授课名称：

胸心外科学

年级临床专业（本)教学  班

授课时间

 月 日

学时

3

授课教师：

专业技术职务

教学班学生数

 人

教学目的及任务

掌握各类胸部损伤的病理生理、临床表现、诊断和治疗原则，了解胸腔闭式引流装置的使用。

教学内容、步骤及时间分配：

第二十六章  胸部损伤（P314)

第一节：概论   0.5课时

第二节：肋骨骨折  0.5课时

第三节：气胸   0.5课时

第四节：血胸   0.25课时

第五节：创伤性窒息   0.25课时

第六节：肺损伤    0.25课时

第七节：心脏损伤  0.5课时

第八节：膈肌损伤  0.25课时

本 单 元 重 点

各类胸部损伤的病理生理、治疗原则

本 单 元 难 点

胸部损伤的紧急处理、反常呼吸、纵隔摆动、张力性气胸

教学方法及准备

多媒体、实物（胸腔闭式引流装置)

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

胸心外科手术学、手术学全集胸外科卷

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二十六章   胸部损伤

第一节   概论

胸部的骨性胸廓组成

其功能是支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度往往表明暴力的大小。

正常双侧均衡的胸膜腔负压：维持两肺扩张，维持纵隔位置居中，促使静脉血回心。

胸腔压力低于腹腔，通常膈肌破裂时，腹腔内脏器和积液会疝入或流入胸腔。

任何破坏胸部完整性，或破坏胸膜腔负压的因素均可导致一系列的病理改变。

胸膜壁层和脏层大部分相互邻贴，形成“潜在性腔隙”。

分类：根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性胸部损伤和穿透性胸部损伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通，可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。

钝性胸部损伤：损伤机制复杂，早期容易误诊或漏诊。

穿透性胸部损伤：多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚。

紧急处理：

1、院前急救处理：基本生命支持，严重胸部损伤的紧急处理（张力性气胸、开放性气胸、大面积胸壁软化的连枷胸)。

2、院内急诊处理：正确及时认识和处理最直接威胁病人生命的紧急情况和损伤部位至关重要。

进行性血胸→开胸手术。

心脏压塞→心包穿刺探查→开胸手术。

张力性气胸→穿刺减压→闭式胸腔引流。

严重连枷胸→气管插管。

急性气管梗阻→环甲膜切开。

开放性气胸→封闭伤口，闭式胸腔引流。

急诊开胸探查手术指征：1、胸膜腔内进行性出血。2、心脏大血管损伤。3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4、食管破裂。5、膈肌损伤。6、胸壁大块缺损。7、胸内存留较大的异物。

急诊室开胸手术：

复习解剖

（幻灯片7张)

解释何为负压。

举例说明（膈矶破裂病例)。

着重解释何为“潜在性腔隙”，在气胸、脓胸时就不是“潜在性”。

举例：如张力性气胸时。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

濒死与重症休克者，需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术（emergency  room  thoracotomy)的概念。

急诊室开胸探查手术指征：1、穿透性胸伤重度休克者。2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。

全麻、前外侧切口，关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量，及时回收胸腔或心包内失血。

第二节：肋骨骨折（rib  fracture)

解剖：1～3肋骨较短，锁骨、肩胛骨和肌肉的保护。

4～7肋骨长而薄，最易折断。

8～10肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。

11～12肋骨前端游离，弹性都较大，均不易骨折。

病因：撞击胸部→向内弯曲而折断；

前后挤压胸部→向外弯曲而折断；

病理性骨折。

病理生理：

1、断端向内移位可刺破壁层胸膜、肺组织或肋间血管，产生气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。

2、多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支持而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸（flail  chest)。

3、反常呼吸运动可致纵隔扑动，致体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。

4、连枷胸常伴有广泛肺挫伤→低氧血症。

临床表现和诊断：

1、患者自觉疼痛、呼吸困难，均依据伤情而表现程度不同。

2、受伤的局部胸壁可肿胀、有压痛、骨摩擦感。

3、多根多处肋骨骨折可有反常呼吸运动，出现连枷胸。

4、部分病人可伴有气胸或／和血胸的相应表现。

5、胸部X线摄片可示肋骨骨折情况，并可了解有无气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、肺挫伤或肺不张等并发症存在。

强调此概念。

说明重要性。

举例。

此为重点。

要特别重视软化区胸壁下的肺挫伤。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

治疗：

1、闭合性单处肋骨骨折：其治疗重点是止痛、固定和防治呼吸系统并发症。

2、闭合性多根多处肋骨骨折：因反常呼吸运动和呼吸道分泌物阻断，病情危重，需采取急救措施：①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②对不能有效咳痰或呼吸功能不全者，应行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行辅助呼吸。③及时处理可能存在的气胸或血胸，防治休克。

3、反常呼吸运动的局部治疗：①包扎固定术；②牵引固定术；③电视胸腔镜下导入钢丝；④内固定术（具备其他手术适应症时)。

4、开放性多根多处肋骨骨折：①彻底清创，骨折内固定；②如损破胸膜需行胸腔闭式引流；③抗生素、破伤风抗毒素的应用。

第三节：气胸

胸膜腔内积气称为气胸（pneumothorax)，其形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。

一、闭合性气胸（closed  pneumothorax)

其胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。轻者病人可无症状表现，重者有明显呼吸困难。

体检：望、触、叩、听，胸部X线检查。

积气量少的病人通常勿需特殊处理。大量气胸需胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素。

二、开放性气胸（open  pneumothorax)

外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。

开放性气胸引起呼吸循环衰竭的机制主要是纵隔扑动（mediastinal  flutter)、缺氧、二氧化碳积聚、腔静脉回流受阻所致。开放性气胸如果胸壁伤口超过病人声门直径时，病人通常很快死亡。

外伤性与自发性有区别。

纵隔扑动的发生机制是在吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化（重点)。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

伤员出现明显呼吸困难，鼻翼扇动、紫绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。望、触、叩、听，胸部X线检查。

开放性气胸的急救处理：将开放性气胸立即转变为闭合性气胸，用凡士林纱布或敷料覆盖胸壁开放伤口。进一步处理（有条件时送至医院)为：给氧、扩容、抗休克、清创、缝合胸壁伤口，尽早行胸腔闭式引流，抗感染治疗，如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸手术。

闭式胸腔引流术的适应症为：①中大量气胸，开放性、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

方法：位置  气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间。血胸则在腋中线与腋后线之间的第6或第7肋间隙。消毒后局部浸润麻醉，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管，引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm，引流管外接闭式引流瓶。一次为宜引出气体或液体过多（≦1000ml)，谨防复张后肺水肿。保持引流管通畅，观察肺扩张后拔除引流管。

三、张力性气胸（tension  pneumothorax)

为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。患者肺被压缩、纵隔显著向健侧移位、健侧肺受压、腔静脉回流障碍，导致缺氧、呼吸循环衰竭。

病人表现气急、紫绀、缺氧，导致神志不清、脉速、血压下降甚至窒息，多有皮下气肿，明确的纵隔向健侧移位之体征，纵隔气肿。

胸部望、触、叩、听，胸穿有高压气体外推针筒芯（确诊)。胸部X线检查。

张力性气胸在入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。

持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。

外科学第7版新出现的名词。

举例：一女性患者，洗澡被玻璃切开，胸部伤口45cm的抢救经过。

实物教学。

举例。

重点（定义)。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第四节  血胸（hemothorax)

胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。

病理生理：

1、内出血征象。2、心脏受压，纵隔移位。3、如短期内大量积血，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。形成凝固性血胸（coagulating hemothorax)。4、凝血块机化后形成纤维板，束缚肺和胸廓活动。损害呼吸攻能（纤维胸)。5、感染性血胸（infective hemothorax)最终导致脓胸。6、迟发性血胸。

