第三章 头颈部 杨广夫 第一节 眼和眼眶 一、检查方法 眼和眼眶的影像学检查包括X线、CT、MRI和USG。 （一)X线检查 1．平片检查 （1)眼眶后前位：病人俯卧，头矢状面与床面垂直，中心线向足侧倾斜15°~20°，显示双侧眼眶各部骨结构和额筛窦。 （2)眼眶侧位：头矢状面与床面平行，中心线垂直于眼眶。 （3)视神经孔位：病人俯卧，头微伸，使头矢状面与床面成53°角，眶耳线与垂直线成10°角，显示视神经孔。 2．造影检查 （1)血管造影 ① 眼动脉造影：经颈动脉穿刺或插管，用于确诊眶内动脉瘤和动静脉畸形等。② 眼眶静脉造影：采用内眦静脉或额静脉穿刺，或面静脉插管进行造影，观察眶内静脉曲张等。 （2)泪囊泪道造影 ① 滴注法造影：眼结合膜囊内缓滴0.5ml碘对比剂，观察泪道排空功能。② 灌注法造影：使用16号注射针头经泪点注射碘化油0.5~2ml，观察泪囊泪道功能和形态。 （二)CT检查 扫描平面采用横断面和冠状面，横断面以人体基线或听眦线为扫描基线，层厚3~5mm连续扫描，范围包括眶上、下壁，分别摄软组织窗和骨窗照片。对可疑血管性病变或鉴别诊断时可做CT增强扫描。 （三)MRI检查 通常可采用标准颅脑线圈或眼眶表面线圈，或两者结合使用。常规采用矢状面、横断面和冠状面，层厚1~5mm，同时做T1WI及T2WI，脂肪抑制序列可降低球后脂肪的高信号，有利于部分病灶的观察。增强扫描主要用于鉴别诊断。 （四)USG检查 检查要求使用眼科专用超声机。如应用普通高分辨超声机，要使用高频探头，其效果较好。如使用标准探头应加水囊，但效果较差。病人取平卧位，眼注视前方闭目进行USG检查。 二、正常影像解剖 （一)眶壁 眼眶顶壁为前颅凹底，其前部为额骨水平板，后部由蝶骨小翼组成，外上方有泪腺窝。内壁前部由上颌骨额突和泪骨组成，后部为筛骨纸板和蝶骨体。外壁前部由额骨颧突和颧骨额突组成，后部为蝶骨大翼。下壁为上颌窦顶壁，由颧骨、上颌骨和腭骨眶板组成。眶后壁大部由蝶骨组成，有眶上裂作眶顶壁和眶外侧壁的分界，眶下裂作眶下壁与眶外侧壁的分界。在眼眶后前位X线片上，眼眶呈稍椭圆的四方形，两侧对称，眼眶投影致密浓白，边缘清晰。CT平扫骨窗照片显示眶壁结构清晰，高密度骨质光滑整齐，颧突和额突部骨髓腔骨小梁细密。MRI T1WI和T2WI上骨皮质呈境界清楚低信号强度，其骨内髓腔部呈高信号强度。USG检查眶壁骨皮质表面呈一平滑致密的强回声带。 （二)眼球 眼球近似球形，前后径平均24mm，垂直径23mm，水平径23.5mm。分眼球壁和内容物两部分。眼球壁由3层膜组成，外膜前1/6为角膜，后5/6为巩膜；中层为葡萄膜，由虹膜、睫状体、脉络膜组成；内层为视网膜。眼内容物包括房水、晶体和玻璃体。X线平片显示两眶内眼球密度相同，不能分辨眼球的形态和结构。CT平扫显示眼球球壁呈境界清晰中等密度环，前房和玻璃体呈均匀低密度区，晶体呈梭形高密度。MRI T1WI显示前房和玻璃体呈均匀低信号强度，球壁和晶体呈中等信号强度；T2WI上前房和玻璃体信号强度均匀增高。USG检查显示皮肤、睑板及角膜合为一条弧形光带，虹膜呈线性回声，晶体和玻璃体呈无回声区，眼球后壁呈弧形强回声带。 （三)球后组织 球后组织包括肌锥、球后脂肪、视神经、眼动脉和眼上静脉等。X线平片不能分辨球后组织形态结构，仅能显示视神经管，直径4~5mm。CT平扫能良好的显示球后组织，肌锥呈肌肉组织密度；视神经呈中等密度由球后壁经球后脂肪通过视神经管入颅；球后脂肪呈均匀低密度。眼动脉和眼上静脉在X线血管造影检查或DSA上显示清晰，CT平扫呈条状中等密度，CT增强血管强化明显。MRI T1WI或T2WI 肌锥和视神经呈中等信号强度，球后脂肪呈均匀高信号强度，血管信号流空。USG检查肌锥呈低回声区，视神经呈无回声带，球后脂肪呈“W”形或三角形强回声团。 （四)泪器 泪器由泪腺和泪道组成。泪腺位于眶上壁泪腺窝内；泪道由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。X线平片不能分辨泪器，泪囊泪道造影可见泪小管充盈，因鼻泪管通畅引流，正常时泪囊显示较小，长10～12mm，宽2～4mm；鼻泪管长18～20mm；宽2～3mm。CT平扫见泪腺位于眼球外上呈均匀中等密度，泪点和泪小管不易显示，泪囊可见，鼻泪管宽3mm左右，管内呈低密度。MRI T1WI和T2WI见泪腺呈中等信号强度，泪囊显示不甚清，鼻泪管粘膜在T2WI上信号强度增高。 图 3-1 图3-1 眼眶正常横断解剖示意图 三、炎性假瘤 本病命名较多，如炎性假瘤（inflammatory pseudotumor)、痛样淋巴组织增生、假性淋巴瘤、慢性肉芽肿等，为眼眶非特异性炎症，较常见，占突眼性病变50%左右。本病早期病理改变为水肿、渗出和少量炎细胞浸润，后期病变部位纤维化。根据病变部位和病理改变可分为：弥漫炎症型、泪腺炎型、血管炎型、肌炎型、脂肪坏死型、肉芽肿型、纤维硬化型。发病年龄与病变类型有关，泪腺炎型多见成人，肉芽肿型多见于青少年。多数病例单侧发病，少数病例双侧同时或先后发病。早期眼部不适、疼痛、红肿、羞明，病变发展出现突眼、复视、视力下降、眼球运动障碍。检查于眶下缘或内缘触及质硬、边界不清肿块。 【影像学表现】 X线：X线平片常无异常发现，严重病例可有眼眶内密度增高及眼球前突。 CT：CT平扫表现为眼环增厚，眼球后形态不规则中等密度肿块包绕眼球；眼外肌增粗多见于肌附着点处，肌边缘不光滑；视神经增粗，视神经与眼球连续处呈三角形；眶内弥漫性密度增高；泪腺肿大，形态不规则；眼球前突，眶壁骨质少见破坏等。CT增强见病变呈不均匀轻度强化。 MRI：MRI平扫 T1WI 见病变呈低——中等均匀或不甚均匀信号强度；T2WI病变呈中——高信号强度，病变后期信号强度增高不显著。Gd-DTPA MRI增强见病变轻度强化。（图3-2)
图 3-2 左侧眶内炎性假瘤 左侧眶尖肌圆锥内见一类圆形肿物，边界清晰，T1WI（a)呈等信号，T2WI（b)以高信号为主，伴少量斑片状等信号，增强（c)后有较明显强化，眼外肌未见明确异常改变 USG：可发现眶内不规则均匀低回声肿块，眼肌增粗，泪腺肿大。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 眼球突出，影像显示眶内不规则肿块、眼肌增粗、视神经增粗及泪腺增大，激素治疗症状减轻者可以确定诊断。本病需要与其他眼球后占位病变如眼眶蜂窝组织炎、霉菌感染、淋巴瘤、Graves眼病等鉴别。眼眶蜂窝组织炎病变弥漫，境界不清；霉菌感染可伴有鼻窦、眶骨破坏；淋巴瘤MRI T2WI信号强度增高不明显；Graves眼病眼肌肌腹增粗明显，球后脂肪增多。本病平片常无异常发现，CT和MRI 具有相同的诊断作用，USG对病变显示不如CT、MRI清楚，可首选CT检查。 四、视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤（retinoblastoma)为儿童最常见的眼内恶性肿瘤，发病率为1/2.1万，占儿童癌症死亡率1%。本病35~45%属遗传性，其中10%有阳性家族史。该肿瘤起源于胚胎发育期视网膜感光层内的幼稚细肥，肿瘤一般位于晶体后面或玻璃体腔内，呈白色鱼肉状或豆渣状，肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜。瘤体可坏死、出血、钙化。病理学分为分化型和未分化型视网膜母细胞瘤两种。病变多见于3岁以下儿童，占75%。多见于单侧，少数为双侧。早期肿瘤较小，因幼儿无能力表达视力改变，临床症状不明显。肿瘤体积较大时表现出明显的白瞳症和斜视。检查可见晶体后实性白色肿物，肿物可从视网膜向玻璃体内生性生长和向视网膜下外生性生长，或混合性生长。患眼可伴虹膜红变、继发性青光眼、假性前房积脓等。晚期眼球增大，眼球前突。 【影像学表现】 X线：眶内可见砂粒状、斑块状钙化，肿瘤晚期侵犯视神经时可见视神经孔扩大。 CT：CT平扫见眼球玻璃体内形态不规则、不均匀密度肿块，内见钙化斑块（图3-3)；晚期视神经增粗，视神经管扩大，CT增强显示肿瘤不均匀强化。 MRI：MRI平扫 T1WI呈不均匀中等信号强度肿块，T2WI肿瘤呈中等信号强度，低于玻璃体信号强度，其内钙化在T1WI、T2WI均呈低信号强度。MRI增强肿瘤呈不均匀强化。 USG：显示眼球壁突向玻璃体内圆形、半圆形或不规则状边界清晰肿块，内回声强弱不等，分布不均，发生坏死时见液性暗区或低回声区，钙化斑块呈强回声。
