医林掇英——中医系列连载
医林掇英——长篇连载
  


第一回　老海员急病多反复　钟医生妙用伤寒方

　　话说某大城市一条幽静的马路上，有家东方医院。医院里有位著名的钟老医生，为人正派，医术高超，深为大家所尊敬。那天时值冬至，正是未申之交，病房里一片宁静。

　　“32 床来了新病人！”正坐在医师办公室里的实习医生小张，听到马护士长在走廊里叫着，忙掩上《 景岳全书》 ，走向3 号病室。只见新病人脸色苍白，微微气急，无疑是患有急重病症。额上深深的皱纹，显示患者已年近花甲。小张简单地问了病史，做了体检。听病人咳声响亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗红，边有齿印，苔厚白腻满布，舌面湿润。按脉：两手皆弦而带数（102 次／分)。

　　小张回到办公室，翻阅了新病人的门诊卡。第一页是血液化验单，白细胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二页，X 线胸透报告：左肺大片阴影，边缘不规则。小张喃喃自语：“确是个大叶性肺炎，炎症好严重。”这种病人西药得用青、链霉素，还要加激素。中药非用大剂量清热解毒药不可。前几夭有个肺炎病人，用麻杏石甘汤加黄连9 克、银花、连翘各30 克，效果还可以。小张一边想一边翻到第三页，T 39．7 ℃ 。下面是一段中医脉案：素体湿胜，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。…… 遵仲景法，予麻黄加术汤扩充。小张匆匆看过，未予仔细体会。紧接着是一张药方：第一味净麻黄3 克，第二味桂枝4 . 5 克，第三味制苍术9 克，以下是积实9 克，陈皮4 . 5 克，姜半夏9 克，茯苓9 克，杏仁12 克，瓜萎仁9 克，生姜9 克。1 剂，除瓜萎之外，竟然没有一味清热解毒药。不知哪位医师把大叶性肺炎当作风寒感冒治了？再看下面却没有医师的签名，小张有点茫然。

　　医师办公室的门被轻轻推开，走进一位戴眼镜的中年医师，白大褂显得很合身，眼光敏锐而柔和。

　　“应医师，你回来得正好。32 床有个新病人，是大叶性肺炎，病情很重，门诊上开的都是温药，你看能不能用？”小张急迫地向他求援。应医师听说有重急病人，转身就看病人去了。小张跟着到病房，在一旁看应医师给病人仔细地进行体检、察舌、按脉，详细地询问病倩。小张已经了解到患者口渴欲饮，应医师却进一步问明了喜热饮，量不多；小张已经知道了患者便秘，应医师却进一步问清楚了过去有便秘史，在发烧前一天起至今无大便，但腹部没有胀痛。

　　回到办公室，应医师在小张对面坐下，拿起门诊卡细看，特别注意那一段脉案和下面的中药方，深有体会地说：“这个辨证精细确当，这个处方果断有力！我看准是钟老开的，别人开不出来，现在门诊上善用经方的不多啊！ "

　　小张坐在对面，听得愕然，射出疑问的目光。“小张，《 素问? 生气通天论》 里有一句话，叫做‘体若潘炭，汗出而散’，这张方就是用辛温发汗的方法退高烧。我们照这个方用，一味不动。另外，给他补液。”应医师讲得干脆利落，好象对这个病胸有成竹。

　　小张有点似懂非懂。拿出处方笺，抄好药方写上一个“急”字，带着一肚子疑问，匆匆走向药房。

　　当天晚上，小张学习《 伤寒论》 直到深夜。23 点，小张去探视32 床。病人已经睡着，遍身大汗，腋下体温36.7 ℃ 。

　　第二天早晨，天空飘着小雪。钟老与往日一样，七点半就到病房来了。他穿上白大衣，脱下绒帽，露出一头银发，与窗外皑皑瑞雪交相映辉。小张看到钟老来了，泡上一杯热茶递给钟老，说：“钟老，昨天下午那个肺炎病人，是你处的方吧？" “是我开的方。病人出汗了没有？病情怎么样？”钟老慢条斯理地说。小张把病人的情况作了简要的汇报，又问道：“钟老，内科学上说，肺炎与风温相似，早期治疗用辛凉宣肺，没有用辛温发汗的。对这个肺炎病人的辨证用药，为什么与教科书讲的不一样？”小张有一肚子问题，急于要解决。

　　“内科书上讲的也没有错，它指的是大多数，昨天这个病人是一个老水手，平时风里来雨里去，受的寒湿很多，这次又是在航行途中发的病，这是第一点。也就是《 内经? 至真要大论》 所说的：“必伏其所主，而先其所因。”第二看证候：虽然高烧，但没有面红目赤等热象，恶寒很明显；虽然口渴，但只喜小量热饮。”钟老说到这里，喝了口茶。这时有三个实习医生也围上来听钟老继续讲解：“再看，舌不红，苔不干，白腻满布，口淡无味，头不痛而重，寒湿见症非常明显，发病虽然六天，仍发热恶寒，骨楚无汗，表示邪犹在表。这个病不是风温而是湿病，目前辨证是太阳寒湿。”

　　昨天夜里，我把《 伤寒论》 太阳篇都看过了。太阳病分伤寒、中风、温病三种，没有太阳寒湿呀！”小张最善于提问。“太阳寒湿在《 金匾要略》 第二篇，要知道，《 伤寒论》 中有杂病的内容，《 金遗要略》 也有外感的条文，两者原是一本书啊！”钟老总是那样诲人不倦。“这个病人也有热象啊！大便秘结，小便短赤，脉数，病已六天，是否已经化热了呢？”小张反问道。“这个问题提得好啊！”钟老感到小张对病情观察得很仔细，分析能力也有所提高，因而高兴而详尽地解答说：“大便秘结，有虚实寒热之分。这个病人在发病前就有便秘，发病六天，便秘已七天，这不是外邪入里热结阳明，而是老年肠液不足。腹无胀痛也是一个重要的鉴别点。因而只宜润肠，不宜攻下。小便短赤是高热所引起，高热病人绝大多数见数脉，

　　这两个见症，对表寒、表热的辨证意义不大。病人有这些现象，比较容易化热，因此，在治疗上更应该积极地透表祛邪。”听到这里，小张思想上豁然开朗。

　　八时正，钟老带着大家一起查房。看到32 床热退神爽，脉静身凉。可是舌苔厚腻满布，仍然润滑。回到办公室，钟老对应医师说：“我看32 床还会有反复。一是舌苔未化，热病要重舌啊！二是昨夜汗出太多，湿病不宜大汗。《 金匾要略》 湿病篇有一段话很值得我们思考：‘汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。夕第三，我感到湿病与风寒外感不同，风寒外感可以一汗而解，湿病没有那么快。今天先给原方1 剂，苍术加到12 克，桂枝减到3 克，你看好不好？此外，要注意传变。今天已经第七天了，正好一经，是容易传经的时候。我下午有外院会诊，希望你们密切观察。”

　　………………………

　　今天星期五，下午是政治学习时间。大家正在学文件，三时正，电话铃响。小张拿起听筒，马护士长清脆的嗓音又在耳边响起：" 32 床高热40.2 ℃ ，现在正在呕吐。”小张赶紧告诉应医师。两个人一起赶到病房，发现病人恶寒发热，皮肤灼热无汗，烦躁，咳嗽，胁痛，吐出物主要是二煎药汁。脉弦滑带数，苔白腻转微黄，大便未通，但腹部柔软无压痛。回到办公室，还没有坐下，小张口快：“传经了。昨天我看过《 伤寒论》 ，第四条说：‘颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。’32 床完全符合。太阳传经应该先传阳明吧！"

　　应医师一边作病程记录，一边接着小张的话说：“对！已经传经了。但还没有离开太阳，不象传阳明，而是传少阳，属于太少合病。”小张又问道：“太少合病是否要用柴胡桂枝汤？”应医师沉吟地说：“这个病人，高热无汗，不能用桂枝汤啊！仲景说过：‘桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。’" “那该用什么方呢？”小张感到没有头绪。看看应医师的脸色，也有些犹豫不决。

　　经过反复推敲，应医师自言自语又自信地说：“按照伤寒六经辨证的原则，在方药上来个灵活运用。”毅然提笔处方。小张在一旁并息凝神地看着。第一味柴胡3 克，第二味黄答12 克，以下药物与上午的处方相同，即原方加了柴、芬二味。小张禁不住脱口而出：“柴胡麻黄汤，《 伤寒论》 中哪一条呀？”

　　“《气伤寒论》 中没有这个方。是根据太阳表实证兼少阳证这个辨证结果，灵活运用而来的。”应医师认真地回答，并在处方右上角写上一个“急”字。

　　病人服药后，全身微微有汗，到午夜体温退至39.1 ℃ 。第三天早晨体温退至37.6 ℃ ，大便自解，质软量多。

　　钟老一早查房，称赞应医师的处方既不离原则，又不拘一格，用得及时。患者神情软弱，呼吸平静，咳嗽消失，胸痛轻微，略有恶心，苔转黄腻，但已化薄，脉弦细滑，但不甚数。钟老认为，病已化险为夷。按疾病发展过程来辨证，是太阳已罢，转属少阳，用小柴胡汤加味（柴胡9 克，太子参9 克，姜半夏9 克，黄等4.5 克，获荃9 克，蔻仁3 克，六曲9 克，生姜9 克)。第四天，体温正常。再用二陈汤加味调理一周，症状、体征全部消失，X 线复查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。

　　小张回顾整个治疗经过，写出院小结的时候又产生了两个问题：入院第二天下午，应医师用柴麻合方的时候，患者大便已9 日未通，为什么不用硝黄承气？为什么在麻黄加术汤中加了柴胡黄等，大便就通了？小张问应医师，应医师不象钟老那样原原本本详尽答复，而是启发小张说：“这两个问题，你去翻了《 伤寒论》 阳明病篇就知道了。”

　　小张随手翻开《 阳明篇》 ，看到：" 204 条，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”" 230 条，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身截然汗出而解。”

　　到这时，小张对这个病人治疗过程中的理法方药才得到全部理解。回顾十一天的治疗过程，一深有感触。她写下两句古诗：“运笔不灵看燕舞，行文无序赏花开。”我们诊病施治，既要象花序那样开得井井有条，具有规律性，又要象轻燕飞舞那样敏捷… …

　　还没有来得及写结束，电话铃响了。应医师拿起听筒问道：“是急诊室！？有心力衰竭病人！我们马上来。”

　　应医师放下听筒，匆匆对小张说：“快到图书馆，请钟老到急诊室会诊。我也一起去。”这正是：慢郎中原是轻蔑话，救急诊扁鹊有遗风。

　　要知他们老、中、青三人到急诊室如何用中医中药治疗心力衰竭，且听下回分解。

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－－－－－－－－－－－第二回　赴急诊钟老下决心　治心衰中西医结合

　　小张匆匆赶到图书馆，刚跨进大门，只听见在休息室里，门诊的陆医生在对钟医生说：“…… 这个心力衰竭病人，西医抢救了一天一夜，没有效果。请中医会诊不过是聊尽人事，减轻责任而已。去会诊这样的病人，责任重大，倘有变化，谁负责？钟老，你有数十年名声，要三思啊！”小张听了陆医生的一番议论，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危险，中医能治吗？

　　“在旧社会，我们中医的地位低下，碰到危重病人，往往‘另请高明’，不敢负责治疗。今天，完全不同了。我相信急诊室杨医生是有志于中西医结合的，他在中医中药治疗急诊方面已经搞出了一些成绩。”钟老说到这里，略停片刻，控制一下内心的激动，语气更为坚定地说：“不入虎穴，焉得虎子？！我们就应该为中西医结合承担些风险，闯出路来啊！"

　　小张被钟老坚定语气所感动，勇气倍增，推开了休息室的大门，尊敬地说：“钟老，急诊室来电话，请您会诊。”

　　“好，我马上就去。”钟老边回答边站起身来整一整白大褂的衣襟，快步走出图书馆，带着小张走向急诊室。

　　小张随着钟老走到急诊室第二观察室门口，看到一位六十多岁的老太太半卧在病床上。杨医生在门口等着，点头招手，请钟老进去。应医生已经先到了，在给病人查体，正全神贯注地作肺底听诊。听诊结束，转过身来，把一只小方凳一移到床边，亲切地说：“会诊病人就在这里，钟老，请坐下诊脉。”

　　小张走近床边，细看这个病人：头上白发稀疏，额上皱纹深陷，面色苍白，两颧殷红，神萎目暗，眼睑微浮，背曲肩垂，老态龙钟，呼吸气短，时时抬肩，口唇青紫而干，颈脉怒张搏动。这样的病人，小张还未见过。这样的病证，究竟是虚是卖？是寒是热？他心中无数。

　　钟老走到病人右边，在小方凳上坐下。忽然病人微微张目，苍白无神的脸上露出一丝笑意，费力地、断续地说：“啊！是钟医生！还记得吗？我三十几年前一场大病，是您给看好的呀！这两年看不到您啊！… 我这次不行了。”说完频频咳嗽咳声低而不爽。钟老对病人仔细端详一下，也认出来了，曾是老邻居。他慈祥地安慰她说：“赵师母，你放心，现在中医西医结合治疗，效果比三十年前要好。”

　　“钟老，我把病史简单介绍一下。”杨医生站在病床左边，态度诚恳地说。“患者于五天前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨天下午因气急浮肿加剧，不能平卧而来院急诊。病人年轻时就有风湿性

　　心脏病史，产后曾有心力衰竭发作，近五年来发作过四次，均用毛地黄制剂治疗而得到控制。此次在急诊室观察20 多小时，用过毒毛旋花子素K 3 次，不但未能控制，而且有恶心呕吐尹为避免、毛地黄中毒，争取迅速控制心衰，故请您会诊。据我所知，中药对心衰是有一定疗效的。我们愿意继续观察。”钟老一边听，一边按脉。仔细诊过右脉，绕到左边诊左脉。小张也随着诊脉，感到这个病人的脉象很奇怪，教科书上没有详细描写过：脉形弯曲如蛇，弦而硬，脉来散乱不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部无根，按之力不足，每分钟约100 次左右。手指手腕皮肤不温，两手脉象相同。舌质淡而紫暗，苔薄白而润。

　　钟老诊过脉，看过舌苔，给病人轻轻地解开衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸见方大小的区域，跳动明显，快而不规则。轻轻地对小张说：“这个部位，叫做‘虚里’，这就是《 内经? 平人气象论》 上所说的‘乳之下，其动应衣，宗气泄也，‘盛喘数绝者，则病在中’。”小张虽然频频点头，但由于没有好好学过《 内经》 ，还是一知半解，钟老又给病人轻按胸廓，按处出现小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，动作迅速利落而轻柔。再到病人足边，伸手到被子里抚摸两足，觉膝以下厥冷不温，然后把被子盖好。钟老简单地问了一些病人的情况，临走前，在床头柜上拿起痰杯，打开杯盖，观察痰液，见色白而稠，并无特殊气味。