临床表现：

小量血胸(<0.5L)可无明显症状；中量血胸(0.5~1.0L)和大量血胸(>1.0L)，尤其是急性失血，病人出现低血容休克表现；胸膜腔积液体征（胸部望、触、叩、听)；胸部X线检查；胸穿。

以下征象提示进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低或虽给补充血容量，血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，易凝固。

感染性血胸：①全身感染中毒症状；②胸腔积液出现混浊或絮状物；③红、白细胞计数比例可达100:1；④积血涂片和细菌培养发现致病菌。

治疗：

1、非进行性血胸：根据积血量，自然吸收，胸腔穿刺，闭式胸腔引流术。

2、进行性血胸：抗休克治疗，及时剖胸探查。

3、凝固性血胸：待伤员情况稳定后尽早手术。开胸术可提早到伤后2～3天。

4、感染性血胸：及时改善引流，若效果不佳或肺扩张不良，应尽早手术。

5、近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理。优点多。

重点

闭式胸腔引流术的指征应放宽。

也可用于自发性、进行性血胸的治疗。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第五节  创伤性窒息(traumatic asphyxia)

是钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、粘膜末梢毛细血管淤血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

临床表现：

1、面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑，以面部与眼眶部为明显。

2、有的患者可以出现口腔、鼻、外耳道粘膜淤斑，出血，视网膜或视神经出血。脑内轻微点状出血、脑水肿，出现相应症状。

3、多伴有其他胸部外伤，重伤者甚至可以发生窒息、心搏骤停。

治疗：

针对临床表现在严密观察下对症处理。胸部其他损伤行相应处理。

第六节  肺损伤

肺部损伤的分类：

肺挫伤（以及ARDS)；肺裂伤（以及气胸)；肺爆震伤

肺挫伤：

胸伤史+表现+胸片

浮动胸壁提示肺挫伤

三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰音

X线表现：斑片状浸润影，严重时可广泛散在分布。初期X线表现不明显，而伤后24~48小时变明显。

伴随症状：

缺氧紫绀心速、低血压

胸片肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸润。

肺裂伤：

常导致血气胸，诊断与处理同第三节气胸和第四节血胸。

肺爆震伤(pulmonary blast injury)

爆炸产生大能量，借助于气体或液体等周围介质，形成高速高压的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁，所致肺损伤称为肺爆震伤。常见的损伤为肺组织和血管挫伤，肺水肿引起通气血流失衡和低氧血症。

临床表现：

1、以胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促为主要症状。严重者出现呼吸衰竭。

2、肺部听诊充满湿性罗音。胸部X片显示肺野斑点状或片状阴影等改变。

治疗：及时处理合并症

保持呼吸道通畅，清除气道，早作气切

氧气吸入

补血容消肺水：

限钠保胶+强心利尿

液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整

肺泡消炎+激素活化

机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧，加强呼吸道管理和呼吸功能支持。合并血、气胸行相应处理。

广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机

有效止痛—利于咳嗽。

临床多见有肺挫伤

严重者因肺裂伤引起血胸和气胸。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第七节：心脏损伤(cardiac injury)

可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。

一、钝性心脏损伤

钝性心脏损伤可导致心肌挫伤和心脏破裂。

心肌挫伤多因前胸受撞击或猛烈震荡心脏所致。其程度和范围可从小片心外膜或心内膜出血直至大片心肌层出血坏死。①心电图改变。②血清酶升高（磷酸肌酶激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及其同工酶45、心肌肌钙蛋白)。③二维超声心动图所示心肌结构和功能的改变，可以确诊心脏挫伤。其处理主要为严密监护、对症治疗。临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。心脏挫伤后是否会发生严重并发症常难以预测，需密切观察病人的血流动力学和心电图。

心脏破裂：钝性心脏损伤导致的心脏破裂绝大多数死于事故现场。

二、穿透性心脏损伤

大多数由穿透性暴力伤及心脏所致。

临床表现为：①静脉压升高。②心音遥远，心搏微弱。③脉压小、动脉压降低的Beck三联征。

穿透性心脏破裂的诊断要点为：①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近；②伤后时间短；③Beck三联征，失血性休克和大量血胸的体征。

穿透性心脏伤的病情进展迅速，企图依靠胸部X线、心电图、超声波、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法，抢救成功的关键是尽早开胸手术。手术前不应采用其他任何治疗措施而延误手术时间。

治疗：

已有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊室开胸手术。气管插管全身麻醉下经前外侧开胸切口入胸（一般左前第四肋间)。就诊时生命体征平稳，伤后时间短，不能排除心脏损伤者，可先局麻下扩探伤道，若伤道进入心包，需改为全身麻醉开胸探查。心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤可作心包穿刺抽吸，多能避免开胸手术。

抢救存活后常遗留残余病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的的心包炎，需明确诊断，并作相应的处理。

此番论述在1～5版外科学上没有，很实用、精彩，应强调。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第八节  膈肌损伤

穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤。位于腹部，则为腹胸联合伤。胸腹联合伤一般存在胸部伤口外出血、气促、腹胀、腹痛和呕吐等症状。胸部检查需有血胸、血气胸或血心包的相应体征，腹部体检多能发现腹部压痛、腹肌紧张、腹部膨胀、肝浊音上界升高和腹部移动性浊音等表现。

床旁B超检查、胸、腹腔穿刺、CT、X线检查等诊断方法可选择。

膈肌损伤应急诊手术治疗。首选处理胸部吸吮伤口和张力性气胸。安置胸膜腔引流，改善呼吸功能，抗休克治疗，根据伤情和临床表现选择经胸或经腹手术径路迅速实施手术。

小  结

外科学第7版胸部损伤较前有所改动，强调了胸部损伤的紧急处理（包括院前急救处理和院内急诊)处理，提出了急诊室开胸手术，胸部吸吮伤口等概念，特别强调了“穿透性心脏伤的病情进展迅速，抢救成功的关键是尽早开胸手术，手术前不应采用其他任何治疗措施而延误手术时间”这个观念。在本章教学中都应着重讲清楚。本单元的重点，难点较多，应让同学们理解。

复习思考题或

作  业  题

1、急诊室开胸手术的概念是什么？

2、简述反常呼吸运动的病理生理。

3、试述开放性气胸的病理生理和急诊处理。

4、试述张力性气胸的病理生理和急救处理。

5、闭式胸腔引流术的适应症有哪些？

6、试述胸部损伤的剖胸探查指征。

7、穿透性心脏破裂的诊断要点和处理原则是什么？

8、简述膈肌损伤的诊断和治疗。

教学效果

与 分 析

授课名称：

胸心外科学

年级临床专业（本)教学 班

授课时间

 月 日

学时

0.5

授课教师：

专业技术职务

教学班学生数

 人

教学目的及任务

了解肋软骨炎、胸壁结核和胸壁肿瘤及漏斗胸的临床表现和诊断。

掌握胸部疾病的外科治疗原则。

第二十七章  胸壁疾病（P324)

第一节：漏半胸

   10分钟

第二节：非特异性肋软骨炎

第三节：胸壁结核

   15分钟

第四节：胸壁肿瘤

本 单 元 重 点

胸部疾病的外科治疗原则

本 单 元 难 点

胸壁结核的诊断与治疗

教学方法及准备

多媒体、X片

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二十七章  胸壁疾病

第一节  漏斗胸

漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。

临床表现和诊断：

1、患儿常体型瘦弱，不好动，易得上呼吸道感染。活动时出现心慌、气促和呼吸困难。

2、体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背，腹部凸出等特殊体型。

3、心脏X线检查和心电图常有心脏向左移位和顺时针方向旋转。

4、X线侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷。

治疗：

除畸形较轻者外，应予手术治疗。早期手术效果较好，3～4岁即可手术矫治。目前多采用Nuss手术（微创)。

第二节  非特异性肋软骨炎

非特异性肋软骨炎（即Tietze病)是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多。病因不明。有人认为可能与劳损、慢性损伤、病毒感染有关。组织学检查多无异常改变。

