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经方读书社:张家礼教授讲座——学用《金匮》方临床治验体会
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张家礼教授讲座——学用《金匮》方临床治验体会



学用《金匮》方临床治验体会

授课人

成都中医药大学   张家礼

一、抓主症,审病机
(主要矛盾及主要矛盾方面——辨治面瘫案)
1.小续命汤

1972年,余在成都中医学院附院(四道街)门诊,一小伙子携一女青年求治。男曰:“我们刚从西昌乘火车到成都,途中因开窗受风,她病了,我则平安无事。”视其女口向左边歪斜,自述恶风寒,无汗,头痛,望其舌苔白滑,舌质淡胖,切脉弦而缓。断为阳气不足,风寒中经之面瘫,用温经复阳,扶正祛风散寒法。
处方:  桂枝12g制附片15g(先煎)  川芎12g  麻黄12g  党参15g  白芍12g  防风12g  杏仁12g  黄芩10g  防己12g   炙甘草3g。
  2剂。此方乃《金匮要略》附方《古今录验》续命汤之化裁。三天后复诊谓面瘫痊愈。
2.甘麦大枣汤案
1985年9月,余在四川广安县中医院带习,诊治一患儿(4岁)。其母代诉:半月以来,小儿或哭或笑之际,口与双眼均向右歪斜,平时则面容端正无异样,曾服中药未效。望患儿面色淡白少华,舌苔薄白尚有津,舌质淡红、舌体胖,诊脉弦而缓。乃断为面瘫(阵发性),属《金匮》“风中于络”(阳明少阳)并兼心脾两虚,治当祛风活络、补益心脾、条畅枢机。
处方:僵蚕6g  全蝎6g   蜈蚣2条  炙甘草3g   小麦10g   大枣6g   泡参6g   黄芩6g 法夏6g  2剂。
三天后患儿之母笑逐颜开,谓药后患儿哭笑时口眼再不歪斜,求方巩固,余曰:“效不更方”,嘱原方复进两剂。
二.既识病,又辨证
1.泽泻汤加味治眩晕耳鸣耳聋案 
 广安县某女教师,年近50。自述患高血压病已10余年,舒张压13.3kpa(100mmHg),曾服用不少如天麻龙胆草、夏枯草菊花之类的清热平肝药,效亦不佳,乃求治于余。症见头晕闷重且目眩,舌苔水滑,舌体大而胖嫩,切脉弦而缓。忆及《金匮》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,遂重用泽泻60g
白术30g以利水健脾,合二陈汤温化痰饮。药后2剂,复诊时患者欣然谓曰:“服药多年,从未感到如此头目清爽”。
2.泽泻汤加味治疗感冒后耳鸣耳聋案
苏某,女,70岁,1999年3月12日初诊。
主诉:左耳鸣2月,耳聋加重1周,伴胸闷,耳门按痛,耳内阻塞感1天。
现病史:患者素有轻微耳鸣,于1周前感冒后,发现左耳鸣明显加重,并见耳聋。经服夏桑菊冲剂、抗生素后,感冒症状虽有缓解,但仍左耳鸣如蝉,耳聋。且伴胸闷,耳门按痛,耳内阻塞感。微有咳嗽、鼻塞,头部闷重。舌淡边尖有瘀点,苔白滑,脉细弦。查体可见耳鼓膜轻度充血,鼻粘膜充血,下鼻甲肿大,有粘鼻涕。

