神经系统的评估

 [解剖生理概要]

神经系统包括脑、脊髓及与之相连接的脑神经和脊神经。

1．脑  可分为大脑、间脑和脑干。

(1)大脑：由左、右两大脑半球组成，其表面为大脑皮质所覆盖，凹凸不平，形成脑沟和脑回；内部为白质、基底节和侧脑室。大脑半球划分为额、顶、颞、枕4叶。额叶病变主要引起随意运动、言语及精神话动的障碍；顶叶受损以感觉症状为主；颞叶受损表现为感觉性失语、幻嗅，或精神和行为异常；枕叶病变主要引起视觉障碍。

(2)间脑：感觉纤维上行至大脑半球的第3级神经元所在地，由此投射至大脑半球相应代表区，病变时出现对侧偏身各种感觉障碍。

(3)脑干：由中脑、脑桥和延髓组成，上与间脑相接，下与脊髓相连。脊髓与间脑、大脑和小脑间的上、下行纤维束及12对脑神经核均分布于脑干中，脑干任何水平的损害均可出现病变同侧脑神经麻痹和病变对侧的肢体瘫痪。脑干也为呼吸、血管运动中枢等生命中枢之所在。

2．脑神经  共12对，按性质可分为感觉神经、运动神经和感觉与运动混合神经，其名称、功能及损伤时症状见表4—12—10

3．脊神经  共31对，其中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。每一对脊神经均由背根(感觉)和腹根(运动)所组成。重要的脊神经体表的节段性和周围性感觉支配的关系为：枕部为颈2，颈部为颈3，胸锁关节上方为颈4，肩部、上臂、前臂及桡侧手部为颈5～7，手、前臂及上臂尺侧为颈8—胸2，乳头线为胸4，剑突为胸6，肋缘为胸7～8，脐水平为胸10，腹股沟为胸12，腰、下肢前面为腰2～5，下肢后面为骶1—3，臀内侧面、肛门、会阴部为骶4—5的标志。临床可从不同部位的感觉水平推断脊髓的病变水平。

4．感觉系统  特殊感觉已于脑神经中叙述，此处为一般感觉，包括：⑦浅感觉：为来自皮肤粘膜的痛觉、温度觉和触觉；②深感觉；为来自肌腱、肌肉、骨和关节的运动觉、位置觉及振动觉；③复合感觉：包括形体觉、二点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等，为大脑顶叶皮质对深、浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成。

(1)浅感觉

1)痛、温觉：第l级神经元在脊神经节，其周围支至皮肤，中枢支经后根人脊髓，上升1～2个节段，终止于脊髓后角细胞。该处的第2级神经元发出纤维，经前连合交叉至对侧侧索组成脊髓丘脑侧柬上行，终止于丘脑外侧核。由此处的第3级神经元发出纤维组成丘脑皮质束，经内囊后脚、丘脑辐射至大脑皮质中央后回感觉区。

2)触觉：第l级神经元在脊神经节，其周围支至皮肤，中枢支经后根人脊髓，一部分在后索内上升，与深感觉径路相同，余终止于后角细胞。由此处第2级神经元发出纤维经前连合交叉至对侧前索，组成脊髓丘脑前束上行，终止于丘脑外侧核。由此，再经第3级神经元发出纤维组成丘脑皮质束，经内囊后脚、丘脑辐射至大脑皮质中央后回感觉区。

(2)深感觉传导路：第1级神经元在脊神经节，周围分布于肌肉、肌腱、关节和骨膜，中枢支经后根入脊髓厉索，形成薄束和楔束。薄束在后索内侧，传导下部躯干及下肢深感觉；楔束在其外侧，传导上部躯干及四肢深感觉。两者分别终止于延髓的薄束核和楔束核，由此处的第2级神经元发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系上行，终止于丘脑外侧核。再由此处第3级神经元发出纤维，经内囊后脚至大脑皮质中央后回感觉区。

当感觉径路被破坏时，可出现感觉缺失或感觉减退、感觉过敏、感觉分离等改变。

  5．运动系统  运动系统包括下运动神经元、锥体束系、锥体外系和小脑系统。

(1)下运动神经元：指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，它接受锥体柬系、锥体外系和小脑系统的冲动，经周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。下运动神经元径路损害所致的瘫痪称下运动神经元瘫痪，其特点为瘫痪以肌群为主，瘫痪的肌肉张力降低，肌萎缩．腱反射减弱或消失。

