课程名称

儿科学

授课题目（章节或主题)

营养与营养障碍性疾病

授课教师

潘小安

所属二级学院

第一临床学院

所属教研室

儿科

职称

主治

授课时间

2006 年 08月30日第 2 周星期   第 1～3  节第  次课

授课时数

3学时

授课班级

   临床医学 专业（本科□√ 专科□)  2003  级   Ⅰ   班

教学课型

理论课□√ 实验课□ 习题课□ 讨论课□ 实习（践)课□  其它□

教材名称、作者、出版社及出版时间

《儿科学》第六版，王慕逖主编，人民卫生出版社，

教学目标与要求：

1.通过对小儿营养基础、婴儿喂养方法、幼儿营养与膳食安排等三节内容的讲述，促进学生对小儿物质代谢特点的了解，使学生认识到对小儿营养的基础知识掌握的重要性，促使学生掌握合理营养原则、掌握婴幼儿喂养方法、掌握母乳喂养的优点和重要性，为日后进入临床打下坚实的基础。

2.通过对蛋白质-热能营养不良一节的讲述，使学生了解营养不良的基本概念和类型，熟悉营养不良的病因、病理生理、临床表现、诊断标准和营养不良的并发症，掌握营养不良的防治原则。

3.通过对营养性维生素D缺乏性佝偻的讲述，使学生了解目前营养性维生素D缺乏性佝偻的发病情况，危害性，促使学生掌握营养性维生素D缺乏性佝偻的病因、病理生理、临床表现、辅助检查（X线及生化改变)及治疗原则和预防要点。

主要知识点、重点与难点：

在营养基础知识相关的小儿营养基础、婴儿喂养方法、幼儿营养与膳食安排等三节内容：

重点是：1.婴幼儿喂养方法；

  2.母乳喂养的优点和重要性；

3.辅食添加原则。

难点是：1.小儿物质代谢特点；

  2.婴幼儿喂养方法；

3.辅食添加原则。

在蛋白质-热能营养不良一节：

重点是：1.蛋白质-热能营养不良的临床表现；

  2.蛋白质-热能营养不良的诊断；

3.蛋白质-热能营养不良的预防及治疗。

难点是：1.蛋白质-热能营养不良的病理生理与临床表现、并发症之间的关系；

  2.蛋白质-热能营养不良的预防及治疗。

在营养性维生素D缺乏性佝偻一节：

重点是：1.营养性维生素D缺乏性佝偻的病因及发病机制；

  2.营养性维生素D缺乏性佝偻的临床表现和诊断

难点是：1.营养性维生素D缺乏性佝偻的临床表现；

教学方法（请打√选择)：

讲授法□√ 讨论法□√演示法□√ 自学辅导法□　 　练习法(习题或操作) 　读书指导法□

ＰＢＬ（以问题为中心的教学法)□　　案例法□　 其他□

教学媒体（请打√选择)：

教材□ 板书□ 实物□  标本□  挂图□ 模型□ 投影□ 幻灯□   录像□   CAI（计算机辅助教学)□√

教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等)：

在营养基础知识相关的小儿营养基础、婴儿喂养方法、幼儿营养与膳食安排等三节内容大致安排50分钟，使用的教具包括：电脑、磁盘、激光笔、粉笔、黑板等。

（一)前言：  

小儿营养最基本的是要提供给小儿合适的食物，以满足对生长发育的需要。因此了解儿童的营养特点，予合理膳食，对培养一个健康、聪明的宝宝非常重要。这堂课的目的和要求是熟悉小儿物质代谢特点及营养需要量，掌握婴儿喂养及辅食添加原则，了解小儿营养状况评价。

（二)小儿营养

1. 小儿物质代谢特点

小儿物质代谢的特点.：①婴幼儿基础代谢相对较成人高10%～15%。②生长发育所需能量为小儿所特有。③随小儿年龄增大，活动量增大，所需能量增加。④年龄越小，蛋白质供量相对越多。⑤年龄越小，相对总能量需要越大。

2. 小儿营养需要量

小儿需要的营养素包括：能量、宏量营养素（碳水化合物、脂类、蛋白质)、微量营养素（矿物质、维生素)、其他营养成分（膳食纤维、水)。

小儿能量的需要分为五部分，第一是基础代谢；第二是生长发育所需能量，这部分能量为小儿所特需要，其需要量与小儿的生长速度成正比；第三是食物特殊动力作用所需；第四是活动所需，不同年龄的小儿此部分的需要量不同；第五是排泄损失。

