李赛美教授浅谈
糖尿病及其并发症六经辨治思路
李 赛 美(
广州中医药大学第一临床医学院,广州510405)
笔者将《
伤寒论》六经辨证体系融入糖尿病整体、全程辨治过程,取得一定临床疗效,现将辨治思路略述如次,旨在抛砖引玉,请同道斧正。
立论依据
《伤寒论》理法方药一脉贯通,除对外感病外,于疑难杂证的辨治亦具有重要指导价值。其六经辨证虽是主要反映外感病发生、发展、变化与转归,但由于外感与内伤常兼夹,且经络与脏腑相连,故六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系[1 ] ,是所有辨证体系的基础,“六经诠百病”,因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经络内属脏腑,外连皮毛、肌肉、筋膜,是气血、津液、水火、阴阳运行之通道,同时将人体自身、人与外界有机地融为一体,故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。
糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病,其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器,因而是一种全身性疾病。临床上可以用“六经”传变规律辨治相关病证,其优势在于以下几方面。
①糖尿病进程演变与六经病转归息息相关,糖尿病由初发至中期而晚期,与六经病之由表入里,由轻转重,由腑传脏,由实及虚,由热转寒之动态发展、转归具有良好一致性; ②六经病变证,往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂,更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点; ③糖尿病病变部位涉及面广,损及多器官、多层面,作为全身性疾病,与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性; ④《伤寒论》中八法之运用,尤其仲景创立的寒温并用、攻补兼施、表里同治之大法,经方加减及合用之灵活性,为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间,是其他辨证体系所不能比拟的。
运用思路
1. 从六经辨证切入 六经与脏腑相关,按照经络与脏腑病位归类方法,六经辨证在糖尿病辨治的运用,大体言之,糖尿病合并皮肤、肺部或
尿路感染,或并发周围神经病变者,病在表、在皮毛,可归属于太阳病;三消症明显,多饮多食多尿、体重下降,或合并肠道感染者,病在肌肉、在胃肠,可归属于阳明病;合并
抑郁症、或
脂肪肝、肝脏疾病者,病在经脉、在肝胆,依据病情轻重,部分可归属于少阳病部分,部分归属于厥阴病;合并胃肠植物神经损伤,证实者,可归属于阳明病,证虚者可归属太阴病;合并心
肾损伤者可归属于少阴病。具体如下几方面。
1.1 太阳病 合并外感病之急性阶段,病在皮毛、在表、在肺,如糖尿病合并
上呼吸道感染,或老慢支
肺气肿合并感染者,或合并周围神经病变之轻者。“其在表者,汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同,其辨证有:伤寒表实之
麻黄汤证,中风表虚之
桂枝汤证,表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证,外寒内热之
大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证,外寒内饮之
小青龙汤证,太阴兼太阳之桂枝
人参汤证,太阳少阳合病之
柴胡桂枝汤证,太阳与少阴两感之麻黄
附子细辛汤证、麻黄附子
甘草汤证,合并尿路感染之
五苓散证。
1.2 阳明病 合并外感病之极期阶段,病在肌肉、胃肠,或合并胃肠植物神经病变之实者。如多饮多食,形瘦乏力之
白虎加人参汤证、
竹叶石膏汤证,大便燥结之承气汤证、
麻子仁丸证,或瘀热燥结之
桃核承气汤证,下焦湿热、小便不利之
猪苓汤证,心烦抑郁之
栀子豉汤证,
大肠湿热下利之
葛根芩连汤证,合并肝损害有湿热之
茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄
连翘赤小豆汤证,胃
热痞满之
大黄黄连泻心汤证。
1.3 少阳病 合并外感病之亚急性阶段,或病在肝胆,或合并抑郁症者。合并胆道感染之