诊断:耳鸣、耳聋(风寒未尽,水饮闭窍)
 治则:温阳化饮,行气开窍
 方药:泽泻汤加味  泽泻30g   白术40g   石菖蒲15g 辛荑12g 柴胡12g 川芎12g   蜂房20g   云苓30g 丹参30g   响铃草30g
 治疗经过:服上方2剂后,患者顿觉耳鸣、耳聋已去大半。效不更方,原方再进2剂后收功。末用调补肝肾之品而痊愈。
三.明辨虚实
1.麻杏甘石汤加味案
1985年10月,四川广安县中医院何院长介绍一男孩,11岁,患遗尿5年,曾投六味地黄汤、缩泉丸之类无效。余诊其脉象洪数有力,望其舌质红、苔薄白乏津,患者又兼纳呆食少,思饮凉水,小便色黄,时有咳嗽稠痰。四诊合参,断为郁热在肺,兼胃肾阴虚,乃用清肺热,滋胃肾,开上固下法,以麻杏甘石汤加味治之。 
处方:  麻黄6g   杏仁6g   生石膏20g   生甘草3g 北沙参15g 生谷芽20g  石斛10g 生地15g  玄参10g。嘱服2剂。
复诊时,患者母亲说:“服药后,白天解小便次数明显增多,计约10次,晚上仅解2次,已不尿床了”。嘱再进原方巩固之
2.知柏地黄汤加味
1985年9月,余在四川广安县中医院诊治一女生(13岁),因自感羞涩,其母代诉谓每天夜间遗尿已达6年,曾到成都某医院用针灸治疗一月,效果不显,又多次服用中西药物,耗费300多元,遗尿依然如故。余审其脉象,细弦而数,尺部更为明显,望其舌,质红而绛,苔薄黄少津,脉证合参,当为肾阴不足、热扰膀胱、摄纳失职所致,乃以知柏地黄汤加味治之。  
药用:知母10g 黄柏12g   生地20g   山茱萸12g 山药20g 茯苓12g 泽泻12g 丹皮12g 女贞子15g 旱莲草30g 益智仁20g
 桑螵蛸20g
 患者服完四剂后,竟不遗尿,复诊时,即处知柏地黄丸两瓶以巩固之。
四.通补兼施
猪苓汤加味治慢性前列腺炎
 胡某,男,39岁,四川省农科中心实验室副研究员。1984年9月,因副睾疼痛到某省级医院泌尿科就诊,确诊为慢性前列腺炎。曾用中药制剂“东风五号”肌注2个月,化验前列腺液白细胞(++)、红细胞(++),含有金黄色葡萄球菌,对各种抗菌素皆不敏感。1985年5月,曾到某院诊治,投以八正散清热泻火,利水通淋,效仍不显。7月1日,至成都中医学院附属医院求治于余。症见尿急尿频尿痛,色黄如茶,睾丸及右副睾隐痛,腰酸,舌苔黄腻,舌质红,舌体瘦小,脉细弦而数。  
诊断为血淋,为下焦湿热伤阴,拟滋阴清热,解毒通淋,佐以利气止痛,猪苓汤加味:
 猪苓12g   阿胶12g(烊化兑服)  泽泻12g 滑石15g  蒲公英20g 鱼腥草30g 赤芍20g  茯苓12g 黄柏15g  橘核12g
 荔枝核12g  生甘草3g。
 服药6剂,症状大减,持续服药30剂,复查前列腺液、小便常规均正常。患者大悦,曾赠锦旗致谢。
五.不可拘于“药理研究”小青龙汤降压平喘案
 单味麻黄中的麻黄碱能使心率加快,外周血管收缩,血压上升,作用类似肾上腺素,但较弱而持久,反复使用,可产生快速耐受性。故患高血压病或心脏病患者,禁忌用麻黄(参春华《经方应用与研究》)。1976年冬,余在全国中医研究班进修,曾观察治一60余岁男性高血压心脏病患者,症见恶寒发热,流清涕不止而鼻塞,头痛身痛,喘咳气促(兼肺气肿),吐大量清痰,苔白滑质偏淡,脉象浮紧而弦数。血压:舒张压14kpa(105mmHg)。
诊断为支饮咳喘,外寒内饮所致也,故应解表化饮,书小青龙汤原方一剂,其中麻黄12g。
 次日查房,测舒张压12.7kpa(95mmHg),诸症大减。日本汉医将小青龙汤用于急性肾炎初期,症见浮肿,血压偏高……(《日本汉方医学精华》)。总之,小青龙汤用之得当亦可降压,麻黄用于复方若对证并不升压。
六.舍脉从症
桂枝去芍药加麻辛附子汤治痛痹案

