【原 创】 医案评议
作 者:薛东庆
发表时间:2007/6/22 19:20 文章来源: 民间中医网 ,更多精彩内容,请访问民间中医网http://www。med126。com/ =========================================
评选静香楼医案下卷(本人据网上的资料整理,另加本人评议)
长洲尤 怡在泾著
伏 气 门
肝阴素亏,温邪扰之,发为痉病,
神昏骱齿,瘛疯不定。法当滋养肝阴,以荣筋脉,清涤痰热,以安神明者也。若能应手,尚可无虑。
羚羊角 茯神 钩藤 贝母 阿胶 鲜
菖蒲竹沥 诒按:此证若表邪未解,当去阿胶,加小
生地或
鲜生地。
又按:此系伏气发温之证,与外感风温有内外之别。此证邪由少阴外发,溃入厥阴,故见证如此。羚羊角、钩藤,熄风清热,皆治标之品也。若图其本,当从阴分托邪,俾得外达三阳,再与随经清泄,乃奏全功。病原治法,详载《温热逢原》中,兹不赘述。
邓评:
阿胶不宜,拟换细生地、玄参。
揭明其义,极为确凿。想尤氏于伏气温病,犹未了然耶。
热伤津液,
脉细口干,难治。(重证)
芦根 知母 川斛 蔗浆 细生地 麦冬甘草 梨汁
诒按:此存阴泄热之正法,所云难治,想因脉细之故。
邓评:
口干仅为津液受伤,脉细则其元气亦弱,故云难治。
热不止,
头痛不已,
紫斑如
锦纹,咽痛。表里邪盛,最为重证。
犀角 豆豉
赤芍 玄参 牛蒡
丹皮 黄芩 甘草
诒按:当加鲜生地。
邓评:头痛不已,由肝胆之阳火太升,宜稍重养阴和阳。
再诊:去豆豉 丹皮 加
桔梗 鲜生地
射干 邓评:桔梗恐有碍头痛。(此论不妥)
热病,十二日不解,舌绛口干,胸满气促,邪火为
患,亦已甚矣。宜景岳
玉女煎,清热而存阴,否则神识昏
冒矣。
鲜生地
石膏 麦冬 知母
竹叶 甘草
诒按:此气血两燔之治法。
邓评:胸满气促,得无有痰浊内阻乎。
热病,四日不汗,而舌黄、腹中痛、下利,宜先里而后
表;不尔,恐发狂也。
大黄 柴胡 枳实 厚朴 赤芍
诒按:先里后表,因里证已急,于病机固当如是。
邓评: 既无寒热往来,何以大黄与柴胡并用,殆恐其邪气因
下而陷乎。
舌干脉数,汗为热隔,虽发之亦不得,惟宜甘寒养液。
虽不发汗,汗当自出,然必足温,而后热退乃吉。
青蒿 知母 芦根 生地 蔗浆 竹叶
诒按:养液以为作汗之源,是治温要旨。
邓评:正虚邪郁,亦是伏温症一种乎。拟加豆豉、玄参、
茆根。
孙评:足冷阴已损失,舌干津亦耗伤,不发汗挽回亦不易,
故云必足温而后热退乃吉也。
外 感 门
头面肿痛,此风邪上盛,宜辛凉解散。
荆芥 杏仁 桔梗 牛蒡
薄荷 甘草
马勃 苍耳子(上方宜加
桑叶.
菊花.
蔓荆子,本人意思)
邓评:风挟火邪,宜参降火之品,如玄参、银、翘之属。
风温挟痰,留滞上焦,辛凉解散,原为合法,时至自解,不足忧也。
牛蒡
连翘 薄荷 川贝
豆豉 杏仁 桔梗
葱白 诒按:此风温初起之方。
邓评:宜增瓜萎、
郁金,兼化痰热。
风温郁于肺胃,咳而胸满,痰多胁下痛,脉数口干。(经方
小陷胸汤加桔梗、生甘草、
鱼腥草)
芦根
薏米 瓜蒌 甘草 杏仁
红花 桃仁贝母
诒按:
桃仁、红花,因
胁痛而用之,以和血络也。若邪郁可加豉、蒡,口干可加翘、芩。
邓评:
证情恐成肺痈。再合泻白散增鲜沙参,更觉着力。 脉右大,舌黄不渴,呕吐粘痰,神躁语言不清,身热不解。此劳倦内伤,更感
湿温之邪,须防变端。
厚朴
茯苓 滑石 陈皮 竹叶 蔻仁 菖蒲 根汁(宜增
佩兰、
甘蔗汁、
黄连,本人见解)
诒按:此温邪而挟湿者,湿热上蒙,故证情如是,比方可以为法。
邓评:脉右大舌黄,知肺胃受热;不渴,知复多痰湿。用药甚轻,而识见甚高。
惟姜炒川连,何不加用,此为莫解。
孙评:湿甚于温,湿痹清阳之候。
湿 病 门
脐中时有湿液腥臭,按脉素大。此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热,宜加减用之。
六味丸去
山药 加
黄柏 萆薢 女贞子 车前子
诒按:六味治肾间湿热,前人曾有此论,借以治脐中流液,恰合病机。
邓评:较六味原方为得力,诚可法可师之作。
疟 疾 门
暑风成疟,恶心胸满,和解则愈(小柴胡汤原方去党参增、青蒿、半夏,即可,不必下方。
半夏 黄芩 茯苓 知母 厚朴 陈皮 竹叶
生姜 诒按:小柴胡法之和解,和其表里两坟之邪也;此之和解,和其湿热两混之邪也。姜、夏、朴、广,去其湿也;芩、知、竹叶,清其热也, 两意兼用,故亦云和解也。
又按:此湿热并重者,故清燥兼用。此与下条皆暑湿内伏,发为时疟之病。苦辛宣泄,最为合法。若拘拘子
疟疾之成方,概用柴胡、