图3-3 右眼视网膜母细胞瘤 CT平扫见右眼球增大，密度不均匀增高，内见高密度钙化斑块 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 幼儿出现白瞳症和斜视，USG或CT显示玻璃体内肿块，伴有钙化斑块者可确定诊断。鉴别诊断包括葡萄膜和视网膜发生的各种肿瘤，如黑色素瘤、血管瘤、转移瘤等，这些肿瘤少见于儿童，其中黑色素瘤在MRI T1WI上呈高信号强度，T2WI呈低信号强度；血管瘤CT或MRI强化明显。因大部分病例可见肿瘤钙化，X线平片有一定诊断作用。USG、CT、MRI 具有相似的诊断作用，因CT较MRI更易发现肿瘤内钙化灶，故CT较MRI敏感，但MRI在显示肿瘤蔓延、侵及颅内结构等方面优于CT。 五、泪腺肿瘤 泪腺分眶部泪腺和睑部泪腺，前者较大，位于眶顶前外方的泪腺窝内，形如杏仁，为泪腺肿瘤的好发部位；后者腺体较小扁平，约占眶部的1/3，二者由提上睑肌腱膜所分隔，腺体在其后部相连续。泪腺肿瘤（tumor of the lacrimal gland)可分为良性混合瘤、恶性混合瘤、囊腺癌、腺癌等。良恶性肿瘤大约各占50%。良性混合瘤多见中年男性，病程数年至十数年不等，病变较小时无明显异常发现，病变增大时压迫眼球致无痛性突眼并向内下移位，病理学见良性腺上皮细胞呈团片状聚集于绒毛状基质中。恶性肿瘤多为囊腺癌，多见于成人，一般病程较长，眼球外突、疼痛。检查肿瘤较混合瘤小，质硬而固定。 【影像学表现】 X线：泪腺肿瘤均可见泪腺窝扩大，良性肿瘤呈压迫凹陷，无骨质破坏；恶性肿瘤常见骨质呈蜂窝状破坏。 CT：CT平扫见良性肿瘤呈圆形或半圆形、境界清楚、中等偏高均匀密度肿块；恶性者病变形态不规则，密度不均匀。CT增强良性者强化不明显，恶性者呈中等不均匀强化。 MRI：于眼眶外上方象限泪腺窝内可见边界清楚、结节状肿块，良性者T1WI呈中等信号，T2WI中等或高信号，信号多均匀；恶性者信号不均匀，T1WI呈中低混杂信号，T2WI呈不均匀高信号。增强后恶性者不均匀强化明显。眼球向前内下方突出，外直肌向内侧推移。（图3-4) 图 3-4 图 3-4 左侧泪腺混合瘤 MRI显示左眼眶外上方类圆形肿块，边界清楚。T1WI（a)与眼肌比肿块呈等信号，T2WI（b)信号明显增高，不均匀。增强扫描（c、d)有中等度强化。上、外直肌及眼球向内侧和内下推移。 USG：肿块位于眶外上方，良性者呈圆形，边界清楚，均匀低回声；恶性者形态不规则，呈不均匀低回声。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 眼眶外上方肿块，病程较长者，影像学检查发现肿瘤时应诊断泪腺肿瘤。良性者呈无疼性、界清、质硬，影像学表现为圆形整齐、内部均质；恶性则伴疼痛，影像学表现不规则，内部质地不均特征。泪腺发生其他性质肿瘤少见，鉴别诊断包括泪腺型炎性假瘤、淋巴瘤等。炎性假瘤形态不规则，对激素治疗反应有效。X线对本病的诊断作用有限，USG、CT、MRI具有相近的诊断作用，USG检查普及，CT对肿瘤的观察及骨质破坏改变定优于USG，可首选CT检查，对于有颅内侵犯者可选用MRI。 六、血管瘤 眼眶血管瘤（hemangioma of the orbit)为眶内最常见的肿瘤，病理上分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和动静脉性血管瘤。毛细血管瘤多见于婴幼儿，主要位于眼睑，偶可侵入眶内引起突眼；动静脉性血管瘤罕见，原因不明，可能与先天性发育异常或外伤有关。海绵状血管瘤常见，占眶内肿瘤的10.5~18.9%，病理上通常有完整包膜，镜下由高度扩张的窦状血管组成。本病多见于成人，单眼发病。病程长，可达20年，临床表现为单侧进行性突眼，少数压迫视神经引起视力减退甚至丧失。检查可发现视乳头水肿，视神经萎缩，眼球运动多数正常。 【影像学表现】 X线：肿瘤较小时常无异常发现，较大时眶内密度增高，眼眶扩大。 CT：CT平扫见肿瘤多位于眼球后方，少数位于两侧或下方。呈圆形、椭圆形，境界清楚，内密度均匀，中等或偏高密度肿块，CT值49～90Hu。CT增强见肿瘤强化明显。肿瘤压迫周围组织结构，便之移位。 MRI：MRI平扫 T1WI见肿瘤呈均匀中等信号强度肿块，T2WI信号强度均匀增高明显。MRI增强 肿瘤强化显著。（图3-5) 图 3-5 图3-5 左眼眶内血管瘤 MRI示左眼眶内上象限见一类圆形肿物，边缘光滑。T1WI（a、b)呈等信号；增强扫描（c、d)肿瘤显著强化。 USG：见肿瘤呈圆形或椭圆形，境界清楚，呈中等回声，回声均匀，有轻压缩性。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 成人单侧进行性突眼，眼睑无红肿，CT或MRI平扫呈圆形或椭圆形球后肿块，强化扫描明显强化者应诊断本病。鉴别诊断包括一些球后占位性病变，如炎性假瘤、视神经胶质瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、淋巴管瘤、淋巴瘤、霉菌感染、横纹肌肉瘤等。其中炎性假瘤形态不规则，淋巴瘤MRI T２WI信号强度增高不显著，视神经肿瘤位于视神经等可资鉴别。X线诊断作用有限，USG检查效果不如CT、MRI，CT和MRI平扫和强化检查对肿瘤的定位、定性有相同诊断作用。 七、眼眶异物 眼眶异物（orbital foreign body)为眼科常见的急诊之一，异物的确定及定位对指导治疗有重要作用。按异物所在位置可为球内异物和球外异物两种，球内异物应尽快取出，以免损伤眼球影响视力。根据异物对X线的吸收程度可分为透光性、半透光及不透光异物3种。透光性者为非金属性异物如木屑、竹刺等不吸收X线；半透光者部分吸收X线如铝、玻璃等；不透光异物完全吸收X线，如铁屑、铜末等。按照异物含有成分可分为含磁性物质异物如各种金属含铁成份者，非含磁性异物如木屑、玻璃等不含铁成份，前者在MRI检查时导致影像扭曲缺失。 【影像学表现】 X线：X线平片应采用干净增感屏和优质X线片投照，以确定异物的大小和位置，必要时使用无骨摄片或薄骨摄片提高异物的检出率。如发现金属异物应进行异物定位，包括直接定位法、生理学定位法、手术切口标记定位法或几何计算定位法进行异物的球内、球外定位。 CT：横断面和冠状面高分辨CT扫描可良好检查金属性或非金属性异物，并易于确定异位是否位于球内，但较大的金属异物会出现放射状伪影。非金属异物需改变窗宽、窗位进行观察。CT同时可决定有否晶状体脱位、碎裂，视神经的损伤等。 MRI：非磁性金属异物以及植物性异物在MRI T1WI、T2WI均呈低信号强度，较小的异物确定有困难。当怀疑眼内有金属磁性异物时，禁用MRI检查，以免异物移动造成组织损伤，且异物易产生伪影使图像扭曲缺失。 USG：玻璃体内玻璃异物呈强回声，后伴声影；位于视网膜下异物呈强回声斑点，与球壁紧贴，后多有声影；球外异物在眶内见异常回声。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 眼异物外伤史，影像学检查发现异物可确立诊断。鉴别诊断较易，主要要决定异物的位置及其他组织损伤。X线对金属异物诊断作用明显，CT对金属和非金属异物诊断优于X线，USG与X线检查有相同的诊断作用，MRI较少应用于异物检查，一般可作为补充检查，在临床上不能确定异物性质时，考虑到磁性异物的危害，在MRI检查前应常规X线、CT检查。 第二节 鼻和鼻窦 一、检查方法 鼻和鼻窦的影像检查包括X线、CT和MRI。 （一)X线检查 1．平片检查 （1)华氏位（Water氏位)：外耳孔-外眦连线与X线床面成37°角位，显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。 （2)柯氏位（Caldwell氏位)：X线中心线向足侧面倾斜23°角位，主要用于显示额窦和前组筛窦。 （3)侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、鼻骨。 （4)颅底位：主要用于显示蝶窦和后组筛窦。 2．特殊检查 （1)体层检查：常采用俯卧正位体层，两侧对照观察。 （2)造影检查：对比剂使用碘油或有机碘液，可采用经鼻腔穿刺上颌窦，注射10～20ml对比剂造影；如需检查额筛窦及蝶窦，采用将对比剂滴入鼻腔，用手捏紧双鼻腔，发“开”声，将鼻窦内空气排出，对比剂置换入鼻窦。造影时病人仰卧头背伸下垂，用0.5～1.0%麻黄素收敛粘膜后进行。 （二)CT检查 1．CT平扫 CT平扫常规采用横断面和冠状面扫描，层厚5mm，层距5mm。横断面从上齿槽骨向上，根据需要包括筛窦或额窦；冠状面从额一上颌前缘向后，根据需要包括后组筛窦或蝶窦。分别拍摄骨窗及软组织窗照片。 2．CT增强 一般病人平扫即可，对某些血供丰富的病变或肿瘤，及疑有眼眶或颅内侵犯的病例，需做增强扫描。 （三)MRI检查 1．MRI平扫 常规扫描包括横断面、冠状面和/或矢状面，T1WI显示解剖结构较清楚，T2WI显示病变特性较好，层厚5mm。通常采用头颅线圈，在检查前注意去掉假牙，对不能去掉假牙的病人，常因伪影干扰而不能行MRI检查。 2．MRI增强 增强扫描有助于区别肿瘤与炎症，确定肿瘤的侵犯范围，并有助于鉴别肿瘤复发与纤维疤痕。 二、正常影像解剖 上颌窦居眶下方，鼻腔两侧，由内壁、外壁、前壁、顶壁、底壁构成，呈尖向下的三角形窦腔。筛窦呈蜂窝状居鼻中隔两侧面和眼眶之间，外壁为眶内侧壁，分前组筛窦和后组筛窦。额窦多呈扇形，腔内可有骨性分隔。蝶窦位于蝶鞍下方呈扇圆形。鼻腔正中为鼻中隔，两侧各有上、中、下鼻甲，鼻甲粘膜较厚。X线片上正常鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，窦壁边缘清晰、锐利。窦腔的透光度因窦腔的大小和窦壁的骨质厚度不同而有差别。鼻腔透光，鼻中隔为中线处纵行致密条影，正常时可稍向一侧，上鼻甲较难显示，中鼻甲较垂直，下鼻甲弯卷，鼻甲粘膜由气体对比显示，两侧可不甚对称。CT平扫骨窗显示鼻窦和鼻中隔、鼻骨、鼻甲骨质清晰锐利，鼻窦腔充满低密度空气，鼻道和鼻窦开口亦为低密度气体。软组织窗显示鼻窦粘膜菲薄光滑，鼻甲呈中等密度，鼻窦开口规则。CT增强显示鼻窦粘膜和鼻甲强化明显。MRI平扫T1WI见鼻腔鼻道和鼻窦腔呈空气极低信号强度区，鼻窦骨壁和鼻中隔、鼻甲骨呈低信号强度，鼻甲粘膜和鼻窦粘膜呈中等信号强度。T2WI鼻窦窦腔和鼻道、鼻和鼻窦骨质仍呈低信号强度，鼻甲和鼻窦粘膜呈高信号强度。MRI增强鼻甲和鼻窦粘膜强化明显。（图 3-6)。 图 3-6 图3-6 鼻窦横断面解剖示意图 三、化脓性鼻窦炎 化脓性鼻窦炎（pyogenic sinusitis)主要来源于鼻腔和齿根感染，也继发于鼻窦外伤骨折。病变表现可呈急性或慢性，常多组鼻窦受累。病理表现鼻窦粘膜充血、水肿、渗出，粘膜增厚。慢性期以粘膜肥厚为主，可有肉芽组织增生及息肉形成。临床表现鼻分泌物增多，鼻塞，头痛，可有局部疼痛和嗅觉障碍。急性期可伴有全身症状如发热、寒战、周身无力、食欲不振。检查鼻粘膜充血水肿，鼻道内脓性分泌物。 【影像学表现】 X线：病变初期可无阳性发现。病变进展时见窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内见液平面。慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影，窦壁骨质吸收密度减低，边缘模糊，晚期肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。 CT：CT平扫病变初期见窦腔粘膜增厚，后渗出物充满窦腔时见窦腔密度增高，如窦口通畅可见脓气液平面存在；慢性期窦壁粘膜增厚明显，窦壁骨质吸收密度减低；晚期窦壁骨质硬化增厚，并向腔内突出隔嵴，粘膜增厚，窦腔变小，或伴息肉肿物形成。CT增强见炎症粘膜强化明显。 MRI：MRI平扫T1WI病变早期粘膜增厚呈中等偏低信号强度，积脓时脓液呈低——中等信号强度；T2WI增厚粘膜和脓液信号强度增高明显。晚期增厚粘膜、息肉肉芽组织T1WI呈偏低信号强度，T2WI呈高信号强度；增生骨质呈低信号强度。MRI增强增厚粘膜强化明显。（图3-7) 图 3-7 图3-7 双侧上颌窦炎 双侧上颌窦粘膜不规则增厚，以左侧为重，T1WI（a)信号略低于肌肉，T2WI（b、c)呈明显高信号 [诊断、鉴别诊断及比较影像学] 临床表现鼻窦炎病史，影像学检查见鼻窦粘膜增厚、渗出、积液和反应性粘膜增厚及其继发改变者应诊断本病。鉴别诊断包括真菌性鼻窦炎、鼻窦囊肿、乳头状瘤、鼻窦癌等。真菌性鼻窦炎见鼻窦腔真菌团中显示斑点状钙化；乳头状瘤显示窦腔膨胀扩大；鼻窦癌显示骨壁破坏及壁外侵犯可资鉴别。X线检查可确诊本病，如需与其他疾病鉴别时，应选用CT或MRI检查。CT检查优于X线平片，可观察窦腔、窦壁的改变。对于筛窦蝶窦病变MRI优于CT检查，可观察窦壁外颅内侵犯情况。 四、鼻窦囊肿 鼻窦囊肿（cyst of paranasal sinuses)可分为粘膜下囊肿、粘液腺囊肿和粘液囊肿。这些囊肿非真正的肿瘤，其与炎症有关，为鼻窦炎的合并症。粘膜下囊肿系鼻窦炎时液体潴留于粘膜下疏松结缔组织中形成，又称间质囊肿，囊内液体含有蛋白成份，多见于上颌窦。粘液腺囊肿系窦内粘液腺口堵塞，引起腺管内粘液潴留形成，囊内为含有蛋白成份粘液，多见于上颌窦。粘液囊肿系炎症使鼻窦开口阻塞，致粘液潴留而成，鼻窦粘膜为囊壁，囊内含黄绿色或棕黄色粘稠液，发生感染时可为脓液，多见于额窦和筛窦，少见于上颌窦和蝶窦。粘膜下囊肿和粘液腺囊肿较小时一般无症状，较大时局部有胀感，头痛。粘液囊肿早期多无症状，病变进展可致窦腔膨胀扩大压迫周围组织器官引起局部隆起，眼球突出移位，溢泪、头痛等症状，检查局部可触及肿块。 【影像学表现】 X线：粘膜下囊肿和粘液腺囊肿表现窦腔内弧形密度增高影，边缘清楚，密度均匀，无钙化。粘液腺囊肿多见于上颌窦底壁，呈初升太阳征象。粘液囊肿表现窦腔膨胀扩大变形，窦壁骨质吸收变薄，筛窦窦房骨质破坏消失，窦壁骨质增厚硬化，窦腔透光度减低。周围组织受压移位。 CT：粘膜下囊肿和粘液腺囊肿CT平扫表现为突向窦腔内半球状水样密度占位，边缘光滑，窦壁骨质光整。粘液囊肿表现窦腔扩大，骨壁变薄，窦内呈均匀或不甚均匀中等密度，膨胀扩大的窦壁压迫周围组织移位。CT增强囊肿壁有强化，囊液无强化。 MRI：粘膜下囊肿和粘液囊肿在MRI平扫T1WI上呈低—中等信号强度，T2WI呈高信号强度，囊肿壁光整（图3-8)。粘液囊肿MRI的信号强度变化取决囊内蛋白浓度，早期在T1WI、T2WI均呈高信号强度，随着蛋白粘液的变性、机化、纤维化，其在T1WI、T2WI信号强度降低，以致均可呈低信号强度。囊肿膨胀压迫周围组织移位。 图 3-8 图3-8 左侧上颌窦粘膜下囊肿 左侧上颌窦内可见圆形肿物，自上颌窦的底壁向上突入窦腔，其内信号均匀，T1WI（a)呈略低信号，T2WI（b)高信号，边缘光滑锐利；右侧上颌窦外侧梭形略高信号影为局部粘膜增厚 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 有鼻窦炎临床表现，影像学检查见半球状自窦壁突向窦腔占位，可诊断粘膜下或粘液腺囊肿。如影像学检查发现窦腔膨胀扩大者，MRI T1WI、T2WI均呈高信号强度者，可确诊粘液囊肿。鉴别诊断包括息肉、内翻状乳头状瘤、真菌性鼻窦炎、鼻窦肿瘤等。息肉较小时一般有粗细不等蒂；真菌鼻窦炎常见钙化斑点；乳头状瘤可使窦壁膨胀扩大，MRI表现为一般肿瘤的信号特点；鼻窦恶性肿瘤常致骨质破坏显著，可资鉴别。X线平片因颅骨重叠观察不甚满意，CT优于X线平片检查，对窦壁和窦腔显示清楚，MRI对大部粘液囊肿有定性诊断作用。 五、乳头状瘤 发生于鼻腔鼻窦的乳头状瘤（papilloma)为内翻状乳头状瘤（inverting papilloma)，病理上为上皮细胞高度增生，向粘膜下基层内呈乳头状或杵状内翻增生，形成分支状隐窝或鳞状细胞巢，上皮细胞类型多样化。同一标本有时可见良性、异型性甚至癌的不同表现。本病可恶变，10~20%伴有癌组织。常见的临床症状为鼻塞，1/3病例伴鼻衄，分泌物多。约50~70%有既往手术史，常多次复发。如病变破坏筛窦延及眼眶可产生突眼、流泪、复视等，压迫眶下神经可伴面部皮肤麻木。病变好发于成人，多见于鼻腔外侧壁、中鼻甲、鼻窦，尤其筛窦。病变弥漫广基，外观颗粒状、乳头状或息肉样，色红或紫红。 【影像学表现】 X线：X线平片见受累鼻腔透光度减低，鼻腔内致密肿块破坏外侧壁；鼻窦腔扩大，密度增高，窦壁骨质膨胀变薄，恶变时骨壁吸收破坏，周围组织受压移位。 CT：CT平扫鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏；鼻窦腔扩大，窦内充满不甚均匀中等密度组织，窦壁骨质变薄或破坏，周围组织受压移位。CT增强示病变呈不均匀轻—中等强化。 MRI：MRI平扫见鼻腔鼻窦肿块在T1WI上呈低或中等偏低信号强度，T2WI信号强度不甚均匀增高，窦腔扩大；周围组织器官受压移位。MRI增强示肿瘤不均匀中等强化。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床表现鼻腔鼻窦肿块切除时易出血，术后易复发，影像学表现鼻腔、鼻窦肿块者应考虑本病诊断。鉴别诊断包括鼻腔鼻窦息肉、血管瘤、粘液囊肿、恶性肿瘤等。其中息肉的临床和影像学表现与本病相似，但位于鼻窦的息肉较少引起窦腔扩大、窦壁骨质变薄或吸收；本病的CT改变与粘液囊肿相似，但MRI可资鉴别；恶性肿瘤的骨破坏明显，周围侵犯严重可资鉴别。X线对本病的显示作用有限；CT优于X线平片检查，尤其是显示骨壁周围有否侵犯明显优于平片；MRI对周围组织侵犯，尤其是观察颅底或颅内的病变侵犯优于CT。 六、鼻窦恶性肿瘤 鼻窦可发生一系列恶性肿瘤（malignant tumor of paranasal sinuses)，其中以癌多见，其他如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等。鼻腔与鼻窦癌在早期可分辨，晚期难以分辨原发部位。发病率占全部恶性肿瘤0.5%，占头颈部11.9%。男性多见，男：女=1.4~2.0：1。中老年人多见。鼻窦癌以上颌窦癌多见，约占80%以上；其次为筛窦癌，约占10%；额窦、蝶窦少见。临床表现主要为鼻异常渗出液，常为血性，少数恶臭，鼻塞，疼痛，面部肿胀，眼球移位，面部皮肤感觉减退，开口困难，上齿松动脱落，偶见听力受损。检查可触及面部肿块，固定，压疼，鼻镜检查可见肿瘤组织；颈淋巴结肿大，质硬，固定。 【影像学表现】 X线：X线平片见受累鼻窦窦腔扩大，窦壁骨质破坏，窦腔密度增高。上颌窦壁骨质破坏常见内侧壁，顶壁和底壁、窦腔内肿瘤早期为窦壁周围高低不平肿块，后可充满窦腔。窦壁破坏后侵犯周围组织致密度增高。 CT：CT平扫窦壁膨胀扩大，窦壁骨质破坏，窦腔内肿瘤呈中等不均匀密度，肿瘤向周围侵犯如侵入颞下窝，破坏翼腭窝，破坏眶壁侵入眶内压迫眼球，侵入鼻腔后鼻孔，破坏颅底侵入前、中颅凹等（图3-9)。CT增强见肿瘤呈中等强化，常不均匀，颈淋巴结肿大转移。 MRI：MRI平扫 T1WI见肿瘤呈低-中等均匀或不均匀信号强度，T2WI肿瘤信号强度增高较明显，但低于窦内积液的信号强度。MRI增强见肿瘤呈中等不均匀强化，肿瘤侵犯周围组织。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床表现鼻窦区肿块，伴血涕。影像学检查鼻窦肿块破坏窦壁、侵犯周围组织者应诊断本病。鉴别诊断包括坏死性肉芽肿，内翻状乳头状瘤，真菌性鼻窦炎，粘液囊肿等。其中坏死性肉芽肿以中线鼻破坏明显，其中多数病例对激素治疗反应敏感。鼻窦癌还要与淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤及其他中胚层组织来源恶性肿瘤相鉴别，其中淋巴瘤骨质破坏少见；嗅神经母细胞瘤多见于鼻腔和筛窦，颅底破坏明显；骨及软骨肉瘤见有肿瘤骨和钙化骨存在可资鉴别。X线平片对病变侵犯周围组织观察作用有限；CT优于X线平片，其可同时显示骨破坏和肿瘤侵犯程度；MRI对肿瘤颅内侵犯程度的显示优于CT，但对窦壁骨质破坏观察不如CT直观。 图3-9 图3-9 右上颌窦癌 CT平扫见右上颌窦扩大，窦壁骨质破坏，窦腔密度不均匀增高 第三节 咽 部 一、检查方法 咽部可分为鼻咽、口咽、下咽三部，影像学检查包括X线 、CT和MRI。 （一)X线检查 1．平片检查 （1)侧位：主要观察鼻咽顶后壁、咽后壁、颈前组织、软腭、舌根、会厌谿、会厌及鼻咽、口咽咽腔气道。 （2)颏顶位：主要观察鼻咽顶后壁及鼻后孔，同时观察颅底骨质。 2．特殊检查 （1)体层摄影：常规采用侧位体层摄影，有时使用正位体层摄影观察咽部。 （2)鼻咽腔造影：病人仰卧检查床上，头伸出床外后仰使颏向上，先偏向一侧，使用注射器从该侧鼻腔中缓慢滴入1.5~2.5ml钡胶浆，再滴对侧。注射时闭口以鼻呼吸，左右转动使对比剂均匀粘附于鼻后腔及鼻咽腔壁，摄侧位、颏顶位或行立体摄影。 3．电影X线摄影 用于观察吞咽运动。 （二)CT检查 1．CT平扫 鼻咽采用横断面或冠状面，口咽和下咽部使用横断面5mm连续扫描，拍摄软组织窗，颅底部要拍摄骨窗照片。 2．CT增强 横断面5mm连续扫描，鼻咽部有时采用冠状面扫描。 （三)MRI检查 1．MRI平扫 常规采用矢状面、横断面、冠状面T1WI，横切面和/或冠状面T2WI，层厚5~6mm。横断面扫描平面平行于硬腭或声带。 2．MRI增强 对可疑血管性病变，或可疑肿瘤侵入颅内、确定肿瘤形态、大小及邻近组织的浸润范围，则需增强扫描。 二、正常影像解剖 鼻咽部居鼻腔后，上界颅底，下界软腭。顶壁由蝶骨和枕骨组成，其外侧为颞骨岩部和破裂孔；后壁为枕骨基底部及第一、二颈椎椎体；前壁为鼻后孔及鼻中隔后缘；外壁为咽鼓管口、咽鼓管圆枕、咽侧隐窝。X线侧位片显示充气鼻咽气道，顶壁软组织厚度平均4.5mm，后壁3.5mm，顶与后壁软组织光滑。颏顶位显示鼻咽两侧壁的咽隐窝和咽鼓管圆枕部对称，鼻咽气道清晰。CT和MRI横断面见两侧咽隐窝对称，咽鼓管圆枕和咽鼓管口清楚，鼻咽粘膜、粘膜下层外肌群形态及咽旁间隙组织如颈内动脉、颈静脉等结构。口咽部上起软腭悬雍垂，下止于舌骨平面。X线侧位片显示咽后壁软组织光滑，厚度平均3mm；前方软腭下为舌面，连续为舌根、会厌组织。CT和MRI横断面扫描可显示口咽粘膜、粘膜下咽缩肌、咽旁间隙、咽柱、扁桃体组织。MRI矢状位图显示组织结构较X线平片清晰细致。CT扫描较难分辨扁桃体组织，MRI可通过扁桃体的低信号边缘与上咽缩肌及咽旁间隙脂肪组织分开。下咽部上起舌骨平面，下止食管入口，由下咽侧壁、两侧梨状隐窝组成。侧位X线片下咽后壁厚度平均12mm。两侧梨状隐窝在吞钡时显示清晰。CT和MRI横断面清楚的显示下咽后壁粘膜，粘膜下颈长肌群；两侧梨状隐窝对称，大小一致，粘膜面光滑整齐。食管上开口部呈软组织密度位于环状软骨后区及气管后。（图3-10)。 图 3-10 图3-10 口咽正常横断解剖示意图 三、咽后及咽旁脓肿 咽后和咽旁为由咽基底膜外的疏松结缔组织、肌肉、筋膜构成的间隙，这些间隙感染积脓（retro-parapharyngeal abscess)为临床常见疾病。急性脓肿多见于儿童，常因咽壁损伤、异物刺入、耳部感染、化脓性淋巴结炎等引起。慢性脓肿多见于颈椎结核、淋巴结结核所致的脓肿。临床上急性脓肿有全身炎症症状，咽痛，吞咽呼吸困难等，有时伴有喉头水肿、喉阻闭等表现，脓肿破坏血管可引起出血。慢性脓肿临床上伴有脊柱结核和淋巴结结核症状。检查见咽壁膨隆，位于一侧者多为急性脓肿，位于中央者多为结核脓肿。 【影像学表现】 X线：X线侧位平片见咽后壁肿胀，弧形隆突，咽后壁组织超过正常厚度，咽气道变形变窄，周围组织受压移位。椎体结核脓肿尚可见椎体、椎间隙破坏。 CT：CT平扫见脓肿部软组织肿胀，呈低密度区，结核脓肿有时见脓肿壁钙化。肿胀组织边缘清，突向咽气道，致气道变形，脓肿与深部组织分界清或不清。CT增强见脓肿壁强化较明显，脓液不强化。 MRI：平扫T1WI见脓肿呈均匀偏低信号强度区，T2WI脓肿呈较均匀高信号，脓肿范围显示清楚，压迫周围组织器官移位。MRI增强脓肿壁强化，脓液无强化。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 有急性咽部炎症，椎体、淋巴结结核临床表现，影像学发现咽侧壁或后壁肿胀，CT或MRI示肿胀内有液性密度或信号强度者可确诊为本病。鉴别诊断包括外伤血肿、头颈囊性淋巴管瘤、鼻咽血管纤维瘤等。外伤可产生咽后壁、咽旁血肿，CT检查呈高密度，MRI T1WI、T2WI呈高信号强度可资鉴别。囊性淋巴管瘤为儿童头颈部较常见疾病，肿瘤范围较广，有时伴有咽旁肿瘤，与脓肿改变不同。鼻咽血管纤维瘤见于男性青年，DSA检查呈富含血管肿瘤，CT和MRI强化明显。X线对咽后壁脓肿显示满意，对咽旁脓肿显示差；CT和MRI对脓肿的部位、范围及周围组织器官显示优于常规X线平片，可首选CT。 四、鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤（nasopharyngeal hemangiofibroma)为多见于10~25岁男性的鼻咽良性肿瘤。肿瘤由富含血管的纤维组织组成，生长缓慢，易出血。因肿瘤富含血管组织，可压迫骨质使之吸收破坏，肿瘤可侵及鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝、颞下窝等部位。临床症状以鼻阻和鼻衄为主，肿瘤较大时可压迫周围组织出现鼻、鼻窦、耳、眼等症状。无淋巴结转移肿大，但术后易复发。鼻咽检查可见突向鼻咽腔肿块。 【影像学表现】 X线：X线侧位平片可发现突向鼻咽腔的软组织肿块，边缘清楚，呈圆形或半圆形。有时肿瘤主要位于咽旁间隙内，表现咽旁隆突。鼻咽腔造影检查可显示肿瘤轮廓。DSA检查见肿瘤为富血肿物，可发现供血动脉及引流静脉。 CT：CT平扫见来自鼻咽顶部的软组织肿块，充满鼻咽腔，并经后鼻孔长入并充满同侧鼻咽腔，肿块境界清楚，密度一般均匀。CT增强见肿瘤强化明显，较小肿瘤强化均匀，较大者强化不均匀。邻近结构受压移位，颅底骨质破坏。 MRI：MRI平扫见鼻咽腔或咽旁间隙肿瘤在T1WI上呈偏低均匀信号强度，T2WI病变信号强度增高明显。MRI增强见肿瘤强化明显，压迫周围组织移位，瘤内或周围大血管因流空效应可呈低信号条状影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 男性青年临床发现鼻咽境界清楚肿瘤，DSA富血肿块，CT或MRI强化扫描病变强化明显的病变可确诊本病。鉴别诊断位于鼻咽壁突向鼻咽腔者应与腺样体肥大、鼻咽淋巴瘤、囊性淋巴管瘤等鉴别；位于咽旁间隙肿瘤应与咽旁中胚层、神经、血管、副神经节等多种肿瘤鉴别。腺样体肥大为咽淋巴组织增多、增大，常见于儿童，表现为咽顶后壁局限软组织增厚。鼻咽淋巴瘤的常见部位为咽淋巴环，影像学表现病变广泛弥漫分布于咽扁桃体、咽鼓管口扁桃体及咽壁淋巴组织，所致软组织增厚。X线平片检查对突向鼻咽腔病变显示较好，对咽旁间隙侵犯诊断作用有限。DSA检查有定性诊断作用。CT和MRI对病变的位置、范围及与邻近组织关系优于X线检查，其强化扫描可帮助作定性诊断。可首选CT检查。 五、鼻咽癌 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma)是我国常见恶性肿瘤之一 ，全世界的 80% 病例发生于中国 。最高发病率达30/10万，全国平均死亡率为1.88/10万，男性多见，男：女=2：1。多见于成人，30~50岁占76.62%。高发于广州方言人群。病因不甚明了，研究发现与EB病毒感染有关。病理学分为未分化、低分化和高分化癌三种，有鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等细胞类型。临床症状原发癌引起涕血、鼻衄、耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛。晚期可引起视力障碍、视野缺损、突眼、复视、眼球活动受限；侵犯颅神经，以三叉神经、外展神经、舌咽神经和舌下神经损害多见；颈淋巴结转移率高达79.37%，远隔转移率4.2%，以骨、肺、肝为主。鼻咽镜检查可发现鼻咽癌病灶。 【影像学表现】 X线：侧位X线片和颏顶位片见肿瘤呈软组织肿块突向鼻咽腔，鼻咽气道变形狭窄；鼻咽腔造影见咽隐窝闭塞，咽壁呈不规则状隆起。晚期见颅底孔扩大及颅底骨质破坏。 CT：CT平扫咽隐窝闭塞、消失、隆起，咽顶、后、侧壁肿块突向鼻咽腔。病变向前突向后鼻孔，侵犯翼腭窝，破坏蝶骨翼板及上颌窦筛窦后壁进入眶内；向后侵犯头长肌、枕骨斜坡、环椎前弓侧块，侵犯舌下神经管；向外侵犯咽鼓管圆枕、腭张肌、腭提肌、翼内肌、翼外肌，侵入颞下窝、颈动脉鞘、茎突；向上破坏颅底及通过卵圆孔、破裂孔进入颅内；向下侵犯口咽、喉等。同时可见淋巴结肿大，主要位于颈深链淋巴结。CT增强见病变呈不均匀中等—明显强化。 MRI：MRI平扫T1WI见肿瘤呈低-中等信号强度，T2WI病变信号强度增高呈中等-高信号强度。MRI增强见病变呈不均匀或均匀强化。（图3-11) 图3-11 图3-11 鼻咽癌 鼻咽腔右侧顶后侧壁不规则软组织肿块，右侧咽隐窝、咽鼓管咽口结构消失，累及同侧头长肌、腭帆张肌及腭帆提肌，同侧咽旁间隙变窄，蝶骨体右侧骨质破坏；肿块在T1WI（a、b、h)呈等信号，T2WI（c、d)呈不均匀高信号，增强扫描（e、f、g)有明显强化；右侧上颌窦窦内囊肿及粘膜增厚 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床以血涕等症状就诊，鼻咽镜检查见鼻咽肿块，影像学检查鼻咽肿瘤呈不规则浸润生长者应诊断本病。影像学鉴别诊断包括鼻咽腺样体肥大，咽淋巴瘤、鼻咽黑色素瘤、咽淀粉样沉积症等。其中咽淋巴瘤病变位于咽壁浅层组织，较少向咽旁深部侵犯；鼻咽黑色素瘤和咽淀粉样沉积症的影像学CT表现较难鉴别，MRI T2WI均呈低信号强度可资鉴别。粘膜下型鼻咽癌应与咽旁间隙其他组织肿瘤鉴别，必要时应作鼻咽深部活检定性。X线检查对鼻咽癌的深部组织器官侵犯显示作用有限。CT对鼻咽癌的位置、范围及侵犯程度明显优于X线检查，对肿瘤分期和治疗复查有重要作用。MRI软组织分辨率亦对鼻咽癌及其颅内侵犯观察优于CT。 六、扁桃体恶性肿瘤 咽淋巴环有四组扁桃体，即咽扁桃体、腭扁桃体、咽鼓管口扁桃体和舌根扁桃体。习惯上扁桃体指腭扁桃体，其位于软腭向两侧移行形成的弓形皱裂——舌腭弓和舌咽弓间。扁桃体为淋巴组织，内含呈圆形腺样淋巴滤泡，表皮为复层扁平上皮。扁桃体恶性肿瘤（malignant tumor of the tonsil)主要为癌和淋巴瘤，其占口咽恶性肿瘤55.5%。扁桃体恶性肿瘤病理上可分为低分化癌及未分化癌（30.8%)；鳞癌（20%)；腺癌少见（0.5%)；淋巴瘤多见（45.9%)。