(2)锥体束系：锥体柬主管骨骼肌的随意运动，由2级运动神经元组成。l级运动神经元位于大脑皮质中央前回，2级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角。轴突形成皮质脊髓柬和皮质脑干束，皮质脊髓柬经内囊后脚下行，在锥体交叉处大部交叉至脊髓侧索下行，终止于对侧脊髓前角。小部分纤维在锥体交叉处不交叉，直接下行成皮质脊髓前束，于脊髓中逐级交叉终止于对侧前角。皮质脑干束经内囊膝部下行，在脑干各脑神经运动核平面上交叉至对侧，终药品数据止于各脑神经运动核。除面神经核下部和舌下神经核外，其他脑神经运动核均接受双侧皮质脑干束的支配。

凡2级运动神经元以上部位或传导束或1级运动神经元病变所致瘫痪称上运动神经元瘫痪，其特点为瘫痪以整个肢体为主。瘫痪的肌肉张力增高，无或轻度废用性肌萎缩，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射。

(3)锥体外系．系指中枢神经内锥体柬系以外与调节骨骼肌活动有关的结构，一般指纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称为基底结。锥体外系的主要功能是协调肌群的运动，调节肌张力，维持、调整姿势和进行习惯性及节律性动作。锥体外系病变产生肌张力变化和不自主运动两大症状，前者表现为肌张力增强或减低；后者表现为不自主运动，如舞蹈样动作、手足徐动、震颤等。

(4)小脑：小脑位于颅后窝，其上为大脑，其前为延脑与脑桥。小脑的主要功能为维持身体平衡，调节肌紧张和运动协调。小脑病变最重要的症状是共济失调或称协调不能。

6．反射  反射是最简单的神经活动方式，是对刺激的非自主反应。反射活动的形态基础是反射弧，包括感觉器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。根据刺激部位可将反射分为深反射(又称腱反射或肌牵张反射)和浅反射(包括皮肤及粘膜反射)。反射弧中任何一部分病变，都可使反射活动减弱或消失。反射活动又受到高级中枢的控制，因此当锥体束以上病变，反射活动因失去抑制时可出现反射亢进。

  (一)现病史

与神经系统疾病有关而常见的主诉有疼痛、视力障碍、感觉异常、抽搐、动作失调、括约肌功能障碍及意识改变等、

1  头痛  重点询问头痛是持续性还是发作性，涉及整个头部或仅限于局部，疼痛发作和持续时间，头痛的部位、性质及程度，哪些因素可使头痛加重或减轻，头痛与疲劳、用脑过度、情绪、月经周期有无关系，有无伴随症状。持续性整个头部胀痛，咳嗽、用力、低头、头部突然活动等可使头痛加剧，晨起较重，常伴有喷射性呕吐为颅内压增高的症状。反复发作性的—删头痛可能为偏头痛，压迫颈动脉、服用癫痫片或睡眠可使其缓解。剧烈头痛多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。脑瘤、脑脓肿多为中度头痛。紧张性头痛多与疲劳、用脑过度有关，焦虑、情绪紧张可促发和加重。

2．视力障碍  必须问明是复视、真正视力减退或眼球本身疾病，如白内障、屈光不正所致。复视多见于第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅵ对脑神经麻痹、重症肌无力。导致视力减退的原因包括视网膜、视神经病变或眼球后脑本身疾病，要通过问诊并结合视力检查等结果综合分析。

    3．疼痛及感觉异常  要询问疼痛的部位、性状，有无放射性疼痛、放射部位，是否伴有机体瘫痪及甚疼痛与瘫痪两者发生的先后关系。在有或无刺激时，感觉异常出现的部位、范围和性质，如酸、麻、木、胀、重、痒、痛、蚁走感等都应了解。闪电样疼痛见于脊髓肿瘤的早期。急性广泛性瘫痪同时伴疼痛和肌肉压痛可能为急性感染性多发性神经炎。疼痛区域与神经根支配的区域一致、咳嗽、喷嚏和用力时可激发或加重疼痛，多为根性神经痛，见于髓外肿瘤、脊椎结核、椎间盘突出等。疼痛位于腰臀部，并向股后及小腿后外侧、足外侧放射，提示为坐骨神经痛。

