第十一章  内分泌疾病

第一节  小儿内分泌系统的生理功能及特点

 小儿内分泌系统是由多部分组成的，其中包括经典的内分泌腺体如脑垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、胰腺的胰岛、肾上腺和性腺等；另一些内分泌细胞则分散存在于某些脏器中，或广泛分布于全身组织中，前者如肾素-血管紧张素、促胸腺生成素、促红细胞生成素、胃泌素、促胰液素等激素的分泌细胞和参与维生素D代谢的细胞等，后者如分泌前列腺素和各种生长因子的细胞等；此外，还有一些具有内分泌功能的神经细胞集中于下丘脑的视上核、室旁核、腹正中核及附近区域。

内分泌系统的主要生理功能是调节体液和物质代谢、脏器执业药师功能、生长发育、生殖与衰老等生理活动，维持人体内环境的相对稳定以适应复杂的体外变化。同时，人体的内分泌系统与神经、免疫系统有着紧密的联系，共同构成的网络系统以调控机体内各种脏器功能，使之保持协调稳定。

内分泌系统主要是通过激素和相关物质的作用，来促进和协调人体生长、发育、性成熟和生殖等生命过程。激素是内分泌系统调节机体生理代谢活动的化学信使，它们由各种内分泌细胞所合成、贮存和释放，在细胞之间传递信息。根据激素的化学本质，可以将其分为蛋白质(肽)和非蛋白质(脂溶性激素)两大类：前者包括了蛋白、肽和多肽类激素，如下丘脑和垂体所分泌的各种激素、胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素和降钙素等；后者则包括类固醇激素（孕酮、皮质类固醇、维生素D等)、氨基酸衍生物激素（5-羟色胺、多巴胺、甲状腺素等)和脂肪酸衍生物（前列腺素、血栓素等)等。经典的内分泌(endocrine)是指激素释放入血循环，并转运至相应的靶细胞发挥其生物学效应，它是与外分泌（将分泌物释放到体外或体腔中)相对而言的。现代广义的所谓内分泌概念则是指激素能以传统的内分泌方式起作用，也能以旁分泌、并列分泌、自分泌、腔分泌、胞内分泌、神经分泌和神经内分泌等方式发挥作用。在正常的生理状态时，内分泌系统中各内分泌激素之间，在下丘脑-垂体-靶腺轴反馈环的调节下，可通过协同或拮抗作用，在体内相互影响，形成动态平衡。

从胚胎形成直至青春发育期，整个机体都在不断地生长、发育、成熟，小儿的内分泌系统也处于不断的成熟和完善之中，内分泌系统的异常除影响小儿的代谢外，也会影响到小儿的生长发育、组织分化，可造成小儿机体形态、功能的改变及性发育的异常等。小儿时期内分泌疾病与成人期比较，有自己的特点。如甲状腺功能不足在成人引起粘液性水肿和生理功能低下，但在小儿更会影响生长发育，有些遗传因素造成的内分泌疾病出生后即存在生化代谢紊乱和激素功能障碍，如不能及早诊断和治疗，会严重影响体格和智能发育，造成残疾甚至夭折。

小儿内分泌疾病一般可分为六类：1.下丘脑-垂体疾病；2.甲状腺疾病；3.甲状旁腺疾病；4.肾上腺疾病；5.性腺疾病；6.儿童期糖尿病。其中，先天性甲状腺功能低下所致克汀病（呆小病)、甲状腺功能亢进、垂体发育不良造成的矮小症（垂体性侏儒)、先天性肾上腺皮质增生症、库兴氏综合征、糖尿病、性早熟等，是小儿时期常见的内分泌代谢疾病。