肿瘤多呈外生型，溃疡和粘膜下型少见。临床症状初期常不明显，可有咽不适、异物感，肿瘤破溃感染后咽痛，有时伴听力减退、张口困难、唾液带血、口臭、呼吸不畅。颈淋巴结肿大转移常见于上颈、下颌角区。 【影像学表现】 X线：侧位X线平片在肿瘤较大时显示口咽气道密度增高，口咽气道狭窄，并可辨别骨骼有无破坏。 CT：CT平扫见口咽侧壁软组织肿块，密度中等均匀，向内突向口咽气道，向前侵犯舌腭弓，向后侵犯舌咽弓，向外侵犯咽旁间隙。CT增强肿瘤中等强化。颈部淋巴结肿大。 MRI：MRI平扫 T1WI见扁桃体肿块呈偏低-中等较均匀信号强度，T2WI其信号强度增高，但低于粘膜增高信号强度，以此分辨扁桃体病变的境界。MRI增强见肿瘤强化较明显。转移增大淋巴结的信号强度与原发肿瘤一致。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床发现扁桃体肿瘤，伴颈淋巴结肿大，影像学表现扁桃体肿块者应诊断扁桃体癌。鉴别诊断应区别扁桃体癌与淋巴瘤，淋巴瘤病变广泛弥漫，病变表浅，咽旁间隙侵犯轻；扁桃体癌深部组织侵犯明显，境界不清。其他包括扁桃体炎、扁桃体增生等，其触诊软或有韧性，表面光滑，病变局限界清，必要时作病理学检查。X线对扁桃体肿瘤诊断作用有限，CT和MRI优于X线检查，MRI优于CT检查，MRI可区别咽粘膜占位肿瘤，CT较困难，尽量选择MRI检查。 第四节 喉 部 一、检查方法 喉部影像学检查包括X线、CT和MRI。 （一)X线检查 1.平片检查 ①侧位：观察喉部结构。②正位：主要观察喉外伤和异物。 2.特殊检查 特殊检查使用体层摄影，可采用侧位体层和正位体层。侧位体层以矢状面正中向两侧各0.5cm间距共摄3张。正位体层应分别平静呼吸，闭气及发“依”音照片，观察声带活动程度。 （二)CT检查 1．CT平扫 喉部CT平扫应包括会厌尖—声门下区下，采用横断面3~5mm连续扫描，拍摄软组织窗照片，必要时加拍骨窗照片。 2．CT增强 经肘静脉注射60%碘对比剂50~100ml后，行喉部3~5mm连续横断面扫描。如欲观察喉上下淋巴结情况向上下延长扫描野。 （三)MRI检查 1．MRI平扫 使用颈线圈或颈表面线圈，作喉部矢状面、横断面和冠状面的T1WI及横断面和/或冠状面T2WI，厚度3~5mm。 2．MRI增强 经肘静脉注射0.2ml/kg.b.wGd-DTPA后作横断面、冠状面T1WI。 二、正常影像解剖 喉部上通下咽下接气管，其壁由软骨、肌肉、韧带和纤维组织膜等组成，内复粘膜。软骨包括会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等；肌肉分为喉内肌和喉外肌；韧带包括舌骨会厌韧带、甲状会厌韧带、杓会厌韧带、室韧带、声韧带等；纤维组织膜包括方性膜、三角形膜、甲状舌骨膜、环甲膜等。喉腔分为声门上区、声门区和声门下区。喉间隙有会厌前间隙、声门旁间隙及任克氏间隙（Reink′s space)。X线侧位平片可清晰显示会厌谿、会厌、声门上区、声门下区。会厌谿为位于舌根和会厌间含气腔，会厌从甲状软骨上缘向后上斜形软组织条状结构，其下为喉前庭部，声门为一横形条状低密度影，声门下区透光度增加。正位体层摄影可清楚显示喉前庭、室带（假声带)、喉室、声带（真声带)和声门下区结构，在呼气、吸气、闭气、发音时可见声带的活动度及其形态。喉CT平扫可清楚的显示会厌、喉前庭、杓会厌皱裂、梨状隐窝、假声带、真声带、声门下区的形态结构；同时骨窗照片显示舌骨、甲状软骨、杓状软骨、环状软骨的位置、形态及其关系；喉旁间隙的形态与密度；喉外肌肉、血管、间隙等结构。CT增强扫描见喉粘膜部强化明显。MRI可显示喉部矢状面、横断面和冠状面的影像，喉软骨在未钙化前在T1WI、T2WI呈中等信号强度，钙化后呈低信号强度；喉肌在T1WI和T2WI呈低于软骨的偏低均匀信号强度；喉粘膜在T1WI呈中等信号强度，T2WI信号强度增高明显；喉旁间隙在T1WI和T2WI均呈高信号强度；喉前庭、喉室和声门下区则均呈极低信号强度。喉外颈动静脉信号流空。 三、喉癌 喉癌（carcinoma of the larynx)为发病率增高的癌肿之一，多见于男性，男：女=10：1，多见于40岁以上成人，以60岁以上发病率最高，且重工业城市发病率高于轻工业城市，城市高于乡村。病理学主要为鳞癌，占全部喉癌的93~96%，少数为基底细胞癌、腺癌、低分化癌等。多发生于声门区，声门上区癌次之，声门下癌少见，占0~8%。肿瘤以浸润型、菜花型多见，肿块型和混合型少见。肿瘤发生于喉粘膜，可向上下、前后、内外生长，并引起淋巴结转移，个别病例发生血道转移至肝肺等部位。临床表现为喉异物感，喉痛，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难，咯痰带血，喉部肿块，淋巴结转移肿大等。检查发现甲状软骨上切迹之上膨隆，可触及肿块，淋巴结肿大。喉镜检查可见肿瘤。 【影像学表现】 X线：侧位X线平片可见喉前庭或声门下区肿块，声门癌见喉室闭塞消失，局部密度增高，有时见甲状软骨破坏。正位体层摄影可显示喉前庭、假声带、真声带或声门下肿块向喉腔内突出，局部活动度减弱固定。 CT：CT平扫可以发现会厌、假声带、真声带、声门下区的肿瘤位置及其侵犯程度，病变呈会厌、声带密度，突向喉腔内，压迫梨状隐窝使其变小消失。肿瘤可通过前联合侵犯对侧，也可侵入喉旁间隙内，破坏喉软骨板，侵犯喉外肌群组织。肿瘤可局限于会厌、假声带、真声带或声门下区，也可广泛受累（图3-12)。CT增强扫描见肿瘤强化明显，转移淋巴结较小时均匀强化，较大时呈环状强化。 图3-12 图3-12 声门上型癌 CT平扫（a)声门上区左侧有一不规则软组织肿块，向内突入喉前庭，向外侵及颈前肌群，舌骨左侧被破坏；增强扫描（b)肿瘤有轻度强化；双侧胸锁乳突肌深面均可见淋巴结转移 MRI：MRI平扫 T1WI见肿瘤呈低—中等均匀信号强度，T2WI信号强度增高，呈中等或高信号强度。MRI增强肿瘤强化明显。 [诊断、鉴别诊断及比较影像学] 高龄男性，临床表现声嘶喉痛，喉镜见喉肿块，影像学检查发现喉占位性病变，应考虑本病诊断。鉴别诊断包括喉息肉、乳头状瘤、喉结核、喉淀粉样瘤等。喉息肉和乳头状瘤多见于声带前端，病变执业药师限于粘膜面，不侵犯深层组织。喉结核多继发于肺结核，疼痛剧烈，病变位于喉后部，呈多数浅溃疡，影像学表现不同。淀粉样瘤为特发性淀粉沉积症常见部位，病变形态与癌相似，病理鉴别容易 X线检查对本病的诊断有重要作用，CT和MRI对病变的侵犯范围和程度及颈淋巴结转移检查优于X线。因MRI检查时喉部受吞咽动作影响，易于产生伪影，故可首选CT检查。 第五节 耳部 一、检查方法 耳部影像学检查包括X线、CT和MRI。 （一)X线检查 1．X线平片 （1)乳突双15度侧位（Law氏位)：中心线向面侧及足侧各倾斜15°，主要观察乳突气房、乳突窦、鼓室盖、乙状窦。 （2)乳突25°~30°侧位（Schüller氏位)：X线中心线向足侧倾斜25°~30°，显示与Law氏位大致相同。 （3)颞骨岩部轴位（Mayer氏位)：头矢状面倾斜45°，用于观察鼓室、乳突窦、岩骨尖、岩锥前后缘等。 （4)颞骨岩部后前位（Stenver氏位)：头矢状面倾斜45°，向头端倾斜12°，用于观察内耳、内听道、鼓窦、乳突尖。 2.特殊检查 岩锥乳突正位体层摄影，岩锥乳突侧位体层摄影。体层摄影以2~5mm间距摄片，显示外耳道、鼓室、内耳、内听道等组织。 （二)CT检查 1．CT平扫 扫描平面分为横断面和冠状面。横切面扫描范围自外耳道下缘—岩锥上缘，层厚1~3mm高分辨扫描，一般使用2mm。冠状面扫描垂直于听眦线，从颞颌关节后缘向后扫至外耳道后方，层厚2mm。分别重建两侧耳部，采用骨算法拍摄骨窗照片，必要时拍摄软组织窗照片。 2．CT增强 肘静脉注射60%碘对比剂60~100ml，行横断面或冠状面扫描，层厚3~5mm，用于观察耳、乳突、颞骨的肿瘤侵犯程度。 （三)MRI 1．MRI平扫 MRI扫描包括冠状面、横断面T1WI和T2WI，扫描层厚2~5mm。 2．MRI增强 肘静脉注射Gd-DTPA后行横断面、冠状面T1WI扫描。 3．特殊MRI检查 采用水成像技术作内耳淋巴成像。 二、正常影像解剖 耳部分为外耳、中耳和内耳三部，大部分居颞骨内，为听觉和平衡觉器官。 （一)外耳 外耳包括耳廓和外耳道。外耳道外1/3为软骨部，X线片不易观察，CT和MRI可以分辨其结构和形态；内2/3为骨性外耳道，X线、CT、MRI均可显示。 （二)中耳 中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突有关结构。 鼓膜 X线不易显示，CT和MRI检查调节合适的窗宽可显示呈线状结构。 鼓室 其垂直径和前后径约15mm。可分鼓室上隐窝、鼓室本部、鼓室下隐窝。内含听骨、韧带、肌肉、神经。X线可显示鼓室形态和鼓室壁；高分辨CT（HRCT)能良好的显示听骨形态、位置及其间关节关系，显示面神经鼓室段走行，但较难分辨其内肌肉和韧带（图3-13)，MRI分辨不如CT直观。 咽鼓管 其由软骨部和骨部组成，由鼓室前方向前内下各约45°开口于鼻咽,长约36mm，X线平片和CT检查可显示近鼓室侧1/3骨部。 鼓窦和乳突，鼓窦为鼓室上隐窝外上方空腔，宽约6mm，高10mm，通过不规则孔道开口于鼓室上隐窝，鼓窦与乳突气房相通。X线显示鼓窦为含气空腔，HRCT可显示鼓窦及其开口（图3-13)。乳突于初生时尚未发育，仅见鼓窦，1岁时乳突开始发育，3岁时气化较明显，按其气化情况可分为气化型、板障型、混合型和硬化型4种。中耳各部均衬以粘膜，为无纤毛鳞状上皮或柱状纤毛上皮，乳突小房为单层鳞状无纤毛上皮。 （三)内耳 内耳主要由前庭、耳蜗、半规管组成。 前庭：居骨迷路中部，耳蜗之后，半规管之前，呈椭圆形。 耳蜗：居前庭之前，形似蜗牛壳，转二转半，第一转直径3mm。 