临床表现：

一般多位于第2～4肋软骨，局部肋软骨轻度肿大隆起、局部有压痛、表面光滑、皮肤正常。活动时可疼痛加剧，病程长短不一，时轻时重，反复发作。预后佳。

治疗：

一般采用对症治疗。若长期治疗无效，且症状较重，不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。

第三节  胸壁结核

病理：

胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。胸内结核经淋巴系统、血行播撒或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各组织。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

临床表现和诊断：

1、本病全身症状多不明显。多数病人除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没高级职称考试网有症状，故称为寒性脓肿。

2、穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断。若有慢性瘘管或溃疡，可作活检明确诊断。

3、鉴别诊断应与化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相鉴别。

治疗：

1、首先应注意全身治疗，如休息、营养及抗痨治疗。

2、有活动结核时，不可进行手术治疗。

3、对寒性脓肿，在全身治疗基础上可试行穿刺，排脓后注入抗结核药物。

4、手术治疗的原则要求彻底切除病变组织，切开所有窦道，术毕加压包扎。合并化脓性感染时，可先切开引流。

第四节  胸壁肿瘤

分类：

1、胸壁原发性肿瘤可分为良性和恶性两种。

2、转移性胸壁肿瘤系自他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿块多不明显。

诊断：

1、原发性胸壁肿瘤不论良性或恶性，在条件许可下均应及早作切除治疗。

2、转移性肿瘤，若原发病变已经切除，亦可采用手术疗法。

3放疗和化疗对某些不能手术的恶性肿瘤有一定的缓解作用。

手术时注意隐蔽的窦道,部分切除肿块上下一段肋骨,术后应正规抗痨治疗半年以上

小  结

虽然本章内容不多，但一定要讲清楚，尤其是胸壁结核的诊断与治疗，是常见病，也是本章的难点。

重点是胸壁疾病的外科治疗及原则。

复习思考题或

作  业  题

1、试述胸壁包块的诊断和鉴别诊断。

2、简述胸壁结核的外科治疗原则。

教学效果

与 分 析

授课名称：

胸心外科学

年级临床专业（本)教学  班

授课时间

 月 日

学时

0.5

授课教师：

专业技术职务

教学班学生数

教学目的及任务

了解脓胸的病因、病理，熟悉急、慢性脓胸的临床表现与诊断。

掌握急、慢性脓胸的治疗原则和慢性脓胸的手术适应症。

教学内容、步骤及时间分配：

第二十八章  脓胸（P327)

第一节：急性脓胸   20分钟

第二节：慢性脓胸   30分钟

本 单 元 重 点

急、慢性脓胸的治疗原则，慢性脓胸的手术适应症。

本 单 元 难 点

脓胸在不同的病理阶段其症状、体征有明显区别。

教学方法及准备

多媒体、X片。

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二十八章  脓胸

脓胸是指脓性分泌物积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按病理发展过程，可分为急性和慢性。

第一节  急性脓胸

病因：

1、致病菌：①革兰氏阳性致病菌：肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等；②革兰氏阴性致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌等；③真菌。由于抗生素的应用，葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大大增多，尤以小儿更为多见。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。

2、感染途径：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性播撒，败血症或脓毒血症。

临床表现和诊断

1、症状：常先有肺部感染症状，继而出现全身感染中毒症状。

2、体征：病人急性面容、气管向健侧移位、患侧胸部肋间隙饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失。

3、X线：有胸腔积液（气)的表现。

4、超声波：可明确脓胸范围和准确定位，有助于诊断和穿刺。

5、CT扫描：对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊意义。

6胸膜腔穿刺：抽出脓液即可确诊脓胸，并作涂片、细菌培养及药敏试验。

治疗：

1、原则：

①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效的抗生素；

②彻底排净脓液，使肺早日复张；

③控制原发感染，全身支持治疗。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

2、排尽脓液的方法：

可及早反复胸腔穿刺排净脓液，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚或经治疗脓量不减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管-食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。

第二节  慢性脓胸

病因：

多为急性脓胸治疗不当或就诊过迟造成。异物存留、瘘管形成、原发病灶未被控制并反复感染胸膜腔、特异性感染也是慢性脓胸的病因（如结核菌感染)。

临床表现和诊断：

1、慢性全身感染中毒症状。

2、体检和胸部X线均可见患侧胸廓塌陷、胸膜增厚、肺不能膨胀、脓腔不能缩小、纵隔向患侧移位等病理特征。

治疗：

1、原则：

①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。

②消灭致病原因和脓腔。

③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。

2、常用手术方法：

①改进引流。

②胸膜纤维板剥除术。

③胸廓成形术。

④胸膜-肺切除术。

（肋间或肋床插管法)

小  结

在急性、慢性脓胸阶段，其体格检查及X线胸片表现出明显不同的病理特征，这是本章的难点，同学们理解了这一点，在急、慢性脓胸的症状、体征和诊断等问题就迎刃而解了。

本章重点仍是急、慢性脓胸的治疗原则和慢性脓胸的手术适应症。

复习思考题或

作  业  题

1.   胸膜纤维板剥脱术指征

2.   急慢性脓胸的病理生理改变

教学效果

与 分 析

授课名称：

胸心外科学

年级临床专业（本)教学 班

授课时间

 月 日

学时

2

授课教师：

专业技术职务

教学班学生数

教学目的及任务

了解肺大疱、支扩、肺结核、肺棘球蚴病的临床表现和诊断，熟悉肺癌的病理和临床表现，掌握上述肺部疾病的外科治疗原则和肺癌的诊断和外科治疗原则。

教学内容、步骤及时间分配：

第二十九章  肺部疾病（P331)

第一节：肺大疱

第二节：支气管扩张的外科治疗

第三节：肺结核的外科治疗    30分钟

第四节：肺棘球蚴病

一、肺癌

二、支气管腺癌   70分钟

三、肺或支气管良性肿瘤

四、肺转移性肿瘤

本 单 元 重 点

肺癌的诊断方法和外科治疗原则

本 单 元 难 点

小细胞肺癌的治疗

教学方法及准备

多媒体、X线片

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

《手术学全集-胸外科卷》、《胸部X线诊断学》、《肺外科学》

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第二十九章  肺部疾病

第一节  肺大疱

肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。

病因及病理

肺大疱一般继发于小支气管的炎性改变，如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。因小支气管发生炎性病变后造成管腔部分阻塞，产生活门作用，使空气进入肺泡而不易排出，致肺泡内压力升高，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。肺大泡有单发，也有多发。大的肺大泡可压迫周围肺组织，造成余肺膨胀不全，影响气体交换。当肺内压力骤然升高时，可导致大疱突然破裂，形成自发性气胸；如同时因疱与胸项粘连形成粘连条索被撕断，可形成自发性血气胸。

临床表现与诊断：

1、体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。主要并发症是自发性气胸或血气胸。

2、胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。大的肺大疱可看上去类似气胸，鉴别困难。CT是有效的鉴别诊断方法。鉴别气胸与巨大肺大疱时，作胸穿应持慎重态度。

治疗：

1、体积小的肺大疱，特别病人年龄>60岁，伴有慢性阻塞性肺部疾病，呼吸功能低下者不宜手术。

2、对体积大的肺大疱，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等，应考虑外科治疗。①肺大疱切除术，有条件的可经电视胸腔镜完成。如果切除肺大疱后已无正常肺组织，也可根据病人呼吸功能情况做肺叶切除术。②肺大疱外引流术。

第二节  支气管扩张的外科治疗

支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成。切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。支气管扩张的主要诊断方法是支气管造影，明确扩张所在的部位、范围和性状。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