　　钟老、杨医生、应医生和小张四人回到办公室坐下，小张紧挨在钟老旁边，准备记录。大家沉思片刻，还是钟老先开口：“这是水气病。肺、脾、肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《 金匾》 分类来看，以属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？"

　　“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要，是否再加入五苓散同用？"

　　“用五菩散我同意。”杨国生学中医学得很不错。“桂枝、茯苓同用，不但能通阳利水，还可以降逆平冲。病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显，白细胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % , 两肺底湿性罗音，不知中医怎样看法？"

　　“中医辨证属于肺有痰热。”钟老肯定地回答。“观察病人的痰液，也可看出一些问题。目前这一点还不是主要问题，主要问题是元阳虚衰。”“能不能在参附龙牡汤中加入大量清热解毒药呢？”小张毕竟口快，提出了一个大家想不到的问题。“温阳益气与清肺化痰同用，是一个新问题。从理论上来看，似乎也合理，但实际上是否可行呢？”应医生思考着这个问题，以迟疑的目光对着钟老。“目前这个病人的中、下二焦阳虚阴盛。寒凉药吃下去，会被阴寒之气所格拒，出现呕吐。照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”钟老到底富有经验，说出了不用凉药的道理。

　　“这样行不行？”杨医生提出自己的看法。“中药用以温阳利水、益气固脱，抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：

　　别直参6 克　　熟附块9 克　　妙白术9 克　　川桂枝2.4 克　　炒白芍4.5 克　　煅龙骨30 克　　煅牡蛎30克　　姜半夏12 克　　泽泻9 克　　猪、茯苓（各)9 克　　生姜3 片　　2 剂

　　经过协商，决定把病人转到中医病房，急诊室杨医生协助观察。这可忙坏了小张，已是晚饭过后，病历还未完成，特别是辨证分析一项更加困难，有些理论问题搞不清楚。明明是个心力衰竭病入，为什么钟老说是肺、脾、肾同病，而没有提到心？中医诊断是水气病，用参附，应该是阴水，而肺有痰热，是不是阳水？病人目案上肿，颈脉动，手足全身肿，凹而不起，很象《 金匾要略》 所描写的“风水”，但钟老却认为是正水，这是为什么？病人唇舌青紫，肝脏肿大，为什么没有用活血化瘀药？… … 晚上八点多了，小张还在灯下沉思。忽然，应医生走进办公室来，小张急忙提问。应医生打断了她的话头说：“钟老来看过病人了。虽然症状、体征还未见好转，但病情稳定。病人自己感觉，药后腹中有一股暖气，精神好了一些。钟老意见，把第二帖药的头汁提前给病人服下，午夜前再服二汁。这是仿照《 伤寒论》 桂枝汤的服法（若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，后服小促其间)。药已经煎好了，你到煎药室去拿来。明天我们开个病例讨论会，你也作好准备。小张连夜复习了有关的中医著作，还仔细整理了急诊室对病人所作的检查：体温37 ℃ ，脉搏100 次／分，呼吸24 次／分，血压180 / 88 毫米汞柱，心尖搏动在锁骨中线外3 厘米，搏动明显增强，无震颤，心界向左扩大，心率133 次／分，有细脉，心律不齐，心尖区收缩期三级吹风样杂音，两肺呼吸音粗糙，肺底部有湿性罗音，肝在肋下两横指，脾未们及，两下肢可凹性水肿。血常规；血色素9 . 1 ／立方毫米％，红细胞451 万／立方毫米，白细胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % ，淋巴7 ％。胸片所见以“风心”二尖瓣闭锁不全可能性较大，又肺痪血。心电图：心房纤维性颤动，室性期外收缩，低电压。臂肺循环时间n 秒（乙醚)。臂舌循环时间50 秒（葡萄糖酸钙)，初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全，心脏扩大，全心心力衰竭班级，肺部感染。

　　第二天早晨，小张踏进病房，看到病人已能平卧，还了解到病人昨夜吃了一些稀粥，没有恶心呕吐。她高兴地给病人查体，发现心率由133 次／分减为110 次／分，脉搏亦见转缓88 次／分，舌质由淡略转红。小张为中医中药的明显疗效而感到自豪，暗下决心，要认真学习钟老的经验，学习中医理论，还要与现代医学知识结合起来。

　　今天，钟老、杨医生、应医生等一起查房。钟老认为，病情虽有好转，但手指、足趾仍凉，表示阳气尚未充盈，应该乘胜追击。仍用原方，还是一天吃两剂。

　　查过房，大家坐下来，开始病例讨论。实习医生都到了，小张是纪录。杨医生首先发言：“毒毛旋花子素K 见效虽快，排泄也快，其作用高峰时间早已过去，而病情却有明显好转，这是中药的疗效。”接着应医生用中医理论进行辨证分析：“心力衰竭有两个主要症状，水肿与气喘。张介宾在《 景岳全书? 水肿论治》 中所说的‘水积于下，气壅于上，而喘胀由生’，这个‘喘胀’与心衰很相似，描述得很具体，值得参考。心力衰竭的水肿，来势缓慢，先肿于下（足附)，按之凹而不起。按照阴阳理论，来势迅速为阳，缓慢属阴；在上者为阳，在下者为阴；按之即起者为气、为阳，按之凹而不起者为水、为阴。因此，慢性心力衰竭的水肿应该属于阴水无疑。如果用《 金匾要略》 五水分类，既象风水，又象正水。但风水以表证为主，正水以里证为主。慢性心力衰竭的水肿还是属于正水，原则上应该温肾。心力衰竭的气喘有三个特点：第一，平时若无病，劳动则甚；第二，声低息短，慌张气怯，呼气吸气都感不足，与胸胀气粗、声高息涌的实喘显然不同；第三，虽有咳嗽、吐痰，一般并不严重。因此，心力衰渴的气喘基本上属于虚喘。其病机主要是气不归元即肾不纳气，痰饮是次要的。钟老主要讲治法：“这个病人西医诊断是心力衰竭，但从中医来看是肺、脾、肾三脏同病，肺有痰热，脾失健运，肾阳虚衰。阳不化水，水饮泛滥，凌心射肺，气不归元，所以既喘又肿。近年来，新编的中医基础书上有心阳虚一节，其证候与肾阳虚基本相同，其治疗也用温肾的附桂。这样写就与西医诊断接近了，缩短距离，容易结合。这个病人并非与心无关，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表现。”杨医生插话：“我领会钟老意思，精神、思维、意识等属于‘心’的功能，而心脏搏动能力，推动血液循环等，按中医传统属于元气的功能，而元气主要是属于肾的。不知对不对？”钟老微微点一失，接着讲：“这个病人有寮血的表现，但目前不是主要问题，并且活血化癖属于攻法或消法，难免有损正气。目前主要益气温阳，阳气充盈，也有推动血行的作用。还有一点要注意，这个病人两颧殷红，不是阴虚，而是阳盛阳越的一种表现，叫做‘戴阳夕，必须重用龙、牡以固脱。”

　　“这个病人有外感，能不能用一些解表药？今天病人舌质由淡转红，能不能减少温热药？”钟老讲话稍为停顿一下，小张就抢着提问。

　　“先表后里是常法，现在里虚寒证很急，应该‘急当救里’。《 伤寒论》 中虽然有‘后身疼痛，清便自调者，急当救表’的说法，实际上，阳气回复之后，轻微的表邪可以自解，不必再用解表药。至于减少温药问题…… ”

　　忽然电话铃响，医院办公室来催促钟老去开会。今天三衰（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭)抢救小组成立。钟老是副组长，杨医生、应医生都要参加。应医生说，病例讨论到此结束，有些问题明天请钟老详细解答。

　　小张目送钟老健步远去，心里深有感触，不禁吟诗两句：“几多重任一肩担，快马加鞭之未下鞍！"

　　读者要问赵师母病情如何？当然日渐好转。三天后，每天服药一剂；一周后颧红大减，前方去龙、牡加甘草、当归、麻仁，附子用量不减；十天后心率控制在80 次／分左右，肺部罗音消失，肝肿大肋下一横指，复查血常规在正常范围，又调理一周后出院。

　　欲知钟老如何与西医合作抢救三衰病人，且听下回分解。
－－－－－－－－－－－第三回　陈某在垂危而获救　钟老融古今于一炉

　　这天下午是东方医院业务学习时间。小张等几个青年医生正在听钟老讲《 伤寒论》 ，讲课的内容是阳明病，承气汤证。

　　“阳明腑证有那些临床表现？为什么要用承气汤攻下？”钟老用提问的形式，归纳已经讲过的内容。

　　“阳明腑证在全身表现为身热、自汗出、不恶寒、反恶热，182 条中称为‘外证’；在局部的表现是腹满胀痛、大便秘结，181 条中称为‘内实’。它的病机是肠胃有实热积聚，就是180 条所称的‘胃家实’。因此，需要用承气汤攻下肠胃热结。”小张满有把握地回答。

　　钟老频频点头微笑，赞许小张的回答。接着说：“请大家翻到少阴篇320 条、321 条和322 条。少阴病是急性全身性虚寒证，而在这三条条文里，却用大承气汤急下，这是为什么？”钟老用自问自答的形式，引出一个新的教学内容―— 少阴三急下。这是《 伤寒论》 中的一个难点。几个青年医生都睁大眼睛，紧握钢笔，集中注意力，准备听钟老讲解这个难题。

　　忽然门声响处，应医生匆匆进来。“钟老，请您马上到三衰抢救病房去！”应医生情绪有些激动，顾不得影响上课，说话匆促。“今天早上收了一个呼吸衰竭的昏迷病人，经过抢救，还没有脱离危险，大家对中医治疗有不同看法，请钟老去决定。”

　　“好，我就去。”钟老一边回答，来，“小张，你们也一起去，看过病人，一边站起再来讲课。”

　　钟老一行到三衰抢救病房办公室坐定。先由杨医生介绍病史：患者陈XX ，男，67 岁，有漫性支气管炎、肺气肿病史，发热一星期，咳嗽加剧，昨夜服镇静药过量，今晨家属发现病人昏迷不醒而送来急诊。经初步抢救全采取了以下措施：气管切开，用JD 一I 型同步呼吸机，抗感染，改善微循环，补充血容量，纠正酸中毒，改善脑水肿等。目前略有好转，曾出现过吞咽、咳嗽反射，并有皱眉动作。体温38℃，血压100 / 60 毫米汞柱左右。现代医学初步诊断：慢性支气管炎、肺气肿、继发感染、呼吸衰竭。

　　接着应医生介绍中医对这个病证的不同看法：第一种看法是，病人深昏迷，皮肤湿冷，四肢不温，口唇青紫，面色萎黄，脉来虽有弦象，但力量不足。辨证为病已由肺及肾，元阳虚衰，正气欲脱。首先应该用四逆加人参汤温阳益气。第二种看法是，由发热咳嗽起始，病属风温，脉弦带数，舌红苔黄腻，风热炼津成痰。痰热闭阻于肺，所以呼吸衰竭；痰热蒙蔽心包，所以神识昏迷，建议用麻杏石甘汤加紫雪丹，这两种看法，互相对立，主张温阳的认为寒凉药万万使不得，主张寒凉的认为温补药总是．用不上。还有第三种看法，是杨医在提出来的，由他自己介绍。杨医生腼腆地站起来说，我这个想法不一定符合中医理论，也缺乏现代医学的足够依据，只是个人的一些假想。病人昏迷，有几个原因，目前来说，主要是脑水肿，已经用了脱水剂，看来还不够。我想用中药大承气汤攻下，对改善脑水肿或许有帮助。另外，是否可以加一些活血化瘀药，或能改善微循环。但是，这样危险的病人，还用泻药？怕出问题，没有人赞同，我也不敢坚持自己的意见。

　　病情如此严重，意见这样分歧，参加讨论的每一个医生都是心头沉重，脑海翻腾，但办公室里却鸦雀无声。

　　“先看看病人再说。”钟老带头，八九个医生轻轻地、迅速地鱼贯进入抢救病房。

　　钟老走到床边，首先观察病人的面色，萎黄无华，口唇不是灰暗而是殷红干燥；用手抚摸额部，温暖无汗；推开眼睑，看到白睛红润（球结膜充血水肺)，黑睛不和．（眼球运动不灵活); 再看舌象，舌色正红，边有齿印，苔黄、掯腻、根厚、少津；呼之无反应；手掐人中，有皱眉反应。再坐下按脉，两手均见弦象，重按力量不足，略带数（90 次／分)，节律均匀，指腕不温，尺肤（为古代切诊内容之一，现已少用。)湿冷。然后，进行腹诊，腹不满，按之柔软温暖。

　　再问大小便，住院医生回答，入院以来没有大便，过去不详；导尿，尿液呈血色，量少。再看由气管套管中抽出的痰液量多而黄稠。

　　小张站在钟老旁边，一面详细做记录一面暗地背诵《 伤寒论序》 中的几句话: “短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂网庭，尽不见察，所谓管窥而已。”诊病仔细，“四诊合参”这个中医一千多年的优良传统，今天在钟老身上充分地体现了出来。是我们学习的榜样啊！

　　看过病人，大家回到办公室坐下，八九双眼光都集中在钟老身上，都在等待他作出决定。这个病人，正气已经不足，同时又有许多可下之证，权衡利弊，还是应该攻下。我同意杨医生的意见。钟老说得很慢，使人感觉到一字一句都很有分量。许多人感到愕然，四肢厥冷，为什么还用承气？不是说“承气入胃，阴盛以亡”吗？也有人为钟老担心，用人参抢救不过来，对家属怎交待，用泻药抢救不过来，家属有意见啊。只有坐在最后的陆医生，微微点头，表示钦佩。“现在先开处方，等一会到小教室继续上课，就分析这个病人的病机。”钟老显得很果断。于是，钟老口授，小张抄方。

　　生川军10 克（后下)　　元明粉10 克（冲)　　积实10 克　　丹皮10 克　　赤芍12 克　　桃仁10 克　　牛膝10 克　　川芍10 克　　郁金10 克　　石葛蒲12 克　　紫雪丹3 克（分二次冲服)。

　　小张在处方右上角写上一个“急”字，送到

　　配药室去了。

　　……………………………………

　　小教室里听讲的人数增加几倍，许多病房医生都来了，小张坐在第一排，没等钟老坐下，心急口快地说：“钟老，我懂了，刚才的治法就是‘少阴三急下’吧！”钟老微笑地看看这个稚气未脱的姑娘，心中十分高兴，开玩笑地说：“是少阴三急下，你懂了，就你来讲讲吧！”一句话，说得小张红了脸。