鳖甲则误矣。
邓评:暑湿风邪乘于脾胃,亦宜和解为法,但与和解少阳用小柴胡者周乎不同,方中竹叶、生姜二味,极灵权妙。
暑风相搏,发为时疟,胸满作哕,汗不至足。邪气尚未清解。当以苦辛温法治之。
藿香 半夏 杏仁
通草 厚朴
广皮 竹叶
诒按:此湿重于热者,故用药稍偏温燥。
邓评;见证系痰湿阻遏胃气所致。观方内杏仁、通草,殆肺
气亦共宣降,要之不越和解之法。
孙评:点清时疟,自然小柴胡之不合明矣。
疟发而上下血溢,责之中虚,而邪又扰之也。血去既多,疟邪尚炽,中原之扰,犹未已也,谁能必其血之不复来耶。谨按古法,中虚血脱之证,从无独任血药之理。而疟病经久,亦必固其中气。兹拟理中一法,止血在是,止疟亦在是,惟高明裁之。
人参 白术 炮姜 炙草 诒按:识见老确,议论精切。所立理中一法,诚属血脱益气,固中止血之要药。惟愚意所欲商者,疟来而上下血溢,必因疟疾之热,扰及血络而然。于理中法内,参用安营清络之意,似乎更为周到。且标本兼顾,于立方正意,亦不相刺谬也。
邓评:柳师所评极是。拟加川连、归身之属,至丹皮炭、荆芥炭亦可权宜辅用。
孙评:邪扰未已,则柳氏亦甚合派。安营清络,如丹皮、
白芍之类。
三疟,是邪伏阴分而发,非和解可愈。久发不止,补剂必兼升阳,引伏邪至阳分乃愈。
人参 归身
鹿角胶 杞子
鹿茸 附子 茯苓
沙苑诒按:阴疟本有此法,而不能概用此法,须相题为之。(此虚证也,扶正法。)
邓评:得元有精滑之症乎。然脉必缓小者为宜,即见数象,亦必无力。
孙评:必须疟发于夜,寒重热轻,且腰软足痿等症,方可用此。
三阴疟多有邪伏不解者,痰凝不化者,邪滞血络者,中下两伤者,阳气大伤,阴寒内侵者,治法多端,故云须相题为之。
疟病方已,遂得
脾约,脾约未已,又增厥疼。心腹时满时减,或得身热汗出,则疼满立止。明系疟邪内陷于太阴阳明之间,是必邪气仍从少阳外达,则不治疼而疼自止,不治胀而胀自消矣。(
六君子汤加
吴萸。
竹茹。桑叶。白芍。藿梗。豆豉。
栀子。本人意见,供参考)
诒按:论病已得要领,惜方佚未见。
邓评:拟用小柴胡合二陈、枳术,并参
金铃子散。
疟后,胁下积癖作疼,夜热口干溺赤。阴虚邪伏。宜鳖甲煎。
鳖甲 白芍
青皮 丹皮 首乌 柴胡 知母 炙草(加入青蒿,更好。本人意见)
诒按:此邪伏阴分之治法。
当归亦可加入;
邓评:此与三一案宜升阳者,不啻霄壤之殊。
疟后,胁下积痞不消,下连少腹作胀。此肝邪也。当以法疏利之。(经方柴胡
桂枝干姜汤加当归、
茜草。也可,本人评)
人参 柴胡 青皮 桃仁 茯苓 半夏 甘草
牡蛎 黄芩 生姜
诒按:此小柴胡法也。加青皮以疏肝,桃仁以和瘀,牡蛎以软坚,用意可云周到。惟少腹作胀,乃肝邪下陷之证。若再加川栋子、
归尾、
延胡,似更完密。
邓评:疟母以此法缓消,极称妥善。想其不用仲圣之鳖甲煎丸者,良以中虚作张故也。再合金铃子散亦未尝不可。
疟止复发,汗多作呕,中气虚逆,宜益阳明。
半夏 茯苓 广皮 人参
石斛 芦根 姜汁
邓评:观其方意,胃中必多痰热。
再诊:寒热已止,汗呕并减。宜和养营卫。
人参 桂枝 石斛 广皮 归身 炙草 麦冬 白芍
(石斛价格不菲,用沙参代之也可,本人意见) 诒按:此膏梁虚体治法,两方俱清稳熨帖。
邓评:痰热已退,营卫益觉其虚,故转方专养营卫。
黄 疸 门
面黑目黄,脉数而微,足寒至膝,皮肤爪甲不仁。其病深入少阴,而其邪则仍白酒湿得之及女劳也。(此重证,本人意从补肾祛瘀法立方)
肾气丸 诒按:此证载在《金匮》,近于《爱庐医案》中,见一方甚佳。
此病兼有瘀血,不但湿也。 肾气丸能否见效,尚未可定。
邓评:此病肾阳固虚,营卫自乏,而湿热瘀血亦必相兼。此方似嫌专顾其虚,未能祛邪。
孙评:疸有瘀血黑者,理可相通,又增一解。
面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。
桂枝
黄芪 白芍 茯苓 生姜 炙草
大枣 诒按:案明药当。
邓评: 如此认证,便觉了无疑义。引用古方,亦自确切不泛。
孙评:仲景法,
黄芪建中汤。
湿停热聚,上逆则咽嗌不利,外见则身目为黄,下注则溺赤而痛。
茵陈 厚朴 豆豉
木通 猪苓 橘红 茯苓 黑栀(用经方小柴胡汤加茵陈、
车前草、桔梗、当归。
赤小豆也可,本人议。)
诒按:
论病能一线穿成,用药自丝丝入筘。
又按:咽嗌不利,可加桔梗,
前胡之类。
邓评:此湿热蒸yin,
阳黄也。方却轻灵无弊。
痹 气 门
胸背为阳之分,痹着不通,当通其阳,盖阳不外行而郁于中,则内反热而外反寒。通阳必以辛温,而辛温又碍于脏气,拟辛润通肺以代之。
紫菀三两煎汤
诒按:此巧法也。特未知效否若何?