第二节  儿童期糖尿病

糖尿病(diabetes mellitus， DM) 是以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病。儿童期的糖尿病主要是指15岁以下发生的糖尿病。儿童原发性糖尿病主要分为三大类：①Ⅰ型糖尿病：是以胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌绝对缺乏所造成的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种糖尿病，且必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖型糖尿病，98%儿童期糖尿病属此型；②Ⅱ型糖尿病：是一种胰岛β细胞分泌胰岛素不足和（或)靶细胞对胰岛素不敏感所致的糖尿病，亦称非胰岛素依赖型糖尿病，在儿童期发病甚少，但由于近年www.med126.com来儿童肥胖症明显增加，于15岁以下发病者有增多趋势；③其他特殊类型糖尿病：如青少年成熟期发病型糖尿病（maturity-onsettype diabetes of young，MODY)，是一种常染色体显性的单基因遗传病，属非胰岛素依赖型糖尿病，儿童极为罕见。我国儿童糖尿病发病率约为0.56/10万左右，与日本等亚洲国家相近，显著低于欧美国家。地域分布以北方比较多见，学龄前期和青春期为发病高峰，婴幼儿发病者甚少，本节主要叙述Ⅰ型糖尿病。

糖尿病相当于中医“消渴”范畴。

【病因、病机及病理】

 1. 西医病因、病机及病理

（1)病因：糖尿病的发生与种族、地理环境、生活方式、饮食、感染等有关。近年来的最新研究表明，Ⅰ型糖尿病的发生与胰岛自身免疫、遗传易感性及环境因素密切相关。但确切的病因仍不十分清楚。

①自身免疫：据研究发现，导致胰岛β细胞破坏的过程涉及淋巴细胞、细胞因子、自由基等多个细胞免疫环节。免疫系统对自身组织的攻击无疑是发生Ⅰ型糖尿病的病理生理基础。

②遗传易感性：遗传因素在Ⅰ型糖尿病的发病过程中起着重要的作用。目前已知该病为多基因遗传病，有多个基因与糖尿病的遗传易感性有关。

③环境因素：与Ⅰ型糖尿病的关系最为复杂，难以肯定。全球性流行病学调查研究发现，糖尿病发病率的地区差异性可达数百倍。一般认为病毒感染（如风疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等)可能引起糖尿病；另外，牛乳蛋白也可作为Ⅰ型糖尿病体液和细胞免疫的靶抗原，其中酪蛋白为牛乳中的主要抗原片段，可致机体产生相应交叉抗体；牛乳中含有牛胰岛素也可引起机体免疫反应。

（2)发病机制

人体中有6种涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素，胰岛素是其中唯一促进能量储存的激素，其他5种在饥饿状态时都能促进能量释放，因而称为反调节激素。Ι型糖尿病患儿胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌不足或完全缺乏，是造成代谢失衡的主要原因。随着胰岛素分泌不足而反调节激素分泌增加则加剧了Ι型糖尿病的代谢紊乱。

正常人在摄食后血中胰岛素随着血糖增高而增加，它能促进葡萄糖、氨基酸和钾离子的膜转运；促进糖利用和蛋白质合成；促进肝、肌肉、脂肪组织储存多余的能量；抑制肝糖原和脂肪分解。在两餐之间（饥饿状态)，血中胰岛素浓度甚低，反调节激素增高，使机体动用葡萄糖以外的能源，将储存能量转变为释放能量。糖尿病患儿由于胰岛素分泌不足或缺如，葡萄糖的利用（进入细胞)量减少，而增高的胰高糖素、生长激素和皮质醇等却又促进肝脏糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，结果是血糖和细胞外液渗透压增高、细胞内液向细胞外液转移。当血糖浓度超过肾阈值（10mmol/L或180mg/dl)时，即产生糖尿，导致渗透性利尿，临床上可出现多尿症状，每日约丢失水分3～5L，钠、钾200～400mmol/L，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。作为代偿，患儿可呈现渴感增强、饮水增多；又因为组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食。胰岛素不足和反调节激素的增高也促进了脂肪分解，血中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，而过多的游离脂肪酸在进入肝脏后则在胰高糖素等生酮激素作用下加速氧化，导致乙酰乙酸、β—羟丁酸等酮体长期累积在各种体液中，形成酮症酸中毒。

上述血渗透压升高、水和电解质紊乱以及酮症酸中毒等代谢失常最终都造成中枢神经系统的功能损伤，甚至导致意识障碍或昏迷。

（3)病理：主要病理变化为胰岛β细胞数量明显减少，一般在临床发病早期即已有80%～90%β细胞遭受破坏，胰岛呈现纤维化和萎缩，且有大量淋巴细胞浸润。而分泌胰高糖素的α细胞和其他细胞则表现为相对增生现象。

