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基础知识-:【原 创】薛东庆: 医案评议
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
【原  创】 医案评议
作         者:薛东庆
发表时间:2007/6/22 19:20
   
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评选静香楼医案下卷(本人据网上的资料整理,另加本人评议)
  
长洲尤  怡在泾著
  
伏  气  门
  肝阴素亏,温邪扰之,发为痉病,神昏骱齿,瘛疯不定。法当滋养肝阴,以荣筋脉,清涤痰热,以安神明者也。若能应手,尚可无虑。
  羊角  茯神  钩藤  贝母  阿胶  鲜菖蒲竹沥
  诒按:此证若表邪未解,当去阿胶,加小生地鲜生地
  又按:此系伏气发温之证,与外感风温有内外之别。此证邪由少阴外发,溃入厥阴,故见证如此。羚羊角、钩藤,熄风清热,皆治标之品也。若图其本,当从阴分托邪,俾得外达三阳,再与随经清泄,乃奏全功。病原治法,详载《温热逢原》中,兹不赘述。
  邓评:阿胶不宜,拟换细生地、玄参
  揭明其义,极为确凿。想尤氏于伏气温病,犹未了然耶。
  热伤津液,脉细口干,难治。(重证)
  芦根  知母  川斛  蔗浆  细生地  麦冬甘草  梨汁
  诒按:此存阴泄热之正法,所云难治,想因脉细之故。
  邓评:  口干仅为津液受伤,脉细则其元气亦弱,故云难治。
  热不止,头痛不已,紫斑锦纹,咽痛。表里邪盛,最为重证。
  犀角  豆豉  赤芍  玄参  牛蒡  丹皮  黄芩 甘草
  诒按:当加鲜生地。
  邓评:头痛不已,由肝胆之阳火太升,宜稍重养阴和阳。
  再诊:去豆豉  丹皮  加桔梗  鲜生地  射干
  邓评:桔梗恐有碍头痛。(此论不妥)
  热病,十二日不解,舌绛口干,胸满气促,邪火为
患,亦已甚矣。宜景岳玉女煎,清热而存阴,否则神识昏
冒矣。
  鲜生地  石膏  麦冬  知母  竹叶   甘草
  诒按:此气血两燔之治法。
  邓评:胸满气促,得无有痰浊内阻乎。
  热病,四日不汗,而舌黄、腹中痛、下利,宜先里而后
表;不尔,恐发狂也。
  大黄  柴胡  枳实  厚朴  赤芍
  诒按:先里后表,因里证已急,于病机固当如是。
  邓评:  既无寒热往来,何以大黄与柴胡并用,殆恐其邪气因
下而陷乎。
  舌干脉数,汗为热隔,虽发之亦不得,惟宜甘寒养液。
虽不发汗,汗当自出,然必足温,而后热退乃吉。
  青蒿  知母  芦根  生地  蔗浆  竹叶
  诒按:养液以为作汗之源,是治温要旨。
  邓评:正虚邪郁,亦是伏温症一种乎。拟加豆豉、玄参、
茆根。
  孙评:足冷阴已损失,舌干津亦耗伤,不发汗挽回亦不易,
故云必足温而后热退乃吉也。
  
外  感  门
  头面肿痛,此风邪上盛,宜辛凉解散。
  荆芥  杏仁  桔梗  牛蒡  薄荷  甘草  马勃  苍耳子(上方宜加桑叶.菊花.蔓荆子,本人意思)
  邓评:风挟火邪,宜参降火之品,如玄参、银、翘之属。
  风温挟痰,留滞上焦,辛凉解散,原为合法,时至自解,不足忧也。
  牛蒡  连翘  薄荷  川贝 豆豉  杏仁  桔梗 葱白
  诒按:此风温初起之方。
  邓评:宜增瓜萎、郁金,兼化痰热。
  风温郁于肺胃,咳而胸满,痰多胁下痛,脉数口干。(经方小陷胸汤加桔梗、生甘草、鱼腥草)
  芦根  薏米  瓜蒌  甘草  杏仁  红花  仁贝母
  诒按:桃仁、红花,因胁痛而用之,以和血络也。若邪郁可加豉、蒡,口干可加翘、芩。
  邓评:证情恐成肺。再合泻白散增鲜沙参,更觉着力。
  脉右大,舌黄不渴,呕吐粘痰,神躁语言不清,身热不解。此劳倦内伤,更感湿温之邪,须防变端。
厚朴    茯苓  滑石  陈皮  竹叶  蔻仁 菖蒲 根汁(宜增佩兰甘蔗汁、黄连,本人见解)
  诒按:此温邪而挟湿者,湿热上蒙,故证情如是,比方可以为法。
  邓评:脉右大舌黄,知肺胃受热;不渴,知复多痰湿。用药甚轻,而识见甚高。川连,何不加用,此为莫解。
  孙评:湿甚于温,湿痹清阳之候。

湿  病  门
  脐中时有湿液腥臭,按脉素大。此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热,宜加减用之。
六味丸山药  加黄柏  萆薢  女贞子  车前
诒按:六味治肾间湿热,前人曾有此论,借以治脐中流液,恰合病机。
  邓评:较六味原方为得力,诚可法可师之作。
  