邓评:
此似《金匮》所论之胸痹证,瓜萎薤白半夏之属,能通阳而不碍脏气,屏除不用,何以故耶?或者独任此味,曾已试验。
湿邪郁遏,阳气不宣,外寒里热,胸满溺赤。宜开达上焦。(从
三仁汤意立方可)
紫菀 桔梗 郁金
白蔻 枳壳 杏仁 贝母 甘草
诒按:此治肺痹之正法。
邓评:此热郁于内,肺气不宣,故但宜轻开上焦,未便因外寒而投姜、桂热药。
气窒不散,便闭喘急,不能偃卧,猝难消散也。
紫菀
葶苈 厚朴 杏仁 橘红 郁金 枳壳
诒按:此证较前更急,兼有便闭,故用药从中焦泄降。
邓评;此必是体实脉实者,故可峻用开导。盖有识自能有胆。
再诊:大黄 厚朴
槟榔 枳壳 杏仁
诒按:轻剂不效,故更与通腑以泄肺。
邓评: 因邪已化热,故转方改用寒下。
胸中为阳之位,阳气不布,则窒而不通。宜温通,不
宜清宣,愈开则愈窒矣。
桂枝 茯苓 干姜 炙草
益智仁 诒按:
再参入开痹之品,如杏、菀、橘、桔等,似更灵动。 邓评:清阳之所,纯为寒饮闭窒,自非温通,不足以开其痹。
孙评:杏、菀、橘、桔,即所云愈开愈窒者。
食入,则胸背痞塞作胀,噫气不舒。此阳气不通。宜辛通之法。
草蔻仁 半夏 桂枝 茯苓 干姜 炙草
诒按:此证亦与胸痹相似。
邓评:饮阻气郁,阳络易窒,辛通固所必需,如
木香、
砂仁疏
畅中气之品,还宜参入。
脘 腹 痛 门
蛔厥心痛,痛则呕吐酸水,手足厥冷。宜辛苦酸冶之。 川连 桂枝 归身 延胡
乌梅 川椒 茯苓 川栋子 炮姜
诒按:此
乌梅丸法也。
邓评:方与证合。
惟蛔厥确据,尚有心下苦热,痛则攻触有
形见端,或唇舌面色变现不定,盖随蛔之动静故也。
此肾厥也。心疼背胀,引及腰中。议用许学士香茸丸。
鹿茸 杞子 沙苑
大茴香 麝香 诒按:寒袭于肾,而气上逆,故用温养。胀及腰背者,督阳不
用也。鹿茸温通督脉,麝香开泄浊阴,故以主为君。
邓评:拟参
旋覆花汤以通营络。
孙评: 气自脐下上逆面厥,故名肾厥;四肢寒冷,故用温养,背重于胸,故用茸、麝。
脉弦小腹痛,食后胃脘痛,上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥阴、和阳明。(痛泻要方加栀子、丹皮、枳壳、桔梗,本人方意) 川栋子 木通 茯苓 甘草 石斛
木瓜 诒按:拟加延胡,
山栀仁。
邓评: 病因食后面作,是胃气被遏而不畅,与得食则缓者有虚实之异,鼓此方务取琉泄。
孙评:肝火乘胃,由于痛时上至咽嗌故也,故须加黑栀以清肝火。
心腹痛,脉弦,色青,是肝病也。(从脉、色入手) 川栋子 归身 茯苓 石斛 延胡 木瓜
诒按:立方稳合。
邓评:认证着实,不颇搜索,惟方内宜佐辛通.
瘕 癖 门
脐下积块,扪之则热,病者自宫,前后二阴,俱觉热痛,其为热结可知。况自来之病,皆出于肝耶。鄙见非泄厥阴,不能获效。
龙荟丸五十粒酒下
邓评:苦寒宣泄厥阴,恰合病机,且方内有麝香,能搜络散块。
孙评:病情属热,真谛在前后二阴热痛一句。
络病瘀痹,左胁板实,前年用虫蚁,通血升降开发已效,伹胸皖似是有形,按之微痛。前药太峻,兹用两调气血,以缓法图之。
醋炒延胡
姜黄 阿魏 桃仁 生
香附 麝香归须 为末蜜丸每服二钱
诒按:承前方来,虽曰两调气血,而仍以疏瘀为主。
邓评:此亦采取从前方,凡遇瘀血结块,宜效用之。
孙评:
因板实有形,故用虫蚁搜血。比方略退一层,故云缓法也。
脉虚数,色白不泽。左胁有块杯大,大便小便自利。病在肝家,营血不和,此为虚中有实,补必兼通。
白术 归身 炙草 白芍 生地 茯苓
琥珀 广皮 桃仁 红花
沉香 郁金
诒桉;方治亲切不肤。
邓评:古人论治块有初中末三法,此即中途之治,但似可加用人参。
时病食复,至今不知饥饱,大便不爽,右胁之旁,虚里天枢,隐隐有形。此阳明胃络循行之所,多暖气不化,并不烦渴,岂是攻消急驱实热之证耶。
拟用丹溪泄木安上法。
小温中丸 如半月后有效仍以前法
诒按:此中焦湿积阻结之证。
邓评:想有痰饮阻于胃络,
亦可借用胸痹治法。左胁积块,日以益大,按之则痛,食入不安。凡痞结之处,必有阳火郁伏于中,故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药,清之开之。然非易事也。 川连 枳实 香附
川芎 神曲 茯苓 青皮赤芍
诒按:胁块有形益大,则营络必窒,似宜荣通乃效。
邓评:凡积块系时久体虚者,极难奏绩。
方药稳切,再参用金铃子散可也。
孙评:似可参入归须、金铃子散之类。
大腹右有形为聚,脉大,食入即作胀,治在六腑。
白术 茯苓 广皮 生香附汁
三棱 厚朴
草果 山楂 诒按:方以疏通气分为主。
邓评: 既云脉大,何不加川连、枳实?
