临床病理联系
当支气管壁受炎症刺激而粘液分泌增多、炎性渗出使患者出现咳嗽、咳痰，痰液往往为粘液脓性或脓性。因病灶较小且分散，故除融合性支气管肺炎外，一般无肺实变体征。听诊可闻及湿性啰音，此乃病变区支气管及肺泡腔内含有炎性渗出物所致。X线检查两肺散在不规则斑片状阴影。病变重者由于肺换气功能障碍，病变区静脉血得不到充分氧和而造成缺氧，引起患者呼吸困难及发绀。
（三)军团菌性肺炎
军团菌性肺炎（legionellapneumonia)是由嗜肺军团杆菌引起的一种非典型支气管肺炎。军团菌病（legionairesdisease)是由革兰阴性嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。因1976年美国退伍军人协会在费城集会时爆发流行而得名。本病相当一部分患者属于机会性感染，发生在年老体弱者、恶性肿瘤、血液病、艾滋病、糖尿病、免疫缺陷病等患者，可与大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、念珠菌、卡氏肺孢菌等混合感染。患者起病急，发热，咳嗽、全身不适、胸痛，咳粘液痰或血痰。X线检查常见单侧或双侧肺出现斑片状实变灶，以下叶多见。是一种严重的肺部感染，死亡率高达15％。
病理变化多表现为小叶性或融合性小叶性肺炎。受累肺泡内可见大量纤维素、单核细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞，常见散在的小脓肿，可伴有肺小血管炎和血栓形成。巨噬细胞浆内见大量致病菌。细、小支气管腔内有嗜中性粒细胞及纤维素渗出，呈化脓性纤维素性支气管炎改变。严重者病变波及整个大叶，呈大叶性肺炎外观。
二、病毒性肺炎
病毒性肺炎（viralpneumonia)多为上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。在非细菌性肺炎中最为常见。引起肺炎的病毒主要为流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、鼻病毒等。常通过飞沫呼吸道传染，传播速度快。多发于冬春季节，一般为散发，偶可爆发流行。除流感病毒肺炎外，患者多为儿童。
病理变化
病毒性肺炎的基本病变为急性间质性肺炎，但病变形态常多样化，常由医学全.在线www.med126.com多种病毒混合感染或继发细菌感染所致。肉眼观，病变可不明显，肺组织因充血水肿而体积轻度增大。镜下，炎症由支气管、细支气管开始，沿肺的间质向纵深发展，支气管、细支气管壁及其周围组织和小叶间隔等肺间质充血水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润，致使肺泡间隔明显增宽，肺泡腔内无渗出物或仅见少量浆液（图8－14)。严重的病例病变可波及肺泡腔，肺泡腔内可见多少不等的浆液、纤维素，单核细胞、巨噬细胞等。支气管、肺泡壁组织发生变性坏死。渗出明显者，浆液纤维素性渗出物浓缩在肺泡腔面形成一层均匀红染的膜状物，即透明膜。在麻疹肺炎时，增生的支气管粘膜上皮和肺泡上皮细胞常形成多核巨细胞（巨细胞肺炎)。病毒性肺炎病理诊断的重要依据是找到病毒包涵体。病毒包涵体常呈圆形、椭圆形，红细胞大小，嗜酸性红染，周围有一清晰的透明晕。病毒包涵体可见于上皮细胞核内（如腺病毒)（图8－15)、胞浆内（如呼吸道合胞病毒)或胞核、胞浆内均有（如麻疹病毒)。病毒性肺炎若合并细菌感染，常伴化脓性病变，从而掩盖病毒性肺炎的特征。
临床病理联系
由于病毒血症患者出现发热、头痛、全身酸痛、倦怠等症状，由于炎症刺激支气管壁患者出现剧烈咳嗽、无痰。由于间质炎性渗出，患者出现明显缺氧、呼吸困难和发绀等症状。X线检查肺部可见斑点状、片状或均匀的阴影。无并发症的病毒性肺炎预后较好。
重症急性呼吸综合征(severe acuterespiratory syndrome, SARS)是一新病种，国内又称传染性非典型肺炎，初步查明是由变异的冠状病毒所引起，临床表现比一般病毒性肺炎严重，常以高热及呼吸道症状而就诊。由于传染性强，死亡率较高，尚无特异性药物治疗等，引起国内外医学界的高度重视。病理改变为严重的间质性肺炎，伴肺泡腔内大量渗出及透明膜形成等。
三、支原体性肺炎
支原体性肺炎（mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原体引起的急性间质性肺炎。各种支原体中仅肺炎支原体对人体致病，引起呼吸道感染。病原体常存在于带菌者的鼻咽部，主要经飞沫传染。支原体肺炎多发生于青少年，秋、冬季节发病较多。通常为散发性，偶可流行。患者起病较急，可有发热、头痛、全身不适等一般症状及剧烈咳嗽，咳少量粘痰。X线显示肺部有形态多样的浸润影，呈节段性分布。外周血白细胞计数轻度增高。痰、鼻分泌物及咽喉拭子培养出肺炎支原体可确诊。
病理改变
肺炎支原体可侵犯整个呼吸道粘膜和肺。常累及单侧一叶肺组织，下叶多见。病变多呈节段性分布。肉眼观，肺组织无明显实变，因充血而呈暗红色，气管及支气管内可有粘液性渗出物。镜下，呈非特异性间质性肺炎改变。肺泡间隔充血水肿，明显增宽，其间有多量淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡腔内通常无渗出，仅有少量浆液、红细胞、巨噬细胞。小、细支气管壁及其周围组织也常有淋巴细胞、单核细胞浸润。重症病例上皮细胞变性、坏死、脱落，肺泡表面可有透明膜形成。
四、卡氏肺孢菌性肺炎
卡氏肺孢菌性肺炎（pneumocystispneumonia)是由卡氏肺孢菌（pneumocystiscarinii)感染引起的间质性肺炎。此病是艾滋病最常见的机会性感染，约占因机会性感染死亡者的一半。也见于营养不良的婴幼儿或免疫功能抑制者。肺孢菌过去一直被认为是原虫，称为卡氏肺囊虫，但事实上它是一种真菌。血清学检测显示几乎每个人在出生后都受到肺孢菌的感染，只是呈隐性感染，不引起任何症状。
本病的特征性病变是肺泡腔内充满大量泡沫状、嗜酸性渗出物，后者由大量免疫球蛋白及菌体构成，肺泡间隔及肺泡腔内可见大量巨噬细胞、淋巴细胞、浆
细胞浸润，部分区域可见肉芽肿性病变。银染可显示出泡沫样渗出物或巨噬细胞浆中的肺孢菌的菌壁（图8－16)。约50％患者可以通过肺灌洗液的病原体检查得到确诊。临床上患者主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、缺氧等症状，早期诊断及时治疗，其病变可恢复。