1992年,余在成都中医学院抚琴门诊部曾治某男(35岁)患痛痹,自述肘膝及四肢关节冷痛,但切其脉却洪数有力,观其舌苔黄厚而质甚红,问其喜恶则酷嗜辛辣厚味,乃舍脉舍舌从症,断为阳虚寒湿痹阻经脉之痛痹,投桂枝去芍药加麻辛附子汤原方6剂而痊愈。余思之再三,该患者舌苔虽黄厚但仍有津液,舌质红嫩,以及脉数,皆”真寒假热”之表象。
七.治急性病要有胆有识
大柴胡汤治少阳阳明腹痛(胰腺炎)案
陈某,女,47岁。1987年7月4日晚9时发病,病前因食少许卤肉、西瓜,当风受凉,恶心呕吐,剧烈腹痛腹胀,急送某院。呕吐物有红血球(+++),疑为”胃出血”,乃转送他院住院。查血清淀粉酶超过500单位,白细胞总数超过1万,确诊为“水肿型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”,且正向坏死型胰腺炎转化。准备手术,胃肠减压、输液输氧、抗菌消炎及导尿,但剧烈腹痛未能缓解,乃邀余会诊。  
当时(7月6日晚6时)病员已呈半昏睡状态,两目紧闭,以手轻触中上腹部,即皱眉呼叫疼痛,腹肌紧张,腹胀如鼓,按压两胁及全腹部,反跳痛明显,面色红赤,肌肤灼热(体温38.5℃),大便已三日未行,舌苔黄而厚腻,舌质红,切脉浮数弦滑有力。四诊合参,断为少阳阳明腹痛。病乃少阳邪热传入阳明之腑,食积成实,胆胃上逆,经腑郁塞所致,当用和解攻里法,泄里实而和少阳。
药用:柴胡12g 黄芩12g 法夏10g 枳实10g 酒军10g(后下)  银花20g  连翘12g 白芍12g  焦楂15g
 因其热结腹胀,故去原方中生姜、大枣,再加银花、连翘清热透邪,焦楂消磨肉积。余亲自煎药,将药液用注射针管打入鼻饲管内200ml,三小时后,即闻患者肠鸣音,并矢气,再隔半小时,即排出燥尿五、六枚,继泻腐臭大便约200cc,腹痛腹胀顿减,并解黄赤小便,体温遂降,呻吟渐停,神志清醒。后以原方出入调理,配合输液,一周后痊愈出院。
八.桂枝汤加味治荨麻疹案
 张某,女,52岁,1999年11月来成都中医药大学附属牛王庙门诊,诉常在邛崃县摩云山庄小溪边用冷水洗脸,面部时发荨麻疹,斑块色淡红,惟搔痒难忍,西医曾肌注维丁胶性钙,仍未控制,来诊时,舌苔白滑,舌质淡嫩,切脉沉细而涩,乃断为阳虚营卫不和、湿郁血瘀,投桂枝汤加味
桂枝12g 白芍15g 生姜12g   大枣12g 炙甘草3g蛇床子20g土茯苓30g  白鲜皮30g  红花6g。
九.误补致肿用五苓散加味案

1989年余在四川中江县血防站曾诊治一位3岁男孩,因高热抽搐,复发三次,其母以为阳气精血大亏,爱子心切,擅用胎盘粉内服,且用党参、当归炖精鲫鱼饮之,不料患儿服后次日即见头面浮肿,眼胞光亮,又兼流涕鼻塞,时见自汗盗汗,小便不畅,查小便未见蛋白,苔白而润,脉象濡缓乏力,盖小儿本稚阴稚阳之体,何堪峻补,致湿阻三焦,气化不利,表阳不固,又外感风寒,拟温阳化湿以消肿,兼固表止汗,疏散风寒。
 投五苓散合玉屏风散加味治之:
 桂枝6g   茯苓皮12g   泽泻6g   猪苓10g   白术6g 加皮12g   麻黄根12g   生黄芪10g  苏叶6g 防风6g 牡蛎15  薄荷3g(后下)   炙甘草3g
患儿服药l剂,诸症痊愈。
十.苓甘五味姜辛汤治声哑咳喘案

1991年11月24日,余在成都中医学院月城街门诊部治疗一年过六旬老妪,述声哑咳喘已一周,阅前医处方,乃麻杏甘石汤加胖大海、浙贝等清宣肺热之品,来诊时,除声哑咳喘气紧而外,尚呕清稀痰涎,舌苔白润,舌质不红,咽后壁微有充血,切脉弦,此乃支饮,为寒饮阻滞肺胃,痹塞声带所致,拟散寒化饮,温宣肺气,开音止咳。
投以苓甘五味姜辛半夏汤加味:
  茯苓20g 炙甘草6g 五味子l0g干姜12g 细辛l0g(后下)  法夏15g   麻绒l0g 木蝴蝶10g(后下)。
患者服药2剂,鼻血2次,声哑咳喘已愈。鼻衄者,血汗同源,寓通阳散寒之意也。
十一.薏苡附子败散加味治肠(阑尾脓肿)案