2. 中医病因病机

中医认为糖尿病发病主要病机为阴虚为本，燥热为标。多由于感受外邪，饮食失节，情志失调，劳倦内伤等多种因素相互作用影响，导致燥热内盛，阴液亏耗。病变涉及上、中、下三焦，病位在肺、脾（胃)、肾。肺居上焦，为水之上源，输布津液，因燥热灼伤肺脏，肺津不布则口渴，津液不能敷布而直趋下行，清浊不分而直下膀胱，致小便频多或有膏脂而甜；脾胃同居中焦，为水谷之海，脾胃受燥热所伤，则消谷善饥而多食，胃火上炎而口渴多饮；久病脾虚，升降失职，精华与糟粕皆下趋而溺，致多溺而尿甜；肾居下焦，为水火之脏，肾气亏损，气化失常，难以蒸腾化气，固摄失权，致尿频量多。因此消渴一病，阴虚为本，燥热为标。若病久不愈，正气愈亏，则变证丛生。肺脾两虚则骨蒸劳热；肝肾阴亏则耳聋目翳；燥热内结，蕴毒成脓可发疮疡、痈疽；痰湿内阻，蒙蔽清窍而神识昏蒙。

【临床表现】 

Ⅰ型糖尿病起病较急，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹的诱发而起病，临床上一般可表现为多饮、多尿、多食和体重减轻，称之为“三多一少”。婴幼儿多饮多尿不易发现，但易发生脱水和酸中毒。学龄儿童亦有因夜间遗尿而就诊者。在病史较长的年长儿中，消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降表现明显。

临床约1/3以上的糖尿病患儿出现糖尿病酮症酸中毒，急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等为引发酮症酸中毒的常见诱因。初期表现为突然进食减少、恶心呕吐、腹痛，腿痛。继而迅速出现皮肤粘膜干燥，不规则深长呼吸，口中有酮味，严重者血压下降，嗜睡，甚至昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。血气分析显示不同程度代谢性酸中毒，血和尿中酮体明显增高。

病程较久的糖尿病患儿可因治疗不当，出现生长发育迟滞而身体矮小、肝脏肿大等并发症，后期可能出现糖尿病视网膜病、糖尿病肾病等微血管病变。

【实验室检查】

1．血液检查   ①血糖：增高，随机检测血糖可＞11.1mmol/L(200mg/dl)；空腹血糖≥6.7mmol/L（120mg/dl)。②血脂：血清胆固醇、甘油三酯均可明显增高；③血电解质：发生酮症酸中毒时血电解质紊乱，应测血Na⁺、K⁺、Cl^-、CO₂CP、血PH、血浆渗透压；④血酮体：酮症酸中毒时增高；⑤血常规检查：血白细胞可增高。

2．尿液检查  ①尿糖：当糖尿病患儿血糖超过肾阈值时，可出现尿糖阳性；②尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时可见尿酮体阳性；③尿微量白蛋白排泄率（UAE)：定量分析尿中白蛋白含量，以及时了解肾脏病变情况。

3．糖化血红蛋白(HbAl_c)  血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白。可以反映红细胞半寿期即60天内的血糖平均水平。正常人＜6%，未治疗患者常大于正常的2倍以上。糖尿病患儿血糖控制水平平均＜8.3mmol/L时，HbA_lc常＜7%为最理想的控制水平。

4．葡萄糖耐量试验  用于无明显症状、尿糖偶尔阳性，血糖正常或稍高的患儿。通常采用口服葡萄糖法：试验当日自0时起禁食，于清晨按1.75g/㎏口服（最大量不超过75g)，3～5分钟内服完；在口服前（0分钟)和口服后60、120及180分钟分别采血测血糖和胰岛素浓度。正常人0分钟血糖＜6.2mmol/L（110mg/dl)，口服葡萄糖后＜10.0mmol/L（180mg/dl)，糖尿病患儿120分钟血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl)，且血清胰岛素峰值亦低下。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断标准　儿童时期糖尿病诊断标准：①空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状；②随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；③糖耐量试验中2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。凡符合上述任何一条即可诊断为糖尿病。儿童Ⅰ型糖尿病一旦出现临床症状、尿糖阳性、空腹血糖达7.0 mmol/L以上和随机血糖在11.1mmol/L以上，一般不需做糖耐量试验就能确诊。