第四节 肺间质疾病
一、肺尘埃沉着症
肺尘埃沉着症（pneumoconiosis)简称尘肺，是因长期吸入有害粉尘并沉积于肺，引起以肺广泛纤维化为主要病变的肺疾病。本病伴有肺功能损害，为职业性肺疾病。根据沉积粉尘的化学性质，可将肺尘埃沉着症分为无机尘埃沉着症和有机尘埃沉着症。国内常见的是无机尘埃沉着症，主要有硅沉着症、石棉沉着症、煤沉着症等。有机尘埃沉着症多由真菌代谢产物或动物性蛋白质、细菌产物引起，如农民肺、棉尘肺、麦芽肺等。
(一)肺硅沉着症
肺硅沉着症（silicosis)简称硅肺（亦曾称矽肺)，是因长期吸入含大量游离二氧化硅（SiO2)粉尘微粒而引起的以硅结节形成和肺广泛纤维化为病变特征的尘肺。游离的二氧化硅存在于绝大多数的岩石中，尤其是石英，二氧化硅含量高达97％～99％。长期从事开矿、采石、碎石作业，在玻璃厂、陶瓷厂、搪瓷厂工作的工人，可经常吸入二氧化硅粉尘，若防预措施不当，则有可能患肺硅沉着症。硅肺是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种。
病因及发病机制
硅肺的病因是吸入含游离二氧化硅的粉尘。硅肺的发病与石英的类型、粉尘中游离二氧化硅的含量、粉尘颗粒大小、接触时间、防护措施及呼吸道防御功能削弱等因素有关。硅尘颗粒愈小，在空气中的沉降速度愈慢，被吸入的机会也愈多。一般直径>5μm的硅尘被吸入后，通常可被呼吸道粘膜阻挡或通过粘液纤毛排送系统而咳出，不能进入肺内。<5μm的硅尘颗粒则可被吸入肺内并沉积于肺间质而致病。尤其是1～2μm的硅尘颗粒致病力最强。少量硅尘颗粒被吸入肺后，可由巨噬细胞吞噬并带走。若吸入的硅尘量超出肺的清除能力，或肺的清除能力减弱，特别是气道的清除能力降低均可导致硅尘在肺内的沉积。
二氧化硅粉尘引起硅结节形成和肺间质弥漫性纤维化的机制尚未阐明。多数学者认为，硅尘被巨噬细胞吞噬后，硅尘表面的SiO2与水作用形成硅酸，其羟基与细胞内次级溶酶体膜结构中的磷脂和蛋白质分子中的氢原子形成氢键，从而改变了溶酶体膜的稳定性和完整性，使膜的通透性增强，导致巨噬细胞溶酶体崩解，并释放出多种蛋白水解酶，使细胞崩解死亡，硅尘释放，又被其它巨噬细胞吞噬，如此反复。被激活的巨噬细胞可释放白细胞介素（IL)、肿瘤坏死因子（TNF)、纤维连接蛋白（FN)等，可引起肺组织的炎症，促进纤维母细胞增生和胶原形成，巨噬细胞增生聚集，最终导致肺纤维化。硅尘反复吸入、沉积，并被吞噬释放，使肺内病变不断进展加重，这也是患者脱离硅尘作业环境后肺部病变仍会继续发展的原因。
免疫因素在硅肺病变的发生上也具有作用，研究证实在硅结节玻璃样变的组织中，存在免疫球蛋白，患者血清中也可检出异常的抗体，进而推测SiO2与血清蛋白结合成为抗原，缓慢刺激了抗体的产生，但尚缺乏直接证据。
病理变化
硅沉着症的基本病变是肺及肺门淋巴结内硅结节（silicoticnodule)形成和肺间质弥漫性纤维化。硅结节为境界清晰的圆形、椭圆形结节，直径2～5mm，灰白色，质坚实，触之有砂粒感。随着病变的不断进展，硅结节逐渐增大或相互融合成团块状，中心常因缺血缺氧而发生坏死液化，形成硅肺性空洞。镜下，硅结节的形成和发展过程大致可分为：①细胞性结节，为早期硅结节，由吞噬硅尘的巨噬细胞聚集在局部形成的；②纤维性结节，由纤维母细胞、纤维细胞和胶原纤维组成，纤维组织呈同心圆状排列；③玻璃样结节，纤维性结节从中心开始发生玻璃样变，最终形成典型的硅结节，由呈同心圆状或漩涡状排列的、已发生玻璃样变的胶原纤维构成（图8－17)。结节中央往往可见内膜增厚的血管。
肺内尚有不同程度的间质弥漫性纤维化，在血管、支气管周围及肺泡间隔纤维组织增生，为致密的有玻璃样变的胶原纤维。此外，胸膜也因纤维组织弥漫增生而增厚，可达1～2cm。
硅肺分期及病变特征
根据肺内硅结节的数量、分布范围和直径大小及肺纤维化程度，将硅肺分为三期。
Ⅰ期硅肺：硅结节主要局限于肺门淋巴结。近肺门肺组织中可见少量硅结节。此期肺组织内硅结节体积小，1～3mm，数量少。X线检查肺门阴影增大，密度增高，肺野内硅结节阴影主要分布在两肺中、下叶近肺门处。胸膜可有硅结节形成，但增厚不明显。肺重量、体积、硬度无明显改变。
Ⅱ期硅肺：硅结节体积增大，数量增加，可散布于全肺，但仍以中、下肺叶近肺门处为密集，总的病变范围未超过全肺的1/3。X线显示肺野内有多量直径>1cm的阴影。胸膜增厚。肺的重量、体积、硬度均有所增加。
Ⅲ期硅肺：硅结节密集且融合成肿瘤样团块。X线检查可见团块状硅结节阴影，直径可达2cm，团块状结节中央可有硅肺空洞形成。胸膜明显增厚。肺的重量、体积、硬度明显增加，浮沉实验全肺入水下沉。
并发症
1．肺结核病 硅肺病人易并发肺结核病，称硅肺结核病（silicotuberculosis)。硅肺结核病的发病率随病变的加重而增加，Ⅲ期硅肺的合并率达60％～70％。硅肺与肺结核的病变可分别存在，亦可混合存在。硅肺并发肺结核的原因，可能是由于肺间质弥漫性纤维化使肺内淋巴和血液循环障碍及巨噬细胞的吞噬功能下降，降低了肺组织对结核菌的抵抗力。硅肺结核病的病变较单纯肺结核病变更重，发展更快，更易形成空洞，且空洞数量多，直径大，极不规则。
2．肺源性心脏病 晚期硅肺并发肺源性心脏病者颇多，据统计约占60％～75％。硅结节内的小血管炎使血管腔狭窄甚至闭塞，肺间质弥漫性纤维化造成肺毛细血管床减少，加之肺组织缺氧引起的肺小动脉痉挛均可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室肥厚。
3．肺感染 由于硅肺患者抵抗力较低，易继发细菌、病毒感染而诱发呼吸衰竭。
4．肺气肿和自发性气胸 晚期硅肺患者常发生不同程度的阻塞性肺气肿。在胸膜下形成肺大泡，并可因剧烈咳嗽等破裂引起自发性气胸。
（二)肺石棉沉着症
肺石棉沉着症也称石棉肺（asbesesis)，是因长期吸入石棉粉尘而引起的以肺间质纤维化为主要病变的职业性尘肺。石棉是含有多种化学元素的硅酸盐复合物，具有高度的抗热性，被广泛用于隔热绝缘材料。石棉矿的开采及运输工人，石棉加工厂和石棉制品厂的工人长期在操作过程中吸入石棉粉尘而导致石棉肺。本病在不知不觉中发病，患者逐渐出现咳嗽、咳痰、气急胸闷等症状，晚期因并发肺源性心脏病而出现右心室肥大。