1989年9月,余在四川中江县血防站坐诊,曾治一农村妇女(50岁),自述右下腹疼痛已12天,至今胀痛不止,右腿酸软乏力,二便尚可,舌苔白厚,中带黄腻,舌质红,切脉弦数。阅前医曾用乌梅汤,无效。当即查血,白细胞26000,按其麦氏压痛区域濡软,《金匮》云:“肠痈之为病……腹皮急,按之濡,如肿状……脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。
薏苡附子败酱散加味,排脓消痈解毒,活血行瘀止痛,并振奋阳气。
 处方:
 薏苡仁30g 制附子12g(先煎l小时) 败酱草30g   丹皮12g  赤白芍各15g   红藤30g  枳实12g苇茎30g
 患者服用l剂后,二诊时复查白细胞降至15000,三诊时降为6400,基本痊愈,仍投原方巩固之。此案说明白细胞升高,提示有严重炎症时,在辨证处方中亦可活用附片。
十二.“热除必哕”用小半夏汤案
 《金匮》云:“黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之”。此为阴黄误治之变证,临证之际,百病皆然。
忆及1985年9月上旬,余在成都中医学院附属医院内科坐诊,一约20余岁女青年因患“慢性阑尾炎”,医生投以大黄牡丹汤合黄连解毒汤等苦寒解毒消炎凉血之剂,遂致三天来呃逆不止,就诊时,仍哕声频频,望其舌质淡胖,舌苔白润,脉象沉缓。
 乃《金匮》“热除必哕”证也,盖苦寒清下而胃阳大伤,致厥阴虚寒之气上逆。宗仲景意,投小半夏汤加味,温肝和胃,降逆止哕。
 处方:
 法夏20g  茯苓20g   生姜12g   旋复花12g   代赭石15g  丁香10g 吴茱萸10g 炙甘草3g
 患者服药2剂,呃逆顿失。
十三.活用经方,肾着汤消退黑苔案

1991年5月,余在成都中医学院附属抚琴门诊部坐诊,曾治一年近五旬妇女,自述一周前,因头昏目眩,精神疲乏,困倦嗜睡,以为肝肾阴虚,即购买杞菊地黄丸20支,连续服用1周,近日取镜观舌,竟见苔黑如墨汁所染,甚为惊讶,故前来就医。患者体形肥胖,除头目昏闷如前而外,又增脘胀纳呆,腰以下酸软沉重,小便自利。其舌苔白厚而润,中见黑色如墨汁所染,舌体胖嫩,舌质不红。
 忆及《金匮》有身体重、腰以下冷痛之肾着证,而本患者,实为肾着病证之变证也。盖患者脾阳不振,水湿上蔽清阳则头昏目眩,寒湿中阻则脘胀纳呆,湿注肾经则腰部沉重,故患者虽自服杞菊地黄丸而无效者,寒腻滋补肝肾,反可助长水湿上溢,致满舌黑苔,肾水本色外现也。故当温燥寒湿,培土制水,宣行阳气,投以甘姜苓术汤合平胃散
 炙甘草6g 干姜15g 茯苓30g   苍白术各15g   厚朴12g   陈皮12g2剂。
方用平胃散燥湿运脾,行气消胀,二术渗利腰部水湿;干姜温经散寒,重用茯苓以暖腰膝,引导水湿下行,炙甘草益脾和中。诸药合用,脾阳振奋,寒湿得去,黑苔自化。复诊时黑苔尽退,诸证全失。
十四.桂枝茯苓丸加味治腹痛(慢性盆腔炎)癥积(卵巢囊肿)不孕案
 患者张某,女,29岁,于1999年元月19日来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊,诉结婚五年未孕,曾在成都市一人民医院腹腔镜查:双输卵管及盆腔炎性充血,右繖可见囊肿0.8cm及0.5cm,结论:慢性盆腔炎,通关兰液无阻力,左卵巢4×2×1.5cm,右卵巢4.5×2.5×2cm。患者平时小腹刺痛,月经尚对期,血色赤,有少许瘀血块,头昏心烦,大便二日一行,小便黄,带下色黄,观舌苔薄黄少津,舌质红,切脉细弦,诊为腹痛癥积,乃阴虚兼肝郁血热夹瘀所致。
 拟滋阴疏肝,活血化瘀,佐以清热解郁,投二至丸、丹栀逍遥散金铃子散合方加减:
 柴胡15g 丹参30g   焦栀12g  白芍15g   当归12g   山药20g   女贞子20g   旱莲草30g   益母草30g   夏枯草30g 蒲公英30g 黄柏15g
   炒延胡15g 川楝子12g   生甘草3g。
 上方计服30剂。