小柴胡汤证,抑郁兼大
便秘结之
大柴胡汤证,大便稀溏之柴胡桂枝干
姜汤证,抑郁重之柴胡加龙牡汤证,兼大肠湿热下利之
黄芩汤证。
1.4 太阴病 合并外感病之后期阶段,或病在脾胃,合并胃肠植物神经病变之虚者。如中阳不足,寒湿内阻之理中汤证,气虚气滞腹胀之
厚朴生姜半夏甘草人参汤证,脾虚水停之
苓桂术甘汤证,
气血虚弱之小建中汤证,兼
腹痛之桂枝加
芍药汤证、桂枝加大黄汤证,兼寒湿发黄之
茵陈五苓散证、茵陈术附汤证。
1.5 少阴病 糖尿病中后期、或危重期,病在心肾,常合并心、肾功能不全,或合并中风后遗症。如
心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘
草龙骨
牡蛎汤证、桂枝加桂汤证,
肾阳虚之
茯苓四逆汤证、附子
干姜汤证、四逆汤证、真武汤证,合并抑郁、
失眠、眼底出血之黄连
阿胶汤证,合并尿路或肠道感染之
猪苓汤证。
1.6 厥阴病 糖尿病合并抑郁症、或合并肝病、或合并周围神经病变、或有
更年期综合征者。如肝胃气滞之
四逆散证,寒热错杂之
乌梅丸证、麻黄
升麻汤证、干
姜黄芩黄连人参汤证,血虚寒凝之
当归四逆汤证,厥阴肝寒之
吴茱萸汤证,阴虚经脉失养之
芍药甘草汤证,阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证,厥阴热证下利之
白头翁汤证。
此外,以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热之
附子泻心汤证,以腹痛为主
上热下寒之
黄连汤证,以下焦蓄血为主的抵当汤证,以胃痛为主痰热内阻之
小陷胸汤证,以
悬饮为主的
十枣汤证,水热互结之
大陷胸汤证、大陷胸丸证等,诸多方证尚难以脏腑定位,但以法归类,在糖尿病诊疗中均具有指导作用。
2. 从糖尿病切入
2.1 糖尿病全程辨治 目前有关糖尿病中医辨证并不囿于古代“三消之说”,而从临床实际出发,依据地域、就诊人群体质、学术师承及经验积累之不同,形成了不同流派或学说。如:主白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”,主葛根黄芩黄连汤证之“湿热说”,主
桃核承气汤证之“瘀热说”,主茯苓四逆汤证之“阳虚说”,主四逆散证之“肝郁说”等。其学说以一为主,或二三组合,同时结合临床辨证。虽各执一端,但无一不以《伤寒论》方证为立足点,并获得良好疗效,实为糖尿病中医临床辨治一大特色。一般而言,糖尿病初发期,往往多由体检发现,患者尚无特殊不适,偶尔问及,方感觉体质量下降,或口渴多饮。患者体质较实,年纪较轻,病在胃、肠、胆、膀胱之腑。中期,一般患糖尿病5 年以上,或初次发现血糖高,但症状已存在多年,或由于慢性并发症,检查时方发现血糖高。病由腑传脏,多虚实夹杂。后期,病程多在10 年以上,往往出现多脏器功能衰竭,如
脑出血、
心肌梗死、心衰、肾衰、失明、糖尿病足等,病重在肝肾心脾肺之脏,以虚为主,或虚中夹实。
2.2 并发症阶段辨治
2.2.1 大血管病变 ①冠心病:从证候言,以
心悸、胸闷甚或气促为主;从病机言,主心阴阳虚损,邪气上扰。心阳虚有桂甘系列,如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加
蜀漆牡蛎
龙骨救逆汤、桂枝加桂汤;脾虚有苓桂系列,如苓桂术甘汤、
苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤;肾阳虚有姜附系列,如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤;心阴阳两虚之
炙甘草汤;气血不足,邪气内扰之小建中汤;心阳受损,兼表邪未尽之桂枝去
芍药汤、桂枝去芍药加附子汤;气机郁滞之四逆散;热扰心膈之栀子豉汤。②脑中风后遗症:从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤;从病证言,主
眩晕者,脾虚水停有苓桂术甘汤,肾虚水泛有真武汤,肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤;痰热内阻有小陷胸汤。③糖尿病足:以下肢疼痛、麻木、拘挛为主,血虚寒凝有
当归四逆汤,阳虚寒盛有真武汤、附子汤,阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤,肝阴不足有芍药甘草汤。