    4．抽搐  询问初次发作的年龄，发作频率、发作的时间为白天抑或夜间，发作前有无诱因或先兆，发作时是否伴真意识丧失，眼、颈、躯干向一侧旋转、跌倒、跌伤、舌咬破或尿失禁，发作后有无头痛等不适，发作间歇期是否规则等。大脑、脊髓等中枢神经系统病变、全身性疾病或精神因素等均可引起抽搐。各种类型的癫痫发作、缺氧性脑病或代谢性脑病等所致抽搐．发作突然，每次发作持续数秒至数分钟，均伴意识丧失，常有尿失禁、跌伤或舌咬伤；低钙性抽搐手指搐搦呈“助产士”手；破伤风性肌强直常以张口困难、颈项强直为首发症状，逐渐出现腹肌、脊肌强直；癔症性抽搐，每次发作持续时间长，表现多样化．不伴尿失禁、跌伤，多有精神刺激因素。

5．瘫痪  受累部位是上运动神经元抑或下运动神经元，瘫痪的范围是单个肢体(单瘫)、—侧上、下肢(偏瘫)还是双下肢(截瘫)等。起病缓急，是否伴有发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等症状。有肌柬颤动及肌萎缩者为下运动神经元瘫痪。老年、有高血压病史者突起偏瘫性意识障碍提示为脑出血。急性脊髓炎、脊髓外伤等所致截瘫，起病急，短时间内发生两下肢瘫痪，病变水平以下感觉减退或消失，尿潞留或失禁，因营养障碍易发生压疮。脊髓肿瘤、结核所致脊髓压迫症起病缓慢而呈进行性，常先有神经根痛，随后因病变压迫发生部分功能丧失，终致脊髓完全性瘫痪，病变水平以下深浅感觉完全丧失，两便障碍。

6．括约肌功能障碍  了解大、小便是否费力，有无便秘，有无尿失禁、尿潴留及继发性感染。

7．睡眠障碍  有无嗜睡、失眠、入睡困难或睡后易醒及醒后难以再入睡现象，有无影响入睡的各种因素，如抑郁、精神紧张、焦虑、恐惧、兴奋等情感障碍，或睡前饮用过量浓茶、咖啡等。失眠是临床上最常见的睡眠障碍，多由精神因素所致。此外，躯体疾病所致发热、疼痛、心肺功能不全等也可引起失眠。

8  意识障碍  详见“第三章第十七节意识障碍”。

  (二)过去史

对过去史的了解应特别注意如下方面：

1  传染病史  多种传染性疾病如麻疹、水痘、腮腺炎、猩红热、钩端螺旋体病、肠道及上呼吸道病毒感染、结核等均可引起中枢神经系统的并发症。

2．中毒史  如有无一氧化碳、铅、有机磷农药、安眠药、异烟肼等中毒史。

3．外伤史  有无头颅、脊髓、四肢外伤，当时有无昏迷、抽搐、瘫痪、骨折等。

4．恶性肿瘤病史  有无恶性肿瘤史，如癌性肌病、癌性周围神经病、癌性运动神经元疾病，白血病脑膜浸润等均可直接或通过转移损害神经系统而引起各种神经系统症状。

5．有无内分泌代谢疾病病史  如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病等。

6．有无循环系统疾病病史  如高血压病。

   神经系医学全.在线统疾病中有遗传性者颇多，如进行性肌营养不良、遗传性共济失调等。应详细询问家族中有无与被检查者所患疾病相似者，有无明确的遗传性疾病，尤其是神经系统的遗传性疾病。

  (四)心理社会史

  应注意了解与症状有关的心理、社会生活、家庭状况和职业等情况，如在工作或家庭生活中有无压力，对情绪的影响等。

[系统回顾]

1．头部  有无头痛、发热及颈项强直史。这些症状与脑膜感染有密切关系。

2．眼  颅内压升高可导致视神经乳头水肿；垂体腺瘤可致视野缺损，甚至失明；青光眼可致头痛，与神经系统病受所致头痛相似。

3．呼吸系统  颅内压增高可导致被检查者呼吸型态的改变，包括呼吸频率、深度及节律。

4．骨骼、肌肉系统  神经系统病变可导致骨骼肌肉疼痛、肌肉萎缩及异常运动。

5．消化系统  颅内压增高常伴有喷射性呕吐。

6．生殖系统  垂体肿瘤可导致泌乳、闭经。

    7．泌尿系统  部分偏瘫、截瘫病人可伴有排尿改变。

 [体格检查]