病因及发病机制
石棉肺是由于石棉纤维沉积于呼吸细支气管和肺泡壁所致。石棉纤维的致病力与其吸入的数量、纤维大小、形状及溶解度有关。石棉纤维有螺旋形和直形两种。螺旋形纤维吸入后常可被呼吸道粘膜排出，直形纤维硬而易碎，在呼吸道穿透力较强，因而致病性亦较强。早期吸入的石棉纤维多停留在呼吸细支气管，仅部分抵达肺泡，穿过肺泡壁进入肺间质被巨噬细胞吞噬，并释放致炎因子和致纤维化因子，引起肺间质炎症和广泛纤维化。石棉纤维可直接刺激纤维母细胞合成并分泌胶原，形成纤维化。此外，石棉对肺组织中的巨噬细胞、肺泡上皮细胞、间皮细胞均有毒性作用，导致肺、胸膜的纤维化。
病理变化
石棉肺的病变特点是肺间质弥漫性纤维化，石棉小体形成及脏层胸膜肥厚，壁层胸膜形成胸膜斑。肺部病变以双肺下叶为著。肉眼观，病变早期，由于细支气管周围、肺泡壁、小叶间隔内纤维组织增生，使双肺下叶呈明显的纤维网状结构。晚期，由于肺间质广泛纤维化，使肺体积缩小，质地变硬。常因伴明显的肺气肿和支气管扩张，肺组织呈蜂窝状改变。胸膜明显增厚并有纤维性粘连，甚至形成胸膜斑。胸膜斑是指发生于壁层胸膜上的局限性纤维瘢痕斑块，境界清楚，凸出于胸膜，质地坚硬，呈灰白色，半透明。常位于两侧中、下胸壁。镜下，早期病变是由于石棉纤维刺激引起的脱屑性间质性肺炎，肺泡腔内见大量脱落的Ⅱ型肺泡上皮细胞和巨噬细胞，肺间质内可见大量淋巴细胞、单核细胞浸润。小动脉受累呈现闭塞性动脉内膜炎。细支气管周围、肺泡间隔、小叶间隔内纤维组织增生，并发展成肺组织弥漫性纤维化。在增生的纤维组织中可见多数石棉小体（图8－18)，其乃表面有铁蛋白沉积的石棉纤维。小体大小不等，黄褐色，分节状，两端膨大，中央为棒状，呈哑铃形。其旁有时可见异物巨细胞，普鲁氏蓝染色时小体常呈阳性铁反应。检出石棉小体是病理诊断石棉肺的重要依据。
并发症
1．恶性肿瘤 石棉肺易并发恶性胸膜间皮瘤和肺癌，并发胃癌、喉癌者亦有报道。石棉具有致癌性，据统计石棉肺并发肺癌者高达12％～17％，尤其是并发恶性胸膜间皮瘤者多见。
2．肺结核及肺心病 石棉肺晚期肺组织广泛纤维化使肺小动脉内膜增厚、闭塞，肺循环阻力增加，肺动脉高压，故易发生肺源性心脏病和呼吸衰竭。此外，石棉肺合并肺结核病者约10％，低于硅肺，且病情较硅肺轻。
二、肺结节病
结节病（sarcoidosis)为一种可侵犯全身多系统的慢性疾病，90％累及肺，其基本病变为形成非干酪样坏死性肉芽种。该病多见于中、青年女性，以肺、肺门淋巴结最常受累，也可累及浅表淋巴结、皮肤、眼、扁桃体、肝、脾、骨髓等处。
病因及发病机制
结节病病因及发病机制目前尚不清楚。但多数人认为细胞免疫功能与体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。在某种（某些)致结节病的抗原刺激下，肺泡巨噬细胞和辅助T细胞（CD4＋)被激活，巨噬细胞释放白细胞介素－1（IL-1)，IL-1激发淋巴细胞释放IL-2，使CD4＋增殖并使B细胞活化，分泌免疫球蛋白、自身抗体的功能亢进。活化的淋巴细胞释放单核细胞趋化因子、白细胞移动抑制因子等，使单核细胞、淋巴细胞浸润于肺泡。随着病变的发展，肺泡内炎细胞成分减少，巨噬细胞衍生的上皮样细胞增多，并形成肉芽肿。疾病的后期，巨噬细胞释放的FN吸引大量的纤维母细胞，加上巨噬细胞释放的成纤维细胞生长因子的作用，纤维母细胞增多，并分泌胶原，导致肺的广泛纤维化。此外，某些研究结果表明，本病的发生与分支杆菌感染有关。
病理变化
肺结节病的主要病变为非特异性肺泡炎、非干酪样坏死性肉芽肿及病变晚期不同程度的肺间质纤维化。其肉芽肿在病理形态上与结核性肉芽肿相似，但具有以下特点：肉芽肿大小较一致，各自境界清楚，少有融合；结节中心无干酪样坏死，多核巨细胞可为Langhans型，也可为异物型，结节周围浸润的淋巴细胞较少；巨细胞浆中可见到两种包涵体，即星形体（asteroidbody)和Schaumann小体。星形体为胞浆内一个透明区中含有强嗜酸性的放射状小体；Schaumann小体是球形同心层状结构，其成分为含铁和钙的蛋白质。本病的早期病变为单核细胞浸润伴纤维母细胞增生的非特异性肺泡炎，进一步可发展为非干酪样坏死性肉芽肿，病灶内富含网状纤维，结节易于纤维化。肉芽肿可发生于支气管和血管周围的间质中，也可发生于肺泡间隔。病变晚期肺间质发生不同程度纤维化，并可累及胸膜。
三、特发性肺纤维化
特发性肺纤维化（idiopathicpulmonary fibrosis,IPF)系指原因不明、以弥漫性肺间质纤维化为主要特征的肺疾病。本病首先由Hamman和Rich在1935年和1944年报告，故又称Hamman-Rich综合征。近年来该病的发病率有所增高，男性多于女性，多在40～50岁发病。以隐袭性进行性呼吸困难为其突出症状，伴有干咳、杵状指、发绀，偶有血痰，部分患者可有盗汗、食欲不振、无力等症状。患者肺活量下降，肺功能降低。临床多呈慢性经过，预后不良，常因呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。该病目前多数学者认为系自身免疫性疾病，可能有遗传因素参与。
病理变化
急性型肺肿胀，质地变实，呈灰白色。慢性型肺体积缩小，硬似橡皮。肺表面有大小不等的囊肿凸出，切面有多数小囊弥漫分布，状似蜂窝，故称蜂窝肺（boneycomblung)。镜下，早期病变表现为脱屑性间质性肺炎，肺泡腔内可见脱落的肺泡上皮，主要为Ⅱ型肺泡上皮细胞、少量巨噬细胞和单核细胞。肺泡壁毛细血管扩张，浆液渗出，巨噬细胞、淋巴细胞浸润，使肺泡壁增宽。随着病变的进展Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，间质水肿消退，纤维母细胞增生。随后肺泡腔和肺间质中的细胞成分减少，纤维组织逐渐增多，肺间质弥漫性纤维化，使肺组织结构严重破坏，肺泡明显减少、变形、闭锁。肺小血管壁纤维性增厚，管腔狭窄，肺血流受阻，肺组织硬化。有时在肺泡上皮细胞特别是Ⅱ型肺泡上皮细胞中可见核包涵体，细支气管及呼吸细支气管粘膜上皮可见鳞状上皮化生。
第五节 呼吸窘迫综合征