半规管：半规管有三个，外（水平)、上（前垂直)及后（垂直)半规管，居前庭后方，管径0.8mm。 X线平片显示骨迷路较清楚，HRCT对内耳的细微解剖形态观察细致。MRI可显示前庭神经和耳蜗神经形态。MRI水成像技术能观察内耳淋巴液。 图3-13 图3-13 耳正常横断CT解剖示意图 n．耳蜗；t．中耳鼓室；b．听小骨；M．鼓膜；E．外耳道骨壁；k．内耳道；d．前庭；u．乳突气房；s．乙状窦 三、先天性耳畸形 先天性耳畸形（congenital abnormality of the ear)分为外耳、中耳和内耳畸形。因在胚胎发育上外耳和中耳关系密切，多同时发生畸形，但可单纯发生听骨畸形。内耳在胚胎发育上与外、中耳无联系，故外中耳畸形多不伴内耳畸形。外中耳畸形可以单侧或双侧，可伴颅面畸形，各种畸形分类如下：1.外耳畸形：①外耳道狭窄或闭锁 分膜性和骨性两种。②垂直外耳道 分软骨部和骨部。2.中耳畸形：①鼓室狭窄。②听骨畸形 包括砧骨长脚短，锤砧融合及变形，锤骨鼓室连合，镫骨缺如、镫骨头大、镫骨脚缺失等。③面神经管畸形 包括迷路部外移，鼓室部低位，降部前移，降部后位及水平位，面神经分支，面神经管骨管缺损等。3.内耳畸形：①内耳迷路完全不发育（Michel畸形)。②前庭扩大，外半规管较小扩张，与前庭分化不良，耳蜗呈单囊状（Mondini畸形)。有时为无耳蜗畸形，或耳蜗发育低下、变扁，蜗管不及二转。有时伴有前庭导水管扩张。③单纯前庭导水管扩张。④后半规管缺如或短小，前庭扩大，外半规管短小，耳蜗正常或发育低下（Wardenberg畸形)。⑤单纯内耳道狭窄，内耳道宽径＜3 mm。⑥单纯内耳道扩大，无第七、八对颅神经症状者。 【影像学表现】 X线：X线能显示外耳道狭窄、闭锁及垂直外耳道的形态改变；鼓室狭窄（宽径＜4mm)；内耳迷路发育不全及内耳道的狭窄和扩大。 CT：HRCT能良好的显示外耳道闭锁板厚度和结构，鼓室大小，锥隆起和面隐窝是否正常，各听骨形态、锤砧关节及砧镫关节是否存在，镫骨缺如的局体部位，前庭窝大小，面神经管各部走行有无异常，耳蜗各周形态、密度与周数，耳蜗与前庭的分化程度，前庭大小，前庭窗大小，诸半规管的形态，内耳道的形态、宽度，前庭导水管的宽度形态及颞岩锥的发育等异常。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 根据不同发育畸形的临床表现，仔细地分析影像学表现，尤其是耳部HRCT的变化，以建立有关疾病的诊断。 发育畸形的影像学改变特征，鉴别诊断范围较窄。但鉴别异常发育畸形，需要熟悉正常影像学表现，才能作出正确诊断。 X线检查对外耳的先天畸形具有一定作用，HRCT对先天畸形的诊断是目前最佳的影像学检查方法，MRI对此部畸形诊断作用有限，应首选HRCT检查。 四、化脓性中耳乳突炎 化脓性中耳乳突炎（infection of the middlwww.med126.com/jianyan/e ear and mastoid)分为急性和慢性两种。急性者为继发于鼻腔或鼻咽炎症经咽鼓管感染的中耳炎，炎症经鼓窦感染乳突气房。慢性者则继发于急性化脓性中耳乳突炎未治愈病例。急性化脓性中耳乳突炎病理改变为咽鼓管和鼓室粘膜肿胀，鼓室内渗出；鼓窦和乳突小房粘膜肿胀、渗出、积脓，小房破坏形成乳突胀肿。慢性者根据病变的性质和程度不同分为单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型。单纯型表现鼓室鼓窦粘膜炎症增厚、纤维粘连，鼓膜穿孔，听骨破坏，乳突小房粘膜炎症，骨壁反应硬化。肉芽肿型除单纯型的病理变化外，鼓室、鼓窦和乳突气房有肉芽组织形成，骨质破坏明显。胆脂瘤型表现鼓室、鼓窦和乳突气房骨质破坏，胆脂瘤形成，乳突可形成骨髓炎。急性期临床表现为耳内耳后疼痛，体温升高，耳道流脓，耳后软组织肿胀。有时出现呕吐、眩晕和眼球震颤。慢性者表现长期耳流脓和听力减退，伴有耳鸣、眩晕、头痛。检查见鼓膜穿孔、脓液、肉芽或胆脂瘤屑。 【影像学表现】 急性化脓性中耳乳突炎X线平片显示乳突气房透光度减低，密度增高，气房壁骨质增生硬化；听骨破坏；上鼓室、鼓窦口、鼓窦肉芽组织增生致骨质破坏，或脓肿致乳突气房骨质破坏，严重者破坏鼓室盖、乙状窦前壁，引起颅内脓肿。HRCT检查对上述改变显示优于CT检查，能良好观察鼓室、鼓室盖、鼓窦口、乳突小房的炎症渗出所致密度增高，及各骨骼轻微破坏所致的骨质密度减低或消失。MRI TIWI见炎症部分信号强度较正常组织有所增高，T2WI其信号强度增高明显。 慢性化脓性中耳乳突炎X线平片在单纯型者表现鼓室、鼓窦和乳突气房密度增高；肉芽肿型见鼓室上隐窝扩大，内密度增高，听小骨破坏，鼓窦口扩大，鼓窦和乳突气房破坏，密度增高；胆脂瘤型表现鼓室、鼓窦、乳突气房的扩大破坏，内密度增高，听小骨破坏。HRCT对鉴别急性中耳乳突炎时鼓室、鼓窦口、鼓窦、乳突气房、听小骨的细微改变优于X线平片。单纯型者多表现粘膜增厚；肉芽肿型则可显示中等密度肉芽存在位置和范围及骨破坏程度；胆脂瘤则多致鼓室上隐窝扩大破坏，听小骨破坏，鼓窦口扩大，鼓窦破坏，内充满中等密度胆脂瘤（图3-14)。肉芽和胆脂瘤在MRI T1WI表现为偏低信号强度组织，T2WI其信号强度增高。鼓室或乳突破坏后引起颅内脓肿，MRI强化扫描可显示脓肿壁强化，对观察其范围和指导临床治疗有作用。 图3-14 图3-14 左中耳乳突胆脂瘤 HRCT见左中耳胆脂瘤致上鼓室、乳突鼓窦破坏，密度增高 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 结合本病的临床表现特征，影像学发现中耳乳突炎症改变时可确诊。鉴别诊断包括结核性乳突炎、中耳乳突癌等。结核性乳突炎骨质破坏较弥漫，内见死骨存在；中耳乳突癌破坏范围较大，听骨破坏严重可资鉴别。X线检查大部分病例可显示改变；HRCT优于X线平片，显示细微；MRI对颅内脓肿观察优于CT。可首选HRCT。 五、中耳癌 中耳癌（carcinoma of the middle ear)在中耳恶性肿瘤中常见，肉瘤少见。中耳癌分为原发癌和继发癌，其中原发中耳癌发生于中耳粘膜上皮，大多数为鳞癌，少数为基底细胞癌和腺癌。有时原发癌部位较难确定，因外耳道癌向内侵入中耳，而中耳癌亦侵犯外耳道。继发癌来自鼻咽癌经咽鼓管侵入或腮腺癌经外耳道侵入。临床表现主要为耳漏，分泌物稀如水，有臭味；耳痛、出血、耳聋、面瘫、眩晕、开口困难等症状，检查见外耳道内有肉芽或息肉样组织，质软而脆，易出血，摘除后复发；并可发现5、6、9-12对颅神经瘫痪症状及颈上淋巴结转移。 【影像学表现】 X线：除慢性中耳炎改变外，鼓室骨壁破坏，破坏可累及咽鼓管骨部、外耳道部、乳突、岩锥等，听骨破坏；鼓室盖和乙状窦前壁破坏。 CT：平扫HRCT显示鼓室、外耳道骨壁、听小骨、乳突气房破坏，破坏区呈中等密度；破坏可侵及周围其他组织结构，CT增强扫描见肿瘤强化较明显。 MRI：MRI平扫 T1WI见肿瘤呈偏低—中等信号强度，T2WI肿瘤信号强度增高明显，肿瘤位于中耳侵犯破坏周围组织。MRI增强见肿瘤强化较明显。 【诊断、鉴别诊断和比较影像学】 临床检查见中耳、外耳道内肿瘤，切除后复发，出现颅神经损害者，影像学检查中耳破坏性占位者应诊断本病。 鉴别诊断包括外耳道癌、慢性化脓性中耳乳突炎、中耳肉瘤等。外耳道癌破坏外耳道，也可侵犯中耳，晚期两者不易确定原发部位。中耳尚可见横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、尤文氏肉瘤等，这些肿瘤多见于儿童，进展迅速可资鉴别，最后诊断依靠病理检查。 X线对本病诊断有重要作用，CT优于X线平片，MRI对颅内侵犯观察优于CT。可首选CT检查。 六、颞骨骨折 在颅底骨折中，约1/3病例累及颞岩锥。该部骨折多为线形骨折，可分为纵形和横形两类。纵形骨折见骨折线与岩锥长轴平行，多伤及鼓室盖，也可累及外耳道、中耳、乳突，较少伤及骨迷路。横形骨折少见，骨折线与岩锥长轴垂直，可伤及前庭、耳蜗和内耳道。骨迷路无成骨能力，骨折后不愈合，易发生感染，预后不良。临床表现不同原因的头部外伤史，外耳道出血或脑脊液漏出，头痛，听力下降，面瘫，眩晕等症状，骨折有时伴有硬脑膜、蛛网膜撕裂，出现颅内血肿。 【影像学表现】 X线：X线平片当颞骨骨折线较大、断端分离明确时可显示骨折线，同时可见鼓室、乳突气房内渗出、出血所致透光度下降。 CT：HRCT为诊断颞骨骨折最佳的影像学方法，通过横断面和冠状面的连续扫描，通过两侧颞骨的对比观察可以明确骨折线的位置及其累及的结构，要仔细观察骨折线对外耳道、中耳、面神经管、茎突、内耳各结构、内耳道的累及，以指导临床治疗。 MRI：MRI T1WI或T2WI较难具体观察骨折线存在的部位及方向，但可显示骨折后的渗出和血肿，渗出在T1WI呈低信号强度，T2WI呈高信号强度；出血则在T1WI及T2WI均呈高信号强度。 【诊断、鉴别诊断和比较影像学】 头部外伤病史，影像学检查发现颞骨骨折者可诊断本病。X线检查对微小骨折及骨折对耳部的具体损伤及程度作用有限，HRCT优于X线平片，应首选HRCT检查。 第六节 口腔颌面部 一、检查方法 口腔颌面部影像学检查包括X线、CT、MRI。 （一)X线检查 口腔颌面部包括上下颌骨、牙齿、舌、唾液腺等，X线检查针对检查不同而方法不一样。 1．牙齿 牙齿X线摄片检查包括根尖片、咬翼片、咬牙牙合片及口外片。用于观察牙尖、齿根、槽骨的病变，用以诊断阻生齿、龋齿、牙周膜炎、根尖脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿、牙周病等。 2．上颌骨 X线平片可根据观察部位采用鼻额位（Water氏位)、上颌骨侧位、颅底位等；局部病变可采用根尖片或咬牙合片。有时应用上颌骨体层摄影。 3．下颌骨 X线平片应用下颌骨前后位、下颌骨侧位观察，有时采用下颌体部牙合片、下颌颏部咬牙合片观察。 （二)CT检查 1．CT平扫 多采用横断面，从下颌骨下缘向上包括上颌骨全部，根据要求可向上包括下颌骨升支全部，5mm层厚连续扫描，分别拍摄骨窗和软组织窗。有时也采用冠状面扫描，从上颌骨前缘向后包括下颌骨后缘水平。 2．CT增强 行横断面扫描，用于观察舌与口底疾病。 （三)MRI检查 1．MRI平扫： 扫描包括矢状、横断、冠状面T1WI和横断或冠状面T2WI，层厚5~10mm。 2．MRI增强：经肘静脉注射Gd-DTPA行横断面、冠状面、矢状面T1WI扫描。 二、正常影像解剖 （一)牙齿 牙齿在X线平片上显示牙釉质密度致密，牙本质密度稍低，牙骨质呈高密度线状，牙髓呈低密度透亮，牙周膜呈线状透光影。牙槽骨牙周骨板密度高，骨松质呈网格状。CT扫描显示上述牙齿的横断面影像。MRI T1WI、T2WI牙髓和牙槽骨松骨质呈高信号强度，其他骨质呈低信号强度。 （二)上颌骨 上颌骨分体部和四个突起。体部主要由上颌窦组成，其上面为眶面，外缘参于眶下裂；前面为颜面，有眶下孔，外面为颧突；后面为颞面，与蝶骨翼突形成蝶颌裂向上通往翼腭窝；内面为鼻面。四个突起分为额突、颧突、齿槽突和腭突。两侧腭突与腭骨水平板组成硬腭。X线平片因投照位置方向不同显示上颌骨本身和颈椎的重叠投影。CT横断面像优于X线平片检查可分别观察上颌各部的形态及结构。MRI T1WI、T2WI显示上颌骨髓组织呈高信号强度，而皮质骨呈低信号强度。 （三)下颌骨 下颌骨由体部和升支组成，其交界处为下颌角。下颌体部上缘为齿槽骨，体部下缘皮质厚2~3mm，体部内有宽3mm左右下颌管。升支包括喙突和髁状突，两突之间称下颌切迹。升支中部舌侧面有下颌孔。X线平片下颌骨皮质致密锐利，内松骨质呈网格状小梁结构，下颌管呈线条状低密度透光影。髁状突皮质光滑致密，喙突密度稍低。CT和MRI对下颌骨显示与上颌骨相同。 （四)舌与口底 X线侧位平片可以观察舌面，其与硬腭和软腭间有空气相隔，舌面圆滑，舌根止于会厌谿。口底部组织在平片上较难分别，口底下皮肤可于侧位片上分辨。CT平扫可观察舌体，呈舌缘和正中密度稍高，其间密度稍低组织，舌根部边缘圆滑整齐；口底肌群呈束状肌密度止于下颌颏部。MRI T1WI、T2WI示舌肌的形态和结构优于CT，可显示舌体纵肌和横肌的肌纤维走行，舌粘膜的厚度，口底肌群及间隙，粘膜在T2WI呈高信号强度组织。 三、造釉细胞瘤 造釉细胞瘤（ameloblastoma)为最常见的颌骨牙源性肿瘤，占牙源性肿瘤的63.2%，占口腔颌面部肿瘤3.0%。肿瘤来源于牙板和造釉器的残余上皮和牙周组织的残余上皮，也可来自含齿囊肿和牙源性角化囊肿上皮，或口腔粘膜上皮基底层。肿瘤大小不一，最大者如婴儿头颅，无包膜，分实性和囊性两种结构。实性呈灰白色，囊性多为大小不等囊腔，也可单囊，囊内为透明黄绿色或棕色液体，有时呈胶冻状。本病多见20~40岁青壮年，男女无差异。80~90%发生于下颌骨，以下颌骨体和升支交界处多见。生长缓慢可达数年或数十年，初期无症状，后期颌骨膨大，面部畸形。牙齿松动、移位、脱落。可产生吞咽、咀嚼、语言、呼吸障碍。也可产生鼻阻，眼球移位、突出、复视等。可继发感染，局部溃烂，甚至向外生长呈菜花状。 【影像学表现】 X线：实质型表现为砂粒状囊肿密集而成细小蜂窝状，局部骨皮质受压变形膨隆。多房型为多个大小不等囊腔互相重叠，内见厚度不一骨隔，囊壁边缘硬化，囊内有时见到牙齿。局部骨皮质膨隆变薄。单囊型呈单个类圆形，壁硬化，囊壁不光滑，囊内密度不均，可见斑点状钙化，囊内无牙齿，局部骨皮质变薄膨隆。 CT：CT平扫可良好的观察肿瘤的位置、边缘、内部结构密度、局部骨皮质情况等。其囊内液体呈低密度，周围囊壁境界清晰，呈锐利高密度囊壁。 MRI：T1WI囊内液体及硬化囊壁均呈低信号强度，T2WI囊内液体信号强度增高，囊壁仍呈低信号强度在颌骨高信号髓组织对比下显示清晰，囊间隔呈低信号强度。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 本病临床表现有特征，影像学表现为颌骨囊性破坏者应诊断本病。鉴别诊断包括牙源性囊肿和骨巨细胞瘤等。牙源性囊肿呈圆形，囊内透光强，密度低，壁光滑锐利，壁硬化均匀完整，根尖囊肿牙根在囊肿中，多房性滤泡囊肿囊肿大小变化不大。骨巨细胞瘤多房者呈泡沫状，破坏区边缘不硬化，瘤壁边缘无分叶或切迹；单囊者瘤内见少许纤细分隔，瘤壁无硬化可资鉴别。X线平片对本病诊断有重要作用，CT对病变观察优于X线平片，MRI对本病诊断特征性少，较少应用。应首选X线平片，必要时作CT。 四、舌癌 舌癌（carcinoma of the tongue)为口腔常见肿瘤，发病率约0.4~0.6/10万。舌癌占口腔癌的31.5%。多见于舌体（85%)，以舌中侧缘多见（70%)，也见于舌腹（20%)、舌背（3%)，舌尖少见。98%为鳞癌，多为高分化癌（60%)。临床表现为舌痛，肿瘤可呈溃疡、外生及浸润状。病变发展肿瘤超越中线或侵犯口底；侵犯下颌骨舌侧骨膜、骨皮质；向后侵犯舌根、咽前柱、咽侧壁，舌运动受限、固定，涎液多，进食、吞咽、言语困难。淋巴结转移40~80%。多见颈深上淋巴结，其次为颌下淋巴结、颈深中淋巴结、颏下淋巴结、颈深下淋巴结群。 【影像学表现】 X线：X线平片在病变早期无异常发现，病变侵犯下颌骨时显示局部骨质破坏。 CT：CT平扫肿瘤占位区密度减低，境界不清，侵犯舌根时见舌根局部不规则膨突。CT增强见肿瘤区不均匀强化，颈淋巴结肿大。 MRI：T1WI见肿瘤呈均匀或不甚均匀低信号强度，境界不清；T2WI肿瘤的信号强度增高明显。Gd-DTPA增强扫描见肿瘤呈不甚均匀强化。同时伴颈淋巴结肿大。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 本病临床检查方便，确诊容易，诊断明确，影像学检查目的了解病变侵犯范围和淋巴结肿大。鉴别诊断包括结核、颗粒细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤。舌结核多伴发肺结核病史，临床检查为边缘厚而不规则溃疡。颗粒细胞瘤常见于舌背和舌根，多呈境界较清楚包块。舌恶性纤维组织细胞瘤影像学表现与舌癌相似，诊断依靠病理学证实。X线诊断作用有限，CT对本病的观察不如MRI，在有条件的情况下应首选MRI检查。 五、腮腺肿瘤 腮腺为涎腺中最大一对腺体，涎腺肿瘤（tumor of the parotid gland)80%发生于腮腺，其中2/3属良性。90%肿瘤来自腺上皮，良性者以混合瘤多见（70%)；恶性以粘液表皮样癌多见（10%)，其次为恶性混合瘤、各型腺癌、腺泡细胞癌。腮腺也可发生间叶组织肿瘤如血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤；及发生于面神经的神经鞘瘤、淋巴瘤等。临床表现良性肿瘤病史可长达30余年，肿瘤多见于腮腺浅部，耳垂下前后无痛性包块。检查肿块质软，边界清楚。恶性肿瘤病史较良性者短，肿瘤侵犯神经引起疼痛和面神经麻痹，侵犯咀嚼肌群发生开口困难。检查肿块较硬，边界不清。 【影像学表现】 X线：X线平片在肿瘤较小时常无异常发现。肿瘤较大时可显示腮腺区软组织包块，内可见散在钙化，恶性肿瘤晚期发现下颌骨升支骨质侵犯破坏。腮腺造影见良性肿瘤区腮腺导管纤细、变直、撑开、聚拢、消失、移位等改变。恶性肿瘤见腮腺导管受压移位、破坏、缺损、中断及造影碘油外溢。 CT：CT平扫示良性肿瘤呈圆形或分叶状边界清楚的等或稍高密度区。CT增强肿瘤均匀轻—中等强化（图3-15)。CT平扫恶性肿瘤呈境界不清稍高密度区，内密度不均匀；CT增强见肿瘤呈不均匀强化，常合并淋巴结肿大。 MRI：平扫T1WI见良性或恶性肿瘤均呈低一中等信号强度，T2WI肿瘤信号强度增高呈中等—高信号强度。良性肿瘤边界清，常呈圆形或分叶状，恶性肿瘤呈不规则状，伴淋巴结肿大。MRI增强良性肿瘤强化较均匀，恶性肿瘤强化不均匀，中心坏死区不强化，转移淋巴结可呈均匀或环状强化。 USG：良性混合瘤表现肿块呈圆形或椭圆形，包膜完整，内部呈低回声或稍强回声，分布均匀，后方回声增强。恶性肿瘤轮廓不光整，内部回声强弱不等，分布不均，或呈均匀致密强回声团，如发生囊变呈囊、实混合改变。 图 3-15 图3-15 左腮腺混合瘤 增强CT扫描见腮腺混合瘤呈分叶状境界清楚中等强化肿块 【诊断、鉴别诊断和比较影像学】 临床表现耳下无痛性包块，病史长者，影像学表现腮腺良性肿瘤时，可诊断良性混合瘤。如包块较硬，疼痛，合并面神经麻痹者，影像学表现腮腺恶性肿瘤征象时应诊断腮腺癌。鉴别诊断包括下颌骨升支肿瘤、咽旁间隙肿瘤、淋巴瘤、淋巴结核、腮腺转移瘤等。下颌骨升支肿瘤和咽旁间隙肿瘤易与本病鉴别。腮腺淋巴瘤和淋巴结结核见腮腺旁淋巴结肿块，压迫腮腺改变为主，腮腺转移瘤的原发肿瘤多见于额、眉、眼、颜面区。X线对本病的诊断作用有限，USG检查普及、价廉，CT和MRI对病变的位置、范围及与邻近组织器官关系显示优于USG。可首先USG，必要时作CT。 第七节 颈部 一、检查方法 （一)X线检查 1．X线平片 颈部正位片，颈部侧位片用于观察颈部骨骼、气道的形态，颈部软组织异常钙化、骨化、异物、积气等。 2．特殊检查 （1)DSA：经股动脉插管作颈内动脉或颈外动脉血管造影，观察病变与血管关系及有无异常血供。 （2)直接穿刺造影：颈部囊性肿块直接穿刺注入碘对比剂显示病变形态与周围组织关系。 （二)CT检查 1．CT平扫 根据需要作颈部横断面5mm~10mm连续扫描，投照软组织窗，必要时投照骨窗照片。如使用螺旋扫描可进行咽、喉腔内窥镜重建。 2．CT增强 行颈部横断面扫描。有时进行颈血管的重建。 （三)MRI检查 1．MRI平扫 常规采用矢状面、横断面、冠状面T1WI，和横断面或冠状面的T2WI，根据需要层厚5~10mm。 2．MRI增强 经肘静脉注射Gd-DTPA后行横断面、冠状面、矢状面的T1WI。 