　　“这个病人有少阴病的表现，阳气不通，四肢厥冷。同时又有阳阴腑实证的表现，舌红、苔黄掯腻，口干、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’这些都是可下之证。少阴与阳明，一阴一阳，两者是矛盾的，但又是可以相互转化的。阳明热邪炽盛，损伤正气，痰热交阻，影响阳气流通，可以转化为少阴。这一点大家容易理解。而少阴病气机阻滞，阳气失于展布，也可促使邪热积聚，痰热交阻，而向阳明转化。这一点往往注意得不够。古书上曾有‘中阴溜府，阴证回阳’的记载，近年也有资料证明这种转化并非偶然。”

　　说到这里，钟老从提包中拿出一份《 中华医学杂志》 （1975 年6 期)，翻出有关报道，继续讲下去。

　　“山西中医研究所在中西医结合治疗宫外孕的总结中，提出了一个问题，宫外孕病容易发生

　　阳明腑实证。总的发生率是42.40 % ，在休克型（相当于少阴病)的病人中，阳明腑实证的发生率高达93.10 % ，而这病情稳定的包块型病人中，阳明腑实证的发生率只有18.22 % ，不稳定型为47.10 ％。这个数据足以说明，少阴向阳明转化，在某些疾病中，是很多见的。”

　　“在这个病人的辨证中，《 伤寒论》 中阳明三急下和少阴三急下的条文，给了我们很大的启发。这六条条文，都没有强调大便秘结，但都用大承气汤急下。我们这个病人与252 条（伤寒六七日、目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。)很近似。320 条（少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。)也值得参考。无论从古典医籍来看，或者从近年的资料来看，这样的病人，用攻下法，是既有实践基础，也有理论根据的。”

　　“从临床见症来看，这个病人虽然没有便秘、腹胀、腹痛等症，但其他可下之证却有不少。古代中医善于应用大黄的当推吴又可。他在《 瘟疫论》 中把‘舌白苔渐变黄苔，目赤，小便赤红，都列为可下之证，还把‘四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者’也列为可下之证。我们这个病人，如果请吴又可来看，我想他是一定会用大黄攻下的。”

　　“这个病人是痰热交阻，麻杏石甘汤可以清热化痰，为什么不用！”小张好学善问。钟老诲人不倦。“这个病人，从现代医学看来，病变在肺而不在胃；但是，从中医外感热病辨证来看，病变不但在肺，并且已经内结阳明（胃、肠)。用麻杏石甘汤只能清宣在肺之痰热，不能攻逐在胃之热结，两个药方虽然都能清热，但作用不同。紫雪丹既能开窍，又能泻火通便，所以选用了。”

　　“说到这里，还只是讲了病邪这一方面，问题只分析了一半。是否真正能用攻下法，还要看正气。你们的教科书《 中医学基础》 中有一段话说得很好。‘先攻后补适用于病邪甚盛，急需祛邪，正虚虽然明显，但当未严重到不能耐攻的程度者。对于正虚的原因由于邪实所直接引起的，更应先攻后补。这个病人的正虚显然是由实热积聚所引起的，其脉搏还有一定力量，尚未出现额上生汗，估计尚能耐受玫下，所以决定采取现在的治法。”

　　一堂理论密切联系实际、生动活泼的中医课结束了。听讲的医生们陆续散去。小张独自留在小教室，捧着笔记本出神。回想自己在刚读完临床课的时候，感到自己对什么病都能进行一定的分析，现在通过半年实习，却感到对什么病也分析不了。这正是“自谓已穷千里目，谁知才上一层楼”啊！

　　………………………………………

　　今天晚上钟老留在医院里观察病人。小张守在床边，有情况随时向他回报。晚上九时病人神

　　志转清，女儿呼之能点头示意，并能转眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但体温升高到39℃ 。钟老多次看过病人，认为病势有转机，体温升高，一方面表示热邪内炽，另一方面也表示正气抗邪，阴证回阳，是好转的预兆。

　　第二夭查房，发现病人肢厥已温，神志时清时蒙，呼之有转眼、伸舌反应，体温降至38℃ , 脉象较昨有力，80 次／分，苔腻依然，球结膜充血水肿有好转。钟老认为病情虽有好转，但心胸清旷之地，尽为痰热所弥漫，所以神识朦胧，苔腻不化。应该加重化痰药，原方去紫雪丹，加竺黄10 克、不蒙石滚痰丸10 克（包煎)、竹沥10 克（冲服)。现代医学检查：X 线床旁摄片示，两肺小片状阴影，右肺较多，右下融合成片。曾一度停用呼吸机数分钟，自主呼吸浅促，36 次／分，紫绀加重。现代医学治疗，决定加强抗感染，青霉素、链霉素、庆大霉素合用，加用氯醋醒兴奋中枢，继续补充血容量、降低颅内压。

　　三天后，患者神清，问之能答，但语声无力，肢体活动良好，紫绀好转，目赤已退，但球结膜尚有轻度水肿，下肢轻度浮肿，咳嗽无力，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。钟老认为，病变虽然表现在肺，但病根却在脾胃，为湿困脾胃，痰阻肺络，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，用平胃散加减。处方如下：

　　苍、白术（各)10 克　　厚朴10 克　　陈皮6 克　　桃、杏仁（各)10 克　　丹皮、参（各)1O 克　　赤芍12 克　　竺黄10 克　　制川军10 克　　炒积实10 克　　檬石滚庆丸10 克（包煎)

　　现代医学检查：X 线床边摄片，片状阴影明显减退，开始间歇停用呼吸机。

　　五天后，完全停用呼吸机。再过一周，拔除气管套管。中药用清化痰热、养肺和胃调理。一个月后出院。三衰病房第一例中西医结合抢救成功，前来祝贺的络绎不绝。这里单提陆老先生一人，他诚诚恳恳地走进办公室，找到钟老，拱拳作揖，热烈握手，深有感触地说：“我一生读过多少遍《 伤寒论》 对少阴三急下，总觉得难以理解。我兄竟将仲景理论应用于中西医结合之中，实为钦佩。刘赫曾说‘思接千载’、‘视通万里’，吾兄当之无愧。”钟老看他那诚恳的态度，也很感动。“这样危重的病人，没有中西结合，没有西医的一套抢救方法，水药点滴不下，还谈得上什么急下不急下，没有兄弟单位的先进经验，我们也不敢擅用硝、黄重剂啊！我感到，我们老年中医既要深研古典医籍，也要涉猎新近报道，引来源头活水，常葆一鉴方精，不知陆老以为如何？”小张在旁边仔细听着，有些话虽然听不懂，但感到他们谈话的气氛很融合，与图书馆里的那个情景大不相同了。

　　二老隔阂尽释，正在谈得投机的时候，应医生匆匆进来，向钟老回报：“我院与景湖公社卫生院挂钩问题已经上级批准，卫生院的同志希望您老也能下去几次，帮助他们提高中医水平。”今天

　　钟老特别高兴，欣然同意。“好啊！景湖是我家的祖居，童年曾到过那里，现在再去，要‘笑问客从何处来，了。”

　　欲知钟老医生去公社卫生院如何治病，且听下回分解。
－－－－－－－－－－－第四回　论辨病巧断蛔虫症　用土方消散大肠痈

　　微风轻拂，柳丝漫舞；艳阳送暖，桃蕊含芳。处于水乡江南的景湖公社洋溢着一片早春景色。公社卫生院依山旁水而建，两排病房耸立在山坡上，门诊部紧靠河边，水埠头士停靠着许多小船。因为东方医院医疗队的到来，今天门诊病人特别多。时已过午，钟老才结束门诊工作。忽然走进一个青年，高声嚷道：“我娘肚子痛，要生盘肠痈了，请钟老先生去看看。”钟老从青年紧张、急迫的神色中感到他老娘的病情一定很急，顾不上吃饭，随着那青年就走。小张背上药箱跟上。钟老一边走，一边和青年谈话，既问病情又谈家常。原来这家人家姓谢，老两口合八十岁才生得一子，老父前年病死，现在只有母子两人。四天前老娘田间劳动回来，突然感到腹痛，右腿不能伸直。虽然吃了止痛片，腹痛时轻时重，总是痛个不停。第二天有寒热。昨天起腹痛减轻了。但肚子里有鹅蛋般大小的一个块。邻居老奶奶说这是肠痈，以后肚脐眼里出脓，会烂死人。公社卫生院的医生说，要送到城里去开刀。钟老听说是急腹症，脚步越走越快，不到一小时来到谢家门前。是两间草房，一间是灶间兼

　　客堂，一间是卧室。进卧室一看，床上躺着一位老妇人，年纪六十开外，表情痛苦，但脸色带红，估计略有寒热。再细问病情，答语清楚。目前腹胀隐痛，口苦，恶心，不思饮食，身体重着，转侧不便，大便秘结，小便尚可。钟老在床边坐下，看舌质正红，舌苔黄腻满布，按脉细滑带数，测体温38.2℃ 。检查腹部：右腹略见膨隆，右下腹明显压痛，腹肌轻度强直，并能触及一鹅蛋大小（8 X6 厘米)的块物，肠鸣音存在。检查完毕，小张心直口快地说：“阑尾炎穿孔，脓肿形成，老年人预后…… ”钟老以目示意，叫小张不要再说下去。他轻轻地、从容地对病人说：“病是肠痈，看得还算早，内服中药，外敷草药，有办法消散，不必着急。这里景湖山上有一种药草，消痈肿效果很好。”于是钟老口授，小张抄方：

　　红藤30 克　　蒲公英30克　　赤芍18 克　　米仁18 克　　败酱草18 克　　冬瓜仁18 克　　厚朴9 克　　陈皮6 克　　六曲9 克

　　开好方，钟老说：“外敷用山海螺，要新鲜的，切成1 厘米厚薄的片子，随切随粘，不使干燥，它有粘性，能粘着皮肤，一天换两次。”小张听到这个外敷方，感到愕然。因为山海螺这味药，在药方上开过许多次了，可长在地上却认不得，更不知道新鲜的可以外敷。

　　“这个山上有，我们一起去挖。”钟老了解小张的心思。在墙上拿下一把小锄头，拔脚就往外走。小张赶紧找了一把镢子跟上。一路上钟老告诉小张：山海螺的地上部分是细软的藤，折断后有白浆流出，四个叶子长在一起，这是它的特征。所以又叫“四叶参”。我们要挖它的根，样子象山芋。他们很快就挖到两个大的。小张拿在手里一看，若有所得，高兴地说：“原来样子象个海螺，却长在山上，所以叫山海螺。”小张还想再挖。“两个大的够用了，新鲜的效果好，留着明天挖吧。，钟老催促小张转回病家。

　　钟老、小张匆匆返回。谢家门口有好几个人在等候他们。应医生送午饭来了，要钟老、小张赶快吃饭。还有一位老奶奶带着一个六、七岁的小姑娘，要请钟老看病。也是肚子痛，痛得厉害。现在一阵刚刚痛过，看小姑娘没病似的还在玩耍。钟老说，腹痛是个急症，看了再吃。请应医生去看看那个肠痈病人。应医生说，已经看过了，同意钟老的处理，目前没有手术的必要。小张一面忙着把山海螺洗净切片，给病人敷贴。一面关心那个小病人，小儿阑尾炎可也是个重症啊！这个小病人姓蒋叫南英，因为呕吐蛔虫，两天前，自己买“灭虫宁”吃，吃了几片搞不清了。今天早晨突然剧烈腹痛，已经发作好几回了，痛时很剧烈，痛过却轻松。看小姑娘面色红润，气色不差，舌苔薄白，也属正常。钟老按她的脉，也未发现异常。轻轻地检查她的腹部，柔软，但右下腹有压痛。钟老考虑了一下，对应医生说：“我看不象肠痈，可能是蛔虫痛。但要慎重，你再检查一下。”应医生给小病人做了检查：肌卫（一)，右下腹有局限压痛点，腰大肌试验、闭孔内肌试验均（一)，测体温正常。应医生稳重地说：“阑尾蛔虫的可能性较大，最好到卫生院去做一个白血．细胞计数。”钟老的用药是：地丁草、蒲公英、败酱草、土大黄各15 克，乌梅丸30 克，煎汤顿服，一天两次。

　　…………………

　　处理好病人已经下午两点多钟了。钟老、小张才坐下来吃午饭，应医生也坐在一起。他们一边吃饭，一边谈起了刚才两个病人。这是一种特殊形式的病例讨论会，或在宿舍，或在饭堂，或在病人家里，或在出诊归途，不固定地点，不限定时间，不拘泥形式，生动活泼，细致深入。小张在这种讨论会上获得过许多教益。

　　“肠痈成为脓包，会有什么后果？这个病人的预后怎样？”小张对谢老太的病总感到不放心。“肠痈成脓之后有四条出路：一是消散，这是最好的结局；二是从大便出脓，这一般称为大肠痈，预后比较好；三是从小便出脓，一般称为小肠痛，比较少见，不容易收口；四是从腹壁穿破，破在肚角的叫肚角痈，疮口不流粪的可以收口，疮口流出粪便的不易收口；在肚脐穿破的叫盘肠痈，预后大多不好。”钟老分析得有条有理。

　　“这些看法与西医的认识基本相同，只是名称不同而已。破入肠腔的称为肠内瘘，破入膀胱的称膀胱内痿；侵入腹壁成为腹壁脓肿，再穿破到体外；如果破入腹腔，会造成弥漫性腹膜炎，预后十分严重；也有少数成为慢性脓肿的。”应医生提出现代医学的看法。

　　“对于弥漫性腹膜炎，中医可能把它看作是脓毒内陷，在痈疽总论中提到过。至于转化为慢性脓肿，则与《 素问》 腹中论、奇病论中所说的伏梁相近似”钟老越谈越深入，“中医外科估计预后有个标准，叫做‘五善七恶’。这个病人五善之中有四善，只有饮食健旺一条不具备；七恶之中只有半条，就是恶心呕吐、口不知味。古人说‘五善见三自吉，七恶有二即凶’。因此，这个病人的结局，我看消散的可能较大。”

　　听到这里，小张暗暗自忖，“刚才看到阑尾脓肿，想到腹膜炎就紧张起来了，好象非经西医外科手术，心里就不踏实。现在听钟老一说，才知道中医外科对肠痈有比较深入的认识。估计预后也有一定的指征。祖国医学的内容确实丰富啊！" “但是，那个小姑娘的病，同样是腹痛，右下腹也有压痛，为什么不是阑尾炎而是阑尾蛔虫？" 小张由暗暗自忖变成了自言自语。

　　“中医诊断肠痈有几个参考指征：一是洒浙恶寒，轻微发热；二是脉数；三是苔腻；四是身有痛处，腹皮急。这个小孩一个指征也不具备，所以肠痈的可能性很小。这个孩子有吐蛔史，腹痛时发时止。《 伤寒论》 338 条论蛔厥，有‘蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者…… 须臾复止，的记载。这个特点，不限于蛔厥，对多种蛔虫病的诊断都有意义。”钟老分析问题不但条理分明，而且有根有据。

　　“钟老所说，与现代医学阑尾炎与阑尾蛔虫、的鉴别诊断基本一致。西医就多一个血白细胞计数而已。”应医生以信服的口气接过话头，继续说下去：“这样看来中医诊断疾病，不仅是辨证，还要辨病哩！"