心下高突,延及左胁有形,渐加腹胀。思正月暴寒,口鼻吸受冷气,入胃络膜原,清阳不用,浊阴凝阻,胃气重伤,有单腹之累,殊非小恙。
厚朴 草果 半夏 千姜 茯苓
荜拨 另
苏合香丸一粒化服。
诒按:寒邪闭于营络,放用温通,方中可加桂枝尖。
邓评;高突有形,似宜兼通营络。
肿 胀 门
脉迟胃冷,腹胀,气攻胸胁,恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。
干姜 益智仁 半夏 厚朴 神曲 槟榔 川椒 茯苓
诒按:此温中调气法也。
邓评:此缘中寒木郁,于温中方内,宜增白芍、金铃子、木瓜以平调其肝木。再槟榔一味,不识何所取用。
孙评;因恶心泄泻,故认定中宫着想。
命门阳衰,脾失温养,不克健运,食入辄胀,法当温补下焦。
肾气丸去桂 加沉香
椒目 诒按:此补火生土之法。
邓评书此单腹之渐也,丸方加减可法。
湿热内陷太阴而成胀。
茅术 川柏 厚朴 陈皮
桑皮 木通
泽泻 大腹皮 草果仁
诒按:此专治脾土湿热,古方小温中丸亦可服。
邓评:此症苔必腻浊,溺必短少,系湿热实症,故用斯法。
孙评:湿中生热,故术、柏并用。
脉微迟,左胁宿痞,腹渐胀大,便溏溺少。此是浊阴上攻,当与通阳。
熟附子
远志 椒目
小茴香 泽泻 茯苓
诒按:此温通治胀之正法。
邓评:此乃中虚湿热,兼有肝气内乘,
方内附子易干姜为稳;远志不知从何取义?拟增白术、金铃子、青皮。
脾气本弱,而更受木克,克则益弱矣,由是脾健失职,
食入不消,遂生胀满;脾愈弱则肝愈强,时时攻逆,上下有声。半载之疾,年逾六旬,非旦夕可图也。
人参 茯苓
川楝子 楂核 甘草 木瓜 白芍 吴萸
橘核诒按:此肝脾两治,而偏重于肝者,以其不特胀满,而兼有攻逆之证也。
邓评:案语辨理明晰,方意虚实兼到。
孙评:宜微佐气分之药,如厚朴、广皮之类。
脉弦中满,病在肝脾。
人参 吴萸 木瓜 厚朴 广皮 半夏
诒按:此肝牌两治之正法。立方精简可法。
邓评:脉弦者,人参不如白术为妥善。
右关独大而搏指,知病在中焦,饮食不化,痞闷时痛,积年不愈,喉间自觉热气上冲, 口干作苦,舌苔白燥。此脾家积热郁湿。当以泻黄法治之。
茅术
葛根 茯苓 石膏 藿香 木香
诒按:此痞满门中不常见之证,存之以备一格。
邓评:右关独大,是亦有肝木之火乘于中上也,盖不独积热使然。
方法背谬,惟石膏究属不及川连为合度。
孙评:
舌苔白燥,故用泻黄;若舌苔厚燥、便闭,可用承气。
脉证合参,乃气结在上,津不运行,蒸变浊痰,由无形渐变有形。徐之才谓轻可去实,非胶固阴药所宜。
白蔻
薏仁 杏仁 厚朴
枇杷叶汁 绛香汁
诒按:此方具有轻,清、灵三字之妙。
邓评:此病滋补阴药必已误服多矣,故立论如是。
劳郁交伤,营卫不和,胸中满痛,时有寒热。与六yin外感不同。治宜和养气血。
逍遥散 诒按:
再增枳、朴等宽中之品,则更周到矣。
邓评:病虽非外感,而肝经亦有伏邪郁火。方法颇合,再增枳、朴理气,则更善矢。
孙评:因有寒热,故用柴胡。
脾以健运为职,心下痞不能食,食则满闷,脾失其职矣。但健运之品,迂缓无功,宜以补泻升降法治之。
人参 干姜 半夏 茯苓 川连 枳实 陈皮 生姜
诒按:此方仿泻心法加味。
邓评书此补泻并用,苦泄辛开之法。升降二字,尚属强搭。
孙评:补泻升降,可佐健运之职,是至理,并是创格。
胁下素有痞气,时时冲逆;今见中满,气攻作痛,吞酸呕吐,能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁也。病久气弱,不任攻达;而病气久郁,亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之,痛定食进,方许万全。
半夏 广皮 川栋子 橘核 茯苓 青皮
炙甘草 木瓜
诒按:审察病机,至为精细,立方亦周到熨帖。
邓评:
既有吞酸见证,故虽虚而不能补养矣。
不得已而立一乎调郁气之方,亦限于时局如此。
孙评:议论透彻。
胃阳衰惫,气阻痰凝,中脘不快,食下则胀。宜辛温之品治之。
草果仁 厚朴 茯苓 半夏 甘草 槟榔
诒按:此湿痰阻遏中宫之证。
邓评:据此方药,想胃阳虽衰犹可。
热结气闭,腹胀便难。
厚朴 杏仁 滑石 黄芩 大腹皮
茯苓皮 木通
诒按:此运中兼泄热法也。
邓评:宜加枳壳、蒌皮,兼通大便。
孙评:
二症似乎相同,一则阳衰宜温,一则化热宜清。然温不用桂、附,非下焦阳衰也: 热不用连、军,非结闭之甚也,同中有异,宜细参之。
腹胀、面浮、跗肿,食不下,欲呕。脾虚受湿,健运失常。非轻证也。
茅术 茯苓 广皮 桑皮 木通 厚朴 泽泻 半夏 猪苓
诒按:此运中利湿法也。