  (一)检查前准备

  1．检查器械  手电筒、棉签、叩诊锤、听诊器、视力表、音叉等o

  2．注意事项

  (])全面检查：鉴于神经系统疾病与其他系统疾病之间在生理功能上的密切联系及在病理状态下的相互影响，因此，对于神经系统疾病不可仅检查神经系统，对其他系统疾病也要作全面检查，神经系统本身的检查也是如此。

(2)检查要细致：神经系统检查要求准确性很高，测试时要在被检查者的充分合作下，耐心细致地进行。如视野检查是对被检查者主观感觉的测定，检查前要向被检查者说明检查的意义和步骤以取得配合，检查时要力求准确可靠，不准确的结果会直接导致对神经系统体征的错误理解。

(3)检查结果的判断：首先要明确有无异常发现，异常表现可能是哪个系统或部位病变的体征，最后确定其中具有临床价值的最明确和最突出的体征。

(二)检查内容

1．脑神经检查

(1)嗅神经：嘱被检查者闭目，将盛有被检查者熟悉而无刺激性气味的溶液如洒、醋、香水分置于被检查者左或右鼻孔下，以试其能否感觉和辨别各种气味。结果为一侧或双侧正常、减退或丧失，一侧嗅觉减退或丧失提示同侧嗅球、嗅索、嗅丝损害，见于创伤、前颅凹占位性病变等。鼻粘膜炎症或萎缩也可致嗅觉减退。

(2)视神经

1)视力：参见本章“第五节头面部检查”的有关部分。

2)视野：系检查视网膜的边缘视力。被检查者被检眼球正视前方，眼球不动时所能看到的最大范围即为视野。一般用手试法，嘱被检查者背光，距检查者60—100cm相对而坐，各自遮盖相对的眼睛，对视片刻，保持眼球不动。检查者以手指置于两人中间，由视野周边上、下、左、右逐渐向中心移动，至被检查者能见到手指移动时为止。以检查者正常视野为参照物，比较检查者与被检查者的视野，以评定被检查者视野是否正常。被检查者视野变小或异常时应作视野计检查。

3)眼底检查：借助眼底镜。正常眼底视神经乳头圆形，色淡红，边缘清楚。视网膜血管动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色紫红。

(3)动眼神经、滑车神经、展神经；3对脑神经均支配眼球的运动、所以可同时检查。主要观察有无眼睑下垂、眼球运动障碍、斜视、复视等。动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动。动眼神经麻痹时，可出现上睑下垂和外斜视。滑车神经支配眼球的上斜肌，眼球向下及外展运动减弱提示滑车神经麻痹。展神经支配眼外直肌，展神经受损时有内斜视。3对脑神经合并麻痹时，眼球固定于中间，向各方面运动均不能。

(4)三叉神经

1)面部感觉：用棉签自上而下，由内向外轻触前额、鼻部两侧及下颌，比较双侧感觉有无差异。

2)咀嚼运动检查：嘱被检查者作咀嚼运动，检查者两手分置于两侧咀嚼肌，比较双侧肌力是否相等，或嘱被检查者张口，观察张口时下须有无向病例偏斜。

3)角膜反射：参见本节“神经反射检查”。

(5)面神经

1)表情肌检查：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。检查时嘱被检查者作皱眉、闭眼、吹哨、露齿或鼓腮动作，比较两侧是否相等。上述活动障碍示面神经瘫痪。中枢性面瘫时，病变对侧眶部以下表情肌瘫痪，见于脑血管意外、脑瘤或炎症；一侧周围型面瘫表现为病变同侧额纹变浅或消失，眼裂增宽，不能皱眉、闭眼、露齿、鼓腮和吹哨，鼻唇沟变浅．口角下垂并向健侧偏斜，见于病毒感染、听神经瘤等。

