创伤
第一节 创伤的概述
一、损伤的定义及其重要性
损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。由机械因素所致的损伤称之为创伤。在战争条件下所发生的损伤称为战伤。无论平时或战时，损伤均多见，故在外科领域中占有重要地位。
二、致伤因素
（一)机械因素 如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。
（二)物理因素 如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
（三)化学因素 如强酸、强硷可致化学性烧伤，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。
（四)生物因素 如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。
各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。
三、损伤分类
为了使损伤获得准确的诊断、及时的处理，也为了便于进行资料统计、分析和总结，常从不同角度对损伤进行分类。
（一)按致伤因素分类 平时以机械性损伤多见。战时以火器伤多见。两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。
（二)按致伤部位分类 一般按解剖分为颅脑部、颌面颈部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。如伤及多部位或多器官，则称为多发伤
（三)按有无伤口分类：伤部皮肤完整者称闭合伤，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤等。伤部皮肤破损者为开放伤，如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤和火器伤等。
（四)按火器伤的伤道形态分类 可分为贯通、盲管、切线和反跳伤等
（五)按是否穿透体腔分类 可分为穿透伤和非穿透伤。
（六)按损伤程度分类 如脑外伤可分为轻、中、重和特重；烧伤按面积和深度分类等。
四、创伤后机体的反应
损伤后机体可发生全身及局部反应，均属防御性反应或称应激反应，这些反应有利于机体对抗致伤因子的有害作用，维持内环境的稳定和促进机体的康复。但如反应过于强烈，对机体也会造成有害的影响。
（一)局部反应 主要是急性炎症反应，包括组织变质、渗出和增生，先后出现，彼此联系，又互相影响。
（二)全身反应 此与损伤性质、程度、机体状态和治疗等因素有关，主要是神经内分泌系统效应，在严重损伤后，机体发生一系列的功能和代谢变化。在损伤初期（1～4天内)，主要出现交感神经兴奋，脑垂体、肾上腺等分泌明显增加，如脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素、抗利尿素，肾上腺髓质分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺皮质分泌的糖、盐皮质激素均增加，而胰岛素分泌则减少。机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，血糖升高，醣异生作用加强。而消化系、生殖系等功能暂时受抑制。这些反应大约持续1～4天，此后逐渐复原，约5～8天后恢复至正常状态。
五、损伤的修复
（一)闭合伤的修复 自伤后即开始进行，最初为隐匿期即为炎症期，持续约4～5日，主要为损伤部充血、渗出等炎性反应。随后进入增生期，约在伤后6～14日，纤维母细胞和毛细血管内皮细胞增生，纤维母细胞成熟，产生胶元纤维。最后疤痕形成，进而经过塑形期完成愈合。
（二)开放伤的愈合 损伤后局部组织有撕裂、变性、坏死和出血，渗血和渗液中的纤维蛋白元凝结成纤维蛋白，进而从创缘底部和边缘生长出肉芽组织。肉芽组织主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。约于伤后5－6日开始，纤维母细胞开始形成胶元，转化为纤维细胞。上皮细胞由创缘向中心生长逐渐覆盖肉芽创面。最后疤痕形成和收缩，创口愈合。
开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为三种类型。
1．一期愈合 组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。
2．二期愈合 如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。
3．三期愈合 战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。
(三)影响损伤愈合的因素
损伤的愈合主要取决于损伤的程度和组织本身的再生能力，但也受多种因素的影响，例如：①抑制损伤性炎症，如抗癌药、类固醇、放射线等。②破坏或抑制细胞增生，如感染、缺血等。③干扰胶元纤维形成，如感染、贫血或低蛋白血症、维生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制伤口收缩，如糖尿病。
从具体情况而言，则分为全身及局部两方面。全身因素包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。局部因素如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。
六、损伤的临床表现及诊断
（一)临床表现
由于损伤的原因、部位和程度不同，其临床表现各不相同，各部位损伤分别在有关章节叙述，损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面：
1．全身表现 严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。由于出血损伤组织分解产物的吸收，体温可增高，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。
2．局部表现 常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。
3．并发伤和并发症 不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。
（二)对损伤的诊断 一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法，即可明确诊断，也能表明损伤的严重程度。例如：“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”。为了对伤员作出及时全面正确的诊断，避免误诊、漏诊，必须详细询问病史，进行仔细的全面的全身和局部检查，必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，还需密切观察病情演变，以防延误诊断和治疗。
1．详细询问病史 包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后局部和全身表现、处理经过等。
2．全身检查 先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。
3．局部检查 注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。
4．辅助检查 包括化验、X线透视或照片、CT检查、超声波检查、各种穿刺等，根据伤员的具体情况及条件选择应用。
5．严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。
七、损伤的处理
（一)处理原则 ①把保存伤员生命放在首位。②尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。③积极防治全身与局部各种并发症。
（二)现场急救
1．除去致伤因素避免继续损伤 如衣服着火应立即灭火；对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤 压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。
2．优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。
3．伤口包扎与止血 对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。
4．临时固定 对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。
5．止痛 注射或口服止痛剂。
6．后送 根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。
（三)全身治疗 着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。
（四)局部处理
1．闭合伤处理原则 除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。
2．开放伤处理原则 对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。
（五)特殊情况处理 如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。战伤则要适应战伤实际，实行分级救治。
（六)防治并发症 包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。
第二节 开放性损伤
开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。
开放性损伤的处理，目的在于改善修复条件，促使及早愈合。根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。
一、清洁伤口 此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。
二、污染伤口 此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。
（一)清创术的目的 在伤口未发生感染前，清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。