2．鉴别诊断

（1)其他还原糖尿症：尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使斑氏试液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。

（2)非糖尿病性葡萄糖尿症：如Fanconi综合征、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症或重症重金属中毒等患儿都可发生糖尿，主要依靠空腹血糖测定，必要时可进行糖耐量试验。

（3)婴儿暂时性糖尿病：多数在出生后6周内发病。表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状，血糖增高，尿糖和酮体阳性，可持续数周，经补液等一般处理，或给予少量胰岛素（1U/㎏)即可恢复。该类患儿病因不明，可能与患儿胰岛β细胞功能发育不够成熟有关，应进行葡萄糖耐量试验和长期随访。

（4)其他发生酸中毒、昏迷的疾病：如感染性休克、急腹症、重症肺炎和颅内感染等。

【治疗】

1．治疗原则 Ⅰ型糖尿病是终身的内分泌代谢性疾病，应采取胰岛素治疗为主的综合性治疗措施，同时配合饮食管理，适当运动和精神心理治疗。中医以清热生津、益气养阴为治则，改善临床症状，以保证患儿正常生长发育。

2．西医治疗

（1)胰岛素治疗

①胰岛素制剂和作用：目前所用胰岛素从作用时间上分为短效、中效和长效三类。各类制剂作用时间见表11-1。

　　  表11-1　胰岛素的种类和作用时间

②新诊患儿的初始治疗：开始胰岛素治疗应选用短效胰岛素（RI)，初始剂量应根据患儿体重计算，每日0.5～1.0U/㎏（＜5岁为0.5 U/㎏，＞5岁为1.0 U/㎏﹚分4次于早、中、晚餐前30分钟皮下注射，临睡前再注射一次。每日胰岛素总量的分配：早餐前30%～40%、中餐前20%～30%、晚餐30%、临睡前10%。

③胰岛素的调节：一般饮食和运动量固定时血糖是调节胰岛素的根据。用RI时应根据每餐后及下一餐前的血糖调节次日该餐前的胰岛素剂量。每次增加或减少胰岛素的剂量不宜过大，以1～2U为宜。

④胰岛素治疗的并发症：低血糖是胰岛素治疗中最易发生的并发症。当胰岛素用量过大或胰岛素注射后未能及时进餐，或餐前运动量过大均可发生低血糖。严重低血糖可导致永久性脑损伤。因此，应及时加餐或饮含糖饮料。

⑤胰岛素的注意事项

a.慢性胰岛素过量（Somogyi现象)：为治疗Ⅰ型糖尿病过程中常见情况。由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，低血糖引发反调节激素分泌增多，使清晨出现高血糖，称低－高血糖反应。如清晨尿糖阴性或弱阳性，而尿酮体阳性，则提示夜间低血糖。减少胰岛素用量即可消除。

b.慢性胰岛素不足：持久的胰岛素用量不足可使患儿长期处于高血糖状态，症状不能完全消除，导致生长缓慢、肝脾肿大、高血糖和高血脂，并易发生酮症酸中毒。

（2)饮食治疗：Ⅰ型糖尿病的饮食治疗是为了使血糖能控制在要求达到的范围内，饮食应基于个人口味和嗜好，且必须与胰岛素治疗同步进行。

①热量需要：应满足儿童生长发育和日常生活的需要。每日总热量kcal（千卡)＝1000+［年龄×70～100］。对年幼儿宜偏高；

②食物的成份：糖类50%～55% 、蛋白质15%～20%、脂肪30%，脂肪宜用含不饱合脂肪酸的植物油，蛋白质宜选用动物蛋白；

③热量分配：全日热量分三大餐和三次点心，早餐为热量的2/10，午餐和晚餐各3/10，上午和下午的餐间点心各0.5/10，睡前点心为1/10。

（3)运动治疗：糖尿病患儿运动应在血糖控制良好后开始，并坚持每日固定时间运动，有利于热量摄入量和胰岛素用量的调节。运动前应减少胰岛素的用量或运动前后适当加餐，防止发生低血糖。

