创伤性休克是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过"血管-神经"反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。常由严重骨折和内脏损伤引起急性失血所致。
一、病因病机
机体遭受严重创伤后，由于大出血、剧烈疼痛、组织坏死分解产物的释放和吸收、创伤感染等有害因素作用，可致机体神经、循环、内分泌、新陈代谢等正常生理功能紊乱，严重时导致休克。
（一)失血
失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。健康成人每公斤体重平均存血75ML，总血量约为4500-5000ML。足以引起休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说，一次突然失血量不超过总血量的1/4（约为1000-1250ML)时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围，此时若能迅速有效地止血、补液或输血等，多能防止休克的发生；如失血量达到总血量的1/3（约1500ML)以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。
因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。一般认为两处大骨折，失血量可达总量的20%--40%，例如股骨干、骨盆骨折等。成人股骨干一处骨折可以失血500-1500ML；多发性下肢骨折失血量可达2500ML以上；严重骨盆骨折失血量可达2500-4000ML；内脏破裂、大血管创伤的失血量可能更多。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响。如严重挤压伤，肢体广泛性的肿胀而致体液丢失，有效循环量减少。
一般来说，失血量超过总量的1/4时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。尽管如此，机体的代偿限度总是有限的，因此对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。
（二)神经内分泌功能紊乱
严重创伤以及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经系统产生不良刺激。祖国医学云"惊则气乱"，"寒则气收"，如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到上皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。如多发性骨折、高位截瘫、面颌部击伤、腹腔神经丛受刺激等，易并发休克。
（三)组织破坏
严重的挤压伤，肢体受挤压的时间过长，可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；同时由于组织水肿，阻碍了局部血液循环，使细胞缺氧加重，加速了组织细胞坏死的进程。组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，造成恶性循环，有效循环进一步下降，亦可引起休克。
除严重挤压伤或发生挤压综合征外，各种不恰当的治疗措施，如上止血带的时间过长（4-8小时以上)，过紧的石膏或小夹板外固定，也可引起循环障碍，造成组织破坏，由此产生的局部或全身变化，也与严重挤压伤相类似，故也能产生休克。
（四)细菌毒素作用
由于创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或简接地作用于周围血管，使周围血管阻力发生改变，从而使血液循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克产生。此外毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。
上述四种因素，既可单一作用，也可复合存在，产生综合作用。这些因素形成的病理变化中最共同的、基本的变化在循环方面。无论创伤失血、神经内分泌功能紊乱、组织破坏引起分解代谢产物的增多或细菌毒素作用，均可使微循环系统容积不相称地扩大，大量血液瘀滞在静脉和毛细血管内，导致有效循环时减少，身体各组织器官得不到足量的血液灌流，加上其中一些代谢产物对某些器官产生直接毒性作用，从而引起创伤性休克。
二、辨证与诊断
（一)诊断要点
1．病史 创伤休克均有较严重的外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等，收集病史时还应注意外伤后出血、感染的情况以及受伤时寒冷、恐惧、疲乏、饥饿等不利因素，同时考虑到患者的年龄及平时的健康状况，以此估计发生休克的可能性。
2．临床表现 休克的临床表现与休克的严重程度有关。