宏量营养素包括了蛋白质，脂肪、碳水化合物，蛋白质是生命的物质基础，它组成了多种激素、载体、酶及免疫因子等,每克蛋白产生4kcal。脂肪除了供能之外，还防止散热，机械保护，且协助脂溶性维生素的吸收，每克脂肪产能9kcal。碳水化合物除了供能外，还参加人体中多种生化反应,每克碳水化合物产生4kcal。这三种供能营养素授入呈及比例均要恰当，否则会发生营养不良，肥胖症等营养失衡的疾病。

微量营养素或称非供能营养素包括维生素、矿物质，矿物质包括钙、铁、锌等元素。维生素分为脂肪性维生素和水溶性维生素，脂溶性维生素包括VitA、VitD、VitE、VitK，它易在体内贮存，当缺乏时症状出现晚，过量时容易出现中毒。水溶性维生素包括VitB、VitC，它易排在尿中通过肾脏排出，因此不易储存，当缺乏时症状出现早，过量时不易出现中毒。

其他营养成分包括膳食纤维和水。膳食纤维有吸收大肠水分、软化大便和促进肠蠕动的作用。水是维持生命的重要物质，儿童全身含水相对量较成人高，因此也容易发生水代谢紊乱。婴儿每天的需水两为150ml/kg.d，以后每3岁减少25ml/kg.d，到15岁为50ml/kg.d。

（三)小儿喂养

1. 婴儿喂养

（1)母乳喂养的状况

母乳是婴儿的最佳食品，母乳喂养是世界卫生组织向全世界推广的婴儿喂养方式，但20世纪60年代以来会计资格全球母乳喂养率明显下降，在世界卫生组织和联合国儿童基金会的高度重视和大力推广下，90年代后母乳喂养率逐渐增高，世界卫生组织的目标是到2010年，母乳喂养率达85%。

（2)母乳的成份

产后4～5天内的乳汁称为初乳；产后5～10天的母乳称为过渡乳；生后11～9个月的乳汁称为成熟乳。

（3)母乳与牛乳成份比较。

（4)母乳喂养的优点

母乳喂养的优点:母乳中营养素及比例适合，含有丰富的免疫因子，又不易污染，不易过敏，因此它可降低婴儿死亡率及患病率，减少营养不良的危险性，它还经济、方便、省力、省时，便于母婴情感交流，便于观察护理婴儿，其它还促进母亲康复，有利于计划生育等。

（5)母乳喂养的方法和注意事项

母乳喂养的原则是接需哺乳，母婴同室，断奶时间为生后10～12月。断奶前先加辅食，避免在夏季或生病时断奶。

（6)母乳喂养的禁忌证

属于母亲疾病的有：母亲患慢性消耗性疾病、精神病、癫痫、急慢性传染病等。属于婴儿疾病的有：半乳糖血症；苯丙酮尿症等。

（7)混合喂养

因母乳不足或其它原因使用代乳品补充时即为部分母乳喂养，它包括补授法和代授法。

（8)人工喂养

人工喂养即是指由于各种原因母亲不能亲自喂哺婴儿时，可采用其他动物乳或其他代乳品喂哺婴儿。最好的为配方奶，牛乳为最常用的代乳品。

母乳和牛乳优缺点比较：营养价值、抗感染的能力、过敏、污染、经济、方便等方面。

配方奶调整了牛奶中某些成份，增加了一些营养素，尽管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳。

牛乳中有这些缺点，需进行弥补。稀释、煮沸、加糖。

（9)乳量的计算：

配方奶粉：按说明计算，一般：20g/kg.d，按说明调配！

全脂奶粉：

例：5月龄婴儿，体重6公斤

按每日供给热量：100kcal/kg.d、液量：150ml/kg.d

每日所需热量=100×6=600kcal，每日需8%糖牛乳600ml

每日所需液量=150×6=900ml，每日除牛乳外还需给水=900－600=300ml

故：每日应给牛乳660ml，加糖48g（600×8%)，水300ml

（10)辅食的添加

随着婴儿的长大，母乳已不能完全满足婴儿生长发育需要，这时在喂母乳的同时必须添加一些额外食物提供能量即称为辅食的添加。辅食添加的目的是：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。辅食添加的原则是：由少→多，由稀→稠，由细→粗，一种→多种，要在婴儿健康，消化功能正常时逐步添加。辅食添加的顺序。