（4)酮症酸中毒的治疗　

①纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱：按中等脱水计算输液量（80～100ml/kg),再加继续丢失量后为24小时的总液量。开始给0.9%氯化钠注射液20ml/kg，脱水严重时可再加入20ml/kg，以后根据血钠决定给半张或1/3张不含糖的液体。前8小时输入总液量的1/2，余量在后16小时输入，同时见排尿后即加入氯化钾3～6mmol/kg。只有当血pH＜7.2时才用碳酸氢钠纠正酸中毒，通常先给计算量的一半，再测血气，如pH＞7.2时则不再需碱性液。

②应用胰岛素：最好用小剂量胰岛素持续静脉滴入。先自静脉推注0.1U/㎏正规胰岛素（RI)，然后将正规胰岛素25U加入等渗盐水250ml中（0.1U/ml)，按每小时0.1U/㎏计算，用微量输液泵自另一静脉途径缓慢输入。输入1～2小时后，应复查血糖以调整输入量。当血糖＜17mmol/L时，患儿仍不能进食，应将输入液体中加入等量5%葡萄糖，以防止低血糖发生。在停止静脉给药前半小时，改为正规胰岛素皮下注射。

③控制感染：临床上酮症酸中毒时可以先有上呼吸道感染或泌尿道感染等症状，应查找感染灶，采用有效的抗生素。

（5)糖尿病的教育和监控　

①糖尿病教育：包括糖尿病的性质和危害；糖尿病治疗的目的和原则；胰岛素注射技术和胰岛素剂量调整；饮食治疗的重要性和食谱的制定；运动疗法的选择及注意事项；血糖、尿糖、尿酮体的监测和记录；预防感染；糖尿病患儿及家长的心理治疗。

②糖尿病监控：血糖测定：每日应常规四次测量血糖（三餐前及临睡前)，每周测一次凌晨2～3时血糖；糖化血红蛋白测定：每3～4月检测一次；尿微量白蛋白排泄率测定：每年检测1～2次；严密观察血压。

3．中医治疗

（1)辨证论治：本病主要根据体质的阴阳偏盛偏衰、病程的长短和临床表现，采用八纲辨证结合脏腑辨证。病初实证、热证多著；病久多虚证明显。针对病情及时应用健脾益气、育阴清热、温肾壮阳、清热解毒、活血化瘀、祛痰开窍、利水消肿等法。

①肺热津伤

证候  口渴多饮，随饮随渴，舌燥咽干，尿频量多，舌尖红，苔薄黄少津，脉洪数或细数。

治法  清热润肺，生津止渴。

方药  玉女煎加减。若烦渴不止，小便频数，脉数乏力者为气阴两伤，加人参、黄芪，重用麦冬、天花粉、知母益气养阴、生津止渴。

②胃热炽盛

证候  多食善饥，口渴多饮，形体消瘦，大便燥结，小便频数，舌红，苔黄，脉细数。

治法  清胃泻热，养阴保津。

方药  白虎加人参汤合增液汤加减。可加黄连、栀子清热泻火；

③脾胃气虚

证候  病程较久，渴饮不多，面色萎黄，倦怠乏力，饥不能食或稍饥则馁，或能食与便溏并见，舌淡，脉弱。

治法  益气健脾，生津止渴。

方药  七味白术散加减。

④肾阴亏损

证候  尿频量多，浊如脂膏，口干舌燥，或渴而多饮，五心烦热，头昏乏力，腰膝酸软，形体消瘦，舌红，脉细数。

治法  滋阴补肾，生津清热。

方药  六味地黄丸加减。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。

⑤阴阳两虚

证候  小便频数，混浊如脂膏，甚则饮一溲一，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干唇燥，面容憔悴，耳轮干枯，四肢欠温，大便溏薄，舌淡苔白而干，脉沉细无力。

治法  育阴温阳，阴阳双补。

方药  金匮肾气丸加减。可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。

⑥瘀血阻络

证候  口渴尿多，小便混浊，大便燥结，胸胁刺痛，肢体麻木或疼痛，感觉异常，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下络脉粗大而长，脉来细涩。