5月30日复诊:头昏、腹痛大减,苔黄腻,舌尖赤,有针尖样瘀点,切脉细而涩,肝郁阴虚之证缓解,惟血瘀内结、湿热未除,乃针对癥积(卵巢囊肿),用桂枝茯苓丸加味,活血化瘀,消癥散结,清热利湿。  
处方:
 桂枝l0g 丹皮15g 茯苓15g   赤芍20g   仁12g  红花8g   丹参30g   海藻30g  昆布30g  蒲公英30g   益母草30g 夏枯草30g
上方计服30剂。

7月7日复查,宫内可见孕囊,妊娠小便试验阳性。超声波左侧附件2.8×1.9cm,右2.5×1.7cm。
患者于2000年3月底,顺产一男胎。
十五.甘草干姜汤治鼻衄案

1972年余在成都四道街门诊时,曾治愈一位15岁少年之鼻衄,来诊时面色   白光白,鼻腔内有血垢痕迹,并塞有纸团。自述鼻流血已两月之久,饿血血色素8g、血小板6万,观所服方剂,有用犀角地黄汤清热凉血者,有用《金匮》泻心汤(黄芩、黄连、大黄)泻火止血者。近两天流鼻血如注,惟用棉纱填塞,仅暂时有效。闻其声,语音低微,望其舌,苔白而滑,舌体淡嫩,切其脉,沉而细缓,乃脾肺气虚,阳不摄阴之鼻衄。
用补土生金、统阳摄阴、益气止血法治之,
甘草干姜汤加味:
  炙甘草10g   炮姜炭10g   党参20g 黄芪20g 当归10g 艾叶炭12g

 嘱服四剂,鼻衄即止,未再复发。
十六.见“炎”反散寒,麻黄附子细辛汤加味治慢性咽炎

1.寒凝痰阻络瘀
1989年,余治中江氮肥厂某女工,36岁,患慢性咽炎三年以上,查咽壁滤泡3个如绿豆大小,其色略红,但咽壁色白,自觉咽部梗阻,隐痛,常咯粘稠胶水样痰,时胸闷口和不干,苔白厚腻,舌体微胖嫩,脉弦紧,断为寒凝痰阻,血瘀络脉,拟散寒温阳,涤痰通络(化瘀)法。
处方:
 麻黄12g  制附子12g(先煎一小时)  细辛6g 桔梗12g 射干10g   桂枝12g   枳实12g 牙皂6g 蜈蚣2条  甲珠6g   法夏12g   瓜壳12g   生甘草3g
 服药2剂,自述咽痛梗阻减轻80%,粘痰渐少。嘱再服3剂,滤泡消减90%。
2.风寒湿兼痰结气滞

1990年2月9日,余在成都中医学院抚琴门诊治一65岁老妪,自述咽痛一月,时有痰滞咽喉,观咽壁布有滤泡但色不红,或见双肩疼痛,苔白厚而舌淡,脉尚和缓,初诊时按《金匮》“妇人咽中如有炙脔”证(梅核气)治疗,投半夏厚朴汤合橘枳姜汤(治胸中气塞者)治疗。复诊时谓已服2剂,其证如前,思之肩痛有寒湿,仅用顺气化痰,乃病重药轻之故。
处方:
  麻黄12g   制附子12g(先煎一小时)  细辛6g 桔梗12g   射干12g   全蝎3g   僵蚕6g  陈皮12g   生姜12g(先煎)  炙草3g
  仍服2剂,自述药后咽痛大减,方信“寒痹咽喉”之证,确当宣痹散寒之理。



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谢谢分享

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楼主介绍的两位《金匮》教授,陈氏较实在

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上面说错了,是张家礼比较实在

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黑苔平胃肾着

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好案!

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谢谢分享

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好医案!

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精彩

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谢谢分享

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好案,学习了

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感恩
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