一、急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome,ARDS)是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50％以上。ARDS曾有许多名称，如休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺等，为了区别于原发性新生儿呼吸窘迫综合征，还曾称为成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratory distress syndrome,ARDS)，实际上这种综合征也可发生于儿童及青少年，故1992年美国胸科协会和欧洲加强护理医学学会联合建议用acute取代adule，缩写仍用ARDS。
病因及发病机制
ARDS为多种疾病的合并症，与之相关的疾病包括严重休克、严重感染、严重创伤、弥漫性血管内凝血（DIC)、吸入刺激性气体和胃内容物、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物和麻醉品中毒及氧中毒等，ARDS的发生可由多种原因复合存在所致。其发病机制尚未完全阐明。目前认为除与原发疾病有关外，炎细胞及其释放的炎症介质和细胞因子是导致肺毛细血管和肺泡上皮损伤的重要因素。内毒素是炎症介质和细胞因子释放的启动因子，它可诱导巨噬细胞释放IL-8等炎症介质，使血管内皮细胞表达白细胞粘附分子，并扩大血小板介导的嗜中性粒细胞反应，激活嗜中性粒细胞并使其在肺微血管内大量聚集渗出。激活的嗜中性粒细胞和巨噬细胞释放大量蛋白水解酶、氧自由基、花生四烯酸的代谢产物（如前列腺素、白细胞三烯、血栓素A2等)，引起肺泡毛细血管壁弥漫性损伤和通透性增强，发生肺水肿和纤维素渗出。Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，肺泡表面活性物质减少或消失，导致肺透明膜形成和肺萎陷。上述改变均可引起肺泡内氧弥散障碍，通气血流比值失调，发生低氧血症和呼吸窘迫。
病理改变
肉眼观，双肺肿胀，暗红色，表面湿润，可见局灶性实变区和肺萎陷区，肺重量增加，弹性减弱。镜下，ARDS的主要病理变化是肺弥漫性充血、水肿，肺泡内透明膜形成和局灶性肺萎陷。早期肺泡壁毛细血管扩张、充血水肿，使肺泡间隔增宽，肺泡腔内浆液、嗜中性粒细胞和巨噬细胞渗出。历时稍长，在呼吸细支气管、肺泡管、肺泡表面形成一层均匀红染的膜状物，即透明膜（图8－19)，后者是由渗出的血浆蛋白、纤维素及崩解的肺泡上皮细胞碎屑构成的。此外肺内尚可见灶状出血、坏死及肺萎陷，微血管内可见透明血栓形成和白细胞阻塞现象。数日后，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，肺内渗出物和坏死物被机化，纤维组织增生，终导致弥漫性肺泡内和肺间质纤维化。部分病例可合并支气管肺炎和肺脓肿。
附：新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratory distress syndrome,NRDS)是指新生儿已出现短暂的自然呼吸后，发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。本病多见于早产儿、体重过低儿，过期产儿等。本病的发生有家族性倾向。发病急，死亡率高，其发病主要与肺发育不成熟、缺乏肺泡表面活性物质有关。
第六节 呼吸系统常见肿瘤
一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC)是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国属常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中其发病率居首位。多见于广东、广西、福建、湖南、台湾、香港等地，有明显的地区多发性。男性患者为女性患者的2～3倍，多于40岁以后发病。临床上有涕中带血、鼻衄、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、复视、颈部肿块等症状。
病因
鼻咽癌的病因迄今尚未明了。国内外多年的研究证实鼻咽癌可能与EB病毒感染、环境化学致癌物质和遗传因素有关。①EB病毒感染：100％鼻咽癌患者肿瘤中有EB病毒的基因组，且病毒基因插入的位点在同一肿瘤的所有癌细胞中是一致的（克隆性)，因此，认为EB病毒感染发生在肿瘤形成之后的看法证据不足，同时也说明EB病毒在鼻咽癌的发生过程中起一定的作用，但需与环境致癌物质和遗传因素相互作用。鼻咽癌患者血清中有高效价的抗EB病毒各种抗原的抗体，尤其是病毒壳抗原的IgA抗体（VCA-IgA)阳性率达97％，但EB病毒是鼻咽癌的致病因素还是其他致癌物质的辅助因素，尚缺乏直接的证据。②环境致癌物质：食物及环境中的亚硝胺类化合物与鼻咽癌发生有关系，且我国学者曾用亚硝胺诱发出大鼠鼻咽癌，提示这类环境致癌物质可能是鼻咽癌的病因之一。③遗传因素：由于鼻咽癌的发病高度集中在中国南方和非洲某些地区，高发区居民移居外地或国外，其后裔鼻咽癌的发病率也远高于当地居民，且患者有家族发病史者也不少见。说明机体的遗传素质在鼻咽癌的发病中也有重要作用。
病理变化
鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝，有时可多发。
肉眼观，鼻咽癌可呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型四种形态，其中以结节型最常见，其次为菜花型。早期局部粘膜粗糙，轻度隆起。浸润型鼻咽癌粘膜可完好，癌组织在粘膜下浸润生长，以致于在原发癌未被发现前，已发生颈部淋巴结转移。
组织学类型 鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，该储备细胞是一种原始多能性细胞，可分化为柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。鼻咽癌目前尚无统一的病理学分类，现将较常用的组织学类型介绍如下。
1．鳞状细胞癌 高分化的鳞状细胞癌癌巢细胞分层明显，可见大量角化珠。低分化鳞状细胞癌常无角化现象，癌细胞形成大小不等、形状不规则的癌巢，癌细胞分层不明显（图8－20)。癌细胞呈多角形或卵圆形，胞浆丰富，境界清楚，少数癌细胞尚可见细胞间桥。低分化鳞癌多见。