（二)清创术的时机 一般应争取在伤后6～ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。
（三)术前准备 包括①对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素，对未作破伤风预防注射者，给肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术，要配备足够的全血，准备术中使用。⑤选用适当 的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行，使手术野清晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血后，在修复组织时即可停用止血带。
（四)清创术的步骤与方法
1．皮肤清洗和伤口冲洗 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水)反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。
2．伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗一次。
3．各种组织处理原则
（1)皮肤 可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。
（2)皮下组织和筋膜 凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“＋”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。
（3)肌肉 要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。
（4)骨骼 对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。
（5)肌腱 在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。
（6)神经 处理原则与肌腱相同。
（7)血管 对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。
4．伤口缝合 在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。
（1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围
（2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘
（3)切除坏死的肌肉
（4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片
（5)伤口不缝合，用盐水纱布松填创口
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（五)清创术后处理
1． 对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。
2．维持适当体位 如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。
3．抗菌素与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。
4．密切观察全身情况，预防及治疗并发症。
5．密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。
三、感染伤口
伤口感染是严重并发症，最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。
对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1％醋酸液换药。如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。
第二节 颅脑损伤（craniocerebral trauma)
【分类】
头皮损伤 颅骨骨折
一、按损伤组织层次不同分为：
颅内损伤
开放性损伤
二、是否与外界相通分为：
闭和性损伤。
原发性脑损伤
三、致伤因素作用方式分为：
继发性脑损伤
【病因】
一、直接损伤 外力直接作用于头部
1.击伤（加速性损伤)：指运动的物体撞击头部，头部出现加速运动．损伤部位多在受力部位。如：
2.对冲伤（减速损伤)指运动的头部撞击在静止的硬物，减www.med126.com/kuaiji/速运动，损伤部位在受力点及对侧，称为对冲伤。如：
3.挤压伤，指头部两侧受硬物挤压而致伤，受伤部位两个受力点外，脑的中间结构、脑干也可能受伤。
二、间接损伤 指外力作用于头部以外的部位，引起脑损伤。
1.传递式脑损伤 外力经脊柱上传至颅底引起
2.挥鞭式脑损伤，外力作用于躯干使其突然发生运动，造成头颈交界处软组织、颈髓、脑组织损伤，称为挥鞭式损伤。
3.胸部挤压伤，
【脑损伤临床分级】
一、一般意识分级法 ， 嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级
昏睡 +叫醒后回答有误 +
浅昏迷 — +主动有目的回避
昏迷 — +被动无目的躁动
深昏迷 — —
二、格拉斯哥（Glasgow)昏迷评分法
总分15分，13-14分为轻度损伤，9-12分为中度损伤，3-8分为重度损伤。
格拉斯哥评分法
回答正确 5 刺痛能定位 5
自发睁眼 4 回答错误 4 刺痛肢体回缩 4
呼唤睁眼 3 含混不清 3 刺痛屈曲 3
刺痛睁眼 2 唯有声叹 2 刺痛过伸 2
无反应 1 无反应 1 无反应 1
三、急性脑损伤的临床分级
评分 14-1312-98-65-3
瞳孔 大小反应 同前 缩小或减弱 散大减弱消失
正常
呼吸 正常 基本正常 加快或减慢 不规则、停止
循环 正常 基本正常 脉搏血压改变 明显紊乱
处理 观察 观察住院 住院治疗 住院救治
中型：轻度脑挫裂伤及小血肿，昏迷＜6小时，轻度阳性体征。
重型：广泛骨折、脑挫裂伤、颅内血肿，昏迷在6小时以上，明显神经系统体征。
头皮损伤
头皮的解剖特点：解剖分层、血循环等。
一、头皮挫伤和头皮血肿 由钝性暴力引起
中医病因病机：钝性外力打击头部致皮挫络损、气滞血瘀、离经之血积于肌肤筋膜——发病
头皮血肿的特点：
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血肿类型 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
血肿位置 皮下组织 帽状腱膜与骨膜之间 骨膜与颅骨间
血肿范围 小而局限 大、广泛，波及整个 限于一块颅骨
头皮，可达数百毫升
血肿硬度 硬、波动 软、明显波动张力大波动
不明显 不明显
处理原则 自行吸收 穿刺抽血加压包扎， 穿刺抽血包扎
小孩注意抗休克
血肿的处理
1.头皮挫伤及小的皮下血肿，一般不予处理，早期可冷敷，以后可热敷，多能自行吸收。
2.较大的血肿，应及时加压包扎，必要时无菌条件下粗针穿刺抽出积血，抗感染治疗。
3.血肿感染时，应及时切开引流换药。
4.出血较多的帽状腱膜下血肿，可切开清除积血、止血，注意抗休克治疗。
5.中医治疗：
内治：活血化瘀，行气消肿。
方药——通窍活血汤加减。肿甚者—加苏木、陈皮行气消肿；痛甚者—加全蝎、乳香、没药祛瘀止痛。
外治：外敷双柏散或元冰散
二、头皮裂伤 锐器伤，出血较多。
中医病因病机：锐性或钝性外力打击头部，肌肤震裂，致经脉破损，血溢脉外，血溢过多引起津血耗损，气随血脱，致昏厥。
处理
1.现场压迫止血
2.清创包扎止血或清创缝合止血，头皮血循环丰富，污染轻者伤后2、3天仍可清创缝合。
3.抗菌素及TAT的使用。
4.中医治疗：
⑴外伤出血：头皮裂开出血伴疼痛、心悸气短，脉微细数者——益气止血，祛瘀宁心
⑵气血双脱证：面色苍白、四肢厥冷、头晕目眩，心迹、唇干、白呼吸微弱，脉细无力者
方药：益气固脱，回阳救逆——独参汤
三、头皮撕脱伤
多因工伤，辫子卷入转动的机器轮中，将连同帽状腱膜在内的大块头皮撕脱，颅骨外露，创面大，出血多，多有休克。
中医病因病机：强外力拉扯头部皮肤，肌肤与颅骨分离，经脉受损，血溢脉外，致气滞络阻不通而疼痛，心神失养，气随血脱——昏厥。
处理：
1.现场急救，暂时包扎止血，保护创面，送入医院
2.抗休克 镇静、止痛、补液，清创、抗感染。
3.创面处理，
①有蒂相连、有一定血运的皮瓣，可复位缝合
②完全脱离的头皮，可清理、修剪成中厚皮瓣，原位植回；
③如骨膜已被撕脱，大块头皮缺损，颅骨外露者，可在颅骨外板钻孔，待肉芽组织新鲜后植皮。
术后注意抗休克、抗感染治疗。
中医治疗：
1.气虚血脱证：出血多，伴心悸气短，肢冷汗出，神昏、脉微——益气摄血、回阳固脱——益气摄血汤加减
2.气滞血瘀证：头皮撕脱，头部胀痛、刺痛，重者不能活动，咳嗽、呼吸、排便加重，脉弦涩。——养血活血、理气止痛——和营止痛汤
3.气血亏虚证：伤后，头晕头痛，动则加剧，面色无华，心悸失眠，神疲纳差，脉细弱。——补气养血——归脾汤加减。
颅骨骨折
颅骨分为颅顶骨和颅底骨，组成颅腔，保护脑组织。
一、颅顶骨折 分为线性骨折和凹陷性骨折
1.颅顶线性骨折，单发或多发
诊断：外伤后局部肿胀，多需 x线诊断
处理：①单纯性线性骨折，不需特殊处理。注意观察意识、瞳孔、肢体运动等有无颅内血肿发生。
②颅顶骨折合并颅内血肿需CT检查确诊，治疗特别是骨折线横跨脑膜血管沟或静脉窦者。
2.凹陷性骨折 多为钝性暴力所致
诊断：局部受力后，凹陷，肿胀，切线位x线检查有意义
处理：依据受伤部位、深度、有无合并症
①凹陷性骨折片压迫神经功能区，有运动感觉障碍者
②骨折深度＞1.0cm（小儿0.5cm)或大块凹陷致颅高压
③骨折片刺入脑室或疑颅内血肿者
④开放性粉碎性骨折，需清创、复位者。
处理：撬起复位解除压迫，或清除骨瓣。注意，静脉窦处 骨折，手术前应作好术中出血的准备。
二、颅底骨折 颅底骨包括额骨、筛骨、蝶骨、颞骨，分为前、中、后三个窝，颅底高低不平，x线诊断阳性率不高，且容易合并颅神经损伤及脑膜损伤致脑脊液漏。
颅底骨折临床表现：
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部位 局部表现 脑脊液漏 颅神经
骨折 筛骨 鼻出血 损伤
颅中窝 蝶骨、 乳突区淤 鼻漏耳漏 Ⅲ-Ⅷ损伤
骨折 颞骨岩部 血压痛 Ⅶ-Ⅷ 损伤多见
颅后窝 颞骨岩部 耳后枕部 无 Ⅸ-Ⅻ损伤
骨折 后外侧 淤血压痛
诊断：依据外伤史、临床表现、及影象学检查
处理：1.单纯性无合并症者不需特殊处理，观察