2.2.2 微血管病变 ①肾病:从病证言,以全身浮肿、小便减少为主,病机责之于
脾肾阳虚,不能制水。肾虚水泛之真武汤,脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓
白术汤,兼外感有
麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。②眼底病变:从病机言,兼
水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散;兼出血者有
黄连阿胶汤。从病证言,气郁有小柴胡汤、四逆散,瘀热有桃核承气汤。③心肌病变: 临床表现为心悸,甚或气促、水肿,可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。
2.2.3 小血管病变 ①周围神经病变:表现为肢体疼痛、麻木或灼热感。血虚寒凝者有当归四逆汤,气津不足者有
桂枝新加汤,阳虚寒凝有附子汤、四逆汤,肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。②内脏植物神经病变:合并胃轻瘫,表现为胃
脘痞满者,寒热错杂有
半夏泻心汤、
生姜泻心汤、
甘草泻心汤,
胃热为主有大黄黄连泻心汤,兼肾阳不足者有附子泻心汤,气虚气滞有
厚朴生姜半夏甘草人参汤,脾虚兼痰湿者有旋覆
代赭汤,脾虚水停有苓桂术甘汤,胃虚停水有苓桂甘姜汤;合并神经源膀胱,表现为小便不利,偏寒有五苓散、真武汤,偏热有猪苓汤,气郁有小柴胡汤、四逆散;合并心脏植物神经损伤,表现为心悸者,多气阴不足或阴阳两虚,兼夹肝郁,即炙甘草汤与四逆散合方运用。
2.2.4 脂肪肝 从病机言,多为肝气郁滞,兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证,或小陷胸汤证之类。
2.2.5 感染 合并肺部感染咳喘,热者有麻杏甘石汤,寒者有
小青龙汤、桂枝加厚朴
杏子汤,湿热者有葛根芩连汤;合并上呼吸道感染
发热者,辛温解表有
麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤;合并肠道感染下利,寒者有
葛根汤、
桂枝加葛根汤,热者有
黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤,虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类,阴虚水热互结有猪苓汤;尿路感染,小便不利,寒者有五苓散,热者有猪苓汤,气郁者有四逆散、小柴胡汤。
2.3 常见证候辨治 ①抑郁:“木郁达之”,临床以疏肝、潜镇为常法。然疏泄太过则耗气,镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本,贵在通补,即补而不滞,行而不散,其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方,多与补气、温阳、养肝、滋肾诸法合用。②失眠:根据失眠产生的原因不同,审证求因,审因论治。如郁热者有栀子豉汤,气郁者有柴胡加龙牡汤,胃气不和有
旋覆代赭汤,痰热者有小陷胸汤,阴虚水热互结有猪苓汤,肾阴不足、心火独亢者有黄连阿胶汤,心阳虚有桂甘龙牡汤,肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤,营卫不和用桂枝汤。③饥饿:胃热者用白虎加人参汤,
胃寒者吴茱萸加生姜汤。④
关节痛:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,病邪经皮毛而入,次之肌肉,次之筋骨,次之脏腑。在痹证急性发作或加重期,以祛邪为要,尤宜从表散邪。如《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、
桂枝加附子汤、
柴胡桂枝汤等,均是治痹之有效方。阳虚寒湿凝结有附子汤,血虚寒凝有当归四逆汤,热盛有白虎加桂枝汤。
《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉,临床是中医的生命所系。从临床实际出发,初步建立糖尿病六经辨证体系框架,融脏腑经络、卫气营血、三焦辨证于一体,对于拓展中医经典临床运用领域,进一步提高疗效,促进中医经典理论发展均具有深远的意义