（1)意识神志与表情：休克早期，脑缺陷氧较轻，神经细胞的反应为兴奋，患者表现为烦燥、焦虑或激动。当休克加重时，脑组织血供进一步减少，缺氧更严重，此时神经细胞功能转为抑制，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷。但亦有少数患者休克初期 神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，诊断时易被忽略，应引起高度重视。
（2)皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。大多数肤温低于正常。
（3)脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100-120次/分，有时寸口位桡动脉不明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。
（4)血压：在休克代偿期，血压可无大的变化，随着休克的进展，必将出现血压降低。血压开始降低时以收缩压降低较舒张压明显，但血压的变化要参照患者的基础血压而定，一般来说，若血压下降超过基础血压的30%，而脉压差又低于4KPA，则应考虑休克。
（5)中心静脉压：正常值是0。588---1。176KPA。在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。临床上应与动脉压测定综合分析，判断血容量情况。
(6)呼吸：休克时患者常有呼吸困难和发绀。早期代谢性酸中毒时，呼吸深而快。严重代谢性酸中毒时，呼吸深而慢。发生呼吸衰竭时，出现严重呼吸困难。
（7)尿量：是表明内脏血流灌注量的一个重要标志，尿量减少是休克早期的征象。若每小时尿量少于25ML，说明肾脏血液灌流量不足，常提示有休克存在。
（8)甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管变化。可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时可出现红细胞凝集，血流不均，最后可见血管内微血栓形成。
3．实验室检查
（1)血红蛋白及血球压积测定：二项指标升高，常提示血液浓缩，血容量不足；动态观察这两项指标，可了解血液有无浓缩或稀释，以指导补充液体的种类和数量。
（2)尿常规、比重、酸碱度测定：可反映肾功能情况，有必要时还可进一步作二氧化碳结合力及非蛋白氮的测定。
（3)电解质测定：可发现钠及其他电解质丢失情况，由于组织细胞损伤累及细胞膜，钠和水进入细胞而钾排出细胞外，造成高钾低钠血症。
（4)血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定：如三项全部异常说明休克可能进入弥漫性血管内凝血（DIC)阶段。
（5)血儿茶酚胺浓度及乳酸浓度测定：休克时其浓度都可升高，该项指标对休克预后的判断有重要作用，指标越高，预后不佳。
（6)血气分析：动脉氧分压常降低，动脉二氧化碳分压亦下降。静脉血气和PH值的测定与动脉血相对照，可表明组织对氧的利用情况。由于二氧化碳排出过多，虽有乳酸积蓄，动脉PH值仍呈高值。当休克程度加重或时间延长时，PH值才随着无氧代谢产物乳酸的增加而下降。
4．心电图 休克时常因心肌缺氧而导致心律失常，心肌严重缺氧时可出现局灶性心肌梗塞，常表现为QRS波异常，ST段降低和T波倒置。
（二)辨证分型
创伤性休克，祖国医学将其归属脱证范畴，临床上可分为气脱、血脱、亡阴、亡阳四种类型。
1．气脱 表现为创伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉细数。
2．血脱 表现为头晕眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干淡白，脉细数无力或出现芤脉。
3．亡阴 表现为烦燥，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干，脉虚细无力。
4．亡阳 表现为四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。
三、治疗方法
创伤性休克救治原则为消除创伤的不利因素影响，弥补由于创伤所造成机体代谢的紊乱，调整机体的反应，动员机体的潜在功能以对抗休克。在治疗时要将危及生命的创伤置于首位，如头、胸、腹腔脏器损伤等；一般性骨折或软组织损伤只作暂时性包扎、固定处理，待休克基本纠正后再进行常规治疗。休克病情危笃，抢救休克是一项积极、全面、复杂的工作，应中西医结合，采取综合措施，提高成功率。
（一)一般处理
（1)患者平卧，保持安静，避免过多的搬动，注意保温和防暑。
（2)对创口予以止血和简单清洁包扎，以防再污染，对骨折要作初步固定。
（3)适当给予止痛剂，能口服者可选用七厘散、云南白药、田七末等。除颅脑、腹部、呼吸道损伤外，还可考虑使用吗啡止痛。
（4)保持呼吸道通畅，消除口、鼻、咽部异物，清醒患者鼓励咳痰，排出呼吸道分泌物。昏迷患者头应侧向，并将舌用舌钳牵出口外。根据病情，置鼻咽管或气管插管吸氧，必要时行气管切开，以便吸除其分泌物，避免阻塞。间歇吸入氧气，保持较充分的气体交换，有利心脏搏血能力恢复。