治法  活血化瘀，养阴清热。

方药  复元活血汤合增液汤加减。可加丹参、益母草加强活血化瘀；加木香行气导滞；葛根生津止渴。

（2)针灸疗法：①耳针　取胰、内分泌、肺、胃、肾、膀胱等穴。②体针　取肺俞、胰俞、膈俞、脾俞、中脘、足三里、肾俞、关元、三阴交、胃俞等。

【预防与调护】

1.平时要注意锻炼身体，增强体质，避免反复感染。

2.饮食要有规律，不要过多食用肥甘厚味。父母及保育人员应注意观察，早期发现，早治疗。

第三节  性早熟

性早熟（sexual precocity)是指儿童青春期特征提早出现的一类生长发育异常的内分泌疾病。在临床上，性征与真实性别一致的称为同性性早熟，不一致者称为异性性早熟。性发育开始的正常年龄在不同的种族之间可以有一定的差异。目前，我国一般以女孩青春发育开始在8岁之前，男孩开始在9岁之前为性早熟。本病女孩较男孩多见，男女比例约为1∶4。我国上海地区1998年报道4～7岁女孩乳房发育的发生率为1％。

性早熟在古代医学文献中无相应记载。国内上海在1980年首先报道用中医中药治疗本病。

【病因病理】

1.西医病因病理

（1)病因与分类  性早熟的病因（见表11-2)较为复杂, 一般分为3类，真性性早熟、假性性早熟和不完全性性早熟。

表11-2  性早熟的病因

（2)发病机制

青春期的生理发育和性器官成熟是受下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA)的调控。青春期前，儿童的HPGA轴功能处于较低水平；青春发动后，下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素（GnRH)，刺激垂体前叶分泌促性腺激素（Gn)，即卵泡刺激素（FSH)和黄体生成素(LH),从而促进卵巢和睾丸发育，分泌雌二醇（E2)和睾酮（T)。

真性性早熟表现为HPGA轴提前发动、功能亢进，可导致生殖能力提前出现，其发病机制复杂。由于某些因素的影响，可使下丘脑神经抑制性因子与兴奋性因子之间的平衡失调，这种神经内分泌的功能失调，导致人体正常青春发育启动的自稳调控机制紊乱，下丘脑－垂体－性腺轴提前整体激活，GnRH脉冲释放明显增强而致中枢性性早熟。由于其中大部分原因不明，称为特发性性早熟。

假性性早熟是由于内源性（非中枢)或外源性激素的激素作用，导致第二性征提前出现。但是患儿的HPGA轴并未启动，反而受到体内存在的性激素的负反馈抑制，所以患儿并无生殖能力。内源性往往有非中枢源性的器质性病因。

不完全性性早熟属于真性性早熟的变异，是提早的部分的中枢发动，可能与患儿下丘脑负反馈机制尚未建立，因受到致病因素刺激，致一过性FSH和E2的增高有关。

2.中医病因病机

中医古籍中无性早熟的相关记载，但对于小儿青春期生长发育有精辟的阐述。《素向·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“丈夫八岁肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。说明“肾”与人体的生长、发育及生殖机能的成熟有着密切的关系。同时，乳房、阴部皆属足厥阴肝经所过，故人体正常的发育、性腺的成熟、“天癸”的期至，均与肝、肾功能有关。

   （1)病因：内因：儿童本为“稚阴稚阳”之体，易虚易实，易发生阴阳不平衡，本身潜在着容易出现阴虚火旺、阴虚阳亢的倾向，对相应的病邪即致病因素（外因)存在明显的易感性。外因：长期营养过剩，过食膏粱厚味，耗阴动火；或长期受到环境类激素污染物的作用，或大量、长期摄入含有性激素的药物或食物，或者反复受到社会心理方面不良因素的影响，更多则是以上致病因素的综合作用。

   （2)病机：肾藏精，寓元阴元阳，主生殖发育。小儿稚阴稚阳体，肾常虚，在病因影响下，易出现肾阴阳失调，肾阴不足不能制阳，相火偏亢，阴虚火旺，性征提前，天癸早至；小儿“肝常有余”，肾虚肝亢，水不涵木，则烦躁易怒；湿热熏蒸于上，则面部出现痤疮；湿热下注，则带下增多。

性早熟之发病，以体质易感为内因，加之多种外因综合作用，致儿童肝肾阴阳的平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致性征出现提前，甚至天癸早至，病机主要责之肝肾二脏,以肾为主。