2.合并脑脊液漏者（开放性颅脑损伤)
①体位引流，半卧位，头偏向患侧
②保持耳鼻清洁，禁止堵塞、冲洗、腰穿，防止因颅压过低，漏出液回流感染，注意维持体液平衡
③早期应用抗菌素、TAT，防止颅内感染
④多数漏口1-2周自行闭合。如1个月后仍不闭合，应手术修补硬膜。
3.合并颅神经损伤者应及早去除病因，解除压迫。
脑损伤
一、脑震荡 是闭合性脑损伤中最轻的一种，伤后即出现短暂意识障碍。
病理：脑组织多无肉眼可见损伤，有时可轻度充血、水肿，镜下可有轻微的脑干网膜结构受损
中医病因病机：头部受到打击，耐哦气受损，宁静之府受扰，致神不守舍，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，神明昏蒙。
后期主要病机为气血虚弱或肝肾亏虚不能生髓，清窍失养。
表现：1.意识障碍：数分钟，最多不超过30 分钟
2.逆行性遗忘：指清醒后不能回忆受伤经过及伤前一段的事情。
3.植物神经功能紊乱：可有倦怠、失眠、出汗脉细、血压低、呼吸浅慢等，随意识好转迅速恢复。
4.伤后恢复期仍可有头痛、恶心、呕吐、失眠等
5.神经系统检查无定位体征，脑脊液检查无异常
诊断：外伤史、临床表现 辅助检查
治疗：
1.休息，卧床休息1-2周，注意观察神志、瞳孔、神经系统体征，及早发现继发性脑损伤，血肿、水肿。
2.对症处理，失眠者予安定、谷维素、维生素，头痛者给予颅痛定、苏合香丸等。
3.脑细胞营养药物，脑复康、氯酯醒、胞二磷胆碱等。
4.中医治疗：
1.昏迷期：伤后30分钟内昏迷不醒——开窍通闭—苏合香丸或至宝丹灌
服。
2.苏醒期：醒后头痛、头晕、恶心、呕吐、夜寐不宁——舒肝活血安神。
方药：柴胡细辛汤头痛者加藁本、蔓荆子祛风止痛。头晕重者加白蒺藜、 恶、呕重者加姜竹茹、半夏和胃止呕夜寐不安者加炒枣仁、夜交藤、远志养心安神。
3.恢复期：伤后7天后仍头痛、头晕者，疲乏无力、精神不振，舌淡苔白、脉弱益气补肾、养血健脑——归脾丸或保立苏汤
针刺法：昏迷期针刺人中、十宣、涌泉，必要时白会
二、脑挫裂伤 为一种较严重的脑损伤。
病理：脑挫伤指软脑膜完整，脑组织损伤。脑裂伤指软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，多伴珠网膜下腔出 血，脑挫裂伤指两者并存。早期可有脑水肿、出血、颅高压出现。
病因病机：外力损伤头部，脑髓受损，脑气受扰，心乱气越，脑络受损，血溢脉外，气滞血瘀，经络闭塞，清窍受阻，神明皆蒙；出血过多，可伤及神明，病危甚至死亡。
表现：比脑震荡严重复杂，与损伤的部位、范围、程度有关
1. 意识障碍：伤后立即出现昏迷，意识障碍的深度和持续时间与脑挫裂伤的程度有关，30分钟以上，数小时，数周。脑干挫裂伤可持续昏迷
2.神经定位体征，伤后出现与损伤灶相应的神经功能障碍及体征，如伤及中央回附近，可出现对侧肢体抽搐、瘫痪等锥体束征，损伤语言中枢则出现失语，伤及脑干出现昏迷， 瞳孔变化、呼吸衰竭等。少数损伤非功能区（哑区)，如额极、颞极，可无定位体征。
3.生命体征变化，轻度脑挫裂伤生命体征变化不明显，重度损伤致颅高压表现，血压升高，丘脑下部损伤可有中枢性高热。
4.脑膜刺激征，脑挫裂伤引起珠网膜下腔出血，表现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征
5.神经精神症状，见于广泛额叶对冲伤者，定向障碍、记忆力减退等。
6.辅助检查，CT检查可有高、低密度混杂影，脑室受压，中线偏移等。
诊断：
1.伤后意识障碍持续30分钟以上者
2.有明显定位体征者
3.脑膜刺激征者，珠网膜下腔出血者
4.CT检查
治疗：
1.一般治疗
①卧床休息，体位、密切观察意识、瞳孔、定位体征等变化
②保持呼吸道通畅，深度昏迷者可气管切开
③镇静，烦躁者应用镇静剂。但用禁用吗啡防止抑制呼吸
④饮食与补液，轻者少量进食，重者应补液，注意补液量不易多，一般1500～2000ml/日。防止颅高压发生。
⑤降低脑耗氧量，冰袋、冰帽、冬眠合剂等
2.脱水疗法：减轻脑水肿，降低颅压。20%的甘露醇最常用。同时注意电解质平衡。
3.能量合剂，促进脑细胞功能恢复
4.糖皮质激素的应用 不易应用时间过长，一般不超过1周。
5.抗菌素应用
6.止血药物的应用，明确珠网膜下腔出血者
7.手术治疗（闭和性颅脑损伤需手术治疗者＜12%)
指征：①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大脑疝征象者。
②CT示中线明显偏移，脑室受压者
③非手术治疗无效，病情恶化者
方法：开颅减压，清除积血和失活组织，去除骨瓣减压
治疗：
8.中医内治：1.昏聩期：昏迷、牙关紧闭，脉沉迟——辛香开窍，通闭醒神
苏合香丸或黎洞丸灌服
2.苏醒期：神志恍惚不清，头痛头晕，恶心呕吐，夜寐不宁，昏睡嗜卧，
脉细无力。
3.恢复期：神情痴呆，失语、健忘，或半身不遂、四肢麻木，舌干红无苔，
脉弦细数。
益气养阴，祛瘀开窍—— 补阳还五汤
针灸治疗：昏迷期：人中、十宣、涌泉、合谷等
恢复期：内关、百会、足三里风池、三阴交等
三、颅内血肿
为急性脑损伤引起的继发性损伤，约占脑损伤10%，颅内血肿达一定体积压迫脑组织，产生相应临床表现。
硬膜外血肿
颅内血肿部位 硬膜下血肿
脑内血肿
特急性血肿 伤后3小时内
血肿形成速度 急性血肿 伤后3天内
亚急性血肿 伤后3天至3周内
慢性血肿 伤后3周以上者
1.硬膜外血肿 多见，约占颅内血肿的1/3，90%与颅骨骨折密切相关，特别是骨折线通过脑膜血管沟或伤及脑膜动脉、板障血管者。
临床表现
⑴意识障碍
①昏迷进行性加重，损伤重，血肿形成快。
②有中间清醒期，昏迷--清醒---再昏迷
③无原发性昏迷的继发性昏迷
⑵神经定位体征，血肿压迫致对侧偏瘫、锥体束征、感觉障碍等。
⑶颅高压的症状，剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿。
⑷瞳孔变化，血肿侧瞳孔开始缩小，光反射迟钝，然后散大，光反射消失，瞳孔散大为脑疝形成征象
⑸生命体征变化，cushing反应，指颅内高压引起血压上升、心率缓慢、呼吸减慢等表现。
2.硬膜下血肿
是最常见的颅内血肿，常与脑挫裂伤伴发，多由于脑表面的皮层静脉、桥静脉、静脉窦破裂所致。
临床表现：与血肿形成的速度有关
⑴急性硬膜下血肿（3天内形成)
①多与严重脑挫裂伤并发
②昏迷进行性加重，中间清醒期不明显
③病情进展快，很快出现定位体征、瞳孔散大、光反射消失等。
④明显颅压升高
⑤腰穿血性脑脊液
⑵亚急性硬膜下血肿 伤后3天出现意识障碍及颅高压
⑶慢性硬膜下血肿（3周后)
多见老年人，伤后数周或数月出现颅高压症状，外伤多较轻，有的病人不能回忆外伤史。常表现记忆力减 退、精神异常等，此类病人多合并全身性疾病，如高血压、血液疾病等。血肿常有包膜
中医病因病机：头部外伤，脉络受损，血离经溢于脉外，阻于清窍，压迫脑髓，脑气逆乱，神明昏蒙，神无所守
诊断：
依据外伤史，临床表现，颅脑CT检查明确诊断
治疗：
非手术治疗：
指征：①血肿小，无意识障碍或颅压增高者或虽有意识障碍、颅压高，但经一般处理明显好转者。
②无定位体征，CT检查血肿不大（幕上＜40ml，幕下＜10ml)，脑中线无明显偏移 ＜0.5cm， 无脑室受压者。
③颅内压测定＜2.6Kpa（正常颅内压成人0.7-2.0Kpa , 小儿0.5-1.0Pka)
方法：脱水降颅压、激素应用、能量合剂 、抗菌素 治疗。在治疗中，严密观察瞳孔、生命体征的变化，如病情加重或脑疝出现应及早手术治疗。
手术治疗
指征：①意识障碍进行性加重
②明显的神经定位体征
③颅压监测＞2.7Kpa，并进行性升高者
④虽无意识障碍，但CT示血肿大（幕上＞40ml，幕下＞10ml者)，或血肿不大但脑中线移位＞1cm，脑室受压明显。
⑤非手术治疗中病情恶化者。
方法：①开颅血肿清除术
②去骨瓣减压术
③钻孔探查术，紧急脑疝形成时可采用。
重点掌握：
１.概念：直接损伤、间接损伤、对冲伤、 cushing反应？
2.脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的临床表现及治疗？
病历摘要：
患者男性41岁，因车祸致头部外伤5小时伴头痛、呕吐急诊入院，5小时前，患者骑摩托车被汽车撞倒，当时昏迷（具体不详)，被交警送入医院，在运送过程中呕吐2次，非喷射性，为胃内容物，有头痛，伤后四肢抽搐、大小便失禁。
检查：体温36.8℃，呼吸20次/分，血压19/12.6Kpa，脉搏84次/分，嗜睡状，检查欠合作，呼唤睁眼，回答部分错误，左颞顶头皮可触及5×5cm大小的血肿，头皮无裂伤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼底视乳头无水肿，双侧鼻腔、外耳道无流血及血性液，脑神经检查无异常，颈稍有抵抗，深浅反射减弱，病理反射未引出。
辅助检查：血白细胞17.8×109/L，中性89%，淋巴11%CT平扫，左颞部硬膜外血肿，大小4cm×3cm×1cm,右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧额颞叶硬膜外血肿大小2.5×1.5×1cm，中线稍偏向左侧
问：该病人诊断为：
治疗措施：
治疗过程中应注意观察什么？
第二节 胸部损伤
胸部的解剖生理：结构与功能，胸腔负压维持，肋间血管、神经等。
胸部损伤的分类：
损伤是否与外界相通分：
闭合性损伤，指胸膜壁层完整，胸腔 与外界不通，多为钝器伤，如血气胸。
开放性损伤，指胸腔与外界相通，多为锐器所伤，开放性气胸。
损伤部位不同: 分为肋骨骨折、气胸、血胸、心肺损伤，也可造成胸腹联合伤
临床表现：
执业药师⑴胸痛，咳嗽呼吸时加重
⑵呼吸困难
⑶咯血
⑷休克 ，由于大出血，心包填塞，开放性或张力性气胸
⑸体征，皮下气肿、骨擦音、反常呼吸运动、开放性损伤有伤口等。
诊断：
⑴外伤史
⑵临床表现
⑶x线检查，必要时胸穿检查
治疗：胸部损伤急救是挽救生命的关键
1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物、分泌物、积血，吸氧，严重时气管内插管或气管切开术。
2.抢救休克，失血性休克及时输血补液，严重者手术止血。
3.张力性气胸，及时抽气减压或胸腔闭式引流。
4.开放性气胸，迅速转变为闭合性气胸，按闭合性气胸处理
5.胸壁软化有反常呼吸运动，局部加压包扎，限制异常活动。
6.心包填塞，心包穿刺减压，挽救生命
7.剖胸探查术指征：
⑴胸腔内进行性出血者
⑵肺、气管、支气管损伤，呼吸困难，胸腔内大量气体且持续加重者
⑶心脏裂伤，引起急性心包填塞
⑷胸内异物存留，且反复咯血者
⑸严重胸腹联合伤，可疑重要脏器破裂者
肋骨骨折：
病因：由于暴力撞击胸部或挤压胸部，易引起肋骨骨折，尤其是老年人，骨脆性加大，最易骨折的是第4～7 肋.