一、手术适应症

一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能均无异常者，可按下列情况选择不同的手术方式。

1、病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺呈切除术。

2、病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。

3、双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。

4、双侧病变，若病变范围肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。

5、两侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病变肺，以抢救生命。

二、手术禁忌症

1、一般情况差，心、肝、肺、肾功能不全，不能耐受手术者。

2、病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者。

3、合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。

第三节  肺结核的外科治疗

一、肺叶切除术

（一)适应症

1、肺结核空洞。

2、结核性球性病灶（结核球)。

3、毁损肺。

4、结核性支气管狭窄或支气管扩张。

5、反复或持续咯血。

6、其他适应症：①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核；②胸廓成形术后仍有排菌；③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

（二)禁忌症

1、肺结核正在扩展或处于活动期，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

2、一般情况和心肺代偿能力差。

3、临床检查及肺测定功能提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。

4、合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

（三)并发症

1、支气管胸膜瘘；2、顽固性含气残腔；3、脓胸；4、结核播散。

二、胸廓成形术

胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。手术可一期或分期完成。目前已很少采用。但对于一些不宜作肺切除术的病人，以及在无条件作开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。

第四节  肺棘球蚴病

肺棘球蚴病占棘球蚴病的10％～15％，多为单发性棘球蚴囊肿，右肺比左肺、下叶比上叶多见。

临床表现：

1、较大囊肿产生压迫症状，继发支气管及肺部感染。

2、囊肿破入支气管时病人呛咳，可发生窒息或过敏反应，破入胸膜腔形成脓胸或支气管胸膜瘘。

3、体检于病变区叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。巨大囊肿可压迫纵隔，使气管及心脏移位。

诊断：

1、去过或居住在棘球蚴病流行区，有牧羊和犬接触史。

2、X线胸片或CT表现为密度均匀、边界清楚的圆形或随圆形阴影；如囊肿破裂分离后，可有如下征象：①外囊破裂，顶部有新月形透亮区；②内、外囊破裂，内有液平面，顶部有两层弧形透亮带；③内、外囊破裂，内囊陷落，呈现水上浮莲征；④囊壁破裂，内容物排空，呈囊状透亮区。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

3、超声和实验室检查可协助诊断

治疗：

外科手术是治疗肺棘球蚴囊肿惟一有效的治疗方法。手术要求全部摘除内囊，并防止囊液外溢。手术方式有下列三种：①内囊摘除术。②囊肿摘除术。③肺叶或肺段切除术。

第五节  肺和支气管肿瘤

一、肺癌

病理：

肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮。肺癌的分布情况为右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。

1、分类：①②③④

1998年7月国际肺癌研究协会与世界卫生组织对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种。临床上最常见的为下列4种：

①、鳞状细胞癌：最常见，约占50％，常为中心型。男性多发，病人年龄多在50岁以上，分化程度不一，但生长程度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感，多呈淋巴转移。血行转移发生晚。

②、小细胞癌（未分化小细胞癌)：多见于男性，发病年龄较轻，多为中央型。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最（较)差。

③、腺癌：多为周围型，发病年龄较小，女性相对多见，生长慢，早期易发生血行转移及胸水，淋巴转移较晚。早期一般无明显症状，往往在胸部X线检查时发现肺内圆形或随圆形分叶状块影。细支气管肺泡癌起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，是肺腺癌的一种类型。发病率低，女性多见，多为周围型，分化程度较高，生长慢。沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴或血行转移晚，但可侵犯胸膜和经支气管播撒至其他肺叶。根据X线表现分为结节型和弥漫型。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

④、大细胞癌：甚为少见，约半数起源于大支气管，分化程度低，生长快，转移早，预后很差。

2、肺癌的扩散和转移

①直接扩散：肿瘤可以造成支气管腔部分或全部阻塞，癌性空洞，并可直接扩散侵入胸膜、邻近的肺组织及胸内其他组织和器官。

②淋巴结转移：是常见的扩散途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移。其途径为：肺段、肺叶淋巴结→肺门或气管隆突下淋巴结→纵隔和气管旁淋巴结→锁骨上和颈部淋巴结。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下、上腹部主动脉旁淋巴结转移。

③血行转移：是肺癌的晚期表现。以小细胞癌及腺癌多见。癌细胞直接侵入肺静脉，经血液循环到全身各组织和器官，常见的有肝、骨骼、脑及肾上腺等。

临床表现：

1、早期肺癌特别是周围型肺癌，往往没有任何症状，大多在胸部X线检查发现。

2、支气管肺部表现：多为刺激性干咳、血痰、脓性痰液、发热、胸痛等。

3、外侵和转移表现：肺癌侵犯或压迫胸膜、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉及食管等，可出现相应部位的积液，同侧膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征及吞咽困难等。上叶顶部肿瘤（Pancoast肿瘤)可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生剧烈胸痛及上臂痛，上肢静脉回流和运动障碍及颈交感神经综合征。

4、由于肺癌的异位内分泌作用，出现骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等非转移性的全身症状。

诊断

1、X线检查:中心型肺癌可出现相应的肺叶或一侧全肺不张，阻塞性肺炎和肺门阴影增宽等影像。断层X线显示支气管管腔狭窄，阻塞中断，气管分叉角度增大。周围型肺癌可见孤立肿块呈圆形或类圆形，有分叶特征，边缘毛刺状，密度不均，部分可见厚壁偏心空洞和节段性肺炎或肺不张。

应强调非转移性的肺外症状。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

胸部CT检查密度分辨率高，横断像无重叠，可以更清楚地显示纵隔内或近似纵隔（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后等处)的肿块及肿大淋巴结，显示支气管受侵的范围，癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度。CT尚可清楚显示肺野中1cm以下的肿块阴影，显示肿块和胸壁的关系及侵犯程度。因此，CT检查对中心型肺癌和周围型肺癌的诊断和治疗均具有重要价值。

2、痰细胞学检查：对中心型肺癌伴有血痰者阳性率可达80％以上。要求连续数日重复送检晨痰。

3、支气管镜检查：对中心型肺癌诊断的阳性率较高。

4、纵隔镜检查：对中心型肺癌检查的阳性率较高。用以明确肺癌有无肺门和纵隔淋巴结转移。

5、放射性核素肺扫描检查：阳性率可达90％。

6、经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查的适应症。

7、转移病灶活组织检查。

8、胸水检查。

9、剖胸探查：肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人情况许可，应作剖胸探查术。

鉴别诊断：

1、肺结核：①肺结核球易与周围型肺癌混淆；②粟粒性肺结核应与弥漫性细支气管肺泡癌相鉴别；③肺门淋巴结结核易误诊为中心型肺癌。

2、肺部炎症：①支气管肺炎易与早期肺癌产生的阻塞性肺炎混淆；②肺脓肿应与肺癌中央坏死液化形成的癌性空洞相鉴别；③肺部炎性假瘤需与周围型肺癌相鉴别。

3、肺部其他肿瘤：①肺部良性肿瘤有时需与周围型肺癌鉴别；②支气管腺瘤宜尽早作剖胸探查术。

4、纵隔淋巴肉瘤：可与中央型肺癌相混淆。

治疗：

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

1、手术治疗：

手术疗法的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。并尽可能保留健康的肺组织。此法仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。

小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈，但对放射和化学疗法较敏感，故临床上以放疗和化疗为主。

凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。

T₁或T₂N₀M₀病例以根治性治疗为主，而Ⅱ期和Ⅲ期病人则应加作术前及术后化疗、放疗等综合治疗，以提高疗效。

对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术，对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病人可采用支气管袖状肺叶切除术或支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。

手术禁忌症：①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M₁病例)；②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上（N₃)等，肺切除术应慎重考虑。