【临床表现】

1.真性性早熟  第二性征发育的顺序与正常发育是一致的，但是明显提前并且加速。女性先有乳房发育，可有触痛，扪及乳核，逐渐发育成熟，成女性体态。继而大小阴唇发育，阴道分泌物增多及阴毛生长，然后月经来潮和腋毛出现。开始多为不规则阴道出血，亦无排卵，以后逐渐过渡到规则的周期性月经。男孩睾丸增大（≥4ml)，逐渐阴茎增大。出现阴茎勃起及排精，并出现阴毛、痤疮、变声。由于过早发育引起患儿近期窜长，骨骼生长加速，骨龄提前，骨骺可提前融合，故可造成终生身高落后。生长速度和骨龄，在不同患儿可有较大差异。绝大多数女孩为特发性性早熟。女性颅内肿瘤引起者早期仅表现为性早熟，后期才可见头痛、呕吐等颅内占位病变表现。部分原发性甲减的患儿表现为女孩乳房发育，男孩睾丸增大，但生长仍缓慢，骨龄延迟。

2.假性性早熟 （1)卵巢肿瘤：可见患儿乳房发育，乳晕及小阴唇色素沉着，阴道分泌物增多，甚至有不规则阴道出血。（2)外源性：摄入或接触外源性激素，如误服避孕药及含性激素的食品或保健品出现性早熟表现，但停止摄入后，上述征象会逐渐自行消失。（3)先天性肾上腺皮质增生症：在男孩引起同性性早熟，但睾丸不增大，女性为异性性早熟（假两性畸形)伴原发性闭经。若男性患儿用皮质激素替代治疗过晚，可发展为真性性早熟，睾丸增大，骨龄提前。（4)McCune-Albright综合征：绝大多数发病为女性,除性早熟外,还伴有单侧或双侧多发性的骨纤维结构不良(X线摄片可见)，同侧肢体皮肤有片状的棕褐色色素沉着（牛奶咖啡斑)，也可伴有多种内分泌腺的功能异常。

3.部分性性早熟  (1)单纯性乳房早发育：女孩多见,大多发病于4岁以前。仅表现为乳房增大，但无乳头、乳晕增大或色素沉着，更不伴有其他性发育征象，无生长加速现象。病程往往有自限性，多数发展缓慢，部分可于数月内回缩，但也有部分发展为真性性早熟。（2)单纯性阴毛早现：男女均可发病，好发于6岁左右，除阴毛外可伴有腋毛发育，但无其他副性征出现，无性腺发育，亦无男性化表现。

   【实验室检查】

    1.骨龄(BA)  左手和腕部X线摄片，采用GP(Greulich-Pyle)图谱法或TW2法读片，骨龄超过生活年龄1年以上可视为骨龄超前。

    2. 超声检查  盆腔B型超声波检查子宫和卵巢形态学变化以及卵泡大小变化可以帮助判断女孩性腺发育的程度。男孩可检查睾丸和肾上腺皮质等部位。

    3.CT或MRI检查  对怀疑有中枢神经系统器质性病变或肾上腺皮质病变等患儿应进行脑部或腹部的扫描。

    4.激素测定 测定基础FSH、LH、E2和睾酮（T)有一定的临床意义。性激素分泌有显著的年龄特点，其水平与发育程度显著相关。性早熟患儿性激素水平较同龄儿显著升高，性腺肿瘤者升高更明显。血清17-羟孕酮（17-OHP)及尿17酮类固醇升高提示先天性肾上腺皮质增生可能。血T3、T4、TSH测定有助于判断有无原发性甲状腺功能减低症。

    5.GnRH兴奋试验 亦称黄体生成素释放激素（LHRH)兴奋试验。其原理是通过GnRH刺激垂体分泌LH和FSH，从而评价垂体促性腺激素细胞储备功能，对鉴别真性和假性性早熟非常有价值。真性者静脉注射LHRH后15～30分钟，FSH及LH水平成倍增高。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断 目前国内国际大多数以女孩8岁以前,男孩9岁以前出现第二性征作为诊断性早熟的标准。也有以当地人群开始青春发育的平均年龄低2个标准差以上作为判断标准。诊断程序首先应确定是同性还是异性性早熟，其次根据Tanner分期，确定性征的发育程度，再区分性早熟是真性还是假性，最后鉴别性早熟的病因，特发性还是器质性。