疟  疾  门
  暑风成疟,恶心胸满,和解则愈小柴胡汤原方去党参增、青蒿、半夏,即可,不必下方。
  半夏  黄芩  茯苓  知母  厚朴  陈皮  竹叶生姜
  诒按:小柴胡法之和解,和其表里两坟之邪也;此之和解,和其湿热两混之邪也。姜、夏、朴、广,去其湿也;芩、知、竹叶,清其热也,  两意兼用,故亦云和解也。
  又按:此湿热并重者,故清燥兼用。此与下条皆暑湿内伏,发为时疟之病。苦辛宣泄,最为合法。若拘拘子疟疾之成方,概用柴胡、鳖甲则误矣。
  邓评:暑湿风邪乘于脾胃,亦宜和解为法,但与和解少阳用小柴胡者周乎不同,方中竹叶、生姜二味,极灵权妙。
  暑风相搏,发为时疟,胸满作哕,汗不至足。邪气尚未清解。当以苦辛温法治之。
  藿香  半夏  杏仁  通草  厚朴  广皮  竹叶
  诒按:此湿重于热者,故用药稍偏温燥。
  邓评;见证系痰湿阻遏胃气所致。观方内杏仁、通草,殆肺
气亦共宣降,要之不越和解之法。
  孙评:点清时疟,自然小柴胡之不合明矣。
  疟发而上下血溢,责之中虚,而邪又扰之也。血去既多,疟邪尚炽,中原之扰,犹未已也,谁能必其血之不复来耶。谨按古法,中虚血脱之证,从无独任血药之理。而疟病经久,亦必固其中气。兹拟理中一法,止血在是,止疟亦在是,惟高明裁之。
  人参  白术  炮姜  炙草
  诒按:识见老确,议论精切。所立理中一法,诚属血脱益气,固中止血之要药。惟愚意所欲商者,疟来而上下血溢,必因疟疾之热,扰及血络而然。于理中法内,参用安营清络之意,似乎更为周到。且标本兼顾,于立方正意,亦不相刺谬也。
  邓评:柳师所评极是。拟加川连、归身之属,至丹皮炭、荆芥炭亦可权宜辅用。
  孙评:邪扰未已,则柳氏亦甚合派。安营清络,如丹皮、白芍之类。
  三疟,是邪伏阴分而发,非和解可愈。久发不止,补剂必兼升阳,引伏邪至阳分乃愈。
人参  归身  鹿角胶  杞子  鹿茸  附子  茯苓沙苑
诒按:阴疟本有此法,而不能概用此法,须相题为之。(此虚证也,扶正法。)
邓评:得元有精滑之症乎。然脉必缓小者为宜,即见数象,亦必无力。
  孙评:必须疟发于夜,寒重热轻,且腰软足痿等症,方可用此。
  三阴疟多有邪伏不解者,痰凝不化者,邪滞血络者,中下两伤者,阳气大伤,阴寒内侵者,治法多端,故云须相题为之。
  疟病方已,遂得脾约,脾约未已,又增厥疼。心腹时满时减,或得身热汗出,则疼满立止。明系疟邪内陷于太阴阳明之间,是必邪气仍从少阳外达,则不治疼而疼自止,不治胀而胀自消矣。(六君子汤吴萸竹茹。桑叶。白芍。藿梗。豆豉。栀子。本人意见,供参考)
  诒按:论病已得要领,惜方佚未见。
  邓评:拟用小柴胡合二陈、枳术,并参金铃子散。
  疟后,胁下积癖作疼,夜热口干溺赤。阴虚邪伏。宜鳖甲煎。
  鳖甲  白芍  青皮  丹皮  首乌  柴胡  知母  炙草(加入青蒿,更好。本人意见)
  诒按:此邪伏阴分之治法。  当归亦可加入;
  邓评:此与三一案宜升阳者,不啻霄壤之殊。
  疟后,胁下积痞不消,下连少腹作胀。此肝邪也。当以法疏利之。(经方柴胡桂枝干姜汤加当归、茜草。也可,本人评)
  人参  柴胡  青皮  桃仁  茯苓  半夏  甘草 牡蛎  黄芩  生姜
  诒按:此小柴胡法也。加青皮以疏肝,桃仁以和瘀,牡蛎以软坚,用意可云周到。惟少腹作胀,乃肝邪下陷之证。若再加川栋子、归尾延胡,似更完密。
  邓评:疟母以此法缓消,极称妥善。想其不用仲圣之鳖甲煎丸者,良以中虚作张故也。再合金铃子散亦未尝不可。
  疟止复发,汗多作呕,中气虚逆,宜益阳明。
  半夏  茯苓  广皮  人参  石斛  芦根  姜汁
  邓评:观其方意,胃中必多痰热。
  再诊:寒热已止,汗呕并减。宜和养营卫。
  人参  桂枝  石斛  广皮  归身  炙草  麦冬   白芍(石斛价格不菲,用沙参代之也可,本人意见)
  诒按:此膏梁虚体治法,两方俱清稳熨帖。
  邓评:痰热已退,营卫益觉其虚,故转方专养营卫。

黄  疸  门
  面黑目黄,脉数而微,足寒至膝,皮肤爪甲不仁。其病深入少阴,而其邪则仍白酒湿得之及女劳也。(此重证,本人意从补肾祛瘀法立方)
  肾气丸
  诒按:此证载在《金匮》,近于《爱庐医案》中,见一方甚佳。
此病兼有瘀血,不但湿也。  肾气丸能否见效,尚未可定。
  邓评:此病肾阳固虚,营卫自乏,而湿热瘀血亦必相兼。此方似嫌专顾其虚,未能祛邪。
  孙评:疸有瘀血黑者,理可相通,又增一解。
  面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。
  桂枝  黄芪  白芍  茯苓  生姜  炙草  大枣
  诒按:案明药当。
  邓评:  如此认证,便觉了无疑义。引用古方,亦自确切不泛。
  孙评:仲景法,黄芪建中汤
  湿停热聚,上逆则咽嗌不利,外见则身目为黄,下注则溺赤而痛。
  茵陈  厚朴  豆豉  木通  猪苓  橘红  茯苓   黑栀(用经方小柴胡汤加茵陈、车前草、桔梗、当归。赤小豆也可,本人议。)
  诒按:论病能一线穿成,用药自丝丝入筘。
  又按:咽嗌不利,可加桔梗,前胡之类。
  邓评:此湿热蒸yin,阳黄也。方却轻灵无弊。
  