二、正常影像解剖 颈部的解剖复杂，除了上几节内所述的器官组织外包括皮肤、皮下、肌肉、血管、神经、淋巴结、筋膜、结缔组织等。认识这些软组织的解剖对病变部位的确定及侵犯范围有重要帮助。 （一)颈部软组织的影像特点 1．X线检查 X线平片能分辨颈皮肤和皮下，皮下组织呈较均匀的透光区，内见细条状或网络状脂肪间隔条影，其他组织不能分辨。DSA检查见颈血管充盈，显示颈内、外动脉及其分支形态走行。 2．CT检查 CT平扫可分辨颈部软组织，皮及皮下脂肪呈较均匀低密度带。肌肉、血管、神经、淋巴结均呈中等密度，依靠其部位和追寻其走行分辨；筋膜不能分辨。各组织间有结缔组织、脂肪组织充填，呈低密度区。CT增强可良好观察血管形态和走行。 3．MRI检查 MRI平扫，T1WI或T2WI皮及皮下脂肪均呈高信号强度。肌肉、神经、淋巴结均呈中等信号强度，动脉静脉血流信号流空，组织间脂肪结缔组织均呈高信号强度。常规MRI增强扫描大动脉和静脉信号仍流空，无强化，小或流速缓慢的静脉可明显强化。 （二)颈部窝隙的影像解剖 1．颞下窝 颞下窝为中颅凹底下头颈部三角形窝，前缘以上颌窦后壁为界；内缘为蝶骨翼板和翼外肌内缘；外缘为下颌骨升支和咬肌；后缘为茎突和颈动脉鞘膜。其内有颞肌的深头部和下颌骨喙突。该窝为上颌窦癌和鼻咽癌侵犯部位之一，也可见一些原发和继发肿瘤。 2．翼腭窝 翼腭窝为上颌窦后壁和蝶骨翼板间的纵行窄隙，内有蝶额神经节和上颌血管分支。该窝常为鼻咽癌和鼻窦癌侵犯破坏。 3．咽旁间隙 咽旁间隙为咽基底膜外的组织间隙，分为前间隙和后间隙，内走行重要的颈部血管、神经和淋巴结。血管为颈内动脉和静脉，由颈动脉鞘膜包绕；神经为第9~12对颅神经和交感神经干；淋巴结为颈深淋巴结。 （三)甲状腺与甲状旁腺 甲状腺左右叶上下径50~60mm，前后径10~25mm，左右径20~30mm。X线平片不能显示甲状腺形态及结构；CT平扫因甲状腺内碘成份畜积致甲状腺明显高于肌肉组织，密度均匀，境界清楚，CT强化扫描腺体均匀强化；MRI T1WI和T2WI甲状腺均呈中等偏高信号强度；USG见甲状腺呈边缘规则，包膜完整的等回声腺体。甲状旁腺正常时因腺体太小较难辨认。 三、颈动脉体瘤 颈动脉体瘤（carotid body tumor)为副神经节瘤（paraganglioma)的常见部位之一。颈动脉体正常位于颈动脉分叉部后上方，椭圆形，纵径5mm，借Mayer韧带与动脉外膜相连。大部由颈外动脉供血。主质由似上皮较大细胞组成，基质有丰富的血管和神经网。本肿瘤较少见，一般2~6cm大小，表面光滑，呈结节或分叶状，软，镜下为富含细胞和血管肿瘤。本肿瘤女性多见，女：男=1.55:1。好发于31~40岁中年。平均病程8年。临床表现颈部肿块，头晕，头痛，晕倒。可合并迷走神经压迫症状如音哑、呛咳；交感神经压迫症状如霍纳氏综合征；或舌下神经功能障碍。检查下颌角前下方肿块，圆形，硬，界清，有时瘤体可触及搏动。 【影像学表现】 X线：X线平片肿瘤较大时可见颈部外突肿块。DSA见颈动脉分叉加宽，动脉移位，分叉处见血供丰富的肿瘤显示。 CT：CT平扫见颈动脉分叉处圆形境界清晰中等密度肿块，肿块压迫周围组织移位。CT增强见肿瘤呈均匀或不甚均匀强化明显，常接近动脉血管的密度颈动、静脉受压移位，常表现为颈内外动脉分叉角度增大，CTA颈动脉三维重建图像上，可见颈总动脉分叉处上方颈内、外动脉之间距离呈杯状扩大的特征。（图3-16) 图 3-16 图3-16 左侧颈动脉体瘤 增强扫描，肿瘤强化明显。颈内、颈外动脉被肿瘤挤压，分别向前及向后（↑)移位。 MRI：MRI平扫 T1WI见肿瘤呈均匀中等、中等偏低信号强度，T2WI肿瘤信号强度增高明显，肿瘤较大时信号强度不均匀，可见血管信号流空征。MRI增强 肿瘤强化明显，较小肿瘤均匀强化，较大肿瘤不均匀强化，内见血管流空非强化影，称为“盐胡椒面征”。 USG：显示颈动脉分叉处低回声肿块，颈内、颈外动脉间距加宽。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床下颌角前下方界清质硬肿块，影像学检查颈动脉分叉处的血供丰富肿瘤，可诊断本病。鉴别诊断包括神经纤维瘤、神经鞘瘤、淋巴结肿大等。咽旁神经鞘瘤较多见，肿瘤一般较大，内部囊变坏死明显。神经纤维瘤较少见于咽旁间隙。淋巴结肿大可致颈动静脉受压移位，但病变多发弥漫于颈深淋巴链上，可资鉴别。X线平片诊断作用有限，DSA可作定位诊断。CT和MRI检查作用相似，可首选CT检查。USG对发现病变有一定作用。 四、颈淋巴结肿大 颈部淋巴结分布广泛，位置复杂。一般将颈淋巴结分为浅、深两组，浅组包括枕后、耳下、颌下等组淋巴结；深组分为上、中、下三组位于胸锁乳突肌内、颈动脉鞘区处。引起淋巴结肿大的病因很多，常见为炎症，结核、转移瘤、淋巴瘤等。临床上炎症肿大淋巴结出现迅速，消退快，病人伴有炎症症状；结核淋巴结肿大常局限一组，病人有结核症状，淋巴结融合成团块，有瘘道形成；淋巴结转移肿大多见头颈部癌肿，有时淋巴结肿大为首发症状；颈淋巴瘤为全身淋巴瘤一部分，分为何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏两类，后者常伴有节外部位的侵犯。 【影像学表现】 X线：淋巴结较小时X线平片常无异常发现，较大时可见颈部软组织肿胀、突出。X线平片主要用于头颈部癌肿的观察。 CT：CT平扫见肿大淋巴结呈圆型、椭圆形中等密度结节、肿块位于淋巴结区，边缘一般光整，有时多个淋巴结融合成团块，内密度不甚均匀，境界不清。CT强化扫描小淋巴结呈均匀强化，较大淋巴结呈环状强化，融合淋巴结团呈不规则强化。 MRI：MRI平扫 T1WI示淋巴结肿大呈较低—中等均匀信号强度；T2WI其信号强度增高，炎症肿大淋巴结信号增高明显；结核肿大淋巴结不如炎症高，有时不甚均匀；淋巴瘤呈中等或较高信号强度，转移瘤淋巴结的信号强度与原发癌肿一致。 USG：USG显示淋巴结肿大呈低回声结节、肿块。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 淋巴结肿大临床体检发现容易，影像学表现典型，诊断不困难。淋巴结肿大的鉴别诊断为影像诊断的重要工作之一。诊断应结合临床特点、检验结果、各种影像检查表现，必要时依靠病理证实。同时淋巴结肿大对肿瘤的分期有重要作用，故对头颈部影像学检查要全面观察淋巴结表现。X线平片对发现淋巴结肿大作用有限，CT、MRI和USG优于X线平片。CT对其位置、大小和形态优于USG，可首选CT检查。 五、甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤（thyroid tumor)分为良性、恶性两种。良性者主要为腺瘤，占甲状腺疾病的60%；恶性者为甲状腺癌，为头颈部肿瘤的首位，占34.2%，发病率约1.49/10万。恶性者病理上以乳头状癌多见（76.5%)，其次为滤泡癌，髓样癌和未分化癌少见。临床上腺瘤女性多见，女：男=3：1，以20~40岁多见，检查多为单发，圆形结节，质韧，囊性者质软，境界清楚，随吞咽移位。较大肿瘤压迫气管移位。恶性者女性多见，女：男=2.7:1。31~40岁多见。肿瘤多单发，形态不规则，半数呈胶性硬度，部分较硬，边界不清，位置固定，可引起音哑、呼吸困难，半数左右颈淋巴结转移肿大。 【影像学表现】 X线：颈部X线平片可显示甲状腺钙化、气管受压情况。甲状腺内细小、散在钙化多见于恶性肿瘤。甲状腺瘤较小时不引起气管异常，较大时可压迫气管移位；甲状腺癌压迫气管明显，可侵犯气管。 CT：CT平扫腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度区（图3-17)；癌则呈形态不规则、边界不清的不均匀低密度区，内可见散在钙化及更低密度坏死区，病变与周围组织分界不清，淋巴结肿大。CT增强见腺瘤不强化或轻强化，癌则呈不均匀强化，侵犯周围组织，淋巴结肿大多呈环状强化。（图3-18)。 图 3-17 图3-17 右甲状腺瘤 CT平扫见甲状腺右叶增大，肿瘤呈境界清楚、均匀低密度区 图 3-18 图3-18 双侧甲状腺癌 CT增强扫描，肿瘤强化不均匀，右侧颈内静脉内有癌栓（↑) MRI：MRI平扫 T1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信号强度结节，其中高信号强度者多为滤泡型腺瘤腺体内胶样物所致；腺癌呈境界不规则的低—中等信号强度。T2WI腺瘤或腺癌信号强度均升高较明显，腺癌形态不规则侵犯周围组织并淋巴结肿大。Gd-DTPAMRI增强见腺癌强化明显，形态不规则。 USG：腺瘤呈边缘清楚，有完整包膜的圆形或椭圆形结节，可呈强回声、等回声、低回声、无回声或混合型，压迫周围组织。腺癌呈边界不清、形态不规则、无包膜或包膜不完整，内部回声不均匀、强弱不等。多数呈实质低回声，后方回声衰减。如内部钙化见强回声斑团伴声影，与周围组织分界不清，淋巴结转移呈结节状低回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床上表现甲状腺结节肿块，影像学检查呈良性肿瘤征象应诊断腺瘤，呈恶性肿瘤征象者诊断腺癌。鉴别诊断包括结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺肿、甲状腺舌管囊肿、恶性淋巴瘤、间叶组织肿瘤及转移瘤等。结节性甲状腺肿见于地方性甲状腺肿地区，两侧甲状腺肿大出现结节。桥本氏甲状腺肿表现两侧甲状腺对称性肿大，无钙化，激素治疗有效。甲状腺舌管囊肿多见儿童，位于舌骨甲状腺间的2~3cm大小囊肿。甲状腺间叶组织肿瘤少见。转移瘤有原发恶性肿瘤病史，多见于乳癌、肺癌转移及恶性淋巴瘤侵犯。X线对本病诊断作用有限，CT、MRI和USG优于X线检查。可首选USG，必要时作CT或MRI。 （参与本章内容编写工作的人员还有：娄明武、段小贝) |