2．腺癌 多来自粘膜的柱状上皮。高分化腺癌极少见，癌细胞排列成腺泡状或腺腔样结构。低分化腺癌癌细胞排列成不规则的索条状或片状，偶有腺腔样结构或形成腺腔的倾向。
3．未分化癌 主要有两个亚型。一型称泡状核细胞癌或大圆形细胞癌，旧称淋巴上皮癌。癌巢大小不等，形状不规则，与间质界限不很明显。癌细胞体积较大，胞浆丰富，细胞境界不清，核大呈空泡状，核圆形或椭圆形，核膜清楚，可见1～2个大核仁。癌细胞间常见淋巴细胞浸润（图8－21)。另一型特点为癌细胞较小，胞浆少，呈圆形或短梭形。癌细胞弥漫分布，无明显癌巢形成。恶性度较高。
扩散途径
1．直接蔓延 肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，以卵圆孔处被破坏最为多见。晚期可破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ对颅神经，出现相应症状。肿瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯颈椎，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。
2．淋巴道转移 鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发生淋巴道转移。约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。先转移到咽后壁淋巴结，再到颈深上及其他颈部淋巴结，极少转移到颈浅淋巴结。颈部淋巴结转移常为同侧，其次为双侧，极少为对侧。
3．血道转移 常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处。
临床病理联系
鼻咽癌患者起病隐匿，早期症状不明显，无特异性，且原发癌病灶小，易被忽略或误诊。随着肿瘤的生长和浸润，出现鼻塞、鼻衄、涕中带血，头痛、耳鸣、听力减退等症状。侵犯颅底骨，压迫颅神经，出现视物模糊、面部麻木、复视、眼睑下垂、吞咽困难及软腭瘫痪等症状。颈交感神经受肿大的颈深上淋巴结压迫，可出现颈交感神经麻痹综合征。半数以上患者首诊症状为颈部肿块，在乳突下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛性结节，故对颈部结节应高度重视并作病理活体组织检查。此外，血清学检查EB病毒VCA-IgA对鼻咽癌有一定的诊断意义。鼻咽癌的治疗及效果与其组织学类型有关，低分化鳞状细胞癌及泡状核细胞癌对放射治疗较敏感，但易复发。
二、喉癌
喉癌（carcinomaof the larynx)是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤。多见于中老年男性。本癌的发生与吸烟、酗酒、长期吸入有害物质及乳头状瘤病毒感染等因素有关。
病理变化
喉癌以声带癌最为多见，其次为声门上癌，声门下癌最少。肉眼观肿瘤可呈乳头状、疣状或菜花状隆起，也可在局部形成溃疡。
组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见，经过一段时间可发展成浸润癌；早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润，并在固有层内形成癌巢；喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌，癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥，在癌巢中心可见角化珠，低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主，称为梭形细胞癌，癌细胞排列紊乱，不形成癌巢，颇似肉瘤。疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型，较少见，占喉癌的1％～2％，肿瘤向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构，为高分化鳞癌，可见不同程度的局部浸润，生长缓慢，转移少见。
扩散及转移
喉癌向粘膜下浸润可扩散侵犯邻近的软组织和甲状软骨，向前侵犯甲状腺，向后累及食管，向下可蔓延至气管。喉癌一般转移发生较晚，多经淋巴道转移至颈部淋巴结，常见于颈总动脉分叉处淋巴结。血道转移少见，主要转移到肺、骨和肝。
三、肺癌
肺癌（carcinomaof the lung)是常见的恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率及死亡率在包括我国在内的世界上许多国家和地区呈明显的上升趋势，在我国城市人口中与某些发达国家整体水平一样，肺癌居常见肿瘤的首位，发病年龄多在40岁以上，男性多见，男女性别比例约为2:1。
病因
1．吸烟 国内外大量研究及流行病学资料表明，肺癌的发病与吸烟有密切关系。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险性越大。烟雾中含有多种有害的化学物质，其中尼古丁、苯并芘等多环芳烃化合物、镍、砷等均与肺癌的发生有关。3，4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶的作用下，转化为环氧化物，成为致癌物质，可与DNA结合，导致细胞的突变和恶性转化。由于体内芳烃羟化酶的活性不同，因而吸烟的致癌性存在着个体差异。
2．大气污染 工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均可造成空气污染，被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺等致癌物质。调查表明，工业城市肺癌发病率与空气中3，4-苯并芘的浓度呈正相关。
3．职业因素 长期从事放射性矿石开采、冶金及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷粉的工人，其肺癌发生率较高。
4．分子遗传学改变 肺癌的发生是否与遗传因素有关，尚无定论。但各种致癌因素确实引起细胞内多种基因的变化，现在已知约10～20个基因参与了肺癌的发生发展，常伴p53基因失活，小细胞肺癌主要是c-myc的活化，而肺腺癌主要是K-ras的突变，