2、放射治疗：

放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。临床上常采用的是手术后放射疗法。对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除的病例，一般在术后1个月左右，病人健康改善后开始放射疗法。为了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可在手术前进行放射治疗。晚期肺癌病例，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状。

3、化学疗法：

有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身。临床上可以单独用于晚期肺癌患者，以缓解症状。或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

4、中医中药治疗。

5、免疫治疗。

二、支气管腺瘤

支气管腺瘤应认为是一种低度恶性肿瘤。

分类：

支气管腺瘤可分为三种类型：

①支气管类癌；

②支气管囊性腺样癌；

③粘液表皮样癌。

临床表现和诊断：

1、常见的症状为咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的喘鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张。

2、胸部X线平片和断层摄片，可以显示肿瘤块阴影或肿瘤引起的支气管阻塞征象。

3、CT或MRI检查有助于诊断。

4、支气管镜检查是重要的诊断方法，绝大多数支气管腺瘤可以直接被窥察。

治疗：

支气管腺瘤如尚未发生远处转移，应在明确诊断后进行手术治疗，彻底切除肿瘤。通常作肺叶切除术。

三、肺或支气管良性肿瘤

肺或支气管良性肿瘤比较少见。

肺错构瘤是由于支气管壁各种正常组织错乱组合而形成的良性肿瘤，一般以软骨为主。此外，还可以有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等。多见于男性青壮年，一般不出现症状。

往往在胸部X线检查时发现圆形、随圆形或分叶状块影，边界清楚，可以有钙化点。

治疗：

治疗方法是施行肺楔形切除术。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

四、肺转移性肿瘤

临床表现和诊断：

肺转移性肿瘤多数病例为多发性、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形转移病灶。少数病例，肺内只有单个转移病灶，X线表现与周围原发肺癌相似。大多数没有明显的临床症状。根据肺部X线表现，结合原发癌症的诊断或病史，一般可诊断肺转移性肿瘤。

治疗：

符合以下条件的病人，可以进行手术治疗，以延长病人的生存期：

①原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部无复发，身体其他部位没有转移。

②肺部只有单个转移瘤；或转移瘤虽为两侧或多个，但估计作局限性肺切除术，病人肺功能还能耐受者。

③病人的全身情况、心肺功能良好。

手术方法：

手术方法原则上倾向于局限，行局部、肺段或肺叶切除术。

小  结

1、本章节内容较多，在讲授前四种肺部疾病时，仅着重讲授外科治疗原则。

2、应重点讲授肺癌的诊断和鉴别诊断，强调肺癌的早期诊断和非转移性的肺外症状。

3、重点讲授肺癌的外科治疗原则。

4、对小细胞肺癌的治疗应作为难点讲清楚。

复习思考题或

作  业  题

1、简述肺大疱、支扩、肺结核、肺棘球蚴病的外科治疗原则。

2、试述肺癌的主要诊断方法。

3、简述肺部阴影的鉴别诊断。

4、肺癌的手术指征和禁忌症有哪些？

5、试述肺癌的综合治疗。

6、简述晚期肺癌的表现。

教学效果

与 分 析

授课名称：

胸心外科学

年级临床专业（本)教学 班

授课时间

 月 日

学时

2

授课教师：

专业技术职务

教学班学生数

教学目的及任务

了解食管癌的病因、熟悉食管癌的病理、临床表现和诊断，掌握食管癌的治疗原则和外科治疗，熟悉其他食管疾病的诊断和治疗原则。

教学内容、步骤及时间分配：

第三十章  食管疾病（P349)

第二节：食管良性肿瘤

第三节：腐蚀性食管灼伤     30分钟

第四节：贲门失驰症

第五节：食管憩室

本 单 元 重 点

食管癌的诊断、治疗原则和外科治疗方法。

本 单 元 难 点

食管癌的早期诊断。

教学方法及准备

多媒体、X片。

所  用  教  材

外科学第7版。

参  考  资  料

胸心外科手术学、手术学全集胸外科卷

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第三十章  食管疾病

第一节  食管癌

食管癌是常见的一种消化道癌肿。

流行病学及病因学：

我国食管癌发病率男性约为31.66／10万，女性约为15.93／10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。我国发病率以河南省为最高，安徽省也是高发区。

已提出的病因因素如下：①化学病因：亚硝胺。②生物性病因：真菌。③缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。④缺乏维生素。⑤烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素。⑥食管癌遗传易感因素。

病理：

1、临床上食管的解剖分段：①颈段；②胸段。胸段又分为上、中、下三段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。

2、病理形态：早期食管癌局限于食管粘膜内（原位癌)，见不到明显肿块。至中、晚期，按病理形态可分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。

3、扩散及转移：①癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。②癌转移主要经淋巴途径：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，中段及下段癌常转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门、胃左动脉旁淋巴结，或沿着气管、支气管至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这均属晚期。③血行转移发生较晚。

临床表现：

1、早期症状常不明显，初有异物感、梗噎感、胸骨后疼痛不适感。

2、中晚期典型症状为进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、脱水、无力。

3、至晚期出现癌肿侵犯周围器官、组织和远处转移的症状、体征。恶病质状态。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

诊断与鉴别诊断：

1、诊断：①食管吞钡造影。早期可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动；小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，狭窄上方管腔扩张。②食管气囊拉网脱落细胞学检查。早期病变阳性率可达95％～98％。③食管纤维内镜检查。可直接观察病变形态，取活检明确诊断，还可同时作染色检查法。④计算机断层扫描（CT)、超声内镜检查（EUS)等来判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器官转移等。

2、鉴别诊断：早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失驰缓症和食管良性狭窄相鉴别。

治疗：以综合治疗效果好。

1、手术治疗：

①手术适应症：手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3cm，胸上段癌长度<4cm，胸下段癌长度<5cm切除的机会较大。

②手术禁忌症:⑴全身情况差，呈恶病质。或有重要器官功能不全者。⑵病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象。⑶已有远处转移者。

③手术原则：应切除食管大部分，其范围距肿瘤上、下缘5～8cm以上，同时作淋巴结清扫。因此，食管下段癌与代食管器官吻合多在主动脉弓以上；中段或上段癌则做颈部吻合。代食管器官首选胃，其次为结肠或空肠。

④常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。

⑤对晚期食管癌，不能根治或放射治疗。进食有困难者，可做姑息性减状手术，如腔内置管术或转流性手术。

2、放射治疗：

放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后休息2～3周再做手术。术中切除不彻底，一般在术后3～6周开始放疗。单纯放射疗法，多用于颈段及胸上段癌。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

3、化学疗法：

常与其他疗法综合应用，有时可提高疗效或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。

第二节  食管良性肿瘤

食管良性肿瘤少见。按其组织来源可分为腔内型、粘膜下型及壁间型。最多见的是食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的75％。食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表现粘膜光滑、正常，这时，切勿进行活检致破坏食管粘膜。不论哪型的食管良性肿瘤，都需进行外科手术切除病变。

第三节  腐蚀性食管灼伤

误服强酸、强硷可导致腐蚀性食管灼伤。强硷产生较严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。

病理：

1、灼伤后数日为局部炎症反应，常出现早期食管梗阻症状。1～2周后，急性炎症消退，梗阻症状常可减轻。3～4周后，有瘢痕形成造成食管狭窄。

2、瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。

临床表现和诊断：

1、误服腐蚀剂后即有唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部强烈灼痛感。随即有反射性呕吐，口腔、舌、唇均可有灼伤。严重者，可有虚脱、高热等中毒症状。食管瘢痕引起的梗阻，常为进行性加重，出现严重营养不良和贫血。

2、早期主要诊断依据有吞服腐蚀剂病史，以及上述有关临床表现。必要时通过食管碘油造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。