　　“是啊！《 伤寒论》 中的标题就有‘辨太阳病脉证并治第一，等等，张介宾经常说‘诊病施治’。辨证固然是中医的一个特点，辨病也有丰富的内容，不可忽视啊！”钟老感慨地表达自己的看法。

　　一餐饭吃了近一个小时，钟老和应医生越谈越有劲，小张在一旁听得出了神。在他们胸中满怀着祖国医学的宝贵遗产，在他们的眼前展示着我国新医学新药学的灿烂前程。他们忘记自己置身于小小山麓下的茅草房中。他们老中青三人的心交融在一起。钟老凝视坐在对面的小张和应医生，小张迅速成长，应医生逐渐成熟。展望未来，心中十分宽慰。不禁吟诵起郑板桥的一首题画竹诗来：“新竹高于旧竹枝，全凭老干为扶持，明年再有新生者，十丈龙孙绕风池。”忽然，卫生院有人来催促，说有两个长期高热病人，要请钟老会诊。于是，小张匆匆收拾餐具，一起返回公社卫生院。

　　……………………………

　　钟老回到卫生院，对高热病人如何分析病、证和进行治疗，要待下回分解了。让笔者先把两个腹痛病人的治疗经过作一个简要的交代。蒋南英小妹妹，白血细胞计数正常，阑尾蛔虫的临床诊断基本肯定。药后，当晚腹痛缓解，第二天右下腹压痛消失。两付药病就好了。随访数日，未见复发。

　　第二天，小张挖了两只山海螺，到谢家换药，发现发热未退，肿块未消，似乎略有增大。请示钟老，嘱加柴胡9 克、生川军9 克，第三天去川军。第四天，热退，肿块开始缩小，再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。一周后，能吃软饭，疼痛消失，肿块缩小到3x3 厘米。三周后，肿块完全消失，能下地劳动。水能载舟，亦能覆舟；药能治病，亦能致病，全在医生一念之间，故当慎之又慎！  
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医林掇英——中医系列连载（第五回)
第五回　辨主次钟老抓重点　论标本《素问》有明文

　　为了及时参加会诊，钟老等三人由山北小道赶回卫生院。路上，小张忽然想起了会，诊的病人，就问钟老，对发热病人应该怎样辨证？钟老慢条斯理地说：“发热的原因很多，情况很复杂，你这个问题可不好回答。”“价总离不开阴阳吧！” 应医生很有把握地插口。“阴阳当然是总纲。《 内经》 有‘阳盛生外热’‘阴虚生内热’之说，而阳盛、阴虚往往同时存在，互为因果。《伤寒论》 讲六经辨证，发热是三阳病的共同特点……”小张又紧插话：“所以少阴病发热叫做‘反发热’。”“对啊！反字很有意义。发热恶寒与无热恶寒，是辨别阳证与阴证的一个要点。可是《 伤寒论》 重在临床实用，在理论上阐发不多”“金元四家对发热的理论有哪些发挥？”应医生谦虚好学，向钟老请教。“是啊！他们各有发挥。河间提出了‘六气皆从火化’、‘五志过极皆为热甚’，为发热分外感、内伤奠定了理论基础。东垣阐发了内伤发热中气虚的一方面，有‘火与元气不两立，一胜则一负’的论点；丹溪阐发了内伤发热中阴虚的一方面，提出了‘阳常有余，阴常不足‘的新观点。至于外感发热，在这个时候也开始有所发展，但要到清代才形成温病学派。”钟老似有所感，最后两句话说得很慢。小张乘机插话：“这些内容太多了，不容易学习。”钟老感慨地说下去：“书到用时方恨少。目前临床上有许多新问题，需要新的理论来解决。我们既要继承，还要发展，发展要以继承为基础，继承要以发展为目标。”

　　……………………………

　　会诊开始了，景湖医院、东方医院的中、西、内、外科医师都到了，济济一堂。

　　杨医师介绍病史：陈小凤，女，25 岁，插队青年。冬季田间劳动中得病，形寒发热，时起时伏，已有50 多天。四肢关节酸痛僵硬，行走不便。白天自汗。夜间盗汗。颈部淋巴结肿大，皮肤小红点时隐时现，肝脾肿大（肝肋下2 . 5 厘米，脾侧卧刚触及)，血化验：红细胞296 万／立方毫米，白细胞5 , 400 ／立方毫米，血色素8 . 5 克％, 抗“O " 2 , 500 单位，血沉60mm / 1 小时，类风湿因子（一)，胸透（一)，骨盆及膝关节X 摄片（一)，心电图（一)，两次淋巴结活检：反应性网状细胞增多症。用过激素及水杨酸制剂效果不明显，最近两周服用消炎痛，病情有好转，四肢关节略能活动，仍有中等度发热。现代医学诊断：反应性网状细胞增多症，其病因可能是风湿热。

　　钟老带头，大家一起来到病房。只见病人面容消瘦苍自，全身漐漐有汗，皮肤不甚灼热（体温38.5 ℃ ) ，有少数散在小红疹，压之褪色。关节疼痛处畏寒，需要温覆。颈淋巴结如蚕豆大小四、五枚，能活动，有轻压痛。脉细数，舌偏淡，苔薄白腻。发病以来月经正常，纳食一般。小张想把病人的具体情况与刚才钟老讲的理论联系起来，阴虚、阳盛、内伤、外感，似乎都有联系，而又不甚相合。办公室里寂静无声，大家都在思考问题。还是外科医生干脆，首先发言：“从外科看来，病属瘰疠，是痰火郁结于经络所致。建议用内消瘦疡丸，改丸为汤，以夏枯草、元参、连翘、生地、象贝为主药。这样，既能化痰软坚，又能养阴清热、凉血透疹。”陈医生的看法，照顾到了内科与外科两个方面。陆医生第二个发言：“这个病可能是‘湿痹’，《 温病条辨》 记载‘湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨箭烦疼…… ’似与本病相符。可以用宣痹汤，照原方加味。请钟老定夺。”应医生接着说：“这个病开始可能是个风寒湿痹，日久化热，热邪窜入血分，引发红疹。是否可以用桂枝白虎汤，外散风寒，内清气热，加生地、丹皮凉血。”小张每听一位医生的发言，都感到言之有理，认真地做好会诊记录。但三个人的看法各不相同，是什么病？凛疡，湿痹，风寒湿痹还是热痹？是什么证？痰火，湿热，风寒还是血热？应该用什么方？小张感到茫然。握着笔，侧着头，凝神望着钟老，等他作出决断。

　　钟老手捧茶怀，小口地喝着茶，仔细品味，慢慢地放下茶杯，用商量的口气说：“这个病比较复杂，我考虑得不成熟。各位的分析，对我很有启发。痰核确实存在，性质属热；痹证也是无疑的，并且略有化热；从汗多、舌淡、面色苍白无华来看，还有阳气不足之证存在。对待这样复杂的病人，有两种方法：一种是照顾各个方面，先用平稳而复杂的药方。看服药后的反应再定；另一种方法是在复杂的病情中努力抓住它的重点，而把一部分次要问题置之不顾。这个病人发热50 天了，病情比较重，如果面面俱到，药力就难以专一，需要重点突破。不知各位意下如何？" “重点突破当然好，但不知重点在哪里？”小张喜欢插嘴。“重点在于风寒湿三气相搏，伤人阳气。”钟老果断地说。“如果阳气能够复振，气寒湿三气逐步驱散，发热或者能退，其它问题就比较客易解决了。但是血热、痰火、瘰疠等问题是否能够暂时放下？”室内顿然寂静，大家又一次进入沉思。小张暗暗自忖，老师上课教我们“有是证，用是药”，要求我们药证相符，从来也没有教我们把一些证候舍弃不顾。“驱散风寒湿邪，温振阳气，就要用温药，与痰火、血热会有矛盾吧？”杨医生感到不放心。“用温药与瘰疠的矛盾不大，治疗瘰疠应该用一些温药，可以散结聚，通经络。”陈医生表示支持。“患者的红疹零星散发，可见血热不重，用温药专治风寒湿邪，可以试一下。”应医生基本同意。“钟老之论，既发挥了新意，又符合《内经》 的治则，《素问? 标本病传论》 有‘谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行’之说。患者病情较重，属于‘甚者’；舍弃痰火、血热，专治风寒湿邪，就是‘独行’。小弟完全同意。”陆医生态度十分诚恳。于是，钟老口授，小张抄方：

　　桂枝12 克　　白芍12 克　　熟附块12 克　　炙甘草10 克　　苍、白术（各)12 克　　生米仁30 克　　羌、独活（各)1O 克　　生黄芪12 克　　海桐皮15 克　　生姜3 片　　2 剂。

　　陆医生看了药方，频频点头称赞：“在治法上是单刀直入，甚者独行；在用药上却是博采众方，以《金遗要略》 甘草附子汤为主方，加白芍适当照顾血热，用米仁适当照顾痰火，考虑得很周到。”

　　………………………

　　五天后，东方医院又组织了一次中西医结合的会诊。杨医生汇报了陈小凤的病情：服药两剂，全身出汗较多，体温降到38℃ 以内，关节痛好转，红疹依然。为了观察疗效，停用西药。原方再服两剂，两天来体温已降至正常。红疹仍未消失，琳巴结较小，关节痛明显好转。病人能走到办公室来诊脉，脉仍细数。舌色较前转红，苔仍薄腻。大家一致认为，现在可以“间者并行”了。开了一个照顾到各个方面的药方：

　　生黄茂18 克　　青防风10克　　桂枝10 克　　赤、白芍（各)10克　　象贝母10 克　　夏枯草12 克　　连翘12 克　　生米仁30 克　　生地15 克　　生甘草5 克　　元参10 克

　　此方加减共服两周。不再发热，红疹逐渐消失，淋巴结基本消退，关节略有酸痛，行走乏力，心悸。病情墓本控制而出院。

　　今天组织会诊主要是为了讨论另一个病人。这个病人原住本市某医院，发热已近四个月，住院已经三个半月，西医尚无明确诊断。其病情与陈小凤有许多相似之处，由于知道陈小凤的病见妙很快，因而转来东方医院治疗。

　　先由杨医生介绍病史：华明同志，男性，24 岁。因发热伴颈淋巴结进行性肿大半个月而住某医院。两次淋巴结活检：多数意见为反应性网状细胞增多症，少数意见怀疑为早期何杰金氏病。两次骨髓穿刺均为反应低下。血检：白细胞1 , 400 ～2 , 100 ／立方毫米，血沉25 mm 八小时，5 G PT 一度高达200 单位，目前正常。红细胞、血色素、抗“O ”、粘蛋白、肝功能、胸片、尿常规均正常。经过两次院内外会诊，未能作出明确诊断。用过多种抗生素无效，激素已经用了三个月，开始有效，减量后又复发，目前隔天服用60mg ，体温仍在38 ℃ 左右。没有用过中药。伤寒、结核可以排除，红斑狼疮不象，病毒性肝炎也不象。是病毒感染引起的反应性网状细胞增多症还是恶性肿瘤，目前难以确定。

　　大家一起诊察病人：面色红润，不消瘦，微微有汗，发热不恶寒，下午发热增高，经常咽红咽痛，头胀头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，大便无异常。左颈淋巴结活检疮口尚未愈合，留有淋巴结两枚，如黄豆大，活动无压痛。脾刚触及，肝脏未及。舌质偏红，苔黄掯腻，脉滑数。

　　要知钟老等对这个病人怎样分析讨论，如何治疗，且听下回分解。大医精诚！
－－－－－－－－－－－第六回　论病情集各家所长　治湿热得守方之效

　　今天这次会诊事先印发了病史摘要，参加会诊的医生大多有所准备，有的写了发言提纲，有的随身带了中医书，气氛有些严肃，使小张不敢随便说话，端端正正的坐着，准备记录。

　　首先发言的是肿瘤科吴医生，他认为目前虽不能确诊为何杰金氏病，但一也不能排除。患者长期不规则发热，淋巴结肿大，中医辨证阴阳虚实都不典型，他感到凡是这也不象，那也不象的病证，要注意恶性肿瘤。他建议选用既能清热解毒、化痰软坚，又有抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、七叶一枝花、白英、草河车、半枝莲、紫草、瓜姜、半夏、南星、泽泻、石打穿… … 等等。吴医生多年从事肿瘤的中医治疗工作，对抗癌中草药如数家珍。

　　第二个发言的是外科陈医生，他认为，患者虽有淋巴结肿大，但形小而活动，并无压痛，看来不属于外科疾病，还是请内科大夫多费心了。可是内科医生却慢条斯理的迟迟不发言，会议出现了暂时的沉默。

　　小张究竟年轻，肚子里藏不住话，冲口而出：“就用陈小凤那个方行不行？两个病人都是长期发热，都是淋巴结肿大，都是反应性网状细胞增多症。… … ”

　　钟老示意小张不要再说下去，但小张的话己经起了触发作用。内科李医生接着小张的话头说下去：“但是，从中医辨证来看，两个病人却有许多不同之处，陈小凤始终有恶寒，华明不恶寒；陈小凤虽发热而胃纳尚可，华明热虽不高而纳呆、脘痞；陈小凤舌淡，小便无异常，华明舌红，尿黄赤。这些表现从现代医学来看，不能作为哪种疾病的诊断依据，但从中医辨外感内伤来看，却很有意义。”说到这里李医生匆匆翻开《 内外伤辨惑论》 诵读起来：“外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作。… … 阴火上冲，作蒸蒸而躁，… … 劳役得病，食少小便赤黄，…… 口失谷味，腹中不和，… … ”接着李医生说：“我认为陈小凤是外感，属伤寒，所以用桂枝附子汤有效；华明是内伤，应该用东垣先生的方法治疗。按照《 脾胃胜衰论》 ，此病是脾胃不足，阴火上冲，心与小肠来乘脾胃，可以白术为君，人参、黄芪为臣，甘草、芍药为佐，黄连为使，酌加升麻、柴胡升发以鼓舞阳气，茯苓、泽泻利水以降阴火。诸君以为然否？”

　　李医生话音刚落，朱医生接着发言，旁边还有人交头接耳，低声细语，气氛开始活跃起来。“我同意李老先生外感、内伤之辨。然而，此证虽属内伤，但不是脾胃不足，阴火上冲。李老先生忽略了舌苔、脉搏。东垣在《内外伤辨惑论》 中曾经指出：“饮食不节，寒温所失，则右关胃脉损弱，甚则隐而不见”，而本证脉见滑数，与脾胃不足之证不符。东垣虽未明言舌象，本证舌红、苔黄、掯腻，与脾胃不足之证不符。从舌、脉来看，本证非但不是脾胃不足了而是脾胃有湿热。本证舌红、苔腻、脘痞、纳呆，是脾胃湿火之胜，本证咽红、咽痛是心火内燔，本证头痛是肝火内动，总之，不是虚热，而是郁火。不宜用参芪补气，因为气有余便是火。而宜用《丹溪心法》 火郁汤（升麻、葛根、柴胡、白芍、防风、甘草)酌加苍术、黄柏。一得之见，难免阙漏，提出来，求教于诸君。”