2. 幼儿膳食

幼儿期的特点：①生长发育仍相当快，应供给足够的能量与蛋白质。食物为主，乳类为辅。②乳牙虽已出齐，但咀嚼功能仍差，食物宜细、软、碎、烂。③维持食物成分的平衡，注重蛋白质、钙和维生素的吸收。④避免过于油腻和酸、辣等刺激性食品或过硬食品。⑤重视食欲，注意饮食的心理卫生

在幼儿期要注意根据小儿的发育进行进食能力的训练：1岁：由成人协助用匙；1岁半：学习自食；2～3岁：培养用筷子。

幼儿食谱举例。

（四)营养状况评价（因学时较紧，自学)

1.临床询问

2.营养调查：①膳食调查；②体格检查；③实验室检查。

在蛋白质-热能营养不良一节大致安排20分钟，使用的教具包括：电脑、磁盘、激光笔、粉笔、黑板等。

（一)概述

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，营养不良在世界各国的发生率在逐年下降，我国的状况也是一样。根据临床资料统计，目前造成营养不良的主要原因，不是经济贫困吃不饱，绝大部分都是喂养不当或疾病造成的。

（二)定义(definition)

蛋白质-热能营养不良即蛋白质和/或能量缺乏所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿，表现为体重下降，皮下脂肪减少，水肿，常伴有各器官功能的紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。

（三)病因

1.长期摄入不足：（1)母乳不足，代乳品选择不恰当。（2)骤然断奶。（3)辅食添加不及时，不恰当。（4)不良的饮食习惯。

2.消化吸收障碍：（1)消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。（2)消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。

3. 需要量增多： 1)生长发育快速阶段。（2)急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等)。（3)双胎、早产儿。4. 消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多。

（四)病理生理

营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系：

1. 新陈代谢异常

（1)蛋白质：蛋白质摄入不足 低蛋白血症水肿。

（2)脂肪：机体动员消耗脂肪：血清胆固醇浓度降低、肝脏脂肪浸润及变性。

（3)碳水化合物：糖原累积不足 低血糖。

（4)水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等。

（5)体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。

2. 各系统功能低下

（1)消化系统：食欲不振，腹泻等。

（2)循环系统：脉搏细弱，低血压等。

（3)泌尿系统：尿量增多，低比重尿等。

（4)神经系统：精神抑制，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退等。

（5)免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。

（五)临床表现

1. 体重不增（最早出现的症状)至体重减轻。

2. 皮下脂肪减少，近消失。顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面部。

3. 各器官功能紊乱的表现。

（六)临床分型及分度

1. 根据体重低下、生长迟缓、消瘦的程度进行分度。

2. 根据能量缺乏、还是蛋白质缺乏为主进行临床分型，其中消瘦型者予以分度。

（1)消瘦型：能量缺乏为主。

① 3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度（具体特点见下表)

② 3岁以上分为轻、重两度(主要根据体重下降的程度来划分，具体特点见下表)。

举例说明，与学生互动，计算体重减少。

（2)浮肿型：蛋白质缺乏为主（临床上不分型)。

（3)消瘦－浮肿型。

（七)并发症

1. 营养性小细胞性贫血：营养不良最常见的并发症。

2. 各种维生素缺乏：最常见的维生素A缺乏，另外还有维生素D、C、E缺乏等。

3. 感染：如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。（举例说明)

4. 自发性低血糖。

（八)诊断

1. 好发年龄：3岁以下婴幼儿。

2. 病史：疾病史、喂养史。

3. 症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现。

4. 辅助检查：胰岛素生长因子1、血清前白蛋白等。

（九)治疗

治疗原则以消除病因为主，采取防治结合、营养与保育结合及中西医结合治疗的综合措施。

1. 去除病因：改善喂养，治疗疾病。

2. 调整饮食：中、重度营养不良患儿各器官系统功能不同程度受到影响，对食物的耐受性不好，饮食调整应根据患儿的实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急，并按实际体重计算热能。

（1)热卡供应：

（2)蛋白质供应：

（3)食物选择：乳制品，豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。

（4)食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等。

3. 促进消化：如补充消化酶，注射胰岛素，供给锌制剂以及中医治疗（如中药参苓白术散，针灸，推拿等)。

4. 治疗合并症：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。

（十)预防

1. 加强保健工作：包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。

2. 合理喂养：提倡母乳喂养，选择合适的代乳品，培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。

3. 防治疾病，按时作预防接种以防传染病的发生，及时诊治疾病，矫正先天畸形。

4. 生长发育监测（包括身高、体重、皮下脂肪的监测等)