（二)有效止血和补充血容量
1．有效止血 及时有效止血是治疗创伤失血性休克的重要措施。＜圣济总录＞云:"血行脉中,周行灌溉而无穷已.金刃所伤者深,则其流湍激,若海泄河决,御之至难,要在杜其冲溢之势".唐容川亦云:"平人被伤出血,既无偏阴偏阳之病,故一味止血为要,止得一分血,则保得一分命,其止血亦不分阴阳."根据创伤出血的表现和性质,内治止血药可选用中药十灰散、云南白药及西药安络血、止血敏、止血芳酸等。同时对外出血要给予加压包扎，或上止血带。有条件时行钳扎或缝合止血。对内脏出血，则需在大量输血输液的同时，积极准备手术探查止血。
2．补充血容量 在止血的情况下补充血容量是治疗创伤性休克的根本措施。
（1)全血：对创伤失血严重者，改善贫血和组织缺氧特别重要。全血具有携氧能力，为其他任何液体所不能代替。最好使用新鲜血，紧急时可动脉输入300---600ML，以后再逐渐补足。
（2)血浆：可提高有效循环量，维持胶体渗透压，如鲜血浆、干血浆、706代血浆均可选用。
（3)右旋糖酐：是一种多糖聚合物的胶体液，能提高血浆胶体渗透压。中分子右旋糖酐（平均分子量70 000)输入后12小时体内尚存40%，为较理想的血液增量剂。低分子右旋糖酐（分子量20 000-40 000)排泄较快，4---6小时内就失去增量作用，它能降低血液粘稠度，减少血管内阻力而改善循环，还能吸附于红细胞和血小板表面，防止凝集，一般用量在24小时以内不超过1000ML为宜。
（4)葡萄糖和晶体液：葡萄糖能给热量，但不能单独大量使用，在紧急情况下，可先用50%的葡萄糖60-100ML静脉注射，以暂时增强心肌收缩力和提高血压。晶体溶液供给电解质，如乳酸钠、复方氯化钠或生理盐水均可选用。

表14-1 创伤休克中血容量补充不足与补足后症状对照
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临 床 症 状 血 容 量 不 足 血 容 量 充 足
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口 渴 存 在 不 存 在
动脉收缩压下 降 接近正常（休克前)
脉 压小（＜4KPA) 恢复正常（＞4KPA)
脉 搏 快 弱 减 慢、有 力
颈静脉充盈时间延 长 迅 速
肢端温度、肤色 寒冷、潮湿、微紫 温暖、干燥、红润
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补液的速度和液量的指标，要根据伤员的实际情况而定，理想的补液是在于组织器官获得接近正常的血流而不产生严重的电解质平衡失调。过慢、量少不能纠正休克；过快、过量可引起心力衰竭和产生肺水肿。因此，在输液过程中，结合测定中心静脉压进行观察比较准确。中心静脉压正常为0。588---1。176KPA，如低于0。392KPA以下，则被认为是血容量不足，需加速输液；如超过1。176KPA，则被认为是心肌机能不全，需要减慢和控制输液。此外，还可以根据上表各项指标进行观察（表14-1)，并比较中心静脉压与血压关系（表14-2)。
经过输血、输液补充血容量之后，若休克情况未能改善，则应考虑是否存在潜在活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心肺功能不全或弥漫性毛细血管内凝血因素，并立即予以正确处理。
（三)中医疗法
1．中药内治 创伤性休克早期，可口服中药者，应辨证给予内治。气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤或人参养荣汤加减；亡阴宜益气养阴，用生脉散合增液汤加减；亡阳宜温阳固脱，用参附汤加减。现开展中医急诊，独参汤、参附汤、四逆散、生脉散均制成注射剂用于抢救休克。
2．针灸 通过针刺和艾灸可行气活血，镇痛解痉，回阳固脱，调和阴阳，调节机体代谢，从而建立新的平衡，达到抗休克的目的。常选用涌泉、足三里、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣，呼吸困难加素骱。用针刺入，得气后大幅度捻转，亦可用电针间歇性加强刺激，当血压回升稳定后拔针。
艾灸选择大敦、隐白、百会、神阙、气海、关元等穴。以悬灸为主，尽量接近皮肤而不烫为度，亦可在体针柄上灸。
（四)其他疗法
1．纠正酸中毒、维持酸碱平衡 创伤性休克，由于组织缺氧，多有不同程度的酸中毒，尤其在微循环障碍得到纠正时，积存在微循环中的无氧代谢产物进入全身血循环中，在短时期内酸中毒变得更严重。所以对严重创伤可先静脉滴注5%的碳酸氢钠250ML。对已进入休克状态者，应根据二氧化碳结合力测定结果，计算选用碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷等碱性缓冲液，先用所需总量的一半，以后再按具体情况续用。
但严重酸中毒及有肝脏损害时不能用乳酸钠。酸中毒的根本纠正，最终是依赖于休克状态的根本好转，不能单靠碱性缓冲液的应用。
碱性缓冲液应用可用下列公式计算：
正常二氧化碳结合力（mmol/L)-测得二氧化碳结合力（mmol/L)×0。3体重（kg)=所需碱性缓冲液（mmol/L).