邓评:跗肿一证,大都系乎阳虚。方内似少通阳之品。
面黑,目黄,腹满,足肿,囊肿。湿热壅滞,从脾及肾,病深难治。
苍术 制军 厚朴 陈皮 木通 茵陈 猪苓 椒目 泽泻
诒按:邪机壅滞,正气已伤,故云难治。
邓评书此等病明知正气已伤,亦只得以驱导为法,为背城借
一之计。
孙评:急泻其壅滞,以存其正,或可挽回。此则正气未致大
伤者之法,另是一格。
卧则喘息有音,此肿胀,乃气壅于上。宜用古人开鬼门之法,以治肺通表。
麻黄 杏仁 薏仁 甘草
诒按:此兼喘逆,故专治肺。
邓评:此系仲景成法,为的对之方。即使正气稍伤,仅以麻黄换
苏子可也。
风湿相搏,面浮腹满足肿,大小便不利。
杏仁 苏子 厚朴 陈皮 猪苓 大腹皮姜皮 木通
诒按:此表里两通法也。
邓评: 病似风水, 立方不拘仲景成法,想因病势稍轻,或以
正气受伤,
贵乎随机应变者也。肿胀之病,而二便如常,肢冷气喘。是非行气逐水之法所能愈者矣。当用肾气丸,行阳化水。然亦剧病也。
肾气丸
诒按:此病阳衰气窒,不治之证也。
邓评: 病为肾虚阳衰无疑,宜投以大剂煎药,或可挽回重病也。
头 痛 门
火升,头痛,耳鸣,心下痞满,饭后即发。此阳明少阳二经痰火交郁,得食气而滋甚,与阴虚火炎不同。先与清理,继以补降。
竹茹 茯苓 橘红 炙草 半夏 羚羊角 石斛 嫩钩藤钩
诒按:案语分析病机,极其圆到。惟立方似末恰合,
阳明药少,宜加知母、枳实。
邓评: 能指出病之关键处,便为好手。
此病苟痞满而兼阴虚者,良亦棘手难治。
孙评: 痰火交郁,放宜清降而不宜补摄,是一定之层次。
头痛偏左,耳重听,目不明,脉寸大尺小。风火在上,姑为清解。
羚羊角 生地 甘草 菊花 丹皮 石
决明 连翘 薄荷
诒按:此内风而兼外感者。散清散兼施。
邓评: 确系风火太升,故用药如此切实。
孙评:宜参入桑叶、蔓荆、钩藤之类。
风热上甚,头痛不已。如鸟巢高巅,宜射而去之。
制军 犀角 川芎 细茶
诒按: 此虽前人成法, 而选药颇精筒。
据此则大黄当用酒炒,以使之上行。
邓评:此等方具见学博才高。宜射而去之者,因有川芎引而上之也。拟再加
天麻、
防风佐之为引。
孙评;宜参酒洗蝎尾之类。
据此则头上必有高凸之形。
肢体诸痛门
风邪中入经络,从肩膊至项强痛,舌干唇紫而肿,痛处如针刺之状。此是内挟肝火,不宜过用温散,惟宜养阴熄肝火而已。
羚羊角 细生地
甘菊 黄芩 钩藤
秦艽 丹皮
诒按:因唇紫舌干,故知内挟肝火。方中黄芩,不若山栀为当。
邓评:痛如针刺之状,知是内挟肝火。审病之诀,可谓熟极。
所用细生地、钩藤,皆能清络中之热。
孙评:肩项强痛,本是寒入经络之象,宜从温散多惟内挟肝火,舌干唇紫者,里热为重,宜从里治。
项背痛如刀割。治宜养血通络。 桂枝 钩藤 白芍 知母 羚羊角 阿胶 炙草 生地
诒按:拟去知母,
加归须,刺蒺藜、丝瓜络。
邓评:此属血虚风邪,方药恰合题旨。
柳师加减,更为贴切。
身半以上,痛引肩臂,风湿在于太阴之分,行动则气促不舒,胸肤高起,治在经络。
大活络丹
诒按:拟用旋覆新绛汤送下。
邓评:
指迷茯苓丸似亦与此证相合。
孙评: 肩臂痛,药中须加片姜黄、野
桑枝引之。
睥肾寒湿下注,右膝肿痛,而色不赤,其脉当迟缓而小促,食少辄口区, 中气之衰,亦已甚矣。此当以和养中气为要,肿痛姑置勿论。盖未有中气不复,而膝得愈者也。
人参 半夏 木瓜 炒秔米 茯苓 广皮 益智仁
诒按:议论明通。
邓评:此乃水
鹤膝风之证状。所谓和养中气,实即所以治肿
痛也;但不拘拘乎肿痛常例,吴萸似可加入。
孙评: 究宜加引入下部之味,
如牛膝、秦艽之类。
背脊为督脉所过之处,风冷乘之,脉不得通,则恶寒而痛。法宜通阳。
鹿角霜 白芍 炙草 桂枝 归身 半夏 生姜
南枣 诒按:方中半夏无所取义。拟再加
杜仲、
狗脊以通阳。
邓评:分经辨络既明,自能头头是道。
方内用半夏、生姜,疑有痰饮走入故耶。柳师加味极妙。
孙评:可加
羌活、
独活以温散祛风。
身痛偏左。血不足,风乘之也。
半夏 秦艽 归身 广皮 茯苓
丹参 川断炙草
诒按:案只一二句,却有筒逸之致。
邓评: 观方药不特有风,且多抉痰饮。盖案取筒净,言风而痰亦该之矣。
孙评:祛风之剂嫌少。
久咳胁痛,不能左侧。病在肝,逆在肺,得之情志,难
以骤驱。治法不当求肺,而当求肝。
旋覆花 丹皮 桃仁 郁金 新绛 甘草 牛膝 白芍
诒按: 审证用药,巧力兼到。拟再加青皮、桑皮、紫苏、山栀、
瓦楞子壳。
邓评:咳难左眠,本在难治之例,现此方药,想病机末至深竭耳。
柳师所加,亦宜于肝体未伤之时。
孙评:柳氏所加,似太烦复。