　　“我同意湿热的辨证，此人确有脾胃湿热。”陆医生接着发言。他性情比较固执，在东方医院是著名的温病派，今天竟然同意内伤学派的论断，大家感到有些意外，都把眼光注视着他。只见他拿起薛生白的《湿热病篇》 ，从容不迫地说：“可是，我认为这种湿热主要不是内伤，而是外感，属于温病范围。第一，病人过去四个多月中就有反复外感的病史；第二，病人的舌、脉与内伤证不符，朱医生已加分析；第三，病人的主证符合湿热病提纲。”他熟练地背诵了湿热病篇第一条：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”接着说：“病人目前的舌苔不白而黄腻，是病程已久，湿已逐渐热化。因而但热不寒，汗出热不解，但是热处湿中，所以发热不高。湿热之证，脉无定体，本证见滑数脉与湿渐化热有关。外感湿热病是外湿郁而成热，内伤郁证是气机郁滞、酿湿化热，两者虽然都有郁，但机理不同，治法有别。内伤郁证可用柴、葛、升、防升散，外感湿热，必须清化淡渗，除非早期尚未化热，否则不宜辛散。”陆医生结合证因脉治，对比分析，头头是道。钟老频频点头，小张凝神屏息地做好记录。

　　“可是，湿热外感与脾胃内伤并非风马牛，亦有相关之处，两者是内因与外因的关系。薛生白曾说：‘大阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热’，但内伤与外感毕竟不能相混，还是薛生白说得好：‘劳倦内伤为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实熟虚，又在临证时权衡矣。’本证是不是外感湿热？应该首先明确，辨证明则治法定。”陆医生暗暗自忖，钟老善用经方，对外感湿热的辨证未必同意，因此，没有出方。他的最后几句话是对着钟老讲的，意思是要钟老来作出决断。

　　小张一边认真记录，一边深入思考。开始感到每一位医师的发言都有道理，好象问题已经解决；可是再听下去，却众说纷纭，莫衷一是，于是抬起头来带着期待的眼光望着钟老。

　　…………………

　　钟老今天还没有说过话，可脸上表情很复杂，有时频频点头，有时默默沉思，有时喜形于色。现在众“望”所归，他不得不说话了。

　　“今天的讨论对我帮助很大，是一次百家争鸣会，东垣派、丹溪派、温病派、汇通派都发了言，不但各抒己见，并且互相尊重、取长补短。我自己对这个病，也没有成熟的看法，从各位的发言中却得到不少启发。我基本同意陆老的看法。可是，有一个问题需要考虑，现在是初春，本证得病时正当深秋，何来湿热之邪外感？”这个问题提得很突兀，小张睁大了眼睛，凝视钟老。不少人为之愕然。只有陆医生始而略感惊异，继而点头微笑，似有所悟。

　　“本证可能是伏气，患者脾胃素虚，湿热内伏中焦，因外感引动，而致发病。湿热已属淹缠，伏气更难速化，今后如抽丝剥茧，颇费调理。目前表现为湿热交阻，理当清化，至于具体治疗，可以在三仁、甘露之中消息用药。这个治疗原则是陆老提出的，请陆老处方吧！”钟老侃侃而谈，阐明了本证的起因，估计了本证的预后。

　　指出了目前的治法，大家无不感到钦佩。

　　“我对本病的认识还不够全面，钟老的分析，统一了内伤外感之争，极为中肯。还是请钟老处方。”陆医生再三推让，最后还是由钟老处方：

　　清水豆卷30 克　　川朴10 克　　黄芩15 克　　白蔻仁3 克　　生米仁15 克　　杏仁10 克　　白通草4．5 克　　淡竹叶10 克　　碧玉散（包)18 克　　甘露消毒丹（包)30 克　　7 剂。

　　一周后复诊，许多医生都满怀希望地来看病人。可是低热未退，诸症依然，只是掯腻的舌苔略见化薄而已。 众皆索然，小张尤为失望，学着

　　老医生的口气感慨地说：“清化不应，宜用何方？” 钟老却自信地说：“伏湿蕴热岂能速愈？腻苔渐化，表示前方有效。”决定守方再服7 剂。

　　三诊时病人遍身漐漐汗出，体温基本正常，诸症均见轻减。中药再守原方，西药将激素由隔天服60mg ，减为隔天服20mg 。不料，激素减量后感冒又起，鼻塞咽痛，微微恶风。可是体温不高（37.3 ℃ 以下)，舌苔继续化薄，便溏好转，淋巴结缩小。钟老认为伏湿蕴热已经得到控制，虽有外感，引动伏邪之象不明显，确属佳象。原方加桑叶10 克、连翘12 克，碧玉散改为鸡苏散，7 剂。

　　钟老坚持守方，三仁汤合甘露消毒丹共服35 剂，前后两次感冒均未发热，体温完全正常，下午略有热感。大便由溏转干，小便正常，有轻微口渴，唇红而干，舌苔左半已化，右半略有腻苔，仍有咽痛，时有自汗盗汗。钟老认为湿热将尽，并略见气虚，但炉烟虽熄，灰中有火，不可遗投湿补。前方酌减燥药，复入甘寒。处方如下：

　　北沙参12 克　　淮小麦30 克　　干芦根18 克　　杏仁10 克　　米仁15 克　　蔻仁3 克　　黄芩10 克　　益元散（包)12 克　　姜半夏10 克　　白通草3 克　　射干4 . 5 克　　连翘10 克　　豆卷10 克　　甘露消毒丹（包)15 克

　　用甘寒理气阴、苦辛淡渗化湿热，诸症渐减。四周之后感冒又起，除鼻塞、咽痛之外，湿邪又加重，舌胖润、苔根腻微黄，但没有发热。乃去甘寒养阴，加苦温燥湿。以后中药一直以清热化湿为原则，在苦温燥湿与甘寒养阴之间进退调理，激素逐步递减，中间几经反复。四个月之后，华明同志来门诊，告诉钟老，他已经能全天工作，激素已经停用，各项化验（白细胞计数、血小板计数，淋巴细胞转化率及免疫球蛋白测定)均在正常范围。今天来门诊，一是征求钟老意见，是否可以停药。二是介绍一个病人请钟老诊治。钟老回头一看，担架上躺着一个三十多岁的青年工人，面色红润，没有明显病容，并且微笑着，挥手向钟老示意。究竟是什么疾病，钟老如何进行诊治，且听下回分解。
－－－－－－－－－－－医林掇英——中医系列连载（第七回)
第七回　选药务须精当慎重　治凄何必独取阳明

　　钟老从坐位上站起来，点头微笑，慢慢地走向病人，在担架旁蹲下身体。小张搬来一个小凳让钟老坐下。病人用两臂支撑着身驱，用很大力气，想要坐起来。钟老一边轻轻抚着病人的肩膀，让他躺下，一边慢慢地说：“陈师傅，你躺着，把病情经过，仔细地说一说。”提到病情，病人脸上高兴的情绪顿然消失，笼上一层愁云。“钟老先生，三年来，我一直瘫痪在床上，不晓得今生今世还能不能独立走路。”陈师傅不觉声泪俱下。“现在有中西医结合，我们一定设法把你的病治好。”钟老语气坚定，很有信心。“三年前的冬天，一次感冒高热，突然两条腿瘫痪了，好象不是我自己的一样。大小便也不能控制，小便会遗尿，大便要灌肠。赶快送医院，挂了不少盐水，用了许多抗生素、激素、维生素。发烧退了，慢慢地两只脚也能够活动了，但还不能走路。过了一年零十个月，是初冬天气，又发高烧，两条腿又完全瘫痪了。今年早春，第三次发高烧，第三次严重瘫痪。现在高烧已退。西药用激素、维生素，还有中药、针刺。三个多月来有一些效果，但进展不快。两腿能够活动，但不能站立、不能走路。小便有时有感觉，有时要遗尿，大便要灌肠。西医诊断是病毒性脊髓炎。没有特效药，只能请中医多想办法了。”病人有条不紊地诉说自己的病史，小张认真地记录，应医生边听边翻阅病人的旧病史，钟老边听边按脉：两手脉细滑带数，重按力量尚可，见病人面容丰腆，面色红润，在脑子里形成了一个印象：这种色脉似非虚寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔腻微黄，于是构成一个湿热成疾的初步辨证。再按尺肤湿润有汗，问病人有烦热感，略有头痛，以下午为明显，尿少而色黄，均符合湿热辨证。

　　接着应医生给病人查体：心肺无异常，腹部（一)，两下肢弛缓性瘫痪，肌肉姜缩，皮肤变薄，感觉迟钝。两下肢可以在水平位上移动，但不能抬高，肌力2 级。估计损伤部位在脊髓腰髓部。

　　钟老把自己的想法向应医生、小张一说，大家都很同意。应医生说：“过去所用中药大都是温补肝肾，与湿热不符，所以效果不明显。”小张说：“《素问?痿论》 有治疹独取阳明之说，治湿热就是治阳明。针刺也可以取阳明经的穴位。”钟老频频点头，感到小张已有一定的分析问题的能力，应医生已有一定的中医理论水平。于是钟老处方：

　　制苍术12 克　　川牛膝12 克　　炒黄柏10 克　　益元散12 克（包)　　木瓜6 克、吴茱萸3 克　　细辛3 克　　防风10 克　　蓖薢12 克　　蚕砂12 克（包)（每天一剂)。

　　针刺取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭（均泻法，隔天一次)。根据应医生的意见激素逐步减量。

　　……………………………

　　两星期之后，钟老、应医生、小张一起到陈师傅家里随访。这是他们为了方便病人而采取的措施。走进陈家一看，是底层向北房间，比较低湿，很明显这是湿热成疹的一个环境因素。走到陈师傅床前，看他面色已不如以前那样红润，脉象由细滑带数转为濡细带数，舌象如前。陈师傅高兴地告诉钟老：病情有所好转，小便感觉较好，遗尿次数减少，只是两腿活动情况毫无进展。这是什么缘故？

　　钟老等三人在床边展开了讨论。钟老认为湿热辨证还是有根据的。第一，与病人居注环境有关，这就是《 内经》 所说的“必伏其所主而先其所因。”第二，与目前长夏季节相符，如《内经》 所说“必先岁气，毋伐天和。”第三，符合病人全身情况，舌象、脉象、面色、小便都与湿热辨证相符。《内经》 说“察色按脉先别阴阳”，这个病人的色脉大多表现为阳证、热象，而没有阴证、寒象。当然，肯定湿热辨证并不排除还有其它病证存在。现在按湿热治疗效果不好，就应该从病人的实际情况出发，从各个方面去考虑问题。病已三年，是不是久病入络？有没有痰血？会不会久病伤正？是伤气还是伤血？

　　钟老提出了问题，三个人都陷入了沉思，在他们的脑际却是思绪萦回，思潮奔腾。

　　“中医辨证重视整体，这完全正确，但病人的局部表现不能忽视，也有重要的辨证意义。”应医生说话很有条理，富于逻辑。“病人两下肢皮肤变薄，肌肉痿缩，运动无力，不能提高，这应该属于虚证。大小便不能控制，也可以从虚证考虑。再加上三年久病，虚证的辨证似可成立。但是气、血、阴、阳虚在哪个部分，还不十分明确。此外，病人长期服用激素，其副作用酷似中医所说的热象，如面容丰满、面色红润、脉搏比较有力等。这个病人在激素减量之后，这些热象已经有所减退，这是中西医结合中的新问题，在辨证时也要适当考虑。”

　　钟老频频点头，诚恳地说：“应医生说得很对，我们对局部辨证应该给予一定的重视。在外科、伤科，局部辨证往往有主要的、决定性的意义。对瘫痪病人来说，肢体的形态、运动应该重视，上次门诊忽略了这个方面，就使辨证不够全面。此外，《素问? 痿论》 并不是完全强调肺热叶焦，也提到了湿热，特别强调‘有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿’，还提到了‘肝气热，发为筋痿；肾水不足，骨枯髓虚，发为骨痿’。我感到这个病人应该考虑虚实夹杂，实是湿热，虚是肝肾精血不足。”

　　“清化湿热要苦寒而燥，滋补肝肾要甘温而润，两者有矛盾啊！”小张思想灵活，心直口快“我想，这个病西医诊断是脊髓炎，脊髓相当于中医的督脉，我们是否可以从奇经八脉方面用些药物。”

　　钟老感到小张的意见既新颖，又有根据，高兴地说：“《临证指南》 有八脉隶乎肝肾之说，奇脉与肝肾本属一致，但对本病的辨证来说，督脉空虚要比肝肾亏损更加精当一些。至于滋补肝肾与清化湿热同用，古方有虎潜丸，是丹溪的方子，本来就是用于治疗痿证的。这个方子的配伍原则对本方是适用的，但具体药物，就不完全合适，补肝肾药太腻，清热化湿药太轻。我考虑仍以前方为基础，去掉吴萸、细辛之温燥，加猪脊髓与马钱子。猪脊髓是血肉有情之品。可以填补督脉；马钱子，可以看作是中药里面的一味新药，过去少用，从近年临床上用以治疗重症肌无力及结核病来看，可以认为是一味强壮药，有大毒，药性似属偏温。《 本草纲目》 之苦寒无毒之说，并不可靠。”

　　讨论结果，采取以下三项猎施：

　　1 ．中药方修改如下：制苍术12 克、川牛膝12 克、炒黄柏10 克、益元散12 克（包)、本瓜6 克、防风10 克、蓖薢12 克、蚕砂12 克（包)、猪脊髓1 尺（入煎)。马钱子0 . 9 克，以麻油炒黄研粉，分三次吞服。

　　2 ．针刺穴位增加华佗夹脊，用复方当归液穴位注射，隔天轮换。

　　3 。与陈师傅所在厂的领导同志联系，改善陈师傅的居住条件。

　　当他们三人走出陈师傅家门的时候，钟老笑着对小张说：“从《素问?痿论》 的内容来看，‘治痉者独取阳明’的说法在《内经》 以前就有了，黄帝对此提出了疑问，岐伯却曲为解释，因而沿用下来。我们今天不是独取阳明，而是兼取督脉。对于《内经》 我们应该尊重它，学习它，但不能守其制而不变啊！"

　　…………………………

　　三个星期之后，钟老第二次到陈师傅家里随访。住房已经迁到楼上。钟老走进陈师傅钓卧室一看，向阳而宽敞。陈师傅站在床前，左手扶着桌子，举起右手向钟老致意，高兴地说：“我终于站起来了，这是三年来的第一次。”诊察结果，下肢已能作抬高运动，能扶物站立，肌力3 ～4 级，大小便感觉正常，遗尿消失，苔腻化薄，脉濡细，动则汗出。考虑湿热尚未尽化，不但肝肾不足，还有气虚存在，在前方中加生黄芪15 克，五味子3 克，寄生、狗脊各15 克，苍术改为苍、白术各10 克。