痹  气  门
胸背为阳之分,痹着不通,当通其阳,盖阳不外行而郁于中,则内反热而外反寒。通阳必以辛温,而辛温又碍于脏气,拟辛润通肺以代之。
紫菀三两煎汤
诒按:此巧法也。特未知效否若何?
邓评:此似《金匮》所论之胸痹证,瓜萎薤白半夏之属,能通阳而不碍脏气,屏除不用,何以故耶?或者独任此味,曾已试验。
  湿邪郁遏,阳气不宣,外寒里热,胸满溺赤。宜开达上焦。(从三仁汤意立方可)
  紫菀  桔梗  郁金  白蔻  枳壳  杏仁  贝母   甘草
  诒按:此治肺痹之正法。   
  邓评:此热郁于内,肺气不宣,故但宜轻开上焦,未便因外寒而投姜、桂热药。
  气窒不散,便闭喘急,不能偃卧,猝难消散也。
  紫菀  葶苈  厚朴  杏仁  橘红  郁金  枳壳
  诒按:此证较前更急,兼有便闭,故用药从中焦泄降。
  邓评;此必是体实脉实者,故可峻用开导。盖有识自能有胆。
  再诊:大黄  厚朴  槟榔  枳壳  杏仁
  诒按:轻剂不效,故更与通腑以泄肺。
  邓评:  因邪已化热,故转方改用寒下。
  胸中为阳之位,阳气不布,则窒而不通。宜温通,不
宜清宣,愈开则愈窒矣。
  桂枝  茯苓  干姜  炙草  益智仁
  诒按:再参入开痹之品,如杏、菀、橘、桔等,似更灵动。
  邓评:清阳之所,纯为寒饮闭窒,自非温通,不足以开其痹。
  孙评:杏、菀、橘、桔,即所云愈开愈窒者。
  食入,则胸背痞塞作胀,噫气不舒。此阳气不通。宜辛通之法。
  草蔻仁  半夏  桂枝  茯苓  干姜  炙草
  诒按:此证亦与胸痹相似。   
  邓评:饮阻气郁,阳络易窒,辛通固所必需,如木香砂仁
畅中气之品,还宜参入。

脘  腹  痛  门
蛔厥心痛,痛则呕吐酸水,手足厥冷。宜辛苦酸冶之。
  川连  桂枝    归身  延胡  乌梅  川椒  茯苓  川栋子  炮姜
  诒按:此乌梅丸法也。
  邓评:方与证合。惟蛔厥确据,尚有心下苦热,痛则攻触有
形见端,或唇舌面色变现不定,盖随蛔之动静故也。
  此肾厥也。心疼背胀,引及腰中。议用许学士香茸丸。
  鹿茸  杞子  沙苑  茴香  麝香
  诒按:寒袭于肾,而气上逆,故用温养。胀及腰背者,督阳不
用也。鹿茸温通督脉,麝香开泄浊阴,故以主为君。
  邓评:拟参旋覆花汤以通营络。
  孙评:  气自脐下上逆面厥,故名肾厥;四肢寒冷,故用温养,背重于胸,故用茸、麝。
  脉弦小腹痛,食后胃脘痛,上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥阴、和阳明。(痛泻要方加栀子、丹皮、枳壳、桔梗,本人方意)
  川栋子  木通  茯苓  甘草  石斛  木瓜
  诒按:拟加延胡,山栀仁。
  邓评:  病因食后面作,是胃气被遏而不畅,与得食则缓者有虚实之异,鼓此方务取琉泄。
  孙评:肝火乘胃,由于痛时上至咽嗌故也,故须加黑栀以清肝火。
  心腹痛,脉弦,色青,是肝病也。(从脉、色入手)
  川栋子  归身  茯苓  石斛  延胡  木瓜
  诒按:立方稳合。
  邓评:认证着实,不颇搜索,惟方内宜佐辛通.

瘕  癖  门
  脐下积块,扪之则热,病者自宫,前后二阴,俱觉热痛,其为热结可知。况自来之病,皆出于肝耶。鄙见非泄厥阴,不能获效。
  龙荟丸五十粒酒下
  邓评:苦寒宣泄厥阴,恰合病机,且方内有麝香,能搜络散块。
  孙评:病情属热,真谛在前后二阴热痛一句。
  络病瘀痹,左胁板实,前年用虫蚁,通血升降开发已效,伹胸皖似是有形,按之微痛。前药太峻,兹用两调气血,以缓法图之。
  醋炒延胡  姜黄  阿魏  桃仁  生香附  麝香归须  为末蜜丸每服二钱
  诒按:承前方来,虽曰两调气血,而仍以疏瘀为主。
  邓评:此亦采取从前方,凡遇瘀血结块,宜效用之。
  孙评:因板实有形,故用虫蚁搜血。比方略退一层,故云缓法也。
  脉虚数,色白不泽。左胁有块杯大,大便小便自利。病在肝家,营血不和,此为虚中有实,补必兼通。
  白术  归身  炙草  白芍  生地  茯苓  琥珀    广皮  桃仁  红花  沉香  郁金
  诒桉;方治亲切不肤。
  邓评:古人论治块有初中末三法,此即中途之治,但似可加用人参。
  时病食复,至今不知饥饱,大便不爽,右胁之旁,虚里天枢,隐隐有形。此阳明胃络循行之所,多暖气不化,并不烦渴,岂是攻消急驱实热之证耶。拟用丹溪泄木安上法。
  小温中丸  如半月后有效仍以前法
  诒按:此中焦湿积阻结之证。
  邓评:想有痰饮阻于胃络,亦可借用胸痹治法。
左胁积块,日以益大,按之则痛,食入不安。凡痞结之处,必有阳火郁伏于中,故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药,清之开之。然非易事也。
  川连  枳实  香附  川芎  神曲  茯苓  青皮赤芍
  诒按:胁块有形益大,则营络必窒,似宜荣通乃效。
  邓评:凡积块系时久体虚者,极难奏绩。
  方药稳切,再参用金铃子散可也。
  孙评:似可参入归须、金铃子散之类。
大腹右有形为聚,脉大,食入即作胀,治在六腑。
  白术  茯苓  广皮  生香附汁  三棱  厚朴  草果  山楂
  诒按:方以疏通气分为主。
  邓评:  既云脉大,何不加川连、枳实?
  心下高突,延及左胁有形,渐加腹胀。思正月暴寒,口鼻吸受冷气,入胃络膜原,清阳不用,浊阴凝阻,胃气重伤,有单腹之累,殊非小恙。
  厚朴  草果  半夏  千姜  茯苓  荜拨
  另苏合香丸一粒化服。
  诒按:寒邪闭于营络,放用温通,方中可加桂枝尖。
  邓评;高突有形,似宜兼通营络。
  