3、晚期做食管钡餐造影可明确狭窄部位及程度。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

治疗：

1、急诊处理：

①明确病史。

②迅速判断病情，保持呼吸道通畅。

③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃粘膜。

④积极处理并发症。

⑤防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。

2、扩张疗法：宜在受伤2～3周后食管急性炎症水肿开始消退再进行。食管扩张应定期重复进行。

3、手术治疗：对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况，以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。

第四节  贲门失驰缓症

病因和病理：

病因至今未明。一般认为食管壁肌层间神经节的变性、减少或缺如，食管蠕动减弱或消失，致食管下括约肌和贲门不能松驰，造成食物淤积于食管内。贲门上食管扩张、肥厚，有时粘膜充血、炎症甚至溃疡，少数病人诱发癌变。

临床表现和诊断：

1、主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，多数病程较长，症状时轻时重。

2、食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失，食管下端及贲门呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。钡剂不能通过贲门。

3、做食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。

治疗：

1、病程短且病情较轻患者，可用解痉镇痛药。部分轻症早期病人可先试行食管扩张术。

2、手术治疗通常采用经腹或经左胸做食管下段贲门肌层切开术（Heller手术)，也有在此手术基础上加做抗返流手术。可行电视胸腔镜手术。

要求不作活检

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第五节  食管憩室

病理：

食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。可分为牵引型憩室（多为食管中段)和膨出型憩室（多发生在咽食管及膈上食管)。牵引型因系食管全层向外牵拉，故称真性憩室；膨出型因只有粘膜膨出，故称假性憩室。

临床表现和诊断：

1、多数病人无明显症状。有的可有轻度吞咽困难，或未消化的食物返流，有时吞咽时有响声。并发憩室炎时，可有胸骨后疼痛，或少量呕血。囊袋下垂者，睡眠时憩室内容物可返流造成吸入性肺炎。

2、诊断主要靠食管吞钡X线检查确诊，可显示憩室的部位、大小、形状、连接部等。

3、有时做食管镜检查排除癌变。

治疗：

1、咽食管憩室一般均应手术治疗，切除憩室，分层缝合食管壁切口。

2、食管中段憩室无症状者不需手术，如并发出血、穿孔或有明显症状，应手术治疗。

3、膈上憩室有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他病变。

小  结

1、把食管癌的早期诊断作为难点讲授清楚，使学生充分理解早期诊断食管癌的重要意义。

2、重点是讲授食管癌的诊断、治疗原则和外科治疗方法。

3、在使学生熟悉其他食管疾病的诊断和治疗原则的基础上，熟悉食管癌和其他食管疾病的鉴别诊断。

复习思考题或

作  业  题

1、诊断食管癌的主要方法有哪些？

2、试述食管癌的鉴别诊断。

3、简述食管癌扩散和转移的途径。

4、试述食管癌的手术指征和外科治疗原则。

5、试述食管其他疾病的诊断和治疗方法。

教学效果

与 分 析

授课名称

胸心外科学

年级临床专业（本)教学 班

授课时间

 月 日

学时

0.5

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的及任务

了解临床纵隔划区、熟悉常见纵隔肿瘤好发部位。

掌握常见纵隔肿瘤的临床表现、诊断和处理原则。

教学内容、步骤及时间分配：

第三十一章  原发性纵隔肿瘤（P358)

全章讲授    0.5课时

本 单 元 重 点

常见纵隔肿瘤的临床表现、诊断、处理原则。

本 单 元 难 点

胸腺瘤

教学方法及准备

多媒体、X片

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

胸心外科手术学、手术学全集胸外科卷

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第三十一章  原发性纵隔肿瘤

纵隔分区：以胸骨角与第四胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分为上、下两部分。近年来将含有很多重要器官的纵隔间隔，称为“内脏器官纵隔”（以往称中纵隔)；在气管、心包前面的间隙为前纵隔；在气管、心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔)称为后纵隔。

常见的纵隔肿瘤：

1、神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。单侧多见，一般无明显症状。

2、畸胎瘤和皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方。瘤体中常有骨骼、毛发和皮脂样物等。

3、胸腺瘤：多位于前上纵隔。分上皮细胞型、淋巴细胞型和混和型三类。临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官。约15％合并重症肌无力。

4、纵隔囊肿：多位于内脏器官纵隔或后纵隔。良性、壁薄、圆形或椭圆形。

5、胸内异位组织肿瘤：有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤等，后者多系恶性。肿块常呈双侧性且不规则。

临床表现：

纵隔肿瘤阳性体征不多。其症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。

常见症状有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。此外，还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状。

诊断：除了临床表现，下列检查有助于诊断。

1、胸部影像学检查：是诊断纵隔肿瘤的重要手段。

2、超声扫描：有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。

3、放射性核素¹³¹I扫描：协助诊断胸骨后甲状腺肿。

4、颈部淋巴结活检。

5、气管镜、食管镜、纵隔镜等检查。

6、诊断性放射治疗。

治疗：除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌征，均应外科手术治疗。

应将临床表现、手术所见、病理检查综合评价，从而对其预后进行判断。

小  结

胸腺瘤虽然多为良性，包膜完整，但临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官，约15％合并重症肌无力。对于其预后，应将临床表现、手术所见、病理检查综合评价，进行判断。应将此类讲授清楚。

复习思考题或

作  业  题

1、试述纵隔划区和纵隔肿瘤好发部位。

2、简述纵隔肿瘤的临床表现和诊断。

3、原发性纵隔肿瘤的治疗原则是什么？

教学效果

与 分 析

授课名称

胸心外科学

年级临床专业（本)教学 班

授课时间

 月  日

学时

3

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的及任务

了解心血管外科发展简史和新进展。了解体外循环和心肌保护的内容。

掌握常见先天性和后天性心脏病的手术适应症和治疗原则。

教学内容、步骤及时间分配：

第三十二章  心脏疾病（P361)

第一节：先天性心脏病的治疗   1.5学时

一、动脉导管未闭   二、肺动脉口狭窄

三、房间隔缺损  四、室间隔缺损

五、主动脉缩窄  六、主动脉窦动脉瘤破裂

七、法洛氏四联症

第二节：后天性心脏病的外科治疗  1.5学时

一、慢性缩窄性心包炎

二、二尖瓣狭窄   三、二尖瓣关闭不全

四、主动脉瓣狭窄 五、主动脉瓣关闭不全

六、冠状动脉粥样www.med126.com/hushi/硬化性心脏病

七、心脏粘液瘤

本 单 元 重 点

掌握常见先天性和后天性心脏病的手术适应症和治疗原则。

本 单 元 难 点

对于一些病名和术式在概念上要理解，如法洛氏四联症、Bentall术。

教学方法及准备

多媒体、X片。

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

胸心外科手术学、手术学全集胸外科卷

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第三十二章  心脏疾病

第一节  先天性心脏病的外科治疗

一、动脉导管未闭

病理生理：

①肺循环血量增加；②左心负荷增加；③肺动脉高压；④最终致Eisenmenges综合症。最终导致右心衰竭而死亡。

Eisenmenges综合症：随着肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或逆向分流，病人出现发绀。

临床表现与诊断（略)

治疗：

1、手术适应症：早产儿、婴幼儿反复发生肺炎，呼吸窘迫，心力衰竭或喂养困难者，应及时手术。无明显症状者，多主张学龄前择期手术，近年亦主张更早期手术。发绀型心脏病合并动脉导管未闭不能单独结扎动脉导管，需同期进行畸形矫治。艾森曼格综合征是手术禁忌症。常见的并发症为意外出血，喉返神经损伤，栓塞和动脉导管再通。

2、手术方法：①结扎法；②切断法；③内口缝合法（体外循环下)；④导管封堵术。

二、肺动脉口狭窄

肺动脉口狭窄有三种类型：右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄三种类型。

病理生理：

①右心室和右心房压力增高；②周围性发绀。

临床表现与诊断（略)