（1)正常二氧化碳结合力一般以27mmol/L计算。若二氧化碳结合力报告为vol%（容积%)，除以2。24即可换算成mmol/L。
（2)0．3×体重(kg),代表细胞外液量,三羟甲基氨基甲烷进入细胞内,计算时改为0.6×体重(kg),代表细胞内液及细胞外液总量.
(3)每克缓冲液所含毫摩(mmol)数值.
碳酸氢钠1g=12mmol
乳酸钠1g=9mmol
三羟甲基氨基甲烷1g=8.2mmol
2. 血管活性药物的应用 血管活性药物能直接改变血管状态而影响血管阻力,从而使血压改变,进而改善与恢复组织的血液灌流.但这类药物应在血容量补足之后,休克状态仍不见改善时用.
(1)血管扩张剂:主要作用为解除小血管痉挛，改善组织灌流及缺氧状况，使休克好转。临床上常用的血管扩张剂有三类：
第一类ɑ受体阻滞药：①酚妥拉明：一般用量5~10mg，加入5%葡萄糖溶液100~250ml内，以0。3mg/min的速度作静脉滴注。②酚苄明：一般用量按0。5~1mg/kg体重，加入5%葡萄糖液或全血250~500ml中静滴，于1~2小时内滴完。
第二类?受体兴奋剂：①异丙肾上腺素：每次1mg，加在5%葡萄糖溶液500ml中，作缓慢静脉滴注，使心率控制120次/分钟以下较为安全，以免引起心律失常。②多巴胺：一般可用10~20mg，溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，速度为每分钟15滴。③美芬丁胺（恢压敏)：剂量视情况而定，静脉滴注浓度为10~15mg%。
第三类胆碱能神经阻滞剂：①阿托品：每次皮下注射或静脉注射0。5mg。②山莨菪碱：每次肌注5~10mg，必要时10~30分钟一次，或静脉推注每次5~20mg。
（2)血管收缩剂：具有收缩周围血管、增加外周阻力而升高血压作用。若应用时间长，则增加心脏负担，加重组织灌流不良。只有在血容量已补充足，血管扩张药也使用过，各种措施效果不显著时，或在紧急情况下，一时无全血也无代用品，为保证脑及心肌不致缺氧，可短时间、小剂量使用，以维持血压在一定水平。常用以下几种：①去甲肾上腺素：2~4mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，速度为每分钟15滴。②甲氧明（美速克新命)：一般每次肌注10~20mg，静脉注射5~10mg，或将20mg加入5%的葡萄糖液250ml中静脉滴注。③间羟胺（阿拉明)：每次肌注10mg，静脉滴注一般用15~100mg加入5%的葡萄糖液250~500ml中（20~30滴/分钟)。
3.内脏功能衰竭的防治 心、肺、肾功能的衰竭常常是休克的并发症，故在治疗创伤性休克时，应及早考虑到某些内脏功能衰竭的预防和治疗。
（1)心功能的维护：①改善心率、增强心肌收缩力：使用洋地黄制剂，其指征为中心静脉压高而动脉压低；经补足血容量和液体并使用血管扩张药后休克仍得不到纠正。临床上常用毛花甙C（西地兰)，剂量为0。2~0。4mg加入25%的葡萄糖溶液20ml内作缓慢静脉注射。②纠正心率失常：改善心肌缺氧，纠正酸碱和电解质紊乱（特别是酸中毒，高或低血钾)，保持呼吸道通畅，给氧，改善微循环，补充血容量是纠正心率失常的重要措施。此外对各种心率失常还应根据心电图情况针对性作出处理。(A):心动过速：若大量快速输液输血，中心静脉压增高，而心输出量不足者，可用少量洋地黄类药物以保护心脏，一般用毛花甙C，首次量0。4mg，以后每4~6小时补加0。2~0。4mg，以达到饱和量。(B):窦性心动过缓：心率少于40次/分以下，可静脉注射阿托品1~2mg或异丙肾上腺素1高级职称考试网~2mg加入5%或10%的葡萄糖液200ml中静脉滴注。