中医病因病机：累及气血伤于内，脉络受损，血瘀气滞为肿、痛；气机逆乱、升降失常引起呼吸困难，严重者气血两伤、气随血脱，累及肝肾精气者，影响骨折的愈合。本病与气血、肝肾关系密切。
病理改变：肋骨骨折可以一根或多根，可一处或多处
⒈肋骨骨折断端向内移位，可刺破胸膜壁层、肋间血管、肺脏，可致血胸、气胸，影响呼吸、循环。
⒉胸壁软化，多根多处肋骨骨折，局部失去完整胸壁的支撑而软化，导致反常呼吸运动，即吸气时软化的胸壁内陷；呼气时软化的胸壁向外突出，同时 胸廓变形，称连枷胸。严重影响呼吸， 如软化胸壁范围广泛，可引起两侧胸膜腔 压力不平衡，致纵隔摆动，影响血液循环。
临床表现：⒈胸痛 主要是受伤局部，在深呼吸、咳嗽、体位变动时疼痛加重
⒉呼吸困难 由于疼痛、气胸、血胸、反常呼吸运动
⒊体征 胸壁局部肿胀、压痛、甚至有骨擦音，气胸、血胸时有相应的体征。
诊断：
⒈外伤史
⒉胸部症状及体征
⒊X线检查可明确诊断骨折的范围、类型，有无合并血气胸。
治疗：
1.闭合性单根单处肋骨骨折，无血气胸者，多3～4周后自行愈合。
①止痛镇静药物，严重者可用普鲁卡因肋间神经封闭
②胸壁固定，可减少断端活动摩擦，减轻疼痛，减少损伤，可用胶布固定或胸带固定。
③防止肺部感染，鼓励病人深呼吸、咳嗽、促进排痰，适当应用抗菌素。
2.闭合性多根多处肋骨骨折，因其严重影响呼吸循环功能，故应采取急救措施①镇痛，保持呼吸道通畅，严重者吸氧
②包扎固定胸壁，适用于胸壁软化范围较小者
③牵引固定 适应于胸壁软化范围较大者，消毒局麻下，无菌布巾钳夹住软化区中央游离肋骨，牵引复位。牵引重量2-3kg，持续2周。
④手术内固定 合并胸内脏器损伤者
⑤抗感染，排痰，适当补液治疗
3.开放性肋骨骨折
单根肋骨骨折：应及早清创术，去除骨折碎片，修整后逐层缝合胸壁。
多根多处肋骨骨折：应清创术后行肋骨内固定术。
合并血气胸者：需做胸腔闭式引流术。合并内脏 损伤者应行剖胸探查术。
中医治疗：按早期、中期、后期——祛瘀、接骨、补虚法则。以活血祛瘀、理气止痛、续筋接骨、调补肝肾、强筋壮骨、益气养血等。
1.气滞血瘀证：疼痛为主、位置固定、可见瘀斑瘀点，呼吸时加重，舌质紫暗，脉象沉涩。
治则：活血祛瘀、理气止痛——复元活血汤加减。痛甚加三七；气逆喘咳加瓜蒌皮、杏仁、枳壳；咳血者加白及、仙鹤草、血余碳、藕节等。
2.脉络损伤证：刺痛、压痛固定，伴咳嗽咳血、呼吸短促，胸部胀闷，舌紫、脉涩。
治则：宁络止血、止咳平喘——十灰散加止咳散，痛重者加旋覆花、郁金、桃仁理气活血止痛，咯血多者加三七粉冲服
3.筋骨不续证：疼痛减轻，筋骨未愈；舌暗红、脉弦
续筋接骨、理气活血——接骨紫金丹加减。胁肋疼痛者加郁金、桃仁、柴胡，咳嗽痰多加紫箢、款冬花。
4.肝肾不足证：损伤后期，胁肋隐痛，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩、腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细。
治则：调补肝肾、强筋壮骨——六味地黄丸加减，心中烦热加炒栀子、酸枣仁清热安神；头晕目眩加黄精、女贞子、菊花益肝清肾。
5.气血亏虚证：伤后少气乏力，失眠多梦，心悸怔中，纳少；舌淡苔白，脉沉细。
治则：益气养血——八珍汤加减，心悸失眠加柏子仁、酸枣仁、远志养血安神；食积停滞者加神曲、麦芽、山楂、鸡内金等。
损伤性气胸
概念与分类：指胸膜腔内积气，多由胸壁伤口、肺及支气管破裂，使空气进入胸膜腔。分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三种。
一、闭合性气胸
病因：由于肋骨骨折断端刺破肺组织，使空气进入胸膜腔后，肺 裂口迅速封闭，空气不再进入胸膜腔。
病因病机：属气血两伤，分为伤气为主和伤血为主。损伤气血，肺气不利，上逆致气短；气滞胸胁见胀痛；淤血停滞痹阻脉络致疼痛不移，唇舌紫暗、脉沉涩乃血瘀气滞之征。
病理：肺被压缩＜30%者，对呼吸影响不大，为小量气胸。
肺被压缩＞50%者，可影响呼吸、缺氧，为大量气胸。
临床表现与诊断：
小量气胸临床表现不明显，X线诊断。
大量气胸 ⒈胸闷、胸痛、呼吸困难。
⒉胸腔积气的表现。
⒊胸穿抽出气体。
⒋X线示胸腔积气，肺萎陷。
治疗：
1.小量气胸，不需特殊处理，注意观察，一般1～2周可自行吸收。
2.大量气胸，①患侧锁骨中线第二肋间穿刺抽气或闭式引流
②对症处理，吸氧止痛，抗菌素的应用。
中医治疗：
辨证内治：以理气、活血、养血、固脱为主。
1.气滞证：呼吸急促，甚者不能平卧，胸闷，舌淡红，脉弦。
治则：开胸顺气——理气止痛汤加减。淤血明显，胸痛、舌紫暗，加桃仁、红花活血祛瘀。
2.气脱证：呼吸困难，呼吸低微、紫绀、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脉微弱。
治则：益气固脱——参附汤加减。气滞者——枳壳、制香附理气；瘀血者——乳香、没药、丹参等活血祛瘀；汗出者——龙骨、牡蛎以固涩止汗。
3.血瘀气滞证：呼吸气短，胸胁胀痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脉沉涩。
治则：理气活血、逐瘀通络——复元活血汤加减。气滞重加厚朴、香附理气；血瘀重加三棱、莪术，破瘀消坚。
4.血虚气脱证：呼吸表浅，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。
治则：益气养固脱——四君子汤合生脉散
成药——开胸顺气丸，针灸疗法。
二、开放性气胸 锐器损伤
病因：胸壁外伤使胸腔与外界相通，空气随呼吸自由出入胸腔。胸腔内的气量与伤口的大小有关，大于气管口径者，进 入胸腔内气量多，患肺可能完全被 压缩，丧失呼吸功能。
病因病机：属气血两伤，分为伤气为主和伤血为主。损伤气血，肺气不利，上逆致气短；气滞胸胁见胀痛；淤血停滞痹阻脉络致疼痛不移，唇舌紫暗、脉沉涩乃血瘀气滞之征。
病理：1.患侧胸腔内负压消失，纵隔向健侧移位，肺萎陷影响呼吸。
2.纵隔扑动，吸气时，两侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧压力差缩小，纵隔移向患侧，这种纵隔随呼吸运动左右移动，称为纵隔扑动，严重影响呼吸和循环。
3.有效呼吸量明显减少 两肺受压、萎陷，且部分气体在两侧肺内重复，造成缺氧
临床表现与诊断：
⒈呼吸困难，气促、烦躁、胸痛、缺氧甚至紫绀。
⒉循环障碍，由于纵隔扑动，回心血量不足，严重者有休克，循环衰竭。
⒊检查：胸壁有伤口并与胸膜腔相通，胸腔积气的体征。
⒋X线检查，气胸，肺压缩，气管及纵隔移位。
治疗：
1.现场急救：首先将开放性气胸转变为闭合性气胸，抽气减压， 解除呼吸困难。
2.院内治疗：①维持呼吸，吸氧
②维持循环，补液、补血抗休克治疗，但补液量、速度应适当。
③彻底清创逐层缝合胸壁伤口
④胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流术