2)味觉检查：嘱被检查者伸舌．以蘸醋、盐、糖等试液的棉签轻擦于舌前部以试味觉。注意先可疑侧再患侧，并作两侧对比。

(6)位听神经

1)听力检查：参见本章“第五节头面部检查”。

2)前庭神经检查：询问被检查者有无眩晕、夜行困难，观察被检查者有无眼球震颤，如有以上表现提示有耳蜗及前庭神经病变。

(7)舌咽神经、迷走神经

1)咽喉检查：询问被检查者有无发音低哑带鼻音、饮水呛咳或吞咽困难等症状。嘱被检查者张口发“阿”音．观察腭垂有无偏斜．两侧软腭上抬是否有力、对称。用压舌板轻触软腭及咽后壁，了解有无感觉。

2)咽反射：用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无恶心、呕吐动作。双侧吞咽、迷走神经损害，可出现构音障碍、发音低哑带鼻音、饮水呛咳及吞咽困难，咽反射消失常伴舌肌萎缩，见于脑干病变、鼻咽癌脑转移等。

(8)副神经：重点观察胸锁乳突肌及斜方肌有无萎缩，有无斜颈或垂肩。检查时检查者将一手置于被检查者腮部，围被检查者向该侧转头以测试胸锁乳突肌的肌力，然后将双手置于被检查者双肩上下压．嘱被检查者作诘抗性抬肩动作。力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、后颅凹肿瘤等。

(9)舌下神经：嘱被检查者伸舌，观察有无舌偏斜、舌缘两侧厚薄不等及颤动等。一侧上运动神经元病变时，无舌肌萎缩与肌震颤，仲舌偏向病变对侧，多见于脑血管意外。双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及吞咽困难。

2．运动功能检查  为神经系统检查重点，大致可分为随意运动和不随意运动两种，前者由锥体束系司理，后者由锥体外系和小脑司理。

(1)姿势和步态：肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥体外系功能障碍等均会影响姿势和步态，常见异常如下：

1)蹒珊步态：行走时身体左右摆动(鸭步)，见于佝偻病、大骨节病、肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位。

2)醉酒步态：行走时重心不稳，步态紊乱如醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒等。

3)慌张步态：起步后小步加速前冲，躯干前倾，难以止步，两上肢前后摆动的联带动作丧失，见于展颤性麻痹者。

4)共济失调步态：站立时双足分开过宽，行走时一脚高抬，骤然垂落，且双目下视，摇晃不稳。感觉性共济失调者因深感觉障碍，睁眼稍好，闭目时不稳甚至不能行走，  见于脊髓结核；小脑性共济失调者睁、闭眼时均困难，闭时更甚，见于小脑病变。

5)跨阈步态：见于腓神经麻痹足下垂者，因患足下垂，行走时高抬下肢才可起步。

6)剪刀步态：因双下肢肌尤其内收肌张力增高，移步时下肢过度内收，两腿交叉前行呈剪刀状，见于脑瘫与截瘫病人。

(2)随意运动：包括随意运动、肌力和肌张力检查，参见本章“第九节骨骼和肌肉系统检查”有关部分。

(3)不随意运动：为随意肌不自主收缩所产生的一些无目的运动，最常见有震颤、手足搐搦、舞蹈样运动、摸空症等。参见本章“第九节骨骼和肌肉系统检查”有关部分。

   (4)共济运动：主要检查小脑功能。

1)指鼻试验：嘱被检查者前臂伸直外旋，以手指触自己的鼻尖，先睁眼后闭眼，先慢后快，反复上述动作。正常人动作准确；共济失调者指鼻不准；睁眼无困难，闭眼不能完成者为感觉性共济失调；睁、闭眼均有困难者为小脑性共济失调。