治疗：

1、手术适应症：轻度狭窄不需手术。中度以上狭窄，有明显临床症状，心电图显示右心室肥大，右心室与肺动脉间压力阶差>50mmHg，应择期手术。重度狭窄者出现晕厥或已有继发性右室流出道狭窄需尽早手术。

2、手术方法：在体外循环心脏停搏或跳动下施行心内直视手术。经皮肺动脉瓣球囊扩张术，适用于单纯肺动脉瓣狭窄。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

三、房间隔缺损

可分为原发性和继发性房间隔缺损，以后者居多。

病理生理：

①心房水平左向右分流，使右心负荷加重；

②阻塞性肺动脉高压；

③原发性缺损拌有大瓣裂损时，肺动脉高压出现较早。

梗阻性肺动脉高压：肺循血量增加使肺动脉压力升高，并引发肺小动脉反应性痉挛，长期痉挛使肺小动脉管壁增厚和纤维化，最后导致肺动脉高压。

临床表现于诊断（略)

治疗：

1、手术适应症：无症状，但有右心房室扩大的病人应手术治疗，适宜的手术年龄为3-5岁。原发孔房间隔缺损和继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术。50岁以上高龄，心房纤颤和内科治疗能控制的心力衰竭不是手术禁忌症。艾森曼格氏综合征是手术禁忌症。

2、手术方法：在体外循环心脏停跳或跳动下直接缝合或使用自体心包片或绦纶织片修补缺损。如合并部分肺静脉异位引流则同时纠正。原发孔房间隔缺损应在心脏停跳下先修补二尖瓣裂缺。再补片修补房间隔缺损。尚有导管伞封堵术，适用于有选择的病例.

四、室间隔缺损

病理生理：

①心室水平左向右分流；

②如分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力逐渐上升；

③阻塞性肺动脉高压；

④最终致Eisenmenger综合症。

临床表现与诊断（略)

治疗：

1、手术适应症：①缺损和分流量大，婴幼儿期即有喂养困难，反复肺部感染，充血性心力衰竭或肺动脉高压者，应尽早手术。②缺损教小，已有房室扩大者需在学龄前手术。③肺动脉瓣下缺损易并发主动脉瓣叶脱垂所致主动脉瓣关闭不全，应及时手术。④艾森曼格综合症是手术禁忌症。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

2、手术方法：导管伞堵法，仅适用于严格选择的病例。手术：在心脏停跳下或跳动下完成室间隔缺损修补术。根据室间隔缺损的部位选择肺动脉切口，右心房切口或右心室切口显露缺损。缺损小者可直接缝合。缺损≥1cm或位于肺动脉瓣下者，需用自体心包片或绦纶织片补片修补。手术时应避免损伤主动脉瓣和房室传导束。

五、主动脉缩窄

病理解剖和生理：

①主动脉狭窄常位于降主动脉峡部，即左锁骨下动脉和动脉导管韧带附近处。②上肢高血压而下肢低血压；高血压引起左心室倾向加重，低血压严重者出现肾缺血和下半身供血不足。

临床表现与诊断：

①高血压症状和下肢缺血症状。②劲动脉、桡动脉搏动增强，而下肢动脉搏动减弱至消失。③下肢血压低于上肢且阶差明显。④胸骨左缘第2～3肋间和左背部肩胛骨旁可发现搏动和触及震颤并闻及喷射性收缩期杂音，并向下方传导。⑤心电图、X线检查、超声心动图、逆行主动脉造影和核磁共振检查可协助或确立诊断。

治疗：

1、手术适应症：①严重的婴幼儿，只有冒险手术抢救；②一般病人虽无症状，如管腔50％以上狭窄，都应择期手术（上、下肢动脉收缩压差≧50mmHg)；③一般认为适合的择期手术年龄为4～8岁。

2、手术方法：侧支循环发育不良时，应采用低温、架临时血管桥及左心转流等方法保护脊髓、肾和腹腔脏器，以免手术阻断主动脉时发生缺血性损害。低温麻醉（32⁰C)可延长阻断主动脉血流安全时限至30分钟。根据病人年龄、缩窄程度、长度及局部解剖情况选择适当手术方式。①楔形段楔形切除或全部切除吻合术；②左锁骨下动脉带瓣主动脉成形术；③补片成形术；④人造血管主动脉旁路或置换术；⑤球囊扩张术。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

六、主动脉窦动脉瘤破裂

定义：

是一种少见的先天性心脏病。由于主动脉窦壁的环形纤维管状带局部发育不良，缺乏中层弹性组织，长期承受高压血流冲击，逐渐向外膨出而形成主动脉窦动脉瘤。其好发于右冠状动脉窦，且大多破入右室腔，其次为无冠状动脉窦，多数破入右心房内。

病理生理：

①主动脉血流左向右分流至右心腔；②分流量大者可引起肺动脉高压和右心衰竭。

临床表现与诊断：

①约40％有突发心前区疼痛史；②劳累后气促、心悸，可迅速恶化至心力衰竭；③胸骨左缘第3、4肋间或偏向胸骨正中（或右缘)可触到震颤和听到粗糙Ⅳ级连续性杂音，可有血管周围体征和右心衰竭体征；④心电图、X线检查和超声心动图可协助诊断；⑤需与动脉导管未闭、高位室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全、冠状动静脉瘘、主动脉-肺动脉间隔缺损相鉴别。

治疗：

1、手术适应症：主动脉窦瘤无论破裂与否均应手术治疗。急性破裂者应积极治疗心力衰竭，尽早手术。

2、手术方法：在体外循环心脏停搏下施行心内直视手术，根据动脉窦瘤所破入的心腔与合并畸形，选择右心房、右心室或升主动脉切口。

七、法洛氏四联症

法洛氏四联症主要包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。

病理生理：①右心排血障碍，右心室肥大；②室间隔右向左分流；③肺循环血流量减少，红细胞和血红蛋白都增多。

临床表现与诊断：①发绀，活动后易气促，喜蹲踞。②长期缺氧体征。③胸骨左缘第2～4肋间听到收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失。④化验、心电图、X线和超声心动图检查可协助诊断。右心导管检查和选择性右心造影术可明确诊断。⑤需与三联症、大血管错位等鉴别。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

治疗

1、手术适应症：①有症状的新生儿和婴儿应采用一期矫治术。②对无症状或症状轻者，1～2岁时施行择期手术。③姑息手术仅用于左心室容量太小、两侧肺动脉发育差或冠状动脉畸形影响矫治时右心室流出道补片的婴儿病例。无论应用矫治或姑息手术，手术禁忌证为顽固心力衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其分支狭窄。

2、手术方法：

①姑息手术：a、锁骨下动脉-肺动脉吻合术。b、右室流出道补片扩大术。姑息手术后需严密观察和随访，争取在术后一年内施行矫治手术。

②矫治手术

第二节  后天性心脏病的外科治疗

一、慢性缩窄性心包炎

病因：①结核性心包炎；②大多数病人病因不明；③化脓性心包炎；④心包积血。

病理和病理生理：①脏壁层心包因慢性炎症增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，可钙化。②心脏舒张受限，静脉回流受限。③心肌萎缩，收缩力下降，心排出量减少。④全身水钠潴留。⑤肺淤血。

临床表现与诊断：①主要是重度右心功能不全的表现，如肺淤血明显，可出现端坐呼吸。②颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、心搏动减弱或消失、心浊音界一般不增大、心音遥远、有奇脉。③脉压差小，静脉压常升高至1.9～3.9Kpa（20～40cmH₂O),可有胸、腹水征。④心电图、X线、CT、磁共振、超声心动图和心导管检查可协助或明确诊断。⑤需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。

治疗：①明确诊断后应尽早施行手术。需加强围手术期的管理。②通常采用胸骨正中切口，从左心室前壁始剥离增厚的心包，至心尖部，再游离右心室。心包切除的范围，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。注意避免损破心肌和冠脉血管。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