⑤合并胸腔内脏损伤或活动性出血者，需行剖胸探查术，止血，修复损伤内脏。
中医治疗：
辨证内治：以理气、活血、养血、固脱为主。
1.气滞证：呼吸急促，甚者不能平卧，胸闷，舌淡红，脉弦。
治则：开胸顺气——理气止痛汤加减。淤血明显，胸痛、舌紫暗，加桃仁、红花活血祛瘀。
2.气脱证：呼吸困难，呼吸低微、紫绀、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脉微弱。
治则：益气固脱——参附汤加减。气滞者——枳壳、制香附理气；瘀血者——乳香、没药、丹参等活血祛瘀；汗出者——龙骨、牡蛎以固涩止汗。
3.血瘀气滞证：呼吸气短，胸胁胀痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脉沉涩。
治则：理气活血、逐瘀通络——复元活血汤加减。气滞重加厚朴、香附理气；血瘀重加三棱、莪术，破瘀消坚。
4.血虚气脱证：呼吸表浅，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。
治则：益气养固脱——四君子汤合生脉散
成药——开胸顺气丸，针灸疗法。
三、张力性气胸（高压性气胸)
病因：
见于严重肺裂伤、气管、支气管破裂，其裂口呈活瓣状与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气由裂口进入胸膜 腔；呼气时活瓣关闭，空气不能排出，久之，随呼吸运动胸膜腔内气体不断增加，压力持续升高。
病理：
患侧胸腔内压力持续升高，患肺委陷
呼吸困难 纵隔持续向健侧移位，健侧肺受压
胸腔内压力升高
回心血量减少 循环障碍
病因病机：属气血两伤，分为伤气为主和伤血为主。损伤气血，肺气不利，上逆致气短；气滞胸胁见胀痛；淤血停滞痹阻脉络致疼痛不移，唇舌紫暗、脉沉涩乃血瘀气滞之征。
临床表现与诊断：
1.呼吸困难呈进行性加重，烦躁、紫绀，严重者呈端坐呼吸。
2.循环障碍，心脏受压，灰心血量减少，致循环障碍，严重者出现休克，血压下降，心率加快等。
3.查体：胸廓饱满，呼吸运动减弱，胸腔积气体征，部分有胸部皮下气肿。
4.X线检查，胸腔大量积气，肺受压，气管、纵隔移位
5.胸穿，高压气体冲出，症状好转，但不久后有加重。
治疗：
1 .现场急救：用粗针头在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压.转运过程中可在针尾部缚扎一橡胶指套，顶端剪一1cm的开口，起活瓣作用。
2.院内处理：胸腔闭式引流排气，一般3～7天裂口闭合，闭合后24～48小时拔除引流管
3.剖胸探查，对漏气严重，裂口大不能自动闭合者，需手术修补或切除破损部分
4.一般处理，吸氧抗感染
中医治疗：
辨证内治：以理气、活血、养血、固脱为主。
1.气滞证：呼吸急促，甚者不能平卧，胸闷，舌淡红，脉弦。
治则：开胸顺气——理气止痛汤加减。淤血明显，胸痛、舌紫暗，加桃仁、 红花活血祛瘀。
2.气脱证：呼吸困难，呼吸低微、紫绀、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脉微弱
治则：益气固脱——参附汤加减。气滞者——枳壳、制香附理气；瘀血者——乳香、没药、丹参等活血祛瘀；汗出者——龙骨、牡蛎以固涩止汗。
3.血瘀气滞证：呼吸气短，胸胁胀痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脉沉涩。
治则：理气活血、逐瘀通络——复元活血汤加减。气滞重加厚朴、香附理气；血瘀重加三棱、莪术，破瘀消坚。
4.血虚气脱证：呼吸表浅，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。
治则：益气养固脱——四君子汤合生脉散
成药——开胸顺气丸，针灸疗法。
损伤性血胸
概念：指损伤后胸腔内积血，多与气胸并存。
病因：⒈肺组织裂伤出血，出血量少而慢，多能自行停止
⒉肋间血管、胸廓内血管破裂出血，压力高，血量多，不易自行停止，常需手术止血
⒊心脏及大血管损伤，出血多而急，如不及时救治，往往短时间内导致出血性休克而死亡。
病理：⒈循环障碍，可有低血容量性休克
⒉呼吸障碍，血胸后致肺压缩、纵隔移位
⒊血胸后易致感染，引起脓胸
⒋出血多不凝固，由于心、肺、膈肌的运 动，脱去血中的纤维蛋白。
病因病机：
属气血两伤，分为伤气为主和伤血为主。损伤气血，肺气不利，上逆致气短；气滞胸胁见胀痛；淤血停滞痹阻脉络致疼痛不移，唇舌紫暗、脉沉涩乃血瘀气滞之征。
临床表现与诊断：
临床表现与出血的量、速度及病人的体质有关
1.小量出血（＜500ml)，症状体征不明显，仅有膈肋角消失。
2.中等（500-1000ml)、大量血胸(>1000ml)可有低血容量性休克，胸腔积液的体征。
3.x线、B超检查：胸腔积血的量，肺被压缩的程度。
4.胸穿抽出不凝固的血液
判定是否为进行性血胸（重点)
⒈依据临床表现，积极治疗观察的同时，血压持续下降，脉搏增快， 经补液后血压不升或升后又下降。
⒉化验检查，血红蛋白、红细胞计数持续下降
⒊胸穿，抽出血液很快凝固，或因血凝固而抽不出血，但X线示胸腔阴影持续增大。
⒋胸腔闭式引流，每小时引流量>200ml持续3小时以上，或24小时引流量>1000ml者
治疗：
1.非进行性血胸
①小量血胸，可自行吸收，应抗感染观察
②中等量出血，行胸穿抽出积血，积极抗感染治疗
③大量血胸，应早期行胸腔闭式引流术
2.进行性血胸
①积极补液补血抗休克，维持呼吸和循环
②尽早剖胸探查术，止血，修补、切除损伤的组织。可行自体输血。
3.感染性血胸 应按脓胸处理
胸腔闭式引流的步骤及注意事项
中医治疗：
辨证内治：以理气、活血、养血、固脱为主。
1.气滞证：呼吸急促，甚者不能平卧，胸闷，舌淡红，脉弦。
治则：开胸顺气——理气止痛汤加减。淤血明显，胸痛、舌紫暗，加桃仁、 红花活血祛瘀。
2.气脱证：呼吸困难，呼吸低微、紫绀、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脉微弱
治则：益气固脱——参附汤加减。气滞者——枳壳、制香附理气；瘀血者——乳香、没药、丹参等活血祛瘀；汗出者——龙骨、牡蛎以固涩止汗。
3.血瘀气滞证：呼吸气短，胸胁胀痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脉沉涩。
治则：理气活血、逐瘀通络——复元活血汤加减。气滞重加厚朴、香附理气；血瘀重加三棱、莪术，破瘀消坚。
4.血虚气脱证：呼吸表浅，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。
治则：益气养固脱——四君子汤合生脉散
成药——开胸顺气丸，针灸疗法。
重点掌握
1.何谓反常呼吸运动、气胸、张力性气胸、纵隔扑动?
2.肋骨骨折、气胸的诊断？开放性气胸、张力性气胸的急救措施？
3.何谓血胸？怎样判断进行性血胸？处理?