胁疼遇春即发,过之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝阳方张,而阴不能从,则其气有不达之处,故痛;夏秋冬肝气就衰,与阴适协,故不痛也。
阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草
鲍鱼汤代水
诒按:朴实说理,绝无躲闪。方用胶、芍,鲍鱼,滋肝配阳,亦觉妥贴易施。
邓评: 心思曲折,洞达病源,方案均有不易之理。
孙评:细阅方意,有痛则咯血之症。
风气乘虚入于肾络,
腰中痛引背胁。宜寄生汤补虚通络祛风。
生地 归身
黑大豆 独活 山药 白
蒺藜杜仲 炙草
桑寄生(
加丝瓜络、茜草根)
诒按:立方妥贴,层折俱到。
邓评:其痛引胁, 或者兼挟肝气,
可参合旋覆花汤以疏通肝络。
脉数、耳鸣、吐痰,天柱与腰膝酸痛,两足常冷。病属阴亏阳升。法当填补实下。 熟地 鹿角霜
菟丝子 山药
萸肉 杞子
龟板胶
邓评:此病属阴虚阳升,盖有不易之理,如杜仲、牛膝、牡蛎
之类,均在可用之例。
诸 窍 门
风热蓄于脑髓,发为鼻渊,五年不愈,此壅疾也。壅则宜通,不通则不治。(外用鱼脑石、冰片为末,吹用,本人见解)
犀角
苍耳子 黄芩 郁金 杏仁 芦根
诒按:既欲其通,
则辛夷、白芷,似不可少。
邓评:此病不越清之散之,绝不拘守咸法,是亦脱化功夫。
孙评:欲其通,则
细辛亦可用。
肺之络会于耳中,肺受风火,久而不清,窍与络俱为之闭,所以鼻塞不闻香臭,耳聋耳鸣不闻音声也。兹当清通肺气。
苍耳子 薄荷 桔梗 连翘 辛夷 黄芩 山栀 杏仁 甘草 木通
诒按:语云耳聋治肺,观此信然。
邓评: 当知耳聋耳鸣之不关肝肾虚者,绝少见也。
少阳之脉,循耳外,走耳中。是经有风火,则耳脓而
鸣。治宜清散。
薄荷 连翘 甘菊
芍药 黄芩
刺蒺藜 甘草 木通 (此方宜加柴胡、白芷、
天花粉)
诒按:案既老当,方亦清灵。
邓评:看病如此熟悉,有意到笔随之势。
孙评: 风火为患,必有肿痛;如不肿痛,已有虚象。 日久则
肝
肾阴虚,宜用六味、磁朱之类以滋养之。
肾虚齿痛,入暮则发,非风非火,清散无益。
加减八味丸 每服三钱盐花汤下
诒按:立方精到。
邓评,识见高超,直如老吏断狱。
孙评:齿痛属肾虚者,每挟肝阳上升,宜参入清肝之品,如
天冬、石斛之类。
脚 气 门
厥阴之邪,逆攻阳明,始为肿痛,继而腹疼,胸满呕
吐。此属脚气冲心,非小恙也。拟外台法冶之。
犀角 槟榔 茯苓 枳实 杏仁 橘红 半夏 木通 木瓜
(宜加生苡仁、升麻)
邓评: 能用古而不疑者,诚火候工深,胸有成竹。
孙评:槟榔导迟下行,最有巧思;色赤者可入连、柏之类。
再诊:半夏 木瓜 广皮 芦根 枳实 茯苓竹茹 枇杷叶
邓评:转方轻松,与前方意同而药异。
诒按:脚气一证,前人归入类
伤寒中:必憎寒壮热,病与伤寒相似,甚则有冲心之患,敢谓之重证。外台有大犀角汤及风引汤,后人有鸡呜散等方,均为专治脚气之重剂。乃今时所谓脚气者,则以脚膝酸软而肿者,谓之湿脚气,不肿者,谓之干脚气,专用
防己、木瓜、牛膝、薏米等风湿之药治之。与前人所称者,大相径庭。学者不可不辨。
孙讦:
前人之法,及今时所治,如有精义,兼参可也,学者不可偏废。 遗 精 门
遗精无梦,小劳即发,饥不能食,食多即胀,面白唇热,小便黄赤。此睥家湿热,流入肾中为遗滑,不当徒用补涩之药;恐积热日增,致滋他族。(此脾湿之证也)
萆薢 砂仁 茯苓 牡蛎 白术 黄柏 炙草 山药 生地 猪苓
诒按:此等证,早服补涩,每多愈服愈甚者。先生此案,可谓大声疾呼。
邓评:认题清楚,立方熨贴。非若近世之医,或因遗精无梦而峻用补涩, 或以湿热内留而专事通利,凡其弊与此病适相同也。
孙评:此人必身强色苍,今因病而面白耳。
再诊;眼药后遗滑已止,唇热不除,脾家尚有余热故也。
前方去砂仁黄柏 加川连
苦参 诒按:唇热属脾。
邓评: 循理用药,自能应手,加减亦中肯綮。
少阴为三阴之枢,内司启闭,虚则失其常矣。法宜填补少阴;或通或塞,皆非其治。
六味丸去泽泻 加菟丝子 沙苑 杞子
诒按:此补肾之乎剂,可以常服无弊。
邓评: 重在补而不重在塞,可谓至理至情。
孙评:填补之法,似宜从叶氏有情之品。(不可,宜平补)
遗精伤肾,气不收摄,入夜卧著,气冲上膈,腹胀呼吸不通,竟夕危坐,足跗浮肿清冷,小便渐少。此本实先拨,枝将败矣,难治之证也。(此重证,元气不固,用桂枝加龙骨、牡蛎、乌梅、山萸肉、五味子、柴胡(少用)、沉香,本人评)
都气丸 加牛膝
肉桂 诒按:此阴阳两损,气不摄纳之重证,舍此竟无良法,然亦未能必效也。
邓评:本虚而病重,至此难为力矣。 区区丸药,乌能有济,且恐不得下咽耳。
阴亏阳动,内热梦泄。(用中成药知柏地黄丸用盐水送服也可)
六味丸 加黄柏 砂仁