在营养性维生素D缺乏性佝偻一节大致安排20分钟，使用的教具包括：电脑、磁盘、激光笔、粉笔、黑板等。

1．营养性维生素D缺乏性佝偻病的概述

营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率最高，以钙磷代谢失常及骨样组织钙化不良为特征。该病本身虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，www.med126.com该病对小儿健康危害较大，是儿童保健重点防治的“四病”之一。

2．营养性维生素D的来源、代谢及调节

来源： 内源性：主要来源

外源性：食物中的维生素D及通过母体—胎儿转运来的维生素D

母体—胎儿的转运

相关激素（维生素D、甲状旁腺素、降钙素)的生理作用

3．营养性维生素D缺乏性佝偻病的病因及预防

(1)病因：

①日光照射不足：最主要的病因

②维生素D摄入不足

③食物中钙、磷含量过低或比例不当

④维生素D的需要量增大

⑤疾病影响及其他

3.营养性维生素D缺乏性佝偻病的发病机制

4.营养性维生素D缺乏性佝偻病的临床表现：

营养性维生素D缺乏性佝偻病临床上分为初期、活动期、恢复期、后遗症期。结合发病机制讲解中各期临床、生化、X线特点主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛和非特异性神经精神症状等。

6．营养性维生素D缺乏性佝偻病的诊断 

主要根据有日光照射不足及维生素D缺乏的病史，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做出正确诊断。应注意早期病儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史做出综合判断。血清25-(OH)D3(正常10～80μg/L)和1,25(OH)2D3(正常0.03～0.06μg/L)水平在本病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。

7．营养性维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断（指导自学)

甲状腺功能低下、软骨营养不良、脑积水、抗维生素D佝偻病

8．维生素D缺乏性佝偻病的治疗

治疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形和复发

9.维生素D缺乏性佝偻病的预防

钙剂：根据病因进行预防，孕末3个月胎儿对VitD和钙磷的需要量不断增加，因此孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷和蛋白质等营养物质。孕娠后期适量补充VitD800IU/日。同时口服钙剂400～500mg/d。

新生儿期：提倡母乳喂养，对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生小儿可进行药物预防，于生后2周开始，每日口服VitD 800IU，3个月后改为预防量。足月儿于生后2周开始，每日口服VitD 400IU

婴幼儿期：此期生长发育速度快，较易发生佝偻病必须坚持采取综合性预防措施，为提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证小儿对各种营养素的需要。可用VitD强化奶。可多晒太阳及应用VitD预防佝偻病。一般VitD每日需要量为400IU/天，至2岁。

提问、课堂讨论等师生互动的设计：

1.新生儿消化道的特点。

2.婴儿食物的选择。

3.患乙肝的母亲能对婴儿哺乳吗?

3.如何判断小儿需要喂奶？

4.奶量的计算。

5.营养不良体重下降的计算。

6.皮下脂肪测量方法。

7.骨样组织堆积的表现。

8.示范X型腿的走路方式。

教学小结、复习思考及作业题布置：

小儿营养基础的特点，婴儿喂养的指导，辅食添加的原则和要点，营养不良的判断，治疗营养不良的要点，维生素D缺乏性佝偻病的各期临床表现的要点、如何预防营养不良和营养性维生素D缺乏性佝偻病。

教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面)：

在教学中能加强基础与临床的联系，注意前后内容的呼应，适时提问，注意启迪学生思维，引导学生解决实际问题等。

参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等)：

1.吴瑞萍，胡亚美,江载芳主编．诸福棠实用儿科学．第6版，北京：人民卫生出版社。

2.吴梓梁主编，小儿内科学.第1版，郑州大学出版社。

3.王慕荻 主编．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社。

4.李楠，荫士安.当前我国儿童的营养状况.中国儿童保健杂志，2005，23（1)：62～64.

5.苏宜香，肖新才.广州市4～8岁儿童体格发育状况.中国学校卫生，2003，24（6)598～599.

教研室

意 见

教研室主任签章： 年　　月　　日

教学后记（即教学实施情况总结分析，在课程结束后填写)

教学时间偏紧，在教学过程时间控制尚好。与学生互动较好，课堂气氛活跃。