　　钟老仔细询问了马钱子的加工过程以及服药后的反应。陈师傅告诉钟老，马钱子是小张医生来帮助加工的，把马钱子浸软，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黄色，焦黑的与没有炒黄的都去掉，然后研粉，装入胶囊。早、中、晓甚服0.3 克。服后略感口渴，饮水较多，有时早上刷牙时感到牙关拘急。钟老嘱凡有此感觉时即停药一次，并嘱今后可以逐渐减量，减到每天0 . 3 克后，维持一个较长时期。入秋以后加服虎潜丸。针刺治疗仍继续进行，水针改为三天一次。第二年元旦，钟老去看电影，忽然背后有人叫他，回头一看是陈师傅，右手还是拄着拐杖。钟老惊异地问：“小张说你已经把拐杖甩掉了，怎么还没有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次来看电影，怕人多把我挤倒，所以带上了拐杖，是保险用的。”陈师傅诚恳地回答，并且对钟老说：“我们对您高明的医疗技术和负责的工作态度十分钦佩，工人们都想找您老看病，但不容易找到，说您不看门诊。”钟老谦虚地说：“这不是我一个人的成绩，你们厂的领导及时地给你改善住房，你们厂的食堂保证天天给你供应新鲜的猪脊髓，小张医生长期给你针刺治疗，还有你自己坚持不懈的锻炼，这些因素缺一不可啊！春节以后，我就要有固定的门诊了。”欲知钟老医生门诊情况如何，且听下回分解。
－－－－－－－－－－－医林掇英——中医系列连载（第八回)
第八回　评五行宜一分为二　论心火有物质可求

　　在东方医院的一间门诊室里，今天是疑难病门诊的第一天。小张到得最早，洒扫已毕。钟老、应医生、杨医生陆续到达，接着陆老医生也来了。钟老看人已来齐，而诊病时间未到，就和大家闲谈起来：“我们试办这个疑难病会诊，不但为了解决几个疑难病证，并且希望能探讨医学理论，提高医疗质量。”陆老先生谦虚地说：“主要向钟老学习。”“还是互相学习，我们在医疗上要团结一致，在讨论时要百家争鸣，各抒己见。不必过谦，… … 。”话音未落，小张叫进了第一个病人。

　　这个病人四十开外，身材修长，形瘦色苍，两颧微红，双目有神。一走进门就向钟老等打招呼，“各位老医生，我是你们医院的老病号了，以前有肺结核，病休了几年，现在勉强能上半班，但咳嗽吐血，总是不好。”一边说话一边在写字台的右边坐下。因为钟老习惯于用右手诊脉，所以病人的坐位放在右边。

　　“漫性病只能慢慢来，自己不必着急，我们一起讨论，商量一个比较积极的办法。”钟老一边稳定病人的情绪，一边翻阅厚厚一叠病史卡。小张介绍治疗经过：年幼时患过粟粒性肺结核及胸膜炎，咳嗽、吐血常有发作，此次发病已半年。主要证候是咳嗽及小量咯血，时停时发。痰液时多时少。或黄或白。开始用抗房药链霉素、异菸肼，后因链霉素过敏，改用卡那霉素，目前单用异菸肼。四个月前来我院门诊，服用中药，用过许多方法，或因干咳无痰而用沙参、麦冬、玉竹、桑皮等药；或因痰稠不易咯出而用白芥、苏子、桔梗、冬瓜仁等药；或因咳嗽、微恶寒而用紫苑、荆芥、陈皮、百部等药；或因自汗、盗汗而用糯稻根、碧桃干、龙骨、牡蛎、五味子等药；或因神疲乏力、气虚汗多而用党参、黄芪、白术、防风等药；或因咳嗽、咯血而用兜铃、蛤壳、仙鹤草、鱼腥草等药；或因盗汗、潮热而用元参、麦冬、百合、地骨皮等药。真是随证施治，药随证转，但病情时起时伏，终未控制。最近因晨起痰稠带血、改用千金苇茎汤，痰血一度控制，但不久又发。前后用过八种方法未见成效，因此作为疑难病要求会诊。患者并有胃痛史，偶有发作。

　　接着应医生介绍现代医学的一些看法：本病经结核病院诊断为两下结核性胸膜炎好转期。本院最近透视：两肺支气管纹影增深，右肋隔角变钝，密度较去致密，左肋膈角较为糢糊．两横膈活动度均减弱两下肺呼吸音，余肺未见明显异常。胸部体检：减弱，未闻摩擦音及罗音，心脏（一)，目一前结核病基本稳定，但支气管有感染，痰中带血可能与感染有关。

　　陆考先生对过去的中医治疗有些看法：“过去四个月的中医治疗，虽然变换了八种治法，但变中也有不变，八科治法均未离开肺金一步。咳嗽吐血，治肺不能算错，但只限于肺，不及它脏，就有片面性，难道肺在人体之中是孤立的不成？” 陆老先生心直口快，情绪有些激动，钟老赶紧接过话头：“陆老的意见很宝贵，陈修园曾说治咳不止于肺，不离乎肺。新病小恙治肺一般可以取效，复杂的病情，就不但要治肺，还要从其它脏腑去探求辨析，我们先来问问病人的具体情况，才能了解究竟影响到了哪几个脏腑。”

　　不问则已，一问方知患者见证甚多，颇为复杂。夜眠易醒，盗汗、自汗，每于下午两颊升火，轰热汗出，有时半身出汗，半身无汗，五心烦热，头晕眼花，耳鸣，乏力，记忆力减退，每易激动兴奋。时有胃痛发作，饥则易发，进食可缓解，发则食少、便塘，但目前尚安。有时干咳无痰，有时痰稠如脓样，有时痰中带血，有时痰色粉红。舌苔薄白，舌质偏红，脉弦细带数（80 次／分)。小张紧张地做好记录，写到这里才得松一口气，惊异地说：“想不到病情还相当复杂，但出汗、失眠、胃痛与咳嗽有什么关系？”

　　“很有关系，用中医理论可以说明。”钟老一边询问病情，一边频频领首，显然对此证已是胸有成竹，因而紧接着小张的话头说下去：“此证病根固然在肺，肺有痰热，灼伤脉络，肺失清肃，肺阴、肺气俱虚，但病情不限于此。失眠、心烦、激动兴奋是心火旺的表现，火旺烁金，也是吐血原因之一。头晕、耳鸣、轰热、升火、盗汗，是肺肾阴虚，阴虚火旺。按五行学说，可称“子盗母气。”如肾水不足则肾火不靖，肾火不靖则肺热难消，肺热不消则痰血难愈。院痛、便塘、食少是脾胃气虚，土不生金，是肺虚生痰的主要原因之一。眼花、失眠、兴奋似宜考虑肝阴不足，但无头痛、目赤、胁痛等木火刑金之象。总的看来是五脏相关，互有联系，岂能独治一脏？怎样治疗其它四脏，也不能平均对待，要分个轻重缓急、先后主次。目前，胃痛不发，脾胃尚安，只要用药毋伤胃气，可以暂时不治中焦。当前治疗重点应在于养肾阴、制心火、清肺热。陆老以为如何？“

　　钟老侃侃而谈，把小张头脑里混乱之处，梳理得清清楚楚。但有一点，小张感到十分惊异，不觉冲口而出：“钟老，您过去很少讲五行学说，今天怎么大谈起五行学说来了？”钟老听后感到小张虽带几分稚气，却是天真好学，不觉莞尔微笑。

　　陆老听后，感到对五行学说的评价是中医学术领域中的一件大事，因此认真地发表自己的看法：“对五行学说也要一分为二吆！五行学说的缺点在于对任何事物都来个一分为五，都要纳入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行学说把人体看作是互相密切联系的一个整体，把脏腑之间的相互关系看作是有生有克，生中有制，制中有用，这对分析病情、指导治疗都有重要意义啊！今天钟老对病例的分析就是一个应用五行学说的生动例子。请钟老开方吧！”

　　小张听了觉得爽然，低着头认真地记录，抄下了钟老的处方：

　　生地12 克麦冬10 克女贞子10 克旱莲草10 克枸杞子10 克黄芩12 克黄柏10 克地骨皮12 克桑白皮12 克丹皮10 克7 剂

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　　今天，疑难病门诊结束较早，钟老请大家围坐一起，回顾刚刚看过的病人，作进一步的探讨。其他病人都议论过了，唯独对阴虚火旺痰血一案，大家相对无言。小张暗忖：五行生克理论对中医辨证虽确有指导意义，但毕竟使人有玄虚之感。小张是满腹疑团，欲言又止。实际上与小张有同感的何止一人。钟老似乎猜到了大家的心情，自己先开口，打破沉静气氛：“水火阴阳，五行生克这些道理是从医疗实践中抽象出来的，只是限于古代的科学水平，未能发现其物质基础，这就难免使人有玄虚之感。过去一个时期的中西医结合工作，比较偏重中医临床经验的总结，相对忽略了对中医基础理论的研究，因而长期得不到进展。象今天这个病人，肾水亏，心火旺，心火犯肺的临床表现很典型，用大家容易理解的话

　　来说，即是人体阴阳调节失去平衡，脏腑关系不够协调。现代医学也讲平衡、制约、促进、拮抗等等，这两者之间是否可以找到共通之处呢？““我看在平衡调节方面，中西医之间可能有共通之处。”杨医生受到钟老一席话的启发，提出了自己的看法。“比如今天这个病人，中医看来是肾水与心火失调，水亏火旺。从现代医学来看可能是植物神经系统功能失调，交感神经与副交感神经的功能失去平衡。这个问题很有研究价值。”应医生对此很感兴趣，积极响应：“这个问题，是值得研究。从我院的技术力量和设备情况来看，也有条件进行研究。可以先检查病人尿中儿茶酚胺和17 一经皮质类固醇的排泄量，进行初步的探索。”

　　于是，东方医院第一次对中医辨证进行化验，一星期后取得了第一次化验结果：尿儿茶酚胺88 . 4 微克／24 小时（高于正常), 17 ～5 . 8 毫克／24 小时（低于正常)。虽然大家对第一个数据感到十分珍贵，但是这第一个数据与中医阴虚火旺的辨证究竟有没有联系？有什么样的联系？仍然是个迷。要解这个迷，只有继续详细观察。该病人经前方加减服用三周之后，病情有所好转，也产生了一些新的变化。晨间虽有稠痰，痰量已明显减少，出血暂时控制，轰热减少却时有畏寒，有时手心热，有时手指欠温，仍有失眠、头晕、眼花、耳鸣等症。苔仍薄白，舌尖有红点。脉仍弦细，数象已消失（72 次／分)。钟老认为肺热稍退而心火仍盛，不但肾阴虚，肾阳亦不足。肾阳不足，失于蒸腾，肾水又亏，水不济火，所以心火独亢，是比较典型的心肾不交证，于是对前方作了较大的修改，以交泰丸为主，处方如下：

　　肉桂1 . 5 克黄连3 克南、北沙参（各)1O 克桔梗6 克生甘草6 克枣仁3 克

　　茯苓12 克连翘12 克银花15 克

　　黄芩12 克冬瓜仁12 克白芍12 克

　　此方服用两周后，眠安，轰热五、六天一见，肢已温，手汗少，不咳，痰少，脉平，但仍有头晕、眼花。舌尖仍红，苔薄白。由于证情稳定，前方再服一周。不意一周后病情却有小小反复，肢又欠温，汗又多，眠又不安，舌更红。对此大家有不同看法。有人认为服用此方之后总的病清有明显好转，小反复不必顾忌，可以继续服用；有人则认为咯血病人，多用肉桂不妥。在此关键时刻，决定再次化验小便。其结果是：尿儿茶酚胺71 . 1 微克／24 小时（在正常范围), 17 一经皮质类固醇13 . 9 毫克／24 小时（明显高于正常)。第二个数据给人一个初步印象：黄连可以清心火，黄连也可以降低儿茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，儿茶酚胺正常。心火与儿茶酚胺之间似乎有密切的联系。此外，17 -经皮质类固醇由低变．高，是否与肉桂有关？为了解决这个问题，决定第三次修改处方，停用肉桂。

　　议论到这里，钟老禁不住大笑起来：“我一生谨守病机，严格按照辨证施治规律处方，想不到今天也因化验的数据而更改用药。化验将要成为中医四诊的延长了啊里”随即改方如下：

　　生地12 克麦冬10 充菖蒲10 克茯苓12 克银花10 克连翘10 克白芍15 克炙甘草6 克川连3 克煅牡蛎15 克

　　此方加减，服用一个月之后，诸症均缓，患者由半休改为全天工作。于是第三次检验小便，结果是17- 经皮质类固醇6.4 毫克／24 小时，儿茶酚胺73.2 微克／24 小时，二者均在正常范围。

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　　这个病例给人一个明确的信号：心火― 儿茶酚胺― 黄连；肾阳- 17- 经皮质类固醇― 肉桂。它们之间真有密切的必然的联系吗？欲探桃花源里事，缘溪需有武陵人！

　　专题研究小组组成了，共观察了阴虚火旺患者61 例。经过一年努力，写出了科研论文。他们的结论是：

　　“通过对7 例尿儿茶酚胺增高的阴虚心火旺患者用黄连为主药的治疗前后观察，发现患者经用黄连泻心火后，随着心火旺症状的改善，尿儿茶酚胺从治疗前均值101 . 46 微克降低到治疗后65.53 微克，表明尿儿茶酚胺可作为反映阴虚心火旺的客观指标之一。… … 本文观察结果说明黄连泻心火的药理作用可能部分是通过抑制儿茶酚胶的合成或释放而实现的。… … 在治疗前后的观察中，我们曾对3 例尿儿茶酚胺增高而17 一经皮质类固醇低于正常的患者应用黄连、肉桂，交通心肾治疗，随着心火旺等症状的改善，尿儿 茶酚胺与17- 经皮质类固醇均趋向正常。可见黄连泻心火的部分药理作用与降低尿儿茶酚胺有关，肉桂温肾阳作用则可能与提高尿17- 经皮质类固醇有关，两者合用，可各显效能。考虑到中医常用黄连、肉桂治疗心肾不交，根据药物反证，推测中医的心肾不交可能包含下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴活动减弱的病理现象，值得进一步探讨。”这篇论文已载《 中华医学杂志》 1979 年第12 期。
－－－－－－－－－－－医林掇英——中医系列连载（第九回)
第九回　审病情分虚实动静　论针麻辨寒热阴阳