病例举例
1.女性，65岁，退休工人，2天前不慎从楼梯上摔下，右胸部着地，当时感胸痛、气促，于呼吸、咳嗽时疼痛加剧。体检：痛苦病容，呼吸浅速，30次/分，体温37.8℃，脉搏96次/分，血压18.7/12Kpa，右胸第7肋骨以上压痛明显，右第4肋骨以下叩诊为浊音，右下肺呼吸音明显减弱，可闻及罗音，左侧正常，心脏无异常。血常规红细胞3.4 ×1012/L，血红蛋白105g/L,白细胞10.5×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.16，单核细胞0.04。
该病人诊断？如何处理？
腹部损伤
一、 概 述
（一)腹部损伤概念：
腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为腹部损伤。
腹腔是人体内最大的腔，有多种脏器（空腔脏器、实质脏器)。死亡率10～20%
主要危险：
1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血、休克
2 空腔脏器破裂造成腹腔感染
降低死亡率关键：早期正确诊断和及时的适当处理
（二)病因及分类：
穿透伤 贯通伤
（穿破腹膜) 盲管伤
开放性
非穿透伤（未穿破腹膜)
腹部
损伤
单纯腹壁伤
闭合性
腹腔脏器伤
医源性：穿刺、手术、刮宫等。
腹腔脏器受伤机会（ %)
穿透伤 钝性伤
肝 37 脾 26.2
小肠 26 肾 24.2
结肠 16.5 肝 16.2
大血管 11 胰 1.4
系膜大网膜 9.5
脾7 膈 1.1
（三)病理：
损伤严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素：
1. 暴力强度（单位面积受力大小)、速度硬度、着力部位和方向
2 . 内脏的解剖特点（实质脏器脆、空腔脏器充盈状态)
3 . 内脏原有病理情况和功能状态（肝、脾肿大)
中医病机：
腹部外伤，致气血、经络、脏腑受伤——轻致气血阻滞、络脉破损；重者致内动脏腑，甚至破裂，气血暴脱，引起血脱、厥脱之证。
（四)临床表现：
1.单纯腹壁损伤：
闭和者：局部痛、肿、压痛、淤斑；
开放者：有伤口出血。
多无胃肠道症状、腹膜炎征象。
2.空腔脏器损伤：腹膜炎，腹痛、胃肠道反应、腹膜刺激征。
3.实质脏器损伤：严重内出血、休克征象。而腹痛和腹膜刺激征不重。
4.腹部损伤的体征：望——伤口、淤斑、肿胀
触——腹膜刺激征
叩——气腹征、移动性浊音（积液＞500ml)
听——肠鸣音减弱、消失。
（五)诊断（步骤)： 主要为闭和性损伤
Ⅰ.有无内脏伤? 通过
1.详细了解受伤史：暴力性质、大小、方向、速度、作用部位与着力点，伤前是否饱餐后，有无腹痛、部位、时间、性质、程度、发展情况等
2.观察生命体征变化，并注意有无休克
3.全面而重点的体格检查：尤其是腹膜刺激征、移动性浊音
4.必要的化验检查
5.有无其他合并伤
◆有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤
1. 早期出现休克（出血性)
2 . 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状
3. 明显的腹膜剌激征
5 . 有气腹
6. 腹部有移动性浊音
7 . 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血
Ⅱ.哪类脏器损伤？
1.首先确定哪一类脏器损伤？ 据临床表现不同：
实质器官损伤：以内出血为主，腹膜炎症状轻。但肝、胰腺损伤，胆汁、胰液外溢有明显的腹膜刺激征。
空腔脏器损伤：以腹膜炎为主（化学性、细菌性)。细菌性引起肠麻痹、感染中毒症状。
2 什么脏器损伤？
结合受力部位、性质及临床表现不同
(1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位，腹膜炎部位和程度判断损伤部位。（腹膜炎明显部位为受伤部位，上部程度重。)
(2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤
(3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器，尤其肝脾破裂多见
(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂
Ⅲ.是否有多发性损伤？
(1) 腹内某种脏器多处破裂
(2) 腹内有一个以上脏器损伤
(3) 合并腹部以外脏器损伤
(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器
诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生
Ⅳ.临床表现诊断有困难 ?采用
1 实验室检查 血常规、血、尿淀粉酶
2 B超：实质脏器损伤
3 X线：立位腹平片，气腹——膈下新月形阴影、积血、积液——肠曲间分离、内脏受压、膈肌抬高等。水溶性造影剂造影——如十二指肠破裂、尤其腹膜后破裂。
4 CT
5 诊断性腹腔穿刺和灌洗术 适用于闭和性腹部内脏损伤，借助于抽出的液体的性状判断损伤脏器，但阴性结果不能排除诊断，可变换体位穿刺，或继续观察。
诊断性腹腔灌洗术：
A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液
B 显微镜下RBC>100×109/L、WBC>0.5×109/L
C 淀粉酶>100 Somogyi单位,
D灌洗液中发现有细菌。
6 腹腔镜
7 血管造影
Ⅴ.不能确定有否内脏伤? 严密观察
1 测 BP, P, R 1次/15-30分
2 检查腹部体征 1次/30分
3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC
4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗
观察过程注意事项：观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食)
观察期间处理；
1 补液、扩容预防休克
2 广谱抗菌素防治感染
3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压
（六)剖腹探查指征
1 痛腹、腹膜刺激征加重或范围扩大
2 肠鸣减弱、消失或明显腹胀
3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升
4 膈下游离气体
5 RBC进行性下降
6 BP稳定→不稳定→下降
7 腹穿阳性
8 胃肠出血
9 经抗休克不好转或继续恶化
（七)腹部损伤处理
内脏伤处理原则: 强调全局观念，救命要紧
Ⅰ急救治疗顺序:
心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→处理颅脑外伤→处理腹部创伤
Ⅱ一般处理（非手术)：不能明确诊断或轻度损伤者
1.禁食水，疑有内脏损伤者行胃肠减压
2.保持呼吸道通畅，清除异物
3.补液及营养 建立液路
4.预防感染、抗休克
5.必要的辅助检查，明确诊断后，对症处理。
Ⅲ防治休克是治疗中重要环节:
无休克者，保持安静，输液；确诊后可用镇静剂或止痛剂
有休克的内出血，积极抗休克，力争血压回升至 90mmHg后手术
积极抗休克而未能纠正，提示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血
空腔脏器损伤，休克晚，多为失液性休克，纠正休克前提下手术
伴感染性休克者，休克不易纠正，纠休克同时手术，并用大量抗生素.
Ⅳ手术治疗基本原则
麻醉：气管插管全麻
切口：就近切口 便于探察
原则: 先止血后修补
中医治疗：明确内脏损伤者，不宜内服中药。对轻症、恢复期者适当中药治疗。
腹腔内出血探查顺序参考
1 根据受伤史和体征确定
2 凝血块集中处
3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量，再查明原因止血。
无腹腔内出血探查顺序：
肝、脾及膈→胃、十二指肠1部→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段
处理原则：
先止血后修补
关腹前注意事项
1 恢复腹内正常解剖关系
2 彻底清除腹内残留液体
3 仔细清点器械和纱布
4 污染重者伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口
二、常见内脏损伤的处理原则
脾破裂
在腹部闭合伤中居首位，占40-50％。
病因病理：外力打击左上腹、下胸部或摔伤，尤其是脾脏肿大者更易破裂。
中央型破裂（破在脾实质深部)
分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边)
真性破裂 （实质破裂累及被膜)
前两种可发生延迟性脾破裂（二周以内)
临床表现与诊断：真性破裂表现明显，出血、休克，相应体征。
中央性、被膜下破裂表现隐蔽，需B超检查诊断。
诊断 ：
1.左上腹及左积肋部外伤史
2.以出血为主，可有休克、恶心、呕吐、腹胀，叩诊脾区浊音区扩大，腹膜刺激征以左上腹为重。
3.辅助检查：
化验——血常规，
诊断性穿刺——血性液，
B超、CT——脾区损害、积血，
X线——脾阴影扩大，腰大肌阴影不清、膈肌抬高。
治疗：
1.非手术治疗： 中央型、被膜下脾破裂：可在密切观察下，保守治疗，卧床、禁食、补液、抗菌素应用。
2.手术 ；脾修补——裂伤、切口整齐者；
脾部份切除、脾切除——难于修补的损伤。
＜5岁的儿童不宜行全脾切除，以免日后致严重的感染；可保脾手术。但严重者可脾切除。
指肝脏受外力损伤破裂，占腹部损伤15-20％，右>左肝，尤其是肝硬化、肝肿大时发生率更高。
损伤特点：
1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显
2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑便
3.类型同脾破裂
临床表现：
真性破裂——内出血、休克及腹膜刺激征，右肩背部放射性疼痛。
中心性、被膜下损伤——无腹膜刺激征，仅有季肋部疼痛、压痛，严重的中心性裂伤因肝细胞坏死出现肝细胞性黄疸、创伤性胆道出血、或继发性感染、甚至脓肿。
诊断：
1.右胸腹部外伤
2.右上腹部疼痛，向右肩背放射，恶心呕吐、气促，触诊右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，肝区叩痛，移动性浊音阳性。严重者休克。
3.辅助检查：腹穿抽出——不凝血，
B超、CT——液性暗区、肝脏移位
X线——右侧膈肌抬高
治疗：
1.密切观察病情；建立液路补液、补血、止血。
2.手术：肝破裂原则上均应手术治疗。
手术目的：彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流