肿  胀  门
  脉迟胃冷,腹胀,气攻胸胁,恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。
  干姜  益智仁  半夏  厚朴  神曲  槟榔  川椒  茯苓
  诒按:此温中调气法也。
  邓评:此缘中寒木郁,于温中方内,宜增白芍、金铃子、木瓜以平调其肝木。再槟榔一味,不识何所取用。
  孙评;因恶心泄泻,故认定中宫着想。
  命门阳衰,脾失温养,不克健运,食入辄胀,法当温补下焦。
  肾气丸去桂  加沉香  椒目
  诒按:此补火生土之法。
  邓评书此单腹之渐也,丸方加减可法。
  湿热内陷太阴而成胀。
  茅术  川柏    厚朴    陈皮  桑皮  木通   泽泻  大腹皮  草果仁
  诒按:此专治脾土湿热,古方小温中丸亦可服。
  邓评:此症苔必腻浊,溺必短少,系湿热实症,故用斯法。
  孙评:湿中生热,故术、柏并用。
  脉微迟,左胁宿痞,腹渐胀大,便溏溺少。此是浊阴上攻,当与通阳。
  熟附子  远志  椒目  小茴香  泽泻  茯苓
  诒按:此温通治胀之正法。
  邓评:此乃中虚湿热,兼有肝气内乘,方内附子易干姜为稳;远志不知从何取义?拟增白术、金铃子、青皮。
  脾气本弱,而更受木克,克则益弱矣,由是脾健失职食入不消,遂生胀满;脾愈弱则肝愈强,时时攻逆,上下有声。半载之疾,年逾六旬,非旦夕可图也。
人参  茯苓  川楝子  楂核  甘草  木瓜  白芍  吴萸  橘核
诒按:此肝脾两治,而偏重于肝者,以其不特胀满,而兼有攻逆之证也。
  邓评:案语辨理明晰,方意虚实兼到。
  孙评:宜微佐气分之药,如厚朴、广皮之类。
  脉弦中满,病在肝脾。
  人参  吴萸  木瓜  厚朴  广皮  半夏
  诒按:此肝牌两治之正法。立方精简可法。
  邓评:脉弦者,人参不如白术为妥善。
右关独大而搏指,知病在中焦,饮食不化,痞闷时痛,积年不愈,喉间自觉热气上冲,  口干作苦,舌苔白燥。此脾家积热郁湿。当以泻黄法治之。
  茅术  葛根  茯苓  石膏  藿香  木香
  诒按:此痞满门中不常见之证,存之以备一格。
  邓评:右关独大,是亦有肝木之火乘于中上也,盖不独积热使然。方法背谬,惟石膏究属不及川连为合度。
  孙评:舌苔白燥,故用泻黄;若舌苔厚燥、便闭,可用承气。
脉证合参,乃气结在上,津不运行,蒸变浊痰,由无形渐变有形。徐之才谓轻可去实,非胶固阴药所宜。
  白蔻  薏仁  杏仁  厚朴  枇杷叶汁  绛香汁
  诒按:此方具有轻,清、灵三字之妙。
  邓评:此病滋补阴药必已误服多矣,故立论如是。
  劳郁交伤,营卫不和,胸中满痛,时有寒热。与六yin外感不同。治宜和养气血。
  逍遥散
  诒按:再增枳、朴等宽中之品,则更周到矣。
  邓评:病虽非外感,而肝经亦有伏邪郁火。方法颇合,再增枳、朴理气,则更善矢。
  孙评:因有寒热,故用柴胡。
  脾以健运为职,心下痞不能食,食则满闷,脾失其职矣。但健运之品,迂缓无功,宜以补泻升降法治之。
  人参  干姜  半夏  茯苓  川连  枳实  陈皮   生姜
  诒按:此方仿泻心法加味。
  邓评书此补泻并用,苦泄辛开之法。升降二字,尚属强搭。
  孙评:补泻升降,可佐健运之职,是至理,并是创格。
胁下素有痞气,时时冲逆;今见中满,气攻作痛,吞酸呕吐,能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁也。病久气弱,不任攻达;而病气久郁,亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之,痛定食进,方许万全。
  半夏    广皮  川栋子  橘核  茯苓  青皮  炙甘草  木瓜
  诒按:审察病机,至为精细,立方亦周到熨帖。
  邓评: 既有吞酸见证,故虽虚而不能补养矣。
  不得已而立一乎调郁气之方,亦限于时局如此。
  孙评:议论透彻。
  胃阳衰惫,气阻痰凝,中脘不快,食下则胀。宜辛温之品治之。
  草果仁  厚朴  茯苓  半夏  甘草  槟榔
  诒按:此湿痰阻遏中宫之证。
  邓评:据此方药,想胃阳虽衰犹可。
热结气闭,腹胀便难。
  厚朴  杏仁  滑石  黄芩  大腹皮  茯苓皮 木通 
  诒按:此运中兼泄热法也。
  邓评:宜加枳壳、蒌皮,兼通大便。
  孙评: 二症似乎相同,一则阳衰宜温,一则化热宜清。然温不用桂、附,非下焦阳衰也:  热不用连、军,非结闭之甚也,同中有异,宜细参之。
  腹胀、面浮、跗肿,食不下,欲呕。脾虚受湿,健运失常。非轻证也。
  茅术  茯苓  广皮  桑皮  木通  厚朴  泽泻  半夏  猪苓
  诒按:此运中利湿法也。
  邓评:跗肿一证,大都系乎阳虚。方内似少通阳之品。
  面黑,目黄,腹满,足肿,囊肿。湿热壅滞,从脾及肾,病深难治。
  苍术  制军  厚朴  陈皮  木通  茵陈  猪苓 椒目  泽泻
  诒按:邪机壅滞,正气已伤,故云难治。
  邓评书此等病明知正气已伤,亦只得以驱导为法,为背城借
一之计。
  孙评:急泻其壅滞,以存其正,或可挽回。此则正气未致大
伤者之法,另是一格。
  卧则喘息有音,此肿胀,乃气壅于上。宜用古人开鬼门之法,以治肺通表。
  麻黄  杏仁  薏仁  甘草
  诒按:此兼喘逆,故专治肺。
  邓评:此系仲景成法,为的对之方。即使正气稍伤,仅以麻黄换苏子可也。
  风湿相搏,面浮腹满足肿,大小便不利。
  杏仁  苏子  厚朴  陈皮  猪苓  大腹皮姜皮  木通
  诒按:此表里两通法也。
  邓评:  病似风水,  立方不拘仲景成法,想因病势稍轻,或以
正气受伤,贵乎随机应变者也。
肿胀之病,而二便如常,肢冷气喘。是非行气逐水之法所能愈者矣。当用肾气丸,行阳化水。然亦剧病也。
  肾气丸
  诒按:此病阳衰气窒,不治之证也。
  邓评:  病为肾虚阳衰无疑,宜投以大剂煎药,或可挽回重病也。
  