(2) 肺功能的维护：①注意呼吸道通畅，清除分泌物。②给氧：若动脉血氧分压低于10。67kPa以下，可通过鼻管或面罩给氧，氧流量5~8L/min，可使肺泡内氧浓度增加到40%。③人工辅助呼吸：有进行性低氧血症，临床表现呼吸急促、紫绀、意识障碍，则应及早使用呼吸机进行人工辅助呼。④呼吸兴奋剂应用：尼可刹米（可拉明)：0.25~0.5g/次，肌注或静注，必要时２～３小时重复一次；静脉注射时，在１～２分钟内缓慢注入或滴注。洛贝林（山梗菜碱)：３～１０mg／次，肌注、静脉缓慢注入或滴注。二甲弗林（回苏灵)：每次８mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。
(3)肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭是创伤的严重并发症之一，肾衰是肾实质性损害，其变化主要是肾小球毛细血管内滤过压降低，肾小管及集合小管的管腔堵塞，肾小管坏死后，滤液回收增加或渗出，引起肾间质水肿，进一步影响循环功能，加重肾缺血。早期肾衰的特征是少尿或无尿（日尿量少于400ml)，尿比重低于1.014以下有诊断价值，在1.010~1.012之间可以肯定诊断，血液白血球可高达20 000左右，并出现低钙、低钠、高钾，二氧化碳结合力降低，非蛋白氮、尿素氮、肌酐增高，并有代谢紊乱和尿毒症出现。
肾功能的维护：①严重休克患者应插导尿管，记录每小时尿量。②纠正低血容量及低血压，改善肾血流量。③若心输出量及血压正常而尿少，可使用利尿剂。20%甘露醇溶液125~250ml，在30分钟以内静脉滴注；呋塞米（速尿)40~100mg静脉滴注或20~40mg静脉推注（1~2分钟缓慢推入)；利尿合剂，由普鲁卡因0。5~1。5g，维生素C1~3g，安钠咖0。25~0。75g，氨茶碱0。125~0。25g加入10%葡萄糖500ml中滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加排尿量，说明已发生肾实质性损害，则应按肾功能衰竭治疗。
肾功能衰竭的治疗：分三期辨证施治。
少尿期的治疗：①中药内治：此期为瘀浊内攻，肾气不化，治宜攻瘀化浊，益气利尿，可选用桃仁承气汤、大成汤或复元活血汤加益气利尿药，如白茅根、芦根、黄芪等。每日1~2剂内服，若泻下力不足时可酌情加黑、白丑。必要时用甘露醇或呋塞米等利尿剂。②中药外治：用上述内服方药煎水灌肠，要求每天泻稀便1000~2000ml，在攻下前后，可服用生脉散，益气强心以防虚脱。亦有用活血祛瘀止痛类药热敷肾区利尿，还有用大蒜、芒硝各等分捣烂醋调热敷肾区利尿。③适量使用东莨菪碱或山莨菪碱以缓解肾血管痉挛。④控制入水量：每天的液体入量应等于前一天的出量加上呼吸、皮肤蒸发丢失的水量，减去机体内生水量。⑤控制饮食：限制蛋白质摄入，多进食碳水化合物。每天至少供足葡萄糖100g以上，补充各种维生素，最好通过中心静脉压的测压管缓慢滴入。⑥维持电解质平衡：调节血液酸碱度及各种离子，尤其注意高血钾的处理，不食含钾食物；混合应用葡萄糖和胰岛素；适当使用钙剂和碱性缓冲液；使用钠型阳离子交换树脂，口服每次10~15g，每天3~4次，并加服山梨醇以泻下，或用40~60g树脂混合于25%的山梨醇150ml中保留灌肠。⑦人工透析：常用有腹膜透析、结肠透析、血液透析（人工肾)，如血钾超过7mmol/L（约27。4mg%)，尿素氮超过10。7mmol/L（约30mg%)时，即可采用。
多尿期的治疗：①中药内治：此期病机为阴阳俱虚，肾气不固，治宜填补、调和阴阳，益气固肾，可选用六味地黄丸或金匮肾气丸（用汤剂)加覆盆子、黄芪等，并酌情配合用补中益气汤或四君子汤。②水电解质的调节：在尿量未达到正常量前，入量控制在出量的1/3~1/2。若尿量多于1500ml/日时，血中非蛋白氮浓度下降后，则要防止低蛋白、低钾、低钠，可根据化验数据，通过口服逐渐补充。
恢复期的治疗：此期病机为邪除正虚，元气耗伤，治宜补益调治，可选用十全大补汤、人参养荣汤、当归补血汤、先天大造丸等，并适当加通经活络药物；亦可用艾灸足三里、血海、八骨等穴，疏经活络，调补肾气。