缝合修补： 创面结扎出血、胆管
肝动脉结扎术：不易控制的大出血
手术方式 肝部分切除术：损伤严重者
压迫填塞止血：损伤重，又无条件者
下腔静脉右心房置管分流：疑有肝静脉或下腔静脉损伤。
无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流
2.中医治疗：
早期，未明确诊断前，不宜内服中药治疗
辩证用药：
①气滞血瘀证—损伤、积血、压痛——疏肝理气、活血逐瘀——复元活血汤加减。
②血脱证——出血过多，休克——益气生血，回阳固脱——当归补血汤和参附汤
③气血两虚证——后期，面白、头晕、少气、无力——补气养血——四物汤
④肝郁气滞证——后期，协肋隐痛不适，善太息，抑郁易怒，脉弦——疏肝解郁，理气止痛——柴胡疏肝散加减。
受伤机会较大、早期可有腹膜炎
诊断：
1.外伤史
2.伤后腹痛、范围扩大，伴恶心、呕吐
3.腹膜刺激征
4.X线膈下游离气体；腹穿抽出肠内容物。
治疗：
手术治疗：
方式
1 简单修补
2 小肠切除吻合：
(1) 裂口大或挫伤严重(2) 肠管多处破裂
(3) 肠管大部分或完全断裂 (4) 肠系膜损伤影响血循
(5) 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) 肠壁或系膜内大血肿
一般治疗：禁食、胃肠减压、补液纠正水电酸紊乱、抗菌素的应用。
特点：位置隐蔽损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊
断，损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊
危险性：死亡高达10-27.8％
＜24h手术死亡率5-11%
＞24h手术死亡率40-50%
有下述情况者可供给诊断:
１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射
２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛
３腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化
４血清淀粉酶升高
５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展
６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢
７直肠指检时可在骶前扪及捻发感
８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感
单纯修补术 小裂口
带蒂肠片修补术
手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术
胰十二指肠切除术
浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整)
合并胆管损伤应行胆肠吻合，十二指肠第二段损伤行T管引流两周。
结直肠损伤
腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染
1. 右半结肠： 一期切除吻合
2.左半结肠： 修补 + 结肠造口关闭（4w)
3. 直肠中上段：修补＋乙状结肠造口
下段：引流＋乙状结肠造口
关闭 (２～３M)
胰腺损伤
占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%
诊断要点：
1 .上腹部直接暴力史，如急刹车
2 .局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿
3 .腹穿液和尿液淀粉酶升高
小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查
治疗：
胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合
体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。
头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。
留置引流，不应过早拔除
胰瘘明显者除加强外引流外，TPN
复习思考题
1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?
2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?
3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?
4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?
5 剖腹探查指征是什么?
泌尿系损伤
肾创伤
肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，有较厚的脂肪垫。外有脊柱、助骨、腹内脏器及肌肉的保护，一般情况下不易受伤。
肾创伤多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展、发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。
一、分类及致伤原因：
可分为开放伤和闭合伤，前者多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤；后者多见于平时，
其致伤原因分为直接暴力和间接暴力。
直接暴力 后腰或上腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤，最常见的原
间接暴力 减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产
有病理改变的肾脏（先天性或后天性器质性疾患)受轻微外力作用亦可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。
损伤范围及部位不同可分为：
挫伤：包膜完整，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻，X线腹部平片和尿路造影无异常发现，B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。可自行愈合
裂伤：肾实质有一处或多处较深裂口。裂口若与肾盂盏相通，血尿严重。若伴有包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。腹膜同时破裂者，血及尿可流入腹腔。X线腹部平片可见肾影增大，密度不匀。尿路造影常见造影剂外溢。B超检查可见肾实质被血肿所分割。此类伤势重者常导致休克。
肾全层损伤：包括肾盏、肾盂黏膜，肾实质深度裂伤，明显血尿，出血和尿外渗均较严重。伤势重，若不积极抢救常导致死亡。
肾蒂伤：如肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影
临床表现：因肾实质损伤程度而异。
1．休克：肾裂伤、肾蒂损伤合并胸、腹内脏损伤出血导致休克。严密观测生命体征至为重要。
2．血尿：最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。注意：血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。因此临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿停止后再出血，与继发感染有关。
3．疼痛及肌紧张：腰部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管亦可产生绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。疼痛部位可有肌紧张及压痛。
4．局部肿块：血和尿外渗至肾周围组织，可在上腹部深处扪及肿块。
5．其他 血肿、尿外渗继发感染有发热。
诊断：
1.病史 外伤史
2.表现
3.化验检查：血、尿常规
4.影像学检查：腹部平片、 B超、CT、排泄性尿路造影、动脉造影
治疗：
1．一般采用非手术疗法：肾挫伤和表浅裂伤：。
（1)绝对卧床休息，至少14天。
（2)必要时输液或输血。
（3)止痛及止血药物。
（4)抗生素以预防感染。
（5)密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。在观察期间出现下列情况之一，应及时改用手术治疗。
（1)休克未能纠正或经纠正后再度出现者。
（2)24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白，红细胞进行性下降者。
（3)腰腹部包块逐渐增大。
（4)局部疼痛加重、体温升高，血白细胞增高有肾周围感染时。
（5)胸或腹部合并伤体征出现。
2.手术疗法
1．肾区引流：有大量尿外渗伴有感染迹象时，清除血肿，给以腹膜外引流。
2．肾修补术：适用于肾实质裂伤，先阻断肾血流，清除血肿后，以4－0肠线缝合肾盂肾盏，再以3－0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块，腹膜外放置引流。此法不适用于污染较重的开放伤，因术后易发生感染和继发性出血。
3．肾部分切除：肾裂伤在肾的两极，修复有困难时，可行部分切除术，后果较满意。
4．肾切除术：手术处理原则应尽力保留伤肾，但下列情况下可行肾切除术，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。
（1)肾粉碎伤不能修复者。
（2)肾蒂血管伤已有血栓形成。
（3)肾开放伤污染严重。
（4)伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。
位于腹膜后细长而弯曲的管道，位置深有一定弹性，因外来暴力损伤者极为少见，可发生于枪弹或刀刃伤，且都合并其它脏器伤；临床上多见的是医原性，其中以盆腔手术尤全子宫切除术发生率最高，随腔内泌尿外科发展，可导致输尿管医源性损伤。
病理：钳夹伤、结扎、切断、撕裂伤等，尿外渗腹膜炎、感染、肾积水等。
表现：多样
1.腔内黏膜损伤——血尿
2.切断或撕裂——尿液外渗——腰痛、腹痛、腹胀、腹膜炎，尿性囊肿等
继发感染有寒战、高热。
3.单侧结扎——患侧腰部胀痛、肾区叩击痛、发热、肌紧张，最后肾积水、萎缩
4.双侧结扎——尿毒症、无尿。
处理：
目的在于恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。
1.一般处理：抗休克、抗感染。
2.手术：凡手术中即时被发现者，应立即修补吻合，术后72小时内发现者力争早期手术。引流外渗尿液。
膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，充盈时其顶部高于耻骨联合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受创伤。骨盆骨折时，骨折断端可刺伤膀胱，也都发生在膀胱充盈时。
分类
1.闭合伤：膀胱充盈时，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于交通事故或房屋、土坡倒塌等挤压伤。
2.开放伤：多见于战时火器伤，常合并直肠阴道损创伤。
3.医原性创伤：膀胱内器械操作如膀胱镜检查、输尿管镜操作，腔内碎石等均可造成膀胱损伤。盆腔内手术，输卵管结扎及疝修补术均有误伤膀胱可能。难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘。
4.自发性破裂：已有病理改变的膀胱如结核、肿瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。
闭和性损伤类型
一、挫伤：暴力不大，膀胱壁未破裂，仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，经休息后可自愈。
二、膀胱破裂：膀胱全层破裂，有尿外渗，根据损伤部位，机制与腹膜关系，分为：
（1)腹膜内破裂：膀胱充盈时，下腹部受直接暴力，使膀胱内压力骤然增高，导致膀胱壁最薄弱处破裂，常多发生于腹膜所复盖的顶部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激症状。
（2)腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹膜复盖的前壁或颈部，故外渗尿均在腹膜外膀胱周围。
（3)混合型破裂：多见于火器伤或刀刃伤，腹膜内外破裂同时存在。大多有其他脏器合并伤。
临床表现：
1.挫伤：下腹不适和轻微血尿。
2.破裂：有
休克——骨盆骨折、出血、尿外渗、腹膜炎及其他损伤。
血尿、排尿困难
腹痛——尿液外渗、出血引起下腹疼痛，腹膜刺激征
尿瘘——合并直肠、阴道损伤
诊断
一、下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。
二、临床表现：
三、导尿及灌注试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量（200ml)的无菌盐水后，再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。
四、X线检查：注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗，拍片要注意从不同角度拍摄，以免外溢的造影剂为膀胱影所掩盖而漏诊。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。
治疗：
1.紧急处理：补液、输血、镇静、止痛等
2.保守治疗：对膀胱挫伤或裂口小的腹膜外损伤，导尿7-10天，抗菌素应用。
3手术：
膀胱破裂伴出血、尿外渗或合并其他脏器损伤。立即进行手术探查。清除血肿和尿外渗，修补破裂口，耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管。
并处理其他脏器损伤。
男性尿道分为前、后尿道。前尿道创伤多在球部尿道，后尿道创伤则多在膜部尿道。阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。女性尿道因其短而直，受伤机会少。男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。
烧伤（BURN)
主要指热力烧伤，由热力所引起的组织损伤统称烧伤。
一、烧伤的病理改变 与温度和受热时间有关
1.局部变化
轻者：局部毛细血管扩张、充血、渗出，组织水肿，如渗出液积聚于表皮与真皮
之间可形成水疱。
重者：受热后组织细胞因蛋白变性而发生变质、坏死，结痂脱落，强热力可致组
织炭化。
2.全身变化 主要是大面积烧伤
⑴血容量不足（48小时内)
⑵能量消耗增多，能量不足
⑶免疫功能降低
⑷红细胞减少，贫血
⑸急性肾功能障碍
二、伤情判断：
（一)烧伤面积估计
1.手掌法
2.中国九分法
1.中国新九分法：主要用于成人大面积烧伤， 将体表分为11个9%；儿童因头部较大而下肢较小，可结合年龄计算。
中国新九分法
发部 3
头颈 面部 39×1 9+（12－年龄)
颈部 3
双上臂 7
双上肢 双前臂 69×29×2
双 手 5
躯干前13
躯干躯干后13 9×39×3
会阴 1
双臀 5*
双下肢 双大腿219×5+1 9×5+1－（12－年龄)
双小腿13
双 足7*
*成人女性的臀部、双足各占6%
2.手掌法
此法适应于小面积烧伤面积的估计。患者本人手指并拢时全手掌面积为全身体表面积的1%。
临床上常两者结合应用。
（二)烧伤深度判断
三度四分法
一度烧伤
二度烧伤： 浅二度烧伤
深二度烧伤
三度烧伤
(三)烧伤严重程度分度
依据烧伤的面积及烧伤的深度共分4度,有轻、中、重、特重度四度。
烧伤严重程度分度
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深度 轻度 中度 重度特重度
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成人 Ⅱ度 ≤9%10-29%30-49% ＞50%
Ⅲ度＜10%10-19% ＞20%
儿童 Ⅱ度 ≤5%6-15% 16-25% ＞25%
Ⅲ度 ＜5%6-10% ＞10%
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注意：
烧伤合并有并发症，①呼吸道烧伤， ②并发休克，③较重的复合伤及重要脏器功能衰竭者，烧伤面积及深度随未达到重度、特重度，应按重度、特重度处理。
（四)全身反应
一般小面积Ⅰ度、浅Ⅱ度烧伤无明显全身反应，但烧伤面积大者可有全身反应。
1.血容量不足的表现 由于烧伤早期后血浆大量渗出，临床上有口渴、唇干、尿量减少等。
2.体温升高 与烧伤坏死组织分解产物的吸收或感染发生有关，少部分病情严重的病人，体温也可降低。
3.消瘦、无力等 代谢消耗增多，体液丢失等引起。
（五)烧伤后常见的并发症
1.感染 可有创面感染、痂下感染，严重者可发展成全身感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、真菌等。
2.休克 烧伤早期多为低血容量性休克（48小时内)，继发感染可致感染性休克。因此严重的烧伤应监测休克指标，及时抗休克治疗。
3.重要脏器功能衰竭
（1)急性肾功能衰竭
（2)肺部感染、呼吸功能衰竭 尤其是合并呼吸道烧伤者
（3)胃肠道 严重烧伤表现上消化道黏膜糜烂、溃疡、出血称为Curling溃疡，烧伤早期胃蠕动减慢并口渴多饮导致急性胃扩张。
四、烧伤的临床分期 主要针对大面积烧伤
1.休克期（48小时内)
大面积烧伤2天内毛细血管扩张、通透性增强，使大量血浆渗出，血容量下降，血液浓缩，血压下降，重者有低血容量休克。
2.感染期（3～7天)
烧伤容易发生创面感染，由金葡菌、绿脓杆菌等，严重者致全身性感染。
3.修复期（伤后～周以后)
五、治疗
（一)治疗原则
1.保护烧伤病区，防止和清除外源性污染，避免加重损伤。
2.大面积烧伤防治低血容量性休克
3.预防局部及全身性感染
4采用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，减少瘢痕增生造成功能障碍和畸形。
5.防治主要器官的并发症
二、急救
1.迅速脱离热源
2.保护烧伤创面，防止创面受污染、加重损伤
3.维护呼吸道通畅，尤其是呼吸道烧伤者
4.注意检查有无复合伤，如：大出血、开放性气胸、骨折等，并施以相应的救治。
（三)创面处理
Ⅰ度烧伤要保持创面清洁，适当冷湿敷或外敷烧伤膏减轻疼痛。
Ⅱ度以上的烧伤创面应作如下处理：
1.早期清创 已休克者待休克纠正后清创。
除小面积烧伤外一般不宜采用“彻底”清创。可应用肥皂水～生理盐水～1/1000新洁尔灭～生理盐水冲洗或擦试。
2.适当创面用药 碘伏、磺胺嘧啶银糊剂外涂
3.创面包扎疗法 适应于创面渗出较多、四肢、躯干易受压部位的浅度烧伤。可保护创面，防止创面受污染。
4.创面暴露疗法
主要适应于头颈部、会阴部等不易包扎部位和其他部位的深度烧伤。该法可使创面干燥、不利于细菌生长、繁殖。需在烧伤病房。
湿润烫伤膏的应用。
5.焦痂的处理
深度烧伤（深Ⅱ度、Ⅲ度)表面一层像皮革样的凝固坏死物，称为焦痂。焦痂可致痂下感染，应及早处理焦痂，使创面早日愈合。有削痂、切痂、脱痂等方法。
6.植皮
焦痂处理后应及时植皮覆盖创面。有自体植皮、异体植皮方法
7.感染创面处理
创面采用湿敷换药，待肉芽组织充满新鲜时，邮票植皮。
（四)全身治疗 中度以上的烧伤在处理创面的同时，需全身治疗。
1.抗休克治疗 烧伤早期可发生低血容量性休克和代谢性酸中毒。
（1)补液量
Ⅱ度、Ⅲ度烧伤的补液量
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第一个24小时内 第二个24小时
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每1%面积、公斤体 成人 儿童 婴儿第一个24h的1/2
重额外丢失量 1.5ml 1.8ml 2.0ml
晶体液：胶体液 中、重度2∶1 同第一个24小时
特重度 1∶1
基础液量（5% 2000ml60-80 100 同第一个24小时
葡萄糖) ml/kg ml/kg
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（2)补液种类：
晶体液有NS、平衡盐液，胶体液有血浆、右旋糖苷等，必要时输全血。
（3)补液方法：
①第一个8小时输入液体总量的1/2，其余在第二、第三个8小时输入。②先输一定量晶体后，再输胶体和糖。③严重者需输入碱性药物纠正酸中毒。④补液过程应监测血压、脉搏、尿量，及时调整补液量及速度。
例如：体重70kg的烧伤病人，Ⅱ度的烧伤面积在40%，问补液量及补液方法？
该病人为重度烧伤，其第一个24小时补液量为：
（70×40×1.5)+2000=6200ml 其中晶体液2800ml和胶体液1400ml，5%葡萄糖2000ml。第一个8小时输入3100ml，第二、第三个8小时各输入1550ml.
2.防治感染，创面未愈之前可引起创面感染，甚至全身感染。
（1)正确及时处理创面
（2)抗菌素的应用
（3)免疫增强治疗 TAT、免疫球蛋白、新鲜血浆、新鲜全血。
3.营养支持治疗
五、防治脏器功能衰竭
掌握重点：
1.烧伤的深度分度，什么叫焦痂？
2.中国九分法、浅二度烧伤的临床表现？
3.烧伤的创面处理？常见并发症？
4.烧伤补液方法