头  痛  门
  火升,头痛,耳鸣,心下痞满,饭后即发。此阳明少阳二经痰火交郁,得食气而滋甚,与阴虚火炎不同。先与清理,继以补降。
  竹茹  茯苓  橘红  炙草  半夏  羚羊角  石斛  嫩钩藤钩
  诒按:案语分析病机,极其圆到。惟立方似末恰合,阳明药少,宜加知母、枳实
  邓评:  能指出病之关键处,便为好手。
  此病苟痞满而兼阴虚者,良亦棘手难治。
  孙评:  痰火交郁,放宜清降而不宜补摄,是一定之层次。
  头痛偏左,耳重听,目不明,脉寸大尺小。风火在上,姑为清解。
  羚羊角  生地  甘草  菊花  丹皮  石决明  连翘    薄荷
  诒按:此内风而兼外感者。散清散兼施。   
  邓评:  确系风火太升,故用药如此切实。
  孙评:宜参入桑叶、蔓荆、钩藤之类。
  风热上甚,头痛不已。如鸟巢高巅,宜射而去之。
  制军  犀角  川芎  细茶
  诒按:  此虽前人成法,  而选药颇精筒。据此则大黄当用酒炒,以使之上行。
  邓评:此等方具见学博才高。宜射而去之者,因有川芎引而上之也。拟再加天麻防风佐之为引。
  孙评;宜参酒洗蝎尾之类。据此则头上必有高凸之形。
肢体诸痛门
  风邪中入经络,从肩膊至项强痛,舌干唇紫而肿,痛处如针刺之状。此是内挟肝火,不宜过用温散,惟宜养阴熄肝火而已。
  羚羊角  细生地  甘菊  黄芩  钩藤  秦艽   丹皮
  诒按:因唇紫舌干,故知内挟肝火。方中黄芩,不若山栀为当。   
  邓评:痛如针刺之状,知是内挟肝火。审病之诀,可谓熟极。
所用细生地、钩藤,皆能清络中之热。
  孙评:肩项强痛,本是寒入经络之象,宜从温散多惟内挟肝火,舌干唇紫者,里热为重,宜从里治。
  项背痛如刀割。治宜养血通络。
  桂枝  钩藤  白芍  知母  羚羊角  阿胶  炙草  生地
  诒按:拟去知母,加归须,刺蒺丝瓜络。
  邓评:此属血虚风邪,方药恰合题旨。
  柳师加减,更为贴切。
  身半以上,痛引肩臂,风湿在于太阴之分,行动则气促不舒,胸肤高起,治在经络。
  大活络丹
  诒按:拟用旋覆新绛汤送下。
  邓评:  指迷茯苓丸似亦与此证相合。
  孙评:  肩臂痛,药中须加片姜黄、野桑枝引之。
睥肾寒湿下注,右膝肿痛,而色不赤,其脉当迟缓而小促,食少辄口区,  中气之衰,亦已甚矣。此当以和养中气为要,肿痛姑置勿论。盖未有中气不复,而膝得愈者也。
  人参    半夏  木瓜  炒秔米  茯苓  广皮   益智仁
  诒按:议论明通。
  邓评:此乃水鹤膝风之证状。所谓和养中气,实即所以治肿
痛也;但不拘拘乎肿痛常例,吴萸似可加入。
  孙评:  究宜加引入下部之味,牛膝、秦艽之类
  背脊为督脉所过之处,风冷乘之,脉不得通,则恶寒而痛。法宜通阳。
  鹿角霜  白芍  炙草  桂枝  归身  半夏  生姜    南枣
  诒按:方中半夏无所取义。拟再加杜仲狗脊以通阳。
  邓评:分经辨络既明,自能头头是道。
  方内用半夏、生姜,疑有痰饮走入故耶。柳师加味极妙。
  孙评:可加羌活独活以温散祛风。
  身痛偏左。血不足,风乘之也。
  半夏  秦艽  归身  广皮  茯苓  丹参  川断炙草
  诒按:案只一二句,却有筒逸之致。
  邓评:  观方药不特有风,且多抉痰饮。盖案取筒净,言风而痰亦该之矣。
  孙评:祛风之剂嫌少。
  久咳胁痛,不能左侧。病在肝,逆在肺,得之情志,难
以骤驱。治法不当求肺,而当求肝。
  旋覆花  丹皮  桃仁  郁金  新绛  甘草 牛膝    白芍
  诒按:  审证用药,巧力兼到。拟再加青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。
  邓评:咳难左眠,本在难治之例,现此方药,想病机末至深竭耳。
  柳师所加,亦宜于肝体未伤之时。
  孙评:柳氏所加,似太烦复。
  胁疼遇春即发,过之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝阳方张,而阴不能从,则其气有不达之处,故痛;夏秋冬肝气就衰,与阴适协,故不痛也。
  阿胶    白芍  茯苓  丹皮  茜草  炙草
  鲍鱼汤代水
  诒按:朴实说理,绝无躲闪。方用胶、芍,鲍鱼,滋肝配阳,亦觉妥贴易施。
  邓评:  心思曲折,洞达病源,方案均有不易之理。
  孙评:细阅方意,有痛则咯血之症。
  风气乘虚入于肾络,腰中痛引背胁。宜寄生汤补虚通络祛风。
  生地  归身  黑大豆  独活  山药  白蒺藜杜仲  炙草  桑寄生丝瓜络、茜草根)
  诒按:立方妥贴,层折俱到。
  邓评:其痛引胁,  或者兼挟肝气,  可参合旋覆花汤以疏通肝络。
  脉数、耳鸣、吐痰,天柱与腰膝酸痛,两足常冷。病属阴亏阳升。法当填补实下。
  熟地    鹿角霜  菟丝子  山药  萸肉  杞子  板胶
  邓评:此病属阴虚阳升,盖有不易之理,如杜仲、牛膝、牡蛎
之类,均在可用之例。
  