　　在东方医院手术室里，护士小朱正在做术前准备。钟老医生也在此刻跨进了手术室大门。接着，应医生、杨医生、陆老医生和小张等也陆续来到，西医外科张主任、麻醉科宋医生也来了。原来，他们是来开针麻学术讨论会的。“这次讨论会的主题，是针刺麻醉中的个体差异问题。”大家刚刚坐定，张主任即开宗明义。接着又说：“我院是最早搞针刺麻醉的医院之一，虽坚持了二十年，可进展缓慢。主要是针麻效果不稳定，有十分成功的，也有完全失败的，个体差异很大。采用生理学的指标研究个体差异，兄弟单位已做了不少工作，我们想从中医理论方面来探索这个问题，这对阐明针麻机理，提高针麻效果，将有重要意义，请大家发表意见。”

　　小张第一个发言说：“病机十九条中有一条是‘诸痛痒疮皆属于心，痛与不痛可能与心神有关。我还看到一篇文章，说针麻镇痛的机理在于‘移神’，它引证了《灵枢?终始篇》 中‘以移共神’的理论，不知是否可靠？"

　　“这个说法不符合《灵枢》 的原意。”搞了多年针麻工作的宋医生不同意“移神”的观点，他说：“在《灵枢?终始篇》 专讲刺法的一段里有这样的记载：‘必一其神，令志在针，浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休’。这是说运用刺法来改变病人注意力，使其集中在针刺上，以求得气，不是讲针刺止痛…… ”

　　小张好学善问，不等宋医生的话讲完，又提出了新问题：“《 内经》 说‘正气存内，邪不可干’，手术创伤，可能也是一种邪气，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否与正气强弱有关？" “不一定，有些正气十分衰弱的危重病人，用针麻进行急症手术，往往效果很好，而有些体质较好的青年病人，针麻效果却未必理想。”宋医生以临床实践否定了正气强弱论。

　　“关于疼痛，在内经中有专篇论述，《灵枢》 有《论勇》 和《论痛》 两篇；《素问》 有《举痛论》 。”陆老医生拿出准备好的发言稿，慢条斯理地说：“《灵枢?论勇篇》 中说：‘夫忍痛与不忍痛者，皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急之分也，非勇怯之谓也。’《内经》 认为忍痛与不忍痛，不是精神作用所能决定的，而是与人体的组织结构、生理功能有关。这些看法虽然简单，但是对疼痛机理提出了一个唯物主义的观点，鼓励我们从物质方面去探求针麻的机理。《论痛篇》 的观点与《论勇篇》 相同，也认为‘人之骨强、筋劲、肉缓、皮肤厚者耐痛’, ‘坚肉、薄皮者不耐针石之痛’。《素问?举痛论》 分析了十四种不同性质的疼痛，其基本点是‘不通则痛’。”

　　应医生的看法与陆老先生的看法相同，他接过话题说下去：“不通则痛是中医疼痛理论的基本点，《六元正纪大论》 中分析‘五郁之发’, 土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五种郁证中都有疼痛。叶天士也说，痛为脉络中气血不和。他的久痛入络理论的要点，也是不通则痛，痛则不通啊！”

　　“疼痛辨证中还有一个寒热问题，中医对此有不同看法。”杨医生看问题比较深入，他说：“《举痛论》 分析十四种疼痛，只有两条讲热。张介宾虽然提出了痛证要辨寒热，但理论上还是以寒为主。徐灵胎评《临证指南》才明确提出‘痛久则必热，而用姜附甚多，俱为太过，这一段话。他不仅批评了叶天士，并且对中医的一个传统看法，提出了不同意见。”

　　主持会议的张主任注意到钟老还没有发言，在大家期待目光的催促下，钟老面有难色地开了口：“中医关于疼痛的理论起源很早，也是基本正确的，可是从《内经》 到《临证指南》近二千年间，在疼痛的治疗上虽然采取了许多新的方法，而在理论上进展缓慢，没有突破。华玉堂为《临证指南?诸痛门》作的小结，仍然是《素问?举痛论》的观点，当时徐灵胎的一点不同看法，终非主流。今天用以分析针麻实际问题，确实非常困难。我想，大家去实地看看针麻手术之后，再继续讨论，可能会深入一些，张主任以为如何？

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　　手术室护士长拿来了隔离衣、帽子、口罩、并帮助钟老、陆老医生等穿戴起来。两位老先生不禁相视而笑。陆老先生来到第一手术室，病人是男性，61 岁，胃痛已有二十多年，近年加剧，痛处喜按。饮食不节、寒温不适、五志过极等因素均易引起发作，泛酸、肠鸣，有时朝食暮吐，大便干结，数日一行，口苦、口渴喜热饮，畏寒肢冷。脉象弦滑，72 次／分，舌正，苔薄腻，术前血压150 / 92 毫米汞柱，患者有高血压史。中医辨证的初步印象是：肾阳虚衰不能温运脾阳，肝气横逆犯胃，因而脾运失司，胃失和降，全身属阳虚体质，局部（脾胃)为寒热夹杂，陆老医生看过病人，然后开始诱导麻醉（取穴双侧足三里和上巨虚), 25 分钟后，血压略有升高（180/100 毫米汞柱)，脉象仍属弦滑，但脉搏反而减缓为62次／分，病人安静，遂即进行手术。切皮、止血、进腹，用了10 分钟时间，仅在进入腹膜前加用了0.5 ％普鲁卡因3 毫升。然后进行探查，发现胃小弯溃疡约1 *2 厘米，与结肠系膜粘连，并穿透结痴，球部前壁亦有粘连，但并无溃疡结节等病变。为时约10 分钟后，处理胃网膜血管，结扎大弯血管和胃右动脉，进一步切断十二指肠，结扎胃左动脉，此时病人仍安静，脉仍弦缓，但舌苔薄腻略见增厚。手术进行到胃切除并缝合小弯侧时，病人略有皱眉，并不影响手术，医生继续细致地进行胃十二指肠吻合，手术十分顺利，只用了100 分钟就基本结束。’在关腹膜时，病人又皱眉，并轻度诉痛，于是加用0.5 ％普鲁卡因4 毫升。直到手术全部结束。结束时血压178/98 毫米汞柱。脉率62次／分，共用时间116 分钟。手术顺利，针麻效果优（一级)。陆老医生走出手术室，如释重负，虽然站了两个小时，一点也不觉疲劳，带着三分自豪感，走向体息室。他经过第二手术室门口，发现那里还在紧张地工作，于是进去与钟老一起观察。那个病人正在呻吟、诉痛，额上微微汗出。护士给他注射了杜冷丁50 毫克，病人略为安静一些。钟老说这已是第三次注射杜冷丁了，共用了125 毫克。陆老医生察舌，嫩红瘦瘪，舌尖红，苔薄白，按脉，弦滑而紧。此时测得血压196 / 100 毫米汞柱，于是给血安平1 毫克肌注（术前血压130 / 80 毫米汞柱；手术开始后逐渐升高)。

　　钟老轻声向陆老医生介绍病人的情况：患者48 岁，胃烷痛已十余年，痛无定时，痛处喜按，常有泛酸、暖气，甚则恶心、呕吐，痞胀多矢气，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴。患者有时畏寒，肢欠温，有时升火，手足心热，兴奋、急躁、易怒，心悸、盗汗、多梦。术前没有高血压史，有肺结核病史，已经钙化，初步印象是：肾阴虚，肝阳亢，肝气犯胃，胃失和降，全身属阴虚体质，局部为轻度胃热。陆老医生听了频频额首。

　　过了半个多小时，病人血压不降，于是用硫酸镁加入葡萄糖中静脉滴注，血压逐步下降到160/90 毫米汞柱左右。手术正进行到胃空肠吻合，缝合细致，花时较多，病人也比较安静。可是到关腹的时候，虽然加用了0.5 ％普鲁卡因3 毫升，病人仍然不断地皱眉呻吟，直至手术结束。针麻效果尚可（三级)。此时已经下午一点钟了。外科张主任通知两位老医生下午好好休息，明天上午继续讨论。

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　　在第二次讨论会上，陆老医生第一个发言：“昨天我的机会最好，看了两个病人，一个中医辨证为阳虚，胃腑寒热夹杂。针麻效果一级，手术经过顺利。另一个中医辨证为阴虚、胃热，针麻效果三级。由于病灶位置较深，病人配合不好，手术花了近四个小时才结束。从虚实来看，阳虚病人年龄较大，阳气不足，体质较弱，但针麻效果反比年龄较轻的好。看来针麻与虚实的关系不大，而与阴阳的关系较为密切。”杨医生接着说：“我看的一个病人是比较典型的阳虚，胃有寒饮，只用了4 毫升普鲁卡因，一小时零五分就结束了手术，针麻效果特别好。”小张接着说：“我和应医生看的是胃癌病人，效果最差，是四级，手术时间近四小时，几乎有一半时间在呻吟，多次诉痛。可是这样不安静的病人，有时也会入睡，但时间不长，约10 分钟，醒过来又呻吟呼痛。应医生认为，这是阴阳不平衡，而以阴虚为主。”

　　“百闻不如一见，昨天实地看了一下，首先感到针麻不仅是一个局部耐痛问题，还有一个全身问题。”钟老深有感触地一字一句地讲下去：“中医认为阳主动，阴主静。阳虚病人动少静多，有利于针麻手术的进行；阴虚病人静少动多，容易出现不安、躁动、心烦、汗出，不利于针麻手术。阴阳辨证与针麻效果可能有密切联系。寒热是阴阳的具体表现，也值得重视。”应医生接着说：“钟老讲得很好，归纳了我们的看法，反映了中医理论的指导意义。我建议在中医阴阳辨证的同时，配合一些生理生化指标，如唾液可以反映阴虚口燥、阳虚湿润；手指脉搏波可以反映四肢欠温与手足心热等等。此外，体温、脉搏、血压等常规也可以仔细观察。”讨论会由张主任总结，并根据大家的意见制订了具体的科研规划。

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　　两年之后，东方医院外科总结了116 例针麻胃切除手术病人的中医辨证，其结果是阳虚组针麻优良率83.3 % （一级、二级)，无1 例失败；阴虚组针麻优良率39.1 % ，只有1 例达到优级（一级)。说明阳虚的针麻效果较好，阴虚的效果较差。再分析病人的生理生化指标，初步看到，阳虚组病员的混合唾液是高钠低钾，而阴虚组是低钠高钾。阳虚组病员的指脉波在痛刺激下反应轻微，非阳虚病员则反应剧烈。这些数据似可说明阳虚组病员在生理上是交感神经兴奋性偏低，而肾上腺皮质功能亦低；阴虚组病员则是名感神经兴奋性偏高，而肾上腺皮质机能较强。他们根据这一初步结果，重新拟订了针麻穴位，以提高针麻效果。
－－－－－－－－－－－医林掇英——中医系列连载（第十回)
第十回　论虚火虚中岂无实　辨异病异中却有同

　　钟老的疑难病门诊，病人虽不多，病种却不少。

　　今天，一个钟老的邻居找上门来看病，一进门就和钟老打招呼。但听语声重浊，小张抬头一看，这位妇人年近半百，面白形丰，微微短气。心想大概是个感冒病人，如果不是钟老的邻居，是不会到疑难病门诊来的。可就是这个感冒病人，引起了一场深入的理论探讨。

　　当这位病人坐到钟老桌子的右边时，钟老先开口：“赵师母，又感冒啦！” “两个月来经常感冒，这次快半个月了，什么药都吃过，还是头晕、耳鸣、鼻塞，没有力气，自己感到发热，下午还有升火，可是体温不高。医务室看不好，又不肯转诊，所以… … ”钟老边听边按右脉，感到濡软无力，打断了赵师母的话头问道：“胃口怎么样？大便还塘薄吗？”“胃口还可以，心口不舒服，吃了东西好些。大便每天一次，就是不成形。”回答很干脆。钟老再按左脉濡细。察乱舌色正红，舌形胖大有齿印，苔薄白。按尺肤微热。最后钟老又间了月经。回答是这两个月还好。由于钟老对病人情况熟悉，很快就诊断为气虚感冒。处方如下；

　　生黄芪12克　　炒党参10克　　焦白术６克　　生、熟甘草（各)3克　　炙升麻6克妙柴胡4.5 克　　当归10 克　　陈皮6 克　　白芍10 克　　青防风10克　　　辛夷花10克

　　7剂在处方过程中，陆老医生和应医生不停地点头微笑。两位医生虽然表情一样，但内心想的却不一样。陆老医生感到，钟老辨证确切，用药全面。用补中益气汤是理所当然，而青防风与炒白芍同用，微辛微温配微苦微寒，用于内伤病可以调和肝脾，用于外感也有调和营卫之意。陆老对此颇为赞赏，所以点头微笑。应医生想的是，这种反复感冒的病人往往与免疫功能不足有关，中医辨证施治不用解表法，而用健脾益气法。中医所说的脾胃，不限于消化系统，可能与免疫功能有关，所以点头微笑。小张对这个病人的辨证用药，还有些不理解。看到他们点头微笑，更加感到急不可待。病人一走，就问钟老：“这个病人升火、烦热，好象是阴虚的表现，为什么不用养阴清热？”“这是你们教科书上写得简单了一些。只，要细读《 内外伤辨惑论》 就会知道，脾胃气虚之证可以出现烦热（见饮食劳倦论)。对这个病人辨证，不仅根据目前的临床表现，更重要的是根据她的病史和体质。在补中益气汤中，耳鸣加防风，心下痞加芍药，是李东垣定的加减法（见四时用药加减法)，两味同用是一组很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而随证加用的。”钟老的详尽说明解开小张的疑团，但赵师母的病却发可新仍变化。

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　　两个月之后，赵师母又来看病。一进门就说：“钟老，你的药真灵，吃了４剂，感冒就好了，可是月经不好了。”她一边坐下，伸出手来候脉，一边继续说下去：“上次２０天就来了，这次１７天了来了，量不少，还有白带。是次是上次那个药吃得太多？７剂全吃了，所以上火了。”钟老听着，微微点头，显然是在细心候脉。但感心右濡、左细带弦。望舌偏溃，边有齿印，苔薄白。干是轻声答道：“不是吃得太多，而是太少。正气亏，虚火退不下去。这次坚持服药两个月好不好？”钟老果断地处了方：

　　生黄芪1５克　　炒党参10克　　焦白术１０克　　生、熟甘草（各)3克　　炙升麻８克　　妙柴胡4.5 克　　陈皮6 克　　白芍８ 克　　黄连３克　　黄柏３克　　地榆炭１２克　　燬牡蛎１８克　　炒米仁１８克