组织发生
绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故肺癌实为支气管癌（bronchogeniccarcinoma)，少数源于支气管腺体和肺泡上皮。肺鳞状细胞癌主要起源于较大的支气管粘膜上皮，在致癌因子的作用下，经鳞状上皮化生、非典型增生、原位癌等阶段发展为浸润癌。肺腺癌来自支气管腺体，细支气管肺泡癌来源于细支气管粘膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮和Clara细胞，小细胞癌来源于支气管粘膜和腺体中的Kultschitzky细胞（嗜银细胞)，属APUD瘤之一。
病理改变
肉眼类型：根据肺癌的发生部位将其分为中央型、周边型和弥漫型三种类型。
1．中央型 此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分支由肺门向周边扩展（图8－22)。
2．周边型 癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的癌结节，直径2～8cm，与周围肺组织的界限较清楚，但无包膜（图8－23)。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。
3．弥漫型 较少见。癌组织弥漫浸润部分或全肺叶，肉眼呈多数粟粒大小的灰白色结节，颇似大叶性肺叶之外观。
关于早期肺癌和隐性肺癌，国际上尚未统一。日本肺癌学会将癌块直径＜2cm，并局限于肺内的管内型和管壁浸润型称之为早期肺癌。所谓隐性肺癌则指痰细胞学检查癌细胞阳性，临床和X线检查为阴性，手术切除标本经病理学检查证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌，而无淋巴结转移者。
组织学类型：根据1999年WHO关于肺癌的分类，将其分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌和多形性肉瘤样癌6种基本类型，此外，类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等也可见到。据统计40％～50％的病例组织学类型单一，其余为不同类型癌的混合体。以下重点介绍4种常见类型的肺癌。
1．鳞状细胞癌 约占肺癌的20%~30%，为肺癌中最常见的类型。肉眼多为中央型，常由支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。患者多有吸烟史，常为老年男性。肿瘤生长缓慢，转移较晚。组织学上根据其分化程度不同分为高、中、低分化三型，高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成，中分化鳞癌有角化现象但不形成角化珠，低分化鳞癌细胞异型性明显，无角化现象，多无细胞间桥。
2．腺癌 近年其发生率有不断上升的趋势，已接近或超过鳞状细胞癌(30%-40%)。肺腺癌多为周边型 ，女性多见，且多为非吸烟者。高分化腺癌癌细胞排列成腺腔样结构，可增生形成乳头状结构，亦可伴粘液分泌。中分化腺癌癌细胞紧密排列成腺腔状或实体状癌巢。低分化腺癌癌细胞排列成实体状或筛状，细胞异型性明显。
细支气管肺泡癌（bronchioalvolarcarcinoma)是肺腺癌的一个亚型，肉眼观呈弥漫型或多结节型。镜下见肺泡管、肺泡异常扩张，内衬单层或多层柱状癌细胞，如腺样结构，并可形成乳头，肺泡间隔大多完整（图8－24)。瘢痕癌是指肺腺癌中心区有纤维化或瘢痕灶，并伴大量炭末沉着者，有极少数可为鳞状细胞癌。
3．小细胞癌 本型约占原发性肺癌的15％～20％，是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速，转移早，5年存活率仅1％～2％。此型肺癌对化疗及放疗敏感。镜下癌细胞小呈短梭形,细胞一端稍尖，称燕麦细胞癌（oatcell carcinoma)。也可呈淋巴细胞样，染色深，胞浆少，形似裸核。癌细胞常密集成群，由结缔组织分隔（图8－25)，有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌具有神经内分泌功能，电镜下胞浆内可见神经内分泌颗粒，能产生5－HT，ACTH等引起相应的临床症状。
4．大细胞癌 属于未分化癌(约占10%左右)，恶性程度高，生长快，转移早。其主要特点是癌细胞大，胞浆丰富，异型性明显，可出现畸形核、多核，可见瘤巨细胞或透明细胞（图8－26)。
扩散途径
1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。
2．转移 沿淋巴道转移时，首先转移到肺门淋巴结，以后由支气管肺淋巴结进而转移到纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺和骨。小细胞肺癌比鳞状细胞癌和腺癌更易发生血道转移。
临床病理联系
肺癌的临床症状因其发生部位、肿瘤大小、浸润转移范围而异。肺癌早期常无明显症状，以后常有咳嗽、咳痰带血、胸痛等症状，其中咯血较易引起患者的注意因而就诊。一半中央型肺癌临床症状出现较早，肿瘤压迫阻塞支气管可引起局限性肺萎陷或肺气肿、肺感染。侵及胸膜时可引起血性胸水，侵蚀食管可引起支气管－食管瘘。位于肺尖部的肺癌压迫或侵蚀颈交感神经及颈神经根引起Horner综合征，表现为病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征。肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面部浮肿及颈胸部静脉曲张。有异位内分泌作用的肺癌，尤其是小细胞癌，可因5－HT分泌过多而引起类癌综合征，表现为支气管哮喘、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。
肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、影像学检查（X线、CT、核磁共振)、痰细胞学检查及纤维支气管镜检查等确立诊断。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径。对40岁以上的人群定期进行X线及痰脱落细胞学检查，是发现早期肺癌最简便易行的方法。