2)指指试验：嘱被检查者伸直食指、屈肘，然后伸直前臂以示指触碰对面检查者的示指，先睁眼后闭眼。正常人可准确完成。总是偏向一侧者示该侧小脑病变。

3)轮替运动：嘱被检查者伸直手掌并反复作前臂快速旋前、旋后动作，以观察拮抗肌群的协调性。共济失调者动作缓慢而不匀。一侧快速动作障碍提示该侧小脑病变。

4)跟—膝—胫试验：嘱被检查者仰卧，抬一侧下肢使足跟置于对侧膝部下端，沿胫骨直线下移。共济失调者动作不稳或失误。

5)龙贝格征：又称闭目难立征。嘱被检查者闭目双足并拢直立，两臂向前平伸．出现摇晃或倾斜即为阳性。仅闭目不稳者示双下肢感觉障碍，闭目睁目都不稳者示小脑蚓部病变。

3．感觉功能检查  检查时被检查者应意识清晰、合作，注意左右侧、远近端对比，一般从感觉障碍区向健处逐步移行。

  (1)浅感觉检查：包括皮肤、粘膜的痛觉、温觉和触觉检查。

1)触觉检查可用棉签、毛笔轻触被检查者皮肤或粘膜，嘱病人闭目，正常人对轻触敏感。触觉障碍见于神经根疾患、后索病损。

2)痛觉检查可用大头针尖部以均匀的力量轻刺被检查者皮肤，倾听病人陈述其具体感受。被检查者应闭目接受测试以避免主观或暗示作用。测试后记录痛觉障碍的类型如正常、过敏、减退或消失及其范围。

3)温度觉通常用盛有热水(40～50℃)或冷水(5～10⁰)的试管测试，让被检查者回答自己的冷或热的感受。正常人能明辩冷热。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧柬损伤。

(2)深感觉俭查

1)关节觉：包括关节对被动运动的运动觉和位置觉。检查时嘱被检查者闭目，检查者以食指和拇指轻持被检查者手指或足趾两侧，作被动伸、屈动作，或将肢体放置于某一位置上，询问被检查者能否明确回答运动方向和肢体所处位置。关节党障碍见于后索病损。

2)震动觉：用震动的音叉(C128或C256)置于被检查者肢体的骨突起处如内踝、外踝、腕关节、髂嵴等处，注意两侧对比。正常人有共鸣性震动感。震动觉障碍见于脊髓后索损害。

(3)复合感觉：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉和体表图形觉。

1)皮肤定位觉：为测定触觉定位能力的检查。检查者以手指轻触被检查者皮肤某处．让被检查者用手指出被触部位。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。

2)两点辨别觉：用分开的两脚规同时轻刺两点皮肤，如被检查者有点感觉，再将两胸规距离缩短，直至被检查者感觉为一点时止。身体各部对两点辨别感觉的敏感度以舌尖、鼻端、手指为最高，四肢近端和躯干最差。触觉正常而两点辨别感障碍，见于额叶病变。

3)实体辨别觉：是对实物大小、形状、性质的识别力。检查时嘱被检查者闭目，将铅笔、橡皮等物体置于被检查者手中，经抚摸后，要求被检查者说出物体名称。注意先患侧后健侧。实体辨别觉障碍见于皮质损害。

4)体表图形觉：嘱被检查者闭目，在其皮肤上画方形、圆形或写字，观察被检查者能否辨别，如有障碍示丘脑水平以上病变。

4．神经反射检查  由于反射在正常人并不一致，一定程度内的增强或减弱有时并不表示病理情况，但自体左右侧或上下肢反射相比较合差别时，常提示一侧或某一部位有病变，因此，作反射检查时应注意双侧对比。深反射易受精神紧张影响，如出现可疑性减弱或消失，应于转移被检查者注意力后重新测试。

(1)浅反射检查

1)角膜反射：嘱被检查者向内上方注视，检查者用棉签毛轻触角膜外缘，被刺激侧眼睑即刻闭合，称直接角膜反射；刺激一侧角膜，对侧角膜也闭合，称间接角膜反射。反射弧为刺激经三叉神经眼支传到桥脑，再传至面神经核支配双侧眼轮匝肌作出反应。三叉神经病变时，因传入障碍，直接与间接角膜反射均消失；一侧面神经瘫痪，因传出障碍出现同侧直接角膜反射消失，间接角膜反射存在；角膜反射完全消失见于深昏迷病人。

2)腹壁反射(上：胸髓7—8节段；中：胸髓8—10节段；下：胸髓ll—12节段)：被检查者仰卧，双下肢屈曲使腹壁松弛，用钝头竹签按上、中、下3个部位轻划腹壁皮肤，正常可见受刺激部位腹肌收缩。肥胖者、经产妇或老年人因腹壁过于松弛，反射减弱或不易引出；腹壁各部位反射消失见于相应脊髓节段病损；昏迷、急腹症者双侧腹壁反射消失；一例腹壁反射消失见于同侧锥体束病损(图4—12—1)。