诸  窍  门
  风热蓄于脑髓,发为鼻渊,五年不愈,此壅疾也。壅则宜通,不通则不治。
(外用鱼脑石冰片为末,吹用,本人见解)
  犀角  苍耳子  黄芩  郁金  杏仁  芦根
  诒按:既欲其通,辛夷白芷,似不可少。
  邓评:此病不越清之散之,绝不拘守咸法,是亦脱化功夫。
  孙评:欲其通,则细辛亦可用。
  肺之络会于耳中,肺受风火,久而不清,窍与络俱为之闭,所以鼻塞不闻香臭,耳聋耳鸣不闻音声也。兹当清通肺气。
  苍耳子  薄荷  桔梗  连翘  辛夷  黄芩  山栀  杏仁    甘草  木通
  诒按:语云耳聋治肺,观此信然。
  邓评:  当知耳聋耳鸣之不关肝肾虚者,绝少见也。
  少阳之脉,循耳外,走耳中。是经有风火,则耳脓而
鸣。治宜清散。
  薄荷  连翘  甘菊  芍药  黄芩  刺蒺藜 甘草  木通  (此方宜加柴胡、白芷、天花粉)
  诒按:案既老当,方亦清灵。
  邓评:看病如此熟悉,有意到笔随之势。
  孙评:  风火为患,必有肿痛;如不肿痛,已有虚象。  日久则
肾阴虚,宜用六味、磁朱之类以滋养之。
  肾虚齿痛,入暮则发,非风非火,清散无益。
  加减八味丸  每服三钱盐花汤下
  诒按:立方精到。
  邓评,识见高超,直如老吏断狱。
  孙评:齿痛属肾虚者,每挟肝阳上升,宜参入清肝之品,如
天冬、石斛之类。
  
脚  气  门
  厥阴之邪,逆攻阳明,始为肿痛,继而腹疼,胸满呕
吐。此属脚气冲心,非小恙也。拟外台法冶之。
  犀角  槟榔  茯苓  枳实  杏仁  橘红  半夏 木通  木瓜(宜加生苡仁、升麻)
  邓评:  能用古而不疑者,诚火候工深,胸有成竹。
  孙评:槟榔导迟下行,最有巧思;色赤者可入连、柏之类。
  再诊:半夏  木瓜  广皮  芦根  枳实  茯苓竹茹  枇杷叶
  邓评:转方轻松,与前方意同而药异。
  诒按:脚气一证,前人归入类伤寒中:必憎寒壮热,病与伤寒相似,甚则有冲心之患,敢谓之重证。外台有大犀角汤及风引汤,后人有鸡呜散等方,均为专治脚气之重剂。乃今时所谓脚气者,则以脚膝酸软而肿者,谓之湿脚气,不肿者,谓之干脚气,专用防己、木瓜、牛膝、薏米等风湿之药治之。与前人所称者,大相径庭。学者不可不辨。
  孙讦:前人之法,及今时所治,如有精义,兼参可也,学者不可偏废。   