易混概念
1．肺褐色硬化与肺肉质变
肺褐色硬化是长期左心衰竭和慢性肺淤血所引起的肺间质网状纤维胶原化及纤维结缔组织增生，使肺质地变硬，加之含铁血黄素沉积，肺呈棕褐色。而肺肉质变是大叶性肺炎时，某些病例由于嗜中性粒细胞渗出较少，释放的蛋白酶不足以及时溶解和清除肺泡腔内的纤维素等炎性渗出物，而由肉芽组织机化，肉眼观病变部位呈褐色肉样纤维组织，称肺肉质变。
2．急性呼吸窘迫综合征与新生儿呼吸窘迫综合征
ARDS是指肺内或肺外的严重疾病过程中，肺内出现水肿、透明膜形成等病变，并引起一种以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。多见于成年人。而NRDS指新生儿出生后已出现短暂的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、低体重儿等，以肺内形成透明膜为其主要病变特征。
Summary
The lungsserving as the organ for air transport and gas exchange, are open to the externalenvironment and exposed to a variety of pathogenic inhalants, such asmicroorganisms, hazardous fumes and dusts from air pollution and cigarettesmoking, allergens etc.. Therefore, it is not surprising that inflammatorydiseases (infectious or noninfectious) of lungs are relatively common in clinical and pathological practice.The term chronic obstructive pulmonarydiseases defines a group of conditions characterized by chronic orrecurrent obstruction at any level of the airway in the lungs and increase inresistance to expiration, which may lead to pulmonary dysfunction and corpulmonale. The major disorders in this group are chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis and bronchialasthma, each has distinct anatomic and clinical characteristics. There are,however, overlapping features or associations among these disorders, e.g.chronic bronchitis and emphysema almost always co-exist to some degree. The pathological features of
Chronicobstructive pulmonary diseases and other chronic interstitial lung lesions,such as pneumoconiosis, diffuse pulmonary interstitial fibrosis, are theleading disorders predisposing pulmonary hypertension and Cor pulmonale, the diagnostic features ofwhich are : the hypertrophy of right ventricle, the thickening of muscular media of small arteries and themuscularization of arterioles in the lungs.
Pneumonia mostcommonly is due to infection affecting the distal airway especially thealveoli. Lobar pneumonia, which is seldom nowadays, is a classic fibrinousexudative inflammation of alveoli in large areas of the lung. Bronchopneumoniais clinically a very common disease in infancy and old age, or is secondary topre-existing disease. In bronchopneumonia, the acute suppurative inflammationis centered on bronchioles with subsequent spreading to surrounding alveoli,result in patchy consolidation of the lung.
Primary lung carcinomas (bronchogeniccarcinoma) are histologically divided into four major types: squamous cellcarcinoma, adenocarcinoma (including bronchioloalveolar type), large cellundifferentiated carcinoma and small cell lung carcinoma (SCLC); the first 3types are clustered as non-SCLC. Most primary lung carcinomas are located at ornear the hilus ,but some are in the peripheral of the lung. These arepredominantly adenocarcinoma.