3)提睾反射(腰髓1～2节段)：用钝头竹签从下往上轻划大腿内上方皮肤，正常反应为同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于脊髓腰1—2节段病损，一侧反射减弱或消失见于同侧锥体束受损、老年人或腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎等局部病变者(图图4—12—1)

  4)柘反射(脊髓1—2节段)：病人仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持被检查者踝部，用钝头竹签沿足底外侧划至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾闭屈。

  (2)深反射

1)肱二头肌反射(颈髓5～6节段)：检查者以左手托扶被检查者肘部使前臂屈曲90⁰。并将拇指置于其肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击拇指甲。正常反应为肱二头肌收缩，肘关节快速屈曲(图4—12—2)。

2)肱三头肌反射(颈髓7—8节段)：检查者左手托起被检查者肘部，嘱其前臂屈曲，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肪三头肌肌膜，正常反应为肱三头肌收缩致前臂稍伸展(图4—12—3)o

3)桡骨骨膜反射(颈髓5—8节段)：检查者以左手托扶被检查者腕部，使腕关  节目然下垂，叩其桡骨茎突上方，正常反应为前臂旋前屈肘(图4—12—4)。

4)膝腱反射(腰留2～4节段)：坐位时小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧时检查者以左手在腘窝处托起被检查者双下肢使与小腿成120⁰。右手持锤叩击股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展。

5)跟腱反射(骶髓1—2节段)：仰卧位时使被检查者屈膝近90⁰，下肢外展外旋，检查者左手握病人足掌使足呈过伸位，叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足柘屈。如不能引出，使被检查者跪于凳上，足垂凳边，叩击跟腱，反应同前(图4—12—6)。

深反射减弱或消失多为器质性病变，见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等所致反射弧受损；周期性麻痹、重症肌无力、下运动神经元瘫痪、深昏迷、脑或脊髓急性损伤休克期均可使深反射减弱或消失；骨关节病和肌营养不良也可使深反射减弱或消失。深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。

6)踝阵挛：被检查者仰卧，筋、膝关节稍曲，检查者一手托扶被检查者小腿，一手持被检查者足掌前端，用力使踝关节过伸，并保持一定的推力，如足有节律屈伸运动即为阳性，为腱反射极度亢进的表现，见于锥体束损害(图4—12—7)。

(3)病理反射检查：病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑于和脊髓的抑制作用而释放出的踝及拇趾背伸反射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。

1)巴宾斯基征：检查方法同柘反射。阳性反应为拇趾缓慢背伸，其余凹趾呈扇形展开。

  2)奥本海姆征：检查者以拇指和食指沿被检查者胫前自上而下加压移动，阳性表现同巴宾斯基征。

3)戈登征：检查者用手势压腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。

4)查多克征：检查者用竹签从外踝下方向前划至足背外侧，阳性表现向巴宾斯基征。

上述各种测试方法不同(图4—12—8)，但阳性表现形式与临床意义相同，以巴宾斯基征最常用，也最易在锥体束损害时引出。

5)霍夫曼征：检查者以左手持被检查者腕关节上方，右手中指与示指扶持被检查者中指，被检查者腕轻度过伸而其余各手指自然弯曲，然用拇指迅速弹刮中指指甲，由于中指深屈肌受牵引而引起其余4指轻微掌屈，称霍夫曼征阳性。此为上肢锥体束征，但一般多见于颈髓病变(图4—12—9)。

(4)脑膜刺激征：为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。

  1)颈强直：被检查者仰卧，检查者以于托被检查者枕部作屈颈动作。颈强直表现为颈部僵直，被动屈颈时阻力增强。可见于颈椎关节炎、肌肉损伤、颈椎骨折、脱位等。

2)凯尔尼格征：被检查者仰卧，检查者托其枕部，使头向胸部屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲 (图4—12—10)。

3)布鲁津基征：被检查者仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托被检查者枕部，一手置于被检查者胫前，然后使头前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲(团4—12—11)。

4)拉塞格征：被检查者仰卧，两下肢伸直，抬高一侧下肢，正常人可抬高达70⁰角以上，若在30⁰内沿坐骨神经有疼痛时为阳性，为神经根受刺激的表现，见于坐骨神经痛、腰锥间盘突出。