2.鉴别诊断  真性性早熟和假性性早熟可以通过GnRH兴奋试验鉴别。单纯性乳房早发育与真性性早熟的区别在于单有乳房增大，无其他第二性征发育，且不伴有生长加速及骨龄提前变化，B超检查子宫、卵巢容积无青春期增大。器质性性早熟一般通过CT或MRI检查、激素测定可以确定，特发性性早熟无确定病因。

【治疗】

1.治疗原则 本病由于病因不同，治疗方法各不相同。对特发性真性性早熟重症或后期，单纯采用西医治疗，可控制和延缓性成熟速度，抑制性激素引起的骨骺提前成熟，防止骨骺早闭；对部分性真性性早熟、外源性激素引起的假性性早熟以及特发性真性性早熟早期或轻症可以采用中医辨证治疗为主。

    2.西医治疗

(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：此类药物是将天然GnRH（10肽)分子结构中的第6位甘氨酸换成D-色氨酸、D-丝氨酸、D-亮氨酸或D-组氨酸等长效合成激素，由于生物活性较天然显著提高，可导致受体降调节，竞争性抑制自身分泌的GnRH，减少垂体促性腺激素的分泌。按50～100μg/kg体重给药，每4周皮下或肌肉注射一次。国外有通过鼻粘膜吸收制剂。本药除控制性征外，可以有效延缓患儿骨骺的愈合，尽早治疗可以改善患儿最终身高，缺点是价格昂贵。

（2)性激素：机理是通过大剂量性激素反馈抑制下丘脑垂体激素分泌。环丙孕酮剂量为70～150mg/m²，不仅可阻断性激素受体，并可减少促性腺激素的释放。但改善成年期最终身高作用尚待结论。炔睾醇（达那唑)抑制促性腺激素和性征发育同时，有促进身高增长的作用，用量为10mg/kg，睡前一次服。但易发生水钠潴留引起水肿副作用，应与安体舒通联用。

3.中医治疗

（1)辨证论治：小儿“稚阴稚阳”，“肾常虚”，故易受内外致病因素影响，导致阴阳失调。小儿性早熟出现女孩乳房发育，男孩睾丸增大等第二性征的病机，与成年妇女乳腺小叶增生以“肝”为主病机不同，本病辩证主要应以“肾”为主，阴虚火旺为本，部分伴有肝经郁热证候，可予疏肝泻火。

①阴虚火旺 

证候  女孩乳房发育或伴其他性征及内外生殖器发育,甚者月经来潮；男孩睾丸增大(≥4ml), 或伴喉结突出，变声，或有遗精。或伴有怕热、盗汗、五心烦热、便秘、舌红或尖红少苔，脉细数。

治法  滋补肾阴，清泻相火。

方药  知柏地黄丸（汤)加减。五心烦热可加莲心；盗汗可加地骨皮、元参；阴道分泌物多可加椿白皮。

②肝经郁热

证候  女孩乳核增大、触之疼痛、阴道分泌物增多；男孩阴茎有勃起、变声。伴胸闷不舒、心烦易怒、痤疮、便秘、舌红苔黄或黄腻，脉弦数或弦细数。

治法  疏肝解郁，清利湿热。

方药  丹栀逍遥散加减。乳房胀痛明显可加香附、郁金；带下色黄量多可加黄柏。口臭可酌加黄连。

（2)中药成药

①知柏地黄丸：适用于阴虚火旺型轻症。每服3g，每日2～3次。

②大补阴丸：适用于阴虚火旺型轻症。每服3g，每日2～3次。

③逍遥丸：适用于肝经热郁型轻症。每服3g，每日2～3次。

【预防与调护】

1．注意营养均衡搭配，避免偏食、挑食，少吃油炸快餐等食品，避免营养过甚。不宜随便进补，尤其是少接触含有性激素成分的食品、营养品、化妆品。

2．在儿童面前父母适当注意言行，对现代媒体中不适于儿童的性相关内容应加以限制。

3．同步进行性早熟儿童的青春期教育和心理辅导，防止出现精神心理疾病。