二、二尖瓣狭窄

病理和病理生理：

①风湿性二尖瓣狭窄可分为膈膜型和漏斗型。②左心房压力升高。③肺部慢性梗阻性淤血，可产生急性肺水肿。④肺动脉压力增高。⑤右心室负荷加重，右心衰竭。

临床表现与诊断：（略)

治疗：

外科治疗的目的是扩大二尖瓣口中，矫治瓣膜病变，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能。

手术适应症：

心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。①对隔膜型二尖瓣狭窄，同时没有房颤，左房内无血栓时，可进行经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术，或行闭式二尖瓣交界分离术。②二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤、漏斗型狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，或二尖瓣术后再狭窄的病例，应在体外循环直视下行二尖瓣交界切开术或瓣膜成形术。若瓣膜病变严重，则行人工瓣膜二尖瓣置换术。

三、二尖瓣关闭不全

病理生理：

①由于左心房血量增多，压力升高，左心房、左心室逐渐扩大和肥厚；②左心室长期负荷加重，可产生左心衰竭；③肺淤血，肺循环压力升高，可致右心衰竭。

临床表现与诊断：（略)

治疗：

二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。①二尖瓣修复成形术。②二尖瓣置换术。

四、主动脉瓣狭窄

病理生理

①左心室收缩压升高，与主动脉出现收缩压力差。②左心室壁逐渐高度肥厚，终于导致左心衰竭。③心肌血液供血不足。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

临床表现与诊断：

①可有乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状。②胸骨右缘第二肋间能触及收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导。③心电图、X线、超声心动图检查和左心导管及造影可协助或明确诊断。

治疗：

临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速恶化，可在2～3年内死亡，故应争取尽早施行人工瓣主动脉瓣膜替换术。

五、主动脉瓣关闭不全

病理生理：

①左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉返流的血液，逐渐扩大、肥厚。②心排血量减少，左心房和肺动脉压升高，可致左心衰竭。③心肌供血不足。

临床表现与诊断：

①早期出现心悸、心前区不适、头部搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促。②心界向左下方扩大。胸骨左缘第3～4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖部传导。可呈现周围血管征阳性体征。③心电图、X线、超声心动图检查和逆行升主动脉造影可协助或明确诊断。

治疗：

临床上出现心绞痛，左心室衰竭或心脏逐渐扩大，可在数年内死亡。故应争取尽早施行人工瓣膜替换术。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病

其主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着，局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。

冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支。左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高。

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

病理生理：

如冠状动脉管腔狭窄而心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状，长时间心肌严重缺血可导致心肌细胞坏死。

临床表现：

①心绞痛等症状；②急性心肌梗死，可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或室壁瘤破裂。可形成室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、缺血性心肌病等。③选择性冠状动脉造影可以明确诊断。

治疗：

冠心病外科治疗主要是施行冠状动脉旁路移植手术。手术适应症：①心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活；②经冠状动脉造影，冠状动脉主干或主要分支管腔（径)狭窄超过50％、狭窄远端血流通畅，供作吻合处的冠状动脉分支直径在1.5mm以上，辅助检查示左心功能较好，左心室射血分数>30％。③左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应及早手术。前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者，即使心绞痛不重，也应列为“搭桥”的适应症。④心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全，也可行手术治疗，并根据情况同时争取行相关手术。

七、心脏粘液瘤

心脏粘液瘤占原发性心脏肿瘤的50％，位于左心房者最多，超过93％。

病理生理：①突入心腔内的瘤体妨碍正常血流。左心房粘液瘤常造成二尖瓣瓣口梗阻，影响瓣膜的开放和闭合，产生二尖瓣狭窄或关闭不全。②少数病例可能发生恶变，成为粘液肉瘤或出现远处转移。

临床表现与诊断：①血流阻塞现象：如左心房粘液瘤最常见的临床症状和体征是由于房室瓣血流受阻引起心悸、气急、心尖区杂音等，与风湿性二尖瓣病变相类似。②全身反应。③动脉栓塞。④需与风湿性二尖瓣病变相鉴别。粘液瘤病例多无风湿热病史，病程较短，症状和体征可能随体位变动而改变。⑤超声心动图检查可明确诊断。

部分病人也可选择PTCA

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

治疗：

粘液瘤病例明确诊断后，应尽早施行手术摘除肿瘤，恢复心脏功能，避免发生恶变以及突然堵塞房室瓣瓣口引致猝死，或肿瘤碎屑脱落并发栓塞。

小  结

1、讲一点心血管外科发展简史和新进展。

2、结合儿科、心内科教学内容，要同学们自行复习常见先天性、后天性心脏病的临床表现和诊断。

3、病理生理讲清楚，有利于同学们在概念上理解疾病病名称，如主动脉窦动脉瘤破裂，并进一步理解手术适应症和方法。

4、重点仍在掌握常见先天性和后天性心脏病的手术适应症和治疗原则。

复习思考题或

作  业  题

一、名词解释：

1、肺动脉口狭窄。2、主动脉缩窄。3、主动脉窦动脉瘤破裂。4、法洛氏四联症。5、心肌再灌注损伤。6、肺部慢性梗阻性淤血。7、Eisenmenger综合征，8、动脉导管未闭。9、房间隔缺损。10、室间隔缺损。11、冠状动脉旁路移植术。

二、问答题

简述常见的先天性和后天性心脏病的手术适应症和外科治疗原则。

教学效果

与 分 析

授课名称

胸心外科学

年级临床专业（本)教学 班

授课时间

 月  日

学时

0.5

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的及任务

了解胸主动脉瘤的病因、病理，熟悉胸主动脉瘤的临床表现，掌握胸主动脉瘤的手术适应症。

教学内容、步骤及时间分配：

第三十三章  胸主动脉瘤（P383)

全章讲授    0.5课时

本 单 元 重 点

胸主动脉瘤的手术适应症。

本 单 元 难 点

手术方式，如Bentall手术

教学方法及准备

多媒体

所  用  教  材

外科学第7版

参  考  资  料

《心血管外科学》兰锡纯主编

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第三十三章  胸主动脉瘤

由于先天性和后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤。胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤。

病因：

①动脉硬化；②主动脉囊性中层坏死；③创伤性动脉瘤；④细菌性感染；⑤梅毒。

病理：

按照主动脉壁病变层次和范围，可分为：①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤。

按照病理形态可将胸主动脉瘤分为三类：①囊性动脉瘤；②梭形动脉瘤；③夹层动脉瘤。

临床表现：

①压迫或侵犯临近器官和组织的症状；②主动脉瓣关闭不全的症状和体征；③胸壁搏动性肿块；④瘤体破裂。

诊断：

①根据病史和临床表现；②根据病人的具体情况，可以分别应用胸部X线、CT、磁共振、超速CT及三维成像，胸主动脉造影、数字减影造影术等，能够明确诊断。

治疗：

动脉瘤切除术是最有效的治疗方法。胸主动脉瘤直径大于5cm，如无手术禁忌症，应尽早手术治疗。但阻断主动脉血流的方法与主动脉的重建比较复杂，涉及不少重要器官在阻断血流时的保护问题，手术有较大的危险性，处理不当时可发生严重的并发症。

需与纵隔肿瘤鉴别。

Bentall手术

小  结

胸主动脉瘤手术方法复杂，对全身及主要脏器影响较大，对医务人员的外科技术和围手术期管理提出的要求较高。目前手术死亡率已大为降低。因此，在总结学习几代人积累知识的课堂上，应激发同学们学习业务本领，努力为病人服务的热情。

复习思考题或

作  业  题

一、名词解释

1、胸主动脉瘤

2、Bentall手术

二、问答题

简述胸主动脉瘤的手术指征。

教学效果

与 分 析