诒按:六味合封髓法也,亦妥贴易施。
邓评: 肾虚湿热,当用此法为准。
小 便 门
两尺软弱,根本不固;小便浑浊,病在肾脏;久久不愈,则成下消。
六味丸 加天冬 麦冬 杞子 五味子
诒按:方法稳切。
邓评:小便浑浊,
绝不犯分利治法,惟凭之于脉耳。 孙评:此症必小便频而且数。
形伟体丰,脉得小缓。凡阳气发泄之人,外似有余,内实不足,水谷之气,不得阳运,酿湿下注,而为浊病,已三四年矣。气坠宜升阳为法,非比少壮阴火自灼之病。
菟丝子 茴香 车前子
韭子 蒺藜 茯苓
覆盆子 蛇床子 黄鱼骨捣丸每服五钱
诒按:此证当以脾土为主。 但与温养下元, 尚非洁源清流之道。
又按,此与相火下注者不同,故用药如是。
邓评:老年体丰,温药以通补,尚合题旨。
菟丝子、韭子、茴香,为升阳之味。骨字或是胶字之误。蒺藜 即是沙苑子。
孙评: 因水谷酿湿,故柳云宜以脾土为主。然形丰者必肥白而非花黑也。
相火下注者用封髓法。
烦劳四十余天,心阳自亢,肾水暗伤,阳坠入阴,故溲数
便血,不觉管窒痛痹,实与淋证不同。其中虽不无湿热,而寝食安然。不必渗泄利湿,宜宁心阳`益肾阴,宣通肾气以和之。
熟地炭 人参 霍石斛 丹皮 泽泻 茯苓
远志
柏子仁 湖
莲肉 诒按:此治本之方,由其论病亲切,故立方自稳。
邓评:随其因,就其证,合推其源, 自无遁情。方内如细生
地、元武板,尚可参入。
孙评:宁心阳,熟地宜易生地。
泄 泻 门
恼怒伤中,湿热乘之,脾气不运,水谷并趋大肠,而为泄;腹中微疼,脉窒不和,治在中焦。
藿梗 川朴 神曲 泽泻 茯苓 陈皮
扁豆 木瓜
诒按:此方妙在木瓜一味,兼能疏肝。须知此意,乃识立方选药之妙。
又按:案中脉窒句,不甚明了。
邓评:方实轻灵可喜。
脉窒即是涩滞之意。但何不竟云脉涩为直捷了当!
痢 疾 门
暑湿外侵经络则为疟,内动肠藏则为痢,而所恃以攘外安内者,则在胃气。故宜和补之法,勿用攻削之剂,恐邪气乘虚,尽入于里也。(当归、白芍、槟榔、枳壳、木香、郁金、扁豆、山药、莲肉、香薷、茯苓,本人见解)
诒按:案语殊妙,惜此方之佚也。
邓评:疟痢并作,宜和养胃气,为至要之言。拟升阳
益胃汤以补其缺。
孙评:根本深谭,入理妙论。
喻西昌用人参
败毒散,正因此也。
大 便 门
气郁不行,津枯不泽,饮食少,大便难,形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。
生地 当归 桃仁 红花 枳壳 麻仁 甘草 杏仁
诒按:此气阻液枯之证,拟加鲜首乌。
邓评:仲景虽有脉涩可下之例,究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之,却胜于原方,以其流利不滞也。
孙评:鲜首乌或鲜
苁蓉,均是养液润下妙品。
大便闭结,水液旁流,便通则液止矣。
大承气汤加甘草
诒按;据吴鞠通之论,用调胃承气法为稳。
邓评:加甘草以缓之极妙。
孙评:此证必大腹硬满,按之或痛;若不硬满者,即无燥矢闭结,不可用承气。
再诊:
前方加当归 白芍
邓评:想其营分亦伤,故加归、芍以养之。
三诊:改用制军加浔桂厚朴
邓评:三诊想因旁流挟湿,非温不化。
下血后,大便燥闭不爽,继而自利,白滑胶粘,日数十行,形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通,以温下法。
生茅术 制军 熟附子 厚朴
诒按:自利胶滑,有因燥矢不行,气迫于肠,而脂膏自下者。
当专行燥矢,兼养肠液,未可概以湿论也。
邓评:苟系燥矢而利胶粘,其粪仍燥结。据继而自利白滑胶
粘,当有湿积。方极周到。
孙评:此又是一格,学者务宜细考虚实,病而腹满痛者,亦
可参用此法,以下寒湿之积,利出白滑胶粘为验。
脾约者,津液约束不行,不饥不大便。备尝诸药,中气大困。仿古人以食治之法。
黑芝麻杜苏子二味煎浓汁如饴,服三五日,即服人乳一杯,炖温入姜汁二匙。
诒按:此无法之法也。良工心苦矣。
邓评:中气既已大困,似宜醒运中枢以致开阔,
如归芍六君与枳术丸之类,二法均可取用。 孙注:华用康先生遇一伏暑后不饥不食,大便燥闭,如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两,漂淡,合五仁汤、梨汁等而愈者,想系初起过投苦燥,脾阳愈旺而胃阴益伤,故用叶氏养胃阴之法,与此正同。
便血,不独责虚,亦当责湿,所以滋补无功,而疏利获益也。兹足痿无力,其湿不但在脾,又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。
萆薢 薏仁 白术 石斛 牛膝 生姜