遗  精  门
  遗精无梦,小劳即发,饥不能食,食多即胀,面白唇热,小便黄赤。此睥家湿热,流入肾中为遗滑,不当徒用补涩之药;恐积热日增,致滋他族。(此脾湿之证也)
  萆薢  砂仁  茯苓  牡蛎  白术  黄柏  炙草 山药  生地  猪苓
  诒按:此等证,早服补涩,每多愈服愈甚者。先生此案,可谓大声疾呼。
  邓评:认题清楚,立方熨贴。非若近世之医,或因遗精无梦而峻用补涩,  或以湿热内留而专事通利,凡其弊与此病适相同也。
  孙评:此人必身强色苍,今因病而面白耳。
  再诊;眼药后遗滑已止,唇热不除,脾家尚有余热故也。
  前方去砂仁黄柏  加川连 苦参
  诒按:唇热属脾。
  邓评:  循理用药,自能应手,加减亦中肯綮。
  少阴为三阴之枢,内司启闭,虚则失其常矣。法宜填补少阴;或通或塞,皆非其治。
  六味丸去泽泻  加菟丝子  沙苑  杞子
  诒按:此补肾之乎剂,可以常服无弊。
  邓评:  重在补而不重在塞,可谓至理至情。
  孙评:填补之法,似宜从叶氏有情之品。(不可,宜平补)
  遗精伤肾,气不收摄,入夜卧著,气冲上膈,腹胀呼吸不通,竟夕危坐,足跗浮肿清冷,小便渐少。此本实先拨,枝将败矣,难治之证也。(此重证,元气不固,用桂枝加龙骨、牡蛎、乌梅、山萸肉、五味子、柴胡(少用)、沉香,本人评)
  都气丸  加牛膝  肉桂
  诒按:此阴阳两损,气不摄纳之重证,舍此竟无良法,然亦未能必效也。
  邓评:本虚而病重,至此难为力矣。  区区丸药,乌能有济,且恐不得下咽耳。
  阴亏阳动,内热梦泄。(用中成药知柏地黄丸用盐水送服也可)
  六味丸  加黄柏  砂仁
  诒按:六味合封髓法也,亦妥贴易施。
  邓评:  肾虚湿热,当用此法为准。
  
小  便  门
  两尺软弱,根本不固;小便浑浊,病在肾脏;久久不愈,则成下消。
  六味丸  加天冬  麦冬  杞子  五味子
  诒按:方法稳切。
  邓评:小便浑浊,绝不犯分利治法,惟凭之于脉耳。   
  孙评:此症必小便频而且数。
  形伟体丰,脉得小缓。凡阳气发泄之人,外似有余,内实不足,水谷之气,不得阳运,酿湿下注,而为浊病,已三四年矣。气坠宜升阳为法,非比少壮阴火自灼之病。
  菟丝子  茴香    车前子  韭子  蒺藜  茯苓 覆盆子  蛇床子  黄鱼骨捣丸每服五钱
  诒按:此证当以脾土为主。  但与温养下元,  尚非洁源清流之道。
  又按,此与相火下注者不同,故用药如是。
  邓评:老年体丰,温药以通补,尚合题旨。
  菟丝子、韭子、茴香,为升阳之味。骨字或是胶字之误。蒺藜 即是沙苑子。
  孙评:  因水谷酿湿,故柳云宜以脾土为主。然形丰者必肥白而非花黑也。
相火下注者用封髓法。
  烦劳四十余天,心阳自亢,肾水暗伤,阳坠入阴,故溲数便血,不觉管窒痛痹,实与淋证不同。其中虽不无湿热,而寝食安然。不必渗泄利湿,宜宁心阳`益肾阴,宣通肾气以和之。
  熟地炭  人参    霍石斛  丹皮  泽泻  茯苓
  远志    柏子仁  湖莲肉
  诒按:此治本之方,由其论病亲切,故立方自稳。
  邓评:随其因,就其证,合推其源,  自无遁情。方内如细生
地、元武板,尚可参入。
  孙评:宁心阳,熟地宜易生地。
  
泄  泻  门
  恼怒伤中,湿热乘之,脾气不运,水谷并趋大肠,而为泄;腹中微疼,脉窒不和,治在中焦。
  藿梗  川朴  神曲  泽泻  茯苓  陈皮  扁豆  木瓜
  诒按:此方妙在木瓜一味,兼能疏肝。须知此意,乃识立方选药之妙。
  又按:案中脉窒句,不甚明了。
  邓评:方实轻灵可喜。
  脉窒即是涩滞之意。但何不竟云脉涩为直捷了当!痢  疾  门
  暑湿外侵经络则为疟,内动肠藏则为痢,而所恃以攘外安内者,则在胃气。故宜和补之法,勿用攻削之剂,恐邪气乘虚,尽入于里也。
(当归、白芍、槟榔、枳壳、木香、郁金、扁豆、山药、莲肉、香薷、茯苓,本人见解)
  诒按:案语殊妙,惜此方之佚也。
  邓评:疟痢并作,宜和养胃气,为至要之言。拟升阳益胃汤
以补其缺。
  孙评:根本深谭,入理妙论。
  喻西昌用人参败毒散,正因此也。
  