　　陆老医生和应医生看了处方，又是点头微笶。小张抄方，抄到前面７味药，感到心领神会：这在月经提前证是脾胃气虚，脾不统血，所以用补中益气汤主治。再抄后面６味药，却产生一个疑问：钟老说是虚火，为什么不用地骨、青蒿，而用连、柏、升、柴？为气么不用清滋，而用苦降、升散？这次小张比较有耐心，先思考一番，但就已有的中医基础知识，百思不解。到门诊快结束时，终于提出了这个问题。陆老医生一听，就十分赞赏地说：“这个问题提得好，涉及到了李东垣学说中的一个有争论的问题，即阴火是什么性质？钟老对此有研究，我们听钟老的高见。”钟老谦逊地说：“李东垣对阴火讲得比较乱。他说过‘脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也’。从这段话来看，阴火是气虚所产生的。东垣也说过‘火与元气不两立，一胜则一负’。从这两句话来看，不但气虚会产生阴火，阴火也会导致气虚，是互为因果了。他又说‘荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛’。看来血虚也会产生阴火，他还说‘水旺而心火自降’。那末，肾水与阴火之间有制约关系。再从东垣用药来看，主要是用参、民、术、草健脾益气，也用一些养血滋阴药。针对阴火，用得最多的是黄芩、黄连、黄柏苦寒泻火，其它清热药比较少用。至于升、柴，主要是升阳气，而不是升火邪。如属外来邪热，也可以用升阳散火法。东垣所说的阴火，一般都认为是虚火，我对病人也是这样说的。但从辨证用药来看，有虚有实，有气虚也有阴虚，有胃热还有湿热。甚至在一个病人身上虚实挟杂。如本例病人，下午升火属虚火，齿痛舔肿可能是胃热，白带属湿热。所以我加用自芷，既能散阳明胃热，又能燥湿收带。”“钟老一席话，既体现了东垣的精神，又不拘泥于东垣的文字，并且把东垣的理论与床实际结合起来。使我… … ”陆老医生这几句入慕。但钟老却感到的话头：“陆老过誉并不是当面奉承，而是内心倾慕。但钟老感到安，急忙打断陆老医生了，这仅仅是主观想法，服药后病情如何变化，还很难说哩！”果然，不出钟老所料，赵师母的病情是一波未平，一波又起。

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　　一个多月之后，赵师母第三次来复诊。月经周期28 天，未见提前，量也不多，白带未净。近米经常腹泻，一日三、四行，多不消化物，院痞腹胀，纳尚可。月永弦细，舌偏淡，质胖，苔薄白腻。钟老给处方如下：

　　炙黄芪15 克　　炒党参10 克　　焦白术i0 克　　炙甘草4 . 5 克　　炒柴胡气5 克　　炙升麻6 克　　白芍10 克　　陈皮6 克　　炒防风10 克　　炒术仁18 克　　白芷８克　　黄柏10 克

　　小张抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用补中益气汤，会不会钟老搞错了，但不敢说出口。陆老医生看了这个处方，感到钟老确是东垣学派。三用补中益气汤，知常达变，颇有成法，不断点头微笑。杨医生看了这个处方，深有体会地说：“感冒、月经不调、腹泻三个不同的一病，都用补中益气汤治疗，这就是异病同治啊！" 小张听了，似有所悟地自言自语：“一个病人身上也有异病同治？! ”陆老医生喜欢开门见山，说：“这个病例先后患感冒、月经不调和腹泻，一般多认为是三种不同的疾病，因而归结为异病同治。但用东垣学说深入一步分析，这个病人不是先后生了三个病，而是只生了一个病，是脾胃内伤病。感冒是脾胃气虚不任风寒，月经提前是脾胃内伤统摄无权，腹泻是脾胃内伤失于健运，是同一个病在不同条件下的三种不同表现，其本质是相同的。因为本质相同，所以能够同治，都用补中益气汤为主方。这样分析的话，这个病人不是异病同治而是同病同治了。”“我同意陆老的看法，再补充一点。”钟老显得很兴奋，接过陆老医生的话头说下去：“赵师母确实是脾胃内伤病，所以用健脾益气法治疗。三次用药，基本相同，但并非完全相同。第一次毕竟有外感，在补中益气汤中加防风、芍药、辛夷，是补中益气配合和营卫以透外邪。第二次主要是月经提前，兼有白带、牙痛、升火等症，在补中益气汤中加地榆、牡砺、黄连、黄柏、白芷等药，是补中益气配合收摄、清降、辛散等法。第三次是泄泻，在补中益气汤中加黄柏、米仁、牡蛎、防风、白芍，是补中益气配合清化湿热、调和肝脾。这不是同中有异吗？! ”小张越听越有味道，不禁插起嘴来：“感冒是病毒引起的，月经不调是内分泌疾病，腹泻是消化系统病，从东垣学说来看，虽然可以算是同病，从西医理论来看总是异病吧！" “那也未必。”应医生对这个问题，早有自己的看法，所以肯定地说：“过去我们认为不同的疾病，现在从新的理论来看，它们之间存在着许多共同之处。例如，许多疾病与免疫缺陷有关，如呼吸道反复感染与反复腹泻就是免疫缺陷疾病最容易出现的两个症状。当前对性腺疾病免疫问题的研究，有很大进展，已经在病人血中检出了针对卵巢、睾丸等分泌类固醇细胞的抗体。因此，不能说月经不调与免疫无关。这三个疾病，即使从西医理论来看，也不能说完全是异病，可能是异中有同吧！再从治疗来看，三次处方的主药― 黄芪、白术、防风（玉屏风散)等对免疫功能有调整作用，这一点已为实验室及临床所证实。总之，本病例的治疗过程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上。”

　　钟老高兴地说：“今天，不但中医、西医讨论到一条路上来了。而且在医学和哲学之间，也找到了共同语言。我想把黑格尔的一句话作为我们讨论的小结：我们所要求的，是要能看出异中之同或同中之异。”

　　赵师母经过两个月的调治，诸症均安。疑难门诊又有哪些新的情况？且听下回分解
－－－－－－－－－－－医林掇英——中医系列连载（第十一回)
第十一回　阴得阳升泉源不竭　病与证合法度宣明

　　时近中午，东方医院疑难门诊来了两个青年同志，手持大红纸书写的感谢信，要面见钟老医生。一进门诊室，那位年轻的车间主任就激动地说：“本厂老工人邬桂香同志患癌症，三个月前在医院手术，术后病情加重，难以进食，看来已经没有希望了。经过你们治疗，现在能够做家务了。今天我们特来向钟老医生表示衷心的感谢。”说着就要把感谢信张贴起来。钟老赶快请两位坐下，说：“邬佳香同志患的是胰头癌，已属晚期，目前虽有好转，但癌瘤并未消失，迟早要有变化。你们的谢意我心领了，感谢信是不敢当的。”但两位执意要把感谢信留下，才千谢万谢地走了。他们走后，钟老对小张说：过几天讨论一下。这个病案对我们有一定启发。”

　　三天后，按钟老的意见，举行了邬桂香病例讨论会。

　　邬桂香，女，50 岁。三个月前因持续黄疸，诊断不明，而在xx 医院作剖腹探查，发现为胰头癌，且与周围器官有广泛转移。给勉强做了胆管胃造痰术。术后黄疸虽退，但上腹部胀痛，痞满，纳差（每餐不足一两)，朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黄绿色苦水。大便干结不通，小便少而奇臭。病情日渐加重，形体更加消瘦，故来门诊。脉见沉细而滑，舌色紫暗，苔白腻满布。当时辨证为胃气虚弱，胃气不降，肝气来犯，浊邪内阻，证属胃反。治疗用旋复代储汤合丁香柿蒂汤出入，并参入通幽法。处方如下：

　　生晒参4 . 5 克（煎汤代茶)　　旋覆花9 克　　代褚石30 克　　丁香3 克　　干姜3 克　　姜半夏9 克　　化橘红6 克　　茯苓9 克　　郁李仁9 克　　妙桃仁9 克　　火麻仁12 克　　苁蓉12 克　　皂角子9 克　　浓煎２００ 毫升，分4 一6 次服半贝丸４．5 克　　沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。

　　上药服3 剂，大便畅通。排出大量干燥粪便，呕吐停止，腻苔化为净苔。因大便塘薄、肠鸣、恶心，去郁李仁。连服20 剂，胃纳逐渐增加，一天能吃七两。能洗衣买菜，探亲访友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脉细沉滑一直未变。大家一致认为辨证是正确的，用药也是合适的，并且取得了初步疗效。目前是怎样进一步治疗胰头癌的问题。讨论尚未深入，突然急诊室来电话，说邬桂香同志因大量呕血、便血来院急诊，患者要求请钟老会诊。

　　钟老等赶到急诊室，见病人面色苍白，唇色紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细几不能及。钟老开了三味药：

　　生晒参30 克，煎浓汤频服：陈阿胶18 克，洋化分3 次冲服；云南白药（去保险子)0 . 5 克，吞服，一天4 次。应医生和杨医生则审查了西医的抢救措施。一切就绪，他们又回到门诊室继续讨论。

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　　变化是如此迅速，病情是如此严重，大家都感到心头沉重，不知从何说起：“抢救将由急诊室负责，我们现在主要不是讨论抢救措施，也不是局限于一个病人，而是从这个病人的治疗经过，讨论一下可以吸取哪些经验教训，哪些带有普遍性的理论意义。”钟老几句话启发了大家的思路。“出血不仅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性转移所引起。抢救是困难的。”应医生感到预后恶劣。“从这个病人的治疗中，使我深深感到，中医不仅要辨证，而且要辨病。”陆老先生情绪激动，语言急迫：“现在有一股风，好似中医只讲辨证，西医才有辨病，这种说法是不全面的。中医自古以来就重视辨病，在马王堆出土医书中就有《 五十二病方》 ，此书基本上以病论治，所列癫、痈、痔、蛊等病名一直沿用至今。《 内经》 中也有石瘕、肠覃、疗、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等许多病名。张仲景的《 伤寒杂病论》 辨病更为完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脉证并治’。《 诸病源候论》 也是以病为纲、以候为目的。张介宾在《 景岳全书? 传忠录》 中强调‘诊病施治’。温病学中的风温、湿温、烂喉丹疹等等也都是以辨病为主的，叶天士特别指出：‘疾病有见证、有变证、有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方’。凡此种种，能够说中医没有辨病吗？” “陆老生先一席话，言简意赅，说出了中医辨病的传统。”钟老以钦佩的语调接过话头说下去：“对邬桂香同志的治疗，我们只解决了她胃气不降这个证，而没有解决病。由此可见，我们不但要辨证，还要辨病；只有辨病，才能掌握疾病的发展规律，才能体现中医的一套完整的理论体系。再就中医的辨证来说，也不仅是辨虚实寒热，辨阴虚、阳虚，辨肝阳上亢、脾气下陷，在《 伤寒论》 中已有辨‘桂枝证’、‘柴胡证’等基本概念。到清代，柯韵伯著《 伤寒来苏集》 ，以六经病为纲，汤证为目，将30 余个汤证列为专篇，并进一步辨析其主证、兼证、变证等。这是中医辨证中的一科很重要的形式。在《 内经》 咳论、疹论、厥论、痹论等篇中，对一个症状用中医理论加以分析，如咳有肺咳、心咳、肝咳等等，屡有筋瘘、肉瘘，骨瘩等等。这也是一种辨证的形式，并为历代医家所赏用。此外要辨脉证从舍、标本先后、证候真假、新病旧疾等等。可见中医辨证的内容是十分丰富的，现在通行的中医学基础书中讲的，只是最基本的一部分而已。”

　　杨医生听得津津有味，深感自己在半年速成班中所学到的内容不过是中医学的皮毛而已，要通晓中医的辨病和辨证实在并非容易。正是事非经过不知难啊！

　　小张听得目瞪口呆，回想自己在校三年中，运动多，学习少，实际上只学了一本中医学基础。由于知识面狭窄，对复杂的病情，就难以辨识，这将怎样发掘祖国医药学这个宝库啊！想到这里，在小张脑际忽然浮现出一个门诊病人的痛苦面容，他脱口而出：“钟老，我在门诊上碰到一个病人，阴虚表现很明显，可用了养阴药就是无效。是辨证不得其法呢，还是因为没有辨病？”

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　　下一次疑难病门诊，小张带来一个女病人，五十上下，形容憔悴，双眉紧锁，目光无神。主诉：失眠，多惊怖之梦，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，常卧床不起，巳经三、四个月。起则头晕，平卧床上，自觉如处流水之中。大便干结难解，肛裂出血，咽千口燥。大家一听，就感到是一个阴血亏损、心神不安的证候。再看舌象，质红、苔光而干，阴虚就更为明显了。

　　钟老问小张：“用过什么方？”小张回答：“用过百合地黄汤、增液汤、天王补心丹合方，已服20 余剂。钟老，你看问题在哪里？”钟老没有回答，顾自伸手按脉，一边自言自语：“阴虚似无疑问，三方合用，何以无效？”经过反复寻按，脉得弦细，重按无力，但至数多变，安则静一息四至许，动则一息六至以上。此时小张走到钟老身边，轻声耳语：“她有梦交。”钟老心领神会，频频点头，默默背诵《金匮》 原文：“脉得诸芤动微紧，男子失情，女子梦交，桂枝龙骨牡蜘汤主之。”随即叫小张也来按脉，说：“这个脉象与《金匮》 所说的基本符合：重按无力，与芤脉的性质相似；至数较快而无定，可以归入动脉一类；弦脉相当于微紧。”沉思片刻，钟老果断地说：“我看这个病可以按虚劳病、梦交证用桂枝龙骨牡蜘汤主治，并且与养阴药合用。陆老以为如何？”小张听了暗自惊奇：这样明显的阴虚证，还可以用辛温的桂枝？不料陆老却迅速地表示：“既辨病又辨证，很全面，桂枝与养阴药同用，估计不会有副作用。”小张迟疑地抄下了钟老的处方：

　　桂枝12 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　生龙骨30 克　　生牡蛎30 克　　生地18 克百合12 克　　丹参12 克　　元参12 克　　麦冬10 克　　桔梗4 . 5 克　　石斛10 克　　硃茯苓12 克　　麻子仁12 克（研)7 剂。

　　两周以后复诊，患者梦交消失，精神好转，已能料理家务。可是小张还有些想不通：“这样明显的阴虚，为什么用了那么多养阴药无效，而加进了辛温的桂枝就有效？”“这个问题提得好。”钟老很高兴，感到后生确实可畏又可爱。“就我所知，作两点解释：一是虚劳这个病，发展慢，病根深。全身阴阳气血不但不足，而且多见气血不和，阴阳失调。治疗时既不能过用滋阴柔腻药，也不宜过用温阳辛燥药，使阴阳气血更加逆乱。应该用调整的方法，勿使过偏。尤在径在《金匾要略心典》 中说‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’现在养阴药中加桂枝，正是使‘阴就于阳夕的调理方法。二是作为人体正气，阴阳是互根的，阳损可以及阴，阴损也可以及阳。虚劳病梦交证的本质以阳虚为本，阳虚是久病伤阴所致，是标；在阴药中加进桂枝，使阴得阳升，而泉源不竭，更加强了阴血濡养心神的作用。”小张的问题解决了，杨医生却在暗思：这是一个功能性的疾病，治疗比较容易．如果是器质性的病变，不知疗效如何？这天正好外院转来一个病人，是位六十多岁的农村妇女，头顶长了核桃大小的一个肿瘤。要知疗效如何，且听下回夯解。