复习思考题
1．慢性支气管炎为何出现咳嗽、咳痰？长期慢性支气管炎会导致什么后果？
2．肺气肿发生的主要机制是什么？
3．哪些常见的肺部疾病可导致肺心病，其发生机制如何？
4．大叶性、小叶性、间质性肺炎的病因、病变性质及特点有何不同？
5．硅结节是如何形成和发展的？
6．肺癌的肉眼及组织学类型有哪些？肺癌的组织起源如何？
主要参考文献
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附：临床病例讨论
CPC病例7
病例摘要
患者男，37岁。1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行取栓术。术后2周再次出现左下肢深静脉血栓，2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术，2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流。2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善。于3月11日转入呼吸内科。
体检：消耗病容，体温37.9℃，呼吸22次/分，脉搏100次/分，血压12/9.7kPa。左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌。左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音，心脏、腹部无异常体征。左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。
实验室检查：血红蛋白120～140g/L，红细胞(4.01~5)×1012/L白细胞(18.2~39.8)×109/L，血钾4.7~5.3mmol/L，血钠116~126mmol/L，肌酐71~116μmol/L,血氮84.1~98.1mmol/L，尿素氮7.0~14.8mmol/L，碱性磷酸酶（ALP)165U/L，ν－谷甘酸转肽酶（GGTP)79U/L。胸部X线示左胸大量积液（引流前)及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。
转科后治疗：经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素)、抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺)、输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片示左下肺团块状影。3月21日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml。患者静脉穿刺部位皮下大片瘀斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、立止血无效。急检弥漫性血管内凝血（DIC)指标示凝血酶原时间（PT)47.3秒，白陶土部分凝血时间（APTT)77.0秒，凝血酶时间（TT)17.4秒，血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P)阴性，纤维蛋白原（Fbg)3.1g/L，静脉点滴凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ复合物后，针孔流血停止。同时胸腔引流液明显减少。3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。
临床诊断：左胸腔积液、脓胸，双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症，肺栓塞、支气管肺炎。
病理检查摘要
肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长5.5cm×1cm的暗红色血栓。左肺背段实变，切面灰白。左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大小为3cm×2.3cm。镜下，肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死。梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。脓肿处肺组织坏死，病灶内可见真菌菌丝，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角分支。
胸腔：左右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。左胸壁层胸膜及膈面上满布大小不等的灰白色结节，质地较硬。纵隔有多个肿大的淋巴结。
下肢：双下肢肿胀。
血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。
脾：体积10.5×12×4.5cm3，重300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm×1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带。
脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。
其它组织和器官：皮肤粘膜见瘀斑、瘀点；右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。
思考题：
1．请根据临床和病理资料作出全面的病理诊断。
2．肺梗死是怎样形成的？
3．试分析本例病人的死亡原因。
(哈尔滨医科大学 赵瑞波)