大  便  门
气郁不行,津枯不泽,饮食少,大便难,形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。
生地  当归  桃仁 红花 枳壳  麻仁  甘草 杏仁
诒按:此气阻液枯之证,拟加鲜首乌。
邓评:仲景虽有脉涩可下之例,究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之,却胜于原方,以其流利不滞也。
  孙评:鲜首乌或鲜苁蓉,均是养液润下妙品。
  大便闭结,水液旁流,便通则液止矣。
  大承气汤加甘草
  诒按;据吴鞠通之论,用调胃承气法为稳。
  邓评:加甘草以缓之极妙。
  孙评:此证必大腹硬满,按之或痛;若不硬满者,即无燥矢闭结,不可用承气。
  再诊:前方加当归  白芍
  邓评:想其营分亦伤,故加归、芍以养之。
  三诊:改用制军加浔桂厚朴
  邓评:三诊想因旁流挟湿,非温不化。
  下血后,大便燥闭不爽,继而自利,白滑胶粘,日数十行,形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通,以温下法。
  生茅术  制军  熟附子  厚朴
  诒按:自利胶滑,有因燥矢不行,气迫于肠,而脂膏自下者。
当专行燥矢,兼养肠液,未可概以湿论也。
  邓评:苟系燥矢而利胶粘,其粪仍燥结。据继而自利白滑胶
粘,当有湿积。方极周到。
  孙评:此又是一格,学者务宜细考虚实,病而腹满痛者,亦
可参用此法,以下寒湿之积,利出白滑胶粘为验。
  脾约者,津液约束不行,不饥不大便。备尝诸药,中气大困。仿古人以食治之法。
黑芝麻杜苏子二味煎浓汁如饴,服三五日,即服人乳一杯,炖温入姜汁二匙。
  诒按:此无法之法也。良工心苦矣。
  邓评:中气既已大困,似宜醒运中枢以致开阔,如归芍六君与枳术丸之类,二法均可取用。
  孙注:华用康先生遇一伏暑后不饥不食,大便燥闭,如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两,漂淡,合五仁汤、梨汁等而愈者,想系初起过投苦燥,脾阳愈旺而胃阴益伤,故用叶氏养胃阴之法,与此正同。
  便血,不独责虚,亦当责湿,所以滋补无功,而疏利获益也。兹足痿无力,其湿不但在脾,又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。
  萆薢 薏仁  白术  石斛         牛膝  生姜
  诒按:案语明确,方亦简当。
  邓评:便血责湿,当亦恒见,诚阅历有得之言。如但在脾,立法犹易,并及于肾,则较难秉笔也。兹就足痿无力,尚未可断定及肾。立方固甚简当,拟去生姜,增炮姜、砂仁、归身;如果已及于肾,黑地黄丸亦可用也。
  孙评:便血属虚者,黄土汤归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分,徐氏又有血宜清之说,不可不考。
  泻痢便血,五年不愈,色黄心悸,肢体无力。此病始于脾阳不振,继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。
  人参    白术  附子  炙草  熟地  阿胶      伏龙肝 黄芩
  诒按:此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。
  邓评:用古合度,此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病,阴 阳两伤,而小便时清时黄者,极可借用此法,盖此病亦类虚黄。
  鼻痒心辣,大便下血,形瘦,脉小而数,已经数年。
  黄芩     阿胶  白芍  炙草
  诒按:此阴虚而有伏热之证,方特精简。
  邓评:此方系黄芩汤加阿胶。用古能化,有得心应手之趣。
  孙评:心辣,是热伏于营见证。
  
外  疡  门
  肝经液聚气凝,为项间痰核。病虽在外,其本在内。
切不可攻,攻之则愈甚矣。
  首乌  象贝  白芍  牛膝  甘草  牡蛎粉  归身  生地  丹皮(宜加黄药子一味)
  诒按:议论平和,立方清稳。牡蛎粉一味,可以化痰消坚。
  邓评:虚体患此,诚不可攻。斯法极王道精当,学者宜取法焉。
  疡证以能食为要。兹先和养胃气。
  石斛  茯苓  益智仁  谷芽  木瓜广皮
  诒按:案语片言居要,惟用药嫌少力量。
  邓评:柳师所评极是。
  脉虚细数,阴不足也。鼠漏未愈,热在大肠。
  六味丸加杞子  天冬  龟板  黄柏  知母  五味子
  诒按:此肛门漏也,名为鼠漏,未知所本。脉证已属损象, 故以滋补肝肾为主。
  邓评:方颇切实,专治虚在阴者宜之。
  大都因俗名偷粪鼠成漏,故名鼠漏。
  孙注:肛门痈俗名偷粪鼠,故云鼠漏也。妇  人  门
脾虚生湿,气为之滞,血为之不守。此与血热经多者不同。
  白术  泽泻  白芍  广皮  炙草  茯苓  牛角腮灰    川芎
  诒按:认证既的,药亦丝丝入筘。
  邓评:此与归脾汤题旨似同而异者。
  腹满、足肿、泄泻。此属胎水,得之脾虚有湿。
  白术  茯苓  泽泻  广皮  厚朴  川芎  苏叶 姜皮 黄芩
  诒按:方案俱老当。
  邓评:胎水之正法。
  孙评:既云胎水,川芎动血,似属不宜,易白芍觉切。
  胎前喘咳肿满,是脾湿不行,上侵于肺,手足太阴病也。治在去湿下气。
  茯苓  陈皮  白芍  泽泻  厚朴  当归  苏梗
  杏仁
  诒按:方颇灵动,再加紫菀、枇杷叶何如?
  邓评:方论均的当。
  紫菀、枇杷叶,兼可入肺之营络散邪。
  孙评:喘咳去当归之辛温,易枳实、炒白术之化湿下气何如?
  产后恶露不行,小腹作痛,渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先,水渍于后。宜兼治血水,如甘遂、大黄之例。
  紫菀    茯苓    桃仁  牛膝  青皮  杏仁  山楂肉  小川朴  延胡
  诒按:用其例而易其药,因原方太峻也。
  孙评:桂枝似乎必用之品,再可增荆芥穗炭、细香附二味。
再诊:瘀血不下,走而上逆。急宜以法引而下之,否则冲逆成厥矣。
  归身    滑石  蒲黄  通草  牛膝  瞿麦    灵脂 赤芍
  邓评:心灵手敏,随机应变,迭经四诊,绝不拘泥置之,活泼泼地,非庸工所能及也。
  三诊:膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。
  大黄  青皮  炙草 丹皮  桃仁 赤芍  归身
  又丸方:牛膝一两 赤芍  延胡  蒲黄  五灵脂  川芎    桂心  桃仁各五钱    归尾丹皮各八钱
  邓评:改用丸药缓导,想其病势已减。
  诒按:迭换四方,一层深一层,次序秩然,恰与病机宛转相赴。
  胎前病子肿,产后四日即大泄,泄已一笑而厥,不省 人事,及厥回神清,而左胁前后痛满,至今三月余矣。形瘦,脉虚,食少,少腹满,足肿,小便不利。此脾病传心,心不受邪,即传之于肝,肝受病而更传之于脾也。此为五脏相贼,与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进,而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。
  白术  木瓜  广皮       椒目  茯苓  白芍
  诒按:此等证情,非胸中有古书者,不能道只字。
  邓评:是病吃紧肝脾两经,而能宛转道达,诫属老手之笔。
  孙评:白芍用桂木同炒何如?

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