诒按:案语明确,方亦简当。
邓评:便血责湿,当亦恒见,诚阅历有得之言。如但在脾,立法犹易,并及于肾,则较难秉笔也。兹就足痿无力,尚未可断定及肾。立方固甚简当,拟去生姜,增炮姜、砂仁、归身;如果已及于肾,黑地黄丸亦可用也。
孙评:便血属虚者,
黄土汤、
归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分,
徐氏又有痔血宜清之说,不可不考。
泻痢便血,五年不愈,色黄心悸,肢体无力。此病始于脾阳不振,继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。
人参 白术 附子 炙草 熟地 阿胶
伏龙肝 黄芩
诒按:此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。
邓评:用古合度,此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病,阴 阳两伤,而小便时清时黄者,极可借用此法,盖此病亦类虚黄。
鼻痒心辣,大便下血,形瘦,脉小而数,已经数年。
黄芩 阿胶 白芍 炙草
诒按:此阴虚而有伏热之证,方特精简。
邓评:此方系
黄芩汤加阿胶。用古能化,有得心应手之趣。
孙评:
心辣,是热伏于营见证。
外 疡 门 肝经液聚气凝,为项间痰核。病虽在外,其本在内。
切不可攻,攻之则愈甚矣。
首乌 象贝 白芍 牛膝 甘草 牡蛎粉 归身 生地 丹皮(
宜加黄药子一味)
诒按:议论平和,立方清稳。
牡蛎粉一味,可以化痰消坚。 邓评:虚体患此,诚不可攻。斯法极王道精当,学者宜取法焉。
疡证以能食为要。兹先和养胃气。
石斛 茯苓 益智仁
谷芽 木瓜广皮
诒按:案语片言居要,惟用药嫌少力量。
邓评:柳师所评极是。
脉虚细数,阴不足也。鼠漏未愈,热在大肠。
六味丸加杞子 天冬 龟板 黄柏 知母 五味子
诒按:此肛门漏也,名为鼠漏,未知所本。脉证已属损象, 故以滋补肝肾为主。
邓评:方颇切实,专治虚在阴者宜之。
大都因俗名偷粪鼠成漏,故名鼠漏。
孙注:肛门痈俗名偷粪鼠,故云鼠漏也。妇 人 门
脾虚生湿,气为之滞,血为之不守。此与血热经多者不同。
白术 泽泻 白芍 广皮 炙草 茯苓
牛角腮灰 川芎
诒按:认证既的,药亦丝丝入筘。
邓评:
此与归脾汤题旨似同而异者。
腹满、足肿、泄泻。此属胎水,得之脾虚有湿。 白术 茯苓 泽泻 广皮 厚朴 川芎
苏叶 姜皮 黄芩
诒按:方案俱老当。
邓评:胎水之正法。
孙评:既云胎水,川芎动血,似属不宜,
易白芍觉切。 胎前喘咳肿满,是脾湿不行,上侵于肺,手足太阴病也。治在去湿下气。
茯苓 陈皮 白芍 泽泻 厚朴 当归
苏梗 杏仁
诒按:方颇灵动,再加紫菀、枇杷叶何如?
邓评:方论均的当。
紫菀、枇杷叶,兼可入肺之营络散邪。
孙评:喘咳去当归之辛温,易枳实、炒白术之化湿下气何如?
产后恶露不行,小腹作痛,渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先,水渍于后。宜兼治血水,如甘遂、大黄之例。
紫菀 茯苓 桃仁 牛膝 青皮 杏仁 山
楂肉 小川朴 延胡
诒按:用其例而易其药,因原方太峻也。
孙评:桂枝似乎必用之品,再可增荆
芥穗炭、细香附二味。
再诊:瘀血不下,走而上逆。急宜以法引而下之,否则冲逆成厥矣。
归身 滑石
蒲黄 通草 牛膝
瞿麦 五灵脂 赤芍
邓评:心灵手敏,随机应变,迭经四诊,绝不拘泥置之,活泼泼地,非庸工所能及也。
三诊:膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。
大黄 青皮 炙草 丹皮 桃仁 赤芍 归身
又丸方:牛膝一两 赤芍 延胡 蒲黄 五灵脂 川芎
桂心 桃仁各五钱 归尾丹皮各八钱
邓评:改用丸药缓导,想其病势已减。
诒按:迭换四方,一层深一层,次序秩然,恰与病机宛转相赴。
胎前病子肿,产后四日即大泄,泄已一笑而厥,不省 人事,及厥回神清,而左胁前后痛满,至今三月余矣。形瘦,脉虚,食少,少腹满,足肿,小便不利。此脾病传心,心不受邪,即传之于肝,肝受病而更传之于脾也。此为五脏相贼,与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进,而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。
白术 木瓜 广皮 椒目 茯苓 白芍
诒按:此等证情,非胸中有古书者,不能道只字。
邓评:
是病吃紧肝脾两经,而能宛转道达,诫属老手之笔。 孙评:白芍用桂木同炒何如?